ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN GANGGUAN ENDOKRIN/ DIABETES

MILITUS PADA Ny.S WATES LENCOH SELO
BOYOLALI

Disusun oleh:

TRI WURYANI

Absen : 37

NIM: P27220018304

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN RPL KEPERAWATAN

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN GANGGUAN
ENDOKRIN

Tanggal masuk : 13 Februari 2019

Tanggal pengkajian : 13 Februari 2019

Metode pengkajian : Wawancara dan Observasi

Diagnosa Medis : DIABETES MILITUS

No RM : 0000xxxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama pasien : Ny.S
Umur : 64 Tahun
Alamat : Wates,Lencoh, Selo
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Status perkawinan : janda
Pendidikan : SD

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Badan lemas, kaki dan tangan sering kesemutan, sulit tidur.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan lemas, kaki tangan
kesemutan, sulit tidur sejak kurang lebih 10 hari.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan jarang sakit sebelumnya dan tidak punya sakit
kronis.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai sakit serupa.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 13 Februari 2019
Jam : 11.00 WIB
1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4,V5,M6=15
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Respirasi :20x/ menit
Suhu : 36,70 C
3. BB/TB : 76 Kg / 159 Cm
4. Pemeriksaan penunjang:
Gula darah puasa : 256 mg/dl
Gula darah 2 jam PP : 358 mg/dl
5. Kepala : Rambut beruban,tidak ada luka,tidak ada
benjolan,rambut sedikit kotor.
6. Mata : konjungtiva merah muda simetris kanan
dan kiri, sklera berwarna putih, pupil mengecil jika ada cahaya,
kornea berwarna transparan.
7. Hidung :Tidak terdapat polip, fungsi pembau baik.
8. Telinga : Daun telinga tampak simetris, tidak terlihat
serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
9. Mulut/ bibir :Tidak ada stomatitis, gigi ompong sebagian,
fungsi menelan, mengunyah baik, tidak sianosis.
10. Wajah : Tidak ada luka, tidak ada oedema.
11. Leher : Nadi karotis teraba, tidak ada luka, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.
12. Dada :
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada luka, RR : 30x/menit
Palpasi : Taktil fremitus jelas disemua area paru
Perkusi : Sonor
 Auskultasi : normal
Jantung
Inspeksi : pengembangan dada simtris, tida ada luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan lepas
Perkusi : Pekak
Auskultasi : normal
13. Abdomen
Inspeksi : Bentuk permukaan datar, tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus terdengar 15x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
14. Ektremitas
Atas : Lengkap, tidak ada luka.
Bawah : Lengkap, tidak ada luka.

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI

1. Pola bernafas
Sebelum sakit :Pasien mengatakan bernafas spontan,
tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
Selama sakit : tidak ada keluhan.
2. Pola Makan
Sebelum sakit :Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
menu yang tidak terkontrol, kadang lauk daging, sayur, gorengan
dengan habis 1 porsi untuk sekali makan.
Selama sakit :Pasien mengatakan makan 3x sehari habis 0,5
porsi dengan menu bubur gurih tanpa lauk untuk sekali makan dan
mudah terasa lapar.
3. Pola minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat minum ±20 gelas
belimbing perhari dengan air putih kadang teh manis. Teh manis
lebih sering.
 Selama sakit : pasien mengatakan lebih sering minum.
4. Pola eliminasi
Sebelum sakit :pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan
konsistensi padat, warna kekuning-kuningan, bau khas, tidak ada
darah. BAK 4-5 x/hari dan bangun malam hari 4-5x /malam.
Selama sakit : pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan
konsistensi padat, warna kekuning-kuningan, bau khas, tidak ada
darah. BAK 4-5 x/hari dan bangun malam hari 4-5x /malam.
5. Pola gerak
Sebelum sakit : pasien mengatakan bebas bergerak dan jalan
secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit gerakannya
terbatas lebih sering berada ditempat tidur dan beraktifitas dibantu
keluarga.
6. Pola pemeliharaan postur tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa olahraga setiap pagi
dengan jalan-jalan.
Selama sakit :pasien mengatakan tidak dapat kemana-mana
hanya ditempat tidur.
7. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur malam ±7 jam, tidur
dengannyenyak, terkadang tidur siang ±2 jam.
Selama sakit : pasien mengatakan tidur tidak nyenyak, ±6
jam/hari, karena sering terjaga untuk BAK, karena sudah beberapa
hari badan terasa lemas pasien memakai pampers.
8. Pola berpakaian dan kebersihan tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari, dan ganti
pakaian 2x sehari tanpa bantuan keluarga.
Selama sakit : pasien mengatakan sibin 1x sehari dan diganti
pakaian 1x sehari dengan bantuan keluarga.
9. Pola menghindari bahaya
 Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat menghindari bahaya
sendiri tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : pasien mengatakan hanya ditempat tidur,
menghindari bahaya sepenuhnya dibantu keluarga
10. Pola beribadah
Sebelum sakit : pasien mengatakan sholat 5 waktu sehari semalam
rutin.
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit sholat 5 waktu
ditempat tidur dengan tayamum.
11. Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan pasien dapat berkomunikasi
dengan baik kepada keluarga, tetangga dan teman-temannya.
Selama sakit : pasien mengatakan pasien hanya dapat
berkomunikasi dengan keluarga.
12. Pola bekerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan pekerjaannya adalah ibu rumah
tangga.
Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat beraktifitas dan
hanya ditempat tidur.
13. Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa mencari hiburan dengan
jalan pagi hari setelah sholat shubuh.
Selama sakit : pasien mengatakan hiburannya hanya keluarga dan
kerabatnya yang menjenguk.
 I. FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian 13 Februari 2019

Nama Mahasiswa TRI WURYANI

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama NY.S
Tempat/tgl lahir Boyolali, 20 Maret 1958
Jenis kelamin Perempuan
Status perkawinan Janda
Agama Islam
Suku Jawa
Pendidikan SR
Pekerjaan Petani
Alamat rumah Lencoh,Lencoh ,Selo,Boyolali
Diagnose Medis Diabetes Militus

2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggung jawab)

Nama Tn.W
Alamat Lencoh,Lencoh ,Selo,Boyolali
No.telf 081293071XXX
Hubungan dg klien Anak

3. Riwayat Keluarga (Genogram 3generasi)

N S
 Keterangan:

: Laki-laki meninggal dunia : Laki-laki

: Perempuan meninggal dunia : Perempuan

4. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir

Nama Tn.N
Umur 67 thn
Penyebab kematian Sakit
5. Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya Petani
Sumber pendapatan Tani
Jml penghasilan / bulan Rp.3.500.000,_
Kecukupan pendapatan Cukup
6. Aktivitas Rekreasi
Hoby -
Bepergian/ wisata Kadang-kadang
Keanggotaan Organisasi Pkk
Lain-lain -

B. Pola kebiasaan Sehari-hari

1. Persepsi Lansia
Persepsi lansia terhadap sehat – Sakit adalah sebagian dari takdir
sakit
2. Nutrisi
Frekuensi makan 3x sehari
Nafsu makan Sedikit meningkat akhir akhir
ini
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk
Kebiasaan sebelum makan Ngemil
Makanan yg tdk disukai -
Alergi makanan -
Pantangan makanan -
Keluhan yg berhubungan dg makanan -
3. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi & waktu Sekali sehari
Konsistensi Lembek
Keluhan BAB -
Pengalaman memakai pencahar -
b) Buang Air kecil (BAK)
Frekuensi & waktu 15-20 x dalam sehari/ 24 jam
Kebiasaan BAK malam hari 10 -12 x
Keluhan BAK Sering bak

4. Personal Higiene
a) mandi
Frekuensi 2x sehari
Waktu Pagi dan sore
Pemakaian sabun Iya
b) Oral Higiene
Frekuensi & waktu sikat gigi 2x sehari, pagi bangun tidur dan
sebelum tidur
Menggunakan pasta gigi Iya
c) Cuci rambut
Frekuensi 3x dalam 1 minggu
Penggunaan shampo (ya/tdk) Iya
d) Kuku & tangan
Frekuensi gunting kuku Seminggu sekali
Mencuci tangan dg sabun Iya
5. Istirahat & Tidur
Lama tidur malam brapa jam 4 jam
Terbanguntidur malam brapa jam 30 menit
Tidur siang brapa jam -
Keluhan tidur Sering bangun
6. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olah raga -
Lihat TV Iya
Berkebun/ memasak Berkebun
Lain-lain -
7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuaensi/
jumlah/ lama pemakaian)
Merokok (ya/tdk) Tidak
Berapa banyak -
Minuman keras (ya/ tdk) Tidak
Ketergantungan Obat (ya/ Tidak
tdk)
Lain-lain -
8. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur
lagi)
No Jenis Kegiatan Lama waktu setiap kegiatan
1 Sholat subuh 10 menit
2 Berkebun 2 jam
3 Sarapan 10 menit
4 Nonton tv 2 jam
5 Dzuhur dan makan siang 30 menit
6 Ngobrol dan nonton tv 2 jam
7 Ashar 10 menit
8 Magrib dilanjut makan malam 20 menit
9 Isya 10 menit
10 Tidur 4 jam

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama Klien mengeluh kedua kaki terasa kesemutan tapi
tidak mati rasa, badan mudah lelah.
Gejala yg dirasakan Klien mengatakan sejak 3 bulan terakhir merasa
sering kesemutan, badan mudah lelah,sering bak
terutama malam hari. Penglihatan kurang jelas.
Factor pencetus -

Timbul keluhan Mendadak/ bertahap/ lain-lain: bertahap sejak 3

secara bulan ini
Waktu timbulnya Malam lebih terasa
keluhan
Upaya mengatasi Pegi ke Rumah Sakit/ dokter praktek/ bidan/
penyakit perawat/ lain-lain: ke Puskesmas

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yg pernah diderita -
Mulainya kapan Kurang lebih 3 bulan ini
Pengobatan & tindakan medis Beli obat diwarung
Riwayat alergi Obat/ makanan/ debu/ dll: tidak ada
alergi
Riwayat kecelakaan -
Riwayat dirawat di Rumah -
Sakit
Riwayat pemakaian obat Beli obat warung
3. Pemeriksaan fisik (inspeksi, auskultrasi, perkusi, dan palpasi)
1). Keadaan umum
Tanda vital Td: 150/90 N: 88x/mnt R: 20x/mnt S:
36,60C
Kesadaran Compos mentis
Tinggi Badan/ B.Badan 156/ 76
2). Kepala
Rambut Putih beruban agak kusam, tidak ada
luka maupun benjolan
Mata Konjungtiva merah muda simetris kanan dan
kiri, sklera berwarna putih, pupil mengecil
jika ada cahaya, kornea berwarna
transparan.
Hidung Tidak terdapat polip, fungsi pembau baik
Mulut, gigi,bibir Tidak ada stomatitis, gigi ompong
sebagian, fungsi menelan dan mengunyah
baik, tidak sianosis, bibir kering.
Telinga Daun telinga nampak simetris, tidak ada
serumen, tidak memakai alat bantu
dengar.
3). Leher : Nadi karotis teraba, tidak ada luka, tidak
ada pembesaran kalenjar tiroid.
4). Dada/ thorak
Dada Pengembangan dada simetris, tidak ada
luka
Paru-paru Dalam batas normal Tidak ada suara
tambahan
5). Abdomen : Permukaan datar, tidak ada luka, bising
usus 15x/mnt, tidak nyri tekan
6). Musculoskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis, kifosis, ROM) : pasien
bergerak aktif secara mandiri
7). Neurologis Compos mentis
8). Kulit Turgor kulit lembek/ lambat
9). Ekstremitas atas Lengkap tidak ada luka
10). Ekstremitas Bawah Lengkap tidak ada luka

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis Ringan
2. Fungsi kongnitif Fungsi kognitif utuh
3. Status fungsional Mandiri
4. Dukungan keluarga Baik

E. Lingkungan Tempat Tingkat

1. Kebersihan & kerapihan
ruang
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi &
WC
5. Pembuangan air kotor
Lingkungan bersih , kerapian kurang
Cukup, jendela dan genting kaca cukup
Cukup ventilasi memadai
Kamar mandi bersih, wc saniter
Dialirkan kekebun belakang rumah tidak
punya resapan
 6. Sumber air minum Mata air pegunungan
7. Jarak sumberair dg WC -
8. Pembuangan sampah Sampah organic dikubur dikebun,
sampah plastic dibakar
9. Sumber pencemaran -
10. Penataan halaman Baik
11. Privasi Baik
12. Resiko injuri Lokasi rumah diatas jalan sehingga jalan
menanjak dan jalan bertrap menyerupai
tangga.

F. Riwayat Psikologis (Aspek sosial

Lansia)
G. Aspek Spiritual/ Kultural Lansia Pasien sholat 5 waktu tertib
H. Riwayat Psikososial (Aspek Tidak depresi
Psikososial Lansia)
I. Riwayat terapi Belum pernah sakit sperti
sekarang sebelumnya
J. Pemeriksaan penunjang
1. Diagnose medis Diabetes militus
2. Laboratirium Gds : 422 mg/dl
3. Rontgen -

Lampiran Format Pengkajian Khusus

A. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan Keshatan/Gejala yg Tdk

Selalu Sering Jarang
dirasakan pernah
(3) (2) (1)
pd 3 bulan terakhir (0)
A Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur 3
2 Mata berair 1
3 Nyeri pd mata 1
B Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang 1
5 Telinga berdengung 1
C Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat 0
malam hari
7 Sesak nafas 0
8 Berdahak (sputum) 0
D Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar 1
 10 Capat lelah 1
11 Nyeri dada 0
E Fungsi pencernaan
12 Mual/ muntah 0
13 Nyeri ulu hati 1
14 Makan &minum banyak 3
/berlebih
15 Perubahan BAB (diare, 0
sembelit)
G Fungsi pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan 0
17 Nyeri pinggang / tulang 0
belakang
18 Nyeri persendian/ bengkak 1
H Fungsi persarafan
19 Lumpuh/ kelemahan pd 0
kaki/tangan
20 Kehilanagn rasa 2
21 Gemetar/ tremor 0
22 Nyeri/ pegal pd tengkuk 0
I Fungsi saluran kemih
23 BAK banyak 3
24 Sering BAK malam hari 3
25 Ngompol 1

JUMLAH 12 2 9

Analisis Hasil :
Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah kesehatan
kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat
Klien Ny.s pada pengkajian masalah kesehatan kronis memilik skor
24 termasuk kategori masalah kesehatan kronis ringan

B. Fungsi Intelektual dan Kognitif

Pengkajian fungsional kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji
kemempuan Lansia berdasarkan daya orientasi terhadap : waktu, orang,
tempat, dan daya ingat

1. SPMSQ (Short Portable Status Quesioner)

Petunjuk isian pernyataan dibawah ini sesuai respon lansia
 Benar
No Item pertanyaan Jawaban Salah (0)
(1)
1 Jam berapa sekarang Jam 10 1
2 Tahun berapa sekarang 2019 1
3 Tahun berapa Bp/Ibu lahir Lupa 0
4 Berapa umur Bp/ibu 61 tahun 1
5 Dimana alamat Bp/Ibu Lencoh 1
6 Berapa Jml anggota keluarga 4 1
yg tinggal bersama Bp/Ibu
7 Siapa nama anggota keluarga Saya,W, N,I 1
yg tinggal bersama Bp/Ibu.
8 Indonesia merdeka tahun 1945 1
berapa
9 Siapa nama presiden RI Jokowi 1
sekarang
10 Coba hitung terbalik dari angka 20,19,18 dst 1
20 ke 1
JUMLAH YG BENAR 9 1

Analisis Hasil :

Skor 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

Klien Ny.S menjawab satu pertanyan salah sehingga termasuk

dalam kategori fungsi intelektual utuh.

2. MMSE (Mini Mental State Examinination)

Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 2019 1 1
Musim apa sekarang Sayur 1 1
1
Tanggal berapa sekarang Tidak tahu 1 0
Bulan apa sekarang Februari 1 1
Hari apa sekarang Rabu 1 1
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita Indonesia 1 1
 Apa nama propinsi kita Jawa tengah 1 1
Apa nama kota kita Boyolali 1 1
Apa nama kecamatan kita Selo 1 1
Apa nama desa kita Lencoh 1 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap
objek 1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1 Betul 1 1
Piring nilai : 1 1 1
Sendok nilai : 1 1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 93 1 1
93-7 86 1 1
86-7 79 1 1
79-7 72 1 1
72-7 65 1 1
Atau mengeja terbalik
“WAHYU”
U 1
Y 1
H 1
A 1
W 1
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
Mangkok 1 1
Piring 1 1
Sendok 1 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1 1 1
Buku nilai : 1 1 1
7 Lansia diminta mengulang kata- 1 1
kata pemeriksa: namun, tanpa,
apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan 1 1
lipatlah kertas menjadi 2 1 1
letakkan kertas dilantai 1 1
9 Lansia diminta utk membaca & 1 0
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda,
lansia memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat 1 0
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi 1 0
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini

Total skor 30 26

Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal
Berdasarkan pengkajian MMSC total scor adalah 30 maka Ny.S Normal.

3. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)

Modifikasi Indeks kemandirian Katz

Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm

menjalankan aktifitas sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa
pengawasan, pengarahan/ bantuan orang lain. Pengkajian ini
berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan bukan pada
kemampuan (artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya
mampu).

Mandiri Tergantung
No Aktifitas
(nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, dan 1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan pakaian 1
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan 1
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri (menyisir 1
rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah 1
bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 1
7 BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan 1
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu 1
(tongkat)
10 Menjalankan ibadah sesuai Agama 1
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat 1
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga 0
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan sendiri) 1
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi 0
15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis, 1
waktu)
16 Merencanakan & mengambil keputusan utk kepentingan 0
penggunaan uang, aktifitasan social yg dilakukan &
kebutuhan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, 1
social, rekreasi, olah raga, & menyalurkan hoby)
Jumlah nilai mandiri 14

Analisa hasil :
Skor 13 – 17 : mandiri
Skor 0 – 12 : ketergantungan

Penjelasan Status Fungsional:

Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian utk aktivitas kehidupan

sehari-hari yg berdasarkan pd evaluasi fungsi mandiri/ tergantung dari klien
dlm hal (makan, kontinen BAB/BAK, berpindah, kekamar kecil, kamar
mandi, berpakaian).

Indeks Keterangan
kemandirian
A Kemandirian dlm hal makan, kontinen (bab/bak),
berpindah, kekamar kecil, mandi, dan berpakain
B Kemandirian dlm semua hal, kecuali 1 fungsi tsb
C Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi & 1 fungsi
tambahan
D Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,&
 1 fungsi tambahan
E Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,
kekamar kecil, & 1 fungsi tambahan
F Kemandirian dlm semua hal, kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kcil, berpindah, & 1 fungsi
tambahanketergantungan pd ke6 fungsi tsb.
G Kemandirian dlm semua hal,
Lain-lain Tergantung pd sedikitnya 2fungsi, tetapi tdk dpt
diklasifikasikan sbg C, D, E, & F

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi

aktif, kecuali secara spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini
didasarkan pd kondisi actual klien dan bukan pd kemampuan. Artinya, jika
klien menolak utk melakukan sesuatu fungsi, dianggap sbg tdk melakukan
fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
No Jenis kegiatan Keterangan
1 Mandi Mandi: bantuan hanya pd satu bagian mandi (seperti
punggung/ ekstremitas yg tdk mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya
2 Berpakaian Mandiri: mengambil baju dari almari, memakai pakaian,
melepas pakaian, mengancing/ mengikat baju
Bergantung: tdk dpt memakai baji sendiri/ hanya sebagian
3 Ke kamar kecil Mandiri: masuk & keluar dari kamar kecil, kemudian
membersihkan genitalia sendiri.
Bergantung: menerima bantuanutk masuk kekamar kecil &
menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri: berpindah ke & dari tempat tidur utk duduk, bangkit
dari kursi sendiri
Bergantung: bantuan dlm naik/turun dari tempat tidur atau
kursi, tdk melakukan satu atau lebih berpindah
5 Kontinen Mandiri: BAB/BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung: inkontinensia parsial/ total, penggunaan kateter,
pospot, enema, & pampers
6 Makan Mandiri: mengambil makanan dari piring & menyuapinya
sendiri
Berganting: bantuan dlm hal mengambil makanan dari piring
& menyuapinya, tdk makan sama sekali, dan makanan
parenteral (NGT).
4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)
No Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai
1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami Ya 0
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas anda Tidak 1
3 Merasa bahwa kehidupan hampa Tidak 0
4 Sering merasa bosan Tidak 0
5 Penuh penghargaan akan masa depan Ya 0
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu Ya 0
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt diungkapkan Tidak 0
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ya 0
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda Tidak 1
10 Sering merasa tdk berdaya Tidak 0
11 Sering merasa gelisah & gugup Tidak 0
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi Tidak 0
melakukan sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan Tidak 0
14 Merasa mempunyai banyak masalah dg daya ingat Tidak 0
disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup menyenangkan Ya 0
16 Sering merasa merana Tidak 0
17 Merasa kurang bahagia Tidak 0
18 Sangat kawatir dg masa lalu Tidak 0
19 Merasa hidup ini menggairahkan Ya 0
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg baru Tidak 0
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ya 0
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan Tidak 0
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd anda Tidak 0
24 Sering kesal dg hal yg sepele Tidak 0
25 Sering merasa ingin menangis Tidak 0
26 Merasa sulit berkonsentrasi Tidak 0
27 Menikmati tidur Ya 1
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan social Tidak 0
29 Mudah mengambil keputusan Ya 1
30 Mempunyai pikiran yg jernih Ya 0
Jumlah Item yg terganggu 4

Analisa Hasil:
: Terganggu = nilai 1 Skor 0 – 5 = normal
Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
: Normal = nilai 0 Skor 16 - 30 = depresi berat

5. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dlm 3 bln terakhir Ya 25
2 Diagnose sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 15
lebih dari 1 penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu perawat 0 0
Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pd benda disekitar (kursi,meja) 30
4 Terapi IV: apakah saat ini Lansia terpasang Tidak 0 0
infus Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: normal/ bed 0 10
rest/ immobile (tdk dpt bergerak sendiri)
Lemah tdk bertenaga 10
Ada gangguan/ pincang/ diseret 20
6 Status mental: lansia menyadari kondisi Tidak 0 0
dirinya
Lansia mengalami keterbatasan mental Ya 15
Jumlah skala 25

Keterangan:
Nilai
Tingkat resiko Tindakan
MFS
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi

6. Inventaris depresi Beck

No URAIAN
SKORE
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt 3
menghadapinya
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya 2
Saya mersa sedih/ galau 1
Saya tdk merasa sedih 0
2 PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt 3
membaik
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan 2
Saya merasa kecil hati tentang masa depan 1
Saya tidak begitu pesimis 0
3 RASA KEGAGALAN
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu) 3
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat 2
kegagalan
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya 1
Saya tdk merasa gagal 0
4 KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya 3
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun 2
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan 1
Saya tdk merasa tidak puas 0
5 RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia 3
Saya merasa sangat bersalah 2
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik) 1
Saya tdk merasa benar-benar bersalah 0
6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri 3
Saya muak dg diri saya sendiri 2
Saya tdk suka dg diri saya sendiri 1
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri 0
7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 3
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri 0
8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd 3
mereka semua
Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai 2
sedikit perasaan pd mereka
Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya 1
Saya tdk kehilangan minat pd orang lain 0
9 KERAGU-RAGUAN
Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali 3
Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan 2
Saya berusaha mengambil keputusan 1
Saya membuat keputusan yg terbaik 0
10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan 3
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan 2
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik 1
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya 0
11 KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali 3
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan 2
sesuatu
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu 1
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya 0
12 KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu 3
 Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu 2
Saya merasa lelah dari yg biasa 1
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya 0
13 ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali 3
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya 0
Total : 2
Keterangan:
0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 – 7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi ringan
>16 : depresi berat

7. APGAR Keluarga

N0 FUNGSI URAIAN SKORE

Selalu Kadang2 Tdk
(2) (1) pernah
(0)
1 ADAPTATION Saya puas bahwa saya dpt 2
kembali pd keluarga /teman-
teman saya utk membantu pd
waktu sesuatu menyusahkan saya
2 PARTNERSHI Saya puas dg cara klg/ teman- 2
P teman saya membicarakan
sesuatu dg saya dan
mengungkapkan masalah pd saya
3 GROWTH Saya puas dg cara keluarga/ 2
temen-teman saya, menerima &
mendukung keininan saya utk
melakukan aktifitas/ arah baru
4 AFECTION Saya puas dg cara keluarga/ 1
teman-teman saya,
mengekpresikan afek & berespon
thdp emosi saya seperti : marah,
sedih, mencintai
5 RESOLVE Saya puas dg cara keluarga/ 2
temen-temen saya, dpt
menyediakan waktu bersama-
sama
Nilai Total 9
 V. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
1) pasien mengatakan lemas
2) pasien mengatakan badan sakit semua,kaki tangan kesemutan.
3) pasien mengatakan selama sakit gerakannya terbatas
4) pasien mengatakan tidur tidak nyenyak, ±6 jam/hari dan sering
terbangun untuk BAK.
5) Pasien mengatakan berat badan turun.
2. Data Objektif
1) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Respirasi :20x/ menit
Suhu : 36,70 C
Berat badan : 76 Kg
Gula darah puasa : 256 mg/dl
Gula darah 2 jam PP : 358 mg/dl
2) Pasien tampak gelisah, terlihat lelah
3) Pasien tampak lemas
4) Pasien nampak berjalan tertatih dan dipapah keluarga

II. ANALISA DATA

NO TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 13/2/19 DS : 1. Hiperglikemi 1. Ketidakefek
1. klien mengatakan kedua tifan perfusi
2. Komplikasi
kaki terasa kesemutan jaringan
tapi tidak mati rasa vaskuler
2. klien mengatakan
3. Neuropati
keluhan sudah sejak 3
bulan terakhir
DO :
1. tanda-tanda Vital
TD: 150/90 mmHG
N : 88 x/ mnt
R : 20x/mnt
 S : 36.60C
2. pada pemeriksaan
penunjang GDS : 422
mg/dl
3. CRT 4 detik, turgor kulit
lambat/lembek

2 13/2/19 DS: 1. Hiperglikemi Keletihan

Klien mengatakan sejak 3
2. Glukosa intra sel
bulan ini lebih mudah
merasa capek saat aktivitas, menurun
dan sering bangun malam.
3. Proses
DO:
Ku sedang pembentukan
Turgor kulit lambat/ lembek
ATP/ energy
Bibir kering
Klien nampak mengantuk terganggu
dan lelah
4. Kelesuan
fisiologis
5. Keletihan
3 13/2/19 DS: Kurang informasi Kurang
Klien mengatakan tidak tau pengetahuan
mengenai penyakit
mengenai sakitnya
DO :
Klien tidak tahu apa itu
diabetes dan apa
penyebabnya

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hiperglikemi
2. Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis
3. Ketidakefektifan menejemen kesehatan berhubungan dengan kurang
pengetahuan.

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
DX hasil keperawatan
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum 1. Keadaan umum
tindakan keperawatan klien menunjukkan keadaan
2x60 menit diharapkan 2. Kaji tingkat CRT klien secara utuh dan
klien dapat mengontrol 3. Kaji adanya luka dengan mengetahui
kesemutan atau 4. Kolaborasi dalam tanda-tanda vital
 berkurang dengan pemberian obat untuk menentukan
kriteria hasil: penurun gula darah tindakan selanjutnya.
1. Klien tidak sesuai indikasi. 2. Menilai sirkulasi
mengungkapkan perifer secara
adanya kesemutan komprehensif
2. Klien tampak nyaman 3. Untuk menentukann
3. Tanda-tanda vital perlunya pemberian
dalam batas normal. natibiotik
4. Gula darah normal 4. Kadar gula darah
terkontrol
2 Setelah dilakukan 1. Kaji aktivitas yang 1. Memberikan
tindakan keperawatan bisa dilakukan klien pemahaman kepada
2x60 menit diharapkan 2. Jelaskan tentang klien untuk mengukur
pasien mampu latihan ROM aktif/ kemampuan aktivitas
mengontrol keletihan pasif klien
3. Jelaskan pentingnya 2. Memberikan
istirahat pemahaman perlunya
latihan untuk
mengurangi kekakuan
otot
3. Memberikan
pemahaman istirahat
yang cukup untuk
mengurangi keletihan
3 Setelah dilakukan 1. Jelaskan tentang 1. Memberikan dasar
tindakan keperawatan diabetes militus, untuk pemahaman
2x60 menit diharapkan penyebab, tanda dan tentang penyakit
pasien mengetahui gejala. diabetes militus.
informasi tentang 2. Jelaskan sifat 2. Memungkinkan
diabetes dengan kriteria penyakit dan metode untuk klien
hasil: pengobatannya. memahami bahwa
1. Klien mengungkapkan 3. Diskusikan pengobatan harus
pengetahuan tentang pengobatan, obat- dilanjutkan.
hipertensi obatan yang 3. Mengurangi resiko
2. Melaporkan digunakan,nama keracunan dan over
pemakaian obat- obat dosis obat dan dosis obat supaya
obatan sesuai program efek sampingnya. pengobatan lancar
4. Berikan pendidikan karena pasien sudah
kesehatan mengenai paham dan tahu
diabetes militus cara mengenai obat-
mencegah dan obatan yang
mengelolanya. diberikan.
5. Berikan pendidikan 4. Menambah
kesehatan mengenai pengetahuan klien
diit makanan dapat mencegah dan
6. Evaluasi mengatasi diabetes
 pengetahuan klien militus
5. Mencegah
peningkatan kadar
gula darah
6. Mengetahui sejauh
mana klien
mengetahui dan
memahami
penyakitnya

V. IMPLEMENTASI
Hari/T N Implementasi Respon Hasil
gl. o.
D
x
Rabu, 1 1. Mengkaji keadaan umum 1. Hasil keadaan umum pasien sedang.
13/2/19 klien dan tanda-tanda TTV:
Vital (TD,N,RR,S) TD: 130/90 mmHG, S: 36,60C ,
2. Mengkaji sirkulasi perifer RR : 20 x/menit, N: 88x/menit
CRT 2. CRT 4 detik
3. Mengkaji adanya luka 3. Tidak ditemukan luka
4. Memberikan obat sesuai 4. Obat sudah diberikan kepada klien
indikasi: metformin dan menjelaskan cara penggunaan
500mg 2x 1 tablet obat dan efek samping obat, klien
tampak mengerti dengan penjelasan
perawat

Rabu, 2 1. Diskusi mengenai 1. Klien nampak memperhatikan dan

13/2/19 aktivitas klien bersedia menceritakan aktivitas
2. Jelaskan mengenai latihan sehari-hari, klien mandiri dalam
ROM aktif/pasif beraktivitas.
3. Jelaskan pentingnya 2. Klien paham dan mampu
istirahat mempraktekkan latihan
3. Klien nampak paham dan
mengatakan akan melakukan saran
yang diberikan perawat
Rabu, 3 1. Menjelaskan pengertian 1. Klien nampak paham dan mampu
13/2/19 diabetes militus, tanda mengulang informasi yang diberikan
gejala, factor perawat. Klien mengatakan akan
penyebab,pencegaha, berobat dan cek secara teratur
pengobatan kepada pasien 2. Klien nampak paham dan mampu
2. Berdiskusi tentang obat- mengulang tentang obat-obatan yang
obatan yang diberikan. diberikan.
 3. Menjelaskan factor yang 3. Klien nampak paham dan akan
memperberat diabetes melaksanakan anjuran perawat.
militus seperti: konsumsi
makanan tinggi
karbohidrat,patuhi prinsip
3 J (jenis, jumlah, jam)
Anjurkan klien
menurunkan berat badan.

VI. EVALUASI
Hari/ No. Evaluasi Paraf
Tgl. Dx
Rabu, 1 S : klien mengatakan masih kesemutan
13/2/19 O : keadaan umum klien sedang
Tanda-tanda vital:
TD : 160/90
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/ menit
S : 36,60C
GDS : 422 mg/dl
A : masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi
jaringan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I:
1. Anjurkan klien berobat teratur
2. Anjurkan klien diit rendah gula/karbohidrat
dan taati prinsip 3 J (jenis,jumlah,jam)
3. Anjurkan klien menurunkan berat badan
Rabu, 2 S : klien mengatakan badan mudah lelah saat
13/2/19 beraktivitas
O : klien nampak lelah
A : masalah keperawatan keletihan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I :
1. Anjurkan latihan ROM aktif/ pasif untuk
melenturkan otot.
2. Anjurkan cukup istirahat
3. Anjurkan tidur siang apabila malam sering
bangun
Rabu, 3 S : klien mengatakan sudah mengerti tentang diabetes
13/2/19 militus, penyebab, cara mencegah dan mengelolanya.
O : klien mampu mengulang informasi
A : masalah keperawatan kurang pengetahuan
teratasi
P : intervensi dihentikan