Lampiran 3

CHECKLIST
TEKNIK MEMERAH ASI
SECARA MANUAL

Tanggal penilaian : ……………………………………………………………………………

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………………

Beri nilai setiap langkah klinik dengan mengunakan kriteria sebagai berikut :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tidak tepat
2 = Dilakukan dengan tepat

Beri tanda Check list (√) pada kolom penilaian

NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
A Sikap dan perilaku
1 Menjelaskan prosedur yang dilakukan
2 Bersikap soapan
3 Memposisikan pasien dengan tepat
4 Tanggap terhadap reaksi pasien
5 Sabar dan teliti
B Persiapan
1 Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
2 Siapkan alat dan dekatkan alat
C Pelaksanaan
1 Mencuci tangan dengan air yang mengalir dan sabun dikeringkan
dengan handuk bersih sekali pakai
2 Menyiapakan cangkir atau gelas tertutup yang telah dicuci
 dengan air mendidih
3 Dilakukan massage atau pemijatan pada payudara dengan kedua
telapak tangan dari pangkal kearah aerola
4 Menekan daerah aerola dengan ibu jari sekitar aerola bagian atas
dan jari telunjuk pada sisi aerola yang lain
5 Peras aerola dengan ibu jari dan jari telunjuk jangan memijat atau
menekan putting susu karena dapat menyebabkan rasa sakit dan
lecet
6 Lakukan dengan cara tekan peras-peras lepas, tekan peras-peras.
Pada mulanya asi tidak keluar, jangan berhenti setelah beberapa
kali maka asi akan keluar
7 Membersihkan alat
8 Mencuci tangan
Jumlah nilai

………………, …………………………
Paraf Pembimbing

(………………………………….)

Nilai batas lulus : 70

nilai yang didapat
Nilai : x 100
30

Catatan : ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………