FORMAT INSTRUMEN WINDSHIELD SURVEY

A. IDENTIFIKASI DATA PERUMAHAN ATAU LINGKUNGAN

1. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik rumah :
1) Gambaran tipe tempat tinggal

2) Denah rumah:

3) Gambaran kondisi rumah:

4) Dapur:

5) Kamar mandi:

6) Mengkaji pengaturan tempat tidur didalam rumah:

7) Mengkaji keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah:

8) Mengkaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah:

 9) Evaluasi adekuasi pembuangan sampah:

10) Penataan/pengaturan rumah:

11) Karakteristik tetangga dan komunitas RW:

12) Mobilitas geografis keluarga:

13) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:

14) Sistem pendukung keluarga:

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:

b. Tugas tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

3. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi afektif:

b. Fungsi sosialisasi:

c. Fungsi perawatan kesehatan:

d. Fungsi reproduksi:

e. Fungsi ekonomi:
 4. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek dan panjang:

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor:

c. Strategi koping yang digunakan:

d. Strategi adaptasi disfungsional:

B. KEAMANAN DAN KESELAMATAN

a. Bagaimana masyarakat berpegian

b. Apa jenis transportasi umum dan pribadi yang digunakan?

c. Apa jenis pelayanan perlindungan yang tersedia(contoh :pemadam

kebakaran,polisi,sanitasi)?

d. Apakah kualitas udara termonitor?

e. Apa jenis kegiatan pada umumnya?

f. Apakah masyarakat merasa aman?

C. SISTEM KOMUNIKASI
a. Pola komunikasi keluarga:

b. Struktur kekuatan keluarga:

c. Struktur peran (formal dan informal):

 d. Nilai dan norma keluarga:

D. REKREASI
a. Kapan keluarga melakukan rekreasi:

b. Apa saja kegiatan rekreasi yang dilakukan: