Operation 3 Claim

Claim
www.panindai-ichilife.co.id
Internal Use Only 1

MATERI PEMBAHASAN
1. Alur Proses klaim

2. Syarat syarat pengajuan klaim
3. Proses Analisa Klaim
4. Standard waktu pelayanan Klaim
5. Q & A
Internal Use Only 2

ALUR PROSES KLAIM
Pengajuan klaim Analisa klaim Keputusan klaim Pembayaran klaim
Kelengkapan dokumen Lamanya proses Kepada Pemegang Polis

klaim di setujui manfaat
sesuai dengan jenis investigasi kepada Pemegang polis/AW, atau Ahli Waris.
klaim, merujuk kepada tergantung dari kasus Klaim ditolak maka Surat Pembayaran klaim
klaim dikirmkan ke Nasabah
Ketentuan Polis klaim. dengan Transfer /cek
Internal Use Only 3

PERSYARATAN KLAIM
1. Formulir Pengajuan Klaim
2. Surat Keterangan Dokter (SKD) klaim Meninggal/Cacat atau Selain

Meninggal/Cacat
sesuai klaim yang diajukan dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat serta
stempel Rumah Sakit
(untuk tiap-tiap perawatan)
3. Surat Kuasa Rekam Medis (Surat kuasa dari RS tertentu)
4. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis/Tertanggung/Ahli Waris

(KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran)
Internal Use Only

KLAIM RAWAT INAP
1. Kwitansi rawat inap rumah sakit beserta perinciannya
2. Untuk manfaat Hospital Cash; dapat menyerahkan dokumen

asli atau fotokopi yang dilegalisir
3. Fotokopi Resume Medis dari rumah sakit (jika ada)
Internal Use Only 5

KLAIM MENINGGAL
a) Polis asli
b) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian dari kantor Kelurahan atau
Akta Kematian dari kantor Catatan Sipil
a) Fotokopi Kartu Keluarga dan Akta Nikah
b) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kepolisian dan Visum et Repertum

(jika meninggal karena kecelakaan/sebab tidak wajar)
c) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian dari Kedutaan Besar

Republik Indonesia (jika meninggal di luar negeri)
Internal Use Only

BERKAS LAINNYA
• Hasil pemeriksaan
penunjang diagnostik (laboratorium, radiologi, EKG, dll.)
• Surat Keterangan Keterlambatan

untuk pengajuan klaim yang melewati 30 hari (untuk klaim rawat inap)
atau 90 hari (untuk klaim lainnya)
• Dokumen lain yang dianggap perlu,

misalnya Surat kuasa pembayaran klaim
Internal Use Only 7

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN
Surat Keterangan Dokter (SKD)
tanggal kejadian klaim

& rincian
Internal Use Only 8

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN
MEDBEN 8
Surat Keterangan Dokter (SKD)
tanggal kejadian klaim

& rincian
Internal Use Only 9

PENDING KLAIM
1. Pending Requirement
• Pending 30 hr
• Cancelled 45 hr
2. Pending Investigation
• Klaim dini
• Indikasi PEC/Fraud
• Watch List
• Riwayat klaim sering dengan diagnosa subjektif
(Abuse)
Internal Use Only

NOTIFIKASI PENDING INVESTIGASI
Sebelum : 2X Notifikasi Sesudah : 1X Notifikasi

1. Notifikasi : H + 1 1. Notifikasi : H + 1
2. Notifikasi : H + 30
Internal Use Only

PENDING BERKAS
Contoh :
Death Claim : Health Claim :

v Surat Kematian asli/legalisir vKuitansi asli dan rincian kuitansi duplikat
v Surat Kronologis jika meninggal vHasil pemeriksaan selama rawat (Lab, USG, MRI,
dirumah PA, dll)
v Dokumen yang menyatakan vNama & DOB pasien tidak sama dengan Polis
hubungan dengan Penerima Manfaat vNo rekening, fotokopi buku tabungan
v Surat Kuasa pembayaran klaim vDan Lain-lain
v Dan Lain-lain
Lainnya (Penyakit Kritis)

vHasil pemeriksaan penunjang
v Jantung – Angiography, Lab enzim jantung
v Kanker – Patology Anatomy
Internal Use Only

INVESTIGASI KLAIM
1. Klaim dalam masa contestable period (<2 th), terutama untuk klaim dini
(usia polis <1 th)
2. Kejadian klaim terlalu dekat lewat dari masa tunggu
3. Penyebab kematian/ perawatan kurang wajar
4. Diagnosa penyakit mengarah ke kondisi kesehatan kronis
5. Diagnosa penyakit yang bersifat subyektif dengan jangka waktu perawatan

yang lama; seperti febris (demam), gastroenteritis (diare), food poisoning
6. Adanya indikasi biaya/perawatan diluar batas kewajaran
7. Perawatan berulang dengan frekuensi tinggi untuk tertanggung yang sama
Internal Use Only

STANDARD WAKTU PELAYANAN KLAIM
Total proses klaim = 14 hari kerja
ü Dokumen klaim lengkap

ü Tidak diperlukan investigasi lanjut ( tidak ada indikasi fraud,
abuse, dll )
Internal Use Only 14

CLAIM GUIDE LINE
Hal Versi 6.0 (versi sebelumnya) Versi 7.0
Tindakan Bedah (HCS) Tidak ada penjelasan 2 (dua) atau lebih operasi yang dilakukan
bersamaan akan dibayarkan operasi yang
terbesar
Biaya Obat – obatan selama Rawat Inap jika Tidak ada penjelasan Dimasukan ke dalam Biaya Aneka Perawatan
upgrade kamar untuk MB8 Rumah Sakit, dan akan diperhitungkan secara
as charge
Penambahan Fasilitas Rawat Inap untuk Kelas kamar : Terdapat penambahan fasilitas atas manfaat
Kamar dan Akomodasi Rumah Sakit & Unit 1 (satu) tempat tidur/ kamar dengan tarif Rawat Inap produk MBP khusus untuk rawat
Perawatan Intensif pada MBP terendah inap di wilayah Indonesia
Penjelasan Biaya Pemeriksaan sebelum rawat Tidak ada penjelasan Terdapat penjelasan dan contoh kasus yang
inap pada MB/MB8/MB9/MBP dapat dijaminkan untuk MB/MB8/MB9/MBP
Klaim Rawat Jalan karena kecelakaan Penjelasan sesuai dengan ketentuan Polis . Jika ada penyakit atau indikasi penyakit yang
Tidak ada penjelasan tambahan. menjadi pencetus terjadinya kecelakaan maka
pengajuan klaim tersebut akan dilakukan
investigasi terlebih dahulu.
Manfaat Tambahan MBP dan Terminal Illness Tidak ada penjelasan Manfaat Tambahan yang diberikan oleh TPA –
Admedika adalah :
• Layanan Bantuan & Evakuasi Medis
• Second Medical Opinion
Proses Admission RS Overseas Tidak ada penjelasan Terdapat ilustasi mengenai proses admission
RS overseas
Penjelasan mengenai Kwitasi Pembayaran Penjelasan tidak terperinci Dijelaskan lebih terperinci mengenai definisi
kwitansi (Official Receipt) dan Tax Invoice,
serta contoh-contohnya
Ketentuan persyaratan dokumen untuk Tidak ada penjelasan Terdapat penjelasan lebih terperinci mengenai
pengajuan klaim Koordinasi Manfaat BPJS koordinasi manfaat dengan BPJS dan
persyaratan dokumen dan produk HC dan MB
Series www.panindai-ichilife.co.id

CLAIM GUIDE LINE
Hal Versi 6.0 (versi sebelumnya) Versi 7.0
Pengajuan Klaim untuk Kejadian Bencana Tidak ada penjelasan Prosedur penanganan klaim khusus untuk
Nasional nasabah yang terkena bencana alam yang
telah diumumkan sebagai Bencana Nasional.
Notifikasi (surat) pending klaim karena Terdapat 2(dua) notifikasi melalui surat : Pemberitahuan pending claim melalui surat
dokumen tidak lengkap. • Surat Deadline kepada Pemegang Polis melalui Sales Office
• Surat Cancel Klaim pada hari ke 30. Pemberitahuan pending
claim ini sekaligus menginformasikan batas
waktu maksimum pending claim.
SMS Pending Investigasi Remark Pending dibedakan : Remark Pending menjadi :

• Investigasi riwayat medis “Klaim dalam proses investigasi”
• Investigasi Medis Lanjutan
Penjelasan mengenai pengecualian untuk Tidak ada penjelasan Dijelaskan lebih terperinci beserta conoth
penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 kasus.
bulan pertama dan Pengecualian selamanya
Perawatan yang terjadi karena keadaan Termasuk ke dalam pengecualian MB series Efektif per tanggal 1 Februari 2019,
kesehatan usia lanjut (geriatrik) , keadaan Pengecualian ini tidak berlaku lagi.
mental usia lanjut (psiko-geriatrik)

Claim Update
Terima pengajuan klaim Proses keputusan klaim

Proses analisa klaim
(Customer Walk in) dalam 30 menit
Cek kelengkapan berkas Melakukan analisa. CS akan menginformasikan

yang diterima sesuai ke nasabah bahwa klaim
Klaim dapat disetujui atau
dengan jenis klaimnya. disetujui*/perlu analisa
butuh investigasi lebih
lebih lanjut.
Jika lengkap dan masuk lanjut. Analis akan
dalam kriteria Speedy menginfokan ke CS
claim. CS akan menemui
klaim analis.
TAT Analis à 30 Menit * jika disetujui, Pembayaran
Bila klaim bukan termasuk
untuk Decision akan dilakukan di H+1 (hari
speedy klaim, SOP
kerja)
penyampaian ke nasabah
mengikuti SOP CS.

Claim Update
Health Claim
1. Usia Polis lebih dari 2 tahun sejak terbit/ Pemulihan

Polis
2. Frekuensi klaim rawat inap tidak lebih dari 1 kali per
tahun
3. Maksimum jumlah klaim Rp 10.000.000,-
4. Riwayat klaim bersih (tidak ada Pre-existing condition,
penyalahgunaan klaim dan termasuk dalam watch list)
Dealth Claim
1. Usia Polis lebih dari 3 tahun sejak terbit /Pemulihan
Polis
2. Total klaim Rp 100.000.000,- perjiwa
3. Riwayat klaim bersih (tidak ada Pre-existing condition,
penyalahgunaan klaim dan termasuk dalam watch list)
4. Tidak termasuk klaim PA Plus dan Credit Shield

18
Internal Use Only

Claim (MedBen 8)

Persyaratan Klaim
& Administrasi

MANFAAT CASHLESS
1. Manfaat cashless untuk perawatan di RS dalam negeri yang terdaftar dalam list provider SMI
2. Berlaku HANYA untuk rawat inap dan tidak berlaku untuk rawat jalan

1. MEDICAL BENEFIT CASHLESS – PROSES TPA
Peserta Petugas rumah

menunjukkan kartu sakit Disetujui & Peserta
Pendaftaran peserta & kartu
identitas ke petugas
melakukan
konfirmasi ke
Manfaat mendapatkan
layanan kesehatan
Tersedia
rumah sakit TPA
Selama layanan
Pelayanan kepada pasien,
hasil berjalan
Admin RS SMI
SMI mereview
Pasien mempersiapkan
laporan medis &
laporan medis &
mempersiapkan
surat jaminan
RS melakukan
detail tagihan, Ya proses admin
Pulang detail tagihan dan
mengirimkan ke
apakah dasar
perawatan jelas?
atau penolakan
& mengirimkan
pembayaran
SMI ke RS

1. MEDICAL BENEFIT CASHLESS – PROSES TPA
Konfirmasi dokter bahwa pasien diijinkan Dokter RS akan mengisi form penjelasan
pulang medis & mengirimkan kembali ke SMI
Admin RS mempersiapkan laporan medis &

detail tagihan dan mengirimkan ke SMI SMI mempersiapkan surat jaminan atau
penolakan & mengirimkan ke RS
SMI mereview laporan medis & detail tagihan
RS melakukan proses admin

pembayaran
Dasar
perawatan Ya
jelas?
Nasabah diijinkan pulang
Note :
Tidak Proses RS mengirimkan form penjelasan medis ke
SMI Sampai dengan proses administrasi pembayaran
SMI akan mengirim form penjelasan medis ke memakan waktu 2 s/d 3 jam
RS
Internal Use Only 24*

KLAIM
HC/ HCS MB 8
Kwitansi asli/ FC legalisir Excess TIDAK ada Excess
Surat Keterangan Dokter/

Resume Medis dilegalisir RS Tidak ada manfaat
Kwitansi asli untuk exceesnya klaim yang
dibayarkan

2. MEDICAL BENEFIT Reimbursement– BERKAS CLAIM
1. Formulir Pengajuan Klaim
2. Surat Keterangan Dokter (SKD) sesuai klaim yang diajukan dilengkapi dengan tanda tangan dokter
yang merawat dan stempel Rumah Sakit (untuk tiap-tiap perawatan)
3. Surat Kuasa
4. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis/Tertanggung/Ahli Waris (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran)
5. KHUSUS KLAIM RAWAT INAP / RAWAT JALAN:
5.1. Kwitansi rawat inap/rawat jalan rumah sakit beserta perinciannya
5.2. Untuk manfaat Medical Benefit; harus menyerahkan dokumen asli (dokumen tidak
akan dikembalikan kecuali berkaitan dengan Koordinasi Manfaat)
5.3. Untuk manfaat Hospital Income atau Hospital Cash; dapat menyerahkan
dokumen asli atau fotokopi yang dilegalisir
5.4. Fotokopi Resume Medis dari rumah sakit (jika ada)
5.5. Pemeriksaan penunjang pada saat perawatan dilakukan.
6. Surat Keterangan Keterlambatan untuk pengajuan klaim yang melewati 30 hari (untuk klaim rawat inap)
7. Dokumen lain yang dianggap perlu

3. MEDICAL BENEFIT – KOORDINASI MANFAAT
1. Jika pengajuan klaim I (pertama) ditujukan ke Panin Dai-ichi Life, maka semua berkas yang
diajukan harus ASLI, dengan ketentuan pengembalian berkas adalah sebagai berikut:
a. Jika klaim dibayarkan penuh; berkas tidak dikembalikan
b. Jika klaim dibayarkan sebagian; dengan permintaan nasabah, berkas dapat dikembalikan
namun hanya fotokopi legalisir beserta Surat Koordinasi Manfaat (asli) dari Panin Dai-ichi
Life Jika klaim tidak dibayarkan; dengan permintaan nasabah, berkas dapat dikembalikan
sepenuhnya
2. Jika pengajuan klaim I (pertama) ditujukan ke asuransi lain dan tidak dibayarkan secara penuh
atau ditolak, maka pengajuan klaim ke Panin Dai-ichi Life harus menyertakan semua FOTOKOPI
berkas-berkas yang telah dilegalisir oleh asuransi sebelumnya dilengkapi dengan surat
pengantar pembayaran klaim dari asuransi sebelumnya, dengan ketentuan pembayaran sebagai
berikut:
a. Jika klaim dibayarkan sebagian oleh asuransi sebelumnya, maka Panin Dai-ichi Life hanya
membayarkan selisih pembayaran dari biaya yang sudah ditanggung oleh asuransi lain
sampai jumlah maksimum yang dipertanggungkan dalam polis
b. Jika klaim sudah dibayarkan sepenuhnya oleh asuransi lain, maka tidak ada lagi sisa
pembayaran yang akan dilakukan oleh Panin Dai-ichi Life

FORM PENGAJUAN KLAIM
Formulir pengajuan klaim

Keterangan permintaan untuk
dibuatkan surat koordinasi
manfaat

FAKTOR INVESTIGASI KLAIM
1. Klaim dalam masa contestable period (< 2 th), terutama untuk klaim dini (usia
polis < 1 th)
2. Kejadian klaim terlalu dekat lewat dari masa tunggu
3. Diagnosa penyakit mengarah ke kondisi kesehatan kronis
4. Diagnosa penyakit yang bersifat subyektif dengan jangka waktu perawatan yang
lama; seperti febris (demam), gastroenteritis (diare), food poisoning
5. Adanya indikasi biaya/perawatan di luar batas kewajaran
6. Perawatan berulang dengan frekuensi tinggi untuk Tertanggung yang sama

ALASAN UMUM PENOLAKAN KLAIM
1. Klaim termasuk pengecualian 12 bulan pertama; yang umum terjadi adalah karena radang/tukak
lambung (dyspepsia/gastritis/maag), kelainan hidung dan tenggorokan (pharingitis/laringitis),
benjolan/tumor atau miom di rahim
2. Klaim termasuk pengecualian 12 bulan pertama, namun diagnosa penyakit mengarah ke kondisi
penyakit kronis; seperti DM, jantung, TBC
3. Pre-existing condition
4. Non-disclosure
5. Lama perawatan diluar batas kewajaran
6. Biaya perawatan yang timbul tidak sesuai dengan diagnosa perawatan
7. Rawat jalan yang tidak disertai rawat inap
8. Rawat jalan yang diagnosa penyakit berbeda dengan rawat inap
9. Perawatan tidak dilakukan di RS (atau klinik untuk kecelakaan)
10. Perawatan untuk cacat bawaan
11. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan
12. Perawatan untuk penyakit kejiwaan atau mental

PERHITUNGAN KAMAR MEDICAL BENEFIT 8
Medical Benefit 8 :
≤ PLAN MB 8 >

PERHITUNGAN KAMAR MEDICAL BENEFIT 8
Kamar Full è Pindah kamar è 2 harga kamar berbeda
• Rincian kwitansi detail Perhitungan disesuaikan dengan

harga kamar yang ditempati perhari
• Rincian kwitansi tidak detail Jumlah harga kamar =

Jumlah lama hari perawatan

PERHITUNGAN NAIK KELAS KAMAR
Jika Tertanggung dirawat inap di kelas kamar dengan tarif per hari yang lebih
tinggi dari limit plan, maka biaya SESUAI TAGIHAN akan diperhitungkan secara
prorata KECUALI untuk kategori biaya sebagai berikut:
1. Biaya obat - obatan

CONTOH PERHITUNGAN KAMAR PRORATA
Tertanggung memiliki plan E, dengan limit Biaya Kamar per hari max 1.000,000
Tertanggung dirawat selama 5 hari di kamar dengan biaya per hari 1,500,000
Tagihan RS dengan perincian sbb:

1. Biaya Kamar (5 x 1.500.000) 7,500,000
2. Biaya Aneka Perawatan (Non Obat) 15,000,000
3. Biaya Tindakan Bedah 18,000,000 Rp 35.000.000
4. Kunjungan Dr. Umum (5 x 100.000) 500,000
5. Kunjungan Dr. Spesialis di RS (5 x 300.000) 1,500,000
Total Tagihan Rumah Sakit Adalah Rp 7,500,000 + Rp 35,000,000 = Rp 42,500,000
Perhitungan prorata untuk tiap kategori Manfaat Sesuai Plan dihitung dengan rumus sbb:
(Limit max / Tarif kamar) x Biaya
Untuk contoh diatas maka perhitungan manfaat yang ditanggung adalah sbb:
1. Manfaat Sesuai Plan (kamar) 1.000.000 x 5 hari = Rp 5,000,000
2. Manfaat Sesuai Tagihan
(1,000,000 /1,500,000) x (15,000,000 + 18,000,000 + 500.000 + 1.500.000) = Rp 23,333,333
Total manfaat yang dibayarkan adalah 5,000,000 + 23,333,333 = Rp 28,333,333

CONTOH PERHITUNGAN KAMAR PRORATA
Contoh case:
Nasabah memiliki Medical Benefit 8 plan E (1.000.000), dirawat di RS xxx selama 5 hari dengan harga
kamar sebagai berikut :
Kamar hari ke I – 2 (2 hari) @ 1.200.000 à 2 x 1.2 Jt = 2.400.000,-

Kamar hari ke 3 - 5 (3 hari) @ 1.000.000 à 3 x 1 Jt = 3.000.000,-
Kwitansi detail: Kwitansi tidak detail:

Perhitungan sesuai dengan harga Jumlah harga kamar
kamar yang ditempati Jumlah lama hari perawatan
Hari ke 1-2 Hari ke 3-5 5.400.000 = 1.080.000 (prorate)

@1.200.000 @1.000.000 5 hari
Kamar Rp 2.000.000 Rp 3.000.000 Rp 2.000.000 Rp 3.000.000

(2 hari X 1Jt) (3 hari X 1Jt) (2 hari X 1Jt) (3 hari X 1jt)
Visite dokter Prorate As charge Prorate
Tindakan bedah Prorate As charge Prorate
Aneka perawatan Prorate As charge Prorate

PEMBAYARAN KLAIM
Klaim Rawat Inap / Rawat Jalan

Pembayaran hanya dapat ditujukan ke Pemegang Polis
CARA MEMPERCEPAT PROSES KLAIM
1. Melengkapi semua berkas yang diperlukan dalam pengajuan klaim, termasuk semua perincian-
perinciannya (untuk klaim rawat inap) beserta berkas-berkas penunjang lainnya
2. Untuk segera mengurus dokumen pelengkap susulan yang diperlukan, contoh: Surat Kuasa yang
dikeluarkan oleh Rumah Sakit
3. Pastikan nomor rekening tujuan pembayaran klaim dan nama pemilik rekening sudah benar untuk
mencegah gagal transfer

IMPORTANT NOTICE
Prolonged discharge time for cashless
Proses discharge di RS tanpa cashless rata – rata perlu 2 sampai 3 jam.
Untuk cashless biasanya membutuhkan waktu lebih dari itu (dalam
beberapa kasus lebih dari 6 jam)
Very high service expectation by the customer

Saat nasabah melakukan proses klaim yang mungkin terlalu lama, maka
nasabah akan mengharapkan staff bank untuk dapat membantu
mempercepat proses klaimnya.
Different statement
Terdapat perbedaan statement mengenai status proses adminisrasi antara
TPA dan RS
Exclusion
Perlu perhatian yang serius mengenai pengecualian terhadap penyakit
yang di cover dalam paket ini
As Charge / Prorate
Penting untuk dimengerti cara perhitungan as charge / prorate (tambahan
jika ada selisih kenaikan biaya kamar)

Thank You

Operation 3 Claim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Operation 3 Claim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Claim

Internal Use Only 1

1. Alur Proses klaim

Internal Use Only 2

Pengajuan klaim Analisa klaim Keputusan klaim Pembayaran klaim

Kelengkapan dokumen Lamanya proses Kepada Pemegang Polis

Internal Use Only 3

1. Formulir Pengajuan Klaim

2. Surat Keterangan Dokter (SKD) klaim Meninggal/Cacat atau Selain

3. Surat Kuasa Rekam Medis (Surat kuasa dari RS tertentu)

4. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis/Tertanggung/Ahli Waris

Internal Use Only

1. Kwitansi rawat inap rumah sakit beserta perinciannya

2. Untuk manfaat Hospital Cash; dapat menyerahkan dokumen

3. Fotokopi Resume Medis dari rumah sakit (jika ada)

Internal Use Only 5

b) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian dari kantor Kelurahan atau

Akta Kematian dari kantor Catatan Sipil

a) Fotokopi Kartu Keluarga dan Akta Nikah

b) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kepolisian dan Visum et Repertum

c) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian dari Kedutaan Besar

Internal Use Only

• Surat Keterangan Keterlambatan

• Dokumen lain yang dianggap perlu,

Internal Use Only 7

Surat Keterangan Dokter (SKD)

tanggal kejadian klaim

Internal Use Only 8

Surat Keterangan Dokter (SKD)

tanggal kejadian klaim

Internal Use Only 9

Internal Use Only

Sebelum : 2X Notifikasi Sesudah : 1X Notifikasi

Internal Use Only

Death Claim : Health Claim :

Lainnya (Penyakit Kritis)

Internal Use Only

2. Kejadian klaim terlalu dekat lewat dari masa tunggu

3. Penyebab kematian/ perawatan kurang wajar

4. Diagnosa penyakit mengarah ke kondisi kesehatan kronis

5. Diagnosa penyakit yang bersifat subyektif dengan jangka waktu perawatan

6. Adanya indikasi biaya/perawatan diluar batas kewajaran

7. Perawatan berulang dengan frekuensi tinggi untuk tertanggung yang sama

Internal Use Only

Total proses klaim = 14 hari kerja

ü Dokumen klaim lengkap

Internal Use Only 14

Internal Use Only 15

SMS Pending Investigasi Remark Pending dibedakan : Remark Pending menjadi :

Internal Use Only 16

Terima pengajuan klaim Proses keputusan klaim

Cek kelengkapan berkas Melakukan analisa. CS akan menginformasikan

Internal Use Only 17

1. Usia Polis lebih dari 2 tahun sejak terbit/ Pemulihan

Internal Use Only 18

Internal Use Only

Internal Use Only 20

Internal Use Only 21

Internal Use Only 22

Peserta Petugas rumah

Internal Use Only 23

Admin RS mempersiapkan laporan medis &

SMI mereview laporan medis & detail tagihan

RS melakukan proses admin

Internal Use Only 24*

Kwitansi asli/ FC legalisir Excess TIDAK ada Excess