SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA IDENTITAS

Berikut data Identitas Diri berdasarkan IJAZAH TERAKHIR (SMA) :

NO DATA IDENTITAS DIRI

1. NAMA :
2. TEMPAT LAHIR :
3. TANGGAL LAHIR :
4. ALAMAT :
5. NAMA AYAH :
6. NAMA IBU :

Saya SETUJU/TIDAK SETUJU (coret salah satu) dengan Data Identitas di atas tersebut.

Perbaikan data bila memilih TIDAK SETUJU :

NO DATA IDENTITAS DIRI
1. NAMA :
2. TEMPAT LAHIR :
3. TANGGAL LAHIR :
4. ALAMAT :
5. NAMA AYAH :
6. NAMA IBU :

SAYA MENYATAKAN BERSEDIA MENANGGUNG SEGALA RESIKO

DIKEMUDIAN HARI APABILA ADA KESALAHAN DATA YANG SAYA BERIKAN
TERSEBUT.

Banjarmasin,………………………………….2019

Tertanda

Materai
6000

(……………………………………………..)