Anda di halaman 1dari 172

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 1

2 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Edisi 2014

PANDUAN ­PENATALAKSANAAN
KANKER PAYUDARA

Editor :
Heru Purwanto
Djoko Handojo
Samuel J. Haryono
Wirsma Arif Harahap

PERABOI

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI i


ii Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
PANDUAN ­PENATALAKSANAAN

KANKER PAYUDARA

Penyunting :
Heru Purwanto
Djoko Handojo
Samuel J. Haryono
Wirsma Arif Harahap

Ilustrasi Gambar Sampul :


Samuel J. Haryono

Diterbitkan oleh :

PERABOI
Sekretariat : Divisi Bedah Onkologi RS Kanker Dharmais,
Jl. Letjend S. Parman 84-86 Slipi Jakarta 11420, Indonesia
Telp/Fax : 021-56967525
e-mail : peraboipusat@gmail.com
www.peraboi.com

Jakarta, 2014

ISBN : 978-602-71349-0-4

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI iii


iv Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
KATA PENGANTAR

Rasa syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha


Kuasa, yang memperkenankan diterbitkannnya buku Panduan
Penatalaksanaan Kanker Payudara. Buku ini ditujukan sebagai
pegangan atau panduan penataksanaan kanker payudara yang
baik bagi semua pelayan kesehatan.

Kanker payudara sampai saat ini memiliki insidensi dan


prevalensi yang tertinggi di antara penyakit kanker pada wanita
di dunia dan Indonesia dan merupakan penyebab kematian
kedua tertinggi oleh karena kanker setelah kanker paru. Keadaan
ini menimbulkan beban penderitaan, beban ekonomi dan
beban layanan di masyarakat serta institusi layanan kesehatan.
Permasalahan utama adalah umumnya pasien baru datang
berobat saat berada dalam stadium lanjut. Hal ini menyebabkan
pengobatan yang dilakukan tidak akan memberikan hasil yang
optimal. Permasalahan lainnya adalah adanya variasi strategi
penanganan kanker payudara mulai dari prevensi, skrining,
diagnosis, terapi dan follow-up oleh berbagai tingkat institusi
layanan kesehatan. Semua fakta di atas berdampak bukan
saja kurang berhasilnya pengendalian kanker payudara secara
personal tetapi juga kurang berhasilnya pengendalian kanker
payudara nasional.

Kesulitan penatalaksanaan atau pengendalian kanker


payudara di institusi layanan kesehatan berawal dari kurangnya
strategi dan fasilitas yang tepat untuk menemukan tumor pada
stadium dini, kompleksitas cara diagnosis, beragamnya terapi dan
proses tindak lanjut/follow-up yang belum terstandar. Kondisi ini
disebabkan oleh bervariasinya tingkat institusi pemberi layanan
kesehatan. Kami menyadari bahwa berhasilnya suatu pengobatan
kanker payudara bukan saja tergantung stadium penyakit kanker
payudara tersebut tetapi juga tergantung pada sifat-sifat biologis
dari penyakitnya; yang mengantarkan kita pada istilah individual
tailoring therapy. Oleh karena itu untuk penanganan kanker

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI v


payudara yang terbaik harus selalu mencermati perkembangan
pengetahuan global tentang kanker payudara.

Terpanggil untuk ikut mengatasi keadaan ini maka kami


menerbitkan suatu buku Panduan Penatalaksanaan Kanker
Payudara yang berisikan semua aspek pengendalian kanker
payudara terbaru dan berbasis bukti dan akan dibahas dengan
seaplikatif mungkin. Panduan ini telah dirancang dan dibuat oleh
para ahli Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi dengan masukan dari
disiplin ilmu lain yang terkait. Panduan ini dimaksudkan sebagai
panduan praktis untuk seluruh pemberi layanan kanker payudara.
Meskipun cukup komprehensif tidak dimaksudkan sebagai buku
teks dan selalu terbuka untuk evaluasi regular dan masukan-
masukan yang inovatif guna perbaikan.

Kami ingin memberikan penghargaan yang tinggi kepada


para editor dan kontributor serta para ahli terkait. Terima kasih
juga kami sampaikan kepada PT. Roche Indonesia yang telah
membantu sarana dan logistik sejak awal tanpa mengintervensi
substansi dari Panduan ini.

Semoga Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara ini


bermanfaat dan semoga pelayanan dan pengendalian kanker
payudara di Indonesia menjadi lebih terstandar dan baik.

Ketua Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi

Sonar Soni Panigoro

vi Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


DAFTAR TIM PENYUSUN

Editor

1. Heru Purwanto
2. Djoko Handojo
3. Samuel J. Haryono
4. Wirsma Arif Harahap

Ko-Editor

1. Ramadhan
2. Suyatno
3. Bayu Brahma

Ko-Editor

1. Ahmad Kurnia 15. Heru Purwanto


2. Bayu Brahma 16. Indriani
3. Bethy Hernowo 17. Kamal Basri Siregar
4. Daan Khambri 18. Kardinah
5. Denni Joko Purwanto 19. Mochamad Bachtiar
6. Desak Gede Agung Budianto
Suprabawati 20. Ramadhan
7. Dewi S. Soeis 21. Samuel J. Haryono
8. Diani Kartini 22. Siti Boedina Kresno
9. Djoko Handojo 23. Sonar Soni Panigoro
10. Dyah Fauziah 24. Suyatno
11. Eddy Herman Tanggo 25. Walta Gautama
12. Eka Yudhanto 26. Wayan Sudarsa
13. Emir Pasaribu 27. Wirsma Arif Harahap
14. Gede Hariyanto

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI vii


viii Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
DAFTAR ISI

Kata Pengantar....................................................................................... v
Daftar Tim Penyusun............................................................................... vii
Daftar Isi.................................................................................................. ix
Daftar Gambar......................................................................................... xi
Daftar Tabel............................................................................................. xii
Daftar Lampiran....................................................................................... xiv
Daftar Singkatan dan Istilah.................................................................... 151

Bab 1. Pendahuluan.............................................................................. 1

Bab 2. Pengertian Umum...................................................................... 5


2.1. Status Performa .................................................................. 5
2.2. Penetapan Status Menopause ............................................ 6
2.3. Tanggal Diagnosis Pertama sebagai Kanker Payudara,
Penilaian Overall Survival (OS), Disease-Free Survival
(DFS/DFI)............................................................................. 8
2.4. Penilaian Respons Pengobatan Non Bedah........................ 9
2.5. Penilaian Efek Samping Pengobatan Non Bedah............... 11

Bab 3. Anatomi dan Fisiologi Payudara.............................................. 13


3.1. Anatomi Payudara................................................................ 13
3.2. Fisiologi Payudara............................................................... 16

Bab 4. Epidemiologi Kanker Payudara................................................ 19


4.1. Angka Kejadian dan Angka Kematian Kanker Payudara..... 19
4.2. Faktor Risiko Kanker Payudara........................................... 19

Bab 5. Pencegahan dan Skrining Kanker Payudara.......................... 25


5.1. Pencegahan Kanker Payudara............................................ 25
5.2. Skrining Kanker Payudara................................................... 25
5.3. Periksa Payudara Sendiri (SADARI) ................................... 26
5.4. Pemeriksaan Klinis Payudara.............................................. 26
5.5. Pemeriksaan Pencitraan untuk Skrining ............................. 26
5.6. Kanker Payudara Familial dan Perhitungan Risiko.............. 28

Bab 6. Diagnosis Kanker Payudara..................................................... 39


6.1. Diagnosis Klinis Kanker Payudara....................................... 39
6.2. Pemeriksaan Pencitraan Penunjang.................................... 43
6.3. Algoritma Pemeriksaan USG dan Mammografi Pada
Benjolan Payudara............................................................... 46

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI ix


6.4. Pemeriksaan Patologi ......................................................... 47
6.5. Penggunaan Triple Diagnostic pada Kanker Payudara....... 49
6.6. Profil Genetika dan Pemeriksaan Biomarker....................... 50

Bab 7. Stadium...................................................................................... 55

Bab 8. Terapi.......................................................................................... 63
8.1. Pandangan Umum............................................................... 63
8.2. Terapi Pembedahan............................................................. 64
8.3. Terapi Radiasi...................................................................... 69
8.4. Kemoterapi .......................................................................... 70
8.5. Terapi Hormon...................................................................... 74
8.6. Terapi Target........................................................................ 77
8.7. Terapi Komplementer........................................................... 80
8.8. Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Dini........................ 81
8.9. Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Lanjut Lokal........... 86

Bab 9. Rehabilitasi dan Optimalisasi Follow-Up Pasien dengan


Kanker Payudara....................................................................... 121
9.1. Rehabilitasi Pasien Kanker Payudara.................................. 121

9.2. Optimalisasi Follow-Up Pasien Kanker Payudara............... 123

Bab 10. Kegawatan pada Kanker Payudara........................................ 127


10.1. Perdarahan pada Kanker Payudara.................................. 127
10.2. Gangguan Neurologis........................................................ 128
10.3. Hiperkalsemia ................................................................... 129
10.4. Fraktur Patologis................................................................ 130
10.5. Efusi Pleura ....................................................................... 132
10.6. Demam karena Neutropenia (Febrile Neutropenia) .......... 133
10.7. Sindroma Vena Kava Superior........................................... 133

Bab 11. Registrasi Kanker.................................................................... 137


11.1. Definisi ............................................................................... 137
11.2. Macam Registrasi Kanker.................................................. 137
11.3. Kegunaan (Khusus untuk Registrasi Kanker......................
di Rumah Sakit) ................................................................ 138
11.4. Data yang Diperlukan ........................................................ 138
11.5. Evaluasi dan Kontrol Kualitas Data.................................... 139

Lampiran................................................................................................
Lampiran 1. Periksa Payudara Sendiri (SARARI/ SADARI)....... 141
Lampiran 2. Standar Pelaporan Pencitraan pada Payudara
BI-RADS = Breast Imaging-Reporting and Data System............ 144
Lampiran 3. Penanganan Jaringan (Tissue Handling) dan
Laporan Pemeriksaan Histopatologi yang Standar..................... 146

x Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1.
Anatomi Payudara.......................................................................................... 14

Gambar 3.2.
Gambar Kuadran Payudara........................................................................... 14

Gambar 3.3.
Gambar Limfe menurut Berg.......................................................................... 16

Gambar 5.1.
Multi-Step Process dalam Pemeriksaan Genetik pada
Kasus Kanker Payudara Familial................................................................... 30

Gambar 5.2.
Tiga Kemungkinan dari Hasil Tes Genetik: Positif, Negatif dan VUS
(Variant of Uncertain Significance)................................................................. 33

Gambar 6.1.
Teknik Melakukan Inspeksi Payudara dan Daerah Sekitarnya
Dengan Lengan di Samping, di Atas Kepala, dan
Bertolak Pinggang.......................................................................................... 41

Gambar 6.2.
Teknik Melakukan Palpasi Parenkim Payudara untuk Identifikasi
Tumor Primer dan Palpasi Aksila, Infraklavikula, dan Supraklavikula
untuk Identifikasi Pembesaran Kelenjar Getah Bening Regional................... 42

Gambar 6.3.
Algoritma Pemeriksaan USG dan Mammografi pada Benjolan Payudara..... 46

Gambar 8.1.
Skema Tatalaksana Penyakit Paget............................................................. 108

Gambar 8.2 .
Algoritma dan Diagnosis Inflammatory Breast Cancer................................. 111

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI xi


DAFTAR TABEL

Tabel 2.1
Skala Penampilan menurut Karnofsky............................................................. 6

Tabel 2.2
Perbandingan Kriteria Respons WHO dan RECIST...................................... 10

Tabel 4.1
Kalkulasi Faktor Risiko untuk Kanker Payudara............................................ 23

Tabel 5.1
Ilustrasi Perbedaan Istilah Sporadik, Familial, Herediter, dan
Phenocopy dalam Hal Peningkatan Risiko Kanker Payudara........................ 29

Tabel 5.2
Komponen Persetujuan Tindakan Medik........................................................ 32

Tabel 6.1
Penilaian Triple Diagnostic............................................................................. 50

Tabel 6.2
Karakteristik Luminal A dan Luminal B........................................................... 51

Tabel 7.1
Tumor Primer (T)............................................................................................ 56

Tabel 7.2
Kelenjar Getah Bening Regional (N)............................................................... 57

Tabel 7.3
Patologi (pN).................................................................................................. 58

Tabel 7.4
Metastasis Jauh (M)....................................................................................... 59

Tabel 7.5
Pengelompokan Stadium Klinis...................................................................... 60

Tabel 8.1
Rekomendasi berdasarkan St. Gallen Consensus Conference 2011............ 71

Tabel 8.2
Rekomendasi berdasarkan National Cancer Institute.................................... 72

xii Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Tabel 8.3
Faktor yang Dipertimbangkan dalam Penilaian Risiko dan Pemilihan
Pengobatan pada Kanker Payudara Metastatik............................................. 85

Tabel 8.4
Pilihan Regimen Terapi untuk Metastasis Tulang........................................... 87

Tabel 8.5
Pendekatan Umum terhadap Pasien Usia Lanjut dengan
Kanker Payudara............................................................................................. 96

Tabel 8.6
Rekomendasi Terapi Adjuvan pada Pasien Kanker Payudara
Pascamenopause............................................................................................ 99

Tabel 8.7
Van Nuys Prognostic Index Summary.......................................................... 109

Tabel 9.1
Agenda Follow-Up........................................................................................ 125

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI xiii


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1
Periksa Payudara Sendiri (SARARI/ SADARI)............................................. 183

Lampiran 2
Standar Pelaporan Pencitraan pada Payudara
BI-RADS = Breast Imaging-Reporting and Data System............................. 186

Lampiran 3
Penanganan Jaringan (Tissue Handling) dan Laporan Pemeriksaan
Histopatologi yang Standar.......................................................................... 188

xiv Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


BAB

1 PENDAHULUAN

Menurut data global, kanker payudara mempunyai angka kejadian


tertinggi di antara kanker pada wanita (merupakan 25% dari
semua kanker pada wanita dengan proporsi 240 di antara 100.000
penduduk wanita, angka kematian kedua setelah kanker paru,
yaitu 12.9%).1 Di Indonesia kanker payudara merupakan kanker
terbanyak yang ditangani di rumah sakit.2 Juga terdata bahwa
penderita kanker payudara mencari pengobatan pertama kali
saat berada dalam stadium lanjut (stadium III/IV) yaitu sebesar
60-70 %.2,3 Jika dibandingkan dengan data dari pusat kanker di
Malaysia, maka penderita yang berobat ke Rumah Sakit Kanker
Dharmais Jakarta tiga kali lebih banyak berada pada kondisi
dengan metastasis jauh. Keadaan ini menunjukkan betapa
beratnya permasalahan kanker payudara di Indonesia dan
membutuhkan penatalaksanaan yang lebih serius dan lebih baik
untuk masyarakat Indonesia di masa depan.4
​Diagnosis kanker payudara pada stadium lanjut biasanya
tidak sulit, namun hasil pengobatan yang diperoleh kurang
maksimal. Sedangkan kanker payudara dini (stadium I dan II)
akan memberikan hasil pengobatan yang maksimal, namun
diagnosisnya tidak selalu mudah. Ketidakmudahan ini juga
disebabkan cara diagnosis yang belum standar di berbagai
rumah sakit. Hal inilah yang mengakibatkan sering terlambatnya
diagnosis yang akurat untuk kanker payudara pada stadium dini.
​ Perubahan paradigma dalam mencapai hasil pengobatan,
yang semula semaksimal mungkin yang masih dapat diterima
mengarah pada pengobatan seminimal mungkin yang masih
memberikan hasil terapi yang memadai membuat bergesernya
pandangan dan nilai-nilai pengobatan pada kanker payudara.5
Juga perlu dipahami kanker payudara mempunyai sifat biologis
yang heterogen yang menjadikan gambaran klinis yang bervariasi.
Gambaran klinis yang bervariasi ini diyakini akan menentukan
macam atau cara pengobatan yang akan diberikan dan sekaligus
memberikan efek terapi. Jadi jelas bahwa penetapan stadium

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 1


memang penting tetapi pengetahuan menyeluruh tentang
gambaran klinis juga memegang peranan. Hal itulah dikenal
paradigma pengobatan kanker payudara mempunyai sifat yang
individual dan spesifik, yang disebut sebagai individual tailoring
therapy. 6,7

Penatalaksanaan kanker payudara bertujuan untuk
­menurunkan angka kekambuhan, memperpanjang masa bebas
penyakit, ­meningkatkan survival serta tetap memberikan kualitas
hidup yang lebih baik. ­Menurut WHO strategi penatalaksanaan
kanker (payudara) yang baik haruslah meliputi:8
1. prevensi dan skrining
2. deteksi dini dan diagnosis yang tepat
3. terapi dan rehabilitasi yang segera dan tepat
4. perawatan paliatif kasus terminal dan mempertahankan
kualitas hidup.
Sebaiknya kanker payudara ditangani secara multidisiplin.
Berbagai tingkat pelayanan kesehatan dan RS akan menghadapi
atau menangani kanker payudara. Namun hal ini sering
menimbulkan ketidakpastian dalam penanganan, tumpang-tindih
penanganan atau tidak dilakukannya tindakan yang seharusnya
dilakukan.
Karena itu diperlukan suatu Panduan Penatalaksanaan
Kanker Payudara yang membahas seluruh aspek dalam
penanganan kanker payudara yang baik. Penyusunan panduan
ini harus berdasarkan suatu bukti ilmiah yang baik, berdasarkan
evidence-based medicine dengan tingkat kesahihan (level of
evidence) terbaik yang bisa dipertanggungjawabkan.
Kanker payudara stadium dini sangat mungkin
disembuhkan. Untuk itu peranan pencegahan primer dan
pencegahan sekunder dengan melakukan skrining dan deteksi
dini diyakini meningkatkan kewaspadaan kanker payudara dan
dengan demikian lebih banyak didapatkan pasien stadium dini.
Skrining dan deteksi dini dikerjakan dengan SADARI, pemeriksaan
klinis, dan pemeriksaan pencitraan. Penurunan angka mortalitas
jika dilakukan skrining, menurut beberapa studi didapatkan RR
0.81 (95% CI 0.74 - 0.87).9

2 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


​ Kanker payudara terdiri dari bermacam subtipe yang
kompleks dan heterogen yang mempunyai sifat klinik yang
berbeda. Berbagai subtipe ini memerlukan pengobatan yang
bersifat individual. Di samping pengobatan yang didasarkan
atas faktor prognosis konvensional seperti status menopause,
usia dan stadium, saat ini pengobatan juga didasarkan atas
pemeriksaan biomolekuler.6 Berbagai modalitas terapi kanker
payudara menunjukkan kemungkinan variasi dalam pengobatan,
mulai dari pengobatan konvensional sampai pengobaan alternatif/
komplementer. Perkembangan teknik pembedahan, terapi
radiasi dan kemajuan pengetahuan untuk pengobatan hormonal
dan kemoterapi mengharuskan buku ini membahas macam-
macam terapi tersebut. Dalam buku ini juga dibicarakan masalah
kegawatan yang mungkin terjadi pada pasien kanker payudara,
problematika dari rehabilitasi dan tindak lanjut setelah terapi serta
tentang registrasi kanker.

Daftar Pustaka

1. World Health Organization. Globocan 2012 : Estimated incidence, mortality


and prevalence worldwide in 2012. Breast cancer. IARC ; 2012. Available at
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer. aspx.
2. Suzanna E, Sirait T, Rahayu PS, Shalmont G, Anwar E, Andalusia R et al.
Registrasi kanker berbasis rumah sakit di rumah sakit kanker “Dharmais”-
Pusat Kanker Nasional, 1993-2007. Indonesian Journal of Cancer. 2012;6:
1-12.
3. Tjindarbumi D, Tjahjadi G, Ramli M, Ohno Y, Darwis I, Sakamoto G et al.
Longitudinal clinicopathological follow up of breast cancer patients from 1988
to 1996 in Jakarta. Med J Indonesia. 1999;8:109- 16.
4. Ng CH, Pathy NB, Taib NA, Teh YC, Mun KS, Amiruddin A et al. Comparison
of breast cancer in Indonesia and Malaysia- a clinico-pathological study
between Dharmais Cancer Centre Jakarta and University Malaya Medical
Centre, Kuala Lumpur. Asian Pacific J Cancer Prev. 2011;12: 2943-6.
5. Veronesi U, Stafyla V, Luini A, Veronesi P. Breast cancer: from “maximum
tolerable” to “minimum effective” treatment. Frontiers in Oncology. 2012;2:
1-5.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 3


6. Fumagalli D, Andre F, Piccart-Gebhart MJ, Sotiriou C, Desmedt C.
Molecular biologyinbreastcancer: shouldmolecularclassifiersbe assessed
by conventional tools or by gene expression arrays? Critical Reviews in
Oncology/ Hematology. 2012;84: e58–e69.
7. Cadoo KA, Fornier MN, Morris PGQ. Biological subtypes of breast cancer:
current concepts and implications for recurrence patterns. J Nucl Med Mol
Imaging. 2013;57: 312-21.
8. World Health Organization. Cancer. NMH Fact Sheet. 2010. Available at
http://www.who.int/nmh/publications/fact_sheet_cancers_en.pdf
9. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with
mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD001877. doi:
10.1002/14651858.CD001877.pub5

4 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


BAB

2 PENGERTIAN UMUM

Beberapa pengertian umum perlu disampaikan tersendiri lebih


dahulu, karena pengertian ini akan menjadi acuan dan akan banyak
disebutkan dalam bab selanjutnya dari Panduan Penanganan
Kanker Payudara ini.
2.1. Status performa
2.2. Penetapan status menopause
2.3. Tanggal diagnosis pertama sebagai kanker payudara,
penilaian overall survival (OS), disease-free survival
(DFS/DFI)
2.4. Penilaian respons pengobatan non bedah
2.5. Penilaian efek samping pengobatan non bedah

2.1. Status Performa


Status performa (performance status) perlu ditetapkan pada
diagnosis awal sebagai dasar atau pertimbangan dalam
memberikan terapi, juga ditetapkan pada setiap follow-up. Status
performa ditetapkan dengan berbagai cara, tetapi yang paling
sering dengan cara:
a. Skor Penampilan menurut WHO / ECOG 1,2,3

0. dapat melakukan aktivitas normal tanpa hambatan,


1. dapat melakukan aktivitas ringan, terbatas dalam melakukan
aktivitas berat, tetapi ambulatory,
2. ambulatory, dapat melakukan pekerjaan untuk dirinya
sendiri, terbatas melakukan pekerjaan lainnya, lebih dari
50% waktu bangunnya dapat berjalan/tegak,
3. dapat mengerjakan untuk dirinya sendiri tetapi pada
aktivitas tertentu, tergolek di tempat tidur atau di kursi lebih
dari 50% waktu bangunnya,
4. benar-benar tergolek di tempat tidur.
b. Skala Penampilan menurut Karnofsky1,2,3

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 5


Tabel 2.1 Skala Penampilan menurut Karnofsky

Deskripsi Skala (%)


normal, tak ada keluhan 100
dapat mengerjakan aktivitas normal, mempunyai
90
keluhan minor atau tanda dari suatu penyakit
dapat melakukan aktiitas normal dengan effort 80
dapat melakukan/melayani dirinya sendiri, tak dapat
70
melakukan aktivitas normal atau kerja aktif
ambulatory, membutuhkan bantuan untuk melakukan
60
atau melayani dirinya sendiri pada beberapa keadaan
lebih sering membutuhkan bantuan dan perlu
50
perawatan
membutuhkan bantuan khusus dan disabled 40
severely disabled, perlu perawatan RS tetapi tidak
30
mengancam kematian
sakit berat, perlu perawatan RS, memerlukan
20
bantuan terapi aktif
terancam kematian 10
mati 0

Dalam memberikan pengobatan yang bertujuan kuratif, status


performa hendaknya 0-2 (WHO-ECOG) atau lebih dari 60%
(Karnofsky). Di banyak studi klinis status performa menurut WHO-
ECOG lebih sering dipakai oleh karena lebih praktis.

2.2. Penetapan Status Menopause


Penetapan status pramenopause, perimenopause dan
pascamenopause dibutuhkan untuk menentukan penentuan
jenis terapi terutama terapi hormon dan juga ikut menentukan
prognosis. Pada pasien pascamenopause pengobatan terapi
hormon adjuvan dengan aromatase inhibitor (AI) mendahului
tamoxifen menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan
pemberian tamoxifen sendiri.4,5,6

Secara umum penetapan status menopause dapat dibagi 3, yaitu:

6 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


- pramenopause, termasuk di sini adalah kelompok wanita
yang masih menstruasi secara teratur tanpa menggunakan
kontrasepsi oral atau TSH.
- pascamenopause, yaitu yang memenuhi salah satu kriteria
dibawah ini,
• umur lebih dari 60 tahun
• telah dilakukan bilateral oophorectomy
• wanita umur kurang 60 tahun, tidak menggunakan
kontrasepsi oral atau TSH (Terapi Sulih Hormon) dengan
diketahui mempunyai uterus yang intak dan tidak
menstruasi paling sedikit 1 tahun sebelum terdiagnosis
kanker payudara.
- uncertain, adalah kelompok yang tidak memenuhi kriteria di
atas atau sering dikenal sebagai perimenopause.
Untuk keadaan yang uncertain ini diperlukan bantuan pemeriksaan
agen biomarker :
- Biomarker konvensional
FSH, Follicle Stimulating Hormone, hormon ini diproduksi oleh
kelenjar pituitaria anterior oleh rangsangan dari gonadotropin
releasing hormone dari hipotalamus. FSH akan merangsang
pertumbuhan folikel antral (folikel de graaf) yang akan
berkembang menjadi folikel preovulatory. Folikel ini yang
selanjutnya disebut sebagai sel granulosa menghasilkan
sejumlah estradiol yang memberikan umpan balik negatif pada
level hormon dari hipotalamus yang selanjutnya menyebabkan
penurunan kadar FSH. Oleh karena itu, kenaikan kadar FSH
akan menggambarkan penurunan dari folikel yang dikarenakan
pengaruh umur. Keadaan ini biasanya berlangsung 3-8 tahun
sebelum menopause. Disebutkan kadar FSH yang lebih
tinggi dari 20 IU/L dianggap sebagai cut-off untuk penetapan
berkurangnya fungsi dari ovarium atau sebagai menopause.7
- Estradiol.
Estradiol disekresi oleh folikel antral dan corpus luteum yang
dikontrol oleh FSH dan LH, bila sekresi dari ovarium ini tidak
ada maka kadar estradiol dalam darah terutama terjadi karena
konversi androstenedione-testosterone menjadi estradiol oleh
enzim aromatase di jaringan lemak dan jaringan lainnya. Kadar

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 7


estradiol yang lebih rendah dari 130 pmol/L dapat dianggap
sebagai pascamenopause. Ada juga yang menyebutkan
dalam batas 10-60 pmol/L.8,9 Kadar estradiol sangat bervariasi
pada wanita yang pascamenopause, dipengaruhi oleh indeks
massa tubuh dan kebiasaan merokok. Cara penentuan kadar
estradiol juga sangat bervariasi (immunoassay, spectrometry
atau gas chromatography dan lain-lain).
- Possible new biomarker
Penilaian status menopause lebih akurat adalah dengan
mencari hormon atau growth factor yang diproduksi hanya
oleh folikel pada fase awal dan tidak diproduksi oleh folikel
yang matur. Secara teori maka “marker” tersebut akan tidak
terdeteksi bila folikel ovarium itu sudah tidak bekerja. Kedua
“marker” yang diduga penting itu adalah Inhibin B dan anti
Mullerian hormone (AMH)10,11 dapat juga dengan menghitung
folikel antral dengan ultrasound.12
Kriteria status pascamenopause menurut EORTC adalah
sebagai berikut:13
- usia lebih dari 55 tahun atau
- telah dilakukan bilateral oophorectomy atau
- usia kurang dari 55 tetapi amenorea lebih dari 12 bulan
tanpa penggunaan alat KB atau pengaruh obat-obatan
atau
- kastrasi radiasi dan terjadi amenorea lebih dari 3 bulan
setelahnya
- menggunakan TSH tetapi usia lebih dari 55 tahun
Bila pasien tak memenuhi keadaan di atas dan usia kurang
dari 55 tahun maka penentuan status menopause ditentukan
dengan pengukuran hormon dan marker seperti di atas.

2.3.Tanggal Pertama Kali Terdiagnosis Kanker Payudara,


Overall Survival dan Disease-Free Survival 14
Penetapan tanggal pertama kali terdiagnosis kanker payudara,
overall survival dan disease survival perlu diketahui untuk
menetapkan keberhasilan penanganan atau terapi kanker
payudara dan untuk keperluan registrasi kanker.

8 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Tanggal pertama kali terdiagnosis kanker payudara adalah:
- tanggal dilakukan pemeriksaan jaringan untuk patologi, dan
terkonfirmasi kanker, baik dengan cara core/true-cut biopsy
atau biopsi terbuka.
- tanggal dikerjakan pemeriksaan sitologi dengan konfirmasi
kanker dan concordance dengan pemeriksaan klinis dan
mammografi.
Bila tak ada kedua hal di atas maka untuk keperluan penelitian/
studi tidak boleh dimasukkan sebagai kanker payudara.
Overall survival adalah waktu yang tercatat antara tanggal
diagnosis pertama kali atau tanggal pertama kali pengobatan
kanker diberikan sampai penderita meninggal dengan sebab
apapun (bila jelas penyebabnya kanker payudara sendiri, maka
disebut specific cause of death on cancer).
Disease-free survival adalah waktu yang tercatat antara
tanggal ­
dilakukan terapi pembedahan pada kanker payudara
(dengan demikian sudah tidak ditemukan lagi secara klinis adanya
kanker payudara) sampai terkonfirmasi timbul tanda dan gejala
kekambuhan lokal, ­regional ­maupun jauh.
2.4. Penilaian Respons Pengobatan Non Bedah
Penilaian respons pengobatan
Penilaian respons pengobatan adalah penilaian respons terhadap
pengobatan medikamentosa (kemoterapi, terapi hormon, terapi
target) dan radioterapi. Penilaian respons pengobatan dapat
digunakan:

1. untuk menentukan apakah regimen pengobatan memberikan


hasil yang memadai
2. untuk memutuskan kelanjutan terapi yang sedang dilakukan
3. pada penelitian klinik

Penilaian respons meliputi:


1. penilaian subjektif
2. penilaian objektif

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 9


Penilaian Respons Subjektif
Respons subjektif sulit dinilai karena banyak faktor yang
mempengaruhi, namun demikian ada beberapa faktor yang dapat
dinilai seperti peningkatan berat badan atau berkurangnya nyeri.
Hal ini dapat membantu dokter memperkirakan respons subjektif
secara keseluruhan. Respons subjektif dapat juga dinilai melalui
status performa.
Penilaian Respons Objektif
a. Respons objektif dengan pengukuran pengecilan diameter
tumor, pada tumor yang terukur melalui kriteria WHO atau
kriteria RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor).
Kriteria WHO mengukur secara bidimensional, sedangkan
RECIST secara unidimensional.15,16

Tabel 2.2 Perbandingan Kriteria Respons WHO dan RECIST
Kriteria Respons WHO RECIST
Hilangnya tumor ­paling Hilangnya tumor paling sedikit
Complete sedikit selama 4 minggu ­selama 4 minggu.
Response ­dalam pemeriksaan 2x
­berturut turut.
Pengecilan ukuran (volume) Pengecilan ukuran diameter
tumor ≥50% paling kurang ­maksimum tumor ≥30%,
Partial Response
4 minggu, tidak terdapat lesi tidak ada lesi baru, tidak ada
baru atau progresi penyakit. progresi.
Pengecilan ukuran Pengecilan ukuran diameter
­(volume) tumor tidak ­maksimum tumor <30% atau
sampai 50% atau bila ­membesar <20% pada satu
Stable Disease
­terjadi ­peningkatan ­ukuran periode tertentu.
­(volume) tumor tidak
­melebihi 25%.
Membesarnya diameter Membesarnya diameter
Progressive maksimum tumor ≥25% maksimum tumor ≥20% atau
Disease atau timbulnya tumor pada timbulnya tumor pada tempat
tempat baru. baru.

WHO. World Health Organization, RECIST. Response Evaluation Criteria in Solid Tumor.

b. Penanda tumor
Penanda tumor pada kanker payudara hanya dapat digunakan
untuk menilai respons pengobatan jika digunakan bersama
dengan parameter lain. Penanda tumor yang dianjurkan untuk
dievaluasi adalah CA 15-3.15

10 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


2.5. Penilaian Efek Samping Pengobatan Non Bedah
Penilaian Efek Samping Obat
Efek samping obat dibagi menjadi:15,17
1. akut dan subakut
Efek samping akut dan subakut terjadi dalam waktu kurang
dari 14 hari dan dapat mengenai seluruh organ. Menurut WHO
dibagi dalam 5 gradasi (ringan, sedang, berat, mengancam
jiwa, dan kematian akibat efek samping). Ada beberapa efek
samping yang muncul sangat cepat dan dapat mengancam
jiwa, contohnya reaksi alergi dan hipersensitivitas, serta
ekstravasasi obat kemoterapi.
2. kronik dan jangka panjang
Efek samping kronik dapat mengenai seluruh organ. Yang
paling sering dan harus diperhatikan adalah efek terhadap
jantung, saraf, ginjal dan sistem hematopoetik.

Daftar Pustaka
1. Karnofsky DA, Burchenal JH (1949). “The Clinical Evaluation of
Chemotherapeutic Agents in Cancer” in Ma Leod CM (Ed) Evaluation of
Chemotherapeutic Agents.Columbia Univ.Press, page 196.
2. Oken MM, Creech RH, Tormey DC et al. Toxicity and Response criteria of the
Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5 (6): 649-655.
3. EORT breast cancer cooperative group, MANUAL for clinical research and
treatment in breast cancer, Excerpta Medica, Rooseveltweg 15,1314 SJ
Almere Netherland, 4th edition, p 18.
4. Coombes,RC and Kilburn LS Time to TEAM: exemestane, or tamoxifen then
exemestane? Lancet. 201; 377: 280-281.
5. Cuzick J, Sestak I, Baum M et al. Effect of anastrozole and tamoxifen as
adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 10-year analysis of the
ATAC trial. Lancet Oncology. 2010; 11: 1135-1141.
6. Dowsett M, Cuzick J, Ingle J et al.Meta analysis of breast cancer outcomess
in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. Journal of Clinical
Oncology. 2010;28: 509-518.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 11


7. Bines J, Oleske DM and Cobleigh MA. Ovarian function in premenopausal
women treated with adjuvant chemotherapy for breast cancer. Journal of
Clinical Oncology. 1996; 14: 1718-1729.
8. Burger HG, Hale GE, Dennerstein L and Robertson DB. Cycle and hormone
changes during premenopause: the key role of ovarian function. Menopausal.
2008; 15: 603-612.
9. Mac Naughton J, Banah M, McCloud P, and Buerger H. Age related
changes in follicle stimulating hormone, luteinizing hormone, oestradiol and
immunoreactive inhibin in women of reproductive age. Clinical endocrinology,
1992; 36: 339-345.
10. Knight PG and Glister C. TGF-beta superfamily members and ovarian follicle
development. Reproduction. 2006; 132: 191-206.
11. La Marca A and Volpe A. Anti Mullerian hormone (AMH) in female
reproduction: is measurement of circulating AMH a useful tool? Clinical
Endocrinology 2006;64:603-610.
12. Scheffer GJ, Broekmans FJ, Dorland M, Habbema JD, Looman CW and Te
Velde ER. Antral follicle counts by transvaginal ultrasonography are related
to age in women with proven natural fertility. Fertility and Sterility 1999; 72:
845-851.
13. EORT breast cancer cooperative group, MANUAL for clinical research and
treatment in breast cancer, Excerpta Medica, Rooseveltweg 15,1314 SJ
Almere Netherland, 4th dition, p.19.
14. EORT breast cancer cooperative group, MANUAL for clinical research and
treatment in breast cancer, Excerpta Medica, Rooseveltweg 15,1314 SJ
Almere Netherland, 4th dition, p.21.
15. World Health Organization. WHO handbook for reporitng results of cancer
treatment, Geneva, WHO, 1979:5-45.
16. Eisenhauer E et al, New Response evaluation criteria in solid tumors: revised
RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer.2009,vol 45
:228-247
17. National Cancer Institute,Common Terminology Criteria for Adverse Events
(CTCAE) version 4.0. US department of Health and Human Services,
Published June 14, 2010

12 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


BAB

3 ANATOMI DAN FISIOLOGI

3.1 Embriologi dan Anatomi


Payudara merupakan organ yang mulai tumbuh sejak minggu
keenam masa embrio berupa penebalan pada ektodermal
sepanjang milk line yang terletak dari aksila sampai pertengahan
lipatan paha (inguinal). Dalam perkembangannya pertumbuhan
di milk line itu akan menjadi rudimenter dan hanya menetap di
daerah dada saja. Kelenjar payudara menjadi fungsional saat
pubertas dan akan memberikan respons terhadap estrogen pada
perempuan. Kelenjar payudara mencapai puncak perkembangan
saat kehamilan dan berfungsi memproduksi air susu setelah
melahirkan. Selanjutnya kelenjar payudara mengalami involusi
pada saat menopause.
Payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan
adiposa yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara
terletak di atas otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut
melalui selapis jaringan ikat. Ukuran payudara bergantung pada
variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah
glandulanya. Struktur payudara terdiri dari:1
a. jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap
lobus dialiri duktus laktiferus yang membesar menjadi sinus
laktiferus (ampula),
b. lobus-lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh
ligamen suspensorium Cooper (berkas jaringan ikat fibrosa),
c. lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap
lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang
berakhir di 10-100 alveoli sekretori,
d. puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang
keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola,
e. jaringan ikat, pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf yang
merupakan stroma payudara.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 13


Gambar 3.1. Anatomi Payudara

3.1.1 Batas Anatomi Payudara


Batas superior : kosta II atau kosta III (atau garis
subclavicula)
Batas inferior : kosta VI atau VII (submammary fold line)
Medial : garis parasternal
Lateral : garis aksilaris anterior
Pengenalan batas payudara ini sangat penting pada waktu
akan dilakukan operasi mastektomi.

KLA: Kuadran Lateral Atas


KLB: Kuadran Lateral Bawah
KMA: Kuadran Medial Atas
KMB: Kuadran Medial Bawah

Gambar 3.2. Gambar Kuadran Payudara

14 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


3.1.2 Pendarahan dan Aliran Limfatik Payudara
a. Suplai darah berasal dari arteri mammaria interna, yang
merupakan cabang A. subklavia. Pendarahan tambahan
berasal dari A. aksilaris melalui cabang A.torakalis lateralis,
A.torako dorsalis, dan A. torako akromialis. Aliran darah
balik melalui vena mengikuti perjalanan arteri ke V. mamaria
interna dan cabang-cabang vena aksiliaris menuju V. kava
superior.
b. Aliran limfe pada payudara dibagi menjadi dua kelompok
yaitu kelompok aksila dan kelompok mamaria interna,
97% aliran limfatik menuju ke kelenjar getah bening aksila,
sedangkan 3% menuju ke kelenjar getah bening mamaria
interna.2
1. kelenjar getah bening (KGB) aksila
merupakan jalur utama penyebaran regional kanker
payudara primer.
Kelompok aksila dikelompokkan menjadi:

a. kelompok apikal atau subklavikula,


b. kelompok vena aksilaris,
c. kelompok interpectoral atau Rotter’s,
d. kelompok skapula,
e. kelompok sentral.

Cara lain untuk memudahkan kepentingan


pemeriksaan patologi anatomi adalah pembagian menjadi 3
Kelompok menurut Berg, yaitu level 1 (lateral M. pektoralis
minor), level 2 (posterior M. pektoralis minor), dan level 3
(medial M. pektoralis minor).

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 15


Gambar 3.3. Gambar Limfe Menurut Berg

2. Kelompok mamaria interna.


terletak retrosternal di ruang antar iga di daerah parasternal,
di sepanjang vasa mamaria interna.

3.2 Fisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi
oleh hormon. Perubahan fase pertama terjadi ketika kelahiran
hingga pubertas, fase kedua yaitu pada masa reproduksi hingga
masa klimakterium dan fase ketiga terjadi pada saat menopause.
Perubahan pada fase pertama dipicu oleh estrogen dan progesteron
yang diproduksi oleh ovarium yang diatur oleh hipofisis. Perubahan
kedua terjadi pada usia reproduksi yang mengikuti siklus haid.
Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar dan beberapa hari
sebelum haid terjadi pembesaran maksimal. Pada saat kehamilan
dan menyusui terjadi hiperplasi dan hipertrofi duktus alveoli.
Sekresi hormon prolaktin memicu alveolus menghasilkan air susu

16 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


dan disalurkan ke sinus, selanjutnya dikeluarkan melalui duktus ke
puting susu. Pada fase ketiga, yaitu pada pascamenopause terjadi
involusi kelenjar payudara di mana struktur kelenjar hilang diganti
oleh lemak.1

Daftar Pustaka

1. Osbone, MP dan Bool Bol SK. Breast Anatomy and Development. In Harris
RJ, Lippman ME, Morrow M, Osborne KC, editors. Diseases of the Breast
5th Ed. Philladelpia: Wolters Kluwer Health. 2014. p. 3-14.
2. Hultborn KA, Larsson LG, Ragnhult I. The Lymph Drainage from the Breast
to the Axillary End Parasternal Lymph Nodes: Study with the Aid of Colloidal.
Au198. Acta Radiol 1955; 43:52-64.
3. Berg JW. The Significance of Axillary Nodes Levels in the Study of Breast
Carcinoma. Cancer 1955; 8(4): 776-8.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 17


18 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
BAB

4 EPIDIMIOLOGI KANKER PAYUDARA

4.1. Angka Kejadian dan Angka Kematian Kanker Payudara


Data registrasi kanker di RS Kanker Dharmais tahun 2003-2007
menunjukkan bahwa kanker payudara memiliki frekuensi tertinggi
dari seluruh kanker yang ditemukan dengan frekuensi relatif
sebesar 26%. Di antara keganasan pada wanita, frekuensi relatif
kanker payudara mencakup 42% sedangkan kanker leher rahim
19%1 di Amerika dan Eropa yang mencapai 100 per 100.000
penduduk.2 Perkiraan angka kematian akibat kanker payudara di
Indonesia adalah 18,6 per 100.000.3 Sebagian besar penderita
kanker payudara di Indonesia berobat dalam stadium lanjut seperti
yang terlihat pada laporan angka kejadian kanker payudara di RS
Kanker Dharmais menurut stadium sebagai berikut stadium I 6%,
stadium II 18%, stadium III 44%, stadium IV 32%.1
Menurut data Surveillance Epidemiology and End Results
(SEER) di Amerika Serikat, angka ketahanan hidup 5 tahun kanker
payudara stadium 0 dan I dapat mencapai 100%, sedangkan
stadium II, III dan IV adalah 86%, 57%, dan 20%.4 Di Indonesia,
angka ketahanan hidup pasien kanker payudara masih perlu diteliti
lebih lanjut.

4.2. Faktor Risiko Kanker Payudara


Faktor risiko adalah seluruh karakteristik, variabel, atau hazard yang
apabila muncul pada individu akan meningkatkan kemungkinan
terjadinya kanker payudara. Besarnya risiko digambarkan sebagai
Relative Risk (RR) yaitu rasio antara angka kejadian kelompok
yang memiliki faktor tertentu dengan angka kejadian kelompok
tanpa faktor tersebut. Atau dapat juga berupa Odd Ratio (OR) yaitu
pengalaman terpapar pada yang menderita dibandingkan dengan
pengalaman terpapar pada yang tidak menderita.
Faktor risiko kanker payudara terbagi dalam kelompok
faktor risiko yang dapat dan tidak dapat diubah. Beberapa
contoh faktor risiko yang tidak dapat diubah yaitu usia, riwayat

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 19


keluarga, menstruasi di usia dini, dan menopause yang terlambat.
Sedangkan obesitas pascamenopause, penggunaan terapi sulih
hormon, konsumsi alkohol, dan aktivitas fisik yang rendah adalah
contoh faktor risiko yang dapat diubah. Berikut ini penjelasan
mengenai faktor risiko kanker payudara.

Usia
Usia merupakan salah satu faktor risiko yang paling penting.
Di Amerika Serikat, risiko dalam hidup seorang wanita untuk
menderita kanker payudara adalah 12,15% sepanjang hidupnya.
Namun meningkatnya risiko kanker payudara oleh bertambahnya
usia juga ditentukan oleh faktor risiko lainnya yang dimiliki oleh
tiap individu seperti obesitas, penggunaan terapi sulih hormon,
atau fungsi reproduksi.5

Riwayat Keluarga dan Faktor Genetik


Wanita dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga
keturunan pertama (ibu, bapak, kakak, adik) mempunyai risiko
yang meningkat. Peningkatan risiko ini sebanding dengan jumlah
keluarga inti yang menderita. Jika dibandingkan dengan wanita
tanpa riwayat keluarga, maka risiko akan meningkat sebesar 1,8
kali jika terdapat riwayat satu penderita dan meningkat sampai 4
kali jika terdapat tiga atau lebih penderita kanker payudara dalam
keluarga inti. Kanker ovarium dalam keluarga juga merupakan
faktor risiko kanker payudara yang harus diperhitungkan.5
Mutasi genetik berhubungan dengan kanker payudara
yang diturunkan dalam keluarga. BRCA 1, BRCA 2, CHEK2,
TP53, PTEN merupakan onkogen yang berperan dalam proses
ini.6 Mutasi BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan risiko kumulatif
terkuat untuk terjadinya kanker payudara dengan prevalensi
sebesar 5%-10%. Di populasi umum, mutasi ini terdapat pada
sekitar 1% namun lebih sering ditemukan dan spesifik pada etnis
Yahudi Ashkenazi.5-7 Wanita dengan mutasi BRCA 1 diperkirakan
mempunyai risiko 48% untuk terjadi kanker payudara di usia 80
tahun sedangkan pada mutasi BRCA 2 mempunyai risiko sebesar
74%. Mutasi BRCA 1 dan 2 ini juga berhubungan dengan risiko
terjadinya kanker ovarium.7

20 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Faktor Hormon
Faktor hormon mempunyai efek terhadap terjadinya kanker
payudara.8,9 Di awal terbentuknya, sel jaringan payudara
merupakan sel tidak berdiferensiasi yang rentan terhadap
rangsangan karsinogenik.

Diferensiasi sel akan terjadi dalam masa kehamilan dan


laktasi. Faktor hormon endogen (estrogen dan progesteron) dan
eksogen (kontrasepsi oral dan terapi sulih hormone) menyebabkan
proliferasi sel epitel payudara dan merupakan rangsangan
karsinogenik. Oleh karena sel payudara yang tidak berdiferensiasi
lebih rentan terhadap rangsangan karsinogenik, maka wanita yang
tidak mempunyai anak (nulipara), tidak laktasi, menggunakan
kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon (TSH) mempunyai risiko
lebih tinggi untuk terjadinya kanker payudara.9
Suatu studi kasus kontrol menyatakan bahwa jika
dibandingkan dengan nulipara, maka wanita yang melahirkan
pertama kali di bawah usia 20 tahun mempunyai risiko 50% lebih
rendah untuk terjadinya kanker payudara, sedangkan wanita yang
melahirkan di atas usia 35 tahun meningkatkan risiko sebesar 22%.8
Laktasi merupakan salah satu faktor protektif kanker payudara.
Wanita yang melakukan laktasi akan menurunkan risiko sebesar
11%. Penurunan risiko ini akan terlihat jika laktasi dilakukan lebih
dari 1 tahun. Faktor hormon eksogen seperti kontrasepsi oral dan
TSH termasuk di dalam risiko kanker payudara. Kontrasepsi oral
yang digunakan lebih dari 10 tahun dapat merupakan risiko yang
akan meningkatkan terjadinya kanker payudara sebesar 10%.
Begitu pula dengan TSH yang akan meningkatkan risiko sebesar
23%. Kombinasi estrogen dengan progesteron dalam TSH
mempunyai risiko lebih besar (33%) jika dibandingkan dengan
estrogen saja (9%).9
Menstruasi awal dan menopause yang terlambat juga
merupakan faktor risiko. Studi dari Collaborative Group on Hormon
Factor in Breast Cancer menyimpulkan bahwa risiko relatif kanker
payudara meningkat sebesar 5% untuk setiap menstruasi yang
terjadi setahun lebih awal, sedangkan untuk menopause yang
setahun lebih lambat risiko relatif akan sedikit meningkat yaitu
2,9%.10

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 21


Faktor Lainnya
Densitas payudara yang tinggi termasuk di dalam faktor risiko kanker
payudara.11 Densitas yang tinggi mempunyai risiko 4 sampai 6 kali
lebih besar.5 Obesitas di usia menopause merupakan kondisi lain
yang dapat meningkatkan risiko kanker payudara.11 Kelainan jinak
payudara dapat berupa lesi non proliferatif, proliferatif tanpa atipia,
proliferatif dengan atipia. Lesi proliferatif tanpa atipia mempunyai
risiko 1,5 sampai 2 kali, sedangkan lesi proliferatif dengan atipia
berisiko 4 sampai 5 kali. Kelainan ini berupa atypical ductal
hyperplasia (ADH) dan atypical lobular hyperplasia (ALH). Radiasi
dinding dada dosis tinggi pada wanita usia 10 sampai 30 tahun
juga berkaitan dengan risiko kanker payudara yang meningkat.
Efek ini akan mulai terlihat pada 8 tahun pasca radiasi dan semakin
meningkat selama lebih dari 25 tahun. Alkohol meningkatkan kadar
estrogen dan androgen dalam darah. Konsumsi 2 gelas per hari
meningkatkan risiko sampai 21%.5

22 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Tabel 4.1. Kalkulasi Faktor Risiko untuk Kanker Payudara12

RR>4 RR 2-3,99 RR 1,25-1,99 RR<0,8


Risiko sangat tinggi Risiko tinggi Risiko sedang Faktor proteksi
Usia, jenis Wanita, peningkatan usia (>50
kelamin tahun)

Riwayat Pembawa mutasi gen BRCA1, Dua atau lebih keluarga dekat Satu keluarga dekat atau
keluarga dan BRCA2, ATM atau TP53 (p53) menderita kanker payudara. ­beberapa ­keluarga jauh
genetik Pembawa mutasi gen CHEK2 ­menderita kanker payudara

Kondisi DCIS pada payudara yang Hiperplasia duktus atipikal DCIS pada payudara
payudara sama. kontralateral.
LCIS Proliferasi jinak tanpa atipia.
Densitas tinggi pada
mammografi

Riwayat Menarche dini (<12 tahun). Paritas dengan empat anak atau
­menstruasi Menopause lambat >55 tahun lebih (vs 1 anak)
dan Usia saat melahirkan pertama
kali <25 tahun
reproduksi
Total durasi menyusui >12 bulan

Ukuran 2 2 Aktivitas fisik 2 jam atau lebih


IMT >25 kg/m (vs <21 kg/m )
tubuh dan pada ­wanita ­pascamenopause. ­berjalan cepat ­selama ­seminggu
gaya hidup Konsumsi alkohol lebih dari 3x atau ekuivalen
per hari

Riwayat Radiasi (pada imfoma Hodgkin) Riwayat keganasan pada


­penyakit sebelum usia 30 tahun. organ lain (ovarium, tiroid,
Riwayat kanker ­payudara pada endometrium, kolon, melanoma).
­payudara kontralateral. Terapi dengan radiasi pengion
dosis tinggi terutama sebelum
usia 20 tahun.
Pajanan ­dietilstilbestrol in utero.

Lingkungan Radiasi pengion dosis tinggi


terutama s­ ebelum usia 20 tahun

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


23
Daftar Pustaka

1. Suzanna E, Siraqit T, Rahayu PS, Shalmont G, Anwar E, Andalusia R, dkk.


Registrasi Kanker Berbasis Rumah Sakit di RS Kanker Dharmais- Pusat
Kanker Nasional, 1993-2007. Indonesian Journal of Cancer. 2012; 6: hal.1-12.
2. International Agency for Research on Cancer. Globocan 2012: Estimated
Cancer Insidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2 0 1 2 . 2 0 1 3 ,
November [cited 2014, August 14]. Available from: http:// globocan.iarc.fr/
Pages/updates.aspx.
3. Kimman, Merel et.al. The Burden of Cancer in Member Countries of the
Association of Southeast Asian Nations (ASEAN). 2012. Asian Pacific
Journal Cancer Prev, 13, page 411-420.
4. Ries LAG, Eisner MP. Cancer of the female breast. In Ries LAG, Young JL,
Keel GE, Eisner MP, Lin YD, Hoerner MJD, eds. Cancer survival among
adults: US SEER program, 1988-2001, patient and tumor characteris¬tics.
National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub no. 07-6215, Bethesda,
MD, 2007. H.101-10.
5. American Cancer Society. Breast cancer facts & figures 2011-2012. Atlanta:
American Cancer Society, Inc.
6. Balman J, Diez O, Rubio I, Castiglione M. BRCA in breast cancer: ESMO
clinical practice guidelines. Ann Oncol. 2010;21: v20-v22.
7. Anglian Breast Cancer Study Group. Prevalence and penetrance of BRCA1
and BRCA2 mutations in a population-based series of breast cancer cases.
Br J Cancer. 2000;83:1301-8.
8. Kobayashi S, Sugiura H, Ando Y, Shiraki N, Yanagi T, Yamashita H et al.
Reproductive history and breast cancer risk. Breast Cancer. 2012;19: 302-8.
9. Anothaisintawee T, Wiratkapun C, Lerdsitthichai P, Kasamesup V,
Wongwaisayawan S, Srinakarin J. Risk factors of breast cancer: a systematic
review and meta-analysis. Asia Pac J Public Health. 2013;25: 368-87.
10. Collaborative Group on Hormon Factors in Breast Cancer. Menarche,
menopause, and breast cancer risk: individual participant meta-analysis,
including 118 964 women with breast cancer from 117 epidemiological
studies. Lancet Oncol. 2012;13: 1141–51.
11. Nelson HD, Zakher B, Cantor A, Fu R, Griffin J, O’Meara ES et al. Risk
factors for breast cancer for women aged 40 to 49 years: a systematic review
and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;156: 635-48.
12. National Breast and Ovarian Cancer Centre. Breast cancer risk factors: a
review of the evidence. National Breast and Ovarian Cancer Centre, Surry
Hills, NSW, 2009.

24 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


BAB PENCEGAHAN DAN SKRINING
5 PADA KANKER PAYUDARA

5.1. Pencegahan Kanker Payudara


Pencegahan primer adalah usaha agar tidak terkena kanker
payudara. Pencegahan primer berupa mengurangi atau
meniadakan faktor-faktor risiko seperti pada bab sebelumnya.
Pencegahan sekunder adalah melakukan skrining kanker
payudara. Pencegahan tersier adalah melakukan pengobatan
yang tepat sehingga mencegah komplikasi penyakit. Sedangkan
pencegahan kuartier adalah melakukan pencegahan terhadap
pemeriksaan canggih dan pengobatan yang sebetulnya tidak
diperlukan yang selanjutnya akan membebani biaya dan
meningkatkan risiko komplikasi.1

5.2. Skrining Kanker Payudara


Skrining kanker payudara adalah pemeriksaan untuk menemukan
abnormalitas yang mengarah pada kanker payudara pada
seseorang atau kelompok yang tidak mempunyai keluhan. Tujuan
dari skrining adalah untuk menurunkan angka morbiditas akibat
kanker payudara dan angka kematian.1 Rekomendasi skrining
menurut American Cancer Society sebagai berikut:2
• SADARI dapat dilakukan setiap bulan dimulai pada usia 20
tahun.
• usia 20-30 tahun melakukan pemeriksaan klinis payudara ke
dokter setiap 3 tahun dan mulai 40 tahun pemeriksaan klinis
setiap 1 tahun.
• wanita usia >40 tahun
- pemeriksaan awal mammografi dan/atau USG 1 kali dan
selanjutnya tiap tahun
• pada wanita berusia <40 tahun dengan riwayat keluarga
kanker payudara dan faktor risiko tinggi, skrining dapat dimulai
lebih awal. Untuk yang high risk melakukan mammografi dan
MRI setiap tahun.2

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 25


5.3. Periksa Payudara Sendiri (SADARI)
SADARI adalah pemeriksaan payudara sendiri untuk menemukan
kemungkinan kanker payudara. Pemeriksaan dilakukan setiap
bulan pada hari ke 7 – 10 setelah hari pertama haid, atau pada
tanggal yang sama setiap bulan pada wanita yang telah menopause
(cara melakukan SADARI lihat lampiran 1).

5.4 Pemeriksaan Klinis Payudara


Dikerjakan oleh petugas kesehatan yang terlatih dan selanjutnya
akan ditentukan apakah ada kelainan dan kelainan tersebut
jinak, ganas, atau perlu tindakan lebih lanjut. Pemeriksaan klinis
payudara yang benar oleh petugas kesehatan yang terlatih akan
memberikan hasil yang baik. Pemeriksaan klinis pada payudara
kurang mempunyai makna pada tumor yang sangat kecil atau
non palpable akan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang
semakin baik bila diameter bertambah besar. Pemeriksaan klinis
payudara untuk skrining nilainya tidak sekuat mammografi.
Mammografi dianjurkan pada wanita yang ingin dilakukan skrining
dan dikerjakan pada follicular phase dari siklus menstruasi.3
Pemeriksaan klinis payudara yang dianjurkan (lihat lampiran 2).

5.5. Pemeriksaan Pencitraan untuk Skrining


5.5.1. Mammografi atau USG (Ultrasonografi)
Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk membantu menentukan
kelainan payudara. Mammografi dilakukan pada usia di atas
40 tahun. USG dipakai untuk melengkapi mammografi. Jika
mammografi tidak tersedia maka USG secara selektif dapat
dipakai sebagai modalitas dalam deteksi dini atau skrining
kanker payudara.
Hal yang harus dipertimbangkan pada pemeriksaan skrining
mammografi
1. penemuan kanker payudara stadium dini tidak selalu
berkaitan dengan mengurangi angka morbiditas dan
mortalitas karena ada sebagian tumor dengan jenis
yang agresif sehingga terapi apapun yang diberikan

26 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


sering tidak memberikan hasil seperti yang diharapkan
2. negatif palsu: mammografi secara statistik memiliki
angka negatif palsu pada skrining sebesar 20%.
Penyebab utamanya adalah tingginya densitas
payudara terutama pada usia muda
3. positif palsu terjadi karena ahli radiologi menduga
bahwa hasil mammogram tidak normal tetapi ternyata
sebenarnya tidak ada kelainan. Karena itu semua hasil
mammogram yang abnormal harus dilanjutkan dengan
pemeriksaan lainnya seperti USG dan atau biopsi.
Hasil positif palsu sering terjadi pada pasien usia muda,
riwayat biopsi sebelumnya, riwayat keluarga yang
menderita kanker, atau pasien dengan terapi estrogen.
Hasil ini membuat pasien merasa cemas, menderita
stres psikologis dan kemudian juga akan meningkatkan
biaya, waktu dan ketidaknyamanan fisik
4. overdiagnosis dan terapi yang berlebihan. Gambaran
DCIS dapat terdeteksi pada mammografi walaupun
tanpa gejala yang belum tentu memerlukan tindakan
operatif, namun demikian dokter terkadang tidak
dapat membedakan kasus yang harus dilakukan
tindakan pembedahan sehingga semua kasus dengan
tanda DCIS pada mammografi dilakukan tindakan
pembedahan
5. paparan radiasi. Harus dihindari pada wanita hamil
(baik operator rontgen maupun pada pasien).
5.5.2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada
mammografi, namun secara umum tidak digunakan sebagai
pemeriksaan skrining karena biaya mahal dan memerlukan
waktu pemeriksaan yang lama. Akan tetapi tambahan
pemeriksaan MRI sebagai skrining dapat dipertimbangkan
pada wanita muda dengan payudara yang padat, pada
payudara dengan implan, dan wanita dengan risiko tinggi
untuk menderita kanker payudara.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 27


5.6. Kanker Payudara Familial dan Perhitungan Risiko
5.6.1. Pengertian
Pemahaman terhadap istilah familial, herediter, atau
sporadik sangat penting, baik bagi dokter maupun pasien
kanker payudara. Istilah ‘familial’ dan ‘herediter’ digunakan
secara berbeda dalam menggambarkan kasus dengan
kecenderungan agregrasi di keluarga. Kecuali pada penyakit
dengan mutasi gen sebagai agen kausatif yang sangat jelas;
sebagian besar penyakit, termasuk kanker payudara, muncul
setelah terjadi interaksi antara gen dan lingkungan. Sebelum
gen diketahui dengan pasti dan tersedia pemeriksaan untuk
gen tersebut, etiologi dari suatu penyakit belum dapat
ditentukan. Pada kasus ini, riwayat keluarga dapat digunakan
untuk membantu dalam membedakan kasus.1

Istilah ‘familial’ digunakan pada kasus kanker payudara


dengan ditemukannya satu atau lebih kerabat keluarga (baik
itu kerabat derajat satu ataupun dua) yang mempunyai riwayat
positif kanker payudara, dan tidak dapat dikategorikan dalam
definisi kanker payudara herediter.

Dalam kanker payudara herediter terdapat kondisi


genetik yang dapat meningkatkan kerentanan seseorang
untuk mengalami suatu jenis kanker. Pada kasus herediter
dapat ditemukan mutasi gen yang diturunkan dan
menyebabkan seseorang lebih rentan untuk mengalami
kanker. Sebagai contohnya mutasi pada gen BRCA1 dan
BRCA2 yang dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker
payudara dan/atau ovarium. Oleh karena itu dalam diagnosis
kanker payudara herediter diperlukan pemeriksaan gen untuk
mengidentifikasi adanya mutasi gen tertentu.1,2-4 Selain itu,
terdapat beberapa karakteristik yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi kanker payudara herediter yaitu onset pada
usia muda (<40 tahun), kanker payudara bilateral, kanker
payudara pada pria, pola penurunan di dalam keluarga terjadi
secara autosomal dominan, dan lain-lain. Kebalikan dari
istilah herediter adalah phenocopy, yaitu ditemukan penyakit

28 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


tanpa atau belum ditemukan etiologi genetiknya.1,5,6. Ilustrasi
mengenai perbedaan kasus sporadik, familial, herediter, dan
phenocopy dalam hal risiko untuk mengalami kanker payudara
dapat dilihat pada Tabel 5.1.
.
Tabel 5.1. Ilustrasi Perbedaan Istilah Sporadik, Familial, Herediter, dan
Phenocopy dalam Hal Peningkatan Risiko Kanker Payudara6

Riwayat Penyebab genetik


Total
­Keluarga Tidak ada Ada
Negatif A = 66.5% B = 3.5% Sporadik = 70%

Positif C = 27.7% D = 2.3% Familial = 30%


Total Phenocopy = 94.2% Herediter = 5.8%

5.6.2. Pemeriksaan Genetik


Sampai saat ini, tes genetik untuk mengetahui adanya mutasi
pada gen BRCA1 dan BRCA2 masih dilakukan berbasis
penelitian. Perlu dikembangkan sebuah family cancer
clinic yang memberikan pelayanan kepada seseorang atau
keluarga, terutama yang mempunyai riwayat kanker herediter,
serta bertujuan untuk melakukan deteksi dini kanker dan
upaya pencegahan. Untuk mencapai sampai tahap dilakukan
pemeriksaan genetik bukanlah hal yang bersifat instan, namun
perlu dilakukan beberapa langkah yang yang bersifat multi-
step.1,7.8 Gambar 5.1 merupakan diagram yang memberikan
informasi mengenai multi-step process yang harus
dilaksanakan dalam melakukan pemeriksaan gen BRCA1 dan
BRCA2 yang terdiri atas identifikasi risiko, konseling sebelum
tes genetik, persetujuan tindakan medik, pelaksanaan tes
genetik, penyampaian hasil, konseling setelah tes genetik dan
follow-up.1

Identifikasi Risiko
Proses identifikasi risiko sangat bergantung pada informasi
mengenai riwayat keluarga (family history) yang merupakan
faktor risiko penting berkembangnya suatu kanker.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 29


Metode terbaik untuk menganalisis riwayat keluarga
adalah pembuatan silsilah keluarga (pedigree) yang minimal
mencakup tiga generasi. Secara umum, riwayat keluarga
yang dapat memberikan kesan adanya peningkatan risiko
kanker meliputi:9.10
• dua atau lebih kerabat yang mempunyai hubungan darah
dalam suatu keluarga mengalami jenis kanker yang sama
atau kanker jenis lain yang berkaitan dan diwariskan
secara autosom dominan
• onset kanker muncul lebih awal, yaitu sebelum usia <40
tahun pada sebagian besar kasus kanker herediter
• ditemukan kelompok kanker primer tertentu di dalam
keluarga (misalnya kanker payudara dan ovarium; kanker
kolon dan endometrium; kanker tiroid dan pankreas)
• terdapat satu atau lebih anggota keluarga yang
mengalami jenis kanker yang jarang ditemukan, misalnya
kanker payudara pada pria, karsinoma tiroid medular,
paraganglioma, dan karsinoma korteks adrenal

Konseling
post-test
dan
Penyampaian follow-up
hasil tes
Pelaksanaan genetik
Informed tes genetik
Konseling consent
Identifikasi pre-test
pasien
berisiko

Gambar 5.1 Multi-Step Process dalam Pemeriksaan Genetik pada Kasus


Kanker Payudara Familial/Herediter

30 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Konseling Awal (Pre-Test)
Konseling genetik adalah proses menginterpretasikan
dan mengomunikasikan informasi yang berkaitan dengan
medis, psikologis, atau penyakit genetik.12 Pihak yang perlu
mendapatkan konseling genetik adalah individu atau keluarga
yang dicurigai mengalami peningkatan risiko kanker payudara
familial/ herediter.
Beberapa hal yang perlu disampaikan saat melakukan
konseling awal antara lain:7,13
• menggali riwayat medis dan riwayat keluarga (family
history)
• penilaian risiko mengalami kanker payudara herediter
• diskusi mengenai aspek biologis dan genetik dari kanker
payudara
• diskusi tentang berbagai pilihan tes genetik dan
pemeriksaan lain untuk evaluasi tambahan (jika
diperlukan)
• membahas manfaat tes genetik (yang akan dilakukan)
bagi pasien dan keluarga
• koordinasi antara pelaksanaan tes genetik dengan pihak
lain yang terkait, misalnya asuransi.
Persetujuan Tindakan Medik
Persetujuan tindakan medik adalah proses untuk mendapatkan
ijin dari pasien untuk dilakukan prosedur tertentu setelah
konselor dan pasien berdiskusi mengenai risiko, manfaat serta
prosedur alternatif dan pasien mampu memahaminya. Dalam
kasus kanker payudara herediter, persetujuan tindakan medik
ini biasanya dilakukan sebelum pemeriksaan gen. Menurut The
National Society of Genetic Counselors (NSGC), persetujuan
tindakan medik harus mencakup beberapa komponen, yang
dapat dilihat pada Tabel 5.2.13

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 31


Tabel 5.2. Komponen Persetujuan Tindakan Medik

Tujuan pemeriksaan gen dan kepada siapa pemeriksaan gen ditujukan


Informasi umum mengenai gen
Hasil pemeriksaan gen yang mungkin
Hasil positif
Hasil negatif: tidak ada mutasi di dalam keluarga (uninformative negative)
Hasil negatif: terdapat mutasi di dalam keluarga (true negative)
Variasi tidak pasti yang signifikan (VUS)
Kemungkinan hasil positif pemeriksaan gen lain
Aspek teknis dan akurasi dari pemeriksaan gen
Pertimbangan ekonomi
Risiko diskriminasi genetik
Aspek psikososial
Antisipasi reaksi terhadap hasil
Waktu dan kesiapan untuk pemeriksaan gen
Mempersiapkan hasil
Masalah kerahasiaan
Pemanfaatan hasil pemeriksaan gen
Penyimpanan dan penggunaan kembali bahan genetik

Pelaksanaan Pemeriksaan Genetika


Setelah dilakukan identifikasi risiko, konseling awal, dan
persetujuan tindakan medik; langkah berikutnya adalah
menentukan apakah seseorang perlu melakukan pemeriksaan
gen dan siapakah orang pertama di dalam keluarga yang akan
melakukan pemeriksaan gen tersebut. Di dalam keluarga,
yang perlu melakukan tes pertama kali adalah anggota
keluarga yang sudah menderita suatu jenis kanker atau
mempunyai risiko paling tinggi; misalnya didiagnosis tumor
pada usia muda atau mengalami dua tumor primer. Apabila
hasil pemeriksaan gen positif (terdapat mutasi), maka perlu
dilakukan pemeriksaan gen pada anggota keluarga yang lain
(yang tidak mengalami kanker).8

Penyampaian Hasil Tes Genetika


Terdapat tiga kemungkinan dari hasil tes genetik BRCA1/2,
yaitu: positif, negatif, dan variant of uncertain significance
(VUS). Hasil positif berarti ditemukan adanya mutasi pada
gen BRCA1/2; sedangkan hasil negatif mempunyai makna

32 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


sebaliknya, yaitu tidak terdapat mutasi pada gen BRCA1/2.
Hasil VUS mempunyai arti ditemukan adanya perubahan
gen, namun perananannya dalam meningkatkan risiko kanker
masih belum diketahui (Gambar 5.2).1
Beberapa tindakan yang harus dilakukan apabila hasil
tes genetik BRCA1/2 positif, antara lain review risiko kanker
payudara dan berbagai pilihan tatalaksana, identifikasi anggota
keluarga lain yang berisiko mengalami kanker payudara,
berikan dukungan psikologis dan perencanaan follow-up.
Apabila hasil tes genetik BRCA1/2 menunjukkan hasil negatif,
beberapa hal yang perlu dilakukan antara lain interpretasi
hasil dalam konteks riwayat keluarga, diskusi alternatif untuk
dilakukan pemeriksaan lanjutan, review berbagai pilihan
tatalaksana, dan perencanaan follow-up. Hasil VUS ditemukan
pada sekitar 5% dari pemeriksaan genetik BRCA1/2. Pada
kasus VUS, tidak diperlukan tatalaksana secara medis dan
tidak diperlukan pemeriksaan genetik pada anggota keluarga
lain yang tidak mengalami kanker.2,5,7,11

Gambar 5.2. Tiga Kemungkinan dari Hasil Tes Genetik: Positif, Negatif, dan VUS
(Variant of Uncertain Significance)

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 33


Konseling Pasca Pemeriksaan
Dukungan psikologis mempunyai peranan yang penting
dalam tahapan konseling pasca pemeriksaan. Dukungan ini
dapat berasal dari keluarga ataupun tim

5.6.3. BRCA1 dan BRCA2


Gen BRCA1 dan BRCA2 merupakan gen predisposisi kanker
payudara yang high-penetrance. Kedua gen tersebut termasuk
dalam kelompok tumor supressor genes. Struktur gen BRCA1
terletak pada kromosom 17 yang terdiri dari 24 ekson,
sedangkan gen BRCA2 dapat ditemukan pada kromosom 13
berisi 27 ekson. Apabila hasil tes genetik memberikan hasil
positif untuk gen BRCA1, maka risiko kumulatif sampai 10
tahun untuk mengalami kanker payudara adalah sebesar
80-90%, sekitar 10 kali lipat lebih besar dari populasi umum.
Pembawa gen BRCA2 mempunyai risiko kumulatif mengalami
kanker payudara sebesar 28% pada usia 50 tahun dan 84%
pada usia 70 tahun. Selain kedua gen tersebut, dikenal gen
lain yang termasuk dalam golongan penetrance tinggi, yaitu
gen p53 dan PTEN. Gen yang termasuk dalam golongan
penetrance rendah antara lain ATM dan CHEK2. Selain itu,
dikenal juga istilah modifier genes dengan 15,000 pembawa
mutasi. Di Indonesia, kejadian mutasi yang dilaporkan
adalah sekitar 17% untuk BRCA1, 83% untuk BRCA2 dan
digolongkan lebih banyak sebagai VUS (Variant of Uncertain
Significance). Untuk mendapatkan gen yang berperan dalam
terjadinya kanker payudara di Indonesia, diperlukan penelitian
dengan desain kohort.1,3.5

5.6.4. Perhitungan Risiko


Riwayat keluarga merupakan faktor risiko yang penting
untuk terjadinya kanker payudara. Sekitar 26% kasus kanker
payudara terjadi pada pasien dengan riwayat keluarga
positif. Akibatnya, seorang pasien dengan riwayat keluarga
yang sangat jelas (positif kanker payudara) membutuhkan
perhitungan risiko mencari kemungkinan pasien tersebut
membawa mutasi pada gen predisposisi. Terdapat beberapa

34 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


model untuk perhitungan risiko kanker payudara, antara lain
Gail, Claus, FHAT, BRCAPRO, MYRIAD, TYRER-CUZICK,
dan BOADICEA.1
Di Indonesia, telah dilakukan penelitian penelusuran
gen predisposisi terwaris dan perhitungan risiko dengan
menggunakan model SAMANDA. Model tersebut
dikembangkan untuk menghitung risiko kumulatif seorang
proband (anggota keluarga kanker familial yang berkonsultasi)
atau wanita terkena kanker payudara dengan pendekatan
Bayesian Mendel. Perhitungan risiko ini dilakukan setelah
konstruksi silsilah keluarga (pedigree) pada pasien kanker
payudara dengan satu atau lebih kriteria berikut ini:1
- wanita terkena kanker payudara (affected) dengan riwayat
keluarga terkena kanker payudara pada usia <50 tahun
dan/atau kanker indung telur pada semua usia
- anggota keluarga (proband) derajat 1 (ayah, ibu, saudara,
dan anak) dan derajat 2 dengan riwayat terkena kanker
payudara pada usia <50 tahun dan/atau kanker indung
telur pada semua usia
- wanita terkena kanker payudara atau anggota keluarga
dengan riwayat keluarga terkena kanker payudara bilateral
- wanita terkena kanker payudara atau anggota keluarga
dengan riwayat keluarga laki-laki terkena kanker payudara
- wanita terkena kanker payudara pada usia dini (early onset
usia ≤35 tahun) atau wanita usia muda <40 tahun
- perhitungan risiko model SAMANDA adalah studi kohort
yang menganalisa peran genetik (dari gen BRCA1, BRCA2
dan TP53) dan peran faktor lingkungan seperti riwayat
pribadi yang meliputi riwayat reproduksi, usia menderita
kanker payudara bilateral, deskripsi patologi dan riwayat
keluarga yang meliputi riwayat reproduksi, usia terkena,
derajat silsilah keluarga (pedigree) dan jumlah yang
terkena, serta faktor-faktor risiko kanker payudara yang
spesifik untuk populasi Indonesia.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 35


5.6.5. Rekomendasi Penatalaksanaan Kanker Payudara
Familial dari Hasil Perhitungan Risiko :
1. bedah profilaksis
Prosedur bedah profilaksis dimaksudkan untuk mengurangi
risiko kanker pada pasien yang mempunyai predisposisi
genetik untuk mengalami kanker payudara atau ovarium.
Mastektomi Bilateral Profilaktik (MBP) yang dapat
mengurangi risiko kanker payudara sampai >90%, dan/
atau Bilateral Salpingo-Oophorectomy (BSO) profilaktik
dapat mengurangi risiko kanker payudara sebesar 40-
50% dan bahkan mencapai akumulatif 73% pada wanita
pembawa mutasi BRCA2 yang belum terdiagnosis kanker
payudara sampai usia 70 tahun.1 Meskipun telah banyak
studi yang mendukung manfaat prosedur profilaksis dalam
menurunkan risiko kanker payudara pada perempuan
berisiko, namun masih terdapat beberapa pertanyaan
terkait prosedur tersebut yaitu kapan waktu yang paling
optimal untuk melaksanakan prosedur tersebut dan follow-
up jangka panjang dari tindakan profilaksis ini.14
2. chemoprevention
Pilihan chemoprevention untuk pembawa mutasi BRCA1
dan BRCA2 dapat diberikan sebagai alternatif bedah
profilaktik. Obat yang sering digunakan adalah tamoxifen
(selama lima tahun).1 Berdasarkan studi randomized clinical
trial, dilaporkan bahwa pasien dengan peningkatan risiko
kanker payudara (berdasarkan model Gail), mengalami
penurunan risiko kanker payudara sekitar 49% setelah
pemberian tamoxifen.15 Gail MH, et al.16 menyimpulkan
profilaksis tamoxifen paling efektif apabila diberikan
pada pasien dengan peningkatan risiko kanker payudara
dan berusia kurang dari 50 tahun. Namun, tamoxifen
mengurangi insiden kanker payudara pada pasien dengan
reseptor estrogen positif, bukan pada pasien dengan
reseptor estrogen negatif. Pada pasien kanker payudara
dengan mutasi gen BRCA1, terdapat kecenderungan
untuk tidak menunjukkan adanya reseptor estrogen (atau
reseptor estrogen negatif); oleh karena itu, didprediksikan
bahwa tamoxifen kemungkinan besar akan memberikan
banyak manfaat pada pasien dengan mutasi BRCA2.

36 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


3. surveillance
Rekomendasi skrining kanker payudara pada perempuan
dengan kanker sindrom kanker payudara herediter
didasarkan pada tingginya risiko untuk mengalami kanker
payudara dan potensi onset pada usia muda. Beberapa
studi telah melaporkan manfaat dari pemeriksaan MRI
payudara sebagai tambahan terhadap pemeriksaan rutin
mammografi pada perempuan berisiko tinggi. Beberapa
studi prospektif telah menguji manfaat kombinasi
mammografi dan MRI payudara pada perempuan dengan
sindrom kanker herediter dan/atau mempunyai riwayat
keluarga yang kuat untuk mengalami kanker payudara.
American Cancer Society telah merekomendasikan
untuk dilakukan pemeriksaan tambahan MRI payudara dalam
pemeriksaan mammogram tahunan pada perempuan yang
mengalami mutasi pada gen-gen yang rentan meningkatkan
risiko kanker payudara dan/atau pada perempuan dengan risiko
kanker payudara 20-25% atau lebih.17 Selain itu, National Cancer
Center Network juga telah membuat rekomendasi untuk dilakukan
pemeriksaan tambahan MRI payudara terhadap pemeriksaan
standar mammografi pada perempuan dengan mutasi gen
BRCA1/2.18

Daftar Pustaka

1. Haryono Si. Kanker payudara familial: penelusuran gena predisposisi


terwaris dan perhitungan risiko. Yogyakarta: UGM Press; 2012. h. 27-30.
2. National Comprehensive Cancer Network. Genetic/familial high risk
assessment – breast and ovarian. NCCN clinical practice guideline 2014.
3. Pruthi S, Gostout BS, Lindor NM. Identification and management of women
With BRCA mutations orhereditary predisposition for breast and ovarian
cancer. Mayo Clin Proc 2010; 85(12):1111-20.
4. Cipollini G, Tommasi S, Paeadiso A, Aretini P, Bonatti F, Brunetti I, et al. Genetic
alteration in hereditary breast cancer. Annals of Oncology 2004;15(1):i7-13.
5. Armstrong AC, Evans GD. Management of women at high risk of breast
cancer. BMi 2014;348:1-9.
6. Hopper iL, Chenevix-Trench G, iolley Di, Dite GS, ienkins MA, Venter Di,
McCredie MR, Giles GG. Design and analysis issues in a population-based,
case-control-family study of the genetic epidemiology of breast cancer and

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 37


the Co-operative Family Registry for Breast Cancer Studies (CFRBCS). i Natl
Cancer Inst Monogr. 1999;(26):95-100.
7. Shannon KM, Patel D. Principle of cancer genetic counceling and genetic
testing. In: Chung DC, Haber DA, editors. Principles of clinical cancer
genetics: a handbook from Massachusetts general hospital. New York:
Springer; 2010. p. 23-41
8. American Society of Clinical Oncology. American society of clinical oncology
policy statement update: genetic testing for cancer susceptibility. i Clin Oncol
2003; 21(12):2397:406.
9. Eberl MM, Sunga AY, Farrell CD, Mahoney MC. Patients with a family history
of cancer: identification and management. J Am Board Fam Pract 2005;
18:211-7.
10. Weitzel iN. Genetic cancer risk assessment: putting it all together. Cancer
1999; 86(11):2483-92.
11. Chew HK. Genetic evaluation of cancer: the importance of family history. Text
Med 2001; 97:40-5
12. Resta R, Biesecker BB, Bennett RL, Blum S, Hahn SE, Strecker MN, et al. A
new definition of genetic counseling: National Society of Genetic Counselors’
task force report. J Genet Couns 2006; 15(2):77-83.
13. Trepanier A, Ahrens M, McKinnon W, Peters J, Stopfer J, Grumet SC, et al.
Genetic cancer risk assessment and counseling: recommendations of the
National Society of Genetic Counselors. J Genet Couns 2004; 13(2):83-114.
14. Petrucelli N,Daly MB, Feldman GL.BRCA1 and BRCA2 Hereditary Breast
and Ovarian Cancer. GeneReviews 2013. Available at: http:// www.ncbi.nlm.
nih.gov/books/NBK1247/ [23 Juli 2014].
15. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin
WM, Vogel V, Robidoux A, Dimitrov N, Atkins J, Daly M, Wie¬and S, Tan-Chiu
E, Ford L, Wolmark N. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of
the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl
Cancer Inst1998;90:1371–88.
16. Gail MH, Costantino JP, Bryant J, Croyle R, Freedman L, Helzlsouer K, Vogel
V. Weighing the risks and benefits of tamoxifen treatment for preventing
breast cancer. J Natl Cancer Inst1999;91:1829–46.
17. Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD. American
Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to
mammography. CA Cancer J Clin2007;57:75–89.
18. Daly MB, Axilbund JE, Buys S, Crawford B, Farrell CD, Friedman S, Garber
JE, Goorha S, Gruber SB, Hampel H, Kaklamani V, Kohlmann W, Kurian W,
Litton J, Marcom PK, Nussbaum R, Offit K, Pal Y, Pasche B, Pilarski R, Reiser
W, Shannon KM, Smith JR, Swisher E, Weitzel JN. National Comprehensive
Cancer Network.; Genetic/ familial high-risk assessment: breast and ovarian.
J Natl Compr Canc Netw2010;8:562–94.

38 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


BAB

6 DIAGNOSIS KANKER PAYUDARA

6.1. Diagnosis Klinis Kanker Payudara


6.1.1. Gambaran Klinis
Diagnosis klinis kanker payudara ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.1
6.1.1.1. Anamnesis
Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas
penderita, faktor risiko, perjalanan penyakit, tanda dan
gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat
penyakit yang pernah diderita. Keluhan utama yang sering
umumnya berupa benjolan di payudara. Nyeri payudara
dan nipple discharge adalah keluhan yang jarang pada
kanker payudara dan keadaan ini sering ditemukan pada
kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik dan papiloma
intraduktal.2 Malaise, nyeri tulang, sesak napas dan
kehilangan berat badan adalah keluhan yang jarang, tapi
merupakan indikasi adanya metastasis jauh.3
Keluhan-keluhan kanker payudara umumnya adalah:1
- sebagian besar berupa benjolan yang padat keras
- perubahan bentuk puting
• retraksi puting
• puting mengeluarkan darah (nipple discharge)
• eksem sekitar puting (Paget’s disease)
- perubahan kulit
• lesung pada kulit (dimpling)
• retraksi kulit
• berkerut seperti kulit jeruk (peau d’orange)
• borok (ulkus)
• eritema, edema
• nodul satelit
- benjolan di aksila

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 39


Keluhan tambahan pada kanker payudara stadium lanjut
merupakan manifestasi adanya metastasis regional,
metastasis jauh ataupun komplikasi. Keluhan tambahan
ini meliputi:1,2
- lengan bengkak
- nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang,
lemah atau kelumpuhan tungkai, atau patah tulang
- batuk-batuk kering yang tidak kunjung sembuh
- sesak napas jika sudah terdapat pleural efusi atau
metastasis di parenkim paru yang luas
- rasa penuh, mual, mata kuning
- nyeri kepala yang hebat, kejang, kesadaran menurun
- penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas.

6.1.1.2. Pemeriksaan Fisik.1-6


Pemeriksan fisik dikerjakan setelah anamnesis yang
baik dan terstruktur selesai dilakukan. Pemeriksaan
fisik ditujukan untuk mendapatkan tanda-tanda kelainan
(keganasan) yang diperkirakan melalui anamnesis atau
yang langsung didapat.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status
lokalis, regionalis, dan sistemik. Biasanya pemeriksaan
fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda
vital-pemeriksaan menyeluruh tubuh) untuk mencari
kemungkinan adanya metastasis dan/atau kelainan medis
sekunder.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai
status lokalis dan regionalis. Pemeriksaan ini dilakukan
secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan
dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan
posisi lengan di samping, di atas kepala dan bertolak
pinggang. Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan
sekitar klavikula yang bertujuan untuk mengidentifikasi
tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke
kelenjar getah bening (lihat gambar 6.1).

40 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam
posisi terlentang, lengan ipsilateral di atas kepala dan
punggung diganjal bantal. kedua payudara dipalpasi
secara sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular
ataupun radial. Palpasi aksila dilakukan dilakukan dalam
posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa menopang
lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan
supraklavikula (lihat gambar 6.2).

Gambar 6.1. Teknik Melakukan Inspeksi Payudara dan Daerah Sekitarnya


Dengan Lengan di Samping, di Atas Kepala, dan Bertolak Pinggang

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 41


Gambar 6.2. Teknik Melakukan Palpasi Parenkim Payudara untuk Identifikasi
Tumor Primer dan Palpasi Aksila, Infraklavikula, dan Supraklavikula untuk
Identifikasi Pembesaran Kelenjar Getah Bening Regional.

Hasil pemeriksaan fisik palpasi untuk status lokalis dan


regionalis (bila ada tumor) dideskripsikan hal-hal berikut ini :
• Apakah ada tumor
• Letak tumor (menurut kuadran dari payudara)
• Berapa banyak tumornya
• Ukuran tumor (dalam cm)
• Konsistensi (padat/padat kenyal - padat keras- kistik)
• Permukaan (halus - kasar)
• Batas (tegas-tidak tegas sebagian/seluruhnya)
dengan jaringan payudara sekitarnya.
• Mobilitas ( baik - terbatas - fixed)
• Nyeri (ya-tidak)
• KGB aksila, infra dan supraklavikula (ada
pembesaran KGB, diduga metastasis/tidak, ukuran
dari KGB aksila tersebut).
Hasil pemeriksaan fisik payudara akan menghasilkan:
tumor jinak (padat/kistik), tumor ganas atau tumor yang
sulit dijelaskan jinak/ganas.

42 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


6.2. Pemeriksaan Pencitraan Penunjang
6.2.1. Mammografi Diagnostik
Mammografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada
jaringan payudara yang dikompresi. Mammogram adalah
gambar hasil mammografi. Untuk memperoleh interpretasi
hasil pencitraan yang baik, dibutuhkan dua posisi mammogram
dengan proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan
mediolateralobligue). Tujuan mammografi adalah skrining
kanker payudara, diagnosis kanker payudara, dan follow-up
setelah pengobatan. Mammografi dikerjakan pada wanita usia
di atas 35 tahun, namun karena payudara orang Indonesia
lebih padat maka hasil terbaik mammografi didapat pada
usia >40 tahun. Mammografi dilakukan pada hari ke 7-10
dihitung dari hari pertama haid. Untuk standardisasi penilaian
dan pelaporan hasil mammografi digunakan BIRADS yang
dikembangkan oleh American College of Radiology (lihat
lampiran 2).
Gambaran mammografi untuk lesi ganas dibagi atas
tanda primer dan sekunder.7,8,9,10
Tanda primer berupa:
1. densitas yang meninggi pada tumor
2. batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya
proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas yang
tidak jelas (comet sign)
3. gambaran translusen di sekitar tumor
4. gambaran stelata
5. adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
6. ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.
Tanda sekunder :
1. retraksi kulit atau penebalan kulit
2. bertambahnya vaskularisasi
3. perubahan posisi puting
4. kelenjar getah bening aksila (+)
5. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular
tidak teratur
6. kepadatan jaringan subareolar yang berbentuk utas.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 43


Gambaran kalsifikasi yang diduga ganas menurut kriteria
Egan adalah kalsifikasi dengan lokasi di parenkim payudara,
ukuran kurang dari 0,5 mm, jumlah lebih dari 5 dan bentuk
stelata.

6.2.2. USG payudara


Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa
kistik. Serupa dengan mammografi, American College of
Radiology juga menyusun bahasa standar untuk pembacaan
dan pelaporan USG sesuai dengan BIRADS (lihat lampiran 2).

Karakteristik yang dideskripsikan adalah:

I. bentuk massa
II. margin
III. orientasi
IV. jenis posterior akustik
V. batas lesi
VI. pola echo

Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai


ganas di antaranya:
• permukaan tidak rata
• taller than wider
• tepi hiperekoik
• echo interna heterogen
• vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk
ke dalam tumor membentuk sudut 90 derajat.11,12,13.

Penggunaan USG untuk tambahan mammografi


meningkatkan akurasinya sampai 7,4%. Namun USG
tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai modalitas
skrining karena didasarkan penelitian ternyata USG gagal
menunjukan efikasinya.11

44 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


6.2.3. MRI payudara
Pada MRI payudara akan terlihat kontras antara jaringan
payudara dan lemak karena perbedaan mobilitas dan
lingkungan magnet dari atom hidrogen di air dan lemak.
MRI lebih unggul dari mammografi dan USG payudara
dalam hal:
• penentuan ukuran dan ekstensi tumor
• penemuan lesi multifokal dan multisentrik
• penemuan lesi kontralateral
• MRI tidak dapat melihat mikrokalsifikasi.
Penggunaan lain MRI adalah untuk:
• memantau hasil kemoterapi neoadjuvan
• mencari fokus primer di payudara pada pasien dengan
adenocarcinoma of unknown origin, dan
• mengevaluasi temuan mammogram yang tidak dapat
dinilai dengan USG payudara pasien dengan implan
payudara7,13

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 45


46
Gambar 6.3. Algoritma Pemeriksaan dan Mammografi pada Benjolan Payudara14

Benjolan di payudara

Diskret Non Diskret

<35 tahun : USG Periksa ulang pada hari ke-7


>35 tahun : USG ± mammografi sampai 10 siklus haid

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Solid Kista

BIRADS 0-2 BIRADS 3 BIRADS 4-5 Kompleks Simpel

- Diskusi Biopsi Biopsi


≤2cm >2cm
dengan pasien Aspirasi
- Follow-up

Follow-up Biopsi
6.4. Pemeriksaan Patologi
Pemeriksaan patologi pada kanker payudara meliputi pemeriksaan
sitologi, histopatologi, immunohistokimia (IHK), dan hibridisasi in
situ (FISH, CISH, dan DISH) dan gene array (microarray hanya
dilakukan pada penelitian dan kasus khusus).
6.4.1. Teknik Pengambilan Sampel
Teknik pengambilan sampel tertutup dengan fine needle
aspiration biopsy (FNAB) dan core biopsy. Teknik
pengambilan sampel terbuka dengan biopsi insisi dan
biopsi eksisi.
6.4.2. Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan yang bersifat sitologi adalah FNAB,
imprint, dan analisa cairan (nipple discharge dan kista).
Pemeriksaan ini merupakan bagian dari triple diagnostic
untuk tumor payudara yang teraba atau pada tumor yang
tidak teraba dengan bantuan penuntun pencitraan.
6.4.3. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi merupakan standar baku
untuk diagnosis definitif. Pemeriksaan ini dilakukan
pada spesimen biopsi jaringan (core biopsy, potong
beku atau parafin) dan spesimen mastektomi. Hasil
pemeriksaan histopatologi dari spesimen jaringan
ini harus mendeskripsikan beberapa hal yang akan
menggambarkan secara detil morfologi dari jaringan
specimen dan dapat untuk dilajutkan untuk pemeriksaan
lanjutan. Secara rinci laporan histopatologi yang standar
(terutama untuk spesimen mastektomi) yang dianjurkan
adalah seperti yang terlihat di lampiran 3. Pemeriksaan
histopatologi yang baik diawali dengan penanganan
jaringan yang baik pula. Tahap preanalitik, analitik dan
pasca analitik harus dilakukan dengan sesuai prosedur.
(lihat lampiran 3).
Persyaratan pemeriksaan laporan histopatologi
yang standar adalah sangat penting, dari sini ditentukan
perencanaan pengobatan berikutnya dan penentuan

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 47


prognosis. Laporan pemeriksaan histopatologi ini akan
diteruskan sebagai data untuk klinisi (ahli bedah dan
klinisi lainnya), pasien, keperluan registrasi kanker dan
kebutuhan pencatatan kesehatan masyarakat. Dikenal
beberapa tipe dan subtipe histologis dari kanker payudara
menggambarkan kemungkinan ekspresi dari reseptor
hormon dan memberi kesan prognosis (favourable or
unfavourable).
6.4.4. Pemeriksaan Imunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode
pemeriksaan menggunakan antibodi sebagai probe untuk
mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue
sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. IHK
merupakan standar dalam menentukan subtipe kanker
payudara. Penentuan subtipe pada karsinoma payudara
dini akan berperan dalam membantu menentukan jenis
dan prediksi respons terapi sistemik dan prognosis (lihat
gambar 6.3).
Imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk
kanker payudara adalah:
1. reseptor hormon yaitu reseptor estrogen (ER) dan
reseptor progesteron (PR)
2. HER2
3. Ki-67
Pemeriksaan ER dan PR dilakukan pada material
dari blok parafin (spesimen core biopsy dan eksisi), dan
dapat juga dari hapusan sitologi atau cell block (masih
belum menjadi standar pemeriksaan). Pemeriksaan
harus dilakukan pada spesimen yang difiksasi dengan
Neutral Buffer Formalin (NBF) 10%. Hasil dinyatakan
positif apabila >1% inti sel terwarnai (baik dengan
intensitas lemah, sedang, ataupun kuat). Pemeriksaan
TP53, topoisomerase 2α dan cathepsin D belum dipakai
sebagai standar untuk faktor prognosis dan prediktif.
Pemeriksaan status HER2 (c-erbB-2, HER2/
neu) saat ini telah direkomendasikan untuk karsinoma
payudara invasif (DCIS tidak dievaluasi untuk HER2).

48 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Pemeriksaan HER2 harus dilakukan pada blok parafin dari
jaringan yang difiksasi dengan NBF 10% dan tidak dapat
dilakukan dari hapusan sitologi. Hasil dinyatakan HER2
positif pada HER2 +3, sedangkan HER2 +2 memerlukan
pemeriksaan lanjutan berupa hibridisasi in situ (FISH).
6.4.5. Penanganan Jaringan (tissue handling)
Penanganan jaringan terdiri dari tahap preanalitik,
analitik dan pasca analitik. Tahap preanalitik dimulai
sejak jaringan lepas dari tubuh pasien hingga mencapai
laboratorium patologi. Tahap analitik adalah pemrosesan
dan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik di
laboratorium patologi, sedangkan tahap pasca analitik
adalah tahap penulisan laporan ahli patologi sampai
diterima oleh pasien atau dokter yang mengirim (lihat
lampiran 3).

6.5. Penggunaan Triple Diagnostic pada Kanker Payudara12,15


Triple diagnostic pada kanker payudara adalah usaha yang
dilakukan untuk membantu menentukan keganasan pada kanker
payudara, dilakukan pada keadaan-keadaan yang meragukan.
Triple diagnostic yang dikerjakan antara lain pemeriksaan fisik,
pemeriksaan pencitraan, dan pemeriksaan sitologi. Bila dengan
usaha ini (triple diagnostic) diagnosis belum dapat ditegakkan
maka perlu dilakukan diagnosis patologi jaringan.
Keadaan berikut merupakan indikasi untuk dilakukan triple
diagnostic:
• semua tumor padat pada usia >35 tahun
• semua tumor yang diragukan sebagai tumor jinak pada semua
usia
• nipple discharge yang berupa darah disertai atau tanpa disertai
tumor
Setelah dilakukan triple diagnostic, kemungkinan yang akan terjadi
dan rencana tindakan yang harus diambil seperti pada tabel 6.1.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 49


Tabel 6.1. Penilaian Triple Diagnostic

Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik + +/± +/± - - - -


Pencitraan + +/± - +/± - +/± -
Sitologi + - - +/± +/± - -
Kesimpulan + ± -

Terapi Terapi
definitif definitif
Anjuran/ Sikap Pemeriksaan potong beku
tumor tumor
ganas jinak

Keterangan : + : ganas
- : jinak
± : ragu-ragu
# : nilai prediksi positif bervariasi dari beberapa
pusat penelitian antara 95 – 100%
Catatan :
1. Semua pemeriksaan triple diagnostic harus terstandar
2. Hati-hati pada tumor <2 cm, sebaiknya dilakukan frozen section

6.6. Profil Genetika dan Pemeriksaan Biomarker


Saat ini kanker payudara sudah tidak bisa dipandang sebagai
gambaran morfologi patologi anatomi saja. Kanker payudara
seharusnya dibagi menurut gambaran profil genetik, tetapi
dalam praktik sehari-hari dipakai pendekatan pemeriksaan
imunohistokimia (surrogate definition) seperti pada tabel di bawah
ini, yang dikenal sebagai subtipe intrinsik kanker payudara. Subtipe
ini juga mempengaruhi perlu tidaknya pemberian kemoterapi,
tetapi tidak mengacu pada pemilihan regimen obat kemoterapi.16
Pembagian subtipe itu seperti di bawah ini (tabel 6.2):

50 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Tabel 6.2. Karakteristik Luminal A dan Luminal B

Subtipe
Pendekatan klinik-patologis Catatan
Intrinsik
Luminal A Jika terdapat semua faktor Cut-point antara nilai “high” dan
dibawah ini : “low” untuk Ki-67 bervariasi
ER dan PR positif antara laboratorium. Ki-67 <14%
HER2 negatif berkorelasi dengan ekspresi gen
Ki-67 “low” dengan definisi luminal A berbasis
Risiko rekurensi “rendah” pada hasil dalam referensi
berdasarkan multi-gene- laboratorium. Demikian pula, nilai
expression-assay (jika tersedia) PR dapat membedakan ‘luminal
A-like’ dan ‘luminal B-like’ menurut
Prat et al. yang menggunakan cut
point PR ≥ 20% yang berkorelasi
sangat baik dengan subtipe luminal
A. Program jaminan kualitas
laboratorium sangat penting untuk
melaporkan hasil ini
Luminal B Luminal B-like (HER2 negatif) Luminal B-like terdiri dari kasus-
ER positif kasus luminal yang tidak memiliki
HER2 negatif ­karakteristik yang disebutkan di
Dan sekurang-kurangnya 1 atas untuk ­subtipe ‘luminal A-like’.
dari: ­Dengan demikian baik nilai ­Ki-67
Ki67 “high” tinggi atau nilai PR rendah (lihat
PR “negatif atau low” di atas) dapat ­digunakan untuk
Risiko rekurensi “high” ­membedakan antara ‘luminal A-like’
berdasarkan ­multi-gene- dan ‘luminal B-like (HER2 negatif)’
expresseion-assay (jika
tersedia)

Luminal B-like (HER2 positif)


ER positif
HER2 over ekspresi atau ­ter-
amplikasi
Apapun hasil Ki-67
Apapun hasil PR positif
Erb-B2 HER2 positif (non-luminal)
overexpression HER2 over ekspresi atau ter-
amplifikasi ER dan PR absen
Basal-like Triple negative (ductal) Ada 80% tumpang tindih antara
ER dan PR absen ‘triple-negative’ dan subtipe
HER2 negatif intrinsik ‘basal-like’. Beberapa
kasus dengan pewarnaan ER low-
positive dapat berkelompok dengn
subtipe nonluminal pada analisis
ekspresi gen. ‘Triple negative’ juga
mencakup beberapa jenis histologi
khusus seperti adenoid kistik
karsinoma.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 51


Penilaian tingkat proliferasi kanker payudara ditandai
dengan pemeriksaan status atau persentase Ki-67 atau tingkat
grading pada pemeriksaan histopatologi. Selama beberapa
dekade tingkat grading pada pemeriksaan histopatologi dijadikan
acuan sebagai penilaian tingkat proliferasi. Hal itu disebabkan
masih variatifnya pemeriksaan Ki-67 dan nilai cut-off nya.17 Pada
pertemuan St Gallen International Expert Consensus on the Primary
Therapy of Early Breast Cancer 2013 disebutkan pembagian
Luminal A dan B tidak cukup hanya berdasar pada ER dan PgR
saja, tetapi juga oleh tingginya kadar Ki-67 yang tidak dapat lagi
digantikan oleh grading tingkat 3. Disebutkan juga walaupun cut-
offs untuk Ki-67 belum dapat ditetapkan tetapi sebagian besar ahli
menyepakati kadar ≥20% sebagai patokan menentukan status Ki-
67 tinggi.16
Biomarker adalah suatu penilaian kuantitatif yang
digunakan untuk diagnosis kanker payudara serta memantau
proses dan respons pengobatan. Biomarker dapat digunakan untuk
menentukan subtipe, prognosis, pilihan terapi yang tepat, dan
memantau hasil terapi. Ketidakcocokan antara hasil histopatologi,
pemeriksaan biomarker dan keadaan klinis memerlukan diskusi
yang intensif antara klinikus dan patolog. Pemeriksaan biomarker
dilakukan dengan teknologi biomolekular yang saat ini berkembang
dengan pesat. Karsinogenesis dapat dipelajari dengan pendekatan
biomolekular mulai dari aplikasi preventif, diagnosis, terapi dan
follow-up. Untuk level ekspresi genetik yang sering digunakan
adalah MammaPrint dan Oncotype Dx. Sedangkan pada level
genomik, yang sering dilakukan adalah pemeriksaan BRCA1 dan
BRCA2.

Daftar Pustaka

1. Monica Morrow, Phisical Examination of the Breast. In. Haris JR, Lippman
ME, Morrow M,Osborne CK. Disease of the Breast. Fifth edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2014. 25-28.
2. Senkus E, Kyriakides S, Liorca P, Portmans P, Thompson A, Zackrisson S,
Cordoso F. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and Follow up. Annals of Oncology. 2013. 0. 1-17.

52 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


3. Kwon DS, Kelly CM, Ching CD. Invasive Breast Cancer. In. Feig BW, Ching
CD. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippicott William and
Wilkin Fifth edition. 2012. Page 36.
4. NCCN Clinical Practice Guidline in Oncology. Breast Cancer. Version 2012
5. Willet AM, Michell MJ, Lee MJR. Best Practice Diagnostic Guidelines
for Patients Presenting with Breast Symtoms. RCPG, NHS, ABC, RCP,
Breast Group, Association of Breast Surgery, Breakthrough Breast Cancer,
RCN.2010.
6. Online available from: www.nationalbreastcancer.org/clinical -breast-exam.
7. Martin DA, James OA, John EN, Kastan MB, McKenna WG. Cancer of the
breast. Abeloff’s clinical oncology. London: Churchill Livingstone; 2008;
h.1892 ?.
8. Steinberg JL, Trudeau ME, Ryder DE, Fishell E, Chapman JA, McCready
DR, Fish. Abeloff’s clinical oncology. London: Churchill Livingstone; 2008;
h.1892 ?.
9. EB, Hiraki GY, Ross TM, Lickley LA. Combined fine-needle aspiration,
physical examination and mammography in the diagnosis of palpable breast
masses: their relation to outcome for women with primary breast cancer. Can
J Surg. 1996 Aug; 39(4):302-11.
10. Kurnia A. Kanker kepala, leher, payudara dan rekonstruksi. Divisi Bedah
Onkologi/ HNBSCT FK UI/ RSCM. 2008.
11. Dongola Nagwa. Breast Cancer, Mammography. E-Medicine, Mei 2005.
12. ECRI Evidence-based Practice Centre. Effectiveness of Noninvasive
Diagnostic Test for Breast Abnormalities. Publication, US Department of
Health and Human Services, Rockville: Agency for Healthcare Research and
Quality, 2006.
13. Flobbe K, Bosch AM, Kessels AGH, et al. “The Additional Diagnostic Value
of Ultrasonography in the Diagnosis of Breast Cancer. ” Arch Intern Med 163
(2003): 1194-99.
14. American Collage of Radiology. Breast Imaging Reoprting and Data System,
breast imaging atlas. 4th. Reston, Vs: American Collage of Radiology, 2003.
15. Sardanelli F, Giuseppatti GM, Panizza P. “Sensitivity of MRI versus
Mammography for Detecting Foci of Multifocal, Multicentric Breast Cancer in
Fatty and Dense Breasts Using the Whole-Breast Pathologic Examination as

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 53


a Gold Standard.“ American Journal of Roentgenelogy 198 (2004): 1149-57.
16. Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS et al, Personalizing the treatment of
women with early breast cancer: highlights of the St Gallen Internationa
Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013.,
Annals of Oncology 24 ( 2013) : 2206-2223.
17. Dowsett M, Nielsen OT, A’Hern R et al,( Commentary ) Assessment of Ki67
in Breast Cancer: Recommendations from the International Ki67 in Breast
Cancer Working Group. Jounal of the National Cancer Institute2011, Vol
103,issue 22: November 1-9.:

54 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


BAB

7 STADIUM

Stadium kanker adalah suatu pernyataan yang menggambarkan


seberapa luas kanker tersebut berkembang dan sering dihubungkan
dengan seberapa parahnya kanker tersebut. Penetapan stadium
digunakan untuk:
- penetapan diagnosis
- penetapan strategi terapi
- perkiraan prognosis
- penetapan tindak lanjut setelah terapi (follow-up)
- pengumpulan data epidemiologis dalam registrasi kanker
(standardisasi)
- penilaian beban dan mutu layanan suatu institusi kesehatan

Stadium kanker payudara dikelompokkan menjadi stadium
klinis (clinical stage) dan stadium patologis (pathologic stage).
Stadium klinis berbasis pada pemeriksaan fisik, biopsi, dan
pencitraaan. Stadium patologis berbasis pada pemeriksaan di
atas dan ditambah hasil pembedahan (hasil patologi setelah
pembedahan dari spesimen tumor dan kelenjar getah bening).
Stadium patologis lebih akurat karena memungkinkan klinisi untuk
mendapatkan firsthand impression dari perluasaan kanker.1,2

Penetapan stadium kanker dapat dengan berbagai cara


tetapi yang paling umum dan aplikatif adalah dengan sistem
TNM. Saat ini klasifikasi stadium kanker payudara berdasarkan
kriteria American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi 7 tahun
2010 yang diuraikan dalam tabel 7.1- 7.5. Klasifikasi T dibuat
berdasarkan kriteria klinis (pemeriksaan fisik dan radiologi) atau
patologis atau keduanya. Namun penetapan untuk T dan N pada
dasarnya dapat ditentukan dengan penilaian klinis saja, tetapi bila
diperlukan dapat ditambahkan dengan pencitraan seperti USG
atau CT-scan. Ukuran tumor harus diukur dengan skala milimeter.
Jika ukuran mendekati cut-off klasifikasi T, direkomendasikan untuk
dibulatkan ke milimeter terdekat titik potong (cut-off) klasifikasi T.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 55


Untuk contoh ukuran 1,1 mm dilaporkan sebagai 1 mm atau ukuran
2,01 cm dilaporkan sebagai 2,0 cm. T4 adalah klasifikasi untuk
ekstensi ke dinding dada atau ke kulit. Invasi hanya ke dermis saja
tidak termasuk pada kualifikasi T4.1

Stadium pada Kanker Payudara


Tabel 7.1 Tumor Primer (T)

TX Primary tumor cannot be assessed.


T0 No evidence of primary tumor.
Tis Carcinoma in situ.
Tis DCIS.
(DCIS)
Tis LCIS.
(LCIS)
Tis Paget’s disease of the nipple NOT associated with invasive carcinoma and/or
(Paget) carcinoma in situ (DCIS and/or LCIS) in the underlying breast parenchyma.
Carcinomas in the breast parenchyma associated with Paget disease are
categorized based on the size and characteristics of the parenchymal
disease, although the presence of Paget disease should still be noted.
T1 Tumor ≤20 mm in greatest dimension.
T1mi Tumor ≤1 mm in greatest dimension.
T1a Tumor >1 mm but ≤5 mm in greatest dimension.
T1b Tumor >5 mm but ≤10 mm in greatest dimension.
T1c Tumor >10 mm but ≤20 mm in greatest dimension.
T2 Tumor >20 mm but ≤50 mm in greatest dimension.
T3 Tumor >50 mm in greatest dimension.
T4 Tumor of any size with direct extension to the chest wall and/or to the skin
(ulceration or skin nodules).
T4a Extension to the chest wall, not including only pectoralis muscle adherence/
invasion.
T4b Ulceration and/or ipsilateral satellite nodules and/or edema (including
peau d’orange) of the skin, which do not meet the criteria for inflammatory
carcinoma.
T4c Both T4a and T4b.
T4d Inflammatory carcinoma.

DCIS = ductal carcinoma in situ; LCIS = lobular carcinoma in situ

56 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Tabel 7.2 Kelenjar Getah Bening Regional (N)

Clinical
NX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed).
N0 No regional lymph node metastases.
N1 Metastases to movable ipsilateral level I, II axillary lymph node(s).
N2 Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes that are clinically fixed
or matted.
OR
Metastases in clinically detecteda ipsilateral internal mammary nodes in the
absence of clinically evident axillary lymph node metastases.
N2a Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes fixed to one another
(matted) or to other structures.
N2b Metastases only in clinically detecteda ipsilateral internal mammary nodes and
in the absence of clinically evident level I, II axillary lymph node metastases.
N3 Metastases in ipsilateral infraclavicular (level III axillary) lymph node(s) with or
without level I, II axillary lymph node involvement.
OR
Metastases in clinically detecteda ipsilateral internal mammary lymph node(s)
with clinically evident level I, II axillary lymph node metastases.
OR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary
or internal mammary lymph node involvement.
N3a Metastases in ipsilateral infraclavicular lymph node(s).
N3b Metastases in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and axillary lymph
node(s).
N3c Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s).

a
Deteksi klinis adalah terdeteksi dengan pemeriksaan imaging
(tidak termasuk sidik limfatik [lymphoscintygraphy]) atau dengan
pemeriksaan fisik curiga metastasis atau dengan FNAB. Pada
deteksi metastasis dengan FNAB, disain klasifikasi ditambahkan
huruf (f) contoh cN3a(f).

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 57


Tabel 7.3 Patologi (pN)a

pNX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed or


not removed for pathologic study).
pN0 No regional lymph node metastasis identified histologically.
pN0(i–) No regional lymph node metastases histologically, negative IHC.
pN0(i+) Malignant cells in regional lymph node(s) ≤0.2 mm (detected by H&E or
pN0(mol–) IHC including ITC).
pN0(mol+) No regional lymph node metastases histologically, negative molecular
findings (RT-PCR).
Positive molecular findings (RT-PCR), but no regional lymph node
metastases detected by histology or IHC.
pN1 Micrometastases.
OR
Metastases in 1–3 axillary lymph nodes.
AND/OR
Metastases in internal mammary nodes with metastases detected by
sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.b
pN1mi Micrometastases (>0.2 mm and/or >200 cells but none >2.0 mm).
pN1a Metastases in 1–3 axillary lymph nodes, at least one metastasis >2.0 mm.
pN1b Metastases in internal mammary nodes with micrometastases or
macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically
detected.b
pN1c Metastases in 1–3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph
nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel
lymph node biopsy but not clinically detected.
pN2 Metastases in 4–9 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detectedc internal mammary lymph nodes in the
absence of axillary lymph node metastases.
pN2a Metastases in 4–9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2 mm).
pN2b Metastases in clinically detectedc internal mammary lymph nodes in the
absence of axillary lymph node metastases.
pN3 Metastases in ≥10 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detectedb ipsilateral internal mammary lymph nodes
in the presence of one or more positive level I, II axillary lymph nodes.
OR
Metastases in >3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph
nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel
lymph node biopsy but not clinically detected.b
OR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.

58 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


pN3a Metastases in ≥10 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2.0 mm).
OR
Metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes.
pN3b Metastases in clinically detectedc ipsilateral internal mammary lymph
nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes;
OR
Metastases in >3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph
nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel
lymph node biopsy but not clinically detected.b
pN3c Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.

AND = axillary node dissection


H&E = haematoxylin and eosin stain
IHC = immunohistochemical
ITC = isolated tumor cells
RT- PCR = reverse transcriptase/polymerase chain reaction.
a
”Klasifikasi adalah berbasis pada diseksi aksila dengan atau
biopsi sentinel kelenjar getah bening. Klasifikasi yang berbasis
pada biopsi sentinel kelenjar getah bening saja (tanpa diseksi
aksila) dituliskan sebagai (SN), contoh PN0(SN).
b
”Tidak terdeteksi secara klinis adalah tidak terdeteksi dengan
pemeriksaan imaging atau pemeriksaan klinis (tidak termasuk
sidik limfatik [lymphoscintigraphy]).
c
“Terdeksi secara klinis didefinisikan sebagai terdeteksi oleh
pemeriksaan imaging, atau pemeriksaan klinis sangat curiga
malignansi atau hasil FNAB.

Tabel 7.4 Metastasis Jauh (M)

M0 No clinical or radiographic evidence of distant metastases.

cM0(i+) No clinical or radiographic evidence of distant metastases, but deposits


of molecularly or microscopically detected tumor cells in circulating blood,
bone marrow, or other non regional nodal tissue that are ≤0.2 mm in a
patient without symptoms or signs of metastases.
M1 Distant detectable metastases as determined by classic clinical and
radiographic means and/or histologically proven >0.2 mm.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 59


Tabel 7.5 Pengelompokan Stadium Klinis

Stage T N M
0 Tis N0 M0
IA a N0 M0
T1
IB T0 N1mi M0

T1a N1mi M0

IIA T0 N1b M0

T1a N1b M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
a N2 M0
T1
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Any T N3 M0
IV Any T Any N M1

a
T1 mencakup T1mi.
b
Tumor T0 dan T1 dengan mikrometastasis pada kelenjar getah
bening dikeluarkan dari stadium IIA dan diklasifikasikan pada
stadium IB.
• Dalam klasifikasi M0 juga mencakup M0(i+).
• Disain untuk pM0 adalah tidak valid, semua M0 harus secara
klinis.
• Pasca terapi neoadjuvan harus ditulis yc atau yp, contoh pada
pasien dengan complete pathologic response (CPR) setelah
terapi neoadjuvan ditulis sebagai ypT0ypN0cM0.

60 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Pengelompokan stadium secara umum adalah:
-Stadium in situ : Stadium 0
-Stadium dini : Stadium I dan II
-Stadium lanjut lokal : Stadium III
-Stadium lanjut : Stadium IV.
Penetapan untuk M ditentukan dengan pemeriksaan klinis dan
penunjang radiologis meliputi:
• Pencitraan rutin yang harus dilakukan untuk menentukan
metastasis pada setiap penderita kanker payudara
1. Foto toraks
2. USG abdomen bagian atas
Pemeriksaan atas indikasi:
1. Skintigrafi tulang, dilakukan pada:
• tumor diameter >5cm
• klinis curiga metastasis tulang
• terdapat peningkatan alkali fosfatase.
Apabila tidak dapat dilakukan, dianjurkan untuk dilakukan
bone survey.
2. CT-scan tidak rutin dikerjakan sebagai work-up, namun
dilakukan dengan pertimbangan:
• mendekati asal sel tumor jika pemeriksaan pencitraan
standar mendapatkan hasil yang meragukan atau
bertentangan.
• identifikasi atau konfirmasi adanya kekambuhan loko
regional atau metastatik yang terisolasi.
• pada saat nilai biomarker yang meningkat sementara
pada klinis dan pencitraan standar tidak ditemukan
kelainan.1

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 61


Daftar Pustaka

1. AJCC: Breast. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer
Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347-76.
2. Breast Cancer. Available from: http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/
detailedguide/breast-cancer-staging

62 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


BAB

8 TERAPI

8.1. Pandangan Umum


Terapi pada kanker payudara harus didahului diagnosis kerja
yang definitif (termasuk penetapan stadium). Diagnosis dan
terapi pada kanker payudara harus dilakukan dengan pendekatan
komprehensif; artinya seluruh diagnosis yang sudah ditegakkan
harus diterapi (diagnosis utama, sekunder dan komplikasi).
Terapi utama pada solid tumor (kanker padat) adalah
pembedahan, sedangkan terapi non-bedah terdiri dari terapi
radiasi, kemoterapi, terapi hormon, terapi target, imunoterapi dan
terapi komplementer. Terapi pada kanker payudara ditentukan
oleh stadium. Dikenal keadaan khusus kanker payudara yang
memerlukan terapi tersendiri (keganasan pada usia ekstrem,
laki-laki, kehamilan, Phyllodes, penyakit Paget). Setiap tujuan
terapi, komplikasi dan efek samping dari tindakan yang harus
dikomunikasikan kepada pasien dan keluarga.1,2
Bab ini akan didahului dengan pandangan umum tentang
terapi pada kanker. Berbagai pandangan tentang terapi dapat
dibagi atas: 1,2,3
a. menurut tujuannya
- kuratif, berharap terapi yang diberikan akan menghasilkan
“kesembuhan” dan dengan demikian akan meningkatkan
periode bebas penyakit dan kesintasan.
- paliatif dan simtomatik, terapi yang diberikan akan
memperbaiki keadaan umum penderita dengan sedikit
harapan memperpanjang kesintasan.
b. menurut jenis
- primer, yaitu memberikan terapi dengan fokus pada kanker
sebagai penyakit primernya (dapat berupa terapi utama,
adjuvan/neoadjuvan).
- sekunder, memberikan terapi atas penyakit sekunder/
komorbid (penyakit komorbid/sekunder adalah penyakit lain

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 63


di luar penyakit primer atau kanker tersebut yang mungkin
akan dapat mempengaruhi prognosis atau mempengaruhi
terlaksananya terapi primer).
- terapi komplikasi, yaitu terapi khusus terhadap komplikasi
yang terjadi akibat penyakit primernya (kanker).
• misal: fiksasi interna pada fraktur tulang panjang akibat
metastasis, aspirasi cairan pleura pada efusi
pleura metastasis.
c. menurut modalitas terapi1,2
- lokal dan regional: operasi, terapi radiasi
- sistemik: terapi hormon, kemoterapi, terapi target,
imunoterapi dan komplementer
d. menurut cara/ strategi pemberian terapi
- berurutan (sequential), pemberian berbagai modalitas
terapi secara bergantian atau berurutan
- bersamaan (combined), pemberian berbagai modalitas
terapi secara bersamaan.

8.2. Terapi Pembedahan


8.2.1. Pengertian
Pembedahan merupakan terapi utama untuk pengobatan
kanker payudara stadium awal. Saat ini terapi pembedahan
kanker payudara telah mengalami kemajuan seiring dengan
perkembangan pengetahuan perilaku biologis (biologic
behavior) kanker payudara. Pembedahan pada kanker
payudara bervariasi menurut luasnya jaringan yang diambil
dengan tetap berpatokan pada kaidah onkologi, yaitu eksisi
luas dengan tepi dan dasar sayatan bebas tumor.1 Dikenal
berbagai macam terapi pembedahan menurut lokasinya :
• terapi atas masalah lokal dan regional seperti mastektomi,
breast conserving surgery, diseksi aksila dan terapi
terhadap rekurensi lokal/ regional,
• terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormon seperti
oophorectomy, dan sebagainya
• terapi terhadap tumor metastasis, yang disebut

64 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


metastasektomi
• terapi onkorekonstruksi, terapi memperbaiki defek,
tindakan ini dapat dilakukan pada saat bersamaan
(immediate) atau setelah beberapa waktu (delay).2
Beberapa tindakan terapi pembedahan yang berkembang
dengan kemajuan teknologi saat ini juga akan dibicarakan.
Jenis pembedahan untuk mengatasi masalah loko-regional
kanker payudara (locoregional control) akan dijelaskan di
bawah ini.
Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM) 1,2
MRM adalah tindakan pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor, kulit di atas tumor, kompleks puting-
areola dan fasia pektoralis, disertai diseksi kelenjar getah
bening aksilaris level I sampai II secara satu kesatuan (en
bloc).
Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIa dan IIIb. Bila
diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi
neoadjuvan.
Breast Conserving Treatment/Breast Conservation
Therapy (BCT)3,4,5
Pengertian BCT secara konvensional meliputi: BCS (Breast
Conserving Surgery) dan radioterapi (whole breast dan tumor
site). BCS adalah pembedahan atas tumor payudara dengan
mempertahankan bentuk (kosmetik) payudara, dibarengi
atau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan yang
dilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertai
diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan level 2.
Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara
onkologis dengan mempertahankan bentuk kosmetik
payudara. BCT merupakan salah satu pilihan terapi lokal dan
regional kanker payudara stadium awal. Beberapa penelitian
RCT menunjukkan DFS dan OS yang sama antara BCT
dan mastektomi. Namun pada follow-up 20 tahun rekurensi
lokal pada BCT lebih tinggi dibandingkan mastektomi tanpa
ada perbedaan dalam OS,3 sehingga pilihan BCT harus

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 65


didiskusikan terutama pada pasien kanker payudara usia
muda. Secara umum, BCT merupakan pilihan pembedahan
yang aman pada pasien kanker payudara stadium awal pada
pasien yang memenuhi syarat. Tambahan radioterapi pada
BCS dikatakan memberikan hasil yang lebih baik.
Indikasi:2,3,4
- kanker payudara stadium dini/awal.
Kontra indikasi :
- kanker payudara yang multisentris, terutama multisentris
yang lebih dari satu kuadran dari payudara
- kanker payudara dengan kehamilan
- penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)
- tumor di kuadran sentral (relatif)
Syarat :
- terjangkaunya sarana mammografi, potong beku, dan
radioterapi
- proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara
yang memadai
- pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang
mendalam
- dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten
Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal klasik adalah tindakan pengangkatan
payudara beserta tumor, kulit di atas tumor, kompleks puting-
areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah
bening aksilaris level I, II, dan III secara satu kesatuan (en
bloc). Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang
pertama kali dikenal oleh Halsted untuk kanker payudara,
namun dengan makin meningkatnya pengetahuan biologis
dan makin kecilnya tumor yang ditemukan maka makin
berkembang operasi-operasi yang lebih minimal, sehingga
saat ini hanya dilakukan sesuai indikasi yaitu pada:
- kanker payudara stadium IIIb yang masih operable
- tumor dengan infiltrasi ke muskulus pektoralis mayor.1,2,4

66 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Dikatakan bahwa mastektomi radikal klasik tidak lebih superior
dibanding MRM dalam hal kesintasan.3,4,5
Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara
beserta tumor, kulit di atas tumor dan kompleks puting-areola,
tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Indikasi:
- tumor Phyllodes besar
- keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan
paliatif menghilangkan tumor
- Penyakit Paget tanpa massa tumor
- DCIS.1,2,4
Mastektomi Subkutan
Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor dengan preservasi kulit payudara
dan kompleks puting-areola tanpa diseksi kelenjar getah
bening aksila.
Indikasi:
- mastektomi profilaktik
- ginekomastia.1,2
Skin Sparing Mastectomy (SSM)
SSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara dan
kompleks puting-areola disertai diseksi kelenjar getah bening
aksila level I-II dengan preservasi kulit semaksimal mungkin.
Indikasinya adalah pada kanker stadium dini yang tidak
memenuhi syarat untuk BCT.1
Nipple Sparing Mastectomy (NSM)
NSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta
tumor dan diseksi kelenjar getah bening level II-II dengan
preservasi NAC (nipple areola complex) dan kulit payudara.
Adapun syarat untuk bisa dilakukan NSM ini adalah tumor
kecil <2 cm, lokasi di perifer, dan NAC bebas tumor (dibuktikan
saat operasi dengan potong beku).1

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 67


Bilateral Salpingo-Oophorectomy (BSO)
Bilateral Salpingo-Oophorectomy adalah pengangkatan
kedua ovarium dan tuba falopii baik secara terbuka ataupun
per laparoskopi.
Indikasi:6
1. karsinoma payudara stadium IV premenopause dengan
reseptor hormon positif
2. stadium IV dengan reseptor hormon negatif dapat
dilakukan dalam konteks penelitian klinis
3. kanker payudara stadium I, II atau III dengan reseptor
hormon positif dikerjakan terapi hormon berupa
BSO hanya dalam konteks penelitian atau dengan
persetujuan tumor board
4. Untuk daerah dengan fasilitas terbatas tanpa
tersedianya pemeriksaan IHK.
Metastasektomi
Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis
pada kanker payudara. Tindakan ini memang masih menjadi
kontroversi di antara para ahli, namun di beberapa studi
metastasektomi memberikan angka harapan hidup yang
lebih panjang.1,7,8 Menurut Ehrl D tindakan pembedahan
tumor metastatik di hepar akan memberikan harapan
hidup yang lebih baik bila dikombinasikan dengan terapi
sistemik,8 sedangkan pada metastasis paru yang isolated,
metastasektomi memperpanjang harapan hidup (OS). Pasien
dengan metastasis paru multipel disertai dengan reseptor
hormon (ER, PR) yang negatif mempunyai kecenderungan
kekambuhan yang tinggi.7 Bila memenuhi indikasi dan syarat
tertentu, tindakan ini dilakukan pada kanker payudara dengan
metastasis kulit, paru, hati, dan payudara kontralateral. Pada
metastasis otak, metastasektomi memiliki manfaat klinis
yang masih kontroversial. Pasien dengan metastasis yang
isolated, massa dominan, dan kambuh setelah diradiasi
dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi bedah.1
Indikasi umum tindakan metastasektomi: 1,7,8

68 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


1. tumor metastasis tunggal pada satu organ
2. terdapat gejala dan tanda akibat desakan terhadap
organ sekitar
3. sesuai dengan kriteria setiap organ
Syarat:
1. keadaan umum cukup baik (status performa baik = skor
Karnofsky >60%)
2. estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan
3. masa bebas penyakit >36 bulan
8.3. Terapi Radiasi
Terapi radiasi atau radioterapi menggunakan sinar pengion untuk
membunuh sel kanker.
Indikasi : 9,10
- kanker payudara dengan tumor besar atau lanjut lokal
(Ø ≥5cm)
- kanker payudara dengan hasil PA menunjukkan adanya
invasi ekstrakapsul pada kgb aksila
- jumlah KGB yang termetastasis lebih dari 3 (setelah
dilakukan diseksi secara komplit)
- sebagai bagian dari terapi BCT
- sebagai terapi neoadjuvan pada kanker payudara lanjut
lokal.
- sebagai terapi simtomatik dan paliatif pada kasus-kasus
yang tidak bisa dioperasi (unresectable), ulkus dengan
pendarahan yang hebat, lokasi metastasis (otak-tulang,
dan sebagainya).
Radiasi eksternal diberikan dengan dosis 45–50Gy terbagi
dalam dosis 1,8–2Gy per fraksi per hari selama 25 hari (5 minggu).
Booster diberikan pada pasien yang memiliki risiko rekurensi
tinggi (usia <50 tahun, kelenjar getah bening aksila positif, invasi
limfovaskular atau closed margin). Dosis booster 10-16Gy dengan
dosis 2Gy per fraksi. Dosis maksimal dapat diberikan sebesar 70Gy.
Radiasi bisa berupa terapi adjuvan pasca BCT, pasca mastektomi,
atau untuk keperluan paliatif (menghilangkan bau, menghentikan
perdarahan pada kasus metastasis otak dan metastasis tulang)
dan emergensi (misalnya dalam kasus sindroma vena kava
superior dan perdarahan).10,11

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 69


8.4. Kemoterapi
Kemoterapi adalah pengobatan kanker dengan obat sitotoksik
antineoplasma. Kemoterapi mempunyai efek sistemik oleh karena
itu indikasinya adalah sebagai berikut:9,10,11,12
- sebagai terapi primer pada kanker payudara stadium IV
dengan reseptor hormonal negatif
- sebagai terapi neoadjuvan pada kanker payudara stadium
lanjut lokal, baik yang resectable maupun yang unresectable
- sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara yang sudah
menjalani pembedahan dan mempunyai kecenderungan
untuk terjadinya kekambuhan dengan mempertimbangkan
faktor prediktif dan prognostik.
Diketahui juga ada beberapa efek yang tidak dinginkan
(side effect) sering terjadi pada saat pemberian atau setelah
pemberian kemoterapi.
Indikasi Kemoterapi Adjuvan atau Neoadjuvan10,11,12,13
1. kanker payudara risiko tinggi yang dinilai secara
klinis, histopatologik, imunohistokimia dan genomik
(pertimbangkan guideline NCCN, St Gallen, dan NCI lihat
tabel 8.1 dan tabel 8.2)
2. Kanker payudara dengan reseptor hormon negatif.
3. Kemoterapi neoadjuvan diberikan pada kanker payudara
lanjut lokal.
Persiapan Kemoterapi
A. Persiapan onkologi/penderita:
1. diagnosis definitif dan stadium telah ditetapkan
2. riwayat penyakit dan pemberian regimen kemoterapi
sebelumnya bila ada.
B. Persiapan medis:
1. pemeriksaan hematologis, fungsi ginjal, fungsi hati (Hb
>10 g/dL, Leukosit >4000/mL, Trombosit >100.000/mL,
fungsi ginjal dan hati <2x batas atas normal)
2. pemeriksaan kardiologis (klinis, elektrokardiogram [EKG]
dan/atau ekokardiografi: EF >60%) terutama pada pasien
yang akan mendapatkan terapi antrasiklin.

70 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


C. Persiapan Tenaga Medis/Administrasi
1. penjelasan detil pada pasien dan keluarga dan adanya
persetujuan tindakan medis
2. mengetahui penilaian respons dan efek samping (lihat di
respons pengobatan non-bedah)
3. diberikan oleh tim tenaga medis yang terlatih
4. pemasangan chemoport bila diperlukan.

Tabel 8.1 Rekomendasi berdasarkan St. Gallen Consensus Conference 2011

St. Gallen Consensus Conference 2011


Luminal A Hanya terapi endokrin (penambahan kemoterapi
berdasarkan status nodal tinggi atau indikator risiko
lainnya)
Luminal B (HER2 negatif) Terapi endokrin ± cytotoxic
(penambahan dan jenis cytotoxics berdasarkan level
ekspresi endokrin reseptor, pertimbangan resiko, dan
pilihan)
Luminal B (HER2 positif) Terapi Cytotoxics + anti-HER2 + endokrin
HER2 positif (non luminal) Cytotoxics + anti-HER2
(Pasien dengan risiko sangat rendah (pT1a dan nodus
negatif) bisa dipertimbangkan untuk tidak diberikan terapi
adjuvan sistemik
Triple negatif (ductal) Cytotoxics
Tipe Histologik Khusus
A. Endocrine responsive Terapi endokrin
B. Endocrine Cytotoxics
(Medullary dan adenoid cystic carcinomas tidak
nonresponsive memerlukan adjuvan cytotoxics (jika nodus negatif))

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 71


Tabel 8.2 Rekomendasi berdasarkan National Cancer Institute

Axillary Node-Negative Breast Cancer


Patient Group Low Risk Intermediate Risk High Risk
Premenopause, None atau Tamoxifen + Kemoterapi
+ tamoxifen,
ER-positif atau PR tamoxifen kemoterapi,
kemoterapi +
positif tamoxifen saja, ablasi atau analog
ablasi ovarium, GnRH, kemoterapi
+ tamoxifen ablasi
analog GnRH
ovarium atau GnRH,
atau ablasi ovarium
saja atau/dengan
tamoxifen atau GnRH
saja atau/dengan
tamoxifen

Premenopause, - - Kemoterapi
ER-negatif atau
PR negatif
Postmenopause, None atau diawa- Diawali AI atau Diawali AI
ER-positif atau PR li AI atau tamox- tamoxifen dilan- atau tamoxifen
positif ifen dilanjutkan jutkan dengan AI dilanjutkan dengan
dengan AI +/- kemoterapi AI +/- kemoterapi
Postmenopause, - - Kemoterapi
ER-negatif atau
PR negatif
Axillary Node-Positive Breast Cancer
Patient Group Treatments
Premenopause, Kemoterapi+tamoxifen, kemoterapi+ablasi ovarium/ GnRH dan
analog. Kemoterapi+tamoxifen+ablasi ovarium/GnRH, Ablasi
ER-positif atau PR
ovarium saja atau/dengan tamoxifen atau GnRH saja dengan
positif tamoxifen
Premenopause, Kemoterapi
ER-negatif atau
PR negatif
Postmenopause, Diawali AI atau tamoxifen dilanjutkan dengan penambahan
ER-positif atau PR kemoterapi, diawali AI atau tamoxifen dilanjutkan dengan AI
positif saja
Postmenopause, Kemoterapi
ER-negatif atau
PR negatif

72 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Regimen Kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa
gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi (regimen). Dilihat
dari kemungkinan efektivitas dan berkurangnya efek yang tidak
diinginkan (efek samping) dan kemungkinan berkurangnya
resistensi maka pemberian gabungan beberapa obat ternyata lebih
baik.12 Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak
6-8 siklus, agar mendapatkan efek yang diharapkan dengan
efek samping yang masih dapat diterima.15 Beberapa kombinasi
kemoterapi adalah:9,10,12
• CMF
Cyclophospamide 100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)
(dapat diganti injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8)
Methotrexate 50 mg/m2 IV, hari 1 & 8
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8
Interval 3-4 minggu, 6 siklus
• CAF
Cyclophosfamide 500 mg/m2, hari 1
Doxorubicin 50 mg/m2, hari 1
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
• CEF
Cyclophospamide 500 mg/m2,hari 1
Epirubicin 100 mg/m2, hari 1
Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
• AC
Adriamicin (doxorubicin) 80 mg/m2, hari 1
Cyclophospamide 600 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
• TA (Kombinasi taxane – doxorubicin)
Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
Doxorubicin 50 mg/m2, hari 1
atau
Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Doxorubicin 50 mg/m2, hari 1

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 73


Interval 3 minggu/21 hari, 4 siklus
• AC-T
Doxorubicin 50 mg/m2
Cyclophospamide 500 mg/m2
Interval 3 minggu/21 hari, 4 siklus
Taxane (docetaxel atau paclitaxel) 4 siklus
• TC
Cisplatin 75 mg/m2 IV hari 1
Docetaxel 75 mg/m2 IV hari 1
Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
• TAC
Docetaxel 75 mg/m2 IV hari I
Doxorubicin 50 mg/m2 IV hari I
Cyclophospamide 500 mg/m2 IV hari I
Interval 3 minggu, untuk 6 siklus, didukung dengan pemberian
GCSF hari ke 3-10.
Regimen atau kombinasi terapi yang dianggap terapi lini
pertama (first line) berbasis pada antrasiklin atau metotreksat,
sedangkan terapi lini kedua (second line) kemoterapi berbasis
pada taxane. Golongan obat kemoterapi yang lebih baru seperti
vinorelbine, gemcitabine, capecitabine merupakan terapi lini ketiga
(third line) kemoterapi. Pada yang berisiko tinggi untuk kambuh
sebaiknya diberikan golongan taxane.10,11 Pada triple negatif belum
didapatkan kesepakatan rekomendasi regimen antara kemoterapi
berbasis cisplatin atau antrasiklin.11
8.5. Terapi Hormon
Terapi hormon adalah terapi sistemik kanker payudara yang
ditujukan pada sel kanker yang memiliki reseptor hormon positif.
Definisi reseptor hormon positif adalah ER dan/atau PR yang positif
>1% dengan pewarnaan imunohistokimia. Status menopause
pasien harus dipertimbangkan dalam memilih terapi hormon
(premenopause atau pascamenopause).16,17
Pemberian obat-obatan untuk terapi hormon pada kanker
payudara berdasarkan reseptor hormon positif dan dibedakan
menurut status menopause pasien. Pada pasien pascamenopause
pemberian aromatase inhibitor atau pemberian tamoxifen

74 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


mempunyai angka kesintasan yang sama (ATAC trial). Sedangkan
pada pasien premenopause stadium IV kombinasi supresi atau
ablasi ovarium dan tamoxifen telah menjadi standar.18
Suatu studi multi senter yang menilai efektivitas pengobatan
adjuvan kemoterapi dan terapi hormon dengan median follow-up
12,3 tahun menyebutkan tidak ada perbedaan bermakna dalam
kesintasan (Overall Survival) dan periode bebas penyakit (Disease-
Free Survival) pemberian secara bersamaaan (concurrent) atau
berurutan (sequential).19 Bilamana status menopause tidak jelas,
maka kriteria penentuan sebagai pascamenopause adalah sebagai
berikut:20
- amenorea lebih dari 12 bulan tanpa penggunaan alat KB
atau pengaruh obat-obatan
- bilateral oophorectomy
- usia lebih dari 55 tahun
- kastrasi radiasi dan amenorea lebih dari 3 bulan
- menggunakan TSH tetapi usia lebih dari 55 tahun

Bila pasien tidak memenuhi keadaan sebagai di atas dan


usia kurang dari 55 tahun maka penentuan status menopause
ditentukan dengan pengukuran FSH dan estradiol minimal 4
minggu setelah berhenti menggunakan TSH atau kontrasepsi
oral.13
Jenis Terapi Hormonal.6
1. Ablasi
Ablasi adalah menghilangkan atau meminimalkan produksi
hormon estrogen oleh sumber produksi estrogen, dengan
berbagai cara:
a. Pembedahan
Pembedahan terhadap kedua ovarium (Bilateral
Salpingo-Oophorectomy baik secara pembedahan
terbuka atau laparoskopik). Pembedahan pada kelenjar
anak ginjal (kelenjar adrenal), saat ini tidak dikerjakan lagi.
b. Radioablasi
Radioterapi pada daerah ovarium sebagai salah satu

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 75


pengobatan hormon pada saat ini sudah ditinggalkan
karena efek samping. Radioablasi dilakukan pada
pasien premenopause sudah tidak dikerjakan lagi.
c. Medikamentosa
Terapi hormon dianjurkan selama lima tahun. Prinsip
terapi hormonal adalah:
1. menekan produksi hormon estrogen oleh ovarium
(analog luteinizing hormone releasing hormone-LHRH.
Diberikan pada pasien premenopause.
Contoh obat: goserelin, leuprolide
2. menekan produksi hormon estrogen perifer
(aromatase inhibitor).
Obat ini diberikan pada pasien pascamenopause.
Contoh obat: Golongan anastrozol, letrozol dan
exemestan
3. down regulation reseptor estrogen (selective
estrogen receptor down-regulator-SERD)
Diberikan pada pasien pascamenopause.
Contoh obat: fulvestrant

2. Kompetitif
Memblokade atau mendahului berikatan dengan reseptor
hormon secara selektif SERM (selective estrogen receptor
modulator), sehingga estrogen tidak dapat berikatan
dengan reseptor hormon tersebut. Diberikan pada pasien
premenopause atau pascamenopause.
Contoh obat: tamoxifen, raloxifen
Indikasi Terapi Hormon6,16,19
a. Sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara dini
Penggunaan terapi hormon dapat diberikan sebagai
terapi adjuvan (kombinasi dengan kemoterapi atau
monoterapi) pada kanker payudara stadium awal baik
dengan KGB yang positif ataupun negatif. Syaratnya
adalah ER dan/atau PR positif.

76 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


b. Sebagai terapi primer pada kanker payudara dengan
metastasis jauh. Syaratnya adalah ER atau PR positif.
c. Sebagai terapi neoadjuvan
Terapi hormon masih belum luas digunakan sebagai
terapi neoadjuvan. Pada pasien pascamenopause,
terapi neoadjuvan hormon dapat diberikan. Tujuan
pemberian terapi neoadjuvan atau terapi hormon
preoperatif adalah untuk mengecilkan ukuran tumor
dan KGB dalam usaha untuk mengubah penyakit non-
operable menjadi operable, atau mengurangi radikalitas
operasi. Syaratnya adalah ER dan/atau PR positif.
d. Chemoprevention
Chemoprevention adalah pemberian obat-obatan
hormon sebagai salah satu strategi untuk mencegah
kanker pada populasi normal dengan risiko tinggi mutasi
pada BRCA2. Obat yang biasa digunakan adalah
golongan tamoxifen. Pemakaian chemoprevention
selama 5 tahun memberikan manfaat turunnya angka
kejadian kanker payudara pada kelompok risiko tinggi
sampai 38%. Tidak harus ER dan atau PR positif.21
3. Aditif
Merupakan sintetik estrogen dalam bentuk diethylstilbestrol.22
Efek Samping
Efek samping yang paling umum dari penggunaan terapi hormon
jenis SERM adalah rasa lelah, hot flashes (kulit kemerahan),
keputihan, gangguan koagulasi darah dan perubahan mood.
Beberapa studi juga menunjukkan adanya peningkatan kasus
kanker rahim di antara wanita yang menggunakan tamoxifen
(insiden 1 per mil). Pada penggunaan golongan aromatase
inhibitor, sering dijumpai vaginal dryness, nyeri sendi atau
kekakuan sendi dan penurunan masa tulang, osteoporosis
hingga fraktur.23

8.6. Terapi Target


Terapi target adalah obat yang memblokade pertumbuhan sel

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 77


kanker secara spesifik sesuai dengan karakteristik tumor. Yang
menjadi target adalah molekul yang terdapat pada sel kanker
untuk proses karsinogenesis dan diharapkan tidak bekerja pada
sel normal. Berbagai molekul pada sel kanker dapat dijadikan
target pengobatan yaitu faktor pertumbuhan, reseptor faktor
pertumbuhan, molekul untuk signal transduksi, molekul intraselular
untuk degradasi protein, molekul untuk sifat invasif dari sel kanker,
molekul yg berhubungan dengan angiogenesis, dan lain-lain. Terapi
target digunakan bersama dengan kemoterapi dan terapi hormon,
baik sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara stadium awal
maupun terapi primer pada kanker payudara lanjut.24
Beberapa Contoh Terapi Target:
1. Anti HER2 (Trastuzumab)
Trastuzumab merupakan antibodi monoklonal yang bekerja
langsung di reseptor HER-2/neu. HER-2 atau Human Epidermal
Growth Factor Receptor 2 ini diekspresikan sekitar 20-30% dari
kanker payudara. Trastuzumab telah terbukti secara signifikan
memiliki aktivitas anti tumor pada kanker payudara dengan
metastasis jauh dengan overekspresi HER-2 (rerata respons
adalah 30-35% pada kanker payudara metastatik yang menerima
single agent trastuzumab sebagai terapi first line). Risiko kematian
relatif menurun 20% dengan median follow-up 30 bulan bila
trastuzumab dikombinasi dengan kemoterapi. Namun kombinasi
dengan doxorubicin akan meningkatkan kardiotoksiitasnya, oleh
karena itu hindari kombinasi dengan doxorubicin. Secara umum
indikasi pemberian anti HER2 adalah:

1. pasien HER2 positif dengan IHK+3


2. pasien HER2 positif +2 dengan FISH+

Berbasis pada beberapa penelian RCT pemberian


trastuzumab 1 tahun adalah standar. Dosis inisial 4 mg/BB
selama 90 menit, dosis rumatan 2 mg/BB selama 30 menit, untuk
pemberian setiap minggu. Untuk pemberian setiap 3 minggu,
dosis inisial 8 mg/BB dan rumatan 6 mg/BB. Direkomendasikan
dikombinasi dengan kemoterapi.17,24,25

78 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


2. Lapatinib
Lapatinib adalah antibodi monoklonal yang menghambat
fosforisasi residu thyrosine kinase intraselular. Lapatinib berperan
sebagai terapi lini kedua pada kanker payudara yang relaps
setelah pemberian trastuzumab. Lapatinib merupakan antibodi
monoklonal yang mampu menghambat dua reseptor dalam sel
(HER-1 dan HER-2), diindikasikan pada kanker payudara yang
overekspresi HER-1 dan/atau HER-2. Direkomendasikan untuk
dikombinasi dengan capecitabine. Dosis Lapatinib 1250 mg/hari
dalam dosis tunggal, sementara dosis capecitabine adalah 2000
mg/m2/hari dalam 2 kali pemberian. Keduanya diberikan per
oral. Toksisitas lapatinib di antaranya menurunkan left ventricular
ejection fraction, anoreksia, pneumonitis, diare, nausea, vomiting,
dyspepsia, dan rash.24
3. Bevacizumab (Anti VEGF)
Bevacizumab adalah antibodi monoklonal manusia yang bekerja
dengan target protein yang terlibat dalam angiogenesis yaitu
VEGF. Overekspresi VEGF pada penderita kanker payudara
akan mengakibatkan kekambuhan yang cepat dan harapan hidup
yang lebih pendek. Pada studi fase II uji klinis terlihat efikasi
yang baik dengan efek samping minimal. Pada uji klinis fase III
memperlihatkan tidak adanya keuntungan bevacizumab dengan
capecitabine dalam hal PFS (progression-free survival).26
Sejumlah penelitian ECOG trial saat ini sedang
berlangsung. Salah satu penelitian (E2100) sedang menilai
keuntungan kombinasi bevacizumab dengan paclitaxel sebagai
first-therapy untuk kanker payudara stadium lanjut, yang secara
klinis menunjukkan adanya perbaikan dalam response rate dan
waktu kambuh. Penelitian tentang kombinasi bevacizumab
dengan trastuzumab dan erlotinib saat ini sedang berlangsung.
Beberapa penelitian juga menunjukkan adanya keuntungan
dalam memperpanjang waktu PFS pada pemberian Anti VEGF
(bevacizumab) untuk Triple Negatif Breast Cancer metastatik. Efek
samping yang unik dari bevacizumab adalah hipertensi, gangguan
penyembuhan luka dan tromboemboli ringan.27,28 Dalam hal ini
penggunaan bevacizumab masih dipertimbangkan pada stadium
IV.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 79


4. m-TOR inhibitor
Resistensi terhadap terapi endokrin pada kanker payudara
berhubungan dengan aktivasi mammalian target of rapamycin
(mTOR) dalam signal intra selular. Pada penelitian terbaru
penambahan everolimus (anti mTOR) terhadap terapi endokrin
memperlihatkan adanya aktivitas anti tumor. Pada penelitian fase
3 RCT multicenter yang melibatkan 724 pasien, menunjukan
bahwa everolimus yang dikombinasi dengan aromatase inhibitor
meningkatkan progression-free survival pada pasien dengan
reseptor hormon positif yang sebelumnya gagal dengan terapi
aromatase inhibitor non steroid. Atas dasar ini, everolimus
direkomendasikan untuk terapi penderita pascamenopause
dengan hormon reseptor positif, Her-2 negatif dalam kombinasi
dengan exemestane. Dosis yang direkomendasikan adalah 10 mg
per hari.24,29
Efek samping yang sering terjadi dari pemberian everolimus
dan exemestane adalah stomatitis, infeksi, rash, diare, fatigue
dan menurunnya nafsu makan.24,29 Dalam hal ini penggunaan
everolimus masih dipertimbangkan pada stadium IV dengan
reseptor hormon positif yang mengalami progresi.

8.7. Terapi Komplementer


Terapi komplementer dan alternatif (complementary and alternative
medicine/CAM) adalah kumpulan pengobatan yang tidak lazim
digunakan oleh ilmu kedokteran standar.16 Harus dibedakan
antara terapi alternatif (terapi lain sebagai pengganti terapi medis
standar) dan terapi komplementer (terapi lain yang bekerja sebagai
pendamping terapi medis standar). Namun pengertian yang
sering digunakan pada masyarakat luas adalah sebagai terapi
alternatif. Pengobatan komplementer dan alternatif telah dikenal
sejak berabad-abad yang lalu, tetapi dalam 20 tahun terakhir
jenis pengobatan ini semakin sering digunakan dan semakin
sering disalahgunakan oleh pasien kanker. Hal ini mungkin akibat
keterbatasan manajemen kanker dari sisi medis konvensional,
akibat banyaknya iklan pengobatan alternatif di media, keinginan
pasien untuk kembali ke pengobatan alami, maupun akibat sulitnya
akses ke pusat pengobatan kanker baik dari segi jarak, waktu, dan
kesulitan biaya.

80 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Jenis pengobatan CAM yang sering digunakan:30
1. biologically-based practices; termasuk diet, suplemen,
vitamin, herbal
2. terapi energi seperti hipertermia, high intensity frequency
ultrasound (HIFU), dan cryotherapy
3. manipulative and body-based practices (terapi berdasarkan
manipulasi/gerakan tubuh – termasuk chiropractic,
osteopathic, dan massage)
4. mind-body medicine (pengobatan olah pikir dan tubuh –
meditasi, doa, penyembuhan mental, terapi dengan seni,
psikoterapi/kelompok terapi suportif).
5. whole medical system (pengobatan holistik – homeopati,
pengobatan naturopati, Traditional Chinese Medicine/TCM,
dan Ayurveda).
Sangat tidak dianjurkan melakukan terapi CAM saja atau
terlebih dahulu karena akan memperlambat pemberian terapi
medis terstandar.31 Dianjurkan bila memang pasien membutuhkan
dilakukan proses diagnosis yang tepat dan rinci oleh institusi
layanan kesehatan, selanjutnya pengobatan medis dibarengi oleh
terapi CAM.32

8.8. Penatalaksanaan Kanker Payudara menurut Stadium


8.8.1. Stadium Dini
Kanker payudara stadium dini (early breast cancer) adalah
kanker payudara stadium 0, I, IIA dan IIB.33
8.8.1.1. Pemeriksaan Penunjang Preoperatif pada
Kanker Payudara Stadium Dini
1. Mammografi pada pasien dengan usia ≥40 tahun
dilakukan dengan tujuan: 34
a. melihat multisentrisitas apabila akan dilakukan
BCT
b. menilai payudara kontralateral
2. USG payudara dilakukan pada pasien dengan usia
<40 tahun atau untuk melengkapi mammografi.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 81


3. MRI dilakukan pada pasien dengan implan
4. Pemeriksaan untuk penentuan stadium (work up)
dapat dilihat pada bab VII
8.8.1.2.
Pembedahan pada Kanker Payudara
Stadium Dini: 35
1. Breast Conserving Therapy (BCT)
2. Mastektomi Radikal Modifikasi
3. Skin Sparring Mastectomy
4. Nipple Sparring Mastectomy
5. Mastektomi dengan teknik onkoplasti
Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada
institusi yang mampu ataupun ahli bedah yang
kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa
meninggalkan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi
dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan autolog
seperti latissimus dorsi (LD) flap atau transverse
rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap; atau
dengan prostesis seperti silikon. Rekonstruksi dapat
dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, misal dengan
menggunakan tissue expander sebelumnya.
8.8.1.3. Terapi Adjuvan pada Kanker Payudara
Stadium Dini 12
Terapi adjuvan pasca MRM dapat berupa kemoterapi,
radioterapi, terapi hormon, serta terapi target. Setiap
terapi mempunyai indikasi dan syarat tertentu. Terapi
sistemik adjuvan diberikan dengan pertimbangan risiko
relaps dan kematian, atau keuntungan yang akan
diperoleh. Banyak faktor prognostik yang memprediksi
rekurensi atau kematian akibat kanker payudara.
Faktor prognostik yang paling kuat adalah usia pasien,
komorbiditas, ukuran tumor, grading tumor, jumlah KGB
yang terlibat, dan status HER2.
8.8.1.3.1. Radioterapi Adjuvan pada Kanker
Payudara Stadium Dini
Sesuai indikasi seperti yang terdapat pada bab 8.3

82 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


8.8.1.3.2. Kemoterapi Adjuvan pada kanker
payudara stadium dini 12,36
Indikasi kemoterapi adjuvan pada kanker payudara
dini dibedakan berdasarkan status HER2 dan
reseptor estrogen sebagai berikut :
• Pada reseptor hormon negatif
• HER 2 +++ diberikan anti HER2 dan kemoterapi
secara simultan/sekuensial
• Kanker payudara high risk yang dinilai secara
klinis, histopatologi, imunohistokimia dan
genomic (pertimbangkan guideline NCCN dan
St Gallen, tabel 8.1)
• Reseptor estrogen (+) : mengacu pada terapi
hormon adjuvan.
8.8.1.3.3. Terapi Hormon Adjuvan 37
Pada wanita premenopause dengan HR+
diberikan terapi tamoxifen/preparat GnRH/Bilateral
Salpingo-Oophorectomy (BSO), sedangkan wanita
pascamenopause diberikan terapi tamoxifen
dan aromatase inhibitor (anastrozol, letrozol,
exemestan) dan fulvestrant. Tamoxifen diberikan
dengan dosis 20 mg/hari selama 5 tahun, atau
aromatase inhibitor selama total 5 tahun. Analog
GnRH diberikan selama 2–3 tahun.
8.8.1.3.4. Terapi Target 24,38
Trastuzumab untuk Adjuvan pada Kanker
Payudara Dini
Guideline NCCN, ESMO, dan Konsensus St Gallen
telah merekomendasikan pemberian 1 tahun
trastuzumab sebagai obat anti-HER2 untuk terapi
adjuvan kanker payudara stadium dini berdasarkan
evidence klinis yang tinggi. Pemberian tambahan
terapi adjuvan pada kanker payudara dini bertujuan
untuk mencegah kekambuhan, menurunkan angka
mortalitas dan meningkatkan angka harapan hidup
(survival).

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 83


8.8.2. Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Lanjut Lokal
Kanker payudara stadium lanjut lokal adalah kanker payudara
stadium IIIA (T0-3,N2,M0), IIIB, dan IIIC.13 Modalitas terapi
yang dianjurkan adalah kemoterapi neoadjuvan atau hormonal
(dipilih berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia yang
diambil pada biopsi jaringan tumor payudara sebelumnya),
diikuti dengan pembedahan dan atau terapi radiasi.39
Pasien pascamenopause dengan reseptor hormon positif
dapat diberikan terapi hormon neoadjuvan. Penilaian respons
terapi hormon neoadjuvan dilakukan 4 bulan setelahnya. Jika
tidak respons atau progresif, maka diberikan kemoterapi.
Jika reseptor hormon negatif maka diberikan kemoterapi
neoadjuvan dengan regimen pilihan kemoterapi seperti pada
bab 8.4.40,41
Penilaian respons kemoterapi neoadjuvan diberikan
minimal setelah 2-3 siklus dengan interval 21 hari. Respons
kemoterapi dinilai secara lokoregional dan sistemik. Pilihan
terapi setelah kemoterapi neoadjuvan tergantung dari respons
kemoterapi:39,42,43
1. bila respons komplit atau respons parsial, maka dilakukan
terapi pembedahan. Setelah pembedahan, kemoterapi
dilengkapi sampai 6 siklus
2. bila tidak ada respons atau progresif, harus dilakukan
biopsi ulang untuk mendapatkan data biomolekuler yang
dijadikan dasar pemilihan terapi lini kedua. Pemilihan
terapi sistemik seperti kemoterapi lini kedua atau terapi
target harus mempertimbangkan status performa pasien.
Pada kasus tertentu dapat dilakukan pembedahan paliatif
atau terapi radiasi paliatif.
8.8.3. Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Lanjut
Tatalaksana pada kanker payudara stadium lanjut merupakan
terapi paliatif. Pasien dengan reseptor hormon positif harus
diberikan terapi hormon lebih dahulu. Pada kasus dengan
reseptor hormon negatif maka diberikan kemoterapi atau
terapi target. Pemberian obat-obat kemoterapi lebih disukai

84 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


dalam bentuk monoterapi. Pemilihan kemoterapi kombinasi
sesuai dengan kombinasi pada kemoterapi adjuvan. Dari
evidence-based medicine terapi kombinasi tidak lebih baik
daripada monoterapi.44

Tabel 8.3 Faktor yang Dipertimbangkan dalam Penilaian Risiko dan Pemilihan
Pengobatan pada Kanker Payudara Metastatik

Disease related factor Patient related factor


DFI (disease-free interval) Keinginan pasien
Riwayat pengobatan dan respons
Usia
pengobatan sebelumnya
Faktor biologis tumor (reseptor hormon
Status menopause
dan HER2)
Massa tumor (jumlah dan lokasi
Komorbid dan status performa
metastasis)
Kebutuhan untuk mengontrol penyakit Faktor sosio-ekonomi dan psikologi
atau gejala Keterjangkauan obat

8.8.3.1. Terapi Hormon pada Kanker Payudara Stadium


Lanjut
Pasien dengan reseptor hormon positif yang belum pernah
diterapi hormon (naive), harus diberikan terapi hormon
sebagai terapi primer. Pemilihan terapi hormon sesuai
dengan bab 8.5. Pasien dengan reseptor hormon yang
positif tetapi mengalami rekurensi harus diberikan terapi
hormon yang memiliki mekanisme yang berbeda. Pasien
dengan metastasis yang memiliki reseptor hormon positif
dan overekspresi HER2 maka diberikan pengobatan anti
hormon dan anti HER2.13,42,43
8.8.3.2. Kemoterapi/Terapi Target pada Kanker
Payudara Stadium Lanjut
Pasien dengan ER negatif dan/atau dengan overekspresi
HER2, gagal dengan terapi hormon maka pemberian
kemoterapi merupakan pilihan. Pemilihan kemoterapi
sebagai berikut pada stadium ini dapat berupa:10,11,13,44

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 85


- monoterapi pilihan:
1. antrasiklin: doxorubicin
2. taxane: paclitaxel
3. anti metabolit: capecitabine, gemcitabine
4. inhibitor mikrotubulus lain: vinorelbine
5. cyclophosphamide
- kemoterapi kombinasi:
1. CAF/FAC 6. docetaxel/capecitabine
2. FEC 7. gemcitabine/paclitaxel
3. AC 8. gemcitabine/carboplatin
4. EC 9. paclitaxel/bevacizumab
5. CMF
- terapi lini pertama lainnya untuk HER2 positif:
Trastuzumab dengan: paclitaxel ± carboplatin, docetaxel,
vinorelbine atau capecitabine
Terapi untuk kanker payudara HER2 positif rekuren
setelah mendapat trastuzumab (dianggap resisten)
diberikan kombinasi lapatinib +capecitabine
- pada kanker payudara stadium lanjut tambahan terapi
adjuvan digunakan untuk meningkatkan kontrol lokal,
outcome terapi dan angka harapan hidup (survival) serta
menurunkan angka mortalitas.

8.9. Terapi pada Keadaan Khusus


8.9.1. Metastatis Tulang
Pasien dengan metastasis ke tulang mempunyai ancaman
risiko terjadinya komplikasi tulang seperti nyeri tulang, patah
tulang, kompresi medula spinalis, dan hiperkalsemia akibat
keganasan. Pilihan terapi dapat meliputi radioterapi sebagai
terapi paliatif terhadap nyeri tulang dan untuk mencegah
ancaman terjadinya fraktur. Analgesik dan bifosfonat dapat
mengurangi risiko secara signifikan dan memperlambat
komplikasi pada tulang. Pada kasus dengan fraktur patologis
pada tulang panjang maka fiksasi interna merupakan pilihan
utama.45

86 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Radioterapi terutama diberikan pada weight-bearing
bone dan mengurangi nyeri. Pemakaian korset pada weight-
bearing bone dianjurkan untuk mencegah fraktur dan
kelumpuhan.46 Jika memungkinkan, lakukan biopsi pada
lesi metastasis untuk menentukan biologi molekular demi
kepentingan terapi.
Tabel 8.4. Pilihan Regimen Terapi untuk Metastasis Tulang 45,46,47

Ibandronate 6 mg Intravena (15 menit Loading dose 3 hari


atau 1 jam infus) pertama,kemudian diulang
tiap 3-4 minggu
50 mg Oral Setiap hari
Asam 4 mg Intravena (15 menit 1 hari (diulang tiap 3-4
Zoledronat infus) minggu atau setiap 3 atau
6 bulan)
Pamidronate 90 mg Intravena (2 jam 1 hari (diulang tiap 3-4
Infus) minggu)
Clodronate 1500 mg Intravena 3-4 minggu sekali

8.9.2. Kanker Payudara Rekurensi Lokoregional


Rekurensi lokoregional dibagi menjadi tiga kelompok yaitu
pasien pasca mastektomi, pasien pasca mastektomi dan
radiasi, dan pasien pasca BCT.48 Setiap temuan adanya tumor
lokoregional setelah operasi dan modalitas terapi lainnya
harus diteliti secara seksama apakah tumor tersebut termasuk
tumor rekurensi atau tumor baru. Oleh karena itu, biopsi
sebaiknya dilakukan pada benjolan baru yang muncul setelah
pembedahan atau modalitas terapi lainnya. Hasil biopsi dapat
menentukan jenis histopatologi dan imunohistokimia tumor
yang muncul, apakah tumor tersebut sama dengan yang dulu
atau merupakan tumor baru dengan karakter yang berbeda.
Pembedahan dilakukan bila tumor resectable dan
tidak terdapat metastasis jauh. Pilihan jenis pembedahan
tergantung dari jenis terapi sebelumnya:
1. pasca MRM, harus dilakukan eksisi luas dan ditambah
radioterapi
2. pasca BCT, dapat dilakukan MRM atau re-eksisi tumor
tergantung dengan ukuran tumor dan dipertimbangkan

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 87


kesepakatan dengan pasien
3. bila sebelumnya tidak dilakukan diseksi aksila, maka
harus dilakukan diseksi aksila dan radioterapi.
Radioterapi dilakukan sebagai kontrol lokal. Terapi
sistemik dipertimbangkan pasca eksisi atau pasca radioterapi
pada kasus rekurensi lokal dengan mempertimbangkan faktor
biomolekular dan prognosis.48
8.9.2. Tumor Phyllodes
Tumor phyllodes merupakan tumor yang berasal dari
komponen mesenkim dan epitel payudara. Dahulu tumor
ini dikenal dengan nama cystosarcoma phyllodes karena
memiliki karakteristik seperti sarkoma. Tumor phyllodes
merupakan tumor yang jarang terjadi (kurang dari 1% dari
seluruh tumor payudara). Usia terbanyak penderita berada
pada dekade ke-4 walaupun pada beberapa kasus ditemukan
pada usia yang lebih muda. Tumor phyllodes pada usia muda
lebih sering bersifat ganas.
Tumor ini bervariasi dari jinak, borderline, sampai
ganas sesuai gambaran histopatologisnya yaitu selularitas
stromal, aktivitas mitotik, dan infiltrasi pada tepi tumor. Tumor
phyllodes ganas berkisar 25% dari seluruh tumor phyllodes.48
8.9.2.1. Gambaran Klinis
Sebagian besar tumor phyllodes terjadi pada payudara
unilateral, tunggal, tidak nyeri, berupa massa yang
teraba sebagai presentasi awal. Pada pemeriksaan klinis
didapatkan tumor dengan berbagai konsistensi, berbatas
tegas, seperti fibroadenoma tetapi dengan ukuran lebih
besar dari 3 cm. Pada tumor yang besar ditemukan kulit
yang berkilat, teregang dan adanya varikosa vena di
bawah kulit akibat penekanan tumor. Pada tumor yang
besar dapat ditemukan ulkus. Papilla mammae dapat
terkena namun jarang terjadi retraksi ataupun discharge.
Pembesaran kelenjar getah bening aksila jarang
ditemukan.49

88 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


8.9.2.2. Gambaran Histopatologi
Gambaran karakteristik histopatologi adalah arsitektur
seperti daun yang terdiri dari adanya bentuk seperti celah
yang memanjang dan proyeksi papiler dari epitel yang
dibatasi oleh stroma yang meluas ke dalam rongga kista.
Klasifikasi histopatologi sangat penting untuk
menentukan perangai klinis dari tumor, terdapat 3
subklasifikasi, yaitu jinak (gradasi rendah), borderline
(gradasi sedang) dan ganas (gradasi tinggi). Tumor
phyllodes jinak ditandai dengan peningkatan selularitas
stroma yang tidak lebih dari atipik ringan sampai sedang,
batas tumor jelas, aktivitas mitotik yang rendah (<4/10 hpf),
dan tidak terdapat pertumbuhan stroma yang berlebihan.
Tumor phyllodes borderline ditandai peningkatan
selularitas stroma dan sel-sel atipik, gambaran invasif
pada pinggir tumor secara mikroskopis, dan aktivitas
mitotik 4-9/10 hpf, tetapi tidak terdapat proliferasi stroma.
Tumor phyllodes ganas ditandai dengan peningkatan
selularitas stroma yang hebat dan atipik, invasi ke tepi,
aktivitas mitotik yang tinggi (biasanya lebih dari 10/10 hpf),
dan yang paling penting adanya pertumbuhan daerah
stroma yang berlebihan tidak dijumpai pada yang jinak
dan borderline. Lebih dari 50% tumor phyllodes bersifat
jinak.
Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan patologi
preoperatif dengan cara core biopsy atau biopsi insisi
untuk tumor yang besar. Pemeriksaan sitologi (FNAB)
tidak dianjurkan.49
8.9.2.3. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dari pemeriksaan klinis, pencitraan,
dan histopatologis. Pemeriksaan klinis pada kasus tumor
phyllodes yang besar merupakan dasar untuk melakukan
suatu tindakan. Pencitraan yang dianjurkan sesuai dengan
alur pencitraan pada bab 6.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 89


8.9.2.4. Penatalaksanaan
Prinsip utama tatalaksana pembedahan pada tumor
phyllodes adalah eksisi luas dengan batas sayatan bebas
tumor. Untuk mencapai angka rekurensi yang rendah dan
kosmetik yang dapat diterima, maka batas sayatan diambil
adalah 2-3 cm dari pinggir tumor. Diseksi KGB aksilla tidak
diperlukan. Hampir 20% dari eksisi lokal tumor ternyata
masih belum bebas tumor sehingga menimbulkan angka
rekurensi lokal. Pada tumor phyllodes yang rekurens
dianjurkan dilakukan mastektomi simpel. Efektivitas
pemberian kemoterapi atau radioterapi pada penyakit ini
masih belum ada kesepakatan.
8.9.2.5. Prognosis
Tumor phyllodes jinak:
• prognosis baik jika dilakukan pembedahan
• 20-35 % dapat mengalami rekurensi
• rekurensi biasanya ditangani dengan pembedahan
lebih lanjut baik dengan eksisi lokal ataupun dengan
mastektomi.
Tumor phyllodes borderline atau ganas:
• 4 % tipe yang borderline akan mengalami metastasis
• rekurensi bisa terjadi kurang lebih 2 tahun setelah
pembedahan.
8.9.3. Tatalaksana Kanker Payudara pada Usia Ekstrem
Kanker payudara pada usia ekstrem didefinisikan sebagai
kanker payudara yang terjadi pada usia muda atau usia
lanjut. Di dalam berbagai literatur, usia muda atau usia
lanjut mempunyai definisi yang bervariasi. Sebagai
contohnya, dalam uji klinis usia muda atau usia lanjut
diklasifikasikan berdasarkan status menopause: usia muda
adalah kelompok premenopause atau berusia <50 tahun,
sedangkan usia lanjut adalah kelompok pascamenopause
atau berusia ≥50 tahun.45 Definisi usia muda yang sering
digunakan pada berbagai literatur atau artikel penelitian
adalah usia ≤35 atau ≤40 tahun.46-48 Menurut National

90 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Breast Cancer Center49 di Australia dan American Society
of Clinical Oncology (ASCO),50 usia muda didefinisikan
sebagai perempuan yang berusia ≤40 tahun. Berbagai
literatur atau artikel penelitian mendefinisikan usia lanjut
sebagai usia ≥65 atau ≥70 tahun.51-53 Sebagian besar
literatur menggunakan batasan usia ≥70 tahun sebagai
definisi usia lanjut.52,54,55
Insiden kanker payudara akan meningkat seiring
dengan pertambahan usia, dan sebagian besar kasus
kanker payudara didiagnosis pada usia >40 tahun.47,56
Kanker payudara yang didiagnosis pada usia muda
mempunyai karakteristik biologis yang lebih agresif
dan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Selain itu,
kanker payudara yang terjadi pada usia muda mempunyai
derajat, fraksi profilerasi, dan invasi vaskular yang lebih
tinggi dibandingkan kanker payudara yang terjadi pada
kelompok usia lanjut.46,57-59
Berbagai faktor penting yang perlu diperhatikan
dalam tatalaksana pasien kanker payudara usia lanjut
adalah ‘cadangan‘ fungsi fisiologis, berbagai kondisi
komorbid, fungsi kognitif, dukungan sosial, harapan hidup,
dan risiko kematian akibat kanker payudara.60
8.9.3.1. Definisi
Kanker payudara usia ekstrem adalah kanker payudara
yang terjadi pada usia muda dan usia lanjut. Definisi usia
muda yang sering digunakan pada berbagai literatur atau
artikel penelitian adalah usia ≤35 (very young) atau ≤
40 tahun (young breast cancer), sementara definisi usia
lanjut yang sering digunakan adalah usia ≥65 tahun.50
8.9.3.2. Tatalaksana Kanker Payudara pada Usia Muda 50,51
Penatalaksanaan kanker payudara usia muda berbeda
dengan usia yang lebih tua. Karena kanker pada usia
muda lebih agresif dan cenderung terdiagnosis pada
stadium yang lebih lanjut dengan hasil pengobatan yang
lebih buruk.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 91


Terapi Pembedahan
Pada prinsipnya, terapi pembedahan untuk kanker
payudara pada usia muda sama dengan pada usia lanjut,
yaitu terdiri atas breast conserving surgery (BSC) yang
diikuti radioterapi dan mastektomi.61-63 Berdasarkan
berbagai studi randomised controlled trial dan metaanalisis,
dilaporkan tidak terdapat perbedaan angka harapan
hidup antara pasien kanker payudara yang diterapi
dengan BCS diikuti radioterapi dan mastektomi.64-66
Prosedur mastektomi biasanya dilakukan pada pasien
yang mempunyai risiko tinggi mengalami rekurensi lokal
setelah prosedur BCS; dan faktor risiko tersebut meliputi
ukuran tumor yang lebih besar, multicentricity, extensive
intraductal component (EIC) atau extensive lympho-
vascular invasion, dan usia muda.67-69
Usia pasien yang muda juga dikaitkan dengan
tingginya kejadian rekurensi lokal setelah BCS pada
kasus ductal carcinoma in situ (DCIS).
Berdasarkan studi yang dilakukan oleh National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP),
dilaporkan bahwa kejadian rekurensi lokal setelah BCS
yang diikuti radioterapi adalah 33.30 per 1,000 pasien
per tahun pada kelompok usia ≤49 tahun, dan 13.03 per
1,000 pasien per tahun pada kelompok usia ≥ 50 tahun.70
Guideline LOE* Referensi
Radioterapi setelah BCS sangat II 13,24
direkomendasikan karena dapat mengurangi risiko
rekurensi lokal secara signifikan. Untuk pasien
usia muda, perlu diberikan radioterapi dengan
boost dose ke tumor bed.
*LOE, level of evidence

Radioterapi
Seperti yang telah disampaikan di atas, bahwa
pemberian radioterapi setelah prosedur BCS sangat
direkomendasikan karena dapat mengurangi risiko

92 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


rekurensi lokal. Hal ini didukung oleh hasil studi yang
dilakukan oleh Clarke M, et al. yang melaporkan bahwa
radioterapi setelah BCS dapat mengurangi rekurensi
lokal secara signifikan, yaitu dari 26% tanpa radioterapi
menjadi 7% dengan radioterapi.71 Pemberian boost
dose pada tumor bed akan memberikan manfaat yang
sangat menguntungkan pada pasien usia muda, yaitu
dapat mengurangi risiko rekurensi lokal setelah BCS.72-74
Terapi radiasi juga disarankan setelah mastektomi pada
seluruh pasien yang mempunyai risiko tinggi mengalami
rekurensi lokal, yaitu ukuran tumor >5 cm dan/atau
minimal mempunyai empat kelenjar dengan status positif
atau extensive lymphovascular permeation.75-77
Kemoterapi
Berbagai uji klinis melaporkan bahwa pada perempuan
usia <50 tahun yang mendapatkan kemoterapi mempunyai
risiko rekurensi yang lebih rendah dibandingkan dengan
yang tidak mendapatkan kemoterapi, bahkan dalam
jangka waktu 10 tahun setelah terapi.78 Pemberian
kemoterapi pada pasien usia <50 tahun juga terbukti
mampu meningkatkan ketahanan hidup bebas-penyakit
(disease-free survival), yaitu dari 80% menjadi 87% (untuk
tumor yang berukuran kecil dengan status nodus negatif)
atau dari 55% menjadi 70% (untuk tumor yang berukuran
kecil dengan status nodus positif).79

Guideline LOE* Referensi


Dokter harus menginformasikan kepada pasien kanker I 78
payudara usia muda bahwa manfaat kemoterapi akan
lebih besar pada pasien dengan usia yang lebih muda.
Kemoterapi akan mengurangi risiko rekurensi pada
1/5 pasien usia 60-69 tahun, dan hampir 2/5 pada
pasien usia <40 tahun.
*LOE, level of evidence

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 93


Guideline LOE* Referensi
Pasien kanker payudara usia muda dengan status III-2 80
reseptor hormon positif harus diinformasikan bahwa
ketahanan hidup bebas-penyakit secara signifikan akan
lebih baik ketika kemoterapi dapat mengganggu fungsi
ovarium, baik bersifat sementara atau permanen.
*LOE, level of evidence

Terapi Hormonal
Terapi hormonal terdiri atas tamoxifen, supresi ovarium/
ablasi ovarium (ovarian supression/ovarian ablation), atau
kombinasi keduanya.49,50,81 Berdasarkan data kombinasi
dari empat studi yang melibatkan 314 pasien kanker
payudara usia <35 tahun, dilaporkan bahwa pasien dengan
status reseptor hormon positif yang tidak mendapatkan
terapi hormonal setelah kemoterapi, secara signifikan
mempunyai ketahanan hidup bebas-penyakit yang lebih
buruk dibandingkan dengan pasien yang memiliki status
reseptor hormon negatif.82
Guideline LOE* Referensi
Terapi hormonal direkomendasikan pada seluruh I 82
pasien kanker payudara usia ≤ 35 tahun dengan
reseptor hormon positif, terlepas apakah mereka
mendapatkan kemoterapi atau tidak.
*LOE, level of evidence

Supresi ovarium dapat dilakukan dengan prosedur


bedah, radioterapi, atau menggunakan zat kimiawi.49,83,84
Ablasi ovarium dengan prosedur bedah (oophorectomy)
atau radioterapi terbukti mampu meningkatkan ketahanan
hidup jangka panjang pada pasien kanker payudara usia
<50 tahun, terutama pada pasien yang tidak mendapatkan
kemoterapi.
Kanker payudara cenderung mempunyai dampak
negatif terhadap fungsi reproduksi. Hal tersebut terjadi
karena beberapa alasan, antara lain:85,86
• efek toksik dari kemoterapi terhadap folikel ovarium

94 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


• saran umum yang diberikan kepada pasien kanker
payudara untuk menunda kehamilan minimal dua
tahun setelah diagnosis kanker payudara ditegakkan
• terapi hormonal diberikan secara terus-menerus
minimal selama lima tahun, setelah itu kesuburan
akan menurun terkait faktor usia
• ablasi ovarium atau bilateral oophorectomy mungkin
akan disarankan pada beberapa pasien kanker
payudara usia muda dengan reseptor hormon positif
atau sebagai pembedahan untuk mengurangi risiko
kanker payudara pada kelompok karier (mutasi gen
BRCA1/2).
8.9.3.3. Tatalaksana Kanker Payudara pada Usia Lanjut
Terapi Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi utama pada kanker
payudara, terutama yang masih stadium dini. Pada
pasien kanker payudara usia lanjut, dokter mungkin
akan memiliki kekhawatiran mengenai kemungkinan
munculnya komplikasi akibat pembedahan dan/atau
prosedur anestesia, namun sebagian besar pasien usia
lanjut dapat mentolerir prosedur pembedahan dan/atau
anestesia dengan morbiditas yang sangat rendah dan
hampir tidak ada mortalitas.88 Terapi pembedahan pada
pasien kanker payudara usia lanjut mempunyai beberapa
tujuan, antara lain mencegah rekurensi kanker payudara
ipsilateral, mencegah rekurensi pada kelenjar aksila,
mencegah rekurensi sistemik, dan mempertahankan
payudara apabila masih memungkinkan dan berdasarkan
pilihan pasien.60
Ketika pasien usia lanjut harus menjalani terapi
pembedahan, lebih mungkin bagi mereka untuk
menjalani mastektomi dibandingkan pasien usia muda.88
Selain itu, pasien usia lanjut memiliki kemungkinan
yang lebih kecil untuk menjalani rekonstruksi payudara
pascamastektomi.89 Masalah kosmetik pascapembedahan
mungkin merupakan aspek yang kurang penting bagi

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 95


beberapa pasien usia lanjut, namun sebagian besar pasien
masih memilih BCS daripada mastektomi, meskipun perlu
menjalani radioterapi setelah BCS.90
Pertanyaan yang selanjutnya muncul adalah,
apakah terapi pembedahan dapat dihilangkan dan
diganti dengan terapi hormonal primer pada pasien usia
lanjut? Cochrane review telah membandingkan terapi
pembedahan dengan atau tanpa tamoxifen adjuvan dan
terapi hormonal primer dengan tamoxifen saja, pada
pasien usia ≥70 tahun. Berdasarkan review tersebut
dilaporkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan
dalam hal ketahanan hidup secara keseluruhan, namun
dalam hal kontrol lokal, terapi hormonal primer-tamoxifen
saja lebih inferior dibandingkan pembedahan.91 Fennessy
M, et al.92 melakukan studi yang membandingkan
mastektomi ditambah tamoxifen dengan tamoxifen saja,
dan dilaporkan bahwa ketahanan hidup pasien yang
mendapatkan tamoxifen saja secara signifikan lebih rendah
dibandingkan pasien yang mendapatkan mastektomi
ditambah tamoxifen. Namun, metaanalisis dari empat
studi melaporkan bahwa meskipun pembedahan tidak
dapat meningkatkan ketahanan hidup secara signifikan,
pasien yang diterapi dengan pembedahan ditambah
tamoxifen mempunyai ketahanan hidup bebas-progresi
yang lebih lama secara signifikan (hazard ratio, 0.65; 95%
CI, 0.53-0.81; p:0.0001).92
Tabel 8.5. Pendekatan Umum terhadap Pasien Usia Lanjut dengan Kanker
Payudara

Jika Mempertahankan Payudara masih Mungkin


− Tumor dengan ER negatif atau > 2 cm
• Sentinel node dan radiasi
− Tumor dengan ER positif dan < 2 cm
• Jika kemoterapi memungkinkan, lakukan sentinel node
• Jika tidak memungkinkan, jangan lakukan sentinel node

− Jika usia ≥ 70 tahun dengan harapan hidup yang lama


• Pertimbangkan radiasi atau tanpa radiasi, kemungkinan tanpa boost
dose
− Jika usia ≥ 70 tahun dengan harapan hidup terbatas
• Pertimbangkan tanpa radiasi

96 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Untuk pasien dengan ukuran tumor yang lebih
besar dan tidak mungkin dilakukan BCS, mastektomi
dapat dijadikan alternatif. Pada pasien yang mempunyai
ukuran tumor >2 cm atau mempunyai status reseptor
estrogen negatif, lumpektomi, biopsi sentinel node,
dan radiasi merupakan pilihan terapi yang masih dapat
diterima, ditambah dengan terapi sistemik standar yang
telah direkomendasikan. Terapi radiasi dapat dihindari
pada pasien dengan kondisi komorbid yang berat.
Pada pasien kanker payudara stadium klinis I usia ≥70
tahun dengan harapan hidup yang panjang dan kondisi
komorbid yang sedikit, prosedur biopsi sentinel node untuk
menentukan terapi sistemik mungkin bermanfaat. Radiasi
selalu merupakan terapi pilihan, namun apabila pasien
ingin menggunakan tamoxifen atau aromatase inhibitor,
penundaan terapi radiasi dapat dipertimbangkan.93
Bagi pasien usia ≥70 tahun dengan harapan hidup
yang terbatas dan mempunyai satu atau lebih kondisi
komorbid mungkin prosedur sentinel node biopsy kurang
bermanfaat. Apabila pasien ingin menggunakan tamoxifen
atau aromatase inhibitor, sebaiknya terapi radiasi tidak
diberikan.93
Radioterapi
Radioterapi direkomendasikan pada seluruh pasien yang
menjalani BCS dan pada pasien dengan risiko tinggi
(≥20%) mengalami rekurensi lokal setelah mastektomi.94
Pada umumnya radioterapi mempunyai efek samping
yang ringan dan masih dapat ditoleransi. Efek samping
jangka pendek yang paling umum adalah hiperpigmentasi
atau eritema pada kulit dan gejala kelelahan yang
ringan.95 Studi menggunakan teknik radiasi modern tidak
menunjukkan adanya peningkatan risiko penyakit jantung
pada pasien yang diterapi dengan radioterapi saja atau
dikombinasi dengan doxorubicin dosis standar, namun
follow-up pada studi ini masih sangat terbatas.96,97

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 97


Terapi Adjuvan Sistemik
1. Terapi Hormonal
Terapi hormonal merupakan terapi sistemik yang paling
umum digunakan pada pasien kanker payudara usia
lanjut, baik itu untuk terapi adjuvan ataupun pada kasus
metastasis.88,98,99 Berdasarkan konsensus dari National
Institute of Health pada tahun 2000, terapi hormonal
adjuvan harus direkomendasikan pada pasien kanker
payudara dengan status reseptor hormon positif tanpa
melihat usia, status menopause, keterlibatan kelenjar
aksila, atau ukuran tumor.100 Menurut St. Gallen
International Consensus Panel 2001, kondisi tersebut
dikenal dengan istilah endocrine-responsive disease,
yaitu tumor yang sedikitnya mengandung 1% sel yang
memberikan hasil positif pada pewarnaan protein reseptor
hormon.94 Saat ini, tamoxifen merupakan terapi hormonal
yang paling sering digunakan dengan lama pemberian lima
tahun. Terapi hormonal adjuvan tidak direkomendasikan
pada pasien kanker payudara dengan status ER negatif.52
2. Kemoterapi
Pasien usia lanjut lebih cenderung memiliki tumor dengan
derajat rendah dan status ER positif jika dibandingkan
dengan pasien usia muda. Sebagai konsekuensinya,
terapi hormonal menjadi terapi adjuvan sistemik
utama pada pasien usia lanjut. Namun, ternyata masih
ditemukan pasien usia lanjut yang memiliki tumor dengan
gambaran prognosis yang buruk dalam proporsi yang
signifikan. Hal tersebut mengindikasikan adanya risiko
rekurensi penyakit yang signifikan. Fakta ini menunjukkan
bahwa kemoterapi diperlukan sebagai terapi adjuvan
sistemik pada pasien kanker payudara usia lanjut.88 Jenis
kemoterapi yang paling umum digunakan adalah regimen
CMF (cyclophosphamide, methotrexate, dan fluorourasil)
dan regimen AC (doxorubicyn dan cyclophosphamide).44

98 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Tabel 8.6 Rekomendasi Terapi Adjuvan pada Pasien Kanker Payudara
Pascamenopause

Kelompok Risiko Karakteristik Tumor Terapi


Node negatif − ER dan/atau PR − tamoxifen atau tanpa
Risiko rendah positif, ≤ 2 cm, derajat 1 adjuvan
Risiko sedang / − ER dan/atau PR − tamoxifen + kemoterapi
tinggi positif dengan ukuran > atau tamoxifen saja
2cm atau derajat 2-3
− ER/PR negatif − kemoterapi
node positif − ER/PR positif − kemoterapi + tamoxifen
atau tamoxifen saja
− ER/PR negatif − kemoterapi
ER, estrogen receptor; PR, progesterone receptor

Rekomendasi terapi adjuvan yang dapat diberikan


kepada pasien pascamenopause dengan tumor yang
operable berdasarkan International Consensus Panel
Recommendations for Adjuvant Therapy in Postmenopausal
Women (2001) dapat dilihat pada Tabel 8.6.
Pemberian kemoterapi dapat menimbulkan
beberapa efek samping, baik itu efek samping jangka
pendek maupun jangka panjang. Efek samping jangka
pendek akibat pemberian kemoterapi dapat berupa mual,
muntah, mukositis, alopesia, dan neutropenia. Mual
dan muntah dapat diatasi dengan pemberian antagonis
reseptor 5HT3. Alopesia dijumpai pada hampir 100%
pasien yang mendapatkan antrasiklin, dan pada 50-70%
pasien yang mendapatkan regimen CMF. Efek samping
jangka panjang akibat pemberian kemoterapi dapat
berupa gangguan fungsi kognitif.
8.9.4. Kanker Payudara pada Kehamilan
Kanker payudara pada kehamilan (gestasional) adalah
kanker payudara yang terjadi selama masa kehamilan
sampai 12 bulan setelah melahirkan. Kanker payudara
dalam kehamilan lebih sulit dideteksi karena peningkatan
ukuran, berat, vaskularisasi dan densitas payudara
selama kehamilan sehingga payudara menjadi hipertrofik,
dan teraba lebih padat dan nodular.101,102

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 99


Diagnosis
1. USG Payudara
USG merupakan pilihan pertama untuk pencitraan
payudara pada wanita hamil. Hasilnya cukup bagus,
murah dan dapat membedakan antara massa padat dan
kistik pada 97% kasus. USG merupakan pemeriksaan
yang baik untuk mengevaluasi lesi pada payudara dan
tidak menimbulkan efek terhadap janin.
2. MRI
MRI bukan pemeriksaan rutin untuk kasus kanker payudara
pada kehamilan. Pada keadaan diperlukan hanya dapat
dilakukan pada pasien dengan usia kehamilan muda
karena teknik pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan
pasien tengkurap. Selain itu, pengaruh terhadap janin
belum dapat dijamin keamanannya.
3. Pemeriksaan Penunjang Lain
Mammografi dan foto toraks tidak dianjurkan selama
kehamilan karena risiko paparan radiasi pada janin.
Tatalaksana
Penanganan kanker payudara pada kehamilan
membutuhkan kerjasama yang baik antara pasien,
keluarga dan tim medis yang multidisipliner (melibatkan
bidang obstetrik).
Pada umumnya prinsip penanganan dan prognosis
kanker payudara pada kehamilan sama dengan kanker
payudara di luar kehamilan. Terminasi kehamilan bukan
merupakan opsi tatalaksana pada kasus ini karena
terbukti tidak memiliki manfaat. Tidak ada perbedaan jenis
operasi kanker payudara pada kehamilan berupa BCT
sampai mastektomi radikal. Operasi dapat dilakukan pada
usia kehamilan berapapun, namun sebaiknya dilakukan
setelah trimester pertama (12 minggu).
Kemoterapi lebih sering diberikan karena kanker
payudara pada kehamilan memiliki grading tinggi

100 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


dengan HR negatif. Kemoterapi dihindari pada trimester
pertama karena dapat menyebabkan kelainan janin
berupa gangguan fertilitas, mutasi gen dan gangguan
pertumbuhan saraf. Risiko terjadinya malformasi janin
pada trimester 2 dan 3 pada pemberian kemoterapi
adalah sekitar 1,3%, yang tidak berbeda dengan janin
yang tidak terpapar kemoterapi. Obat kemoterapi yang
tidak boleh diberikan selama kehamilan adalah antifolat
(methotrexate dalam regimen CMF). Kemoterapi dapat
diberikan sebagai adjuvan maupun neoadjuvan.
Pemberian obat anti hormon seperti tamoxifen
juga tidak dianjurkan selama kehamilan karena efek
teratogeniknya. Terapi hormon dapat ditunda setelah
melahirkan.
Radioterapi tidak boleh dilakukan selama kehamilan.
Jika terdapat indikasi, maka radioterapi diberikan setelah
melahirkan.
8.9.5. Kanker Payudara pada Pria
8.9.5.1. Insiden
Kanker payudara pada pria (selanjutnya disingkat KPD
pria), merupakan kasus yang langka di dunia. Rasio
terjadinya diperkirakan 1 dari 100 kasus KPD pada wanita
dan jika dibuat insidensi dalam masyarakat diperkirakan
kejadiannya sebesar 1 dari 100.000 populasi. Usia
penderita sebagian besar di atas dekade ke-6 dengan
usia median berkisar 65 tahun. Dari data yang terbatas
didapatkan faktor risiko terjadinya KPD pria adalah
tidak menikah, usia tua, ginekomastia, riwayat kelainan
jinak payudara, penyakit liver, riwayat tumor testis dan
adanya riwayat keluarga yang menderita KPD. Kelainan
genetik merupakan faktor risiko yang kuat seperti sindrom
Klinefelter, kromosom XXY di mana pria dengan kelainan
ini memiliki testis yang atrofi, ginekomastia, kadar
gonadotropin yang tinggi, dan kadar testosteron plasma
yang rendah. Individu dengan kelainan genetik ini memiliki
risiko 20-50 kali menderita KPD pria.103-106

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 101


8.9.5.2. Patologi
Dari faktor risiko terlihat bahwa peningkatan kadar
estrogen yang berlebihan merupakan pencetus terjadinya
penyakit ini. Seperti pada ginekomastia, pada KPD pria
terjadi peningkatan rasio perbandingan antara estrogen
terhadap testosteron. Androgen memiliki faktor proteksi
terhadap terjadinya kanker pada jaringan payudara
dengan menghambat proliferasi sel payudara. Adanya
mutasi pada reseptor androgen dapat memicu terjadinya
KPD pria. Pada KPD wanita diperkirakan sebesar 5-10%
merupakan KPD herediter di mana terdapat mutasi
pada gen BRCA1 atau BRCA2. Beberapa penelitian
melaporkan adanya mutasi pada gen BRCA1 pada pria
dengan KPD pada usia di atas 70 tahun dengan risiko
sebesar 1,2% sedangkan mutasi pada BRCA2 memiliki
risiko sebesar 6,5% dengan risiko kumulatif sebesar 100
kali jika dibandingkan dengan populasi normal pria.
Hampir 85% kasus KPD pria adalah karsinoma
duktal invasif. Jenis lainnya seperti DCIS atau Paget’s
disease jarang ditemukan. Berbeda dengan KPD pada
wanita, karsinoma lobular pada KPD pria sangat jarang
ditemukan karena pada jaringan payudara pria tidak terjadi
perkembangan asinus dan lobulus. Pada pemeriksaan
IHK didapatkan hampir 95% KPD pria memilki reseptor
androgen dan estrogen yang positif dan sekitar 30%
dengan overekspresi HER2.
8.9.5.3. Gejala Klinis
Benjolan biasanya terletidak pada daerah subareolar
karena jaringan payudara pada pria terletak pada daerah
tersebut. Benjolan tidak dirasakan nyeri dan teraba padat.
Pada beberapa kasus didapatkan benjolan pada kuadran
lateral atas. Angka kejadian KPD pria bilateral sangat
jarang (<1%). Adanya discharge pada papilla mammae
sangat jarang namun jika terdapat discharge berupa
serosanguinus ataupun darah maka harus dipikirkan
kemungkinan ganas. Hal lain yang mungkin terjadi adalah

102 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


ulserasi, fiksasi ke kulit atau otot, pembesaran kelenjar
getah bening aksila, nyeri pada benjolan dan Paget’s
disease. Diagnosis banding yang harus dipikirkan adalah
ginekomastia, abses payudara, metastasis dari tumor
primer lain, dan keganasan lainnya seperti sarkoma
jaringan lunak.
8.9.5.4. Diagnosis
Walaupun mammografi sangat efektif untuk membedakan
antara kanker dan ginekomastia, namun pria di Indonesia
sangat sulit untuk dikerjakan mammografi karena postur
tubuh yang kecil. USG payudara dengan resolusi tinggi
dan memakai Doppler dapat membantu menegakkan
diagnosis. Diagnosis definitif didapat dari biopsi jaringan.
8.9.5.5. Tatalaksana
Tatalaksana KPD pria sama dengan tatalaksana KPD
wanita.
A. Kanker payudara stadium dini
Standar pembedahan adalah dengan mastektomi.
Terapi hormon merupakan terapi adjuvan yang dianjurkan
karena lebih dari 95% kasus memiliki ER positif. Terapi
hormon yang dianjurkan adalah tamoxifen yang dapat
diberikan selama 5 tahun pascapembedahan. Jika
terapi hormon gagal, maka dapat diberikan kemoterapi.
Pemberian radioterapi pascapembedahan hanya
mengurangi kekambuhan lokal dan tidak berpengaruh
pada kesintasan.
B. Kanker payudara stadium lanjut lokal
Terapi hormon neoadjuvan dapat diberikan yaitu tamoxifen
dengan atau tanpa analog GnRH.
C. Kanker payudara stadium lanjut
Terapi hormon dapat diberikan untuk kasus dengan
reseptor hormon positif. Kemoterapi dapat diberikan untuk
kasus gagal terapi dengan hormon atau reseptor hormon
negatif.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 103


8.9.5.6. Prognosis
Seperti KPD wanita, pronostik faktor ditentukan oleh
stadium, ukuran tumor, status KGB aksila. Pendapat dari
para ahli terdahulu menyatidakan bahwa pronostik KPD
pria lebih buruk dari pada KPD wanita, ternyata setelah
dilakukan penelitian pada sampel yang lebih besar
ternyata faktor prognostiknya sama dengan KPD pada
wanita.
8.9.6. Kanker Payudara Bilateral
Kanker payudara bilateral adalah kanker payudara yang
ditemukan pada kedua payudara, tidak termasuk metastasis
ke kontralateral.106,107
8.9.6.1. Kanker Payudara Sinkronous dan Metakronous
108,109

Interval waktu yang digunakan bervariasi untuk


menentukan sinkronous atau metakronous, antara 6
bulan–5 tahun. Kanker payudara sinkronous adalah tumor
kontralateral yang sebelum 3 bulan setelah tumor primer.
Kanker payudara metakronous jika didiagnosis lebih dari
3 bulan dari tumor pertama.
Kriteria Chaudary digunakan untuk membedakan
antara lesi primer sekunder dan metastasis pada kanker
payudara bilateral sinkronous. Karsinoma bilateral disebut
sebagai karsinoma primer independen jika :
1. jika kedua tumor memiliki komponen in situ
2. jika lesi tersebut memiliki tipe histologik yang berbeda
3. jika lesi tersebut memiliki derajat diferensiasi histologik
yang berbeda
4. jika tidak ada bukti adanya metastasis regional atau
jauh.
Faktor Risiko untuk Kanker Payudara Bilateral106,110
1. Usia
pasien dengan kanker payudara usia muda cenderung
untuk terjadinya kanker payudara kontralateral.

104 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


2. Riwayat keluarga
3. Mutasi BRCA1 dan BRCA2
4. Paparan radiasi
5. Tipe histologi lobular pada kanker payudara primer
yang pertama
8.9.6.2. Penentuan Stadium 111
Stadium kanker payudara bilateral harus dinilai pada
masing-masing payudara kanan dan kiri (pTNM pada
payudara kiri dan pTNM pada payudara kanan).
8.9.6.3. Penatalaksanaan Kanker Payudara Bilateral 111
1. Terapi Pembedahan
Tindakan pembedahan pada kanker payudara bilateral
dapat berupa BCS atau MRM sesuai dengan indikasi.
Untuk mengurangi komplikasi dan morbiditas pada
sendi bahu dan edema lengan bilateral, maka pemilihan
tatalaksana diseksi aksila pada sisi dengan stadium yang
lebih rendah harus dilakukan kurang radikal dibandingkan
dengan sisi sebelahnya. Contohnya satu sisi dilakukan
diseksi aksila, sisi lainnya tanpa diseksi aksila.
2. Radioterapi

Radiasi diberikan atas indikasi dengan mempertimbangkan


radiasi yang telah diberikan sebelumnya.
3. Kemoterapi dan Target Terapi
Kemoterapi adjuvan untuk kanker payudara kontralateral
perlu direncanakan dengan tetap mempertimbangkan
regimen dan dosis kemoterapi yang telah diberikan
untuk kanker payudara pertama, hal ini untuk mencegah
toksisitas kumulatif dan munculnya resistensi obat
kemoterapi.
4. Terapi Hormon
Terapi hormon diberikan atas indikasi.Bila status hormon
antara payudara kanan dan kiri berbeda, diberikan

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 105


kemoterapi terlebih dahulu untuk status hormon yang
negatif, baru diberikan terapi hormon kemudian.
8.9.6.4. Prognosis dan Kesintasan 107-109
Beberapa penelitian mendapatkan bahwa kanker
payudara bilateral memiliki prognosis yang lebih buruk
dibandingkan dengan kanker payudara unilateral,
sedangkan studi lainnya menunjukkan prognosis yang
sama untuk keduanya. Perbedaan-perbedaan bisa
disebabkan oleh jumlah pasien yang sedikit, variasi
mengenai pemakaian definisi kanker sinkronous dan
metakronous serta penggunaan metode yang berbeda
dalam hal penghitungan kesintasan dari waktu pertama
kali munculnya tumor atau waktu timbulnya tumor kedua.

8.9.7. Kanker Payudara Penyakit Paget


8.9.7.1. Pengertian
Penyakit Paget adalah gambaran eksema pada kulit
areola dan putting dimana secara histologi ditandai
dengan adanya sel-sel neoplastik kelenjar di antara sel-
sel keratin di kulit.
Angka kejadian penyakit Paget adalah 1-4% dari
seluruh kasus kanker payudara dan angka rata-rata usia
ditemukan adalah pada dekade ke-6. Sekitar 50% dari
kasus Paget ditemukan dengan massa di bawah kulit di
mana 90% dari kasus tersebut merupakan karsinoma
payudara invasif. Sedangkan 60-80% pasien penyakit
Paget tanpa massa di payudara merupakan DCIS. 112,113,114
8.9.7.2. Gambaran Klinis
Gambaran eksema atau ulserasi di daerah papila
dan areola. Gambaran awal adalah gatal, kebas, dan
kemerahan pada puting dan/atau areola yang berjalan
secara kronik mulai dari erosi sampai ulserasi. Terdapat
gambaran krusta, pengelupasan, penebalan dari kulit
di sekitar puting, penipisan puting, dan discharge yang
berwarna kekuningan atau kemerahan.

106 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


8.9.7.3. Diagnosis
1. Gambaran klinis yang khas
2. Mammografi
Pemeriksaan mammografi pada penyakit Paget tanpa
massa hasilnya sangat bervariasi, sebagian besar
hasilnya normal sedangkan 35-50% penyakit Paget’s
dengan massa menunjukkan gambaran keganasan.
3. USG payudara
USG dilakukan jika mammografi menunjukkan hasil
normal.
4. Biopsi lesi dapat dilakukan dari sitologi sampai
pemeriksaan histopatologi sebagai berikut: superficial
shave biopsy, punch biopsy, biopsi insisi atau biopsi
eksisi
8.9.7.4. Tatalaksana
Secara tradisional tatalaksana penyakit Paget adalah
mastektomi radikal.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 107


Gambar 8.1 Skema Tatalaksana Penyakit Paget

108 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Tabel 8.7. Van Nuys Prognostic Index Summary

VNPI scoring system 1 2 3


Tumor size (diameter in mm) less or equal 16-40 greater or
to 15 equal to 41
Margin width (in mm) less or equal 1-9 <1
to 10
Pathologic Classification non-high non-high high grade
grade, grade, (nuclear
(nuclear (nucelar grade 3) with
grades 1 grades 1 or without
and 2) no and 2)with necrosis
necrosis necrosis
Overall VNPI score 3 or 4 5-7 8 or 9
8 year local recurrence-free 97% 77% 20%
survival rate (statistics from
the original study, not a
prediction)
8 year breast-cancer specific 100% 97% 100%
survival rate (statistics from
the original study, not a
prediction)

8.9.8 Mastitis Karsinomatosa13,115,


Mastitis karsinomatosa atau Inflammatory Breast Cancer
(IBC) adalah suatu bentuk karsinoma payudara primer yang
bermanifestasi paling agresif, ditandai dengan karakteristik
klinis dan proliferasi biologis yang cepat. Secara klinis IBC
adalah suatu karsinoma lanjut lokal dengan karakteristik
berupa pertumbuhan yang cepat dalam hitungan minggu dan
kurang dari 6 bulan, perubahan warna kulit dari merah menjadi
keunguan yang mengenai paling kurang sepertiga payudara,
penebalan kulit atau peau d’orange, edema, panas, teraba
batas indurasi yang difus, dan lebih sering tidak teraba massa
tumor. Harus dibedakan dengan kasus stadium IIIB yang
neglected di mana terdapat massa tumor.115
8.9.8.1 Histopatologi
Secara patologik, pada IBC ditemukan invasi limfovaskular
ekstensif oleh emboli tumor yang melibatkan pleksus
pembuluh darah kulit superfisial pada stratum papilar dan

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 109


retikular dermis. Dari data ESSR yang dikumpulkan dari
tahun 1992-1999, IBC merupakan suatu entitas karsinoma
lanjut lokal tersendiri. IBC memiliki kesintasan yang buruk,
tingginya angka ER negatif pada tumor, onset pada usia
muda, dan overekspresi dari HER 2 lebih dari 50% kasus.
8.9.8.2 Gambaran Klinis
Gambaran klinis IBC sangat khas berupa eritema difus,
edema lebih dari 2/3 payudara yang terlibat, peau d’orange,
nyeri, indurasi, perabaan hangat, dan pembesaran
payudara yang difus tanpa ditemukan adanya massa
yang jelas. Gejala-gejala ini biasanya cepat progresif dan
sering didapatkan pembesaran kelenjar getah bening
aksila.
8.9.8.3 Tatalaksana
Prinsip pengobatan IBC bersifat multimodalitas yaitu
kemoterapi, operasi dan radioterapi. Regimen kemoterapi
neoadjuvan standar IBC pada umumnya adalah antrasiklin
dan taxane. Sebagian besar kasus memiliki reseptor
hormon negatif.
Pada kasus yang responsif dengan kemoterapi
neoadjuvan maka dapat dilakukan MRM. Operasi
rekonstruksi payudara ditunda sampai terapi selesai.
Biopsi kelenjar getah bening sentinel tidak dianjurkan
pada pasien dengan IBC, karena rendahnya tingkat
akurasi dan tingginya probabilitas keterlibatan kelenjar
getah bening aksila.

110 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Gambar 8.2 Algoritma dan Diagnosis Inflammatory Breast Cancer112,113

8.9.8.4 Prognosis
Kecepatan pertumbuhan dan invasi yang luas dari IBC
serta prognosis biomolekular yang buruk menyebabkan
kesintasan selama 5 tahun berkisar 20-30 %.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 111


Daftar Pustaka

1. Burstein HJ, Harris JF, Morrow M. Malignant Tumor of the Breast. In. Devita
VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles & Practice of Oncology.
Ed.8. Philadelphia. Lippincott William & Wilkins. 2008. 1620-32.
2. Kwon DS, Kelly CM, CHING CD. Invasive Breast Cancer. In. Feig BW, Ching
CD. The MD Anderson Surgical Surgical Oncology Handbook. 5th edition.
Philadelphia. Lippincott Wiliam and Wilkins; 2012.P.43- 59.
3. Veronesi Umberto, C Natale, L Mariani, et.al. Twenty Year Follow Up of a
Randomized Study Comparing Breast-Conserving Surgery with Radical
Mastectomy For Early Breast Cancer. MAssaschusets Medical Society,
October 17, 2002: 347.
4. Fisher B, Stewart A, Bryant J, et al. Twenty Year Follow-Up a Randomized
Trial Comparing Total Mastectomy, Lumpectomy, and Lumpectomy Plus
Irradiation For The Treatment of Invasive Breast Cancer. New Eng J of Med.
2002 Oct; 347(16).
5. Litiere S, Werustky G, Fentiman Ian, et.al. Breast Conseving Therapy versus
Mastectomy for Stage I-II Breast Cancer: 20 Year Follow-Up of the EORTC
10801 phase 3 Randomised Trial. Lancet Oncol. 2012. P.412-419.
6. Love, Richard R., Nguyen Van Dinh, Tran Tu Quy, et.al. Survival After Adjuvant
Oophorectomy and Tamoxifen in Operable Breast Cancer In Premenopausal
Woman. J of Clin Onc, 2008;26(2).
7. Meimarakis G, Ruttinger D, Stemmler J, Crispin A, Weidenhagen R, Angele
M, et.al. Prolonged overall survival after pulonary metastasisctomy in patients
with breast cancer. Ann Thorac Surg. 2013 Apr; 95 (4):1170-80
8. Ehrl D, Rothaug K, Hempel D, Rau HG. Importance of liver resection in
case of hepatic breast metastasis. Hepatogastroenterology. 2013 Nov-Dec;
60(128):2026-33.
9. Kwon DS, Kelly CM, CHING CD. Invasive Breast Cancer. In. Feig BW, Ching
CD. The MD Anderson Surgical Surgical Oncology Handbook. 5th edition.
Philadelphia. Lippincott Wiliam and Wilkins. 2012.P:59-71.
10. Senkus E, Kyriakides S, Liorca P, Portmans P, Thompson A, Zackrisson S,
Cordoso F. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and Follow up. Ann of Onc. 2211-4. 0. 8-12.
11. Goldirsch A, Winer EP, Coates AS, Gelber RD, Gebhart MP, Thurlimann B,
Senn HJ. Personalizing the treatment of women with early breast cancer:
highlighs of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary
Therapy on Early Breast Cancer 2013. Ann of Onc. 2013. 24. 2206-23
12. Hassan MSU, Ansari J, Spooner D, Hussain SA. Chemotherapy for Breast

112 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Cancer. Oncolgy Reports. Birmingham. 2010. 24. 1121-31.
13. NCCN Clinical Practice in Oncology. Breast Cancer. Version 3. 2014.
14. Hofstatter EW, Chung GG, Harris LN. Malignant Tumor of the Breast. In;
Devita VT, Lawrence TS. Rosenberg SA Cancer Principles & Practice of
Oncology. 9th.Philadelphia. 2011.P:1435.
15. Casciato Dennis A. Penyunting. Manual of Clinical Oncology. Lippincot
William & Wilkin. Philadelphia. 2004.
16. Burstein, Harold J. Ann Alexis Prestrud, et.al. American Society of Clinical
Oncology Clinical Practice Guideline: Update on Adjuvant Endocrine Therapy
for Women with Hormone Receptor Positif Breast Cancer. J of Clin Oncol.
2010(28):23.
17. Kwon DS, Kelly CM, Cing CD. Invasive Breast Cancer in Feig BS, Ching
CD. Editor. The MD Anderson Surgical Oncology HandBook. Philadelphia.
Lippincot Willian and Wilkin. 2012.P:66-7.
18. Cruzick J, Sestidak I, Baum M, Effect of Anastrozole and Tamoxifen as a
Adjuvat treatment for Early Breast Cancer 10 years Analysis ATAC trial.
Lancet Oncology. 2010. 11. 1135-41.
19. Bedognetti D, Sertoli RM, Pronzato P etal, Concurrent vs Sequential Adjuvant
Chemotherapy and Hormone Therapy in Breast cancer : A Multicentre
Randomized Phase III Trial. JNCI. 2011(103):20: 1529-1539.
20. Philipps AL, Ichinawa L, Buist DSM. Defining Menopousal Status: Comparison
of Multiple Aproaches and Their Effect of Breast Cancer Rate. Maturitas.
2010. 67(1). 60-6.
21. Troisi R, Hatch EE, Ernstoff LT. et al. Cancer Risk in Women Prenatal
Exposed to Diethylstilbestrol. Int J Canc 2007(121):2:356-60
22. Uray IP, Brown PA.Chemoprevention of Hormon Receptor Negatif Breast
Cancer:New Aproches Needed. Recent Research Cancer Res. 2011.188.
147-62.
23. Perez E. Safety Profiles of Tamoxifen and The Aromatase Inhibitors in
Adjuvant Therapy of Hormone Responsive Early Breast Cancer. Ann Oncol.
2007;18:8:viii26-35
24. Fang,Lei, Zeinab Barekari, Bei Zhang, Zhiyong Liu, Xiaoyan Zhong. Targeted
Therapy in Breast Cancer: What’s New? European J of Med Sci. 2011.
25. Chu E, Devita VT. Phyisicians Cancer Chemotherapy Drug Manual.
Burlington. Jones and Barlett Learning. 2012.370-2.
26. Azambuja J, Holmes AP, Picart-Gebhart, et al. Lapatinib with trastuzumab
for HER2-positif early breast cancer (NeoALTTO): survival outcomes of a
randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial and their association with
pathological complete response. Lancet Oncol. 2014.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 113


27. Hope S. Rugo. Bevacizumab in the Treatment of Breast Cancer: Rationale
and Current Data. The Oncologists. San Francisco, 2004
28. Burstein HJ, Harris JF, Morrow M. Malignant Tumor of the Breast. In. Devita
VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles & Practice of Oncology.
Ed.9. Philadelphia. Lippincott William & Wilkins. 2011. 1443
29. Baselga Jose, Campone Mario, Piccart Martine, Burris HA, Rugo HH,
Sahmoud Tarek, Noguchi Shinzaburo, et al. Everolimus in Postmenopausal
Hormone-Receptor–Positif Advanced Breast Cancer. The New England
Journal of Medicine. 2012; 366:520-529
30. Lisa M. DiGianni, Judy E. Garber, Eric P. Winer. Complementary and
Alternative Medicine Use Among Women With Breast Cancer. J Clinical
Oncology.2002; 20: 34s-38s
31. B. Gerber, C. Scholz, T. Reimer, V. Briese, W. Janni. Complementary
and Alternative Therapeutic Approaches in Patients with Early
Breast Cancer:A Systematic Review. Breast Cancer Research and
Treatment.2006(95);3:199-209
32. Nahleh Z, Tabbara IA. Complementary and Alternative Medicine in Breast
Cancer Patients. Palliat Support Care. 2003 Sep;1(3):267-73.
33. AJCC: Breast. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer
Staging Manual. 7th ed. New York. Springer, 2010.P:347-76
34. National Cancer Institute. Lymphedema. 2014 March 18. [cited 2014 July
11] Available from: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ supportivecare/
lymphedema/healthprofessional/page2.
35. Golshan M. Mastectomy in Harris JR, Morrow M, Lippman MC, Osborne CK.
Disease of the breast 4th ed.P:501-6
36. Gennari A, Sormani MP, Prozanto P et al, HER2 Status and Efficacy
of Adjuvant Anthracyclin in Early Breast Cancer:A pooled Analysis of
Randomized Trials. J Natl Cancer Inst 2008;100: 14-20.
37. Romera, J.Lao, T.J. Puertolas Hernandezet.al. Update On Adjuvant Hormon
Treatment of Early Breast Cancer. Springer Health Care, 2011(28):6:p.1-18.
38. Dahabreh, Issa J., Helen Linardou, Fotios Siannis, George Fountzilas,
Samuel Murray. Transtuzumab in the Adjuvant treatment of Early-Stage
Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Ramdomized
Controlled Trials. The Oncologist 2008(13):620-630.
39. Harry D. Bear. Et al. The Effect on Tumor Response of Adding Sequential
Preoperative Docetaxel to Preoperative Doxorubicin and Cyclophosphamide:
Preliminary Results From National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project Protocol B-27.J Clin Oncol 21:4165-4174.
40. Goldhirsch A., et al. strategies for subtypes-dealing with the diversity of

114 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


breast cancer:highlights of the St gallen international expert concensus on
the primary therapy of early breast cancer 2011.Ann Oncol.2011:doi.10.1093/
annonc/mdr304
41. Dixon JM, Anderson TJ, Miller WR. Neoadjuvant endocrine therapy of breast
cancer:a surgical perspective. Eur J of Cancer.2002(38):2214-2221
42. Lee, Marie Catherine, Lisa A. Newman. Management of Patients with Lokally
Advanced Breast Cancer. Surgical Clinics of North AmericaVol. 87 (2007)
p.379-398.
43. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, et al. Effect of preoperative chemotherapy
on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol
1998(16):2672-2685,
44. Cardoso F.et al. locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO
Clinical practice guidelines for diagnostis, treatment and follow-up. Ann
Oncol.2011(6):25-30
45. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Ovarian ablation in early
breast cancer: overview of the randomised trials. Lancet 1996;348(9036):1189-
96.
46. Walker RA, Lees E,Webb MB, Dearing SJ. Breast carcinomas occurring in
young women (< 35 years) are different. Br J Cancer 1996;74(11):1796-800.
47. Gabriel CA, Domchek SM. Breast cancer in young women. Breast Cancer
Research 2010;12:212-21.
48. Prozanto P, Mustacchi G, DeMatteis A, Costanzo FD, Rulli E, Floriani I, et al.
Biological characteristics and medical treatment of breast cancer in young
women-a featured population: results from the NORA study. International
Journal of Breast Cancer 2010;2011:1-6.
49. National Breast Cancer Center. Clinical practice guidelines for the management
and support of younger women with breast cancer. Camperdown: NHMRC;
2004. p. 6-12.
50. Gelmon K, Partridge AH, Morrow M, Davidson NE. Breast cancer in young
women. American Society of Clinical Oncology 2005;5:61-7.
51. Kimmick GG, Balducci L. Breast cancer and aging: clinical interactions.
Hematol Oncol Clin North Am 2000;14:213-34.
52. Holmes CE, Muss HB. Diagnosis and treatment of breast cancer in the
elderly. CA Cancer J Clin 2003;53:227-44.
53. American Cancer Society. Breast cancer: facts and figures. ACS 2003.
54. Bernardi D, Errante D, Galligioni E, Crivellari D, Bianco A, Salvagno L, et al.
Treatment of breast cancer in older women. Acta Oncologica 2008;47:187-
98.
55. Wang H, Singh AP, Luce SASt, Go AR. Breast cancer treatment practices

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 115


in elderly women in a community hospital. International Journal of Breast
Cancer 2011:1-7.
56. Anders CK, Johnson R, Litton J, Phillips M, Bleyer A. Breast cancer before
age 40 years. Semin Oncol 2009;36:237-49.
57. Adami HO, Malker B, Holmberg L, Persson I, Stone B. The relation between
survival and age at diagnosis in breast cancer. N Engl J Med 1986;315:559–
63.
58. Chung M, Chang HR, Bland KI, Wanebo HJ. Younger women with breast
carcinoma have a poorer prognosis than older women. Cancer 1996;77:97–
103.
59. Kollias J, Elston CW, Ellis IO, Robertson JF, Blamey RW. Early-onset breast
cancer—histopathological and prognostic considerations. Br J Cancer
1997;75:1318–23.
60. Carlson RW, Moench S, Hurria A, Balducci L, Burstein HJ, Goldstein LJ,
et al. NCCN task force report: breast cancer in the older women. JNCCN
2008;6(4):S1-25.
61. Voogd AC, Nielsen M, Peterse JL, Blichert-Toft M, Bartelink H, Overgaard M,
et al. Differences in risk factors for local and distant recurrence after breast-
conserving therapy or mastectomy for stage I and II breast cancer: pooled
results of two large European randomized trials. J Clin Oncol 2001;19:1688-
97.
62. Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Hans D, et al.
Why are local recurrences after breast-conserving therapy more frequent in
younger patients? J Clin Oncol 1990;8:591-8.
63. Freedman GM, Hanlon AL, Fowble BL, Anderson PR, Nicolaou N. Recursive
partitioning identifies patients at high and low risk for ipsilateral tumor
recurrence after breast-conserving surgery and radiation. J Clin Oncol
2002;20:4015-21.
64. Jatoi I, Proschan MA. Randomized trials of breast-conserving therapy versus
mastectomy for primary breast cancer: a pooled analysis of updated results.
Am J Clin Oncol 2005;28:289–94.
65. Yang SH, Yang KH, Li YP, Zhang YC, He XD, Song AL, et al. Breast
conservation therapy for stage I or stage II breast cancer: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Ann Oncol 2008;19:1039–44.
66. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy
and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N
Engl J Med 1996;334(15):1444–55.
67. Newman LA, Kuerer HM. Advances in breast conservation therapy. J Clin
Oncol 2005;23:1685–97.

116 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


68. Schwartz GF, Veronesi U, Clough KB, Dixon JM, Fentiman IS, Heywang-
Kobrunner SH, et al. Consensus conference on breast conservation, Milan,
Italy, April 28–May 1, 2005. Breast J 2006;12:398–407.
69. White JR, Halberg FE, Rabinovitch R, Green S, Haffty BG, Solin LJ, et al.
American College of Radiology appropriateness criteria on conservative
surgery and radiation: stages I and II breast carcinoma. J Am Coll Radiol
2008;5:701–13.
70. Fisher B, Dignam J, Wolmark N. Tamoxifen in treatment of intraductal
breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24
randomised controlled trial. Lancet 1999;353:1993-2000.
71. Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al.
Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early
breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the
randomised trials. Lancet 2005;366:2087–106.
72. Bartelink H, Horiot J, Poortmans P. Recurrence rates after treatment of breast
cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl
J Med 2001;345(19):1378-87.
73. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C. Role of a 10-Gy boost in the conservative
treatment of early breast cancer: Results of a randomized clinical trial in
Lyon, France. J Clin Oncol 1997;15(3):963-8.
74. Vrieling C, Collette L, Fourquet A, Hoogenraad WJ, Horiot JC, Jager JJ,
et al. Can patient-, treatment- and pathology-relatedcharacteristics explain
the high local recurrence rate following breast-conservingtherapy in young
patients? Eur J Cancer 2003;39:932–44.
75. Gebski V, Lagleva M, Keech A, Simes J, Langlands AO. Survival effects
of postmastectomy adjuvant radiation therapy using biologically equivalent
doses: a clinical perspective. J Natl Cancer Inst 2006;98(12):876:26–38.
76. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach F,
et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with
breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer
Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med 1997;337:949–55.
77. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, Phillips N, Jackson SM, Wilson KS, et
al. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer
receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia
randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005;97:116–26.
78. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Polychemotherapy
for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet
1998;352:930-42.
79. Loprinzi CL,Thome SD. Understanding the utility of adjuvant systemic

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 117


therapy for primary breast cancer. J Clin Oncol 2001;19(4):972-9.
80. Pagani O, O’Neill A, Castiglione M. Prognostic impact of amenorrhoea
after adjuvant chemotherapy in premenopausal breast cancer patients with
axillary node involvement: results of the International Breast Cancer Study
Group (IBCSG) Trial VI. Eur J Cancer 1998;34(5):632-40.
81. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group.Tamoxifen for early breast
cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;351:1451-67.
82. Aebi S, Gelber S, Castiglione-Gertsch M. Is chemotherapy alone adequate
for young women with oestrogen-receptor-positive breast cancer? Lancet
2000;355(9218):1869-74.
83. Burstein HJ, Winer EP. Reproductive issues. In Harris JR , editor. Diseases
of the breast. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
p. 1051-9.
84. Minton SE, Munster PN. Chemotherapy-induced amenorrhea and fertility
in women undergoing adjuvant treatment for breast cancer. Cancer Control
2002;9:466-72.
85. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy
and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year
survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687–717.
86. Bao T, Davidson NE. Adjuvant endocrine therapy for premenopausal women
with early breast cancer. Breast Cancer Res 2007;9:115.
87. Wyld L, Reed M. The role of surgery in the management of older women with
breast cancer. Eur J Cancer 2007l43: 2253–63
88. Mustacchi G, Cazzaniga ME, Pronzato P, De Matteis A, Di Costanzo F,
Floriani I. Breast cancer in elderly women: a different reality? Results from
the NORA study. Ann Oncol 2007;18:991–6.
89. NHS Information Centre. National mastectomy and breast reconstruction
audit 2010: a national audit of provision and outcomes of mastectomy and
breast reconstruction surgery for women in England Second Annual Report
2009.
90. Sandison AJP, Gold DM, Wright P, Jones PA. Breast conservationor
mastectomy: treatment choice of women age 70 years or older. Br J Surg
1996;83:994–6.
91. Hind D, Wyld L, Reed MW. Surgery, with or without tamoxifen, vs tamoxifen
alone for older women with operable breast cancer: Cochrane review. Br J
Cancer 2007;96:1025–9.
92. Fennessy M, Bates T, MacRae K. Late follow-up of a randomized trial of
surgery plus tamoxifen versus tamoxifen alone in women aged over 70 years
with operable breast cancer.Br J Surg 2004;91:699–704.

118 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


93. Schnaper LA, Hughes KS. Extent surgery and radiation in elderly women
with breast cancer. American Society of Clinical Oncology 2007;07:21-3.
94. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD. Meeting highlights: International
Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. Seventh
International Conference on Adjuvant Therapy of Primary Breast Cancer. J
Clin Oncol 2001;19:3817–27.
95. Shapiro CL, Recht A. Side effects of adjuvant treatment of breast cancer. N
Engl J Med 2001;344:1997–2008.
96. Nixon A, Manola J, Gelman R. No long-term increase in cardiac-related
mortality after breast-conserving surgery and radiation therapy using modern
techniques. J Clin Oncol 1998;16:1374-9.
97. Shapiro C, Hardenbergh P, Gelman R. Cardiac effects of adjuvant doxorubicin
and radiation therapy in breast cancer patients. J Clin Oncol 1998;16:3493–
501.
98. Crivellari D, Sun Z, Coates AS. Aromatase inhibitors for elderly patients:
efficacy, compliance and safety according to patient age in the BIG 1-98 trial
[abstract]. J ClinOncol 2007;25(1):Abstract 9033.
99. Owusu C, Lash TL, Silliman RA. Effectiveness of adjuvant tamoxifen therapy
among older women with early stage breast cancer. Breast J 2007;13:374–
82.
100. Eifel P, Axelson JA, Costa J. National Institutes of HealthConsensus
Development Conference Statement: adjuvant therapy for breast cancer. J
Natl Cancer Inst 2001;93:979–89.
101. Martinez, C, Simon, A. Breast Cancer During Pregnancy. Breast cancer Res
Treat (2010)123:55-58
102. Rovera, F., et. al. Breast Cancer in Pregnancy. The Breast J.2010(16):1:
S22-S25
103. Miao, H., et al. incidence and outcome of male breast cancer:an international
population-based study. J Clin Oncol 2011(29):23
104. Anderson, W. male breast cancer: A population-based comparison with
female breast cancer.J Clin Oncol 28:232-239
105. Korde, Larissa A., et al. multidisciplinary meeting on male breast cancer:
summary and research recommendations. J Clin Oncol 2010(28):12
106. Kuo WH, Yen AM, Lee PH, Hou MF, Chen SC et al. Incidence and risk faktors
associated with bilateral breast cancer in area with early age diagnosis but
low incidence of primary breast cancer: analysis of 10-year longitudinal
cohort in Taiwan. Breast Cancer Res Treat 2006;99(2):221-8
107. Beckmann KR, Buckingham J, Craft P, Dahlstrom JE, Zhang Y et al. Clinical
characteristics and outcomes of bilateral breast cancer in an Australian

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 119


cohort. The Breast 2010;10:1-7
108. Charmichael AR, Bendall S, Lockerbie L, Prescott R, Bates T. The long-term
outcome of synchronous bilateral breast cancer is worse than metachronous
or unilateral tumours. Eur J Surg Oncol 2002 Jun;28(4):388-91
109. Brommesson S, Jonsson G, Strand C, Grabau D, Malmstrom P et al. Tiling
array-CGH for the assessment of genomic similarities among synchronous
unilateral and bilateral invasive breast cancer tumor pairs. BMC Clinical
Pathology 2008;8:6
110. Deo SVS,Shridhar D, Shukla NK, Kumar S, Purkayastha J et al. Clinical
profile and management of bilateral breast cancer. Breast Cancer Research
2005;7(1)
111. Swistel AJ, Pressman PI. Treatment of bilateral breast cancer. In: Roses DF,
editor. Breast Cancer. 2nd edition.Philadelphia: Elsevier Inc, 2005.p.557-66
112. Nora M Hansen in Harris JR, Morrow M, Lippman ME, Osborne CK;
Diseases of the breast 4th edition 2012. WoltersKluwer,Lippincott
Williams&wilkins.793-795
113. Mai, Kien.T. Pathology International.1999(49):956-961
114. Gillear, O., Goodman, A., Cooper, M., Davies, M., Dunn, J., The significance
of the Van Nuys prognostic index in the management of ductal carcinoma in
situ. World Journal of Surgical Oncology 2008 6:61
115. Merajver, Sofia. D., et al. in Jay R Harris Diseases of the breast 4th edition.
2012.P:762-773

120 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


BAB REHABILITASI MEDIK DAN
9 OPTIMALISASI FOLLOW-UP PASIEN
KANKER PAYUDARA

9.1. Rehabilitasi Pasien Kanker Payudara


Rehabilitasi medik memiliki tujuan untuk mengembalikan fungsi
dan kualitas hidup pasien dengan cara aman, efektif, sesuai
dengan kemampuan pasien.
Pendekatan rehabilitasi medik diberikan sedini mungkin
sebelum pengobatan definitif, pasca pengobatan dini dan dilakukan
dalam berbagai tingkat tahapan penyakit dan pengobatan
(intervensi restorasi, suportif dan paliatif).1,2
9.1.1. Masalah yang Sering Ditemukan
• nyeri pasca operasi (mastektomi, jenis lain)
• gangguan fungsi gerak bahu dan lengan pasca
operasi
• limfedema
• kelemahan ekstremitas atas
• nyeri kanker
• gangguan fungsi metastasis: paru, otak, dan tulang
• gangguan fungsi psikososial dan spiritual
• efek jangka-panjang terapi radiasi
• kelemahan umum akibat berbaring lama dengan
berbagai komplikasi
9.1.2. Waktu Penanganan
Sebelum tindakan operasi, kemoterapi dan radioterapi1,3
1. penanganan psikologis dan dukungan mental dan spiritual
2. informasi, edukasi dan komunikasi tentang:
- prevensi: pencegahan komplikasi/penyulit
- promotif: pemeliharaan dan peningkatan fungsi fisik
dan psikososial serta kualitas hidup
Pasca Tindakan (operasi, kemoterapi dan radiasi)
1. penanggulangan keluhan nyeri: farmakoterapi dan

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 121


modalitas rehabilitasi
2. komunikasi, informasi & edukasi :
- gangguan fungsi yang dapat terjadi pascaoperasi
seperti gangguan sensasi, keterbatasan gerak bahu
dan lengan, limfedema ekstremitas-atas
- gangguan fungsi yang dapat terjadi pasca kemoterapi
- gangguan fungsi yang dapat terjadi pasca radioterapi
- pencegahan terhadap gangguan fungsi di atas, hal-hal
yang sebaiknya dilakukan dan yang harus dihindari
3. penanganan gangguan fungsi gerak sendi bahu dan
lengan 3,4,5
Latihan gerak sendi bahu dan lengan dapat dimulai segera
pasca operasi (hari 1-3) kecuali pada kasus dengan
rekonstruksi.
9.1.3. Penanganan Limfedema Esktremitas Atas
Prinsip Penanganan Limfedema:6
1. edukasi: pencegahan edema, perawatan kulit, & hal-hal
yang boleh/tidak boleh dilakukan6
2. reduksi edema/Complex Decongestive Therapy (CDT) :
• terapi gerak/aktivitas motorik.6,7
Latihan beban dimulai bila sisi lengan yang sakit
tidak ada keluhan saat beraktivitas tanpa beban.
Pembebanan bertahap dimulai antara 0-0,5 kg dengan
peningkatan bertahap 0,25-0,5 kg per minggu.8
• manual lymph drainaige6
• kompresi eksternal: kompresi garmen (elastic bandage,
elastic sleeve/stocking)6 dan External Pneumatic
Compression (EPC)9
3. atasi komplikasi: nyeri, infeksi, lymphorrhea, psiko-sosio-
spiritual
9.1.4. Penanganan Masalah selain Payudara
1. Pemeliharaan fungsi fisik dan psikososial, spiritual serta
kualitas hidup

122 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


2. Penanganan gangguan fungsi/disabilitas lainnya
• kelemahan umum dan imobilisasi/dekondisi
• nyeri dan gangguan fungsi
• gangguan fungsi pada kasus dengan metastasis
tulang
• gangguan fungsi pernapasan pada metastasis paru
• disabilitas pada cedera medula spinalis (akibat
metastasis)
• disabilitas pada metastasis susunan saraf pusat
(stroke-like syndrome)
• optimalisasi aktivitas kehidupan sehari-hari sesuai
kemampuan pasien dengan prinsip konservasi energi
dan ambulansi aman dan efisien.
• mengatasi dan menyelesaikan masalah psiko-sosio-
spiritual yang ada.
• efek lanjut terapi: fibrosis, poli-neuropati akibat
kemoterapi (CIPN)
9.2. Optimalisasi Follow-Up Pasien Kanker Payudara.10,11
9.2.1. Pengertian
Optimalisasi follow-up adalah suatu strategi pengelolaan
penderita kanker payudara setelah mendapatkan pengobatan
definitif. Pembedahan diharapkan akan memberikan manfaat
yang optimal. Follow-up rutin merupakan beban kerja yang
besar di klinik-klinik spesialis RS tersier yang dapat dialihkan
atau didelegasikan ke fasilitas kesehatan lain yang lebih dekat
dengan tempat tinggal penderita. Pelayan kesehatan harus
mengerti prinsip-prinsip follow-up secara benar dan efektif.
Diperlukan pemikiran yang mendalam tentang management
follow-up di RS dan peranan yang lebih besar dari dokter
umum/keluarga yang lebih dekat dari tempat tinggal pasien.
Follow-up pasien kanker payudara terdiri dari dua
strategi yaitu yang dilakukan secara terjadwal dan kontrol bila
ada keluhan. Pada beberapa studi pasien kanker payudara
dini, kedua strategi tersebut tidak memberikan survival yang
berbeda. Di Indonesia dianjurkan follow-up terjadwal karena
sebagian besar kasus dalam stadium lanjut dan faktor

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 123


pendidikan yang rendah dari pasien dan keluarga.
Penderita dan keluarga harus menjadi mitra aktif
dalam follow-up agar pasien ingat jadwal kontrol dan segera
melaporkan jika ada keluhan.
9.2.2. Tujuan
Follow-up mempunyai tujuan yang luas, yaitu:
- merawat atau menilai hasil terapi dan mengatasi
komplikasi terapi
- mengenali adanya kekambuhan
- mengenali adanya kanker baru
- membimbing perubahan gaya hidup sehingga
menurunkan risiko terjadinya kanker baru
- mengetahui dan selalu menganalisa seluruh keadaan
penderita.
9.2.3 Pelaksanaan
Hal-hal yang harus ditindaklanjuti:
- menilai penderita secara keseluruhan
Pendekatan psikologis terhadap penderita sehingga
penderita bisa merasakan pentingnya arti kunjungan.
Hal-hal yang harus ditanyakan seperti: nafsu makan,
gangguan tidur, hambatan dalam beraktivitas dan
perubahan berat badan.
- menilai kekambuhan
Menilai kekambuhan secara klinis (anamnesis-
pemeriksaan fisik), pemeriksaan laboratorium,
biomarker dan pencitraan.
Pandya et al. melaporkan dari 175 penderita dengan
kanker payudara yang mengalami kekambuhan, 38%
mempunyai keluhan, 18.3% ditemukan pada pemeriksaan diri
sendiri oleh penderita, 19.4% ditemukan dengan pemeriksaan
oleh dokter, 12% dengan kelainan pada pemeriksaan
darah, 5.1% kelainan pada torak, 1.1% dengan kelainan
mammogram. Jelas disini 75% kekambuhan dapat dideteksi
secara klinis.12

124 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Kekambuhan terbanyak adalah metastasis jauh,
keadaan pasien sangat menurun setelah terapi adjuvan
sistemik, terbukti dari beberapa studi. Lokasi metastasis yang
tersering adalah tulang, paru (termasuk pleura), jaringan lunak,
hati, CNS. Pola kekambuhan adalah sama tanpa memandang
stadium. Pencitraan dilakukan secara periodik maupun saat
didapatkan keluhan. Lihat agenda follow-up.
Beberapa penanda tumor untuk mendeteksi
kekambuhan pada penderita yang simptomatik saat ini masih
dalam penelitian. Penanda tumor untuk kanker payudara yang
mungkin berguna adalah CA 15-3.
Agenda Follow-Up
Berikut ini adalah agenda follow-up yang direkomendasikan.
Tabel 9.1 Agenda Follow-Up
Tahun pertama Tahun ke 2-5 sesudahnya
(dalam bulan) (bulan) (tahunan)
3 6 9 12 6 12
Anamnesis X X X X X X X
Pemeriksaan fisik X X X X X X X
Pemeriksaan foto X X X X X
toraks
Pemeriksaan laborato- X X
rium, dan tumor marker
USG liver X
Breast self-examination X X X X X X V
CT-scan kepala V V V V V V Y
Whole Body PET-scan X X X

Daftar Pustaka

1. Black JF. Cancer and Rehabilitation. 2013 March 19. [cited 2013 Sept 10]
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/320261- overview.
2. Kevorkian CG. History of Cancer Rehabilitation. In: Stubblefield DM, O’dell
M. Cancer Rehabilitation, Principles and Practice. New York: demosMedical;
2009. p. 8.
3. Stubblefield DM, O’dell M, Tuohy MS. Savodnik A. Postsurgical Rehabilitation

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 125


in Cancer. In: Stubblefield DM, O’dell M. Cancer Rehabilitation, Principles
and Practice. New York: demosMedical; 2009. p. 813-23.
4. McNeely ML, Campbell K, Ospina M, Rowe BH, Dabbs K, Klassen TP, et
all. Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer
treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2010; p. 6-16.
5. Lacomba TM, Goni ZA, Merino PD. Effectiveness of early physiotherapy to
prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomized, single
blinded, clinical trial. BMJ 2010;340;b5396
6. National Cancer Institute. Lymphedema. 2014 March 18. [cited 2014 July
11] Available from: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ supportivecare/
lymphedema/healthprofessional/page2.
7. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, et al. Weight lifting in women with breast-
cancer-related lymphedema. N Engl J Med 2009;361(7):664- 73.
8. Schmitz KH, Troxel A, Cheville A, et al. Physical Activity and Lymphedema
(The PAL Trial): Assessing the safety of progressive strength training in breast
cancer survivors. Contemp Clinical Trials. NIH-PA 2009;30(3):233–245.
9. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients
with breast carcinoma-associated lymphedema. A randomized, prospective
study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer
2002; 95(11):2260-7.
10. national cancer institute http://m.cancer.gov/topics/factsheets/ followup
Follow up care after cancer treatmen ( cited 17/05/2010 ), diambil 30 agustus
2014.
11. universitas twente, NL ,http://www.utwente.nl/mb/htsr/QR%20 Code%20
%28downloads%29/2011/SMDM%20Chicago%202011/optimization%20
breast%20cancer%20follow-up, optimization of breast cancer Follow up,
diambil tgl 30 agustus 2014
12. Pandey M, Thomas BC, SreeRekha P, et al, Quality of life determinants in
women with breast cancer undergoing treatment with curative intent. World J
Surg Oncol. 2005 Sep 27;3:63.

126 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


BAB
KEGAWATAN PADA KANKER
10 PAYUDARA

10.1. Perdarahan pada Kanker Payudara


Perdarahan terjadi pada sekitar 6%-10% pasien kanker stadium
lanjut. Perdarahan dapat terjadi akibat kerusakan lokal pembuluh
darah dan invasi atau akibat proses sistemik. Penyebab sistemik
yang mendasari dapat bermacam-macam dari gangguan hepar,
pemberian antikoagulan, kemoterapi, radioterapi, pembedahan,
dan akibat kanker itu sendiri. Perdarahan dapat terjadi sebagai
kejadian akut katastrofik atau perdarahan jumlah kecil yang
kronis. Kanker payudara sebenarnya jarang menyebabkan
perdarahan kecuali pada kasus-kasus lokal lanjut. Perdarahan
dapat disebabkan oleh lesi fungating yang berukuran besar atau
benturan pada lesi kanker.
10.1.1. Penatalaksanaan
Manajemen perdarahan sebaiknya menekankan pada
penyebab yang mendasari dan jika memungkinkan,
mengontrol perdarahan. Riwayat penyakit dan pengobatan
serta pemeriksaan klinis dapat membantu mengidentifikasi
faktor-faktor yang berkontribusi pada terjadinya perdarahan.
Tatalaksana terhadap perdarahan, meliputi:
• tindakan resusitasi umum
• tindakan khusus untuk menghentikan perdarahan
10.1.1.1. Intervensi Lokal
• Packing, hemostatic agents, dan dressings
Balut tekan sebaiknya tidak sering diganti, gunakan
non-adherence dressing, gunakan koagulansia
dengan baik.
• Obat-obat vasokonstriktor atau cauterizing agents
(Albothyl®)

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 127


10.1.1.2. Radioterapi
Metode radioterapi yang dipilih bagi kanker payudara
adalah small tangential beam dengan fraksinasi dosis
yang dipilih berupa:
• fraksi 8Gy tunggal
• 20Gy dalam 5 fraksi harian diberikan dalam seminggu
• 30Gy dalam 5 fraksi diberikan dalam 6 minggu (6Gy
sekali seminggu)
10.1.1.3. Pembedahan
Pembedahan bermanfaat pada pasien yang gagal dengan
tindakan konservatif dan masih dapat mentoleransi
operasi. Tindakan pembedahan berupa mastektomi.
10.1.1.4. Intervensi Sistemik
• vitamin K (phytomenadione, menadiol)
• vasopresin/desmopresin
• obat antifibrinolitik
10.1.1.5. Produk-Produk Darah
• transfusi trombosit
• frekuensi dan keparahan perdarahan meningkat
saat trombosit turun di bawah 20.000/μL
• plasma beku segar (Fresh Frozen Plasma)
• transfusi packed red cell
10.2. Gangguan Neurologis
10.2.1. Akibat Metastasis Otak
10.2.1.1. Gangguan Neurologis pada Kanker Payudara
dengan Metastasis Otak dapat Berupa:
1. nyeri kepala/pusing/migren
Merupakan gejala paling umum metastasis otak (>50%)
2. mual dan muntah
Mual, muntah dan nyeri kepala merupakan faktor
prediktif metastasis otak
3. gangguan fokal (diplopia, parese, plegi): 20 – 40%

128 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


4. kejang: 10- 20%
5. gangguan kognitif dan kepribadian
10.2.1.2. Diagnosis
• gejala klinis
• pemeriksaan radiologis: MRI kepala
Jika MRI tidak tersedia atau terdapat kontraindikasi, dapat
dilakukan CT-scan kepala.
10.2.1.3. Tatalaksana
Prinsip tatalaksana adalah untuk menurunkan tekanan
intrakranial, mengurangi edema dan mencegah kejang.
10.2.2. Akibat Fraktur Kompresi Kolumna Vertebralis
Prinsip utama adalah mengenali tanda-tanda fraktur kompresi
kolumna vertebralis, sehingga komplikasi neurologis dapat
dihindari.
10.2.2.1. Diagnosis
1. gejala klinis
• nyeri punggung/kekakuan otot leher dan punggung:
96%
• Kelemahan otot: 76%
• gangguan disfungsi otonom (inkontinensia alvi/uri): 57%
• gangguan sensoris: 51%
2. Pemeriksaan radiologis:
• MRI
• Jika tidak tersedia MRI: CT-scan, foto polos
10.2.2.2. Tatalaksana
Steroid, radioterapi dan imobilisasi.
10.3. Hiperkalsemia
10.3.1. Definisi
Hiperkalsemia merupakan sindroma paraneoplastik paling
umum dijumpai, terjadi sekitar 10-20% dari pasien dengan

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 129


kanker stadium lanjut. Hiperkalsemia bisa terjadi pada hampir
semua jenis tumor, karena proses sindroma paraneoplastik.
Hiperkalsemia berat merupakan faktor pronostik yang buruk.
Hiperkalsemia terjadi apabila nilai kalsium serum >2,6 mmol/L,
dan hiperkalsemia berat terjadi bila >3,5mmol/L.
10.3.2. Diagnosis
10.3.2.1. Manifestasi Klinis
Mual dan muntah, konstipasi, poliuria, polidipsi,
disorientasi, nyeri tulang, anoreksia
10.3.2.2. Pemeriksaan Laboratorium: Kalsium Serum
10.3.3.Terapi
Pasien asimtomatik dengan level kalsium serum >2,6
mmol/L diberikan terapi konservatif, sedangkan pasien
yang simtomatik atau kadar kalsium serum >3,5 mmol/L
memerlukan tatalaksana yang agresif.
- hidrasi dengan cairan isotonis. Pemberian cairan infus
isotonis 1-2 Liter dalam 2 jam dikombinasikan dengan 20-
40 mg furosemid intravena
- terapi bifosfonat (ibandronate, klodronate, zoledronate)
untuk menurunkan kadar kalsium
- agen-agen lainnya yang dapat diberikan jika alergi atau
refrakter terhadap bifosfonat antara lain:
• gallium nitrat dalam bentuk infus kontinu 200 mg/m2/
hari selama 5 hari
• plikamicin dosis 25 mcg/kg intravena selama 3-6 jam
dapat menurunkan kadar kalsium serum dalam 12 jam,
dengan efek maksimum sekitar 48 jam. Dosis ulangan
harus diberikan kembali setelah interval 3-7 hari
• kalsitonin diberikan dalam bentuk injeksi subkutan atau
intramuskular 4-8 IU/kg setiap 6-8 jam

130 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


10.4. Fraktur Patologis
10.4.1. Definisi
Fraktur patologis umumnya menunjukkan fraktur yang terjadi
pada daerah tulang yang terlibat suatu proses neoplasma.
Fraktur patologis dapat disebabkan oleh berbagai tumor
tulang, tetapi umumnya terjadi sebagai proses sekunder
akibat metastasis karsinoma. Fraktur patologis terjadi pada
9-29% pasien karsinoma dengan metastasis tulang. Fraktur
ini sering ditemukan pada tulang panjang, tempat yang paling
sering adalah femur.
10.4.2. Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda fraktur patologis bervariasi, dapat berupa:
• nyeri
• gejala dan tanda klinis fraktur
• gejala neurologis jika ada keterlibatan kolumna vertebralis
10.4.3. Diagnosis
Diagnosis dapat berupa:
1. gambaran klinis
2. pemeriksaan radiologis:
1.1. foto rontgen polos dilakukan pada lokasi yang dicurigai
sebagai diagnosis radiologis awal.
1.2. sidik tulang (bone scan) sebaiknya tetap dikerjakan
untuk melihat apakah terdapat fokus metastasis di
tulang yang lain. Apabila fasilitas bone scan tidak
memadai, boleh dilakukan bone survey.
1.3. kepastian diagnosis metastasis tulang didapatkan
dengan MRI, kecuali fasilitas MRI tidak ada, dapat
diganti dengan CT-scan.
10.4.4. Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan fraktur patologis adalah
mengatasi nyeri. Tujuan sekundernya adalah untuk mencapai
stabilitas dan restorasi fungsi.
Dapat dilakukan dengan:

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 131


1. pemberian anti nyeri
2. radiasi eksterna
3. terapi sistemik: kemoterapi, terapi hormonal, dan
pemberian bifosfonat
4. operasi
10.5. Efusi Pleura
Efusi pleura pada kanker payudara bisa disebabkan oleh karena
proses metastasis atau karena komplikasi penyakit lain.
Efusi Pleura Maligna (EPM) adalah efusi yang berhubungan
dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas
pada pemeriksaan sitologik cairan pleura atau biopsi pleura.
Terdapatnya EPM menunjukkan penyakit keganasan yang sudah
lanjut dan non curable.
10.5.1. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan antara lain dari:
- gejala klinis berupa sesak, rasa berat dan nyeri pada
bagian hemitoraks yang terkena (±50 kasus), batuk-batuk,
redup pada perkusi dan bising napas yang menurun/hilang
pada hemitoraks yang terkena
- foto toraks menunjukkan gambaran cairan intrapleural.
Sebaiknya foto dibuat dalam posisi tegak.
10.5.2. Penatalaksanaan
10.5.2.1. Torakosentesis
Pada efusi pleura yang masif (≥2000 mL) harus
segera ditolong dengan melakukan torakosentesis dari
cairan intrapleura tersebut untuk mengurangi sesak.
Pengeluaran cairan (torakosentesis) dilakukan maksimal
1500 mL atau 20 mL/kgBB pada 12 jam pertama untuk
mencegah terjadinya edema paru.
10.5.2.2. Pleurodesis untuk Efusi Pleura Persisten
Agen untuk pleurodesis yang umumnya dipakai adalah
talc (94.1%), tetrasiklin (68.1%), dan bleomisin (74.9%),
namun di Indonesia bleomisin lebih sering digunakan

132 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


karena efektif dan menyebabkan nyeri minimal.
Pleurodesis dapat diulang maksimal tiga kali.

10.5.2.3. Kemoterapi
Pada efusi pleura yang tidak masif dan tidak progresif,
dapat diberikan obat kemoterapi sesuai dengan tumor
primernya.
10.6. Demam karena Neutropenia (Febrile Neutropenia)
Febrile neutropenia merupakan salah satu kasus kegawatan akibat
terapi sitostastika yang sering dijumpai.
10.6.1. Kriteria Diagnosis
1. demam dengan temperatur aksila >38,5°C selama lebih
dari 1 jam
2. nilai neutrofil (ANC) <0,5x109
3. kondisi yang sering menyertai febrile neutropenia antara lain:
• gangguan mental
• dehidrasi
• mukositis
• edema pada kulit
• gangguan pernafasan
• gangguan abdomen
• tanda-tanda sepsis
10.6.2. Pemeriksaan Laboratorium yang Diperlukan:
• darah rutin dan hitung jenis
• transaminase, billirubin, alkali fosfatase
• eektrolit, ureum dan kreatinin
• bila perlu pemeriksaan kultur darah dan feses
10.6.3. Penatalaksanaan
• rehidrasi
• penanganan demam
• antibiotika spektrum luas bila belum ada hasil kultur
• anti jamur
• GCSF / GMCSF

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 133


10.7. Sindroma Vena Kava Superior
Disebabkan oleh sumbatan sebagian atau keseluruhan dari vena
kava superior ke atrium kiri. Pada kanker payudara, sumbatan terjadi
karena metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular atau
mediastinum dan infiltrasi langsung tumor ke arah supraklavikular.
Hal ini sebenarnya jarang terjadi pada kasus kanker payudara.
10.7.1. Diagnosis
Diagnosis cukup dengan gejala klinis, CT-scan kadang
diperlukan.
10.7.1.1. Gejala klinis:
pembengkakan leher dan wajah dimulai dari sisi
kanan, sesak, batuk, kepala terasa penuh. Gejala akan
memburuk saat posisi terlentang.
10.7.1.2. Gejala khas :
JVP meningkat, pelebaran vena-vena wajah dan dada,
edema wajah, plethora, proptosis, stridor, dan edema
lengan.
10.7.2. Terapi
1. jaga jalan nafas
2. radioterapi

Daftar Pustaka

1. John C Morris, MD and James F Holland, MD. Holland-Frei Cancer Medicine.


5th edition.chapter 158
2. Cervantes & I. Chirivella, Annals of Oncology 15 (Supplement 4): iv299–
iv306, 2004
3. Clines GA; Guise TA. Hypercalcemia of malignancy and basic reasearch on
mechanism responsible for osteolytic and osteoblastic metastasis to bone.
Endocrine Related Cancer 2005: 12;549-83
4. Fojo AT. Metabolic emergencies.In: Devita VT; Lawrence TS; Rosenberg SA.
et al. Editors. Devita, Hellman & Rosenberg’s cancer: Principles & practice of
Oncology. 8th edition. Lippincott William & Wilkins. 2008

134 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


5. Lumanchi F; Brunello A; Roma A. Cancer induced hypercalcemia. Anti
Cancer Reasearch 2009; 29:1551-56
6. Stewart AF. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005;352:373-
79
7. Carrol R; Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies:hypercalcemia.
Ther Adv Endocrinol Metab 2010; 1(5): 225-34
8. J. Crawford, C. Caserta & F. Roila. Annals of Oncology 21 (Supplement 5):
v248–v251, 2010
9. Alberta Health Service. Adult Febrile Neutropenia Protocol March, 2008

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 135


136 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
BAB

11 REGISTRASI KANKER

11.1. Definisi
Registrasi kanker (RK) atau registrasi tumor adalah pengumpulan,
pencatatan dan pengolahan data kanker secara sistematis dan
berkelanjutan (terus-menerus).
11.2. Macam Registrasi Kanker
11.2.1. Registrasi Kanker Berbasis Penduduk (Population
Based Cancer Registration)
Adalah RK yang dilaksanakan untuk daerah tertentu (geografis
atau menurut daerah pemerintahan). Yang dimaksud
penduduk adalah warga yang mempunyai KTP daerah
tersebut. Idealnya daerah dengan jumlah penduduk yang
optimal untuk melaksanakan RK berbasis penduduk adalah
sekitar 3-5 juta; bila lebih dari itu dilakukan regionalisasi.
RK populasi pada dasarnya dilakukan untuk menilai angka
kejadian dan angka kematian oleh karena kanker di suatu
populasi tertentu serta untuk keperluan prevensi dan promosi
kanker.
11.2.2. Registrasi Kanker Berbasis Rumah Sakit
Adalah RK yang dilaksanakan untuk seluruh kegiatan layanan
penyakit kanker di RS (rawat jalan, rawat inap, rawat darurat)
tanpa memandang asal daerah pasien. RK rumah sakit harus
terintegrasi dengan sistem pencatatan pasien di RS tersebut
(sistem informasi manajemen).
11.2.3. Registrasi Kanker Khusus
11.2.3.1. Registrasi Kanker Berbasis Patologi
(Pathology Based Cancer Registration)
11.2.3.2. Registrasi Kanker Khusus Penyakit Tertentu
(Payudara, Uterus, Prostat, Paru)

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 137


11.3. Kegunaan (Khusus untuk Registrasi Kanker Payudara di
Rumah Sakit)
1. mengetahui angka kejadian (insiden), morbiditas dan mortalitas
pasien kanker, sehingga diketahui beban RS atas pelayanan
kanker
2. penampilan data kegiatan dan layanan kanker RS
3. riset epidemiologi
a. studi deskriptif
b. studi analitik
4. monitoring dan perencanaan pelayanan kesehatan di RS
5. meningkatkan pelayanan dan kesintasan pasien.
6. meningkatan kegiatan skrining; hal ini akan sangat membantu
penemuan kanker secara dini
RKRS sebenarnya adalah salah satu kegiatan dari program
pengendalian penyakit kanker di RS. Bila program tersebut belum
ada maka RKRS dapat saja dimulai dengan pendampingan sistem
informasi dan rekam medis pasien RS.
Berikut ini beberapa hal yang harus dipersiapkan :
1. kemauan bersama (political will) dan adanya koordinator
2. perangkat yang diperlukan
2.a. brain ware
2.b. hard ware
2.c. soft ware
2.d. financial ware
3. percobaan pelaksanaan dan evaluasi
4. presentasi dan rewarding
11.4. Data yang Diperlukan
11.4.1. Data Minimal
Data minimal adalah data yang harus ada, agar dapat
mengenal orang yang terkena kanker sebagai kasus baru
atau lama dan tidak tercatat lebih dari satu kali. Menurut
WHO Handbook for Cancer Registry ada sekitar 28 item data.
Menurut IARC (International Agency for Research on Cancer)
dan IACR (Intenational Association of Cancer Registration)
ada 35 item. Tetapi oleh Komite Penanggulangan Penyakit

138 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Kanker pada waktu itu dimodifikasi menjadi hanya 10 item
yaitu:

1. nama 2. jenis kelamin


3. tgl Lahir/ umur 4. alamat lengkap (domisili)
5. suku 6. topografi (lokasi tumor primer)
7. morfologi (ICDM) 8. tgl insidens (bulan dan tahun)
9. dasar diagnosis yang 10. no registrasi
paling valid

11.4.2. Data pada Registrasi Kanker Rumah Sakit


Data pada RKRS sangat erat kaitannya dengan diagnosis
dan terapi.
11.5. Evaluasi dan Kontrol Kualitas Data
Banyak diperdebatkan bahwa informasi yang tidak benar adalah
lebih jelek daripada tidak ada informasi sama sekali. Oleh karena
itu dituntut agar data pada RK benar-benar akurat dan terpercaya.
Kualitas data adalah kekayaan RK dan itu merupakan produk dari
tehnik dan cara untuk mendapatkannya. Quality control (kontrol
kualitas) adalah mekanisme untuk mengukur kualitas dari data
itu sendiri dan ini diperlukan. RKRS harus mempunyai kegiatan
evaluasi dan kontrol kualitas secara berkala.

Daftar Pustaka

1. Parkin DM , The evolution of the population-based cancer registry. Nature


Reviews Cancer 6, 603-612 (August 2006).
2. Jensen OM, Parkin DM, MacLennan R, Muir CS and Skeet RG, Cancer
Registration, Principles and Methods, IARC scientific Publications no.95,
IARC, Lyon, France, 1991.
3. WHO :Handbook for Standardized Cancer Registries. WHO offset Publication
No.25, Geneva 1976.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 139


140 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
LAMPIRAN 1

Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)


Pengertian
SADARI adalah pemeriksaan payudara yang dikerjakan oleh
wanita itu sendiri untuk menemukan kelainan di payudaranya yang
kemungkinan kanker payudara. Sebenarnya maksud dari SADARI
adalah agar pasien mengenal keadaan payudaranya sendiri,
sebagai awal dari usaha menemukan kelainan dini yang mungkin
mengarah ke kanker payudara (breast awareness).
SASARAN
- Semua wanita berusia 15 tahun ke atas (lebih di atas usia 35
tahun). Lebih diutamakan bila wanita tersebut mempunyai riwayat
keluarga yang menderita kanker payudara atau kanker lainnya.
Waktu Pelaksanaan
Pemeriksaan dilakukan setiap bulan pada hari ke 7–10 setelah
hari pertama haid, atau pada tanggal yang sama setiap bulan
pada wanita yang telah menopause.
Cara Melakukan
Melakukan SADARI yang benar dapat dilakukan dalam 5 langkah
yaitu:1
1. dimulai dengan memandang kedua payudara di depan cermin
dengan posisi lengan terjuntai ke bawah dan selanjutnya
tangan berkacak pinggang.
„„ lihat dan bandingan kedua payudara dalam bentuk, ukuran
dan warna kulitnya
„„ perhatikan kemungkinan-kemungkinan di bawah ini:
* dimpling, pembengkakan kulit
* posisi dan bentuk dari puting susu (apakah masuk ke
dalam atau bengkak)
* kulit kemerahan, keriput atau borok dan bengkak.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 141


2. tetap di depan cermin kemudian mengangkat kedua lengan
dan melihat kelainan-kelainan seperti pada langkah nomor 1
3. pada waktu masih ada di depan cermin, lihat dan perhatikan
tanda-tanda adanya pengeluaran cairan dari puting susu
4. berikutnya dengan posisi berbaring, rabalah kedua payudara,
payudara kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya, gunakan
bagian dalam (volar/telapak) dari jari ke 2-4. Raba seluruh
payudara dengan cara melingkar dari luar ke dalam atau dapat
juga vertikal dari atas ke bawah
5. langkah berikutnya adalah meraba payudara dalam keadaan
basah dan licin karena sabun di kamar mandi, rabalah dalam
posisi berdiri dan lakukan seperti langkah nomor 4.
Dapat juga secara sistematis dilakukan seperti di bawah ini:2

• Melihat
* lakukan di depan cermin dengan posisi berdiri dan
tanggalkan baju/blus atas
* lakukan dengan lengan terjuntai ke bawah dan dengan
lengan berkacak pinggang
* lihat kedua payudara, ketiak dan perhatikan keadaan kulit
payudara.
• Meraba
* lakukan dengan tetap berdiri di depan cermin, bergantian
tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan
sebaliknya
* pada waktu meraba gunakan bagian dalam jari II s/d V
* lakukan secara teratur payudara kiri diraba dengan tangan
kanan dan sebaliknya; lakukan pada kedua payudara
* setelah selesai meraba payudara maka raba juga ketiaknya
• Menilai Puting Susu
* meraba puting susu dilakukan pada bagian akhir dari
meraba payudara dengan cara memijit puting susu dan
melihat apakah ada keluar cairan (nipple discharge)

142 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


* lihat bagian dalam bra (cap-nya) apakah ada flek bekas
keluar cairan dari puting susu.
Bila ditemukan kelainan, dianjurkan untuk:
* JANGAN PANIK.
* berilah tanda atau diingat tempat adanya kelainan agar dapat
dievaluasi pada bulan berikutnya.
* bila pada bulan berikutnya tetap ditemukan kelainan di tempat
yang sama maka menjadi keharusan untuk memeriksakan
pada dokter/bidan yang terlatih.

Daftar Rujukan
1. www.breastcancer.org/symptoms/testing/types/self-exam/bse_steps.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 143


LAMPIRAN 2

Standar Pelaporan Pencitraan pada Payudara Bi-Rads =


Breast Imaging-Reporting and Data System

Hasil pembacaan pencitraan pada payudara dinyatakan dalam


suatu deskripsi standar yang disebut BI-RADS, singkatan dari
Breast Imaging-Reporting and Data System. Ini adalah suatu
standar untuk penilaian kualitas yang awalnya hanya dipakai
untuk pemeriksaan mammografi, tetapi akhir-akhir ini juga dipakai
untuk MRI dan ultrasonografi payudara. Standar penilaian kualitas
bacaan pencitraan ini dihasilkan oleh banyak kelompok pakar,
tetapi dipublikasikan dan menjadi patokan dari The American
College of Radiology (ACR).1,2
Cara penilaian ini dimaksudkan sebagai laporan yang
terstandar dan digunakan oleh para profesional dan dapat
dikomunikasikan dengan pasien, keluarga dan ahli bedah karena
juga disertai anjuran tindakan yang perlu dilakukan.1,2,3
Standar pelaporan pencitraan pada payudara:

Kategori Penilaian Rekomendasi Tindak Lanjut


Bi-Rads
0 Diperlukan pemeriksaan tambahan Penambahan pemeriksaan dan/
dan/atau pemeriksaan terdahulu atau pemeriksaan sebelumnya
sebelum penilaian dilakukan untuk perbandingan
(incomplete)
1 Negatif (negative) Dianjurkan untuk skrining bila di
atas usia 40 tahun
2 Temuan jinak (benign finding[s]) Dianjurkan untuk skrining bila di
atas usia 40 tahun
3 Indeterminate/kemungkinan Follow-up 6 bulan
temuan jinak (probably benign)

144 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


4 Dicurigai adanya kelainan yang
harus diobservasi (suspicious
abnormality)
• 4A: low suspicion for
malignancy
• 4B: intermediate suspicion of Dianjurkan untuk biopsi
malignancy
• 4C: moderate concern, but not
classic for malignancy3
5 Sangat dicurigai ganas Biopsi atau biopsi eksisi
(highly suggestive of malignancy)
6 Telah terbukti ganas dengan Tindak lanjut sesuai dengan
biopsi (known biopsy – proven temuan
malignancy)

Daftar Rujukan
1. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data
System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology;
2003
2. ACR Practice Guideline for the Performance of Ultrasound-Guided
Percutaneous Breast Interventional Procedures Res. 29; American College
of Radiology; 2009
3. Sanders, M. A.; Roland, L.; Sahoo, S. (2010). “Clinical Implications of
Subcategorizing BI-RADS 4 Breast Lesions associated with Microcalcification:
A Radiology-Pathology Correlation Study”. The Breast Journal 16 (1): 28–31.
doi:10.1111/j.1524-4741.2009.00863.x. PMID 19929890. edit

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 145


LAMPIRAN 3

Penanganan Jaringan (Tissue Handling) dan


Laporan Pemeriksaan Histopatologik yang Standar

Diagnosis histopatologik dan sitopatologik merupakan interpretasi


pemeriksaan histopatologik dan sitopatologik. Diagnosis
histopatologik masih merupakan diagnosis pasti (standar baku)
untuk kanker payudara.
Ketepatan diagnosis histopatologik dan sitopatologik
tergantung kepada:
1. penanganan dan pengolahan bahan pemeriksaan yang baik
sehingga dapat dinterpretasi serta dapat dikembangkan lebih
lanjut untuk pemeriksaan molekuler dan genetik
2. kompetensi dokter spesialis Patologi Anatomi.
Penanganan bahan pemeriksaan yang baik dan benar
merupakan tugas bersama antara RS, klinisi dan sentra diagnostik
patologi anatomi.
Mutu diagnosis histopatologik sangat erat hubungannya
dengan penanganan bahan pemeriksaan atau jaringan. Tahapan
proses ini terdiri dari tahap preanalitik, analitik dan pasca analitik.
Tahap preanalitik dimulai sejak jaringan diambil/dipisahkan dari
tubuh pasien hingga mencapai laboratorium patologi. Tahap
analitik adalah pemrosesan dan pemeriksaan makroskopik dan
mikroskopik di laboratorium patologi, sedangkan tahap pasca
analitik adalah tahap penulisan laporan ahli patologi sampai
diterima oleh pasien atau dokter yang mengirim.
Hal-hal yang harus dilakukan dalam tahap praanalitik
adalah:
1. kelengkapan identitas pasien dan keterangan klinik yang
relevan.

146 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


a. administrasi
pengisian formulir pengantar tentang pasien yang mencakup:
- identitas
- keluhan atau pemeriksaan PA yang lalu
- diagnosis klinik, pemeriksaan penunjang
- tanggal dan jam terlepasnya jaringan dari tubuh
- sumber pembiayaan.
b. cara mendapatkan bahan
keterangan tentang cara memperoleh bahan pemeriksaan,
apakah melalui operasi-biopsi-aspirasi atau kerokan dan lain-
lain
c. lokasi bahan
ditentukan lokasi dan bila ada permintaan khusus, misalnya
batas sayatan atau radikalitas operasi
d. kondisi lesi
berupa bentuk benjolan, ukuran, konsistensi, terfiksir dan
warna saat dilakukan operasi.
2. penanganan jaringan pasca biopsi/operasi.
1. persiapan wadah yang besarnya sesuai dengan jaringan
yang akan dikirim untuk pemeriksaan. Wadah harus cukup
besar sehingga tidak menyebabkan distorsi jaringan
2. isi wadah dengan cairan fiksasi yaitu NBF 10% sehingga
jaringan terendam seluruhnya (volume cairan fiksasi yang
optimal adalah 10 kali volume jaringan, minimal 2 kali
volume jaringan)
3. jika jaringan berukuran besar (misal mastektomi) lakukan
irisan sejajar pada tumor dari sisi posterior (fasia), jangan
mengiris kulit, kira-kira 1 cm agar seluruh jaringan terpapar
formalin. Irisan harus sedemikian rupa sehingga masih
dapat dengan mudah dilakukan rekonstruksi oleh spesialis
PA
4. masukkan sesegera mungkin jaringan segar bahan operasi/
biopsi ke dalam wadah formalin (maksimum 20 sampai
30 menit setelah jaringan diambil dari pasien). Waktu

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 147


saat jaringan terlepas dari pasien dan waktu saat jaringan
dimasukan dalam cairan fiksasi didokumentasikan dalam
formulir permintaan pemeriksaan patologik (tissue journey)
5. beri label identitas pasien dan jenis jaringan yang diambil
agar tidak tertukar
6. segera dikirim ke laboratorium patologi anatomi disertai
formulir pengantar yang telah diisi lengkap
Fiksasi jaringan merupakan langkah yang penting karena
sangat mempengaruhi langkah selanjutnya dalam pengolahan
jaringan. Fiksasi harus dilakukan sesegera mungkin setelah
jaringan diambil. Fiksasi bertujuan untuk mencegah terjadinya
autolisis dan mempertahankan komponen jaringan atau sel.
Fiksasi yang optimum adalah dengan NBF 10% dengan pH sekitar
7. Cara pembuatan cairan fiksasi tersebut adalah sebagai berikut:
• larutan formaldehide 40% 100 mL
• aquadest 900 mL
• sodium dihidrogen fosfat monohidrat 4 gram
• disodium hidrogen fosfat anhidrat 6,5 gram
Waktu fiksasi jaringan dalam formalin dapat mempengaruhi
hasil pemeriksaan IHK. Waktu fiksasi dalam NBF yang
direkomendasi untuk spesimen eksisi tumor payudara adalah 6
sampai 72 jam.
Standar laporan histopatologik atas spesimen jaringan
mastektomi adalah sebagai berikut:
A. gambaran makroskopis
gambaran makroskopis adalah laporan pengukuran/
dimensi dari seluruh spesimen, keterangan tentang
tumor (jumlah dan ukuran), hubungan tumor dengan
jaringan sekitar, kulit dan otot bila ada.

B. gambaran mikroskopis
1. tipe histologi (invasive breast carcinoma, NOS,
medullary, invasive lobullar carcinoma, dan lain-lain)
2. karsinoma in situ (tipe dan grading, VNPI score)
3. komponen intraduktal ekstensif (extensive
intraductal component -EIC)

148 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


4. ukuran dari komponen karsinoma invasif
5. nekrosis dan kalsifikasi
6. invasi pembuluh limfe dan pembuluh darah
7. gambaran lainnya yang penting (contoh: penyakit
Paget)
8. status kelenjar getah bening pada yang dilakukan
diseksi/sentinel node (jumlah total, jumlah nodal
dengan metastasis positif, invasi ekstrakapsul).
Setiap kelenjar getah bening yang diambil harus
dilakukan pemeriksaan histopatologik
9. status batas sayatan operasi dalam lima dimensi
10. grading histologi (Nottingham grading system)
C. kesimpulan
kesimpulan adalah resume dari pemeriksaan
makroskopis dan mikroskopis, disertai stadium patologi
(mis: pT3N2). Juga harus dijelaskan apakah ada
kelanjutan pemeriksaan (misalnya imunohistokimia)
yang sudah atau belum dilakukan.
Grading Histopatologi
Sistem grading histopatologi yang paling banyak digunakan di
USA adalah Scarff-Bloom-Richardson (SBR). Di Eropa sistem
ini kemudian dimodifikasi oleh Elston-Ellis menjadi Nottingham
Grading System yang akhirnya menjadi populer di Eropa juga
USA. Kriteria grading ditentukan berdasarkan tubular formation,
mitotic count dan nuclear pleomorphism. Dalam sistem ini, kanker
payudara diklasifikasikan menjadi:

• Low Grade (I), well differentiated jika total skor 3-5


• Intermediate Grade (II), moderately differentiated jika total skor 6-7
• High Grade (III), differentiated jika total skor 8-9

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 149


Nottingham Grading System

Grading Breast Cancers Grading Breast Cancers Grading Breast Cancers

Tubule Formation Mitotic Count Nuclear Pleomorphism


Majority of Tumor (>75%) 1 0-9 Mitoses/10 hpf 1 Small Reguler Uniform Cell 1
Moderate Degree (10-75%) 2 10-19 Mitoses/10 hpf 2 Moderate Nuclear Size and 2
Little or None (<10%) 3 20 or > Mitoses/10hpf 3 Variation
Market Nuclear Variation 3

Grading Breast Cancers

Combined Histologic Grade


Low Grade (I) 3-5
Intermediate Grade (II) 6-7
High Grade 8-9

Daftar Pustaka

1. Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI), Pedoman


Penanganan Bahan Pemeriksaan untuk Histopatologi, Jakarta, 2008.
2. Histological Grading of Breast Cancer Available from: http://ccm.ucdavis.
edu/bcancercd/311/grading_ diagram.html.
3. Fabbri A, Carcangiu ML, Carbone A. Histological Classification of Breast
Cancer. In.Bambarderi E, Bonadona G. Giani L. Breast Cancer Nuclear
Medicine in Diagnosis and Therapeutic Options. 2008.

150 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

1. ATM: Ataxia Telangiectasia Mutated: merupakan protein serine/threonine


kinase yang direkrut dan diaktivasi oleh DNA rantai ganda yang rusak
2. ATAC: Arimidex Tamoxifen Alone or in Combination Trial
3. BIRADS: Breast Imaging-Reporting and Data System: merupakan sistem
yang dirancang untuk menstandardisasi pelaporan gambaran kanker
payudara dan digunakan untuk mengkomunikasikan risiko kanker payudara
pada pasien
4. BRCA: Breast Cancer Antigen
5. BRCA1: gen penekan tumor pada manusia terletak pada lengan panjang
kromosom 17 posisi 2.1
6. BRCA2: gen penekan tumor pada manusia terletak pada lengan panjang
kromosom 13 posisi 12.3
7. BSO: Bilateral Salpingo-Oophorectomy, pengangkatan kedua ovarium dan
tuba falopii baik dilakukan secara terbuka ataupun perlaparaskopi
8. CA 15-3: Cancer Antigen 15-3
9. CAM: Complementary and Alternative Medicine
10. CEA: Carcino Embryonic Antigen
11. C-erbB2 = ErbB2 = HER2 neu
12. Chek2: Protein kinase yang teraktivasi oleh kerusakan DNA dan berperan
pada masa istirahat siklus sel
13. CISH: Chromogenic in Situ Hybridization
14. CIP: Chemotherapy Induced Peripheral Neuropathy
15. Core biopsy: cara pengambilan jaringan sampel kanker payudara dengan
menggunakan jarum besar untuk pemeriksaan patologis
16. DCIS: Ductal Carcinoma in Situ
17. Diskret: lesi pada payudara yang tegas secara konsistensi, berbeda dengan
jaringan payudara di sekitarnya
18. Disease-free survival: masa bebas penyakit mulai dari pengobatan primer
selesai sampai timbulnya lesi baru
19. Dressings: penutup luka di atas packing

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 151


20. EBCTCG: Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
21. ER: Estrogen Receptor
22. ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group
23. EORTC: European Organization for Research and Treatment of Cancer
24. ESMO: European Society for Medical Oncology
25. ESSO: European Society of Surgical Oncology
26. FISH: Fluorescence in Situ Hybridization
27. FNAB: Fine Needle Aspiration Biopsy: cara pengambilan jaringan dengan
menggunakan jarum kecil untuk pemeriksaan patologi
28. Fungating: lesi tumor yang ditandai dengan adanya ulserasi dan nekrosis
jaringan
29. Gene array: metode yang diawali dengan membandingkan sel normal
dengan sel kanker dan melihat perbedaan yang terjadi pada ekspresi genetik
antara dua jenis sel
30. GnRH: Gonadotropin Releasing Hormone
31. HER2/neu: Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
32. HR: Hormone Receptor
33. IBC: Inflammatory Breast Cancer
34. IGF-1: Insulin Growth factor 1
35. IGFBP-3: Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 3
36. IHK: Imunohistokimia
37. IMT : Indeks Massa Tubuh
38. Insiden: angka kejadian kanker payudara yang baru terdiagnosis
39. Katastrofik: kerusakan yang parah atau berbahaya
40. Ki-67: protein nuclear yang berperan pada fungsi proliferasi, dikode oleh gen
MKi-67 (monoclonal antibody Ki-67)
41. KGB: Kelenjar Getah Bening
42. KPD: Kanker Payudara
43. LCIS: Lobular Carcinoma in Situ
44. Mammae print: suatu pemeriksaan ekspresi dari 76 gen untuk menentukan
perlu kemoterapi atau tidak
45. Morbiditas: angka kesakitan
46. Mortalitas: angka kematian
47. mTOR: Mammalian Target of Rapamycin

152 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


48. NCCN: National Comprehensive Cancer Network
49. NCI: National Cancer Institute
50. Nipple Discharge: cairan yang keluar dari putting susu
51. Nodul Satelit: nodul atau tumor lain di luar tumor primer, tetapi masih di
dalam daerah payudara.
52. NSABP: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
53. OncotypeDx: tes diagnostik yang memprediksi kemungkinan kekambuhan
kanker payudara pada pasien dengan reseptor hormon estrogen (ER) positif
(makna prognostik) dan menilai manfaat dari beberapa jenis kemoterapi
(signifikansi prediktif)
54. Overall survival: durasi waktu dari saat terdiagnosis atau dimulainya
pengobatan pada kanker sampai pasien meninggal oleh sebab apapun
55. PA: Patologi Anatomi
56. Packing: material penutup luka
57. Paget’s Disease: kondisi keganasan dengan ciri-ciri eksem kulit dan
perubahan kulit yang melibatkan puting payudara
58. Peau d’orange/kulit jeruk: merupakan infiltrasi tumor ke sistem limfatik kulit
dan merupakan tanda adanya infiltrasi kulit (T4b).
59. Pedigree: silsilah keluarga
60. PTEN: Phosphatase and Tensin Homolog Deleted on Chromosome 10,
protein fosfatase dan tensin homolog yang berperan sebagai gen penekan
tumor dengan menghambat pertumbuhan dan pembelahan sel kanker yang
terlalu cepat
61. P53: protein 53 yang berperan sebagai gen penekan tumor dengan cara
mencegah mutasi genome
62. PR: Progesteron Receptor
63. Prevalensi: jumlah kasus kanker payudara yang lama dan baru
64. RT-PCR: Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
65. RCT: Randomized Control Trial
66. Sitologi: jenis pemeriksaan yang mengamati perubahan sel akibat penyakit/
jejas terhadap tubuh
67. Skin dimpling: penarikan kulit pada kanker payudara yang disebabkan oleh
infiltrasi ke ligamentum Cooper. Skin dimpling bukan merupakan tanda
infiltrasi ke kulit.

Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 153


68. Skrining: penggunaan tes atau metode diagnosis lain untuk mengetahui
apakah seseorang memiliki penyakit atau kondisi tertentu sebelum
menyebabkan gejala apapun
69. Survival: kesintasan, angka harapan hidup
70. Upfront: terapi yang diberikan pada pasien yang belum pernah diterapi
71. VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor

154 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI


Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI 155
156 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI