Cont. SURAT DISPENSASI
Cont. SURAT DISPENSASI
Kepada Yth.
1. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
2. Ketua KIDI Pusat
Di Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Nomor STR :
Asal Fakultas :
Nomor KTP :
Alamat Domisili : Jl.
Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana pilihan pada Kota: Samarinda, Propinsi:
Kalimantan Timur
(............................)
Tembusan Yth:
- Ketua KIDI Pusat
Kepada Yth:
Kepala Badan PPSDM Kesehatan
Kepada Yth:
Kepala Badan PPSDM Kesehatan