Formulir Pendaftaran Calon Panitia PK2

Tahun 2019-2020
STIKES dr. Soebandi Jember

Foto

Ukuran

3x4

Saya yang bertanda tangan dibawah ini siap mengikuti kepanitiaan PK2 dengan segala
ketentuan yang berlaku.
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
NIM :
Program Studi :
Agama :
No.Hp/WA :
Pengaalaman kepanitiaan :

Alasan ikut kepanitiaan :

Lingkari 2 pilihan :
1.Sie Kesehatan 5.Sie Humas 9.Sie Pendamping
2.Sie Ilmiah 6.Sie Ksk 10.Sie Komdis
3.Sie Konsumsi 7.Sie Acara 11.Sie Korlap
4.Sie Dokumentasi 8.Sie Perlengkapan
Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari
diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang
ditentukan.
Jember, Juli 2019
Yang Bersangkutan

( )
Nama Lengkap