PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SOKARAJA
Jl. Jend. Soeprapto No.05 Sokaraja 53181
Email : puskesmas1sokaraja@gmail.com Telp. (0281) 6442141

KUESIONER PENILAIAN PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

NAMA :

RUANG :

No. Pertanyaan YA TIDAK

1. Apakah petugas memberikan pelayanan dengan senyum
dan sapa?
2. Apakah petugas dapat mengidentifikasi masalah-masalah
dalam memberikan pelayanan?
3. Apakah petugas dapat mencari solusi dari masalah yang
terjadi?
4. Apakah petugas cepat tanggap terhadap adanya keluhan
dari pasien?
5. Apakah petugas tidak membeda-bedakan pasien dalam
memberikan pelayanan?

Observer

( )