PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU

Jl. Pucang Anom Timur No. 72, Surabaya, Telp. (031)5018527

FORM SURVEY EFEKTIVITAS PENYULUHAN PADA PASIEN DAN KELUARGA

Nama : ___________
Alamat : ___________

Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas puskesmas Pucang Sewu
Melibatkan anda dalam pengambian
keputusan
2. Apakah petugas menjelaskan penyakit
yang ada alami saat ini
3. Apakah anda memahami bahasa yang
dipakai oleh petugas dalam menjelaskan
penyakit
4. Apakah petugas menggunakan alat bantu
dalam menjelaskan anda
5. Apakah petugas menjelaskan hal-hal
yang dapat memperberat penyakit anda
6. Apakah petugas menjelaskan hal-hal
yang memperbaiki kondisi penyakit anda
7. Apakah petugas menjelaskan diet yang
berhubungan dengan penyakit anda
8. Saran :