ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny F G1P0A0 DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny F G1P0A0 DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM
F G1P0A0
DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM
DI RUANG BERSALIN
RSUD SLEMAN
Disusun oleh:
Maizan Rahmatina NIM P07120112064
Putri Pamungkassari NIM P07120112071
Vinda Astri Permatasari NIM P07120112080
Disahkan:
Hari/Tanggal :................
Disusun oleh :
Maizan Rahmatina NIM P07120112064
Putri Pamungkassari NIM P07120112071
Vinda Astri Permatasari NIM P07120112080
Mengetahui,
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Intrapartum
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin
turun ke dalam jalan lahir (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi
uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks, kelahiran
bayi, dan kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan proses alamiah
(Rohani, 2011).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2006)
A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Pukul : 09.00 WIB
Oleh : Maizan Rahmatina
Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan status pasien
Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. “F”
Tanggal lahir : 10 Februari 1995
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Alamat : Ngebo, Sukoharjo, Barangsari
Tanggal Masuk : 24 November 2014 pukul 08.45 WIB
Diagnosa Medis : G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan
kala 1 fase laten
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. “R”
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Ngebo, Sukoharjo, Barangsari
Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Pasien mengeluhkan kencang-kencang sejak pukul 22.00 WIB
tanggal 23 ovember 2014. Pasien kemudian dibawa ke BPS.
Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Sleman dengan keterangan
G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan kala 1 fase laten untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut
b) Keluhan utama
Pasien mengeluhkan kencang-kencang seperti mau melahirkan
tetapi belum teratur. Kontraksi sudah dirasakan sejak tadi malam
jam 22.00 WIB sebelum masuk RSUD Sleman.
c) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan pasien yang pertama. Pasien menyatakan
melakukan ANC secara teratur di puskesmas sebanyak 8 kali.
Pasien menyatakan mengalami keluhan mual pada awal
kehamilan. Usia kehamilan sekarang 46 minggu 4 hari.
2) Riwayat Kesehatan dulu
a) Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit
menurun atau keganasan lainnya. Pasien mengatakan alergi
pada makanan telur.
b) Riwayat Reproduksi
(1) Riwayat menstruasi
Pasien menarche pada usia 12 tahun, dengan siklus 30 hari
dan lama rata-rata 5 hari. Tidak ada keluhan selama haid.
HPHT : 02 Januari 2014
HPL : 09 Oktober 2014
(2) Riwayat pernikahan
Pasien menikah bulan Agustus 2014, usia pernikahan 3 bulan.
Pasien menikah pada umur 19 tahun dan suaminya 20 tahun.
Pasien menikah saat usia kehamilan 6 bulan. Pasien
mengatakan hamil di luar nikah.
(3) Riwayat Persalinan sebelumnya
Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya.
(4) Riwayat KB
Pasien belum pernah menggunakan KB
(5) Riwayat gangguan reproduksi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan
reproduksi.
b. Kesehatan keluarga
1) Genogram
Pasien
Keterangan:
= perempuan
= laki-laki
= garis pernikahan
= garis keturunan
= tinggal serumah
2) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan meningkat, ± 5 kali sehari dengan
nasi, sayur dan lauk. Pasien mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari.
Selama masa kehamilan pasien lebih sering minum air putih. Pasien
alergi makan telur.
2) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir
kehamilan dan pasien mengalami susah BAB, pasien BAB 2 hari
sekali.
3) Pola aktivitas-istirahat
Pasien mengatakan ketika di rumah aktivitas pasien seperti biasa akan
tetapi, pasien membatasi aktivitas dengan melakukan aktivitas yang
berat-berat. Ketika pasien berada di puskesmas, pasien masih dapat
berjalan ke kamar mandi secara mandiri.
Pasien mengatakan sejak tanggal 23 November 2014 pasien sulit tidur
karena merasakan sakit ketika bayinya bergerak dan kenceng-
kenceng
4) Kebersihan diri
Pasien menyatakan mandi dua kali sehari. Keramas dengan
menggunakan shampo 2 hari sekali.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
b) Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai calon ibu. Selama
kehamilan sampai setelah persalinan pasien tidak memiliki
gangguan dan perubahan identitas diri.
c) Harga diri : harga diri pasien meningkat telah hamil dan akan
melahirkan anak pertamanya.
d) Peran diri : peran pasien bertambah yaitu menjadi calon ibu bagi
bayinya.
e) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap anaknya menjadi anak
yang sholeh, berbakti kepada orang tua.
2) Intelektual
Pasien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting
sehingga pasien kontrol kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA. Pasien
selalu bertanya-tanya kapan bayinya akan lahir. Pasien mengatakan
kurang mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan. Pasien
juga mengatakan tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif
dan efisien.
3) Hubungan interpersonal
Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak
ada masalah.
4) Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada
suami. Saat persalinan pasien merasa tenang ketika ditemani
suaminya.
5) Support system
Selama proses persalinan, suami mendukung pasien. Suami pasien
menunggui selama proses persalinan.
6) Pola kepercayaan-nilai
Pasien mengatakan melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Pasien
percaya bahwa jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan
kelancaran dalam proses persalinannya
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Status gizi
Berat badan saat ini : 56 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 56/(1,55)2 = 23,01 kg/m2 (Normal)
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :110/600 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 36,5º C
Respirasi : 23 x/menit
5. Pemeriksaan Cephalokaudal
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan lurus. Rambut
bersih.
b. Mata
Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik..
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
f. Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis,
capillary refill time <2 detik.
g. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan
sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem.
h. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar.
i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka
Palpasi : Janin tunggal memanjang.
Leopold I : TFU=29 cm
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul
His 3x10’/35’’/sedang
Auskultasi: DJJ 136x/menit
j. Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
Pemeriksaan dalam :
Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan
3-4 cm, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung
tangan.
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal.
Tidak dapat kelainan maupun udema pada ekstremitas pasien.
6. Persiapan alat
a. Partus Set steril, terdiri dari :
1) Sarung tangan 2 pasang
2) Benang tali pusat
3) ½ kocher 1 buah
4) Klem tali pusat 2 buah
5) Gunting tali pusat 1 buah
6) Gunting episiotomy 1 buah
7) Kassa dan deppres 5-6 buah
8) Kapas kering
9) 2 air steril (klorin)
10) Heating set, terdiri dari :
a) Nald folder 1 buah
b) Pinset anatomi 1 buah
c) Pinset cirurgis 1 buah
d) Gunting benang 1 buah
e) Jarum, catgut, cromix, ceide
f) Tampon vagina 1 buah
g) Kassa/depress 4-5 buah
h) Kom kecil 1 buah
i) Sarung tangan 1 buah
b. Peralatan non steril :
1) Underpad 2 buah
2) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2
mg
3) Kapas kering steril
4) Betadine 10 %
5) Cairan DTT
6) Baskom berisi klorin 2 buah
7) Ember untuk alat tenun kotor
8) Bengkok 2 buah
9) Kendil untuk plasenta
10) Waslap
11) Pempers untuk ibu
12) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki,
topi)
13) Kain untuk bedong
7. Pertolongan Persalinan
a. Pengkajian Kala I
Tanggal : 24 November 2014
Jam : 09.05 WIB
1) Keluhan utama
Pasien datang pukul 09.00 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak
pukul 22.00 WIB. Pasien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur.
Pasien mengatakan perutnya sakit dan kencang, keluar keringat di
sekitar wajah pasien. Pasien mengatakan sudah tidak kuat lagi
dengan sakit perut yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera
melahirkan. Pasien tampak tidak bisa tenang dan berkali-kali
melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakit yang
dialaminya. Pasien menangis dan memeluk suaminya.
2) Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
3) Keadaan Psikologis Ibu
Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan
dengan sakitnya. Sepanjang kala 1 berlangsung pasien selalu
ditemani oleh suaminya. Pasien tampak cemas dan tidak bisa
tenang.
PENGKAJIAN HASIL
TD 110/60 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 37o C
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi
pada perutnya.
Masukan dan haluaran Pasien minum air mineral ± 200 cc saat akan
melahirkan dan pasien belum b.a.k
Distensi kandung kemih Terdapat distensi kandung kemih
Show Adanya lendir bercampur darah dengan jumlah
sedikit.
Pemeriksaan Leopold a. TFU 31 cm, presentasi kepala
b. Punggung sebelah kiri ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul
DJJ 136 x/menit
HIS 3x/10’/30’’/sedang
Genetalia eksternal tidak ada luka parut, tidak ada varises
Pemeriksaan dalam Vaginal uretra tenang, dinding vagina licin, servix
tipis, lunak, pembukaan 5 cm, presentasi kepala,
selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir
darah pada sarung tangan setelah pemeriksaan
dalam.
Maizan
2. Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
09.05 WIB 09.05 WIB 9.5 WIB 09.05 WIB
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mengidentifikasi kebutuhan
kurang terpapar informasi, ditandai dengan: keperawatan selama kala pasien dan keluarga belajar pasien dan keluarga
DS : Pasien mengatakan: 2. Ajarkan cara mengejan yang 2. Membantu pasien dalam proses
1 pengetahuan pasien
1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan
benar dengan posisi yang persalinan yang benar
meningkat dengan kriteria
dengan sakitnya.
benar
2. Kapan bayinya akan lahir hasil: 3. Pengungkapan rasa takut dan
3. Tunjukkan sikap menerima
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana 1. Pasien mengetahui
kecemasan pasien akan
rasa takut dan kecemasan
proses melahirkan. proses persalinan dan
membantu pasien dalam
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan pasien
kemajuan persalinan
mengatasi kecemasannya.
yang efektif dan efisien 2. Pasien mengetahui
4. Beri tahu pasien tentang 4. Meningkatkan pengetahuan
DO:
kapan harus mengejan
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang proses persalinan dan nyeri
3. Kecemasan pasien
adalah normal 5. Meningkatkan pengetahuan,
berkurang
5. Ajarkan pasien kapan harus
Maizan persiapan melahirkan
mengejan Maizan
Maizan
fisiologis wanita
untuk mengejan,
i. Pengkajian Kala III
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 11.55 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat masih
kesakitan setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak keringat di
sekitar wajah pasien. Pasien menyatakan perutnya masih kenceng-
kenceng dan mules.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka
episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri pada daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
3) Pengkajian fokus
PENGKAJIAN HASIL
TTV TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II.
Perdarahan Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta.
Perdarahan ±100cc
Intake cairan Intake cairan 100 cc.
4) Injeksi methergin 0,2 mg per IM
j. Analisa data kala III
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 11.55 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Kontraksi
1. Merasa masih kesakitan
uterus dan
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran luka
bayi dan luka episiotomi episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 9
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran
bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II
DO : Risiko defisit Penurunan
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran volume intake
plasenta cairan cairan dan
2. Perdarahan ±100cc pengeluaran
3. Intake cairan 100 cc
4. TTV : darah
TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
DS : -
k. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1.15. Selasa, 24 November 2014 17. Selasa, 24 November 2014
19. Selasa, 24 November 2014 21. Selasa, 24 November 2014
16. Jam 11.55 WIB 18. Jam 11.55 WIB 20. Jam 11.55 WIB 22. Jam 11.55 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat nyeri pasien, 1. Mengetahui tingkat nyeri
uterus dan luka episiotomi,ditandai dengan: keperawatan selama kala 3, intensitas dan frekuensi pasien, intensitas dan frekuensi
2. Lakukan tindakan yang 2. Nafas dalam mengurangi nyeri
DS : Pasien mengatakan nyeri pasien dapat
1. Merasa masih kesakitan membantu meredakan nyeri:
terkontrol dengan kriteria
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
nafas dalam 3. Merangsang kontraksi uterus
3. P : nyeri karena adanya luka akibat hasil:
3. Lakukan masase pada
proses kelahiran bayi dan luka episiotomi 1. Skala nyeri : 8 Maizan
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir 2. Pasien mengatakan nyeri daerah uterus
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir Maizan
dapat terkontrol
S : Skala nyeri 9
3. Pasien dapat menahan
T : nyeri terus menerus
DO: nyeri sampai
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah
mengeluarkan plasenta
proses kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah
Maizan
pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral
grade II
2.23. Senin, 24 November 2014 25. Selasa, 24 November 2014
27. Selasa, 24 November 2014 29. Selasa, 24 November 2014
24. 11.55 WIB 26. Jam 11.55 WIB 28. Jam 11.55 WIB 30. Jam 11.55 WIB
Risiko defisit volume cairan berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kehilangan cairan 1. Memonitor tanda dehidrasi
dengan Penurunan intake cairan dan keperawatan selama kala 3, (darah, keringat) dan lebih dini dapat
pengeluaran darah. keseimbangan cairan tanda-tanda vital, inspeksi menyelamatkan pasien
DS: - adekuat dengan kriteria turgor kulit dan membrane
DO: hasil: mukosa terhadap
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum 1. Pola intake pasien kekeringan
2. Observasi keutuhan 2. Plasenta yang tidak utuh
pengeluaran plasenta adekuat
2. Perdarahan ± 100 cc 2. Tidak ada tanda-tanda plasenta dan membran beresiko mengakibatkan
3. Intake cairan 100 cc
dehidrasi amnion perdarahan
5. TTV :
3. TTV Normal 3. Monitor keras lembutnya 3. Uterus yang lembek beresiko
TD : 110/70 mmHg
RR: 16-20 x per menit
N: 88 x/menit uterus setelah lepasnya perdarahan
N: 60-100 x per menit
RR : 23 x/menit
TD:100-120/80-90 mmHg plasenta
S: 37oC 4. Cairan lebih cepat
S: 36,0-37,50C 4. Anjurkan banyak minum
4. Turgor kulit elastis diabsorbsikan melalui
selama proses persalinan
Maizan
lambung dibandingkan dengan
jika tidak ada mual dan
makanan padat dan untuk
muntah
mencegah dehidrasi
5. Kelola pemberian oksitosin 5. Oksitosin membantu kontraksi
10 IU IM dan methergin 0,2 uterus, mempercepat
mg IM lepasnya plasenta dan
Maizan methergin mengurangi resiko
perdarahan.
Maizan
l. Catatan perkembangan kala III
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 24 November 2014 24 November 2014
berhubungan 31. Jam 11.55 WIB 32. Jam 12.00 WIB
dengan kontraksi 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, intensitas dan S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien mengatakan lebih lega
uterus dan luka O : Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam ketika sakit,
frekuensi
episiotomi, 2. Melakukan tindakan yang membantu pasien terlihat bisa menahan nyeri.
A : Masalah nyeri akut teratasi
meredakan nyeri: nafas dalam
P : Observasi keadaan umum
Maizan
Maizan
Risiko defisit 24 November 2014 24 November 2014
11.55 WIB 12.10 WIB
volume cairan
1. Memonitor kehilangan cairan (darah, keringat) S : Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah,
berhubungan O : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 23 x/menit, S: 37 oC, plasenta
dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan
dengan Penurunan keluar dengan utuh, wajah pasien penuh keringat, turgor kulit elastis
membrane mukosa terhadap kekeringan
intake cairan dan 2. Mengobservasi keutuhan plasenta dan A : Masalah risiko defisit volume cairan teratasi
pengeluaran darah. membran amnion P:-
3. Memonitor keras lembutnya uterus setelah
lepasnya plasenta Maizan
4. Menganjurkan banyak minum selama proses
persalinan jika tidak ada mual dan muntah
Maizan
m. Pengkajian Kala IV
Hari, Tanggal: Senin, 24 November 2014
Jam : 12.20 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah
terlihat keluar keringat di wajah pasien. Pasien terlihat kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah luka episiotomi. Pasien mengatakan
merasa masih kesakitan di daerah luka jahitan
2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan
luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih didaerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN HASIL
Tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2 jari dibawah
pusat
Sumber perdarahan Berasal dari jalan lahir sebanyak 100 cc
Distensi kandung kemih Pasien sudah BAK
Kondisi jalan lahir Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II bagian
dalam sehingga dilakukan tindakan jahitan jelujur
pada bagian dalam dan jahitan satu-satu di bagian
luar. Terdapat lokea rubra.
Kondisi psikologis ibu Pasien ingin selalu ditemani oleh suaminya.
Pengetahuan ibu Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan
sehingga pasien bingung dan tidak tahu cara merawat
luka jahitan. Pasien menyatakan ASI belum lancar,
menanyakan cara memperlancar ASI
4. Analisa Data Kala IV
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 12.20 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Agen injuri
1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di fisik : luka
daerah luka jahitan jahitan
2. Nyeri : episiotomi
P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir
bagian dalam
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan
di daerah luka robekan jalan lahir bagian dalam
2. Pasien tampak berteriak-teriak kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
4. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
DS : Risiko infeksi Pertahanan
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir tubuh
DO : primer tidak
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam adekuat
dengan jahitan jelujur di bagian dalam dan jahitan (luka jahitan
satu- satu di bagian luar. episiotomi)
2. P1A0Ah1 hari ke-0
3. Terdapat lokea rubra
DS : Kurang Kurang
1. Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan pengetahuan terpapar
sehingga pasien bingung atau tidak tahu cara informasi
merawat luka jahitan.
2. Pasien menyatakan ASI belum lancar.
DO :
1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan luka
jahitan episiotomi
2. Pasien menanyakan cara memperlancar ASI
5. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital meningkat
fisik: luka jahitan episiotomi ditandai dengan: tindakan keperawatan dapat menunjukkan tingkat
DS : selama kala IV, nyeri 2. Observasi nyeri secara nyeri
2. Tingkat nyeri yang
1. Pasien mengatakan merasa masih berkurang, dengan kriteria komprehensif termasuk lokasi,
teridentifikasi menentukan
kesakitan di daerah luka jahitan hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
2. Nyeri : 1. Pasien mampu tindakan yang sesuai.
kualitas dan faktor presipitasi.
P :nyeri karena adanya luka jahitan jalan menerapkan teknik 3. Implementasikan tindakan
lahir bagian dalam penurunan nyeri non untuk kenyamanan fisik seperti 3. Lingkungan yang nyaman
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk farmakologis (nafas menciptakan suasana yang meminimalkan stimulasi
R :nyeri terjadi di daerah jalan lahir dalam) nyaman. nyeri.
S : Skala nyeri 8 2. Pasien melaporkan nyeri 4. Ajarkan pereda nyeri non
T : nyeri terus menerus sudah terkontrol farmakologis nafas dalam, 4. Pereda nyeri non
3. nyeri berkurang menjadi
DO : relaksasi. farmakologis mengefektifkan
skala 7 5. Ajarkan cara perubahan posisi
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan 4. TTV normal kerja obat
dan posisi yang nyaman untuk 5. Posisi yang tepat dapat
penjahitan di daerah luka robekan jalan RR: 16-20 x per menit
N: 60-100 x per menit mengurangi nyeri. meminimalkan terjadinya
lahir bagian dalam TD:100-120/80-90 Maizan
2. pasien tampak berteriak kesakitan saat nyeri.
mmHg
dilakukan penjahitan di daerah genetalia Maizan Maizan
pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
5. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
2 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB
Setelah diberikan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital dan 1. Observasi tanda infeksi
Risiko infeksi berhubungan dengan
keperawatan selama kala tanda infeksi pada luka jahitan mengetahui ketidaknormalan
pertahanan tubuh primer tidak adekuat (luka
4 pasien tidak infeksi lebih dini
jahitan episiotomi) ditandai dengan: 2. Ajarkan ibu untuk merawat
2. Perawatan perinium yang
dengan kriteria hasil:
DS : perinium dan perawatan luka
1. Meningkatnya rutin dengan antiseptik
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir jahitan secara mandiri.
penyembuhan luka meminimalkan resiko infeksi
3. Anjurkan ibu untuk merawat
DO : 2. Bebas tanda-tanda 3. Merawat luka secara rutin
luka setiap selesai mandi
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian infeksi (rubor, kalor, setelah mandi dapat
dalam dengan jahitan jelujur di bagian dolor, tumor) luka bekas 4. Anjurkan ibu menjaga mencegah infeksi
4. Genetalia yang bersih bebas
dalam dan jahitan satu- satu di bagian luar. jahitan episiotomi kebersihan genetalia dan
2. P1A0Ah1 hari ke-0 3. TTV normal dari bakteri patogen
mengganti pembalut sesering
3. Terdapat lokea rubra TD:100-120/80-90 sehingga mencegah infeksi
mungkin
mmHg 5. anjurkan pasien untuk makan
N: 860-100x/menit
R: 16-20x/menit makanan tinggi protein. 5. Makanan tinggi protein
S:36-37,5oC mempercepat penyembuhan
Maizan
Maizan luka.
Maizan
3. Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB
1. Kaji ulang tentang kebutuhan 1. Dasar untuk melakukan
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Setelah diberi asuhan
belajar pasien pendidikan kesehatan
kurang terpapar informasi, ditandai dengan: keperawatan selama kala
2. Jelaskan dan demonstrasikan 2. Penjelasan dan demonstrasi
DS : IV, pengetahuan pasien
perawatan perinium membuat pasien lebih
1. Pasien mengatakan baru pertama kali meningkat dengan kriteria:
paham cara perawatan
melahirkan sehingga pasien bingung atau 1. Pasien mengatakan
3. Anjurkan pasien tetap menyusui perinium dan luka jahitan
tidak tahu cara merawat luka jahitan. mengerti mengenai cara 3. Menstimulasi hormon untuk
bayi
2. Pasien menyatakan ASI belum lancar. perawatan perineum dan 4. Ajarkan cara pijat oksitosin produksi ASI
4. Memperlancar ASI
DO : cara memperlancar ASI pada keluarga pasien
5. Anjurkan pasien menjelaskan
1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan 2. Pasien dapat 5. Mengevaluasi pemahaman
mempraktekkan cara kembali informai yang telah
luka jahitan episiotomi pasien mengetahui
perawatan luka jahitan di diberikan setelah dilakukan
2. Pasien menanyakan cara memperlancar perkembangan pemahaman
perineum dan cara pendidikan kesehatan
ASI pasien.
memperlancar ASI Maizan Maizan
Maizan
DAFTAR PUSTAKA