STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN

STROKE

Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
2012
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa atas segala
rahmat dan karunia-Nya sehingga tersusunnya Standar Pelayanan
Keperawatan Stroke di rumah sakit. Standar ini disusun bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan stroke di rumah sakit yang
berpengaruh dalam pencapaian mutu pelayanan kesehatan yang baik.

Stroke merupakan penyebab kematian kedua terbanyak setelah penyakit

jantung. Indonesia saat ini merupakan Negara dengan jumlah penderita
stroke terbesar di Asia. Dalam upaya peningkatan, pencegahan,
penyembuhan maupun pemulihan kesehatan, pelayanan keperawatan
memberikan kontribusi yang cukup besar terhadap menurunkan angka
kematian dan kesakitan akibat penyakit stroke. Untuk memberikan
pelayanan keperawatan yang optimal bagi pasien stroke perlu adanya
suatu standar pelayanan keperawatan stroke.

Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik mempunyai

tupoksi menyusun standar dan salah satunya adalah standar pelayanan
keperawatan stroke. Standar ini terdiri dari beberapa bab antara lain bab
pertama latar belakang yang membahas masalah, dasar hukum, tujuan dan
sasaran, bab ke dua mengenai pelayanan klinis keperawatan stroke, bab
ke tiga membahas administrasi dan manajemen pelayanan keperawatan
stroke, bab ke empat mengenai pembinaan dan pengawasan serta terakhir
adalah bab ke lima yaitu penutup.

Standar ini diharapkan dapat diterapkan di rumah sakit khusus stroke

sedangkan khusus mengenai pelayanan klinis keperawatan stroke yang
berisikan antara lain asuhan keperawatan, keterpaduan pelayanan
keperawatan, pendidikan dan konseling kesehatan kepada pasien serta
pendokumentasian keperawatan dapat diterapkan di rumah sakit umum
yang memiliki unit stroke.
ii
Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah meluangkan waktu dan fikirannya untuk mendukung dan
berperan serta dalam penyusunan Standar Pelayanan Keperawatan stroke
ini. Semoga menjadi amal dan kebaikan bagi kita semua. Akhirnya dengan
tersusunnya dan diterapkannya standar ini diharapkan pelayanan
keperawatan stroke dapat meningkat kualitasnya secara optimal.

Jakarta, Maret 2012

Direktur Bina Pelayanan Keperawatan
dan Keteknisian Medik

Suhartati,S.Kp.,M.Kes
NIP.196007271985012001

DAFTAR ISI

iii
 HALAMAN JUDUL............................................................................................... i
KATA PENGANTAR............................................................................................. ii
DAFTAR ISI............................................................................................................ iv
TIM PENYUSUN.....................................................................................................v
TIM KONTRIBUTOR
DAFTAR ISTILAH..................................................................................................vi
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................viii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang................................................................................................. 1
B. Dasar Hukum .................................................................................................. 2
C. Tujuan............................................................................................................. 3
D. Sasaran........................................................................................................... 3
BAB II PELAYANAN KLINIS KEPERAWATAN STROKE
A. Asuhan Keperawatan Stroke............................................................................ 4
B. Akses dan Kesinambungan Keperawatan Stroke............................................ 10
C. Pendidikan kesehatan kepada Pasien dan Keluarga........................................14
D. Dokumentasi Keperawatan...............................................................................15
BAB III ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN
A.Tatanan Pelayanan Asuhan Keperawatan dan Stroke.......................................17
B. Manajemen Sumber Daya...............................................................................20
C. Manajemen Fasilitas dan Keamanan Lingkungan............................................30
D. Manajemen Komunikasi...................................................................................33
E. Manajemen Kualitas / Mutu...............................................................................36
BAB IV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
A.Tujuan................................................................................................................ 39
B. Sasaran ........................................................................................................... 39
C. Mekanisme.......................................................................................................39
BAB V PENUTUP.................................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR LAMPIRAN

TIM PENYUSUN

Suhartati S.Kp.,M.Kes (Direktur Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik)

iv
Ns. Sunardi, M.Kep., Sp.KMBNeuro (HIPMEBI)
Ns MG Enny Mulyatsih, M.Kep, Sp.KMB (RSCM)
dr. Andi, Sp.S (Perdosi)
dr. Syaiful, Sp.S (RSUD Soetomo)
dr. Ferdi, Sp.S (RS Stroke Padang)
Dr. dr. Airiza Ahmad, Sp.S (Dep.Neurologi RSCM)
dr. Marwatal Hutajuluk Sp.S (RS Fatmawati)
Pastina Sihotang, S.Kp., M.Kes (Direktorat Kep)
Siti Rochani, S.Kp (Unit Stroke RSUD Soetomo)
Luh Gede Agustini, AMK (RS Sanglah)
dr. Ida Bagus Kusuma Putra Sp.S (RS Sanglah)
Medi Sameko (IFI)
Yuniarti, S.Kp (RSPP)
Ns. Dyah Untari S.Kep (RSPAD)
Tri Johan Agus Yuswanto,S.Kp.,M.Kep (PPNI DKI Jakarta)
Ns. Harti Budi Lestari, S.Kep (RS. POLRI)
Iin Hodijah (RS Husada)
Ns. Winda Yuniarsih, M.Kep.,Sp.KMB neuro (RS. Fatmawati)
Ns. Dame Elysabeth. T.A Tarihoran, M.Kep.,SpKMBneuro (UPH)
Prayetni S.Kp.,M.Kes (Kasubdit Bina Pelayanan Keperawatan di RS Khusus)
Tutty Aprianti, S.Kp.,M.Kes (Kasi Standarisasi Subdit Bina Pelayanan Keperawatan di RS Khusus)
Wahyu Wulandari, S.Kp (Kasi Bimbingan dan Evaluasi Subdit Bina Pelayanan Keperawatan
di RS Khusus
Wiwi Triani,S.Kp.,M.Kes (Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik)
Juarini, SST (Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik)

TIM KONTRIBUTOR
Pawit Rodiyah, SKp. (PP-PPNI)
Ns. Elmi, Skep, M.Kep (RS Stroke Padang)
Siti Fatimah, AMK (Uni Stroke RS Fatmawati)
Ns. Dede Suhartini, S.Kep (Neurologi RSCM)
Aderia Rintani, S.Kep.,Ns (Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik)
Ns. Nia Ayu Suridaty, M.Kep., Sp.Kep. MB (Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan
Keteknisian Medik)
Prima Ardian, S.Kep (Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik
DAFTAR ISTILAH

v
Fisioterapis: adalah bentuk pelayanan yang ditujukan kepada individu dan atau
kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh
sepanjang rentang kehidupan.

Terapis Wicara: adalah seseorang yang telah lulus pendidikan terapi wicara baik di
dalam maupun di luar negeri sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku/ tindakan yang dilakukan oleh terapis wicara untuk membantu seseorang yang
mengalami gangguan bahasa bicara dan menelan.

Terapis Okupasi: adalah profesi kesehatan yang merupakan bagian dari rehabilitasi
medik, bertujuan membantu individu dengan kelainan dan atau gangguan fisik, mental
maupun sosial, dengan penekanan pada aspek sensomotorik dan proses neurologis.

Ahli Gizi: adalah seorang yang telah mengikuti dan menyelesaikan pendidikan akademik
dalam bidang gizi sesuai aturan yang berlaku, mempunyai tugas dan tanggung jawab
dan wewenang secara penuh untuk melakukan kegiatan fungsional dalam bidang
pelayanan gizi, makanan dan dietik baik di masyarakat, individu atau rumah sakit.

National Instute of Health Stroke Scale (NIHSS): adalah format standar unutk
mendokumentasikan tingkatan stroke di ruang emergensi.

Disfasia: adalah kesulitan menelan

STR: adalah bukti tertulis yang diberikan pemerintah kepada tenaga kesehatan yang
telah memiliki sertifikat kompetensi sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan

Glascow Coma Scale (GCS): adalah skala yang digunakan untuk mengukur tingkat
kesadaran terhadap reflek , membuka mata , motorik, dan verbal

Pelayanan Klinis Keperawatan (clinical services): pelayanan asuhan keperawatan

melalui metode proses keperawatan secara komprehensif dan berkesinambungan.

Akses dan Kesinambungan Keperawatan (access and continuity care): alur

pemberian pelayanan keperawatan mulai dari pasien masuk RS (Poliklinik atau
emergensi) sampai pasien masuk rawat inap.

vi
Keamanan Lingkungan: menyediakan lingkungan safety baik bagi pasien ataupun
pegawai yang bersangkutan.

Basic Neurology Nursing Care: pelatihan dasar perawatan pasien dengan masalah
sistem persarafan

Advanced Neurology Nursing: pelatihan lanjutan perawatan pasien dengan masalah

sistem persarafan

Manajemen Komunikasi: adalah suatu aturan tentang penyampaian pesan secara dua
arah,

Manajemen Kualitas: suatu tindakan untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

sistem persarafan

Paliative care: perawatan pasien terminal

Rt-PA: Recombinant Tissue Plasminogen Activator

Kolegium: kumpulan ahli dibidangnya

Neuro Rehabilitasi Nursing: perawatan dibidang rehabilitasi neuro.

Paralel Bar: palang berjajar untuk latihan jalan

Clinical Pathway: alur penangan pasien

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Contoh Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan Pasien

Stroke
vii
Lampiran 2 Daftar Standar Prosedur Operasional (SPO)
Lampiran 3 Intruksi Kerja dan Standar Minimal Jenis Alat Medik yang
Tersedia
Lampiran 4 Skala Jatuh ( Format Morse)
Lampiran 5 Skala Norton (Skala Penilaian Resiko Luka Tekan)
Lampiran 6 Format Skrining Disfagia (Skala Massey & Jedlicka)
Lampiran 7 Format NIHSS
Lampiran 8 Contoh Format Pengkajian Keperawatan Stroke
Lampiran 9 Contoh Format Asuhan Keperawatan Pasien Stroke

viii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) akan meningkatkan
pembangunan di segala bidang. Hal ini akan menimbulkan perilaku yang
berubah di masyarakat. Peningkatan upaya kesehatan akan meningkatkan
pemenuhan usia harapan hidup. Hal ini akan menimbulkan transisi demografi
dengan banyaknya lansia dan akan terjadi transisi epidemiologi dimana
penyakit infeksi belum dapat ditanggulangi namun disisi lain terjadi pula
peningkatan penyakit degeneratif diantaranya: stroke, jantung dan pembuluh
darah, diabetes melitus, hipertensi dan sebagainya.

Stroke merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia setelah penyakit

jantung, juga merupakan penyebab kecacatan nomor satu baik di negara maju
maupun berkembang (AHA, 2010). Beban akibat stroke terutama disebabkan
kecacatan yang akan menimbulkan masalah kesehatan di masyarakat
sehingga beban biaya yang tinggi oleh penderita, keluarga, masyarakat dan
negara. Penelitian epidemiologi stroke di wilayah Asia Timur (Cina, Hongkong,
Taiwan, Japan, Korea Selatan, Korea Utara dan negara-negara ASEAN)
selama tahun 1984- 2004, menemukan 4995 kasus baru di Cina, Taiwan dan
Jepang. Insiden stroke di Cina sebesar 483/100.000 dan Jepang 201/100.000.
Pada Tahun 2005 di Asia Tenggara, dilaporkan bahwa prevalensi stroke
di Singapura sebesar 4,05%, sementara di Thailand sebesar 6.9%.

Di Asia seperti Singapura, dengan meningkatnya mutu pelayanan dan teknologi

kesehatan, angka kematian menurun dari 99 menjadi 55 per 100.000 penduduk,
sedangkan di Thailand dilaporkan kematian akibat stroke 11 per 100.000 penduduk.
Hal ini mengakibatkan jumlah penderita paska stroke yang selamat dengan
kecacatan (disability) meningkat di masyarakat.

Data di Indonesia stroke merupakan penyebab kematian peringkat ketiga tahun

2011 (AHA,2010) Pasien rawat inap dengan stroke sebanyak 23.636 orang
dengan Case Fatality Rate (CFR) 17,8 %, pada pasien rawat jalan di tahun
1
 yang sama berjumlah 26.195 orang, sedangkan ditahun 2005 jumlah pasien
rawat jalan sebanyak 96.095 orang (Depkes RI, 2005). Menurut Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2008 angka prevalensi stroke di Indonesia
pada tahun 2007 sebesar 8,3 per 1000 penduduk dan yang telah didiagnosa
oleh tenaga kesehatan adalah 6 per 1000 penduduk. Hal ini menunjukkan
sekitar 72,3% kasus stroke di masyarakat telah didiagnosa oleh tenaga
kesehatan. Prevalensi stroke tertinggi dijumpai di NAD ( 16,6 ‰) dan terendah
di Papua ( 3,8 ‰ ). Untuk meningkatkan kesehatan masyarakat di seluruh
pelosok Indonesia, pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, Kementerian
Kesehatan RI telah menyelenggarakan berbagai upaya pembangunan
kesehatan secara menyeluruh dan berkesinambungan.

Pelayanan keperawatan sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan,

yang ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat baik sakit
maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan
keperawatan memberi pengaruh yang cukup besar terhadap mutu pelayanan
secara keseluruhan termasuk pelayanan keperawatan pasien dengan stroke.

Pelayanan keperawatan pasien stroke dilakukan melalui kegiatan promotif,

preventif, kuratif, rehabilitatif, secara terpadu, terintegrasi dan
berkesinambungan di pelayanan dasar maupun spesialistik. Oleh karena itu
perlu disusun standar pelayanan keperawatan rumah sakit khusus stroke.

B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan,
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit,
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen,
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintah antara Pemerintah Pusat,Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota,

2
 5. Permenkes RI Nomor:HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat,
6. Permenkes RI Nomor :1796/MENKES/PER/8/2011 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan,
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

C. Tujuan
Tujuan Umum :
Meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan stroke di rumah sakit sesuai
standar.

Tujuan Khusus :
1. Terselenggaranya pelayanan klinis keperawatan stroke,
2. Terselenggaranya kegiatan administrasi dan manajemen pelayanan
Keperawatan,
3. Terselenggaranya pembinaan dan pengawasan berjenjang dari pusat
sampai ke daerah.

D. Sasaran
1. Pengelola pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/
Kota
2. Direktur rumah sakit,
3. Pemerintah daerah,
4. Pengelola pelayanan keperawatan di rumah sakit,
5. Institusi pendidikan keperawatan,
6. Organisasi profesi keperawatan,
7. Perawat pelaksana.

3
 BAB II
PELAYANAN KLINIS KEPERAWATAN STROKE

A. Asuhan Keperawatan Stroke

1. Pengkajian Keperawatan
a. Proses Pengkajian
Pernyataan:
Proses pengumpulan data terfokus tentang status kesehatan pasien
yang mengalami stroke di rumah sakit secara komprehensif, sistematik,
akurat dan berkesinambungan yang bermanfaat untuk menyusun
rencana tindakan keperawatan yang tepat dan cermat sesuai standar
yang telah ditetapkan.

Indikator:
1) Adanya kerangka waktu dalam melakukan pengkajian keperawatan:
a) Pengkajian keperawatan awal pasien di ruang emergensi harus
dilakukan dalam 30 menit pertama pasien masuk ruang emergensi.
b) Pengkajian keperawatan awal pasien rawat jalan harus dilakukan
dalam 2 jam pertama pasien datang ke poliklinik.
2) Adanya pengkajian lanjutan dilakukan sesuai kondisi pasien.
a) Pengkajian keperawatan pasien rawat inap harus dilakukan dalam
24 jam pertama pasien masuk,
b) Pasien pre operasi pengkajian keperawatan lanjutan dilakukan
sesaat sebelum pasien diantar ke kamar operasi, pada pasien
paska operasi atau pasien dengan status kardiovaskuler tidak stabil
dilakukan asesmen setiap 15 menit pada 1 jam pertama, setiap 30
menit 1 jam berikutnya, dan setiap 60 menit pada 4 jam berikutnya.
3) Adanya perawat yang bertanggung jawab secara langsung terhadap
pasien, berkolaborasi dengan dokter dan tenaga kesehatan lain
(fisioterapis, terapis wicara, terapis okupasi, ahli gizi) untuk
menganalisa dan mengintegrasikan data dan informasi hasil
pengkajian.

4
 4) Adanya perawat yang bertanggung jawab secara langsung terhadap
pasien memprioritaskan kebutuhan pasien berdasarkan hasil
pengkajian,
5) Adanya perawat yang bertanggung jawab secara langsung terhadap
pasien, memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
hasil pengkajian, rencana keperawatan dan pengobatan, serta
memberi kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam memprioritaskan kebutuhan pasien berdasarkan
pengkajian, untuk selanjutnya memutuskan bersama.

b. Lingkup dan Isi

Pernyataan:
Lingkup dan isi pengkajian keperawatan terdiri dari pengkajian awal dan
pengkajian lanjutan.

Indikator:
1) Adanya data pengkajian keperawatan awal meliputi :
a) Data demografi: Nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
alamat, dan status marital.
b) Riwayat penyakit mencakup keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit yang lalu dan riwayat penyakit keluarga.
c) Kondisi fisik: Tanda – tanda vital; Tingkat kesadaran (kualitatif dan
kuantatif atau GCS); status neurologis (saraf kranial, motorik,
sensorik, saraf otonom, refleks, kognitif); status kardiovaskular;
fungsi respirasi (jalan nafas, pola nafas); fungsi gastrointestinal
(mual, muntah, penurunan bising usus, konstipasi); fungsi
perkemihan (perubahan pola berkemih, inkontinensia, retensi urin,
distensi abdomen, distensi bladder).
d) Sosial: Latar belakang sosial dan budaya.
e) Ekonomi: Pendapatan perbulan, jaminan kesehatan, hambatan
keuangan.
f) Pola Spiritual: Agama, keyakinan dan pola beribadah.
g) Psikologis: Tingkat pengetahuan, tingkat kecemasan, koping,
berduka, fungsi peran, bahasa yang digunakan, hambatan
pembelajaran.

5
 h) Nyeri: menggunakan Visual Analog Scale (kualitas nyeri, jenis
nyeri, intensitas, penyebab nyeri dengan skor 0-10) dan gambar
ekspresi wajah.
i) Risiko dekubitus: Menggunakan skala Norton.
j) Risiko jatuh: Menggunakan skala Morse.
k) Status Gizi: Berat badan, tinggi badan, skrining gizi malnutrisi,
(dilakukan oleh perawat dan ahli gizi) serta apakah ada
pembatasan diet.
l) Status fungsional: Kemampuan pasien dalam makan, berpakaian,
mandi, duduk, berpindah dan berjalan 3 meter serta apakah
memerlukan penolong, bila ya jumlah penolong yang diperlukan.
m)Kebutuhan akan edukasi: Bahasa yang digunakan, apakah perlu
penterjemah, materi pembelajaran: diagnosa, manajemen, obat-
obatan, perawatan, kontrol faktor risiko: tekanan darah tinggi, DM,
penyakit jantung, penggunaan obat kontrasepsi, merokok, obesitas,
stress.
n) Perencanaan pasien pulang (discharge planning): Apakah perlu
dirujuk ke fisioterapis, terapis wicara, terapis okupasi, gizi, pekerja
sosial medik atau apakah perlu pengasuh.
2) Adanya data pengkajian keperawatan lanjutan yang dilakukan
secara periodik terhadap pasien dengan status kardiovaskuler yang
tidak stabil, pasien dengan penurunan tingkat kesadaran, pasien
dengan peningkatan tekanan intra kranial, pasien pre dan paska
operasi, atau pasien yang mengalami perburukan.
3) Adanya pengkajian pada pasien stroke fase hiperakut, sebelum
melakukan pengkajian secara lengkap:
a) Survei Primer (ABCD),
b) Pemantauan kadar gula darah sewaktu,
c) Mengatur posisi elevasi kepala 15 - 30 derajat (head and trunk),
kecuali pada pasien yang berisiko muntah,
d) Menilai National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).
2. Diagnosa Keperawatan
Pernyataan:

6
 Masalah/ diagnosa keperawatan stroke merupakan keputusan klinis
perawat tentang respon pasien terhadap masalah keperawatan, terdiri dari
masalah aktual, risiko dan mengancam kehidupan. Diagnosa keperawatan
yang ditegakkan merupakan dasar penyusunan rencana keperawatan.

Indikator:
a. Adanya masalah keperawatan yang dirumuskan berdasarkan hasil
pengkajian,
b. Adanya prioritas masalah keperawatan ditetapkan bersama pasien dan
atau keluarga,
c. Adanya diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan masalah
keperawatan,
d. Adanya penetapan masalah/diagnosa keperawatan berdasarkan
prioritas masalah.

3. Perencanaan Tindakan Keperawatan

Pernyataan:
Serangkaian langkah yang bertujuan untuk menyelesaikan
masalah/diagnosa keperawatan stroke berdasarkan prioritas masalah yang
telah ditetapkan baik secara mandiri maupun melibatkan tenaga kesehatan
lain untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Rencana tindakan
keperawatan stroke digunakan sebagai pedoman dalam melakukan
tindakan keperawatan yang sistematis dan efektif.

Indikator:
a. Adanya rencana bersifat individual sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien,
b. Adanya rencana tersebut dikembangkan bersama pasien, orang-orang
terdekat klien dan perawat lain,
c. Adanya rencana tersebut menggambarkan praktek keperawatan terkini,
d. Adanya rencana keperawatan mengandung unsur SMART (Specific/
spesifik, Measurable/ terukur. Achievable/ dapat dicapai, Reliable/ dapat
dipercaya, Time/ batasan waktu),

7
 e. Adanya rencana tindakan keperawatan stroke yang mandiri dan
kolaboratif berdasarkan prioritas,
f. Adanya rencana yang didokumentasikan,
g. Adanya rencana yang menunjukkan perawatan yang berkelanjutan,
h. Adanya standar asuhan keperawatan tentang:
1) Asuhan keperawatan pasien stroke fase hiperakut di ruang
emergensi,
2) Asuhan keperawatan pasien stroke fase akut di unit stroke,
3) Asuhan keperawatan stroke dengan peningkatan TIK di ruang kritikal
atau ruang Neuro-ICU,
4) Asuhan keperawatan pasien dengan penurunan tingkat kesadaran,
5) Asuhan keperawatan pasien stroke dengan kejang,
6) Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan fungsi kandung
kemih,
7) Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan menelan,
8) Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan psikologis dan sosial.

4. Implementasi Keperawatan
Pernyataan
Perawat melaksanakan tindakan keperawatan yang telah dibuat dalam
rencana asuhan keperawatan Stroke. Perawat mengimplementasikan
rencana asuhan keperawatan stroke untuk mencapai tujuan dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan.

Indikator :
a. Adanya kebijakan tentang informed consent disertai format yang baku,
b. Adanya kebijakan di rumah sakit tentang pendelegasian tindakan
medis,
c. Adanya kebijakan SPO dan atau instruksi kerja tindakan keperawatan,
d. Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman dan tepat,
meminimalkan komplikasi dan situasi yang dapat mengancam
kehidupan.

Implementasi Pasien Terminal

8
 Pernyataan:
Perawat memberikan asuhan perawatan pasien fase terminal dengan
mempertahankan harkat dan martabat pasien dalam damai sejahtera
meliputi kebutuhan fisiologi, psikologi, sosial dan spiritual dengan
mempertimbangkan budaya dan agama.

Indikator :
a. Adanya nilai-nilai, agama, dan kepercayaan pasien.
1) Pelayanan rohani diberikan sesuai dengan agama atau kepercayaan
pasien,
2) Menghargai dan mengakomodasi hak dan pilihan pasien,
3) Menghargai hak pasien atau keluarga untuk tidak dilakukan
resusitasi,
4) Pilihan pasien atau keluarga yang akan mendonorkan organ atau
bagian tubuh lain harus dihargai dan difasilitasi sesuai dengan
hukum, aturan dan perundangan yang berlaku.
b. Adanya pengkajian dan intervensi terhadap nyeri atau rasa tidak nyaman
pasien dilakukan secara berkelanjutan sesuai harapan pasien dan
keluarga. pengkajian nyeri, intervensi dan evaluasi terhadap nyeri harus
termonitor dan tercatat,
c. Adanya pengkajian dan intervensi terhadap kebutuhan personal hygiene
diberikan berdasarkan kebutuhan pasien,
d. Adanya pengkajian dan intervensi terhadap kebutuhan nutrisi harus
terpenuhi dan termonitor,
e. Tersedianya tempat khusus untuk keluarga,
f. Adanya keterlibatan pasien dan keluarga dalam penatalaksanaan dan
membuat keputusan.

5. Evaluasi Tindakan Keperawatan

Pernyataan
Penilaian perkembangan kondisi pasien setelah dilakukan tindakan
keperawatan stroke mengacu pada kriteria hasil. Hasil evaluasi
menggambarkan tingkat keberhasilan tindakan keperawatan yang
dilakukan pada masalah stroke.

9
 Indikator :
a. Adanya evaluasi terhadap respon pasien pada setiap tindakan yang
diberikan dan berorientasi pada waktu, metode dan hasilnya,
b. Adanya hasil evaluasi yang terdokumentasi sesuai standar dokumentasi
keperawatan,
c. Adanya perkembangan pasien dan efektifitas keperawatan di evaluasi
secara sistematik dan berkelanjutan serta harus terlihat pada status
keperawatan pasien,
d. Adanya lingkup hasil evaluasi meliputi bio, psiko sosial dan spiritual.
e. Adanya evaluasi hasil dilakukan sesuai kriteria waktu yang telah
ditetapkan dalam rencana keperawatan,
f. Adanya revisi rencana asuhan keperawatan harus tercatat pada status
keperawatan pasien.

B. Akses dan Kesinambungan Keperawatan Stroke

1. Akses Pelayanan Keperawatan
Pernyataan:
Pelayanan keperawatan membuat kebijakan dan proses pasien untuk
mendapat pelayanan perawatan stroke yang disahkan oleh rumah sakit.

Indikator :
Adanya kebijakan dan proses bagi pasien yang membutuhkan perawatan,
meliputi :
a. Tersedianya pelayanan perawatan klinik selain rumah sakit,
b. Triase dan primary survey,
c. Kriteria pasien rawat jalan,
d. Sistem pendaftaran pasien rawat jalan,
e. Terdapat ruangan untuk mengobservasi pasien,
f. Manajemen pasien bila tidak tersedia tempat tidur atau ruang rawat.

2. Pelayanan Emergensi
Pernyataan:

10
 Pasien dengan kondisi emergensi atau mengalami kedaruratan diberikan
prioritas untuk dikaji dan dilakukan tindakan keperawatan oleh perawat.

Indikator :
a. Adanya bukti bahwa pasien dengan kebutuhan emergensi mendapatkan
prioritas untuk dilakukan pengkajian dan tindakan keperawatan,
b. Adanya bukti bahwa perawat berespon pada pasien dengan
melaksanakan respon time sesuai standar penanganan stroke,
c. Adanya bukti perawat emergensi telah mengikuti pelatihan.

3. Pelayanan Rawat Inap

Pernyataan:
Kebutuhan masuknya pasien di stroke unit meliputi usaha preventif, kuratif,
rehabilitatif dan paliatif sesuai dengan hasil pengkajian dan prioritas
berdasarkan kebutuhan/ kondisi pasien.

Indikator :
a. Adanya bukti hasil pengkajian berfokus kepada usaha promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif dan prioritas berdasarkan
kebutuhan/ kondisi pasien,
b. Adanya bukti perawat dalam menyediakan informasi yang relevan untuk
pasien dan keluarga.

4. Pelayanan Keperawatan Pasien Stroke di Neuro-ICU

Pernyataan:
Pelayanan keperawatan telah mempersiapkan kriteria masuk atau transfer
untuk pasien yang membutuhkan Neuro-ICU khususnya untuk pemberian
rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator).

Indikator:
a. Adanya bukti kriteria pasien masuk atau pindah ke Neuro-ICU,
b. Adanya bukti kriteria pasien yang memerlukan ventilator atau gangguan
hemodinamik,

11
 c. Adanya bukti perawat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
yang membutuhkan pelayanan intensif, yang dilakukan oleh perawat
dengan kualifikasi bersertifikat Keperawatan Neuro-Intensif.

5. Keterpaduan Pelayanan Keperawatan

Pernyataan:
Bidang keperawatan memiliki kebijakan dan pedoman untuk perawatan
lanjutan yang dilakukan oleh rumah sakit yang berkolaborasi dengan
tenaga atau pelayanan kesehatan profesional lainnya.

Indikator :
a. Adanya kebijakan dan pedoman perawatan lanjutan dan
diimplementasikan,
1) Prosedur pasien di ruang emergensi,
2) Prosedur pasien untuk pemeriksaan diagnostik,
3) Prosedur pasien untuk konsultasi ke bagian penyakit dalam dan
bedah,
4) Prosedur pelayanan di ruang Neuro-ICU,
5) Program pemulangan pasien,
6) Pelayanan kesehatan lainnya.
b. Adanya bukti tindakan keperawatan dilakukan oleh seseorang yang
kompeten, terdaftar sebagai Penanggung jawab terhadap perawatan
pasien dan didokumentasikan pada rekam medik pasien,
c. Adanya bukti perawatan lanjutan,
d. Adanya kebijakan home care setelah pasien pulang dari rumah sakit.

6. Pelayanan Pasien Pulang, Meninggal, Rujukan dan Follow Up

Pernyataan:
Bidang keperawatan membuat kebijakan dan pedoman pasien discharge
dan pemulangan pasien.
Indikator:
a. Adanya kebijakan, prosedur dan petunjuk tertulis untuk discharge
planning, pasien pulang dan sistem rujukan, khusus pasien stroke
b. Adanya alur yang jelas dalam pelaksanaan discharge pasien, pasien
pulang dan sistem rujukan khusus pasien stroke

12
 7. Pemindahan Pasien
Pernyataan:
Bidang keperawatan membuat kebijakan, prosedur dan petunjuk tentang
pasien pindah rawat atau yang dirujuk.

Indikator :
a. Adanya kebijakan, prosedur dan petunjuk tertulis untuk pasien pindah
rawat atau yang dirujuk,
b. Adanya kriteria/ check list pasien yang telah siap untuk pindah rawat,
c. Adanya sistem rujukan pasien pindah rawat ke institusi lain,
d. Adanya resume medik pasien pindah rawat harus dipersiapkan oleh
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan resume keperawatan
oleh perawat primer.
1) Resume keperawatan meliputi:
a) Diagnosis medik dan penyakit penyerta,
b) Kondisi (tingkat kesadaran dan tanda vital) 30 menit sebelum
dipindahkan,
c) Daftar obat,
d) Diet,
e) Mobilisasi dan Aktifitas,
f) Masalah keperawatan dan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan,
g) Hasil pemeriksaan penunjang.
e. Persiapan transportasi yang memenuhi standar keselamatan pasien.

C. Pendidikan dan Konseling Kesehatan kepada Pasien

a. Pengkajian Kebutuhan Pendidikan Kesehatan Stroke
Pernyataan:
Bidang keperawatan menetapkan program dan rencana edukasi dengan
tujuan memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam memutuskan dan menjalani proses keperawatan
dalam mencapai tujuan utama mengembalikan pasien ke kondisi optimal.

13
 Indikator :
a. Adanya bukti tertulis yang menunjukkan perawat melaksanakan
pengkajian terhadap kebutuhan pendidikan setiap pasien dan keluarga
meliputi :
1) Keyakinan dan nilai,
2) Bahasa yang digunakan,
3) Tingkat pendidikan,
4) Keterbatasan fisik dan kognitif pasien,
5) Kesiapan untuk mendapatkan informasi.
b. Adanya pendidikan kesehatan dengan metode yang sesuai.

b. Perencanaan Program Pendidikan

Pernyataan :
Kegiatan pendidikan kesehatan dilakukan dengan terprogram secara
terarah dan disesuaikan kondisi pasien,dengan harapan pendidikan
kesehatan bertujuan terhadap pemahaman tentang penyakit yang dialami
pasien dan bagaimana tindak lanjut terhadap kondisi saat ini dan akan
datang.

Indikator :
a. Pengobatan yang aman dan efektif serta efek samping obat,
b. Cara mencegah interaksi antara obat satu dengan obat lain atau obat
dengan makanan,
c. Manajemen nyeri,
d. Penggunaan alat kesehatan secara aman dan efektif,
e. Teknik rehabilitasi,
f. Prosedur pengobatan dan diagnostik,
1) Kontrol faktor risiko: Hipertensi, DM, penyakit jantung, obesitas,
merokok, dislipidemia, stres ,
2) Cara transfer pasien, latihan menelan, perawatan diri dan kontrol
inkontinensia,
3) Memodifikasi ruangan yang mendukung untuk perawatan dirumah.

D. Dokumentasi Keperawatan
1. Struktur Data
Pernyataan:

14
 Struktur data dokumentasi keperawatan stroke tiap pasien secara akurat
dan secara lengkap berdasarkan hukum yang aplikatif dan berbagai
peraturan, standar profesional dan kebutuhan institusional.

Indikator :
a. Adanya dokumentasi rekam medik yang akurat dan lengkap dari struktur
pasien di dalam format yang aplikatif meliputi: alamat, nama, umur, jenis
kelamin, status marital, agama, bahasa, dan asuransi kesehatan,
b. Adanya dokumentasi tanggal , waktu masuk dan keluar dari rumah sakit,
c. Adanya dokumentasi cara kedatangan/ transportasi (kendaraan)/ keluar
rumah sakit.

2. Data Klinik
Pernyataan:
Perawat mendokumentasikan data klinik dasar dari tiap pasien secara
akurat dan secara lengkap berdasarkan rencana keperawatan individual
dari penerimaan dalam fasilitas pelayanan kesehatan.
Indikator :
a. Adanya dokumentasi keperawatan relevan, akurat dan lengkap meliputi :
1) Pengkajian fisik,
2) Riwayat kesehatan,
3) Data psikologis, sosial, spiritual dan ekonomi.
b. Adanya dokumentasi masalah dan kebutuhan kesehatan aktual maupun
risiko,
c. Adanya intervensi diagnostik dan terapeutik,
d. Adanya manajemen farmakologi, meliputi :
1) Pengelolaan terapi obat dengan menggunakan prinsip-prinsip minimal
6 benar,
2) Terdapat sistem pengendalian obat (pengelolaan resep dokter,
pengadaan/penerimaan obat, penyimpanan sementara dan
pengeluaran obat),
3) Intervensi keperawatan yang berhubungan dengan pemberian terapi
obat-obatan,
4) Pendidikan Kesehatan terkait obat-obatan bagi pasien dan keluarga,
5) Respon pasien terhadap obat dan penanganannya.
6) Setiap pemberian obat harus ada tanda tangan.

15
 3. Bentuk dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Pernyataan:
Kebijakan terhadap bentuk dan prinsip-prinsip dari pendokumentasian yang
terstandar, terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. Prinsip dalam
pendokumentasian memiliki suatu model yang sesuai dengan karakteristik
pasien dilakukan dengan tepat dan akurat. kualitas, karateristik dan
penampilan dokumentasi didasarkan proses keperawatan.

Indikator:
1. Pengumpulan data sistematis tentang status kesehatan klien kemudian
data yang diperoleh didokumentasikan dalam format pengkajian
keperawatan,
2. Diagnosa keperawatan dari data status kesehatan dan anamnesis,
3. Rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari
diagnosa keperawatan,
4. Rencana keperawatan termasuk pendekatan untuk mengukur kemajuan
penyakit yang didapat dari diagnosa keperawatan,
5. Adanya kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta
revisi untuk rencana keperawatan selanjutnya,
6. Adanya aspek legal dalam pendokumetasian (tanggal, tanda tangan,
dan nama jelas).
BAB III
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN
STROKE

A. Pengorganisasian dan Pengarahan Pelayanan Keperawatan

1. Struktur Pengorganisasian
Pernyataan:
Struktur organisasi departemen/ bidang pelayanan keperawatan
mempunyai garis tegas otonomi, tanggung jawab dan tanggung gugat serta
mekanisme komunikasi dan koordinasi baik dengan pelayanan
keperawatan maupun dengan departemen dalam pelayanan kesehatan.

Indikator:

16
 a. Adanya struktur departemen/ bidang pelayanan keperawatan, meliputi:
Bidang pelayanan keperawatan, Kepala seksi (Kasie) keperawatan,
manager keperawatan (kepala keperawatan instalasi), supervisor, kepala
ruangan (Karu), perawat primer, perawat pelaksana (Asosiate),
b. Adanya dokumen standar asuhan keperawatan,
c. Adanya unit yang mengatur tentang keselamatan pasien dan
peningkatan kualitas,
d. Adanya sarana komunikasi profesional, seperti: Journal reading, siang
klinik, pre-post conference, studi kasus,
e. Adanya bukti perkembangan kebijakan pemerintah.

2. Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Pengorganisasian

Pernyataan:
Tanggung jawab dan tanggung gugat dalam setiap dokumen yang dibuat
dan dikeluarkan oleh rumah sakit.

Indikator :
a. Adanya tugas pokok dan fungsi yang jelas dari struktur yang ada,
b. Adanya nama unit sesuai dengan kebutuhan pelayanan keperawatan,
c. Adanya pertanggungjawaban sesuai dengan struktur (administrasi,
manager, staf teknis profesional dan asisten perawat),
d. Adanya dokumen tertulis tentang kejadian dengan kriteria yang spesifik.

3. Arah Organisasi Pelayanan Keperawatan Stroke

Pernyataan:
Bidang keperawatan harus mempunyai visi, misi, filosofi, nilai dasar dan
kualitas yang objektif yang sama sesuai dengan visi rumah sakit dan
organisasi profesi keperawatan.

Indikator:
a. Adanya tanggung jawab bidang keperawatan untuk mengarahkan dan
memformulasi visi, misi, filosofi, nilai dasar dan kualitas objektif sesuai
dengan visi rumah sakit dan organisasi profesi keperawatan,
b. Adanya visi, misi, filosofi dan nilai dasar yang ditulis (spesifik, terukur,
tercapai, realitas, kode etik dan tersimpan) dapat dikaji ulang oleh tim,
terkini, di desiminasi secara luas, dapat diintepretasikan dan
dilaksanakan.

4. Strategi dan Rencana Operasional

Pernyataan:
17
 Bidang perawatan mempunyai dokumentasi tentang rencana strategik dan
operasional yang konsisten sesuai dengan rencana strategik (Renstra)
rumah sakit.

Indikator :
a. Adanya rencana strategik bidang keperawatan dalam mencapai tujuan,
b. Adanya tinjau ulang rencana strategik secara periodik dan
berkesinambungan yang berisi tujuan yang objektif, rencana aktifitas
dan penyusun POA sesuai dengan sumber,
c. Adanya pedoman manajemen perawatan pasien, ketenagaan perawat
dan unit operasional sesuai dengan areanya.

5. Rencana Pembiayaan dan Alokasi Sumber Daya

Pernyataan:
Bidang perawatan mempunyai rencana anggaran dan alokasi sumber daya
sesuai tujuan dan operasional.

Indikator:
a. Adanya tanggung jawab dari perencanaan keuangan dan alokasi
sumber daya yang jelas sesuai dengan kebutuhan bidang pelayanan
keperawatan,
b. Adanya perencanaan operasional biaya implementasi perorangan
ataupun instansi dan monitoring pertanggungjawaban keuangan,
c. Adanya rencana anggaran keuangan unit keperawatan tersendiri dan
secara periodik dilakukan monitoring,
d. Adanya perencanaan kebutuhan alat yang disesuaikan dengan sumber-
sumber yang memiliki otoritas.

6. Pengembangan Kebijakan dan Prosedur

Pernyataan:
Kebijakan dan prosedur bidang perawatan yang dituangkan dalam standar
pelayanan keperawatan, praktik keperawatan dalam perkembangan pasien
dan dikomunikaskan dalam acuan pelayanan operasional.

Indikator :
a. Adanya pertanggungjawaban dari perkembangan organisasi,
implementasi kebijakan dan prosedur menjadi dasar ketersediaan

18
 standar penyelenggaraan pelayanan dan administrasi keperawatan
dalam perawatan pasien,
b. Adanya petunjuk dari kebijakan dan prosedur pelayanan keperawatan
terkini dan secara langsung meningkatkan personil keperawatan pada
level yang berbeda dari fungsi dan pertanggungjawaban pelayanan
pasien.

7. Etika, Moral dan Legal

Pernyataan:
Bidang perawatan mempunyai aspek legal, etika profesi dalam area klinikal
dan aplikasi sesuai dengan aturan dan regulasi (undang-undang).

Indikator :
a. Adanya pedoman etika moral (kode etik) terhadap pasien,
b. Adanya respon bidang pelayanan keperawatan terhadap statuta
(aturan), regulasi dan standar,
c. Adanya laporan atau data tenaga keperawatan yang mempunyai
sertifikasi dan Surat Tanda Registrasi (STR),
d. Adanya laporan tentang pelaksanaan etika profesi dan keselamatan
pasien,
e. Adanya laporan penyelesaian masalah etika profesi dan hukum.

8. Keterlibatan Organisasi dan Asosiasi Profesi (Kolegialitas)

Pernyataan:
Bidang perawatan bekerjasama dengan organisasi profesi dan ikut terlibat
dalam kegiatan pengembangan profesi terutama organisasi profesi sesuai
keahlian untuk meningkatkan kualitas perubahan pelayanan keperawatan
yang berkaitan dengan area neurologi terutama kasus stroke.

Indikator :
Adanya tanggung jawab dari bidang keperawatan mengenai standar
keperawatan dan praktik keperawatan, hubungan profesional dan
interprofesional dan hubungan dengan unit lain.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Pemberi Pelayanan Keperawatan
Pernyataan:

19
 Departemen/ bidang pelayanan keperawatan rumah sakit khusus stroke
dilaksanakan oleh seorang perawat neurologi yang memiliki kualifikasi,
lisensi, sertifikasi dan pendidikan yang sesuai, pengalaman dan memiliki
kompetensi dalam praktek keperawatan dan administrasi serta
bertanggung jawab penuh dan bertanggung gugat dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan neurologi

Indikator:
a. Adanya bukti tertulis yang menyatakan bahwa perawat neurologi
memiliki kualifikasi sesuai dengan aturan organisasi profesi (PPNI) dan
kolegium keperawatan medikal bedah,
b. Adanya kebijakan pimpinan rumah sakit khusus stroke tentang kualifikasi
perawat sesuai standar,
c. Adanya jenjang karier perawat neurologi sesuai kelompok, yaitu:
perawat manajer, perawat klinik neurologi, perawat rehabilitasi neurologi,
1) Perawat Manajer
Adalah seseorang yang memiliki kemampuan dan diberikan tugas,
tanggung jawab serta kewenangan untuk mengelola pelaksanaan
pelayanan keperawatan pada suatu institusi pelayanan keperawatan
rumah sakit khusus stroke.

Jenis dan kualifikasi

a) Kepala Bidang Keperawatan, Direktur Pelayanan Keperawatan
(1) Spesialis keperawatan, masa kerja minimal 5 tahun dalam
pelayanan keperawatan dengan tambahan pendidikan dan
pelatihan bidang manajemen keperawatan, dan atau
(2) Magister keperawatan (kekhususan kepemimpinan dan
manajemen keperawatan), dan atau
(3) Magister manajemen administrasi rumah sakit dan atau
pendidikan formal S2 kesehatan lainnya dan ditambah
dengan pelatihan manajemen bidang keperawatan yang
berhubungan dengan pengelolaan pelayanan kesehatan.
b) Kepala Ruangan (Karu), Supervisor dan Kepala Seksi (Kasie),
minimal Ners, masa kerja minimal 5 tahun dalam pelayanan
keperawatan dengan tambahan sertifikasi bidang manajemen
keperawatan.
20
2) Perawat Klinik Neurologi
Seseorang perawat klinik neurologi yang memiliki kemampuan dan
diberikan tugas, tanggung jawab dan kewenangan untuk mengelola
kasus stroke dan gangguan neurologi.

Jenis dan kualifikasi

a) Perawat Klinik I (PK I)
Perawat Klinik I (Novice) adalah: Perawat lulusan D-III
Keperawatan dengan pengalaman kerja 2 tahun di ruang
neurologi atau Ners (lulusan S-1 Keperawatan + pendidikan
profesi) dengan pengalaman kerja 0 tahun memiliki sertifikat PK-I.
b) Perawat Klinik II (PK II )
Perawat Klinik II (Advanced Beginner) adalah: perawat lulusan
D-III Keperawatan dengan pengalaman kerja 5 tahun di ruang
neurologi atau Ners (lulusan S-1 Keperawatan + pendidikan
profesi) dengan pengalaman kerja 3 tahun, memiliki sertifikat PK-
II dan memiliki sertifikasi neurologi dasar (Basic Neurology Life
Support) yang masih berlaku.
c) Perawat Klinik III ( PK III )
Perawat Klinik III (Competent) adalah: Perawat lulusan D-III
Keperawatan dengan pengalaman kerja 9 tahun dengan lulus uji
kompetensi atau Ners (lulusan S-1 keperawatan + pendidikan
profesi) dengan pengalaman klinik 6 tahun atau Ners spesialis
KMB bidang neurologi dengan pengalaman kerja 2 tahun dan
memiliki sertifikat PK-III dan memiliki sertifikasi neurology
advanced yang masih berlaku.
d) Perawat Klinik IV ( PK IV )
Perawat Klinik IV (Proficient) adalah: Ners (lulusan S-1
Keperawatan + pendidikan profesi) dengan pengalaman kerja 9
tahun atau Ners spesialis (pendidikan Ners spesialis KMB bidang
neurologi) dengan pengalaman kerja 5 tahun, dan memiliki
sertifikat PK-IV atau Ners spesialis konsultan bidang neurologi

21
 stroke dengan pengalaman kerja 5 tahun dan memiliki sertifikasi
neurology advanced yang masih berlaku.
e) Perawat Klinik V (PK V )
Perawat Klinik V (Expert) adalah: Ners spesialis KMB bidang
neurologi dengan pengalaman kerja 7 tahun atau Ners spesialis
konsultan neurologi stroke dengan pengalaman kerja 10 tahun
dan memiliki sertifikat PK-V dan memiliki sertifikasi neurology
advanced yang masih berlaku.

3) Perawat Rehabilitasi Neurologi

Seseorang perawat rehabilitasi neurologi yang memiliki kemampuan
dan diberikan tugas, tanggung jawab dan kewenangan untuk
mengelola kasus stroke dan gangguan neurologi.

Jenis dan kualifikasi

b. Perawat Klinik I (PK I)
Perawat Klinik I (Novice) adalah: Perawat lulusan D-III
Keperawatan telah memiliki pengalaman kerja 3 tahun di ruang
neurologi atau Ners (lulusan S-1 Keperawatan + pendidikan
profesi) dengan pengalaman kerja 1 tahun, memiliki sertifikat
PK-I dan sertifikat pelatihan neurologi dasar.
c. Perawat Klinik II (PK II )
Perawat Klinik II (Advanced Beginner) adalah: perawat lulusan
D-III Keperawatan dengan pengalaman kerja 6 tahun di ruang
neurologi atau Ners (lulusan S-1 Keperawatan + pendidikan
profesi) dengan pengalaman kerja 4 tahun, memiliki sertifikat
PK-II dan memiliki sertifikasi neuro rehabilitation nursing yang
masih berlaku.
d. Perawat Klinik III ( PK III )
Perawat Klinik III (Competent) adalah:
(1) Perawat lulusan D-III Keperawatan dengan pengalaman
kerja 9 tahun lulus uji kompetensi atau Ners (lulusan S-1
Keperawatan + pendidikan profesi) dengan pengalaman
klinik 6 tahun atau Ners Spesialis KMB bidang neurologi

22
 dengan pengalaman kerja 2 tahun dan memiliki sertifikat
PK-III dan memiliki sertifikasi neurologi intermediet dan
sertifikasi neuro rehabilitation nursing yang masih berlaku.
(2) Bagi lulusan D-III Keperawatan yang tidak melanjutkan
ke jenjang pendidikan ners tidak dapat melanjutkan ke
jenjang PK-IV.
e. Perawat Klinik IV ( PK IV )
Perawat Klinik IV (Proficient) adalah: Ners (lulusan S-1
Keperawatan + pendidikan profesi) dengan pengalaman kerja
9 tahun atau Ners spesialis (pendidikan Ners spesialis KMB
bidang neurologi) dengan pengalaman kerja 5 tahun dan
memiliki sertifikat PK-IV atau Ners spesialis Konsultan bidang
neurologi dengan pengalaman kerja 5 tahun dan memiliki
Sertifikasi neurologi lanjut dan sertifikasi neuro rehabilitation
nursing yang masih berlaku.
f. Perawat Klinik V (PK V )
Perawat klinik V (Expert) adalah: Ners Spesialis KMB bidang
Neurologi dengan pengalaman kerja 7 tahun atau Ners Spesialis
Konsultan neurologi stroke dengan pengalaman kerja 10 tahun
dan memiliki sertifikat PK-V dan memiliki sertifikasi neurologi
lanjut dan sertifikasi neuro rehabilitation nursing yang masih
berlaku.

2. Perencanaan Staf Keperawatan Stroke

Pernyataan:
Mapping staf tenaga keperawatan yang disesuaikan dengan jenjang karir,
perencanaan kebutuhan pelayanan keperawatan dari institusi rumah sakit
khusus stroke. Unit pelayanan keperawatan rumah sakit khusus stroke
memiliki perencanaan yang jelas mengenai jumlah, jenis, kualifikasi dan
selalu diperbaharui sesuai kebutuhan.

Indikator:

23
 a. Adanya perencanaan ketenagaan sesuai jumlah, jenis dan kualifikasi
yang diperbaharui secara periodik sesuai kebutuhan,
b. Adanya perencanaan ketenagaan yang tertuang dalam rencana strategis
rumah sakit.

3. Rekrutmen dan Seleksi

Pernyataan:
Proses kegiatan untuk mengisi formasi kebutuhan tenaga keperawatan
pada periode tertentu secara kuantitas dan kualitas antara lain penerimaan/
seleksi yang didasarkan dengan kebutuhan dan kualifikasi dengan
mengunakan metode pemilihan terkait, pengangkatan dan penempatan
yang disesuaikan dengan kompetensi dan kebutuhan tenaga di bagian-
bagian sesuai perencanaan yang didahului dengan tahapan orientasi di
berbagai bagian yang telah ditetapkan.

Indikator :
a. Adanya metode seleksi tenaga keperawatan dalam bentuk pedoman
yang jelas yang didalamnya mengandung unsur kebutuhan setiap
tahunnya, kualifikasi tenaga dan metode seleksi yang jelas,
b. Adanya surat keputusan pengangkatan tenaga keperawatan sesuai
dengan jenis, dan kualifikasi pendidikan yang sesuai dengan standar.
c. Adanya kebijakan tentang penempatan tenaga keperawatan
disesuaikan dengan kompetensi dan kebutuhan tenaga keperawatan
dalam bentuk surat keputusan

4. Kredensial : Akreditasi dan Sertifikasi

Pernyataan:
Proses penilaian profesionalisme dan berkelanjutan dari tenaga
keperawatan oleh tim yang berwewenang, departemen/ bidang pelayanan
keperawatan secara efektif melakukan proses pertemuan, verifikasi dan
evaluasi terhadap kinerja staf keperawatan.

Indikator:
a. Adanya program kredensial yang dibuat oleh departemen pelayanan
keperawatan terhadap pertemuan, verifikasi dan evaluasi staf
24
 keperawatan yang bertanggung jawab dalam pemberian pengakuan
kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja) secara
aktif dan efektif,
b. Adanya perencanaan kredensial secara jelas, periodik dan efektif
tentang pertemuan, verifikasi dan evaluasi sesuai standar,
c. Adanya bukti tentang SPO yang dilakukan oleh seluruh staf,
d. Adanya catatan/dokumentasi yag selalu dimutahirkan tentang lisensi,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja setiap staf keperawatan.

5. Penempatan Staf
Pernyataan:
Penempatan staf disesuaikan dengan rencana kebutuhan bagian-bagian
dihubungkan dengan kompetensi dan peminatan dari tenaga yang telah
melalui proses krendensial, Unit pelayanan keperawatan rumah sakit
khusus stroke memiliki kriteria indicator yang menjamin pengetahuan dan
keterampilan staf sesuai dengan kebutuhan pasien.

Indikator :
a. Adanya indikator kompetensi inti yang ditetapkan oleh pimpinan
organisasi,
b. Adanya indikator kompetensi inti yang tertulis untuk setiap jabatan,
c. Adanya penempatan staf berdasarkan kebutuhan pasien, ketersediaan
tenaga dan kompetensinya.

6. Uraian Tugas Staf

Pernyataan:
Seorang perawat harus mempunyai tugas, wewenang dan tanggung jawab
sesuai dengan kedudukan dan kompetensinya yang diatur sesuai kode etik
dan etika keperawatan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Standar
Asuhan Keperawatan (SAK) yang diberlakukan terkini.

Indikator:
a. Adanya uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan dari tenaga
keperawatan rumah sakit khusus stroke sesuai dengan jenjang dan
kualifikasinya,
b. Adanya SPO yang didalamnya tercantum jenis dan kualifikasi tenaga
keperawatan yang melakukan prosedur yang ditetapkan,

25
 c. Adanya SAK yang didalamnya tercantum tanggung jawab tenaga
keperawatan sesuai jenis dan kualifikasi yang telah ditetapkan.

7. Pengembangan Staf
Pernyataan:
Pengembangan tenaga keperawatan merupakan salah satu program
penting untuk mendukung pengembangan keperawatan secara mandiri,
pengembangan tenaga keperawatan di rumah sakit khusus stroke
diarahkan menciptakan tenaga keperawatan yang profesional dan
kompeten sesuai perkembangan ilmu dan teknologi keperawatan neurologi
khususnya stroke.

Indikator:
a. Adanya penyusunan dan pelaksanakan program pengembangan semua
perawat neurologi berdasarkan analisis kebutuhan pelatihan dan
pendidikan formal,
b. Adanya program pengembangan semua perawat selama 1 tahun
meliputi:
1) Program orientasi perawat baru,
2) Program keselamatan untuk pasien, staf dan lingkungan,
3) Pendidikan berkelanjutan dan pelatihan keperawatan neurologi.
c. Adanya konseling dan jenjang karir,
d. Adanya tujuan pengembangan yang sesuai dengan arah tujuan
pengembangan profesionalisme perawat pada rumah sakit khusus
stroke,
e. Adanya sasaran dari pengembangan jelas dan memiliki syarat,
kualifikasi tenaga yang ditetapkan oleh pimpinan,
f. Adanya pelaksanaan pengembangan mengacu pada aturan dan pola
pendidikan profesi, formal maupun informal,
g. Adanya pengorganisasian pengembangan tenaga keperawatan tertata
dengan baik dan jelas, biaya, perencanaan dan produktifitas
pengembangan jelas,
h. Adanya pengembangan kepemimpinan dan pendidikan staf melalui
pendidikan berkelanjutan yang telah ditentukan oleh organisasi profesi.

8. Tanggung Jawab Etik – Moral dan Legal

Pernyataan:
Tatanan pelayanan dalam asuhan keperawatan neurologi harus memiliki
kerangka kerja yang jelas dalam manajemen etik moral dan legal dalam

26
 mendukung pengambilan keputusan etik di area klinik, dan sesuai dengan
hukum, aturan dan regulasi/perundang-undangan yang berlaku.

Indikator:
a. Memiliki tanggung jawab dalam membuat kebijakan dan prosedur
institusi yang dibuat sebagai petunjuk terkait dengan masalah-masalah
asuhan keperawatan pasien yang bertentangan dengan etik dan moral,
b. Memiliki tanggung jawab terhadap masalah-masalah di institusi dengan
hukum yang menetap, regulasi dan standar yang dapat diterapkan,
c. Memiliki panduan kode etik perilaku (Code of Ethical Behaviour) tertulis
untuk memantau hak dan keamanan pasien, dan pemberi pelayanan
kesehatan.

9. Prinsip Etika
Pernyataan:
Perawat menerapkan prinsip etika, etiket dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan gangguan neurologi.

Indikator
a. Menggunakan Kode Etik Perawat (PPNI, 2001) sebagai acuan dalam
praktik,
b. Memberikan asuhan keperawatan dengan cara yang tepat untuk
menjaga dan melindungi otonomi pasien, harga diri dan haknya,
c. Mempertahankan rahasia pasien dalam sistem legal dan aturan yang
berlaku,
d. Bertindak sebagai advokat pasien untuk membantu pasien dalam
mengembangkan kemampuan advokasi diri,
e. Mempertahankan hubungan perawat-pasien secara terapeutik dan
profesional pada lingkup peran profesional yang tepat,
f. Mendemonstrasikan suatu komitmen dalam praktik perawatan diri,
penanganan stress dan yang berhubungan dengan diri sendiri dan orang
lain,
g. Berkontribusi dalam memecahkan isu-isu etik pasien, kolega, atau
sistem sebagai bukti dalam partisipasi pada komite etik,

27
 h. Melaporkan praktik yang melanggar hukum, tidak kompeten, atau praktik
yang tidak sesuai,
i. Menginformasikan kepada pasien tentang risiko, manfaat, dan hasil,
j. Berpartisipasi dalam interdisiplin tim dalam mengatasi dilema etik,
manfaat, dan hasil,
k. Mengembangkan atau memfasilitasi penelitian keperawatan
berhubungan dengan isu-isu etik yang timbul selama pasien dirawat.

10. Praktik Legal

Pernyataan:
Perawat yang berada di keperawatan neurologi dalam melakukan praktik
keperawatan profesional sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
Indikator :
a. Melakukan praktik secara profesional sesuai dengan keahlian, undang-
undang dan regulasi yang sesuai, termasuk pada area praktik spesialis
yang spesifik,
b. Melakukan praktik sesuai dengan yurisdiksi, kebijakan internal dan SPO,
c. Menyadari dan menindaklanjuti pelanggaran hukum, terkait dengan
peran dan/ atau kode etik profesional.

C. Manajemen Fasilitas dan Keamanan Lingkungan

1. Perencanaan Fasilitas
Pernyataan:
Untuk efisiensi dan efektifitas pelayanan keperawatan, departemen/ bidang
pelayanan keperawatan mengupayakan fasilitas pendukung yang aman
dan fungsional kepada pasien dan keluarganya, staf dan pengunjung
terkait dengan rencana utama organisasi.

Indikator:
a. Adanya tanggung jawab instansi terkait dengan hukum, regulasi dan hal-
hal lain yang dapat diterapkan,
b. Adanya tim perencanaan dan pengadaan peralatan medik/ keperawatan
di rumah sakit,

28
 c. Adanya tim penerimaan peralatan medik dan keperawatan di rumah
sakit,
d. Tersedianya peralatan keperawatan sesuai dengan standar,
e. Tersedianya dokumen perencanaan dan inventarisasi alat keperawatan.

2. Keamanan Lingkungan
Pernyataan:
Departemen/ bidang pelayanan keperawatan berpartisipasi aktif pada
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi seluruh kegiatan rumah sakit
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman dan tidak membahayakan.

Indikator:
a. Adanya dokumen tertulis mengenai perencanaan, implementasi, dan
evaluasi setiap saat,
b. Adanya Program dan kegiatan manajemen resiko lingkungan yang
selalui diperbaharui, sebagai berikut;
1) Keselamatan dan keamanan .
a) Identitas pasien dan keluarga, pengunjung, staf, dan lainnya,
b) Mekanisme monitoring setiap tempat beresiko dan menjamin
keamanan pasien dari intervensi luar tanpa kewenangan,
c) Adanya kebijakan tentang manajemen resiko di rumah sakit
khusus Stroke.
2) Bahan dan Limbah berbahaya
a) Terdapat daftar dan penanganan yang aman dari bahan dan
limbah berbahaya seperti : obat kemoterapi, bahan dan limbah
radio aktif,
b) Terdapat protap tertulis mengenai penanganan, pemberian label,
penyimpanan, penggunaan, penelusuran dan pemusnahan bahan
dan limbah berbahaya,
c) Sistem dokumentasi dan pelaporan untuk investigasi setiap
paparan dan kejadian di luar dugaan terkait bahan dan limbah
berbahaya,
d) Adanya SPO tentang universal precaution dan penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD),

29
 e) Adanya tenaga perawat dalam tim manajemen resiko Kesehatan
dan Keselamatan Kerja (K3) : pengendalian infeksi rumah sakit
(PIRS), patient safety,
f) Tersedianya lingkungan dan peralatan pelayanan keperawatan
yang mendukung sesuai dengan stándar patient safety.
c. Adanya Peralatan Medik
1) Kebijakan dan proses terkini pada penyediaan alat medik,
penelusuran, pemeriksaan rutin, perawatan alat, dan sistem
penggantian alat,
2) Monitor fungsi dan pemakaian alat untuk perencanaan dan
pengembangan selanjutnya.
d. Adanya Utilisasi kebutuhan umum
1) Protap ketersediaan air, kelistrikan, dan gas medik yang tersedia 24
jam, terus menerus,
2) Protap penanggulangan keadaan tak terduga seperti terputusnya
aliran air, listrik, dan gas,
3) Sistem monitoring ketersediaan tersebut dipergunakan untuk
perencanaan dan penyempurnaan.
e. Adanya sistem Kedaruratan
Rencana dan proses penanggulangan kedaruratan menjadi masukan
bagi kedaruratan komunitas/institusi, epidemiologi dan bencana.
f. Adanya Penanggulangan Kebakaran
Terdapat rencana dan program mengenai penanggulangan kebakaran
yang diterapkan secara menyeluruh dan berkesinambungan bagi
keamanan pasien dan lingkungan kerja.
g. Adanya Pengontrolan Infeksi
1) Kebijakan, prosedur dan panduan pengontrolan infeksi telah
dilakukan,
2) Terdapat program penelusuran infeksi, pencegahan dan
pengontrolan untuk mengidentifikasi dan membatasi resiko paparan
dan penularan infeksi pada pasien dan staf keperawatan,
3) Staf keperawatan telah mendapatkan pendidikan praktek
pengontrolan infeksi.
h. Adanya perencanaan ruangan dan fasilitas

30
 Adanya standar perencanaan ruangan dan fasilitas yang sesuai dengan
kebutuhan pasien dengan gangguan neurologi ( stroke ) meliputi :
1) Pencahayaan,
2) Lantai,
3) Paralel bar,
4) Kamar mandi,
5) Bel pasien,
6) Bantal minimal 4 buah,
7) Guling minimal 1 buah,
8) Tempat tidur fungsional (3 engkol),
9) Meja pasien.

3. Pendidikan Staf
Pernyataan:
Departemen/ bidang keperawatan memastikan pendidikan dan pelatihan staf
untuk secara efektif dapat meningkatkan perannya untuk mengupayakan
dan memperhatikan lingkungan pasien dan staf.

Indikator:
a. Adanya pendidikan dan pelatihan staf mengenai manajemen fasilitas
dan program keamanan dan keselamatan lingkungan,
b. Adanya Staf yang dapat mendeskripsikan dan mendemonstrasikan
perannya dalam program keamanan dan keselamatan lingkungan,
c. Adanya pelatihan staf untuk mengoperasikan peralatan medik sesuai
dengan uraian tugasnya.

D. Manajemen Komunikasi
1. Komunikasi Informasi
Pernyataan:
Departemen/ bidang keperawatan memiliki sistem komunikasi yang efektif
dan efisien dengan komunitas, pasien dan keluarganya personel
keperawatan dan profesi medik lainnya dalam suatu tata organisasi.

31
 Indikator:
Adanya sistem komunikasi yang efektif dan efisien, termasuk hal sebagai
berikut :
a. Komunitas
1) Pelayanan keperawatan pasien/ keperawatan,
2) Program promosi kesehatan,
3) Proses/ mekanisme akses pelayanan keperawatan.
b. Pasien dan keluarga
1) Kondisi kesehatan pasien,
2) Pelayanan keperawatan pasien,
3) Respons pasien terhadap pelayanan keperawatan,
4) Tersedia pelayanan pasien dan keluarga,
5) Sumber alternatif pelayanan keperawatan,
6) Proses untuk akses pelayanan keperawatan,
7) Materi dan metode pendidikan dalam format dengan bahasa yang
mudah dipahami.
c. Personel keperawatan
1) Adanya peralihan tanggungjawab keperawatan saat pergantian giliran
tugas,
2) Adanya dokumentasi keperawatan,
3) Adanya rujukan personel keperawatan (referal),
4) Adanya filosofi, visi, misi, dan nilai dasar pelayanan keperawatan,
5) Adanya standar kebijakan, prosedur, panduan,
6) Adanya kegiatan yang terarah, tercatat dan berkesinambungan.
d. Profesi kesehatan lain
1) Adanya pelayanan keperawatan pasien dan respons terhadap
pelayanan (rujukan),
2) Adanya data kilinis pasien ( prosedur uji diagnosis dan terapi),
3) Adanya kerjasama dengan profesi kesehatan lainnya.

2. Catatan Klinis Pasien

Pernyataan:
Departemen/ bidang keperawatan telah memiliki kebijakan, prosedur dan
panduan catatan klinis pasien.

32
 Indikator:
a. Adanya kebijakan, prosedur, dan panduan tertulis mengenai catatan
klinis pasien termasuk hal sebagai berikut :
1) Catatan klinis setiap pasien rawat inap maupun rawat jalan,
2) Kerahasiaan catatan klinis,
3) Keamanan catatan klinis
a) Perlindungan dari kehilangan, kerusakan, akses dan peggunaan
data oleh pihak yang tidak berwenang,
b) Adanya monitoring kelengkapan catatan klinis di setiap unit
keperawatan.
4) Integritas data
Adanya protap penggunaan keamanan dari penyalahgunaan data
b. Penggunaan dan monitoring mengenai singkatan, simbol, kode prosedur
dan definisi yang terstandar,
c. Periode penyimpanan catatan klinis sesuai peraturan dan perundangan
yang berlaku.

3. Catatan Administrasi
Pernyataan:
Departemen/ bagian keperawatan memiliki kebijakan atau protokol dalam
menyimpan dan memelihara catatan administrasi dan menentukan
kebutuhan pengembangan prosedur dan kebijakan.

Indikator:
a. Adanya kebijakan dan protokol tertulis mengenai penyimpanan dan
pemeliharaan catatan administrasi dari departemen keperawatan
mengenai hal hal berikut :
1) Adanya pengorganisasian dan kebijakan prosedur acuan
departemen/ bagian keperawatan,
2) Adanya standar,
3) Adanya rencana induk ketenagaan,
4) Adanya pola ketenagaan,

33
 5) Adanya sensus pasien dan penyakit,
6) Adanya tingkat kapasitas dan penggunaan tempat tidur,
7) Adanya rencana pembiayaan,
8) Adanya program pengembangan staf,
9) Adanya komite, keperawatan dan Organisasi,
10) Adanya jadwal pertemuan dari departemen/ bidang keperawatan,
11) Adanya program peningkatan kualitas dan program lainnya,
12) Adanya petunjuk standar prosedur operasional organisasi
termasuk: Sistem kualitas, kontrol kejadian infeksi, Kesiagaan
kedaruratan, manual pelaksana.

b. Terdapat dokumen tertulis mengenai kebijakan dan protokol serta

kebijakan berkelanjutan dan prosedur yang mencakup hal berikut :
1) Pengkajian dan pengesahan semua kebijakan dan prosedur sebelum
diterapkan,
2) Proses dan frekuensi pengkajian dan pengesahan setiap kebijakan
dan prosedur,
3) Kontrol aturan dan SPO,
4) Identifikasi perubahan dalam aturan dan prosedur,
5) pretensi terhadap keabsayahan aturan dan prosedur,
6) Referensi terhadap pengeluaran/output dari organisasi,
7) Sistem penelusuran prosedur dan kebijakan dalam suatu kontinuitas
seperti gelar, waktu penulisan, penanggungjawab.

E. Manajemen Kualitas/ Mutu

1. Kepemimpinan dan Pendidikan Staf
Pernyataan:
Pelayanan keperawatan melakukan peningkatan kualitas yang terus
menerus terhadap program keselamatan pasien dan staf dengan monitoring
dan analisa data

Indikator:
a. Adanya tanggung jawab dalam penatalaksanaan asuhan keperawatan
yang meliputi aktifitas perencanaan, pengawasan, analisa dan

34
 meningkatkan kualitas implementasi pelayanan keperawatan pasien dan
staf sesuai program,
b. Adanya informasi peningkatan kualitas dan program keselamatan pasien
dan staf dikomunikasikan kepada staf secara teratur,
c. Adanya Program pengembangan pendidikan staf secara regular,
d. Adanya sistem pencatatan dan pelaporan,
e. Adanya rekomendasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan
keperawatan misalnya : akreditasi, ISO 9001-2008.

2. Kualitas Program
Pernyataan:
Pelayanan keperawatan mempunyai program prioritas untuk menurunkan
peningkatan volume, masalah dan faktor resiko tinggi.

Indikator:
a. Adanya dokumen atau catatan yang baik atau modifikasi proses yang
konsisiten yang sesuai dengan praktek terkini, guidline, standar klinik,
literatur dan bukti informasi yang relevance (clinical pathway),
b. Adanya program untuk menurunkan resiko infeksi nosokomial,
c. Adanya bukti perbaikan kualitas dan program keselamatan yang sudah
diterima oleh pemerintah yang telah diimplementasikan dan
dimonitoring penggunaannya secara konsisten dan efektif.

3. Pemantauan, Analisis dan Implementasi Kualitas

Pernyataan:
a. Unit perawatan ditetapkan sebagai indikator kunci dan memonitor struktur
manajerial dan klinikal, sedangkan proses, hasil, data, diperkuat,
dianalisa dan ditransformasikan ke dalam suatu informasi

Indikator:
1) Adanya monitoring klinis termasuk didalamnya:
a) Riset klinis,
b) Dokumentasi perawat,
c) Kesalahan pengobatan,
d) Pemberian cairan intra vena,
e) Transfusi,
f) TPN (Total Parenteral Nutrisi),
g) Keselamatan tindakan,
h) Pengontrolan infeksi,
i) Prosedur isolasi,
j) Audit keperawatan.

35
2) Adanya pelaksanaan monitoring termasuk:
a) Diagnosa klinik dan demografi pasien,
b) Keluhan pasien,
c) Daftar obat dan alat life saving,
d) Dana,
e) Sumber Daya Manusia (SDM),
f) Kepuasan staf,
g) Laporan kejadian insiden seperti Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
h) Aspek legal.
3) Terdapat bukti data dan analisis
a) Terdapat bukti perbaikan,
b) Terdapat perencanaan, pelaksanaan dan implementasi dan
evaluasi bukti pelaksanaan.

b. Perawat rumah sakit khusus stroke meningkatkan kualitas dan efektifitas

praktik keperawatan secara sistematis dengan melakukan audit
keperawatan di Rumah Sakit Khusus Stroke.

Indikator:
1) Adanya kebijakan pembentukan tim audit keperawatan di rumah
sakit
2) Adanya pedoman / instrumen pelaksanaan audit keperawatan
di rumah sakit.
3) Adanya laporan hasil dan tindak lanjut pelaksanaan audit
keperawatan di rumah sakit,
4) Adanya analisa hasil audit keperawatan di rumah sakit,.
5) Adanya perencanaan perubahan di dalam hasil implementasi audit
keperawatan.

36
 BAB IV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pembinaan dan pengawasan pelayanan keperawatan merupakan suatu proses

penilaian, memberikan umpan balik, bimbingan serta perbaikan seluruh kegiatan
pelayanan keperawatan secara komprehensif dan berkesinambungan. Pembinaan
dan pengawasan dapat dilakukan secara internal dan eksternal. Pembinaan secara
internal dilakukan oleh unsur-unsur didalam rumah sakit, sedangkan pembinaan
dan pengawasan secara eksternal dilakukan oleh unsur-unsur dari luar rumah
sakit.

A. TUJUAN
Tujuan pembinaan dan pengawasan pelayanan keperawatan adalah untuk
meningkatkan kualitas dan kompetensi perawat dalam memberikan pelayanan
keperawatan di rumah sakit.

B. SASARAN
Sasaran pembinaan dan pengawasan meliputi :
1. Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik
2. Dinas Kesehatan Provinsi
3. Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota
4. Rumah sakit khusus

C. MEKANISME
Pembinaan dan pengawasan dilakukan secara berjenjang mulai dari tingkat
pusat/ Kementerian Kesehatan (Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan
Keteknisian Medik), Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/

37
Kota dan rumah sakit khusus. Adapun mekanisme pembinaan dan
pengawasan yang dilakukan sebagai berikut :
1. Tim Pusat/ Kementerian Kesehatan:
a. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Dinas Kesehatan
Provinsi dan atau Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Rumah Sakit,
mencakup penerapan kebijakan, Norma, Standar, Pedoman dan Kriteria
(NSPK).
b. Membuat laporan hasil pembinaan dan pengawasan,
c. Menyusun rencana tindak lanjut hasil pembinaan dan pengawasan.

2. Tim Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota

a. Memfasilitasi pelaksanaan pembinaan dan pengawasan di RS Khusus,
b. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Dinas Kesehatan
kabupaten/kota, Rumah Sakit,
c. Memantau dan mengevaluasi hasil pelaksanaan pembinaan dan
pengawasan,
d. Membuat laporan hasil pembinaan dan pengawasan di rumah sakit,
e. Menyusun rencana tindak lanjut hasil pembinaan dan pengawasan.

3. Tim Pelaksana di Rumah sakit

a. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan,
b. Melakukan analisis hasil pembinaan dan pengawasan,
c. Membuat laporan hasil pembinaan dan pengawasan di rumah sakit,
d. Menyusun rencana tindak lanjut hasil pembinaan dan pengawasan.

38
 BAB V
PENUTUP

Dengan ditetapkannya standar pelayanan keperawatan stroke diharapkan

dapat menjadi acuan nasional dalam perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, asuhan keperawatan stroke dan pembinaan pelayanan
keperawatan stroke.

Dalam penerapan standar pelayanan keperawatan stroke di rumah sakit

perlu dilengkapi Standar Prosedur Operasional (SPO) dikuti dengan
pemantauan dan evaluasi yang dilakukan secara berkesinambungan.

39
40
 DAFTAR PUSTAKA

Alexander, M.F., Fawcett, J.N., and Runciman, Pj. (2006) Nursing Practice,
Hospital and Home The Adult.Second edition. London: Churchill
Livingstone.
Barker, E. (2009). Neurosciense nursing; St Louis: Mosby.
Bayer, M. & Dusdas, S. (1994). The Clinical Practice of Medical Surgical Nursing.
Boston: Littlebrown.
Black, J.M. and Jacobs, E.M. (1997) Lucman & Sorensens Medical Surgical
Nursing A Psychophysiologi Approach. USA: WB Saundess Co.
Brunner & Suddarths. (2010) Textbook of Medical Nursing. 4th ed Philadelphia:
Lipponcot
Burrel, at.al (1997). Adult Nursing Acute and Community Care. Second Edition.
New Jersey USA: A Simon & Schuster Company
Doenges, Moorhouse, Murr (2010) Nursing Care Plans; Guidelines for
individualizing clien care across the life span, 8 edition. Philadelphia: F.A
Davis Company
Hickey, J.V., (2007). The clinical practice; Neurological and neurosurgical nursing;
6th edition. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins.
Ignatavicius, D.D. & Beyne M.W. (1999). Medical Surgical Nursing a Nursing
Proccess Approach. Philadelphia WB Sounders Company
LeMone, P and Burke, K.M. (2000). Medical Surgical Nursing, Critical Thinking In
Client Care. New Jersey: Prentice Hall Health Upper Sadle River
Lewis, S.M. at.al (2000). Medical Surgical Nursing, Assesment and Manajement of
Clinical Problems. St. Louis: CV Mosby
Luckman’s, J. & Sorensen, K.C. (1993).Medical Surgical Nursing a
Psychophysiologi Approach. 2nd ed. Philadelphia: WB Saonders Company.
Potter, A. P., & Perry, A. (2006), Clinical Prosedur of Nursing; Philadelphia: WB
Saonders Company.
Riskesdas (2005)
National Stroke Foundation (2010) Clinical Guidelines for Stroke Manajement;
William, Perry and Watkins (2010) Acute Stroke Nursing, Blackell Pusblishing

CONTOH DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN STROKE
Diagnosa Tujuan
Keperawatan
Gangguan perfusi Tujuan :
jaringan serebral  Perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan baik
terganggunya aliran  TIK normal
darah ke otak
(trombus, embolus, Kriteria
perdarahan serebral 1.
danspasme atau Tingkat kesadaran
kompresi pembuluh membaik, fungsi
darah) kognitif, memori dan
motorik baik
2.
Tanda-tanda vital stabil
dan tidak
memburuknya status
neurologis
Bersihan jalan nafas Tujuan :
tidak efektif Pasien mampu
berhubungan dengan mempertahankan jalan
tersumbatnya jalan nafas yang paten
nafas. Tidak ada
reflek batuk, Kriteria
perubahan tingkat 1. Bunyi nafas vesikuler
kesadaran 2. RR (resoiratory rate)
normal
3. Tidak ada tanda-tanda
sianosis dan pucat
Gangguan mobilisasi Tujuan :
fisik berhubungan Fungsi optimal motorik
dengan gangguan tercapai
fungsi neurofisiologi
Kriteria
1. Dapat melakukan
ROM pasif
2. Tidak terjadi
kontraktur, foot drop
Lampiran 1
Rencana Tindakan
1. Kaji setiap 1-4 jam
 Status neurologis
 Tingkat kesadaran dengan GCS
 Respon pupil
 Pergerakkan bola mata
 Fungsi motorik dan sensorik
 Kemampuan bicara
 Observasi TTV setiap 1-4 jam
2. Berikan obat-obatan sesuai program pengobatan
3. Berikan oksigen sesuai program
4. Pertahankan dan tinggikan kepala tempat tidur 15-
30 derajat
5. Observasi respon pasien terhadap pemberian obat
( efek samping/keracunan)
6. Catat intake dan output secara teratur
7. Pantau hasil pemeriksaan (laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik lain) untuk identifikasi
perubahan kondisi pasien Lakukan persiapan
pemeriksaan penunjang (CT Scan, MRI) dan
pemeriksaan lainnya
1. Kaji setiap 1-4 jam
2. Irama
3. Frekuensi
4. Bunyi nafas
5. Reflex batuk
6. Lakukan suctioning sesuai indikasi
7. Lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam
8. Berikan obat sesuai program pengobatan
9. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
10. Anjurkan untuk latihan batuk dan nafas dalam
11. Pantau hasil analisa gas darah
12. Observasi tanda-tanda sianosis
1. Kaji tingkat kemampuan mobilisasi/ aktivitas
pasien, motorik, sensorik dan reflex untuk
menetapkan kemampuan dan keterbatasan.
2. Pertahankan posisi tubuh lurus sejajar dengan
kepala bahu dan pinggul, pasang kasur deanti
dekubitus, papan penahan kaki untuk mencegah
foot drop
3. Rubah posisi setiap 2 jam
4. Latih pergerakkan sendi pada semua ektremitas
secara pasif/aktif setiap 2-4 jam untuk mencegah
kontraktur dan atrofi
5. Bantu pasien menggunakan alat bantu : tongkat,

Diagnosa Tujuan
Keperawatan
Gangguan Tujuan :
pemenuhan Kebutuhan nutrisi
kebutuhan nutrisi terpenuhi selama masa
berhubungan dengan perawatan
disfagia
Kriteria
1. Berat badan normal
2. Tonus otot baik
3. Albumin daran normal,
BUN normal
Kerusakan integritas Tujuan :
kulit berhubungan Kondisi kulit tidak
dengan immobilisasi mengalami ganguan
inegritas
Kriteria:
Tidak kemerahan pada
daerah yang lama
mengalami penekanan
seperti daerah punggung,
siku, tumit dan tulang ekor
Gangguan eliminasi Tujuan:
urin, inkontinensia, Urinasi normal
berhubungan dengan
hilangnya Kriteria:
kemampian control miksi lancar, pasien dapat
eleminasi urin. menyatakan keinginan
miksi dan tidak ada
tanda_tanda infeksi pada
system saluran kemih.
Gangguan eleminasi Tujuan:
defikasi berhubungan Defekasi lancar dan norma
dengan hilangnya
kemampuan control
eliminasi, perubahan
2
Lampiran 1
Rencana Tindakan
kursi roda dengan menggunakan alat bantu untuk
berjalan
6. Latih dan anjurkan pasien menggunakan sisi yang
lemah dengan mempertahankan berat badan pada
sisi yanglebih kuat
7. Anjurkan pasien untuk sisi yang lemah dengan
melakukan aktivitas secepatnya (mandi, sikat gigi,
menyisir rambut dan makan )
1. Lakukan tes menelan untuk mengidentifikasi tingkat
gangguan menelan dan menentukan jenis
makanan
2. Observasi intake dan output cairan
3. Berikan program diet sesuai kebutuhan
4. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit )
untuk mengidentifikasi deficit cairan dan ketidak
seimbangan
5. Bantu pasien dalam pemenuhan nutrisi (makan ,
minum ) atau bantu pemberian makanan melalui
naso gastric tube (NGT)
6. Pantau berat badan dengan menimbang berat
badan setiap 3 hari
1. Kaji kondisi kulit
2. Jaga kulit tetap bersih dan kering
3. Tingkatkan sirkulasi darah melalui rubah posisi,
massage kulit pada daerah yang mengalami
penekan yang lama seperti daerah punggung, siku,
tumit dan tulang ekor
4. Ganti pakaian/alat tenun pasien setiap kali basah
dan kotor
5. Gunakan bahan linen dan katun
1. Kaji tingkat kesadaran pasien
2. Observasi tanda – tanda non – verbal seperti
kegelisahan
3. Observasi inkontinensia, catat tipe dan polanya.
4. Rangsang miksi, bila perlu dengan metoda Crede’s
5. Beri perawatan kateter (bila menggunakan kateter)
6. Lakukan bladder training pada pasien yang
menggunakan dower cather,sesuai kondisi.
1. Kaji kondisi pasien apakah dapat merasakan atau
mampu menyatakan kebutuhan untuk defikasi.
2. Kaji kebiasaan defikasi pasien sebelumnya.
3. Bantu mobilisasi dan tingkatkan aktivitas sesuai
kebutuhan untuk merangsang peristaltik.
 Lampiran 1

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan
peristaltik dan 4. Kaji status nutrisi pasien dan anjurkan untuk makan
imobilisasi. makanan tinggi serat dan makanan yang kasar.
5. Berikan cairan ekstra bila dapat ditoleransi pasien.
6. Observasi inkontenensia paling sedikit setiap shift.
7. Kaji dan catat karakter dan frekuensi dari fungsi
pencernaan.
8. Berikan obat laxatif sesuai program pengobatan.
Gangguan Tujuan: 1. Kaji sifat dan apasia pasien
komunikasi verbal Pasien mampu 2. Kaji tingkat kemampuan bicara, membaca dan
berhubungan dengan mengekspresikan diri dan menulis
3. Melakukan komunikasi dengan bahasa jelas ,
apasiadan disatria. berkomunikasi dengan
singkat, Sederhana,dan mudah dimengerti bila
baik
perlu diulang.
4. Tunjukan pertanyaan yang dapat dijawab dengan
respon “ ya “ dan “tidak “
5. Berikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya.
6. Dengarkan dan berikan perhatian bila pasien
berusaha bicara bila perlu pakai metode menulis.
7. Latih otot bicara secara optimal sesuai dengan
program terapi bicara.
8. Turut sertakan keluarga (Keluarga diharapkan
mengerti komunikasi dan upaya komunikasi )
Risiko terjadi Tujuan: 1. Identifikasi lingkungan yang dapat menyebabkan
Pasien terhindar dari
cedera /jatuh cedera
cedera/jatuh dan dapat 2. Kaji kembali proses patogenis yang mendasari
berhubungan dengan
berhadaptasi dengan terjadinya stroke
kelemahan otot atau
kerusakan motorik / 3. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
kelumpuhan
sensorik yang dialaminya. membedakan panas / dingin, gangguan persepsi
penglihatan dan taktil, serta posisi dan propriseptik
(kehilangan rasa/sensori pada sisi tertentu )
4. Identifikasi adanya proses hilang perhatian pada
salah satu sisi tubuh, dan anjurkan keluarga untuk
membantu mengingatkan.
5. Pasang papan pengaman tempat tidur.
6. Beri stimulasi pada rasa sentuhan .
7. Lindungi pasien dari suhu panas berlebihan dan
sebaliknya.
8. Hilangkan stimulus berlebihan seperti bising,
agitasi dll.
9. Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang
terlupakan (parese )
10. Letakan barang-barang pribadi dan bel (nurse call )
di tempat yang mudah dijangkau pasien sesuai
dengan kondisinya.
11. Sediakan alat bantu mobilisasi (tongkat / alat bantu
lain ) untuk berjalan.
12. Latih pasien untuk menggunakan alat bantu
mobilisasi.
 Lampiran 1

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan
13. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan
lakukan orientasi kembali.
Ketidakmampuan Tujuan: 1. Kaji tingkat ketidakmampuan melakukan perawatan
merawat diri Kebutuhan kebersihan diri, diri, mandi, makan, defikasi dan miksi (ADL)
berhubungan dengan makan dan eliminasi 2. Berikan bantuan untuk melaksanakan ADL sesuai
gangguan mobilisasi ( activity daily living /ADL ) kondisi
3. Latih eliminasi secara teratur.
fisik terpenuhi.
4. Bantu pasien menggunakan alat bantu diri untuk
kegiatan ADL (alat bantu jalan, sikat gigi, sisir
rambut tangkai panjang)
Kurangnya Tujuan : 1. Kaji derajat gangguan persepsi sensori
pengetahuan Pasien berpartisipasi 2. Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit dan
pasien/keluaraga dalam proses belajar dan pengobatan serta dan kesinambungan program

tentang stroke dan mampu mengungkapkan rehabilitasi

3. Diskusikan bersama pasien dan keluarga
perawatannya pemahaman tentang
mengenai kebutuhan perawatan diri dirumah dan
berhubungan penyakit, pengobatan dan
rumah sakit
dengan kurangnya perubahan pola hidup
pengetahuan dan Kriteria
4. Sarankan pada keluarga untuk menurunkan
keterbatasab Pasien dan keluarga
stimulasi lingkungan untuk mencegah terjadinya
informasi mampu menyebutkan
cedera
dan memahami tentang
penyakit, pengobatan dan
perubahan pola
Kecemasan Tujuan : 1. Kaji kesiapan pasien tentang kekhawatiran
berhubungan dengan Kecemasan pasien menghadapi pemeriksaan fisik
akan dilaksanakan berkurang 2. Berikan penjelasan tentang
3. Prosedur tindakan yang akan dilakukan
tindakan 4. Waktu dan lamanya pemeriksaan
pemeriksaan Kriteria 5. Bila menggunakan zat kontras melalui IV akan
diagnostik (CT Scan, Pasien memberikan respon timbul reaksi setelah 1-2 menit rasa panas di
MRI, Arteriografi positif dan kooperatif wajah, dan mual
serebral, EEG) terhadap tindakan 6. Observasireaksi tanda-tanda alergi (dispnoe,
pemeriksaan diagnostik palpitasi, tahikardi, hipotermi, gatal)

yang akan dilakukan 7. Anjurkan dan latih menggunakan tehnik relaksasi

Koping individu Tujuan : 1. Kaji kesiapan pasien dan keluarga tentang
tidak efektif Pasien secra efektif kekhawatiran menghadapi kematian, kehilangan
berhubungan beradaptasi terhadap kebebasan, kehilangan control terhadap fungsi
dengan kehilangan perubahan penampilan, tubuh, cacat permanenserta kehilangan
hidup normal kecacatan dan perubahan kemampuan berbicara
Gangguan konsep peran 2. Anjurkan pasien untuk mengekpresikan dan
diri : body image , menyampaikan perasaan (marah, depresi, frustasi,

penghargaan diri, Kriteria kegelisahan dan ketidakmampuan)

3. Konsultasi ke pelayanan sosial , konseling dan
penampilan peran, Pasien dapat beradaptasi
pelayanan rohani sesuai kebutuhan
identifikasi diri dengan perubahan fisik
4. Informasikan pasien dan keluarga bahwa kemajuan
berhubungan yang dialaminya, mampu
akan lambat tetapi tetap memungkinkan untuk

4
 Lampiran 1

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan
dengankehilanag melihat dirinya di cermin, normal kembali, bersikap positif untuk kemajuan
fungsi tubuh, berpartisipasi dalam sekecil apapun karena akan memperbaiki kondisi
perubahan fisik, pemberian asuhan agar pasien, menyempurnakan keadaan pasien untuk
perubahan peran memeperluas menjadi sembuh.
dan kemungkinan
ketergantungan penyembuhan
 Lampiran 2

DAFTAR STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

1. Manajemen Tekanan Tinggi Intra Kranial (TTIK).

2. Manajemen kejang
3. Manajemen demam
4. Manajemen nyeri.
5. Manajemen Pre dan Pasca Angiografi Serebral
6. Manajemen Pre dan Pasca Kraniotomi
7. Manajemen pasien disfasia.
8. Manajemen pasien dengan inkontinensia dan atau retensi urin.
9. Uraian tugas, tugas pokok dan fungsi
10. Prosedur pasien di ruang emergensi
11. Prosedur pasien untuk pemeriksaan diagnostik
12. Prosedur pasien untuk konsultasi ke bagian penyakit dalam dan bedah
13. Prosedur pelayanan di ruang Neuro-ICU
14. Program pemulangan pasien
15. Pengaturan posisi pasien,
16. Mempertahankan jalan nafas,
17. Perawatan trakeostomi,
18. Fisioterapi dada/ chest physiotherapy,
19. Latihan menelan,
20. Monitoring terapi antikoagulan,
21. Monitoring terapi antihipertensi parenteral,
22. Pencegahan dan penanggulangan konstipasi,
23. Pencegahan dekubitus,
24. Manajemen perawatan luka dekubitus,
25. Pencegahan cedera jatuh,
26. Transfer pasien: dari tempat tidur ke kursi; dari kursi ke tempat tidur;
dari kursi ke kendaraan,
27. Manajemen gangguan psikologis dan sosial: konseling, manajemen cemas,
manajemen koping.
 Lampiran 3

INSTRUKSI KERJA

1. Pengaturan posisi pasien.

2. Mempertahankan jalan nafas
3. Perawatan trakeostomi
4. Fisioterapi dada/ chest physiotherapy.
5. Latihan menelan.
6. Monitoring terapi antikoagulansia.
7. Monitoring terapi antihipertensi parenteral.
8. Pencegahan dan penanggulangan konstipasi.
9. Pencegahan dekubitus.
10. Manajemen perawatan luka dekubitus.
11. Pencegahan cedera jatuh.
12. Latihan rentang gerak sendi
13. Transfer pasien: dari tempat tidur ke kursi; dari kursi ke tempat tidur; dari kursi
ke kendaraan.

STANDAR MINIMAL JENIS ALAT MEDIK YANG TERSEDIA

1. Tempat tidur fungsional 3 crank

2. Bed side monitor EKG
3. Seizure monitor
4. Bladder Scanner
5. Set kateterisasi intermiten
6. Nebulizer
7. Set mouth care
8. Set wound care
9. Kursi roda
10. Commode
11. Kasur anti dekubitus
12. Bed scale
 Lampiran 4

SKALA JATUH ( FORMAT MORSE)

Variabel Nilai Skor

numerik
1. Sejarah jatuh Tidak 0
Ya 25 _______
2. Sekunder diagnosis Tidak 0
Ya 15 _______
3. Ambulatory bantuan
Tidak ada / tempat tidur istirahat / perawat 0
membantu 15
Kruk / tongkat / walker 30 _______
Mebel
4 IV atau. IV Akses Tidak 0
Ya 20 _______
5. Kiprah
Normal / tempat tidur istirahat / kursi roda 0
Lemah 10
Gangguan 20 _______
6. Status mental
Berorientasi pada kemampuan sendiri 0
Overestimates atau lupa keterbatasan 15 _______

Morse Jatuh Skor Skala = Total ______

2
 Lampiran 5

SKALA NORTON (SKALA PENILAIAN RESIKO LUKA TEKAN )

SKALA NORTON
CATATAN: Skor dari 14 atau kurang tingkat pasien sebagai "berisiko"

FISIK KONDISI
Baik 4
Adil 3
Miskin 2
Buruk 1

BATIN KONDISI
Waspada 4
Apatis 3
Bingung 2
Keadaan pingsan 1

AKTIVITAS
Bersifat ambulans 4
Berjalan / membantu 3
Pemakai kursi roda 2
Terbaring di tempat tidur 1

MOBILITAS
Kendali 4
Sedikit Terbatas 3
Sangat Terbatas 2
Bergerak 1

INKONTINENSIA
Tidak 4
Kadang-kadang 3
Biasanya-urin 2
Ganda 1

Total Skor :
 Lampiran 6

FORMAT SKRINING DISFAGIA (SKALA MASSEY & JEDLICKA)

PROSEDUR SKRINING DISFAGIA

Nama Pasien : Tanggal Dilakukan :
Usia : Diagnosa Medis :
1. Pasien sadar dan dapat mengikuti perintah o Ya o Tidak
2. Disatria (bersuara atau menjawab pertanyaan) o Ya o Tidak
3. Apasia (gangguan dalam berbicara atau tidak mengerti pembicaraan o Ya o Tidak
Jika jawaban 1-3 “Ya”, lanjutkan skrining,
Jika salah satu dari jawaban “Tidak” hentikan skrining dan NPO(puasakan)
4. Dapat merapatkan gigi o Ya o Tidak
5. Dapat merapatkan bibir o Ya o Tidak
6. Wajah simetris o Ya o Tidak
7. Letak lidah ditengah o Ya o Tidak
8. Uvula ditengah o Ya o Tidak
Jika jawaban 1-3 “Ya”, lanjutkan skrining,
Jika salah satu dari jawaban “Tidak” hentikan skrining dan NPO
9. Refleks muntah ada o Ya o Tidak
10. Batuk spontan o Ya o Tidak
11. Dapat menelan saliva (no drolling) o Ya o Tidak
12. Refleks menelan baik o Ya o Tidak
Jika jawaban 1-3 “Ya”, lanjutkan skrining,
Jika salah satu dari jawaban “Tidak” hentikan skrining dan NPO
Posisi pasien tegak lurus
13. Berikan air putih 5 ml (satu sendok teh)
o Ya o Tidak
a. Tersedak setelah menelan air
b. Terdengar bunyi ‘gurgly’ o Ya o Tidak
c. Batuk setelah minum air o Ya o Tidak
d. Air keluar dari mulut o Ya o Tidak

Jika jawaban 13 a-d “Tidak”, lanjutkan skrining,

Jika salah satu jawaban “Ya” hentikan skrining dan NPO, konsul terapi wicara
14. Berikan 60 ml air putih secara bertahap (tanpa sedotan)
a. Tersedak setelah menelan air o Ya
o Tidak
b. Terdengar bunyi ‘gurgly’ o Ya
c. Batuk setelah minum air o Tidak
o Ya
d. Air keluar dari mulut o Tidak
o Ya
o Tidak
Jika jawaban 13 a-d “Tidak”, hasil skrining disfagia negatif atau fungsi
menelan normal. Diit dapat diberikan sesuai toleransi
Jika salah satu dari jawaban “Ya” Hasil skrining disfagia positif, pasien
tidak mampu menelan cairan.
Berikan modifikasi diet sesuai toleransi, pasang NGT bila diperlukan untuk
asupan cairan, kolaborasi dengan dokter, terapis wicara, dan ahli gizi; latih
otot mengunyah dan menelan
(Modifikasi Screening Dysphagia (Massey & Jedlicka, 2002)
 Lampiran 7

FORMAT NIHSS

No Komponen dan Cara Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Diagnosa Keperawatan

Aktual
1. a. Derajat kesadaran 0 = sadar penuh 1. Tidak efektifnya
Pemeriksa harus menilai apapun bersihan jalan nafas
1 = somnolen
respon pasien jika saat pemeriksaan berhubungan dengan
terdapat halangan pada pasien 2 = stupor tidak efektifnya
seperti selang endotrakeal, trauma/ reflekbatuk akibat
3 = koma
balutan orotrakeal. NIlai 3 hanya sekunder dari
diberikan jika pasien tidak bergerak ketidaksadaran.
dalam merespon stimulus 2. Perubahan perfusi
berbahaya/ menyakitkan. jaringan otak
berhubungan dengan
iskemia, edema otak
atau peningkatan TIK
3. Perubahan persepsi/
sensori (penglihatan,
perabaan,kinestik)
berhubungan dengan
penurunan kesadaran.
4. Gangguan komunikasi
verbal berhubungan
dengan penurunan
kesadaran
5. Inkontinensia uri dan
alvi total berhubungan
dengan disfungsi
neurologi, penurunan
kesadaran
2. b. Menjawab pertanyaan 0 = dapat menjawab 1. Gangguan proses pikir
Tanyakan pada pasien tentang bulan dua pertanyaan berhubungan dengan
dan tanggal kelahirannya. Jawaban dengan benar kerusakan otak atau
haruslah benar. Pasien apasia dan (misalnya bulan apa ketidakmampuan
stupor yang tidak dapat menjawab sekarang dan usia mengikuti perintah
dengan benar diberi nilai 2. Pasien pasien) 2. Tidak ada diagnosa
yang tidak mampu bicara karena 1 = hanya dapat aktual
intubasi endotrakeal, trauma menjawab satu
endotrakeal, trauma orotrakeal, pertanyaan dengan
disartria berat dari penyebab lain, benar atau tidak dapat
gangguan bahasa atau penyebab berbicara karena
lain bukan dari akibat apasia diberi terpasang pipa
nilai 1 endotrakea atau
disartria.
2 = tidak dapat
menjawab kedua
pertanyaan dengan
benar atau afasia atau
stupor menjawab
kedua pertanyan
dengan benar atau
afasia atau stupor.
c. Mengikuti perintah 0 = dapat melakukan 1. Gangguan proses pikir
Anjurkan pasien menutup dan dua perintah dengan berhubungan dengan
membuka mata kemudian benar (misalnya buka kerusakan otak atau
menggenggam dan melepaskan dan tutup mata, kapal ketidakmampuan
tangan pada tangan yang tidak dan buka tangan pada mengikuti perintah
paresis. Mengganti salah satu sisi yang sehat) 2. Tidak ada diagnosa
 Lampiran 7

No Komponen dan Cara Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Diagnosa Keperawatan

Aktual
perintah dapat dilakukan jika tangan 1 = hanya dapat aktual
tidak dapat digunakan. Penilaian melakukan satu
dapat diberikan jika usaha maksimal perintah dengan benar
sudah dilakukan walaupun tidak 2 = tidak dapat
lengkap karena kelemahan. Jika melakukan kedua
pasien tidak berespon terhadap perintah dengan benar
perintah, tugas itu harus dicontohkan
kepada dia (tanpa suara) dan
hasilnya dinilai ( seperti tidak
mengikuti, mengikuti satu atau dua
perintah). Pasien dengan trauma
amputasi atau halangan fisik harus
diberikan penyesuaian dengan salah
satu perintah. Hanya jawaban
pertama yang dinilai
2. Gerakan mata konyugat horizontal 0 = normal 1. Perubahan persepsi/
Hanya gerakan horizontal mata yang 1 = gerakan abnormal sensori (penglihatan,
diperiksa. Jika pasien mempunyai hanya pada satu mata perabaan, kinesthetik)
deviasi konyugat pada mata yang 2 = deviasi konyugat berhubungan dengan
terjadi secara reflek dapat dibri nilai yang kuat atau paresis gangguan penglihatan
1. Jika pasien mempunyai paresis konyugat tota pada 2. Tidak ada diagnosa
saraf perifer yang terisolasi (N III, N kedua mata aktual
IV,N VI) diberi nilai 1. Gerakan mata
konyugat horizontal dapat dilakukan
pada semua pasien apasia. Pasien
dengan trauma mata yang diperban
sebelum terjadi kebutaan atau
penyakit ketajaman penglihatan atau
lapang pandang harus dilakukan
omeriksaan dengan grakan reflek
yang disesuaikan oleh pemeriksa.
Kemampuan mempertahankan
kontak mata dan diikuti gerakan dari
sisi ke sisi akan sangat membantu
dalam melihat adanya kelemahan
gerakan mata konyugat sebagian.
3. Lapangan pandang 0 = tidak ada 1. Perubahan persepsi/
Lapangan pandang ( bagian atas dan gangguan sensori (pnglihatan,
bawah) diuji dengan menggunakan 1 = kuadranopia perabaan kinesthetic)
hitungan jari. Jika pasien dapat melihat 2 = hemianopia total berhubungan dengan
pada sisi jari yang bergerak dengan 3 = hemianopia gangguan penglihatan
tepat, bisa beri nilai normal. Jika bilateral atau buta 2. Unikateral negleg
terdapat kebutaan sebelah atau kortikal (pengabaian sepihak)
enuklasi dapat diberi nilai apa adanya. berhubungan dengan efk
Nilai 1 diberikan jika mlihat dengan jelas gangguan kemampuan
tetapi tidak simetris termasuk jika penglihatan atau
trdapat quadranopia. Jika pasien buta hemianopsia
oleh penyebab lain diberi nilai 3. Jika
hal ini terkait dengan tingkat kesadaran
(somnolen) hasilnya bisa untuk menilai
point unilateral neglect
4. Paresis Wajah 0 = normal 1. Perubahan persepsi/
Gunakan pertanyaan atau gunakan 1 = paresis ringan sensori (penglihatan,
pantomime untuk mendorong pasien 2 = paresis sebagian perabaan, kinestetik)
menunjukkan gigi atau mengangkat 3 = paresis total berhubungan dengan
alias mata dan menutup mata. Nilai gangguan sensasi.
simetris wajah yang menyeringai adalah 2. Tidak ada diagnosa
 Lampiran 7

No Komponen dan Cara Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Diagnosa Keperawatan

Aktual
respon dari stimulus yang berbahaya aktual
terhadap kurangnya respon atau
ketidakpahaman pasien. Jika wajah
trauma atau terbalut selang orotrakeal
atau penghalang lainnya pada wajah
harus dianggap normal terhadap
penilaian.
5. a. Motorik lengan kanan 0 = tidak ada kelainan 1. Self care deficit
Pasien mengangkat tangan 90OC bila pasien bisa (kebersihan diri, nutrisi,
(jika duduk) atau 45OC (jika baring mengangkat kedua eliminasi) berhubungan
terlentang). Penilaian adanya gangguan lengannya selama 10 dengan dampak stroke.
apabila tangan tidak bisa mengapung detik
dan jatuh sebelum 10 detik. Pasien
2. Tidak ada diagnosa
1 = lengan jatuh ke aktual
apasia dianjurkan menggunakan alat
bantu suara atau pantomime. Setiap
bawah sebelum 10
lengan di uji dengan diputar, dimulai detik.
dengan lengan yang tidak paresis. 2 = lengan terjatuh ke
Hanya pada kasus amputasi atau bahu kasur atau badan atau
yang mengalami penyambungan, tidak dapat diluruskan
pemeriksa harus memberikan penilaian secara penuh.
tidak dapat diperiksa 3 = tidak dapat
melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat
diperiksa
b. Motorik lengan kiri 0 = tidak ada kelainan 1. Self care deficit
Pasien mengangkat tangan 90OC bila pasien bisa (kebersihan diri, nutrisi,
(jika duduk) atau 45OC (jika baring mengangkat kedua eliminasi) berhubungan
terlentang). Penilaian adanya gangguan lengannya selama 10 dengan dampak stroke.
apabila tangan tidak bisa mengapung detik
dan jatuh sebelum 10 detik. Pasien
2. Tidak ada diagnosa
1 = lengan jatuh ke aktual
apasia dianjurkan menggunakan alat
bantu suara atau pantomime. Setiap
bawah sebelum 10
lengan di uji dengan diputar, dimulai detik.
dengan lengan yang tidak paresis. 2 = lengan terjatuh ke
Hanya pada kasus amputasi atau bahu kasur atau badan atau
yang mengalami penyambungan, tidak dapat diluruskan
pemeriksa harus memberikan penilaian secara penuh.
tidak dapat diperiksa 3 = tidak dapat
melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat
diperiksa
6. a. Motorik tungkai kanan 0 = tidak ada 1. Gangguan mobiilitas fisik
Pasien mengangkat kaki 30OC (diuji gangguan bila pasien berhubungan dengan
dengan posisi terlentang). Penilaian bisa mengangkat deficit neurologi
adanya gangguan apabila kaki jatuh kedua tungkai selama 2. Tidak ada diagnosa
sebelum 5 detik. Pasien apasia 10 detik dan diangkat aktual
dianjurkan menggunakan alat bantu bergantian.
suara atau pantomime, tetapi tidak 1 = kaki jatuh ke
dengan stimulus yang berbahaya. bawah sebelum 5 detik
Setiap tungkai di uji dengan diputar, 2 = kaki terjatuh ke
di mulai dengan lengan yang tidak kasur dan tidak dapat
paresis, Pada kasus amputasi/ kaki diluruskan secara
yang mengalami penyambungan penuh
maka tidak dapat diperiksa 3 = tidak dapat
melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat
 Lampiran 7

No Komponen dan Cara Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Diagnosa Keperawatan

Aktual
diperiksa
b. Motorik tungkai kiri 0 = tidak ada 1. Gangguan mobiilitas fisik
Pasien mengangkat kaki 30OC (diuji gangguan bila pasien berhubungan dengan
dengan posisi terlentang). Penilaian bisa mengangkat deficit neurologi
adanya gangguan apabila kaki jatuh kedua tungkai selama 2. Tidak ada diagnosa
sebelum 5 detik. Pasien apasia 10 detik dan diangkat aktual
dianjurkan menggunakan alat bantu bergantian.
suara atau pantomime, tetapi tidak 1 = kaki jatuh ke
dengan stimulus yang berbahaya. bawah sebelum 5 detik
Setiap tungkai di uji dengan diputar, 2 = kaki terjatug ke
di mulai dengan lengan yang tidak kasur dna tidka dapat
paresis, Pada kasus amputasi/ kaki diluruskan secara
yang mengalami penyambungan penuh
maka tidak dapat diperiksa 3 = tidak dapat
melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat
diperiksa
7. Ataksia anggota badan 1 = tidak ada 1. Gangguan mobiilitas fisik
Bagian ini bertujuan untuk menemukan 1 = pada satu berhubungan dengan
lesi serbral sepihak. Saat pmeriksaan ektremitas deficit neurologi
pasien membka mata. Pemeriksaan 2 = pada dua atau 2. Tidak ada diagnosa
dilakukan dngan cara gerakan tangan lebih ektrmitas aktual
pasien dari jari – hidung – jari dan tumit X = tidak dapat
– mata – kaki – lutut. Pemeriksaan diperiksa jika amputasi
dilakukan oada kedua sisi dan penilaian penyambungan
adanya ataksia ditemukan jika adanya
kelemahan yang terlalu kuat. Ataksia
tidka ditemukan pada pasien yang tidak
paham terhadap instruksi atau paralisis.
Hanya pada kasus amputasi atau
penyambungan, pemeriksa harus
memberikan penilaian tidka dapat
diperiksa. Pada kasus kebutaan
pemeriksaan dilakukan dengan pasien
menyentuh hidung dari posisi tangan
dibentangkan.
8. Sensorik 0 = normal 1. Perubahan persepsi/
Adanya sensasi atau menyeringai 1 = defisit parsial yaitu sensori (penglihatan,
apaila dilakukan tes dengan ujung merasa tetapi perabaan, kinestethiik)
jarum. Pemeriksa harus menguji pada berkurang dengan gangguan
banyak bagian tubuh, seperti pada 2 = defisit berat yaitu sensasi.
lengan, kaki, wajah dan badan untuk jika pasien tidak 2. Tidak ada diagnosa
mndapatkan hasil yang akurat terhadap merasa atau terdapat aktual
kehilangan hemisensorik. Nila 2 ‘ berat gangguan bilateral
atau kehilangan sensorik total”
diberikan pada pasien yang mengalami
kehilangan sensorik total atau sangat
parah. Pasien stupor dan aphasia diberi
nilai 1 atau 0. Pasien dengan stroke
yang memeiliki kehilangan sensasi
bilateral diberi nilai 2. Jika pasien tidak
berespon atau koma atau quadriplegi
diberi nilai 2.

9. Bahasa terbaik 0 = tidak ada afasia 1. Gangguan komunikasi

Instruksikan pasien untuk melihat 1 = afasia ringan verbal berhubungan
 Lampiran 7

No Komponen dan Cara Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Diagnosa Keperawatan

Aktual
gambar dari pemeriksa. Tanyakan apa – sedang dengan cidera otak atau
apa yang terjadi terkait dengan 2 = afasia berat penurunan kesadaran
gambar,nama dari gambar tersebut dan 3 = tidak dapat bicara 2. Inkontinensia uri dan
membaca apa yang terdapat pada (bisu) atau global BAB total berhubungan
gambar tersebut. Pemahaman bahasa afasia atau koma dengan disfungsi
didapat dari respon seperti halnya neurologi, gangguan
perintah – perintah pada proses komunikasi.
pemeriksaan neurologi secara umum.
Jika terdapat kekurangan penglihatan
saat pemeriksaan, tanyakan kepada
pasien untuk mengidentifikasi benda
yang diletakkan di tangan, ulangi dan
hasilkan pembicaraan. Pasien yang
mengalami intubasi sebaiknya ditanya
dengan tulisan. Pasien dengan koma,
otomatis diberi nilai 3. Nilai 3 diberikan
jika pasien bisu dan tidak dapat
mengikuti perintah apapun
10. Disartria 0 = artikulasi normal 1. Gangguan komunikasi
Kekurangan saat bicara dapat terlihat 1 = disartria ringan – verbal berhubungan
dengan menganjurkan untuk membaca sedang dengan cidera otak
atau mengulang kalimat yang ada di 2 = disartria berat 2. Kelemahan menelan
bacaan. Jika pasien memiliki afasia X = tidak dapat berhubungan dengan
berat, kejelasan artikulasi dapat dinilai diperiksa jika intubasi kelemahan
dari pembicaraan secara sponan. Jika atau hadangan fisik neuromuskular.
pasien mempunyai intubasi atau lain terkait bicara.
halangan fisisk lain terkait dengan
bicara, pemeriksa harus mencatat tidak
dapat diperiksa.
11. Unilateral negleg atau tidak ada 0 =tidak ada 1. Unilateral negleg
atensi 1 = parsial (pengabaian sepihak)
Kekurangan informasi untuk 2 = total berhubungan dengan
mengidentifikasi adanya negleg perlu efek gangguan
diprioritaskan selama pemeriksaan. Jika kemampuan penglihatan
pasie mempunyai masalah penglihatan atau hemianopsia
yang berat dan stimulus pada kulit 2. Tidak ada diagnosa
normal maka nilainya adalah normal. aktual
Jika pasien apasia tetapi mampu
mengenali adanya benda di kdua
sisinya berabrti nilainya normal. Adanya
pengabaian sepihak atau anosagnosia
adalah suatu tanda yang tidak normal.
Total perolehan diagnosa aktual: …………………… buah