Yayasan Panti Rapih

Rumah Sakit Panti Rapih

Jl. Cik Di Tiro No. 30 Yogyakarta 55223
Telp. (0274) 514845 Fax. (0274) 564583
E-mail: admin@pantirapih.or.id , www.pantirapih.or.id

SURAT KETERANGAN
dr. FX
. Pu
Emerge rnama, S
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. ..........................................................
ncy
SIP. 50 Internis
p.PD
3/156
7
t
Dokter Rumah Sakit Panti Rapih, menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................................................
Umur : ................. Th.
Alamat : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Diagnosa : ..................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata perlu :
Istirahat selama : ....... hari, dari tanggal : ............... s/d................
Rawat jalan/Rawat inap*) dari tanggal : ............... s/d................
Lainnya : ........................................................................................
...........................................................................................................

Dokter
SA yang memeriksa/merawat*)
A H
K
R U M

IT

ARTA
YOGYAK
dr. FX. Pur
nama, Sp.PD
Emergency Inte
SIP. 503/15 rnist
67
( ............................................... )

Catatan :
- Beri tanda “X” pada tanda yang tersedia
- *) Coret yang tidak perlu