TUGAS DIVISI ERIA

Nama : Anthony Sudjadi

Pembimbing : Dr. dr. Dadang Hudaya Somasetia, Sp.A(K), M.Kes

PENILAIAN KEGAWATDARURATAN PADA ANAK

PENDAHULUAN
Banyak kematian anak di rumah sakit terjadi pada 24 jam pertama perawatan.
Beberapa kasus kematian tersebut sebetulnya dapat dicegah apabila penyakit
anak tersebut dapat diidentifikasi dengan cepat sejak kedatangannya di rumah
sakit dan diberikan tatalaksana sesegera mungkin, tanpa keterlambatan
penanganan. Anak-anak tersebut tidak jarang meninggal akibat penyakit atau
keadaan yang sebenarnya dapat dicegah bila ditangani dengan segera.
Kegawatan pada bayi dan anak adalah kasus penyakit gangguan
respirasi dan gangguan sirkulasi yang mengancam kematian bayi maupun
anak. Penyebab henti kardiorespirasi tersering pada anak adalah trauma,
infeksi, aspirasi benda asing, sindroma kematian bayi mendadak, kekurangan
volume cairan intravaskular, sepsis dan meningitis. Henti jantung primer
pada anak jarang terjadi, dapat disebabkan oleh penyakit jantung bawaan,
miokarditis, atau distrimia. Pada umumnya henti jantung pada anak terjadi
sekunder setelah henti nafas primer.
Di unit gawat darurat, perawat atau dokter harus mampu melakukan
triase dengan tujuan mengetahui dengan cepat pasien yang jiwanya dalam
keadaan terancam, untuk menentukan pasien mana yang harus lebih dahulu
diperiksa dan mendapat prioritas penanganan. Triase pada anak berbeda
dengan triase pada orang dewasa karena perbedaan faktor anatomi dan
fisiologi anak. Dalam triase anak harus diperhatikan usia, tingkat
perkembangan dan penyakit yang diderita anak. Penilaian ini umumnya
didasarkan pada evaluasi singkat pasien dan tanda vitalnya.

Mengelompokkan pasien (Triase)

Kebanyakan sistem triase pediatrik menilai kondisi pasien berdasarkan
penilaian primer (primary survey) yaitu berdasarkan system ABC (airway,
breathing, circulation) dan kemudian dilanjutkan dengan penilaian sekunder.
Beberapa pengelompokan kasus berdasarkan sistem triase pediatrik adalah:
A. Immediate Resuscitation
Adalah kelompok anak yang memerlukan resusitasi segera untuk
mencegah kematian. Misalnya: henti jantung-paru, gagal nafas, status
epileptikus, tidak responsif
B. Emergent
Adalah keadaan yang memerlukan penilaian yang terus menerus dan
intervensi segera untuk mempertahankan stabilitas fisiologis.
Misalnya: distres pernafasan sedang-berat, dehidrasi sedang-berat,
perubahan tingkat kesadaran, menelan racun, pasca kejang, child
abuse, demam pada bayi < 3 bulan.
C. Urgent
Adalah keadaan yang memerlukan penilaian dan intervensi seperti
antipiretik, antibiotik, anti nyeri, menjahit dan membersihkan luka,
perubahan ringan pada tanda vital, luka bakar minor, fraktur,
 pneumonia tanpa distres pernafasan, riwayat pernah kejang, distres
pernafasan ringan, trauma ringan.
D. Routine
Adalah keadaan yang memerlukan penilaian tanpa atau sedikit
intervensi. Misalnya: infeksi saluran nafas bagian atas, sakit telinga,
impetigo, konjungtivitis, ruam popok, oral thrush

KOMPONEN PENILAIAN
Langkah-langkah yang diperlukan dalam menilai kasus-kasus pediatrik
digambarkan sebagai suatu proses yang berkesinambungan. Terdapat
beberapa langkah yang dapat dilakukan secara simultan, terutama bila
terdapat asisten tenaga medis terlatih yang membantu.
Langkah-langkah yang dilakukan dalam penilaian kegawatdaruratan
pada anak adalah sebagai berikut:
1. Penilaian awal (initial assesment)
Komponen-komponen dalam penilaian awal diantaranya adalah:
 Pediatric Assesment Triangle (PAT), sebagai first impression
dalam penanganan kasus kegawatdaruratan pada anak
 Penilaian primer/ Primary survey, berupa penilaian ABCDE
(Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)
 Penilaian sekuder/ secondary survey, yang meliputi penilaian
tanda vital,anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang mendetail
2. Penilaian lanjutan (ongoing assesment)

PENILAIAN AWAL (INITIAL ASSESSMENT)

Segitiga Penilaian Pediatrik / Pediatric Assessment Triangle (PAT).

Penilaian dengan PAT digunakan sebagai komponen penilaian

kesan pertama/ first impression pada kasus-kasus pediatrik
dan dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan yang
“menyentuh” anak tersebut., hal ini disebabkan karena
pemeriksan pada anak sakit/cedera dapat meningkatkan
agitasi, dan memperburuk kondisi anak.
PAT (Pediatric Assessment Triangle) merupakan penilaian triase yang
dilakukan dengan menilai keadaan umum dan penilaian awal. Bentuk dasar
penilaian ini terdiri dari appearance (penampilan), work of breathing (usaha
nafas) dan circulation to skin (sirkulasi perifer). Ketiga sisi PAT ini
merupakan komponen penilaian utama yang saling berkaitan. Dengan
menggunakan PAT kita dapat menilai pasien dalam 1 menit pertama.

Appearance Work of
breathing

Circulation to skin

Gambar 3. Pediatric Triangle Assessment (PAT)

Appearance / Penampilan
Penampilan anak mencerminkan kecukupan oksigenasi, ventilasi, perfusi
otak, homeostasis dan fungsi system saraf.
 Metode penilaian penampilan menggunakan metode TICLS
(Tone/Tonus, Interactivity/ status mental, Consolability/ kenyamanan, Look
or gaze/cara memandang, dan Speech or cry/cara bicara atau menangis).

Tabel 3. Penilaian Penampilan Anak Menggunakan Metode TICLS

Karakteristik Hal yang dinilai
Tone Apakah anak bergerak aktif atau menolak
pemeriksaan. Apakah tonus ototnya baik/ lumpuh
Interactivness Bagaimana kesadarannya, apakah suara
mempengaruhinya, apakah ia mau bermain, atau
anak tidak bersemangat berinteraksi dengan orang
tua/pengasuh atau pemeriksa
Consolability Apakah anak dapat ditenangkan, atau anak
menangis terus, atau terlihat agitasi sekalipun
dilakukan pendekatan dengan lembut
Look/ gaze Apakah ia memfokuskan penglihatan pada muka
atau pandangan kosong
Speech/ cry Apakah anak berbicara atau menangis kuat, atau
lemah, atau parau

Work of Breathing
Upaya nafas anak mencerminkan jalan napas, ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat. Beberapa hal yang dinilai adalah posisi tubuh, pergerakan yang
terlihat/ visible movement (dada dan perut), freksuensi napas, usaha napas,
suara dari jalan napas
Untuk mempertahankan bebasnya jalan nafas atau untuk membantu
mengurangi kerja pernafasan, anak akan berada pada posisi tertentu seperti
posisi tripod (duduk dengan condong ke depan) menandakan adanya
ketidakmampuan untuk menelan saliva, keadaan ini dapat terjadi pada
obstruksi saluran nafas bagian atas, adanya benda asing, atau infeksi seperti
epiglotitis atau abses retrofaring.

Tabel 4. Penilaian upaya nafas

Karakteristik Hal yang dinilai
Suara nafas yang tidak normal Mengorok, parau, stridor, merinti,
mengi.
Posisi tubuh yang tidak normal Sniffing, tripoding, menolak
berbaring
Retraksi Supraklavikula, interkostal,
substernal, head bobbing
Cuping hidung Pernafasan cuping hidung

Circulation to skin
Penilaian sirkulasi ke kulit dilakukan untuk menentukan status sirkulasi
berdasarkan: warna lidah, bibir dan telapak tangan. Karakteristik: pucat,
mottling (warna bercak kemerahan yang disebabkan vasokonstriksi atau
sianosis (warna kebiruan pada kulit dan membran mukosa). Sianosis
merupakan tanda lanjut adanya gagal nafas. Nadi yang lemah dan pengisian
kapiler kulit yang lambat menunjukkan adanya penurunan perfusi kapiler dan
syok.

Tabel 5. Penilaian sirkulasi kulit

Karakteristik Hal yang dinilai
Pucat Kulit atau mukosa tampak kurang merah karena
aliran darah yang kurang
Mottling Kulit berbercak kebiruan akibat vasokonstriksi
Sianosis Kulit dan mukosa tampak biru
 Dari penilaian ketiga hal tersebut tanpa menyentuh pasien kita telah
mendapatkan gambaran kasar tentang kegawatan yang dialami anak.

Penampilan(N) UPAYA NAFAS (0)

DISTRESS PERNAFASAN

Sirkulasi kulit (N)

Penampilan(0) UPAYA NAFAS (0)

GAGAL NAFAS

Sirkulasi kulit (N)

Penampilan(0) UPAYA NAFAS (N)

SYOK

Sirkulasi kulit (0)

Penampilan(0) UPAYA NAFAS (N)

GANGGUAN METABOLIK

ATAU

GANGGUAN PRIMER
Sirkulasi kulit (N)
SUSUNAN SARAF PUSAT

Gambar 4. Interpretasi PAT

PENILAIAN PRIMER (PRIMARY ASSESSMENT)

Penilaian primer menggunakan metode pendekatan ABCDE: Airway,
Breathing, Circulation, Disability, Exposure. Berbeda dengan penilaian
umum yang hanya menggunakan penialaian visual dan pendengaran, pada
penilaian primer harus dilakukan dengan evaluasi hands on. Disini kita
menilai kondisi fungsi kardiopulmonal dan neurologis anak. Berdasarkan
kategori, kita dapat memutuskan tindakan atau pengobatan yang dibutuhkan.
Pemeriksaan ini meliputi evaluasi tanda vital dan saturasi oksigen
menggunakan pulse oximetry. Setiap tahap penilaian primer, perhatikan
adanya keadaan yang mengancam jiwa. Bila ada, maka lakukan intervensi
terapi sebelum penilaian berakhir.

Airway
Penilaian saluran nafas adalah penting untuk menentukan apakah terbuka
atau obstruksi. Untuk menilai keutuhan saluran nafas lakukan metode: Look
untuk melihat pergerakan dada dan perut, Listen untuk mendengarkan suara
nafas dan pengaliran udara, Feel untuk merasakan pergerakan udara yang
mengalir dari hidung dan mulut.
Tanda yang menyokong adanya obstruksi saluran nafas:
 Meningkatnya upaya nafas yang ditandai dengan retraksi
 Suara inspirasi abnormal (mengorok atau stridor)
 Tidak ada suara pernafasan walaupun masih ada upaya nafas
(obstruksi total saluran pernafasan)
Jika terjadi obstruksi saluran pernafasan bagian atas, tindakan selanjutnya
adalah menentukan apakah dapat dipertahankan dengan tindakan sederhana
atau perlu intervensi lebih lanjut.
Tindakan sederhana meliputi:
 Memberikan posisi yang nyaman kepada anak untuk meningkatkan
keutuhan saluran nafas
 Melakukan head tilt chin lift untuk membukan saluran nafas jika tidak
dicurigai fraktur leher
 Menghisap dari hidung dan orofaring
 Melakukan tindakan menghilangkan obstruksi saluran nafas karena
benda asing:
- Usia < 1 tahun : Menepuk punggung (Back slaps/blows) dan pijat
dada (Chest thrusts)
- Usia > 1 tahun: Haemlich maneuver atau Abdominal thrusts

Gambar 5. Look-Listen-Feel
 Gambar 6. Back Blow Manouver

Gambar 7. Chest Thrusts

Gambar 8. Heimlich Manouver

Intervensi lanjut digunakan untuk mempertahankan keutuhan saluran

pernafasan meliputi:
 Intubasi endotrakheal (ET)
  Menghilangkan benda asing, intervensi ini memerlukan alat direct
laryngoscopy
 Memerlukan alat continuous positive airway pressure (CPAP)
 Cricothyrotomy (penusukan membran cricothyroid menggunakan
jarum)

Breathing
Penilaian pernafasan meliputi evaluasi: frekuensi pernafasan, upaya
pernafasan, suara pernafasan, pulse oxymetry.
Ventilasi spontan yang normal adalah upaya nafas yang minimal
ditandai dengan nafas yang tenang dengan inspirasi yang mudah dan
ekspirasi secara pasif. Frekuensi pernafasan yang normal berbanding terbalik
terhadap umur. Neonatus memiliki frekuensi yang cepat kemudian menurun
pada masa bayi dan anak.

Tabel 6. Frekuensi pernafasan berdasarkan umur

Umur Frekuensi tiap menit
Bayi (< 1 tahun) 30-60
Toddler (1-3 tahun) 24-40
Usia pra sekolah (4-5 tahun) 22-34
Usia sekolah (6-12 tahun) 18-30
Remaja (13-18 tahun) 12-16

Frekuensi nafas dipengaruhi beberapa keadaan:

 Pernafasan cepat terjadi pada: demam, nyeri, ketakutan, kecemasan,
emosi meningkat. Frekuensi > 60 x /menit untuk semua usia anak
apalagi disertai retraksi & penurunan kesadaran adalah tanda gagal
nafas.
  Pernafasan lambat terjadi pada kelelahan akibat distress pernafasan
yang tidak segera ditolong. Frekuensi < 20 x /menit untu anak < 6
tahun dan < 15 x/menit untuk anak < 15 tahun perlu perhatian khusus.

Pada setiap umur anak bila mengalami frekuensi pernafasan yang

menetap lebih dari 60 kali permenit merupakan tanda bahaya. Frekuensi
nafas sering menjadi evaluasi yang baik sebelum hands on assessment sebab
kecemasan dan agitasi seringkali mengubah frekuensi nafas dasar. Bila anak
mengalami kondisi yang menyebabkan peningkatan kebutuhan metabolik
(seperti gembira, cemas, latihan, nyeri atau demam) kita dapat menduga
frekuensi nafasnya melebihi batas normal.
Tentukan frekuensi nafas dengan mengkalikan 2 kali jumlah
pengembangan dada dalam 30 detik. (Ingat pada bayi normal yang tidur
dapat berhenti nafas 10-15 detik). Bila kita menjumlahkan pengembangan
dada kurang dari 30 detik, interpretasi frekuensi nafas menjadi tidak akurat.
Nilai ulang frekuensi nafas dari waktu ke waktu dan lakukan penilaian ulang
untuk mendeteksi perubahan. Sebagai alternatif lain, frekuensi nafas dapat
dimonitor kontinyu menggunakan monitor kardiorespirasi.
Berkurangnya frekuensi nafas dari cepat menjadi frekuensi “normal”
bisa menjadi suatu perbaikan bila tingkat kesadaranpun membaik dan
berkurangnya tanda air hunger dan upaya nafas. Frekuensi nafas yang
menurun atau tidak teratur pada anak dengan disertai penurunan kesadaran
menunjukkan keadaaan klinis yang memburuk
Frekuensi pernafasan abnormal:
 Takipnea
Takipnea adalah meningkatnya frekuesi nafas melebihi frekuensi nafas
normal berdasarkan usia. Hal ini seringkali merupakan tanda pertama
dari distres pernafasan pada bayi. Takipne bisa dikatakan fisiologis
akibat respon terhadap stres.
Takipnea disertai distres pernafasan merupakan tanda meningkatnya
upaya pernafasan. Istilah “Takipnea yang tenang” digunakan bila terjadi
takipnea tanpa adanya peningkatan upaya pernafasan (tanpa distres
pernafasan). Kondisi ini diakibatkan karena untuk mempertahankan pH
darah tetap normal dengan cara meningkatkan jumlah udara yang
bergerak masuk kedalam dan keluar dari paru-paru, yang akan
menurunkan kadar karbon dioksida dalam darah dan meningkatkan pH
darah.
Takipnea yang tenang seringkali bukan diakibatkan gangguan di paru-
paru, tetapi dapat diakibatkan karena panas yang tinggi, nyeri, asidosis
metabolik ringan disertai dehidrasi, sepsis (tanpa disertai pneumonia),
pcongestive heart failure tahap awal, anemia gravis, dan beberapa kasus
cyanotic congenital heart defects (contoh transposition of great arteries).
Frekuensi repirasi akan meningkat pada syok, bila terjadi asidosis
metabolik pernafasan akan cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul).
 Bradipnea
Bradipnea adalah frekuensi nafas kurang dari frekuensi nafas normal
berdasarkan usia. Seringkali nafas mengalami menjadi lambat dan tidak
teratur. Penyebab yang mungkin meliputi kelelahan, trauma atau infeksi
pada susunan saraf pusat, hipotermia, obat-obatan yang mendepresi
 pernafasan. Bradipnea atau frekuensi nafas yang tidak teratur pada bayi
atau anak yang mengalami sakit akut merupakan tanda dari gagal nafas.
 Apnea
Apnea adalah berhentinya aliran udara inspirasi selama 20 detik atau
periode pendek yang menyertai bradikardi, sianosis dan pucat. Apnea
diklasifikasikan kedalam 3 tipe tergantung adanya aktivitas otot
pernafasan:
- Central apnea. Ditandai dengan tidak adanya aktivitas otot
pernafasan, sering diakibatkan karena abnormalitas atau supresi otak
atau batang otak (tidak ditemukan upaya nafas).
- Obstructive apnea. Ditandai dengan adanya aktivitas otot pernafasan
tanpa aliran udara karena aliran udara tersumbat.
- Mixed apnea. Ditandai dengan gabungan antara central dan
obstructive apnea
Pada pemeriksaan dada akan didapatkan bentuk dan penampakan yang
abnormal atau pergerakan yang asimetris. Meningkatnya upaya nafas
merupakan tanda usaha dari anak untuk meningkatkan oksigenasi, ventilasi
atau keduanya. Tanda meningkatnya upaya nafas meliputi:
 Pernafasan cuping hidung
Adalah pelebaran dari cuping hidung saat inspirasi. Lubang hidung
melebar untuk memaksimalkan aliran udara selama pernafasan
berlangsung. Tanda ini sering ditemukan pada bayi dan anak kecil. Hal
ini menandakan adanya distres pernafasan.
 Retraksi dinding dada
Retraksi dinding dada merupakan gerakan kedalam dari jaringan lunak
dinding dada atau sternum selama inspirasi. Tanda ini menunjukkan
bahwa anak mencoba menarik udara kedalam paru-paru dengan
menggunakan otot-otot pernafasan. Namun pergerakan udara tetap lemah
 oleh karena meningkatnya resistensi saluran nafas atau paru-paru sulit
mengembang.

Tabel 7. Lokasi retraksi yang berhubungan dengan tingkat

kesulitan bernafas.
Kesulitan Lokasi retraksi Deskripsi
bernafas
Ringan sampai Subcostal Retraksi di abdomen
Sedang dibawah tulang iga
Substernal Retraksi di abdomen
dibawah tulang dada
Intercostal Retraksi diantara tulang iga
Berat Supraclavicular Retraksi di leher diatas
tulang selangka
Suprasternal Retraksi di dada, diatas
tulang dada
Sternal Retraksi tulang dada anterior
tulang belakang

Retraksi yang disertai dengan stridor atau mengorok menandakan

adanya obstruksi saluran nafas atas. Retraksi yang disertai mengi
ekspirasi menandakan adanya obsruksi saluran nafas bawah (asma atau
bronkhiolitis) menyebabkan obstruksi selama inspirasi dan ekspirasi.
Retraksi yang disertai merintih atau respirasi yang sulit menandakan
penyakit parenkhim paru-paru. Retraksi yang berat juga menyertai head
bobbing atau seesaw respirations.
 Head Bobbing atau pernafasan gergaji (seesaw respirations)
Tanda ini mengindikasikan meningkatnya risiko pasien mengalami
perburukan. Head bobbing ditandai dengan digunakannya otot leher
untuk membantu pernafasan. Anak akan mengangkat dagunya dan
memanjangkan lehernya selama menarik nafas dan menjatuhkan dagu
saat ekspirasi. Tanda ini sering ditemukan pada bayi dan merupakan
 tanda dari gagal nafas. Pernafasan gergaji (pernafasan perut) terjadi
ketika adanya retraksi dada dan mengembangnya perut selama inspirasi.
Saat ekpirasi pergerakan menjadi sebaliknya, dada akan mengembang
dan perut bergerak kedalam. Tanda ini menunjukkan adanya obstruksi
saluran pernafasan atas. Tetapi dapat juga diakibatkan obstruksi saluran
nafas bawah yang berat, penyakit parenkim paru. Pernafasan ini khas
terjadi pada bayi dan anak yang mengalami kelemahan neuromuskular.
Pernafasan yang tidak efisien ini dapat cepat meyebabkan kelelahan.

Tanda lain dari meningkatnya upaya pernafasan adalah memanjangnya

waktu inspirasi dan ekspirasi, mulut yang terbuka, megap-megap, dan otot
pernafasan. Merintih adalah tanda serius dan mengindikasikan adanya distres
pernafasan atau gagal nafas. Meningkatnya upaya nafas dapat diakibatkan
karena meningkatnya resistensi saluran pernafasan (asma, brokhiolitis) atau
sesuatu yang menyebabkan paru-paru menjadi kaku dan sulit untuk
mengembang (pneumonia, edema paru, efusi pleura). Kondisi diluar paru-
paru juga dapat meningkatkan frekuensi dan upaya nafas (ketoasidosis
diabetikum, keracunan salisilat, inborn errors of metabolism).
Auskultasi paru mungkin akan mendapati rales, ronki, wheezing, dan
atau ekspirasi memanjang. Suara pernafasan yang abnormal seperti
wheezing, stridor, mengorok atau serak. Stridor inspiratoar menandakan
adanya obstruksi saluran nafas bagian atas, sedangkan ekspirasi yang
memanjang dengan wheezing disebabkan oleh obstruksi saluran nafas
bagian bawah baik pada bronkus maupun bronkiolus. Fremitus dan perkusi
yang pekak (dullness) menunjukkan adanya konsolidasi seperti pada
pneumonia. Perkusi yang hiperresonans dengan suara nafas yang menurun
menandakan adanya pneumotoraks.
Suara abnormal saluran nafas dan paru-paru:
 Stridor
Adalah bunyi inspirasi kasar dengan tinggi nada yang sedang, yang
disebabkan oleh obstruksi saluran respiratorik atas yaitu pada laring
atau trakea. Stridor inspiratoar menandakan adanya obstruksi saluran
nafas bagian atas,
 Grunting
Adalah bunyi merintih, terdengar saat eskpirasi. Hal ini menandakan
adanya distres pernafasan pada bayi
 Wheezing
Wheezing atau mengi adalah jenis ronki kering yang terdengar lebih
nyaring/musikal dibandingkan dengan ronki kering lainnya.
Wheezing dapat dijumpai pada serangan asma, bronkiolitis atau
benda asing di saluran respiratori bawah.
 Crackles (ronki basah)
Dikenal juga dengan rales, tajam, suara crackling terdengar saat
inspirasi. Adalah suara napas tambahan berupa vibrasi terputus-tupus
akibat getaran yang disebabkan oleh adanya cairan dalam jalan napas
yang dilalui udara. Ronki basah dibedakan berdasarkan lokasi suara.
Ronki basah halus berasal dari duktus alveolus, bronkiolus, dan
bronkus kecil, sedangkan ronki basah kasar berasal dari bronkus di
luar jaringan paru. Ronki basah halus terkadang hanya terdengar pada
akhir inspirasi atau pada inspirasi dalam sehingga pada bayi yang
menangis, ronki basah akan lebih mudah terdengar. Pada gagal
jantung, ronki basah terdengar pada bagian bawah saja. Pada asma,
 bronkhiolitis serta aspirasi benda asing, ronki basah dapat terdengar
pada fase ekspirasi.

Pada stadium kompensasi upaya pernafasan meningkat (distres

pernafasan) berupa takikardi, takipnea, pernapasan cuping hidung, grunting
dan retraksi interkostal, head bobbing, pernafasan paradoks, pernafasan
abdominal, pernafasan see-saw. Bradipnea, bradikardi terjadi pada stadium
dekompensasi (upaya nafas menurun) merupakan tanda ancaman gagal nafas
dan/atau henti jantung

Tabel 8. Penampilan pertama anak dengan gawat darurat pernafasan

Penilaian Distres Gagal nafas Henti nafas
Status mental Sadar, agitasi Agitasi hebat Tidak
responsif
Tonus otot/ Normal, Tripod Tonus normal Atoni atau
posisi tubuh hipotoni
Gerakan dada Ada Ada Tidak ada
Upaya Meningkat Sangat Tidak ada
pernafasan meningkat
dengan periode
penurunan
upaya nafas

Warna kulit Merah Pucat, mottled Sianotik

muda/pucat atau sianotik

Pulse Oxymetry merupakan alat yang memonitor prosentase

hemoglobin yang tersaturasi dengan oksigen. Metode non invasif ini dapat
mendeteksi saturasi yang rendah (hipoksemia) pada anak sebelum timbulnya
sianosis atau bradikardi. Pulse oximeter terdiri dari alat pemeriksa yang
dipasangkan pada jari tangan, kaki atau daun telinga. Hati-hati dalam
menginterpretasikan hasil pulse oximetry bersamaan dengan penilaian klinis
dan tanda lainnya seperti frekuensi nafas, upaya nafas dan tingkat kesadaran.
Seorang anak walaupun mengalami distres pernafasan saturasi oksigennya
masih tetap normal dengan meningkatnya frekuensi dan upaya pernafasan
terutama bila diberikan oksigen. Bila frekuensi jantung yang tamapak di
pembacaan saturasi oksigen tidak sama dengan frekuensi jantung pada
monitor EKG, maka pembacaan saturasi oksigen tidak dapat dipercaya. Bila
pulse oximeter tidak dapat mendeteksi nadi dengan konsisten atau ireguler,
maka perlu dicurigai anak tersebut mengalami perfusi distal yang buruk dan
pembacaan pulse oximeter menjadi tidak akurat. Alat ini hanya menghitung
saturasi oksigen yang terikat hemoglobin, tidak mengevaluasi oxygen content
dalam darah atau oxygen delivery ke jaringan. Sebagai contoh anak yang
sangat anemia dapat menunjukan saturasi 100% tetapi oxygen delivery-nya
rendah.

Circulation
Penilaian sirkulasi meliputi evaluasi dari fungsi kardiovaskular dan target
organ. Penyebab renjatan tersering pada anak adalah syok hipovolemik
(perdarahan, diare) dan syok septik.
1. Evaluasi Fungsi Kardiovaskuler
 Warna kulit dan temperatur
Membran mukosa, ujung jari, telapak tangan dan kaki normalnya
berwarna merah muda. Ketika perfusi terganggu, yang pertama kali
 terganggu adalah pada telapak tangan dan kaki akan teraba dingin, pucat,
agak kebiruan atau berbercak. Bila hal ini berlanjut maka kulit di badan
dan ekstremitas akan mengalami perubahan yang sama.
 Frekuensi Bunyi Jantung
Takikardia adalah frekuensi jantung yang cepat melebihi frekuensi
normal sesuai usia. Keadaan ini sering ditemukan, namun merupakan
respon yang tidak spesifik. Takikardia sering berhubungan dengan anak
yang mengalami sakit kritis atau trauma. Evaluasi anamnesa, kondisi
klinis anak dan EKG diperlukan untuk menentukan apakah sinus
takikardia atau adanya gangguan irama jantung primer. Bradikardia
adalah frekuensi jantung yang lebih lambat dari frekuensi normal sesuai
usia. Keadaan ini dapat menjadi tanda perburukan dan mengindikasikan
akan terjadi henti jantung. Hipoksia merupakan penyebab tersering
terjadinya bradikardia pada anak. Bila anak yang mengalami bradikardia
disertai dengan penurunan kesadaran atau ditemukan tanda perfusi yang
buruk, maka harus segera dilakukan bantuan ventilasi dan oksigenasi.
Bila anak dengan bradikardia tetap sadar dan responsif maka
pertimbangkan penyebab lainnya seperti blokade jantung atau kelebihan
dosis obat.

Tabel 9. Frekuensi denyut jantung normal berdasarkan usia

Umur Saat Bangun Rata-rata Saat tertidur
 0 - 3 bln 85 - 205 140 80 – 160
3bln – 2 thn 100 - 190 130 75 – 160
2thn – 10 thn 60 - 140 80 60 – 90
>10 thn 60 - 100 75 50 – 90

 Irama jantung
Gambaran abnormal dari denyut jantung dapat dikatakan suatu aritmia.
Pada anak yang normal frekuensi jantung dapat dipengaruhi oleh siklus
pernafasan, frekuensi jantung akan meningkat saat inspirasi dan
melambat saat ekspirasi. Keadaan ini dikatakan sinus aritmia. Namun
harus dicatat sebagai gangguan irama jantung bila irama jantung ireguler
ini tidak berkaitan dengan pernafasan.
 Tekanan Darah
Pengukuran harus menggunakan cuff yang sesuai dan dilakukan serial.
Tekanan darah tidak dapat dijadikan parameter awal. Hipotensi
merupakan tanda syok lanjut. Pada bayi kecil dan syok yang sudah
berlangsung lama pemeriksaan tekanan darah menjadi sulit dilakukan.
Hipotensi ditentukan oleh ambang batas tekanan darah sistolik.
 Tabel 10. Tekanan darah normal pada anak berdasarkan umur
Tekanan Darah Tekanan Darah
Umur Sistolik Diastolik
(mmHg) (mmHg)
Perempuan Laki- Perempuan Laki-laki
laki
Neonatus 60-76 60-74 31-45 30-44
(hr ke-1)
Neonatus 67-83 68-84 37-53 35-53
(hr ke-4)
Bayi (1 bln) 73-91 74-94 36-56 37-55
Bayi (3 bln) 78-100 81-103 44-64 45-65
Bayi (6 bln) 82-102 87-105 46-66 48-68
Bayi (1 thn) 68-104 67-103 22-60 20-58
Anak (2 thn) 71-105 70-106 27-65 25-63
Anak (7 thn) 79-113 79-115 39-77 38-78
Remaja (15 93-127 95-131 47-85 45-85
thn)

Tabel 11. Kriteria Hipotensi Tekanan Darah Sistolik berdasarkan

umur
Umur Tekanan Darah Sistolik
(mmHg)
Neonatus cukup bulan <60
(umur 0-28 hari)
Bayi (umur 1-12 bulan) <70
Anak umur 1-10 tahun <70 + (umur dalam tahun X 2)
(persentil ke-5)
Anak umur > 10 tahun <90

 Nadi
Nadi sentral: Femoral, Aksilla, Karotis (pada anak yang lebih besar)
Nadi perifer: Brakhialis, Radialis, Dorsalis pedis, Tibia posterior
Takikardia adalah respons awal terhadap stres (demam, ansietas,
hipoksia, hipovolemia), sedangkan syok dengan bradikardia adalah
 akibat lanjut dari hipoksia dan asidosis, tanda memburuknya keadaan
pasien (pre-terminal sign).
 Waktu pengisian kapiler
Pengisian kapiler menunjukkan perfusi kulit dan mengindikasikan
abnormalitas cardiac output. Waktu pengisian kapiler adalah waktu yang
dibutuhkan darah untuk kembali mengisi jaringan yang pucat karena
tekanan. Waktu pengisian kapiler yang normal adalah kurang dari 2
detik. Untuk mengevaluasi pengisian kapiler, angkat ekstremitas sedikit
diatas jantung dan dalam suhu ruangan yang normal. Pemanjangan
waktu pengisian kapiler lebih dari 2 detik sering ditemukan pada
keadaan dehidrasi, syok dan hipotermia. Syok dapat terjadi walaupun
waktu pengisian kapilernya normal seperti pada anak yang mengalami
syok septik (warm syok).

2. Evaluasi perfusi target organ

 Perfusi Otak (status mental)
Tanda klinis dari perfusi otak menjadi sangat penting sebagai indikator
fungsi sirkulasi pada pasien anak yang sakit atau cedera. Tanda-tandanya
meliputi tingkat kesadaran, tonus otot, dan respon pupil. Tanda tidak
adekuatnya oksigen ke otak berkorelasi dengan berat ringannya dan
lamanya hipoksia serebri. Gangguan neurologis yang muncul pada
hipoksia serebri yang mendadak dan berat ditandai dengan adanya
hipotonia, kejang umum, dilatasi pupil, tidak sadar. Bila hipoksia serebri
terjadi berangsur-angsur, kita harus mengobservasi gejala neurologis
yang lain. Tanda ini dapat tidak tampak dan deteksi yang terbaik adalah
dengan mengulang pemeriksaan dari waktu ke waktu: perubahan
 kesadaran disertai kejang, rewel, letargis, agitasi bergantian dengan
letargis. Perubahan tanda neurologis tidak saja disebabkan karena
hipoksia serebri, namun dapat juga disebabkan karena obat-obatan,
gangguan metabolik atau karena peningkatan tekanan intrakranial.
 Perfusi Kulit
Warna kulit, suhu kulit dan waktu pengisian kapiler mencerminkan
perfusi perifer (end organ) atau fungsi kardiovaskuler. Memonitor
perubahan warna kulit, suhu kulit dan waktu pengisian kapiler dari
waktu ke waktu untuk menilai respon dari terapi yang diberikan. Adanya
pucat, mottling (berbercak) dan sianosis mengindikasikan tidak
adekuatnya pengiriman oksigen ke jaringan. Pengisian kapiler melambat
> 2 detik adalah manifestasi awal dari syok. Cara pemeriksaannya
sebagai berikut: Tekan kuku (nail bed) selama 5 detik. Untuk bayi remas
atau tekan telapak tangan atau telapak kaki selama 5 detik (blancing skin
test), kemudian lepaskan. Kulit akan tampak pucat kalau dilepaskan dan
akan menghilang dalam 2-3 detik. Kulit dingin, lembab, pucat, berbercak
(mottled), sianosis adalah tanda perfusi perifer yang buruk.
Perbedaan suhu sentral (rektal) dan perifer > 2 C adalah tanda
gangguan perfusi akibat maldistribusi aliran darah ke perifer
(vasokonstriksi). Pucat adalah berkurangnya warna pada kulit atau
membran mukosa. Penyebab pucat meliputi satu atau lebih keadaan
sebagai berikut:
- Berkurangnya pasokan darah ke kulit (dingin, stress, syok
hipovolemik)
- Berkurangnya jumlah sel darah merah (anemia)
- Berkurangnya pigmentasi kulit
 Sianosis adalah warna kebiruan pada kulit dan membran mukosa.
Darah yang tersaturasi dengan oksigen berwarna merah sedangkan darah
yang kekurangan oksigen berwarna merah kebiruan. Sianosis perifer
(tampak di tangan dan kaki) dapat disebabkan kekurangan oksigen yang
dihantarkan ke jaringan. Keadaan ini akan tampak pada syok, gagal
jantung kongestif, atau penyakit vaskuler perifer, atau pada kondisi yang
menyebabkan stasis darah vena. Sianosis sentral tampak kebiruan di
bibir dan membran mukosa. Sianosis dapat muncul pada keadaan
hipoksemia ringan pada anak yang mengalami penyakit jantung bawaan
dan polisitemia, tetapi dapat tidak tampak jelas bila anak mengalami
anemia walaupun mengalami hipoksemia yang signifikan.
Penyebab sianosis sentral meliputi :
- Tekanan oksigen lingkungan yang rendah (dataran tinggi)
- Hipoventilasi alveolar (trauma otak, kelebihan dosis obat)
- Gangguan difusi (pneumonia)
- Ketidakseimbangan ventilasi/ perfusi (asma, bronkhiolitis,
sindrom distres pernafasan akut)
- Shunt intrakardial (penyakit jantung bawaan)
Sianosis akan tampak jelas terlihat di membran mukosa dan ujung jari
tangan dan kaki (akrosianosis). Juga dapat terlihat di kaki, hidung dan
telinga. Timbulnya sianosis mengindikasikan perlu dilakukan tindakan
intervensi segera, seperti pemberian oksigen dan bantuan nafas.
Dehidrasi berat menyebabkan turgor kulit buruk. Turgor kulit normal
bila dicubit kulit kembali dalam waktu 2 detik.

 Perfusi Ginjal
 Adekuatnya keluaran urin / diuresis selalu mengindikasikan adekuatnya
perfusi ginjal. Keluaran urin yang normal bervariasi berdasarkan usia.

Tabel 12. Keluaran urin normal berdasarkan usia

Umur Diuresis normal
Bayi dan anak kecil 1,5 – 2 ml/kgBB/jam
Anak lebih tua dan remaja 1 ml/kgBB/jam

Urin yang keluar setelah dilakukan pemasangan kateter merupakan

jumlah urin yang terdapat dalam kandung kencing. Pengukuran
selanjutnya menunjukan produksi urin. Berkurangnya keluaran urin
tanpa adanya kelainan ginjal merupakan tanda dari hipovolemia. Jika
diuresis sedikit karena syok hipovolemik, maka harus diatasi dengan
pemberian cairan resusitasi. Monitor keluaran urin tiap jam. Penurunan
produksi urin sulit dinilai pada syok fase awal, dengan pemasangan
kateter urin dapat dinilai fase syok dan keberhasilan terapi cairan.

Disability
Penilaian ketidakmampuan merupakan evaluasi cepat mengenai dua
komponen utama dari sistem saraf pusat yaitu korteks serebri dan batang
otak. Penilaian ini dilakukan diakhir penilaian primer, dan diulangi saat
melakukan penilaian sekunder untuk memonitor perubahan status neurologis
anak. Pemeriksaan ini untuk menentukan tingkat kesadaran pasien. Standar
evaluasi meliputi: AVPU Pediatric Response Scale, Glasgow Coma Scale
(GCS), Respon pupil terhadap cahaya.

Tabel 13. AVPU

 A Alert Anak sadar penuh, aktif, dan respon sesuai
terhadap stimuli luar
V Voice Anak responsif terhadap rangsang verbal, bila
namanya dipanggil oleh orang tuanya atau anda,
atau bila dipanggil dengan keras.
P Painful Anak responsif terhadap rangsang nyeri, seperti
dipijit pada ujung jari
U Unresponsiv Anak tidak memberikan respon terhadap berbagai
e rangsang

Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan metode yang paling banyak

digunakan dalam menentukan tingkat kesadaran dan status neurologis. Skor
perorangan terdiri dari respon mata (E), verbal (V) dan motor (M). Skor ini
dijumlahkan menjadi skor GCS. Pada anak, GCS telah dimodifikasi untuk
preverbal atau nonverbal (Modifikasi Coma Scale untuk bayi). Penilaian
respon verbal disesuaikan dengan respon sesuai dengan usianya.

Tabel 14. Skala Koma Glasgow Pediatrik

Respon Anak Bayi Nilai
Respon Mata Spontan Spontan 4
Terhadap bicara Terhadap 3
bicara/panggilan
Terhadap nyeri Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon Tidak ada respon 1
Respon Terorientasi baik Berceloteh 5
Verbal Bingung Menangis iritable 4
Kata-kata tidak Menangis karena nyeri 3
sesuai
Kata-kata tidak Mengerang karena 2
runtut nyeri
Tidak ada respon Tidak ada respon 1
Respon Menurut perintah Gerakan spontan 6
Motorik Melokalisasi nyeri Menghindar sentuhan 5
 Menghindar karena Menghindar karena 4
nyeri (fleksi) nyeri (fleksi)
Fleksi abnormal Fleksi terhadap nyeri 3
terhadap nyeri (dekortikasi)
Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal 2
terhadap nyeri (deserebrasi)
Tidak ada respon Tidak ada respon 1
Skor total 15

Skala koma glasgow (SKG) Nilai tertinggi: 15, Nilai terendah: 3

Penurunan kesadaran Ringan: 13-14, Sedang: 9-12, Berat: 3-8
Gaduh-gelisah adalah tanda awal gangguan hipoperfusi diselingi
dengan mengantuk (drowsiness). Pada bayi tampak rewel atau menangis
lemah. Keadaan lanjut didapatkan somnolen dan koma.
Penyebab penurunan tingkat kesadaran pada anak meliputi perfusi otak yang
buruk, seperti karena peningkatan tekanan intrakranial, cedera otak karena
trauma, ensefalitis, meningitis, hipoglikemi, obat-obatan, hipoksemia,
hiperkarbia. Jika anak yang sakit atau cedera mengalami penurunan tingkat
kesadaran, maka segera nilai oksigenasi, ventilasi dan perfusi.

Exposure
Pajanan merupakan komponen terakhir dari penilaian primer. Saat
pemeriksaan fisis pasien yang mengalami sakit berat atau cedera harus
dibuka bajunya. Perhatikan anak mulai dari wajah, leher, dada depan
belakang, ekstremitas dan kulit. Periksa adakah hipotermia. Gunakan selimut
dan lampu penghangat untuk mencegah hipotermia. Perhatikan apakan ada
trauma, perdarahan, luka bakar atau bentuk yang tidak lazim yang mungkin
dikarenakan penyiksaan. Palpasi semua ekstremitas dan catat adanya respon
anak. Bila jelas ditemukan adanya nyeri saat palpasi, maka kita harus
menduga adanya cedera di daerah tersebut , dan lakukan immobilisasi pada
ekstermitas tersebut. Bila pasien dicurigai mengalami cedera leher, hati-hati
dalam membalikan pasien.

Tanda-tanda yang mengancam jiwa

Saat melakukan penilaian primer, kita harus mengenal adakah tanda yang
mengancam jiwa. Bila ditemukan keadaan yang mengancam jiwa, segera
melakukan intervensi bantuan hidup dasar dan mengaktifkan Emergency
Response System. Jika ditemukan keadaan tersebut pasien harus segera
dipindahkan ke tempat yang memungkinkannya untuk mendapatkan tindakan
resusitasi. Bila anak tidak memperlihatkan kondisi yang mengancam jiwa,
mulai lakukan penilaian sekunder dan tersier.

Tabel 15. Tanda dari keadaan yang mengancam kematian meliputi:

Airway Obstruksi saluran nafas berat atau total
Breathing Apne, upaya nafas yang meningkat, bradipne
Circulation Nadi tidak teraba, perfusi buruk, hipotensi, bradikardi
Disability Tidak ada respon, penurunan kesadaran
Exposure Hipotermia berat, perdarahan nyata, ptekie/purpura
berkaitan dengan syok septik, distensi abdomen
berkaitan dengan abdomen akut

PENILAIAN SEKUNDER (SECONDARY ASSESSMENT)

Setelah melakukan penilaian primer secara lengkap dan intervensi yang
sesuai sehingga pasien menjadi stabil, prioritas selanjutnya adalah melakukan
penilaian sekunder. Komponen dari penilaian sekunder meliputi anamesis
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis. Singkatan SAMPLE digunakan
untuk mempermudah mengingat aspek yang penting dari riwayat penyakit
dan adanya keluhan dari anak.

Tabel 16. SAMPLE

Signs and Symptoms  Kesulitan bernafas (batuk, nafas cepat,
meningkatknya upaya nafas, gagal nafas, pola
nafas abnormal, nyeri dada saat inspirasi
dalam)
 Penurunan kesadaran
 Agitasi, ansietas
 Demam
 Tidak mampu minum
 Diare, muntah
 Perdarahan
 Kelemahan
 Lama timbul gejala
Allergies Obat-obatan, makanan dll
Medications  Obat-obatan
 Dosis obat dan pengobatan yang terakhir
Past medical history  Riwayat kesehatan
 Masalah medis yang signifikan (asma,
penyakit paru kronis, penyakit jantung
bawaan, aritmia, kejang, abnormalitas saluran
nafas kongenital, cedera otak, tumor otak,
diabetes, hidrosefalus, penyakit
neuromuskular)
 Riwayat diperasi
 Status imunisasi
Last meal Waktu dan makanan atau minuman terakhir
termasuk ASI atau PASI pada bayi
Events  Peristiwa yang menyebabkan sakit atau trauma
(onset tiba-tiba atau berangsur-angsur)
  Tempat yang berbahaya
 Pengobatan sebelumnya
 Perkiraan waktu kedatangan (bila kejadian
diluar rumah sakit)

Usahakan menggali informasi yang dapat menjelaskan adanya kelemahan

fungsi respirasi, jantung atau neurologis. Pemeriksaan selanjutnya memeriksa
dengan seksama mulai dari kepala sampai jari kaki.

PENILAIAN TERSIER (TERTIARY ASSESSMENT)

Pemeriksaan tersier terdiri dari pemeriksaan tambahan untuk mencari dan
menentukan adanya dan berat ringannya gangguan pernafasan dan sirkulasi.
Beberapa pemeriksaan tersier ini dapat dilakukan pada awal evaluasi
tergantung situasi klinis.
1. Pemeriksaan gangguan respirasi:
 Pemeriksaan laboratorium
- Analisa Gas Darah (AGD)
Gagal nafas didiagnosa bila hasil AGD didapatkan tidak
adekuatnya oksigenasi (hipoksemia) atau ventilasi
(hiperkarbia).
Hipoksemia: PaO2 <50mmHg; SaO2 <90%; PaO2 <60 mmHg
pada FiO2=40% atau PaO2/FiO2 <300.
Hiperkarbia/Hiperkapnia: PCO2 >40mmHg dengan
distress berat; PCO2 >50mmHg dengan pH<7,25; atau
PCO2 >55 mmHg.
- Pemeriksaan darah rutin
- Kultur darah
 Pemeriksaan non laboratorium
 - Pulse oximetry (memantau saturasi oksigen)
- Monitor CO2 ekspirasi
- Capnography
- Foto rontgent dada
- Peak expiratory flow rate
- USG
- CT scan

2. Permeriksaan gangguan sirkulasi:

 Pemeriksaan laboratorium
- Analisa Gas Darah (AGD)
- Central venous oxygen saturation (SvO2)
- Konsentrasi Laktat arterial
- Darah rutin elektrolit, glukosa, urea-N, kreatinin, kultur,
trombosit, PT, PTT, fibrinogen.
 Pemeriksaan non laboratorium
- Invasive arterial pressure monitoring
- Central venous pressure (CVP) monitoring
- Rontgent dada
- Echocardiography

KESIMPULAN
Pengenalan kegawat daruratan pada bayi dan anak dimulai dengan segera
melakukan penilaian umum (general assessment) menggunakan pediatric
assessment triangle untuk menentukan adanya kegawatan yang mengancam
jiwa. Kemudian melakukan penilaian fungsi kardiopulmonal dan neurologis
(primary assessment), anamnesis dan pemeriksaan fisis (secondary
assessment), serta pemeriksaan penunjang (tertiary assessment) untuk
mengetahui diagnosis penyakitnya. Setiap dokter hendaknya mengetahui
secara dini tentang adanya kegawatan pada bayi dan anak agar dapat
memberikan pelayanan yang lebih cepat dan tepat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pediatric Advanced Life Support. Provider Manual. American Heart
Association 2006. Mark Ralston, Mary FH, Arno LZ, Stephen MS,
Monica EK, penyunting.
2. American Red Cross. Pediatric First Aid/CPR/AED. 2011
3. Definition of Triage. Tersedia dalam www.wordiq.com (4 November
2006).
4. Robert J, et al. Approaches to successful assessment and management of
pediatric patients. Module 2. York region base hospital program.
Markham stouffville hospital, February 2004.
5. Maldonado T, Avner JR. Triage of te pediatric in the emergency
department: are we all in agreement? Pediatrics 2004;114:356-60
6. Pediatric triage. Pediatric advanced life support course instructor
manual. Edisi ke-2, Juni, 2000.
7. Advanced paediatric life support. The practical approach. Mackway-
Jones, ed. Edisi ke-3. BMJ books, 2001: 303-5.
8. Blackstock D. Respiratory failure. Dalam: Baldwin D, penyunting.
Handbook of pediatric emergencies. Philadelphia: WB
Saunders;1977.h.3-15.
9. Haddad GG, Fontan JJP. Respiratrory failure. Dalam: Behrman RE,
Kliegman RM Jenson HB, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics,
edisi ke-16. WB Saunders. Philadelphia;2000;1248-50.
10. Frankel LR, Mathers LH. Shock. Dalam: Berhman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics, edisi ke-17.
Philadelphia:Saunder, 2004; 296-301
11. McKiernan CA, Stephen MD, Lieberman. Circulatory shock in children:
an overview. Pediatric in review, 2005 (26):451-59
12. Smith L, Hernan L. Shock states. Dalam:Fuhrman BP, Zimmerman JJ,
penyunting. Pediatric critical care, edisi ke-3. Mosby: Philadelphia,
2006; 394-407.