FORMULIR PEMERIKSAAN TTU

PONDOK PESANTREN

Nama / Alamat :
Nama Penanggung Jawab :
Jumlah santri :

20….. 20….
No Uraian Skor
I II I II
I. UMUM ( 20 )
a Keadaan umum bangunan 5
- Kuat, utuh, terpelihara, mudah dibersihkan, dan dapat
mencegah penularan penyakit dan kecelakaan
b Atap
- Kuat, tidak bocor, dan tidak menjadi tempat perindukan 5
serangga dan tikus
c Lantai
- Kuat, kedap air, rata, mudah dibersihkan dan tidak licin 5
d Langit-langit
- Kuat, mudah dibersihkan, tinggi min 2,5 m dari lantai 5

II. ASPEK SANITASI ( 80 )

1. Kamar / Asrama ( 40 )
a Vetilasi
- Dapat menjamin pergantian udara dalam kamar / ruang 5
dengan baik (antara 10 – 15% dari luas lantai)
b Pendahayaan
- Tidak menimbulkan silau dengan intensitas min 75 lux 5
c Tempat tidur
- Jumlah tempat tidur dengan luas lantai min 3 m 2 / 1 T.Tidur 5
d Penyediaan air bersih
- Tersedia air bersih yang memenuhi syarat kesehatan (PDAM, 5
SPT, SG) dan tersedia setiap saat
e Jamban
- Ada, type leher angsa dengan septic tank dan MS, Min 30 5
Orang / I jamban
f Kamar mandi
- Ada, bersih, min 15 irang / 1 kamar 5
g Pengelolaan air limbah
- Ada, resapan tertutup 5
h Tempat wudhu
- Permanen, air wudhu mengalir dari kran-kran, tidak dalam 5
bak penampungan

2 DAPUR ( 40 )
a Cerobong asap
- Ada, jendela / ventilasi 10
b Tempat sampah
- Ada, tertutup, jumlah cukup 10
c Tempat mengelola makanan
- Ada,meja kedap air 10
d Tempat penyimpanan makanan
- Ada, lemari makan, meja penyajian makanan tertutup 10

JUMLAH 100

Keterangan Tanggal Pemeriksaan Penanggungjawab Pemeriksa

MS = 76-100 1. ….. .
TMS = 0-75 2. ….
3. ….
4.