Form IKL Sarana Air Minum 2022

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
1 JENIS SARANA SAM

2 TEMPERATUR
3 PRESIPITASI SAAT IKL
4 TAHUN KONSTRUKSI
5 APAKAH SARANA TERLETAK DI DAERAH BANJIR
6
JIKA ''YA'', JELASKAN FREKUENSI BANJIR, LAMA DAN TINGKAT KEPARAHANNYA
7 APAKAH SAAT INI AIR TERSEDIA
8 JIKA ''TIDAK'', SEBUTKAN ALASAN NYA?
9 TITIK GPS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

1 PENGOLAHAN AIR / PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA SEBELUM DIDISTRIBUSIKAN KE
RUMAH TANGGA
2 KETERANGAN METODE LAINNYA
A. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)

NO PERTANYAAN
1 Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi?
2 Apakah reservoir/bak penampung air tidak memenuhi syarat (tidak tertutup, ada kebocoran/retak)?
3 Apakah ada endapan atau lumut pada reservoar/bak penampung?
4 Apakah terjadi bencana seperti gempa, banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa?
5 Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di halaman)?
6 Apakah area sekitar tangki atau keran kotor?
7 Apakah ada kebocoran pipa di area rumah?
8 Apakah hewan dapat akses ke area sekitar pipa atau keran?
9 Apakah pengguna pernah melaporkan adanya kerusakan pipa dalam seminggu terakhir?
10 Apakah ada gangguan penyediaan air minum dalam 10 hari terakhir?
11 Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal lebih dari satu sumber?
Total risiko yang terinden

INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
2 ORGANISSASI INSPEKTUR
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA)
5 REKOMENDASI/ CATATAN TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL
A Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-9
Risiko amat tinggi : 10-11
Total Risiko (denominator) : …../11
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM (PP-KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AI

RUMAH TANGGA

B. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)
NO PERTANYAAN
1 Apakah bak/tangki tidak tertutup?
2 Apakah bak/ tangki bagian atas ada retakan atau kebocoran?
3 Apakah di atas bak/ tangki kotor, banyak debu dan berlumut?
4 Apakah slang penyalur dalam kondisi kotor?
5 Apakah kran air dan terminal air bocor atau rusak ?
6 Apakah dalam tangki atau bak terdapat endapan/lumut ?
7 Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan sekali
8 Apakah ada titik kebocoran antara sumber dan reservoir?
9 Apakah ada kotak pemecah tekanan, apakah kotak ditutup secara tidak saniter?
10 Jika ada reservoir:
Apakah lubang inspeksi tertutup secara tidak saniter?
11 Apakah ada pipa udara yang tidak tertutup secara saniter?
12 Apakah reservoir retak atau bocor?
13 Apakah ada kebocoran di sistem distribusi?
14 Apakah area sekitar keran umum tidak dipagari (dinding batu kering dan/pagar yang tidak lengkap)?
15 Apakah air terakumulasi di bawah keran sehingga memerlukan perbaikan saluran pembuangan?
16 Apakah ada ekskreta (tinja dan urin) dalam radius 10 meter dari keran?
17 Apakah sambungan antara lantai dan pipa keran (plinth) retak atau rusak?
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
2 ORGANISASI INSPEKTUR
B Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Risiko tinggi : 10-14
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI DENGAN POMPA / POMPA TANGAN (SGL-PT)
RUMAH TANGGA

C. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
NO PERTANYAAN
1 Apakah pompa rusak atau lepas dari dari dudukannya sehingga kontaminan bisa masuk ke dalam sumu
Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada atau tidak utuh sehingga kontaminan bisa masuk ke dalam
2 sumur?
Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya tidak ada atau tidak utuh sehingga kontaminan dapat masuk
3 dalam sumur?
4 Apakah ada kekurangan atau kerusakan di dinding sumur yang terlihat?
Apakah apron/lantai di sekeliling sumur tidak ada atau tidak utuh untuk mencegah kontaminan masuk
5 dalam sumur?
6 Apakah saluran air limbah tidak memadai sehingga dapat menyebabkan genangan di area sekitar sumu
Apakah pagar atau batasan yang melingkari sumur tidak sempurna sehingga binatang dapat memasuki
7 sumur?
8 Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15 meter dari sumur?
9 Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih tinggi dalam radius 30 meter dari sumur?
Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar lain yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti binatang,
10 sampah, permukiman, tempat BABS dan penyimpanan bahan bakar?
Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak terlindung dalam radius 100 meter seperti sumur terbuka
11 sumur bor) ?
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
C Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-8
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI

RUMAH TANGGA

D. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sumur Gali
NO PERTANYAAN
1 Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ?
2 Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ?
3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1m ?
4 Apakah tali
Apakah tidak adaember
dan saluran pembuangan
pada sumur gali air yang baik?
diletakan di lantai sumur, sehingga ada kemungkinan mencem
5 sumur?
6 Apakah
Apakah sumur gali tidak
ada sumber mempunyai
pencemaran penutup
(resapan sehingga
septic kotoranhewan,
tank, kotoran bisa masuk ke dalam
sampah, sumur?
limbah) dengan jarak ≤
7 m?
8 Tidak dilengkapi pagar pelindung
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
D Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-4
Risiko tinggi : 5-6
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

RUMAH TANGGA
E. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Penampungan Mata Air/Mata Air

NO PERTANYAAN
Apakah dinding atau bangunan PMA hilang, rusak atau tidak memadai untuk mencegah kontaminasi
1 memasuki mata air?
Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih atau posisinya tidak tepat untuk mencegah kontaminan
2 ke mata air?
3 Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau rawan erosi karena ketiadaan vegetasi?
4 Apakah saluran air limbah tidak memadai yang dapat menyebabkan genangan air di area mata air?
Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak terserap oleh tanah di atas mata air tidak ada atau tidak
5 memadai untuk mencegah kontaminan memasuki mata air?
Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling mata air tidak memadai untuk mencegah hewan memasu
6 mata air?
Apakah tidak ada pagar atau pagar pada bagian hulu mata air tidak memadai untuk mencegah kontam
8 Apakah ada sarana sanitasi (jamban/sewer/tanki septik) berjarak sekitar 15 m dari mata air?
Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan lain yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti binatan
11 sumur bor) ?
Jika ada bangunan penangkap maka jawab pula pertanyaan tambahan di bawah ini
Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang terlihat dalam bangunan mata air (hewan dan atau kotoran
12 akumulasi sedimen?
Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada tutup atau tutupnya tidak memadai untuk mencegah masuk
13 kontaminan ke dalam mata air?
14 Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam mata
Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam m
15 air?
Jika ada saluran udara apakah didesain atau ditutup secara tidak memadai untuk mencegah masuknya
Jika tidak ada bangunan pen
Jika ada bangunan pen

INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
E Penilaian Faktor Risiko Penampungan Mata Air dan Mata Air (PMA-MA)
Risiko rendah : 0-2 atau : 0-4
Risiko sedang : 3-5 : 5-8
Risiko tinggi : 6-8 : 9-12
Risiko amat tinggi : 9-11 : 13-16
(jika ada bangunan penangkap)
Total Risiko (denominator) : …../11 atau …../16
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR HUJAN (PPAH)
RUMAH TANGGA

F. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
NO PERTANYAAN
1 Apakah ada kontaminan yang terlihat (misalnya tanaman atau kotoran hewan) di atap atau talang air h
2 Apakah atap atau saluran air hujan kemiringannya tidak memadai sehingga menjadi kolam genangan a
3 Apakah ada tumbuhan/tanaman yang menutupi atap/area penangkap air/talang air?

Apakah kotak saringan tidak ada atau tidak memadai untuk mencegah serpihan masuk ke tangki
4 penampungan?
Apakah sistem pembilasan tidak ada atau tidak berfungsi dengan baik untuk mencegah kotoran masuk
5 tangki penyimpanan?
Apakah terlihat adanya kontaminan yang terlihat didalam tangki penyimpanan (misal hewan dan/atau
6 kotorannya, akumulasi sedimen?
Apakah ada titik masuk ke tangki penyimpanan air hujan yang tidak ditutup secara memadai?Apakah a
7 masuk ke tangki penyimpanan air hujan yang tidak ditutup secara memadai?
8 Apakah kran tangki air bocor atau rusak?

Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai untuk mencegah masuknya kontaminan masuk ke t
9 penyimpanan?
10 Apakah ada genangan air di area penampungan?

Apakah pagar atau pelindung tidak ada atau tidak memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke
11 area penampungan?
12 Bisakah tanda-tanda pencemaran lain yang dapat dilihat dalam jarak 15 meter dari tangki penyimpana
13 Apakah ada kegiatan lokal seperti industri atau pertanian yang dapat mengotori area atap?
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
F Penilaian Faktor Risiko Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)

Risiko rendah : 0-3
Risiko sedang : 4-6
Risiko tinggi : 7-9
Total Risiko (denominator) : .…./13
AN LINGKUNGAN
:
: □ 0-15 ° Celsius
□ 15-30 °Celcius
□ >30 °Celcius
: □ HUJAN LEBAT
□ HUJAN
□ >PANAS
:
: □ YA
□ TIDAK
□ TIDAK TAHU
:
: □ YA
□ TIDAK
: □ BANJIR
□ KEMARAU
□ LISTRIK PADAM
□ POMPA/SARANA RUSAK
: LU:
LS :
: □ TIDAK ADA PENGOLAHAN

□ ADA PENGOLAHAN
METODE PENGOLAHAN Frekuensi
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN
□ 3 DESINFEKSI (KLORINASI/DLL)
CONTOH : PENGGUNAAN UV, REVERSE OSMOSIS
:
TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN
□ □
a kebocoran/retak)? □ □
□ □
an pipa? □ □
□ □
□ □
□ □
□ □
erakhir? □ □
□ □
□ □
tal risiko yang terindentifikasi : ................./11
:
:
:
:
:
:
UMUM/TERMINAL AIR)
□ ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN
: CONTOH : PENGGUNAAN UV, REVERSE OSMOSIS
inal Air)
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
yang tidak lengkap)? □ □
n pembuangan? □ □
□ □
□ □
:
:
:
:
:
:
GAN (SGL-PT)
□ ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN

□ □
masuk ke dalam sumur?
n bisa masuk ke dalam □ □
ntaminan dapat masuk ke □ □

□ □
ah kontaminan masuk ke □ □
□ □
an di area sekitar sumur?
atang dapat memasuki area □ □
□ □
□ □
mur?
eter (seperti binatang, □ □
seperti sumur terbuka atau □ □
:
:
:
:
:
:

□ ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN

ukaan tanah ? □ □
□ □
□ □
kemungkinan mencemari air □ □
□ □
alam sumur?
limbah) dengan jarak ≤ 15 □ □
□ □
□ □
:
:
:
:
:
:

□ ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN

encegah kontaminasi □ □
mencegah kontaminan masuk □ □
□ □
etasi?
□ □
ir di area mata air?
r tidak ada atau tidak □ □
ncegah hewan memasuki □ □
tuk mencegah kontaminan □ □
□ □
ari mata air?
□ □
mur?
meter (seperti binatang, □ □
□ □
di bawah ini
ewan dan atau kotorannya, □ □
ntuk mencegah masuknya □ □
□ □
minan ke dalam mata air?
ontaminan ke dalam mata □ □
k mencegah masuknya □ □
dak ada bangunan penangkap : ................./11

atau
ika ada bangunan penangkap : ................./16
:
:
:
:
:
:
AN (PPAH)
□ ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN

□ □
di atap atau talang air hujan?
□ □
jadi kolam genangan air?
□ □
g air?
masuk ke tangki □ □
ncegah kotoran masuk ke □ □
misal hewan dan/atau □ □
ra memadai?Apakah ada titik □ □
□ □
ontaminan masuk ke tangki □ □
□ □
asuknya kontaminan ke dalam □ □
□ □
ari tangki penyimpanan?
□ □
area atap?
:
:
:
:
:
:
1 JENIS SARANA SAM :
2 TEMPERATUR : □ 0-15 ° Celsius
□ 15-30 °Celcius
□ >30 °Celcius
3 PRESIPITASI SAAT IKL : □ HUJAN LEBAT
□ HUJAN
□ >PANAS
4 TAHUN KONSTRUKSI :
5 APAKAH SARANA TERLETAK DI DAERAH BANJIR : □ YA
□ TIDAK
□ TIDAK TAHU
6
:
7 APAKAH SAAT INI AIR TERSEDIA : □ YA
□ TIDAK
8 JIKA ''TIDAK'', SEBUTKAN ALASAN NYA? : □ BANJIR
□ KEMARAU
□ LISTRIK PADAM
9 TITIK GPS : LU:
LS :
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI DENGAN POMPA / POMPA TANGAN (SGL-PT)
1 PENGOLAHAN AIR / PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA SEBELUM DIDISTRIBUSIKAN KE : □TIDAK ADA PENGOLAHAN
RUMAH TANGGA □ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN
2 KETERANGAN METODE LAINNYA : CONTOH : PENGGUNAAN UV, REVERSE OSMOSIS
C. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
NO PERTANYAAN TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN
□ □
1 Apakah pompa rusak atau lepas dari dari dudukannya sehingga kontaminan bisa masuk ke dalam sumur?
Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada atau tidak utuh sehingga kontaminan bisa masuk ke dalam □ □
2 sumur?
Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya tidak ada atau tidak utuh sehingga kontaminan dapat masuk ke □ □
3 dalam sumur?
□ □
4 Apakah ada kekurangan atau kerusakan di dinding sumur yang terlihat?
Apakah apron/lantai di sekeliling sumur tidak ada atau tidak utuh untuk mencegah kontaminan masuk ke □ □
5 dalam sumur?
□ □
6 Apakah saluran air limbah tidak memadai sehingga dapat menyebabkan genangan di area sekitar sumur?
Apakah pagar atau batasan yang melingkari sumur tidak sempurna sehingga binatang dapat memasuki area □ □
7 sumur?
□ □
8 Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15 meter dari sumur?
□ □
Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar lain yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti binatang, □ □
Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak terlindung dalam radius 100 meter seperti sumur terbuka atau □ □
11 sumur bor) ?
Total risiko yang terindentifikasi : ................./11
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN TAMBAHAN :
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
C Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-8
1 JENIS SARANA SAM
2 TEMPERATUR
4 TAHUN KONSTRUKSI
6
9 TITIK GPS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

RUMAH TANGGA
A. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)

NO PERTANYAAN
1 Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi?
2 Apakah reservoir/bak penampung air tidak memenuhi syarat (tidak tertutup, ada kebocoran/retak)?
3 Apakah ada endapan atau lumut pada reservoar/bak penampung?
4 Apakah terjadi bencana seperti gempa, banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa?
5 Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di halaman)?
6 Apakah area sekitar tangki atau keran kotor?
7 Apakah ada kebocoran pipa di area rumah?
8 Apakah hewan dapat akses ke area sekitar pipa atau keran?
9 Apakah pengguna pernah melaporkan adanya kerusakan pipa dalam seminggu terakhir?
10 Apakah ada gangguan penyediaan air minum dalam 10 hari terakhir?
11 Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal lebih dari satu sumber?

INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
2 ORGANISSASI INSPEKTUR
A Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-9
AN LINGKUNGAN
:
: □ 0-15 ° Celsius
□ 15-30 °Celcius
□ >30 °Celcius
: □ HUJAN LEBAT
□ HUJAN
□ >PANAS
:
: □ YA
□ TIDAK
□ TIDAK TAHU
:
: □ YA
□ TIDAK
: □ BANJIR
□ KEMARAU
□ LISTRIK PADAM
: LU:
LS :

□ ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN
CONTOH : PENGGUNAAN UV, REVERSE OSMOSIS
:
□ □
a kebocoran/retak)? □ □
□ □
an pipa? □ □
□ □
□ □
□ □
□ □
erakhir? □ □
□ □
□ □
:
:
:
:
:
:
1 JENIS SARANA SAM
2 TEMPERATUR
4 TAHUN KONSTRUKSI
6
9 TITIK GPS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM (PP-KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AI

RUMAH TANGGA

B. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)
NO PERTANYAAN
1 Apakah bak/tangki tidak tertutup?
2 Apakah bak/ tangki bagian atas ada retakan atau kebocoran?
3 Apakah di atas bak/ tangki kotor, banyak debu dan berlumut?
4 Apakah slang penyalur dalam kondisi kotor?
5 Apakah kran air dan terminal air bocor atau rusak ?
6 Apakah dalam tangki atau bak terdapat endapan/lumut ?
7 Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan sekali
8 Apakah ada titik kebocoran antara sumber dan reservoir?
9 Apakah ada kotak pemecah tekanan, apakah kotak ditutup secara tidak saniter?
10 Jika ada reservoir:
Apakah lubang inspeksi tertutup secara tidak saniter?
11 Apakah ada pipa udara yang tidak tertutup secara saniter?
12 Apakah reservoir retak atau bocor?
13 Apakah ada kebocoran di sistem distribusi?
14 Apakah area sekitar keran umum tidak dipagari (dinding batu kering dan/pagar yang tidak lengkap)?
15 Apakah air terakumulasi di bawah keran sehingga memerlukan perbaikan saluran pembuangan?
16 Apakah ada ekskreta (tinja dan urin) dalam radius 10 meter dari keran?
17 Apakah sambungan antara lantai dan pipa keran (plinth) retak atau rusak?
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
B Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Risiko tinggi : 10-14
AN LINGKUNGAN
:
: □ 0-15 ° Celsius
□ 15-30 °Celcius
□ >30 °Celcius
: □ HUJAN LEBAT
□ HUJAN
□ >PANAS
:
: □ YA
□ TIDAK
□ TIDAK TAHU
:
: □ YA
□ TIDAK
: □ BANJIR
□ KEMARAU
□ LISTRIK PADAM
: LU:
LS :
UMUM/TERMINAL AIR)
: □TIDAK ADA PENGOLAHAN
□ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN
inal Air)
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
yang tidak lengkap)? □ □
n pembuangan? □ □
□ □
□ □
:
:
:
:
:
:
1 JENIS SARANA SAM
2 TEMPERATUR
4 TAHUN KONSTRUKSI
6
9 TITIK GPS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI

RUMAH TANGGA

D. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sumur Gali
NO PERTANYAAN
1 Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ?
2 Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ?
3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1m ?
4 Apakah
Apakah tidak adaember
tali dan saluran pembuangan
pada sumur gali air yang baik?
diletakan di lantai sumur, sehingga ada kemungkinan mencem
5 sumur?
6 Apakah
Apakah sumur gali tidak
ada sumber mempunyai
pencemaran penutup
(resapan sehingga
septic kotoranhewan,
tank, kotoran bisa masuk ke dalam
sampah, sumur?
limbah) dengan jarak ≤
7 m?
8 Tidak dilengkapi pagar pelindung
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
D Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-4
Risiko tinggi : 5-6
AN LINGKUNGAN
:
: □ 0-15 ° Celsius
□ 15-30 °Celcius
□ >30 °Celcius
: □ HUJAN LEBAT
□ HUJAN
□ >PANAS
:
: □ YA
□ TIDAK
□ TIDAK TAHU
:
: □ YA
□ TIDAK
: □ BANJIR
□ KEMARAU
□ LISTRIK PADAM
: LU:
LS :

□ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN

ukaan tanah ? □ □
□ □
□ □
kemungkinan mencemari air □ □
□ □
alam sumur?
limbah) dengan jarak ≤ 15 □ □
□ □
□ □
:
:
:
:
:
:
1 JENIS SARANA SAM
2 TEMPERATUR
4 TAHUN KONSTRUKSI
6
9 TITIK GPS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

RUMAH TANGGA
E. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Penampungan Mata Air/Mata Air

NO PERTANYAAN
Apakah dinding atau bangunan PMA hilang, rusak atau tidak memadai untuk mencegah kontaminasi
Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih atau posisinya tidak tepat untuk mencegah kontaminan
2 ke mata air?
3 Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau rawan erosi karena ketiadaan vegetasi?
4 Apakah saluran air limbah tidak memadai yang dapat menyebabkan genangan air di area mata air?
Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak terserap oleh tanah di atas mata air tidak ada atau tidak
5 memadai untuk mencegah kontaminan memasuki mata air?
Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling mata air tidak memadai untuk mencegah hewan memasu
6 mata air?
Apakah tidak ada pagar atau pagar pada bagian hulu mata air tidak memadai untuk mencegah kontam
8 Apakah ada sarana sanitasi (jamban/sewer/tanki septik) berjarak sekitar 15 m dari mata air?
Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan lain yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti binatan
11 sumur bor) ?
Jika ada bangunan penangkap maka jawab pula pertanyaan tambahan di bawah ini
Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang terlihat dalam bangunan mata air (hewan dan atau kotoran
12 akumulasi sedimen?
Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada tutup atau tutupnya tidak memadai untuk mencegah masuk
14 Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam mata
Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam m
15 air?
Jika ada saluran udara apakah didesain atau ditutup secara tidak memadai untuk mencegah masuknya
Jika tidak ada bangunan pen
Jika ada bangunan pen

INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
E Penilaian Faktor Risiko Penampungan Mata Air dan Mata Air (PMA-MA)
Risiko rendah : 0-2 atau : 0-4
Risiko sedang : 3-5 : 5-8
Risiko tinggi : 6-8 : 9-12
Risiko amat tinggi : 9-11 : 13-16
(jika ada bangunan penangkap)
Total Risiko (denominator) : …../11 atau …../16
AN LINGKUNGAN
:
: □ 0-15 ° Celsius
□ 15-30 °Celcius
□ >30 °Celcius
: □ HUJAN LEBAT
□ HUJAN
□ >PANAS
:
: □ YA
□ TIDAK
□ TIDAK TAHU
:
: □ YA
□ TIDAK
: □ BANJIR
□ KEMARAU
□ LISTRIK PADAM
: LU:
LS :

□ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN

encegah kontaminasi □ □
mencegah kontaminan masuk □ □
□ □
etasi?
□ □
ir di area mata air?
r tidak ada atau tidak □ □
ncegah hewan memasuki □ □
tuk mencegah kontaminan □ □
□ □
ari mata air?
□ □
mur?
meter (seperti binatang, □ □
□ □
di bawah ini
ewan dan atau kotorannya, □ □
ntuk mencegah masuknya □ □
□ □
minan ke dalam mata air?
ontaminan ke dalam mata □ □
k mencegah masuknya □ □
dak ada bangunan penangkap : ................./11

atau
ika ada bangunan penangkap : ................./16
:
:
:
:
:
:
1 JENIS SARANA SAM
2 TEMPERATUR
4 TAHUN KONSTRUKSI
6
9 TITIK GPS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR HUJAN (PPAH)
RUMAH TANGGA

F. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
NO PERTANYAAN
1 Apakah ada kontaminan yang terlihat (misalnya tanaman atau kotoran hewan) di atap atau talang air h
2 Apakah atap atau saluran air hujan kemiringannya tidak memadai sehingga menjadi kolam genangan a
3 Apakah ada tumbuhan/tanaman yang menutupi atap/area penangkap air/talang air?

Apakah kotak saringan tidak ada atau tidak memadai untuk mencegah serpihan masuk ke tangki
4 penampungan?
Apakah sistem pembilasan tidak ada atau tidak berfungsi dengan baik untuk mencegah kotoran masuk
5 tangki penyimpanan?
Apakah terlihat adanya kontaminan yang terlihat didalam tangki penyimpanan (misal hewan dan/atau
6 kotorannya, akumulasi sedimen?
Apakah ada titik masuk ke tangki penyimpanan air hujan yang tidak ditutup secara memadai?Apakah a
7 masuk ke tangki penyimpanan air hujan yang tidak ditutup secara memadai?
8 Apakah kran tangki air bocor atau rusak?

Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai untuk mencegah masuknya kontaminan masuk ke t
9 penyimpanan?
10 Apakah ada genangan air di area penampungan?

Apakah pagar atau pelindung tidak ada atau tidak memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke
11 area penampungan?
12 Bisakah tanda-tanda pencemaran lain yang dapat dilihat dalam jarak 15 meter dari tangki penyimpana
13 Apakah ada kegiatan lokal seperti industri atau pertanian yang dapat mengotori area atap?
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR
F Penilaian Faktor Risiko Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)

Risiko rendah : 0-3
Risiko sedang : 4-6
Risiko tinggi : 7-9
Total Risiko (denominator) : .…./13
AN LINGKUNGAN
:
: □ 0-15 ° Celsius
□ 15-30 °Celcius
□ >30 °Celcius
: □ HUJAN LEBAT
□ HUJAN
□ >PANAS
:
: □ YA
□ TIDAK
□ TIDAK TAHU
:
: □ YA
□ TIDAK
: □ BANJIR
□ KEMARAU
□ LISTRIK PADAM
: LU:
LS :
AN (PPAH)
□ADA PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN

□ □
di atap atau talang air hujan?
□ □
jadi kolam genangan air?
□ □
g air?
masuk ke tangki □ □
ncegah kotoran masuk ke □ □
misal hewan dan/atau □ □

ra memadai?Apakah ada titik □ □
□ □
ontaminan masuk ke tangki □ □
□ □
asuknya kontaminan ke dalam □ □
□ □
ari tangki penyimpanan?
□ □
area atap?
:
:
:
:
:
:

Form IKL Sarana Air Minum 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form IKL Sarana Air Minum 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

1 JENIS SARANA SAM

3 PRESIPITASI SAAT IKL

8 JIKA ''TIDAK'', SEBUTKAN ALASAN NYA?

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

2 KETERANGAN METODE LAINNYA

A. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)

1 Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi?

3 Apakah ada endapan atau lumut pada reservoar/bak penampung?

6 Apakah area sekitar tangki atau keran kotor?

7 Apakah ada kebocoran pipa di area rumah?

8 Apakah hewan dapat akses ke area sekitar pipa atau keran?

10 Apakah ada gangguan penyediaan air minum dalam 10 hari terakhir?

Total risiko yang terinden

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM (PP-KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AI

2 KETERANGAN METODE LAINNYA

2 KETERANGAN METODE LAINNYA

8 Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15 meter dari sumur?

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI

2 KETERANGAN METODE LAINNYA

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

2 KETERANGAN METODE LAINNYA

E. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Penampungan Mata Air/Mata Air

Jika ada bangunan pen

2 KETERANGAN METODE LAINNYA

3 Apakah ada tumbuhan/tanaman yang menutupi atap/area penangkap air/talang air?

8 Apakah kran tangki air bocor atau rusak?

10 Apakah ada genangan air di area penampungan?

F Penilaian Faktor Risiko Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)

: □ TIDAK ADA PENGOLAHAN

TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

tal risiko yang terindentifikasi : ................./11

TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

ntaminan dapat masuk ke □ □

seperti sumur terbuka atau □ □

tal risiko yang terindentifikasi : ................./11

: □ TIDAK ADA PENGOLAHAN

TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

: □ TIDAK ADA PENGOLAHAN

TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

mencegah kontaminan masuk □ □

ncegah hewan memasuki □ □

tuk mencegah kontaminan □ □

seperti sumur terbuka atau □ □

ntuk mencegah masuknya □ □

dak ada bangunan penangkap : ................./11

TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

ncegah kotoran masuk ke □ □

misal hewan dan/atau □ □

ra memadai?Apakah ada titik □ □

ontaminan masuk ke tangki □ □

asuknya kontaminan ke dalam □ □

3 PRESIPITASI SAAT IKL

8 JIKA ''TIDAK'', SEBUTKAN ALASAN NYA?

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

2 KETERANGAN METODE LAINNYA

A. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)

1 Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi?

3 Apakah ada endapan atau lumut pada reservoar/bak penampung?

6 Apakah area sekitar tangki atau keran kotor?

7 Apakah ada kebocoran pipa di area rumah?

8 Apakah hewan dapat akses ke area sekitar pipa atau keran?

10 Apakah ada gangguan penyediaan air minum dalam 10 hari terakhir?