MULUT
No Responden :…………….
Umur :…………….
Jenis Kelamin :…………….
Jawaban
No Pertanyaan
YA TIDAK
1 Apakah adik selalu pergi kedokter gigi setiap 6 bulan sekali
untuk memeriksakan gigi
2 Apakah adik sering mengkonsumsi makanan yang
mengandung gula seperti coklat , permen , minuman bersoda
dll
3 Apakah adik setelah mengkonsumsi makanan yang manis-
manis langsung menggosok gigi atau kumur-kumur
4 Apakah adik menggosok gigi pada pagi hari
4 digunakan untuk
mengunyah disikat
dengan gerakan maju
mundur.
Berkumur setelah