FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisis: Pasien dengan riwayat alergi penisilin tetapi dikasih obat antibiotik amoksisilin.

2. Tim RCA:

a. Ketua Tim;
Misno Dwiyanto SKM

b. Anggota (pastikan semua area terkait terwakili):

Perawat Gigi
Siti Watmuiroh

c. Petugas notulen:
drg. Ratna widi

3. Tanggal pelaksanaan RCA: mulai 15 Agustus 2016 selesai: 15 Agustus 2016

4. Pengumpulan data dan informasi:

a. Observasi langsung:
Pasien dikasih obat antibiotik amoksisilin di ruang obat. (FOTO LOKASI TERLAMPIR)

b. Dokumen:
- SOP penyerahan obat (terlampir)
- SOP pengkajian awal atau anamnesa (terlampir)
 c. Wawancara:
i. Petugas Obat xxx : Saya menerima komplain dari pasien yang memiliki riwayat alergi penisilin. Bahwa dikasih obat
amoksisilin dari resep dokter.
ii. Perawat gigi : Saya tidak melakukan pengkajian awal klinis tetapi sudah menanyakan riwayat alergi obat.
iii. Dokter gigi : Pada saat kejaian, saya sedang tidak ada di tempat karena sedang melaksanakan tugas diluar.

d. Waktu kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

08.00 08.15 08.20 08.25

Kejadian Perawat gigi Perawat melakukan Petugas obat Pasien komplain pada
tidak pemeriksaan dan memberi obat petugas obat karena
melakukan memberikan resep dan sesuai resep yang menerima obat yang
pengkajian sudah menanyakan diberikan dokter. menyebabkan alergi.
klinis awal riwayat alergi obat.
Informasi Pasien lupa kalau
tambahan mempunyai riwayat
alergi
Good Perawat gigi Pasien Petugas segera
Practice sudah menyerahkan resep mengkroscek ke perawat
(kalau menanyakan sesuai antrian dan yang memberi resep
ada) riwayat alergi dipersilahkan duduk
obat
Masalah Tidak Perawat bertugas Banyak resep yang
Pelayanan adanya SOP sendirian belum dilayani
pengkajian
awal di poli
 gigi

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Stafpelaku Waktu
08.00 08.15 08.20 08.25
Perawat v v
Dokter gigi
Petugas obat v v

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

Masalah Penjelasan
Pasien dengan riwayat alergi penisilin tetapi Seharusnya ada pengkajian awal di poli gigi
dikasih obat antibiotik amoksisilin

5. Analisis sebab masalah :

a. Teknik mengapa

Masalah: Pasien dengan riwayat alergi penisilin tetapi dikasih obat

antibiotik amoksisilin.
 Mengapa bisa terjadi kejadian tersebut Kemungkinan karena tidak adanya pengkajian awal di poli gigi
Mengapa tidak dilakukan pengkajian awal/ anamnesis dengan baik Karena SOP nya belum tersedia

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG NORMAL (SOP) PROSEDUR YG DILAKUKAN SAAT INSIDEN APAKAH TERDAPAT BUKTI
PENYIMPANGAN DLM PROSES
Harus tersedia SOP pengkajian awal di poli Belum dilakukan pengkajian awal SOP belum dibuat
gigi

c. Analisis Barier;

Barier apa saja yang sudah ada terkait Apakah barrier tersebut ada/dilakukan Mengapa barrier gagal, dan apa dampaknya
masalah ini
Tidak ada Belum Karena belum ada

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan)

 (GAMBAR SESUAI “FAKTOR FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI”)

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1) Faktor di luar FKTP (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, social budaya, dsb)

(Tidakada)

2) Faktor organisasi dan manajemen:

a). Organisasi dan manajemen:
b). Kebijakan internal
c).Prosedur
d). Administasi
e). Budaya keselamatan
f). SDM
g). Pendidikan/pelatihan/kompetensi

3) FaktorLingkungankerja:
a). Bangunan(Sudah tua)
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan

4) Faktor contributor: Tim kesehatan:

a). Supervisi dan Konsultansi
b). Konsistensi pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan tanggungjawab
d). Respons terhadap kejadian
 5) FaktorKontributor: staff
a). Kompetensi
b). Stressor fisik dan mental
c). Fisik

6) FaktorKontributor: Tugas(tidakada)
a) Ketersediaan SOP
b) Ketersediaan dan akurasi hasil test
c) Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d) Disain tugas

7) Faktro contributor: Pasien(tidakada)

a) Kondisi
b) Personal (kepribadian, Bahasa, kondisi social, keluarga)
c) Pengobatan
d) Riwayat
e) Hubungan staf dan pasien

8) Faktor contributor: komunikasi

a) Komunikasi verbal
b) Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut:

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
 pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
Pasien alergi Pembuatan SOP PJ pelayanan Kepala SK,SOP,Petugas Rencana
terhadap obat pengkajian awal Klinis Puskesmas klinis Pembuatan SOP
yang di poli gigi pengkajian klinis
diresepkan oleh di poli gigi
petugas gigi

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan

Pelaksanaan rencana tindak lanjut dilakukan sesuai jadwal, dan hasilnya dilaporkan pada PJ mutu,
dan Ka Pusk pada saat mini lokakarya. (lampirkan undangan, materi minilok, dan absen pada saat
penyampaian hasil RCA)
Majenang, 8 Juni 2016 Mengetahui
Ketua Tim Mutu KepalaPuskesmas

Misno Dwiyanto SKM Sri Wahyuni SKM

LAMPIRAN

FOTO