Sindrom Gagal Napas Akut

Diperbaharui : 10 Juni 2017

Penulis : V McCormack, BSc Med Sci MBChB FRCA; S TolhurstCleaver

Abstrak dan Pendahuluan :

Penjelasan mengenai hipoksia akut sebagai penyebab non-kardiogenik pada
pasien yang sakit kritis telah lama dikenal. Pada tahun 1967, Ashbaugh dkk
menggambarkan sekelompok pasien dengan 'onset akut takipnea, dan
hipoksemia’. Sejak saat itu, upaya lebih lanjut untuk mendefinisikan,
mendiagnosis, dan memahami etiologi kondisi ini telah menghasilkan kemajuan
dalam manajemen.
Dengan tinjauan ini, kami berusaha memberikan gambaran terkini tentang
sindrom gangguan pernafasan akut (acute respiratory distress syndrome / ARDS),
termasuk definisi revisi dan manajemen berbasis bukti saat ini.

Definisi dan Diagnosis

Meskipun kondisi umum terdapat kesulitan untuk menyetujui definisi standar

ARDS, hal ini mengakibatkan variasi yang luas dalam prevalensi ARDS, dalam
literatur tahun 1994 terdapat definisi American Consensus Conference
(AECC). Definisi ini sangat rentan terhadap variabilitas antar klinisi dalam
menginterpretasikan radiografi, onset, dan status jantung.

Untuk mengatasi hal ini, European Society of Intensive Care Medicine, yang
didukung oleh American Thoracic Society dan Society of Critical Care Medicine,
merancang “Definisi Berlin” yang saat ini digunakan sejak tahun 2011 ( Tabel
1 ). Ini merupakan definisi konsensus yang dievaluasi dengan menggunakan meta-
analisis dari empat kumpulan data klinis multi-pusat dan tiga kumpulan data
center tunggal. Hal ini juga menggambarkan mengenai identifikasi faktor risiko
yang diketahui dan tekanan ekspirasi akhir yang positif (PEEP) > 5 cm H2O.
Waktu Dalam waktu 1 minggu terjadi penurunan klinis atau
pernafasan yang memburuk
Pemeriksaan radiografi kekeruhan bilateral tidak sepenuhnya dijelaskan oleh
efusi, konsolidasi, kolaps paru atau nodul
Oedema Gagal nafas tidak sepehunya tentang gagal jantung
atau kelebihan cairan, tetapi membutuhkan penilaian
yg objektif (ex : ekokardiografi) untuk
menyingkirkan oedem hidrostatik jika tidak terdapat
faktor resiko.
Oksigenasi Ringan : 2 00 mmHg <P/F <300 mmHgdengan PEEP
atau CPAP ≥ 5 cm H20

Sedang : 100 mmHg <P/F <200 mmHg dengan PEEP

atau CPAP ≥ 5 cm H20.

Berat : <100 mmHg P/F dengan PEEP ≥ 5 cm H2O

Tabel 1. Definisi berlin dari sindrom gangguan pernafasang akut3

Hasil dari definisi tersebut memperburuk yang sebelumnya digunakan yaitu

cedera paru akut atau acute lung injury (ALI) dan sebaliknya mengelompokkan
ARDS sebagai rasio ringan, sedang, dan berat berdasarkan rasio PaO2/FIO2. Hal
ini menjelaskan mengenai onset selama 7 hari dari faktor risiko yang
diketahui. Sebelumnya, penyebab kardiogenik menggunakan penilaian disamping
tempat tidur pada tekanan atrium kiri atau dengan menggunakan tekanan arteri
pulmonalis. Echocardiography direkomendasikan dalam memperhitungkan
pasien dengan gagal jantung kongestif atau hipertensi atrium kiri yang
mengembangkan ARDS. Definisi tersebut menjelaskan bahwa gangguan
pernafasan tidak 'sepenuhnya mengenai gagal jantung atau kelebihan cairan'.
Definisi ini memiliki validitas prediksi yang lebih baik untuk mortalitas dengan
luas di bawah kurva operasi penerima sebanyak 0,577 [95% confidence interval
(CI), 0,561-0,593) vs 0,536 (95% CI, 0,520-0,553; P < 0,001) untuk definisi
AECC. Hasil dari observasi kohort memberikan tingkat mortalitas sebanyak 27%
untuk ARDS ringan, 32% untuk sedang, dan 45% untuk berat.
Yang menarik, faktor yang secara luas dianggap bermanfaat secara klinis dalam
penilaian pasien ARDS seperti PEEP tinggi (> 10 cm H2O), kepatuhan statis
terhadap paru-paru, tingkat keparahan radiografi, dan volume kadaluarsa yang
dikoreksi > 10 min -1 tidak bersifat prediktif kematian atau hasil klinis
lainnya. Hal itu kemudian dikeluarkan dari draft pertama definisi Berlin.

Epidemiologi.

Kejadian ARDS dilaporkan telah dipengaruhi oleh subjek dalam definisi

AECC. Diperkirakan terdapat sekitar 64 kasus per 100.000 orang. [ 3 ] Meskipun
Definisi Berlin mengharapkan ada perbaikan, hal itu telah diakui bahwa ARDS
sudah sangat terdiagnosis. Tidak ada gold standar yang tersedia secara klinis
untuk mengidentifikasi pasien ARDS positif sejati. Bukti bahwa terjadi kerusakan
alveolar pada post-mortem telah dikonfirmasi pada orang-orang yang tidak
selamat, namun pemeriksaan histologi (biopsi) untuk orang yang sakit jarang
dilakukan. Sementara mengobati pasien 'positif-palsu' tampaknya tidak berbahaya,
pemilihan pasien yang tidak tepat untuk uji coba dalam penelitian dapat
memperburuk hasilnya.

Etiologi

Penyebab potensial ARDS sangatlah banyak dan dapat diklasifikasikan menjadi 2

bagian yaitu paru (seperti pneumonia, pulmonary contusions, dll.) dan ekstra paru
(termasuk luka bakar, trauma, dll.). Pneumonia dan sepsis non-paru adalah
penyebab utama ARDS.
Telah jelaskan bahwa ada variabilitas predisposisi genetik yang luas pada ARDS,
namun dasar yang tepat untuk hal tersebut masih belum dipahami.
Patofisiologi

Terdapat tiga fase dalam perjalanan kondisi. Awalnya, fase eksudatif (atau akut)
menghasilkan hipoksemia dan mengurangi fungsi paru karena alveolar banjir oleh
cairan yang kaya akan protein. Bukti radiologis juga memperlihatkan munculnya
infiltrat selama fase in dan bisa berlangsung hingga seminggu. Fase proliferasi
(atau subakut) dapat terjadi dari hari ke 5 dan seterusnya dengan pengurangan
fungsi paru lebih lanjut serta hipoksemia lanjutan karena terjadi pembentukan
fibromekanik dan pembentukan mikrovaskuler. Beberapa pasien menunjukkan
perbaikan klinis yang cepat pada tahap ini, sedangkan pasien yang lain berlanjut
ke fibrotik atau fase kronis, ditandai dengan fibrosis dan remodeling paru yang
meluas yang mungkin tidak dapat dipulihkan lagi.
CT Scan menunjukkan heterogenitas proses penyakit, dengan area kecil paru-paru
yang relatif tidak terpengaruh dan potensi perekrutan di antara segmen paru-paru
yang sangat parah.

Investigasi

ARDS diketahui oleh diagnosis klinis, namun diperlukan pengalaman klinis yang
memadai untuk mengenali gejala kelainan ini.
Infiltrat paru bilateral pada pemeriksaan radiografi merupakan temuan awal.
Ekokardiografi dapat digunakan untuk memeriksa fungsi jantung seperti yang
diuraikan di atas.
CT Scan mungkin sangat berguna pada pasien dengan penyebab pulmoner yang
menjadi dasarnya. Namun, memindahkan pasien dengan ARDS bukan tanpa
risiko dan dapat menyebabkan peningkatan ventilasi lebih lanjut (Gambar 1 dan
2)
Gambar 1. Pemeriksaan foto thoraks menunjukkan ARDS
Gambar 2. Pemeriksaan CT Scan menunjukkan gambaran ARDS yang khas pada
paru-paru heterogen dengan daerah yang relatif kecil pada paru-paru bagian
anterior dibandingkan dengan perubahan yang luas pada paru-paru bagian
posterior
Pengelolaan

Perawatan dan penanganan suportif yang baik untuk penyebab penyakit yang
mendasar adalah melakukan pengelolaan pada semua pasien yang sakit. Kami
menggambarkan daerah bukti yang muncul untuk membimbing para klinisi agar
lebih spesifik lagi saat berhadapan dengan ARDS.

Strategi Ventilasi

Jika terjadi keparahan kondisi pasien biasanya dianjurkan untuk melakukan

intubasi melalui tabung trakea dan ventilasi secara mekanis. Sebelumnya,
dilakukan perawatan yang intensif untuk berusaha melakukan ventilasi dengan
tekanan positif tinggi sampai pertukaran gas normal tercapai kembali. Penurunan
kerja paru yang berulang akan membuat peradangan lokal dan sistematik sehingga
menjurus pada kegagalan multi-organ dan kematian.

Ventilator memiliki biaya yang tinggi seperti yang ditunjukkan oleh kelompok
ARDSnet (Institut Jantung, Paru dan Darah Nasional, Institut Kesehatan
[ 4 ]
Nasional). Studi ARMA tengara yang membandingkan volume tidal
-1
'tradisional' dengan berat badan 12 ml kg yang telah diprediksi dengan tekanan
-1
darah tinggi 50 cm H2O atau volume tidal yang lebih rendah dari 6 ml kg dan
tekanan plateau 30 cm H2O atau kurang. Survival (31% vs 39,8%) dan ventilator
bebas lebih tinggi pada kelompok volume tidal yang lebih rendah. Terutama,
ventilasi dengan waktu lama dari volume tidal yang rendah sebelumnya serta
pengobatan asidosis mungkin telah memberikan hasil yg baik.

ARDSnet telah mempelajari peran dari PEEP. PEEP adalah kunci dalam
mencegah alveolus yang kolaps. Baik hal ini maupun penelitian selanjutnya tidak
mengidentifikasi tingkat PEEP yang optimal. Namun, ARDSnet menyarankan
untuk meningkatkan PEEP bersamaan dengan meningkatnya FIO2 .

ARDS mempengaruhi alveoli secara heterogen. Beberapa daerah mungkin

menjadi lebih kaku dan kurang mudah untuk berkembang daripada alveoli yang
normal. Pasien dengan ARDS memiliki paru-paru yang lebih rendah untuk
melakukan ventilasi dan kepatuhan sistem pernapasan bagian bawah (CRS ) - apa
yang disebut konsep 'baby lung'. Delta P adalah indeks yang mencerminkan
pengurangan ukuran fungsional paru-paru ini dengan memperhatikan kepatuhan
paru-paru. Juga dikenal sebagai tekanan penggerak, ini didefinisikan sebagai
volume tidal / sistim pernapasan (VT/CRS). Hal ini juga dapat didefinisikan
sebagai tekanan tinggi inspirasi minus PEEP. Analisis data post hoc dari 3562
pasien ARDS pada sembilan percobaan acak terkontrol sebelumnya (RCTs)
[5]
menilai ini sebagai prediktor hasil. Dalam uji coba di mana volume tidal dan
PEEP dimasukkan sebagai variabel bebas, penurunan delta P adalah variabel yang
paling kuat terkait dengan kelangsungan hidup. Hal ini menunjukkan bahwa
mengurangi volume tidal dalam kaitannya dengan kepatuhan paru-paru dan bukan
terkait dengan berat badan ideal saja bisa menjadi kunci untuk meningkatkan
ketahanan hidup pada ARDS. Uji coba lebih lanjut perlu menyelidiki apakah
kenaikan PEEP sebenarnya hanya bersifat protektif bila PEEP meningkat
memungkinkan VT yang sama dikirimkan pada delta P yang lebih rendah.

Pendekatan individual bertahap pada pengerahan paru-paru dan seleksi PEEP yg

telah dijelaskan. Hal ini dapat mendistribusi ulang volume tidal dan tekanan
transpulmonary secara lebih homogen, memperbaiki seluruh pemenuhan terhadap
peningkatan fungsional paru-paru dan memungkinkan penurunan delta P lebih
[6]
lanjut tanpa mengurangi ventilasi. Dengan adanya bukti kekurangan tingkat
PEEP, penilaian individu terhadap mekanisme paru mungkin tepat.

Selain berbagai strategi ventilator, penting bagi klinisi untuk mempertimbangkan

mekanisme pernafasan. Setiap usaha harus dilakukan untuk menempatkan pasien
secara optimal agar menghindari penyebab tekanan ventilator ekstra paru yang
tinggi. Penilaian untuk dekompresi abdomen dan bertekanan tinggi dengan
drainase nasogastrik atau dengan cara bedah juga harus dipertimbangkan.
Ventilasi osilasi frekuensi tinggi

Sekarang jarang digunakan pada populasi orang dewasa, ventilasi osilasi frekuensi
tinggi (HFOV) menghasilkan V T yang sangat rendah (1-2 ml kg -1 ) pada tingkat
yang sangat tinggi (3-15 napas per detik). Strategi ini didasarkan pada teori bahwa
low V T s dan PEEP yang lebih tinggi membatasi ventilator-associated lung
injury.

[ 7 ]
Dua percobaan utama telah dievaluasi HFOV. OSCILLATE adalah RCT
multi-pusat dan tidak buta. Studi ini dihentikan lebih awal setelah 548 pasien
ARDS diacak baik HFOV atau strategi PEEP rendah V T. Sayangnya, kelompok
HFOV menunjukkan angka kematian di rumah sakit sebesar 47% vs 35% untuk
kelompok PEEE tinggi. Tingkat sedatif dan obat penghambat neuromuskular yang
lebih tinggi juga ditemukan pada pasien yang diobati dengan HFOV dalam uji
[8]
coba OSCAR . Penelitian ini menggunakan tekanan saluran napas yang lebih
rendah dari pada OSCILLATE dan tidak menunjukkan perbedaan mortalitas pada
1 bulan. Apakah tekanan saluran napas adalah kunci perbedaan temuan tidak jelas.

Oleh karena itu, tidak ada indikasi yang jelas untuk penggunaan rutin HFOV pada
ARDS, namun dapat dipertimbangkan pada kasus refrakter dimana akses terhadap
oksigenasi membran ekstrakorporeal (ECMO) terbatas.

Posisi rawan

Prinsip dasar mengurangi ketidakcocokan ventilasi / perfusi, yaitu dengan

meningkatkan kapasitas residu fungsional, dan perekrutan strategi penentuan
posisi rawan atelektrik atelektrik. Meskipun digunakan secara luas, untuk jangka
waktu yang cukup lama, percobaan gagal menunjukkan dampak pada ketahanan
hidup pasien meskipun terjadi peningkatan oksigenasi. Namun, di tahun 2010,
[9]
Gattinoni etal menunjukkan melalui meta-analisis dari empat uji klinis utama
bahwa angka kematian absolut pasien ARDS hipoksemia berat dapat dikurangi
sekitar 10% dengan posisi rawan.
 [ 10 ]
Selanjutnya, uji coba PROSEVA menunjukkan penurunan angka kematian
pada 28 hari dengan ventilasi yang rawan pada ARDS berat (16% rawan vs 32%
terlentang), dengan jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati 6 pasien. Implikasi
praktis untuk ventilasi dan komplikasi yang rawan harus harus diingat. Posisi
rawan paling baik dilakukan pada pasien ARDS berat yang terpilih di unit terlatih
yang lengkap.

Oksigenasi Membran Extracorporal

ECMO berperan dalam pertukaran gas dan peredaran darah. Perangkat ini adalah
bypass cardiopulmonary yang telah dimodifikasi dan digunakan di samping
tempat tidur selama beberapa hari atau minggu. [ 11 ] Diskusi ECMO dalam praktik
berada di luar cakupan artikel ini. ECMO baru-baru ini mendapatkan peran
khusus dalam pengelolaan pasien selama pandemi H1N1 2009. Populasi ini
sebagian besar terdiri dari pasien muda yang mengalami kegagalan pernafasan
karena pneumonia virus non-nekrosis dengan sedikit penyakit co-morbid. CESAR
bertujuan untuk mempelajari ventilasi konvensional dibandingkan dengan
pengacakan ECMO untuk pengobatan ARDS namun cacat dalam beberapa hal,
termasuk kurangnya analisis keamanan ECMO, kurangnya perawatan standar
yang direkomendasikan ARDSnet, dan faktor perancu transferral ke pusat tersier
bagi mereka yang diacak ke ECMO. Dengan demikian, temuan mereka tentang
kelangsungan hidup yang lebih baik dengan ECMO sulit untuk ditafsirkan.

Strategi lainnya

Manajemen Cairan
Dengan meningkatnya permeabilitas kapiler paru yang ditemukan di ARDS,
pemberian cairan yang berlebihan telah terbukti mengganggu pertukaran
gas. Pendekatan pengelolaan cairan konservatif dibandingkan dengan strategi
liberal dalam Uji Coba Fluida dan Kateter (FACTT). [ 13 ] Dengan meyakinkan,
tidak ada peningkatan risiko gagal ginjal diidentifikasi pada kelompok manajemen
cairan konservatif. Meskipun tidak ditemukan manfaat kematian, durasi ventilasi
dan lama tinggal berkurang.
Terdapat peningkatan pada albumin manusia dalam populasi penyakit kritis dan
khususnya pada mereka yang memiliki ARDS. Sebuah tinjauan sistematis
terhadap RCT yang mempelajari pasien ARDS dan penggunaan albumin
dilakukan oleh Uhlig et al . [ 14 ] , yang melibatkan ukuran sampel yang relatif
kecil, menunjukkan bahwa pengobatan albumin memperbaiki oksigenasi dalam 2
hari pertama dan setelah 7 hari dibandingkan dengan terapi kristaloid; Namun, ini
tidak berarti perbedaan angka kematian.Postulasi seputar perubahan struktur dan
fungsi paru dapat menjelaskan temuannya, namun penelitian ekstensif diperlukan
di sini untuk meningkatkan pemahaman kita tentang interaksi antara cairan dan
patologi paru. Sebelumnya, beberapa penelitian telah menunjukkan perubahan
fisiologis yang menguntungkan saat albumin diberikan bersamaan dengan pasien
ARV dengan furosemidase rendah dengan kadar albumin serum
rendah. [ 15 ] Tidak ada efek samping yang signifikan terjadi pada pengobatan
namun peningkatan oksigenasi, penurunan berat badan, dan normalisasi kadar
protein serum tercapai. Tidak ada dampak langsung waktu ventilator atau
kelangsungan hidup yang diidentifikasi. Tanpa bukti kuat yang mendiktekan
bagaimana hal ini tercapai, semakin banyak pergerakan ke pendekatan
keseimbangan cairan negatif, yang juga bertujuan untuk mengatasi tekanan
onkotik koloid yang rendah.

Nutrisi
Pada penyakit kritis, nutrisi merupakan bagian penting dari pengobatan.Pemberian
makan optimal pada ARDS belum dijelaskan. Uji coba EDEN [ 16 ]gagal untuk
menetapkan perbedaan antara pakan enteral standar dan pakan trofik dalam hal
jumlah hari bebas ventilator atau hasil survivor pada 6 dan 12 bulan.

Farmakoterapi
Steroid . Cara farmakologis untuk mengurangi proses inflamasi yang diketahui
terjadi pada ARDS telah diperiksa. Hasil yang menarik muncul dari percobaan
Meduri [ 17 ] methylprednisolone dosis rendah di ARDS awal.Jumlahnya kecil (91
pasien) dan kelompok plasebo memiliki lebih banyak pasien dengan kejutan
tergantung katekolamin, mengurangi penurunan ventilator hari kurang
signifikan. Uji coba LaSRS [ 18 ] memeriksa steroid penyelamatan akhir untuk
ARDS. Studi ini melaporkan peningkatan hari bebas ventilator dan ICU namun
tidak ada peningkatan mortalitas. Faktanya, mereka yang memiliki ARDS
persisten memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi dengan jumlah yang
dibutuhkan untuk mencederai 4. Oleh karena itu, steroid tidak menunjukkan
peningkatan mortalitas di rumah sakit dan tidak disarankan untuk penggunaan
rutin.
Oksida nitrat. Sementara oksida nitrat inhalasi (iNO) telah digunakan secara
historis, bukti kemanjurannya kurang. Sebuah meta-analisis dari 12 RCT yang
berjumlah 1.237 pasien menunjukkan bahwa meskipun oksigenasi meningkat
pada 24 jam, tidak ada manfaat kematian yang diperoleh dan menemukan
kemungkinan hubungan dengan gejala sisa lainnya seperti peningkatan disfungsi
ginjal. Pemahaman baru bahwa iNO mungkin memiliki efek sistemik yang
kompleks berarti bahwa tanpa manfaat mortalitas yang jelas pada ARDS, tidak
ada peran dalam pengobatan saat ini. [ 19 ]
Terapi obat lainnya Statin telah dipertimbangkan untuk digunakan dalam
pengobatan ARDS karena efek anti-inflamasi dan kekebalan-modulasi mereka,
namun sayangnya data percobaan untuk kedua rosuvastatin dan simvastatin telah
mengecewakan. Demikian pula ketokonazol telah diteliti karena sifat anti-
inflamasinya, namun tidak ada perbaikan pada angka kematian atau titik akhir
lainnya yang dapat ditunjukkan. Akibatnya bukti yang ada tidak mendukung
penggunaan obat ini.

Prognosa

Studi tentang hasil jangka panjang korban ARDS terbatas, namun pengurangan
hasil fungsional semakin dikenal. Dalam satu penelitian, memeriksa 109 korban
ARDS, jarak tempuh 6 menit pada 1, 3, dan 5 tahun masing-masing adalah 66, 67,
dan 76% dari nilai prediksi. Tidak ada pasien dalam kohort yang relatif muda ini
yang kembali ke fungsi normal dalam follow up 5 tahun ke depan. [ 20 ]

Sekuele kognitif dan psikiatrik yang signifikan juga dikenali pada orang yang
selamat seperti gangguan kognitif yang terus-menerus dalam jangka panjang.

Kesimpulan

Telah terjadi perubahan definisi ARDS yang relatif baru, yang

mengkategorikannya sebagai rasio ringan, sedang, atau berat dan berdasarkan
rasio P a O2 / FI O2 . Ada mortalitas 45% untuk ARDS berat dan pengobatan
difokuskan untuk mencegah kerusakan paru-paru lebih lanjut dengan perhatian
diberikan pada V tekanan rendah, tekanan ventilator dataran tinggi yang lebih
rendah, dan penggunaan PEEP. Posisi rawan dan ECMO mungkin memiliki peran
dalam merawat beberapa pasien bersamaan dengan penanganan cairan, namun
tidak ada peran untuk penggunaan rutin steroid, statin, iNO, dan HFOV.

Poin Utama
 Sindrom gangguan pernafasan akut (ARDS) biasanya ditemukan pada
populasi perawatan kritis dan dikaitkan dengan mortalitas yang tinggi
antara 27% dan 45%.
 ARDS didiagnosis sesuai dengan definisi Berlin dan ditandai sebagai
ringan, sedang, atau berat tergantung pada rasio P aO 2 / FI O 2 .
 Strategi pengelolaan yang diterima mencakup ventilasi pelindung paru
dengan volume tidal yang dibatasi hingga 6 ml kg -1 , tekanan ekspirasi
positif akhir meningkat sejalan dengan kebutuhan oksigen, dan posisi
rawan pada kasus yang parah.
 Steroid, statin, oksida nitrat terhirup, dan ventilasi osilasi frekuensi tinggi
tidak berperan dalam pengelolaan rutin orang dewasa dengan ARDS.
 Hasil fungsional dan neuropsikologis yang merugikan semakin dikenal
pada penderita ARDS jangka panjang.
 REFERENSI

1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al. Acute respiratory distress in
adults. Lancet 1967; 2: 319–23
2. The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome, the
Berlin definition. JAMA 2012; 307: 2526–33
3. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody, et al. Incidence and outcomes of acute
lung injury. N Engl J Med 2005; 353: 1685–93
4. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower
tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and
the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301–8
5. Amato M, Meade MO, Slutsky AS. Driving pressure and survival in the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015; 372: 747–55
6. Borges J, Hedenstierna G, Larsson A, SuarezSipmann F. Altering the
mechanical scenario to decrease the driving pressure. Crit Care 2015; 19: 342
7. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al. The OSCILLATE Trial Investigators
and the Canadian Critical Care Trials Group. Highfrequency oscillation in early
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368: 795–805
8. Young D, Lamb SE, Shah S, et al; OSCAR Study Group. Highfrequency
oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368: 806
9. Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, et al. Prone positioning improves survival
in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient metaanalysis.
Minerva Anestesiol 2010; 76: 448–54
10. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. PROSEVA Study Group. Prone
positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;
368: 2159–68 11. Martinez G, Vuylsteke A. Extracorporeal membrane
oxygenation in adults. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2011; 12: 57–61
12. Peek G, Mugford M, Tiruvoipate R, et al. Efficacy and economic assessment
of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation
for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicenter
randomized control trial. Lancet 2009; 374: 1351–63
13. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Comparison of two
fluidmanagement strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354: 2564–
14. Uhlig C, Silva P, Deckert S, et al. Albumin versus crystalloid solutions in
patients with the acute respiratory distress syndrome: a systematic review and
metaanalysis. Crit Care 2014; 18: R10

15. Martin G, Mangialardi J, Wheeler AP, et al. Albumin and furosemide therapy
in hypoproteinaemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002; 30:
2175–82

16. Tice TW, Wheeler AP, Thompson BT. The National Heart, Lung and Blood
Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network.
Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury. The EDEN
randomised trial. JAMA 2012; 307: 795–803
17. Meduri G, Golden E, Freire A, et al. Methylprednisolone infusion in early
severe ARDS. Results of a randomised controlled trial. Chest 2007; 131: 954–63
18. Tice TW, Wheeler AP, Thompson BT. The National Heart, Lung and Blood
Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network.
Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2006; 354: 1671–84
19. CreoghBrown
Griffiths M, Evans T. Benchtobedside
review: inhaled nitric oxide therapy in adults. Crit Care
2009; 12: 221
20. Herridge MS, Tansey CM, Matté A, et al. Functional disability 5 years after
acute respiratory distress syndrome. N
Engl J Med 2011; 364: 1293