LAPORAN PENDAHULUAN

RETARDASI MENTAL

I. Definisi
1. Retardasi mental adalah suatu keadaan perkembangan mental yang
terhenti/ tidak lengkap yang terutama ditandai dengan adanya hendaya
(impairment) keterampilan (kecakapan, skill), selama masa
perkembangan, sehingga berpengaruh pada semua tingkat intelegensia
yaitu kemampuan kognitif, bahasa, motorik dan sosial. Retardasi
mental dapat terjadi dengan atau tanpa gangguan mental/ fisik lainnya
(ICD 10(WHA Geneva, 1992)).
2. Retardasi mental adalah suatu kondisi yang ditandai oleh intelegensia
yang rendah, yang menyebabkan ketidakmampuan yang dianggap
normal (Carter CH, dikutip dari Toback. C)
3. Retardasi mental adalah merupakan gangguan yang ditandai oleh
fungsi intelektual yang berfungsi secara bermakna di bawah rata-rata
(IQ kira-kira 700 atau lebih rendah) yang bermula sebelum usia 18
tahun disertai defisit atau hendayanya fungsi adaptif. (Fungsi adaptif
adalah kemampuan individu tersebut secara efektif menghadapi
kebutuhan untuk berdikasi yang dapat diterima oleh lingkungan
sosialnya (DSN IV, 1994).
4. Retardasi mental adalah suatu gangguan heterogen yang terdiri dari
gangguan fungsi intelektual di bawah rata-rata dan gangguan dalam
keterampilan adaptif yang ditemukan sebelum orang berusia 18 tahun
(Kapita Selekta Kedokteran).

II. Klasifikasi Retardasi Mental

1. Klasifikasi menurut UU defisiensi mental di Inggris, 1927.
a. Idiot
Defek mental yang berat sehingga tidak mampu menjaga dirinya
terhadap bahaya fisik yang biasa dijumpai sehari-hari.
 b. Inbesil
Dengan defek mental walaupun tidak separah idiot namun tidak
mampu mengurus dirinya sendiri dan jika mereka masih anak ia
tidak dapat belajar mengurus dirinya sendiri, dan jika mereka
masih anak tidak dapat belajar mengurus urusannya sendiri.
c. Pikiran lemah (feeble ninded) tidak seberat imbesil, namun
membutuhkan perawatan supervisi dan kelola untuk melindungi
dirinya dan orang lain. Jika mereka masih anak mereka tidak dapat
memperoleh manfaat yang semestinya bila belajar di sekolah biasa.
d. Defek moral
Mereka dengan defek mental yang disertai kecenderungan
bertindak kriminal dan kejahatan, membutuhkan perawatan,
supervisi dan kelola untuk melindungi orang lain.
2. Klasifikasi menurut DSM IV
a. Retardasi mental ringan 50-55 sampai sekitar 70
Secara kasar setara dengan kelompok retardasi yang dapat didik
(educable), kelompok ini membentuk sebagian besar (sekitar 85%)
dari kelompok retardasi mental.
Pada usia pra skeolah (0-5 tahun) mereka dapat mengembangkan
kecakapan sosial dan komunikatif, mempunyai sedikit hendaya,
dalam bidang sensori motor dan sering tidak dapat disebabkan dari
anak yang tanpa RM sampai pada usia yang lebih lanjut.
Pada remaja mereka dapat memperoleh kecakapan akademis
sampai setara kira-kira tingkat 6 (kelas 6 SD).
Pada masa dewasa biasanya dapat menguasai kecakapan sosial dan
vokasional cukup untuk sekedar berdikari, namun mungkin
membutuhkan supervisi, bimbingan dan pertolongan terutama bila
mengalami tekanan sosial atau tekanan ekonomi.
b. Retardasi mental sedang 35-40 sampai 50-55
Secara kasar setara dengan kelompok yang dapat disebt dilah
(trainable) 10% dari kelompok retardasi mental memperoleh
 manfaat dari latihan kecakapan komunikasi dan latihan vokasional
dengan pengawasan yang sedang dapat manfaat dari latihan
kecakapan sosial dan akupasional, namun tidka dapat melampaui
pendidikan akademis kelas 2 SD. Semasa remaja hubungan
persaudaraan mungkin terganggu karena mereka sukar mengenal
norma-norma pergaulan lingkungan. Pada masa dewasa sebagian
besar dapat melakukan kerja yang kasar (semi skilled) di bawah
pengawasan.
c. Retardasi mental berat: 20-25 sampai 35-40
Membutuhkan 3-4% dari kelompok retardasi mental selama masa
anak mereka sedikit saja/ tidak mampu berkomikasi, bahasa, usia
sekolah, mereka dapat belajar bicara dan dapat dilatih dalam
kecakapan mengurus diri yang sederhana. Sewaktu dewasa mereka
dapat melakukan kerja yang sederhana bila diawasi secara ketat.
Kebanyakan dapat menyesuaikan diri pada kehidupan di
masyarakat bersama keluarganya, jika tidak didapatkan hambatan
yang menyertai yang membutuhkan perawatan khusus.
d. Retardasi mental sangat berat membentuk sekitar 1-2% dari
kelompok retardasi mental.
Pada sebagian besar individu dengan diagnosis ini dapat
diidentifikasi kelainan neurologik yang mengakibatkan retardasi
mentalnya. Pada masa anak mereka menunjukkan gangguan yang
berat dalam bidang sensori motorik. Perkembangan motorik dan
mengurus diri dari kemampuan komunikasi dapat ditingkatkan
dengan latihan-latihan yang adekuat. Beberapa diantaranya dapat
melakukan tugas sederhana di tempat yang disupervisi dan
dilindungi.
3. Klasifikasi ditinjau dari IQ (Pilliteri, 1995)
a. IQ 85-90 (Borderline)
1) Kemampuan akademik: dapat mengikuti pendidikan sampai
tahun ke-6.
2) ADL : fully independen
3) Pekerjaan: dapat bekerja tanpa bantuan, memerlukan
pendidikan tambahan untuk keterampilan khusus.
b. Ringan: IQ 75-84
1) Kemampuan akademik: dapat mengikuti pendidikan sampai
dengan tahun ke 4-5, kurang mampu untuk menulis dan
membaca.
2) ADL: relatif independen kadang perlu latihan
3) Kemampuan bepergian: perlu latihan untuk menggunakan
kendaraan umum, pekerjaan dapat bekerja tapi perlu training
tambahan.
c. Moderat/ sedang : IQ 50-74
1) Kemampuan akademik: membaca dan menulis sangat terbatas.
2) ADL: dapat dilatih untuk semua ADL, dapat berpakaian toilet
training, mencicipi makanan sendiri.
d. Berat: IQ 20-49
1) ADL: dapat dilatih dalam toilet training, berpakaian harus
dibantu, bepergian sangat terbatas.
2) Kemampuan akademik: tidak dapat membaca dan menulis,
pekerjaan pada tempat khusus dengan latihan.
e. Profund/ sangat berat: IQ < 20
1) Kemampuan akademik: tidak ada.
2) ADL: setiap hari harus dibantu, bepergian dengan transportasi
khusus, pekerjaan sangat terbatas.
III. Etiologi
Pada banyak kasus menggambarkan pengaruh antara faktor genetik
(keturunan) dan faktor lingkungan.
1. Genetik (organik)
- Kelainan kromosom (trisomi, X linked, traslokasi, X tragil).
- Abnormalitas single gen (penyakit-penyakit metabolik, kelainan
neurokotaneuos).
2. Faktor lingkungan (organik)
- Faktor pranatal
1) Gangguan pertumbuhan otak pada trimester I:
a) Kelainan kromosom (trisomi, mosaik dan lain-lain).
b) Infeksi intrauterin (misal: torch, HIV).
c) Zat-zat teratorgen (alkohol, radiasi dan lain-lain).
d) Disfungsi placenta.
e) Kelainan kongenital dari otak (idiopatik).
2) Gangguan pertumbuhan otak trimester II dan III:
a) Infeksi intra uterin (misal: TORCH, HIV).
b) Zat-zat teratogen (alkohol, kokain, logam berat).
c) Ibu dengan diabetes melitus, gangguan PKU
(phenylketouria).
d) Toxemia gravidarum.
e) Disfungsi placenta.
f) Ibu malnutrisi.
- Faktor perinatal
1) Sangat prematur
2) Asfiksia neonatorum,
3) Trauma lahir (perdarahan intra kranial).
4) Meningitis.
5) Kelainan metabolik: hipoglikemia, hiperbilirubinemia.
 - Faktor post natal
1) Trauma berat pada kepala/ susuna saraf pusat.
2) Neurotoksin, misalnya logam berat.
3) CVA (cerebrovascular accident).
4) Anoksia, misal: tenggelam.
5) Metabolik:
a) Gizi buruk
b) Kelainan hormonal, misal: hipotiroid.
c) Aminoaciduria, misal: PKU (phenylketonuria).
d) Kelainan metabolisme karbohidrat, galaktosemia dan lain-
lain.
e) Polisakaridosit, misal: sindrom hurler.
f) Cerebral lipidosit (tay sachr) dengan hepatomegali.
g) Penyebab degeneratif/ metabolik lainnya.
6) Infeksi:
a) Meningitis, ensefalitis dan lain-lain.
b) Sub akut sklerosing dna ensefalitis.

IV. Pengkajian
Yang spesifik yang dijumpai pada kasus retardasi mental:
1. Riwayat kesehatan keluarga
Wawancara terhadap keluarga (orang tua) tentang riwayat kesehatan
yang berhubungan dengan kejadian retardasi mental (apakah ada
keluarga lain yang menderita retardasi mental).
Dapatkan riwayat keluarga, terutama mengenai retardasi mental dan
gangguan herediter dimana retardasi mental adalah salah satu jenisnya
yang utama.
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Dapatkan riwayat kesehatan untuk mendapatkan bukti-bukti adanya:
a. Trauma prenatal, perinatal dan post natal/ cedera fisik.
b. Infeksi maternal, prenatal (misal: rubella), konsumsi obat.
 c. Nutrisi tidak adekuat.
d. Penyimpangan lingkungan
e. Gangguan psikiatri (misal: autisme).
f. Infeksi, terutama yang melibatkan otak (misal: meningitis,
ensefalitis, campak) atau suhu tubuh tinggi, abnormalitas
kromosom.
3. Diagnosis dini retardasi mental
a. Pada minggu pertama: keterlambatan dalam senyum dan
memperhatikan, keterlambatan dalam mengikuti bergerak dengan
mata, tidak peduli terhadap lingkungan dan kurang memperhatikan
lingkungan, keterlambatan bereaksi terhadap bunyi.
b. Memandang tangan sendiri: masih terlihat sampai usia yang lebih
tua (> 20 minggu).
c. Memasukan benda ke mulut : masih berlanjut sampai usia yang
lebih tua (sampai 2-3 tahun).
4. Data fokus
a. Wawancara terhadap orang tua tentang riwayat kesehatan yang
berhubungan dengan kejadian retardasi mental.
b. Pemeriksaan fisik akan ditemukan gambaran klinis sesuai dengan
penyebab retardasi mental.
c. Gambaran klinis yang berhubungan dengan penyebab retardasi
mental:
1) Gambaran wajah yang khas yang disebut mongoloid.
2) Mata letaknya berjauhan agak sipit dan agak miring ke atas dan
ke samping.
3) Lipatan epicantut tampak jelas.
4) Telinga kecil dan plana agak pendek.
5) Gigi tebal dan lidah besar dan bercelah.
6) Bentuk tubuh agak gemuk dan pendek, otot hipotonik, bentuk
tangan dan jari yang pendek.
 7) Hidung pesek, mulut yang kecil dna lidah yang sering
menjulur, iris mata berbercak putih.
8) Histagmus, juling, kadang disertai kongenital sendi panggul.
9) Mikrosefali, brakisefali dan oksiput yang mendatar merupakan
tanda khas.
d. Gambaran klinis phenylketonuria (PKU)
Klien sering berbercak seperti eksema, terkadang tampak gerakan
tubuh yang tidak terkontrol atau disertai kejang, urine berbau khas
(asam fenilasetat).
e. Gambaran klinis pada infeksi rubella
Cedera pada mata (katarak, glaukoma, buta), cedera pada telinga
(tuli) kelainan jantung dan kelainan pada otak (hidrocephalus,
mikrosefalis).
5. Test intelegensia
6. Test kromosom
7. Pemeriksaan penunjang: seperti pemeriksaan laboratorium,
fenilklorida, pada urine, pemeriksaan kromosom, pemeriksaan CT
Scan/ RMI akan dapat diketahui adanya hematoma subdural,
klasifikasi intrakranial.
Menurut nilai IQ-nya, maka intelegensi seseorang dapat digolongkan
sebagai berikut:
Nilai IQ
1 Sangat superior 130 atau lebih
2 Superior 120-129
3 Di atas rata-rata 110-119
4 Rata-rata 90-110
5 Di bawah rata-rata 80- 89
6 Retardasi mental borderline 70- 79
7 Retardasi mental ringan (mampu didik) 52- 69
8 Retardasi mental sedang (mampu latih) 36- 51
9 Retardasi mental berat 20- 35
10 Retardasi mental sangat berat Di bawah 20
(diktip dari Swarman, 1989).
V. Patofisiologi
Faktor genetic Faktor lingkungan
- Kelainan kromosom - Prenatal
- Abnormalitas single gen - Perinatal
- Post natal

Kegagalan proses pembentukan DNA

↓
Kelainan kromosom
↓
Adanya disfungsi otak
↓
Retardasi mental

Keterlambatan Ketidak Fungsi otak Ketidak Ketidak

perkembangan mampuan yang mampuan mampuan
fungsi secara untuk berfungsi anak dalam anak dalam
mental memahami secara memahami memenuhi
proses optimal secara kebutuhan
belajar, efektif secara
komunikasi terhaap mandiri
secara aktif pelajaran
yang
diberikan

Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan

tumbang komunikasi perkembangan proses pemenuhan
verbal fungsi belajar ADL
motorik

Keberadaan anak yang

mengalami keterbelakangan mental
↓
Perubahan proses keluarga
VI. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
(1) (2) (3) (4)
1 DO: Retardasi mental Gangguan
 Tidak dapat ↓ tumbang
mengikuti Adanya disfungsi otak porses belajar
pendidikan. ↓
 Kemampuan Keterlambatan fungsi
akademis perkembangan secara normal
terbatas. ↓
 Tidak bisa Gangguan tumbang
menulis dan
membaca.
2 DO: Adanya disfungsi otak Gangguan
 Tidak mampu ↓ komunikasi
berkomunikasi Ketidakmampuan untuk verbal
dengan bahasa memahami proses belajar
 Usia sekolah komunikatif
belajar bahasa. ↓
Gangguan komunikasi verbal

3 DO: Retardasi mental Gangguan

 ADL klien ↓ pemenuhan
perlu dibantu Ketidakmampuan klien ADL
memenuhi kebutuhan secara
mandiri
↓
Gangguan pemenuhan ADL

4 DO: Keberadaan anak yang Perubahan

 Keluarga mengalami keterbelakangan proses
mempunyai mental keluarga
anak yang ↓
menderita Perubahan psikologi
retardasi ↓
mental. Perubahan proses keluarga

5 DO: IQ kurang Gangguan

 Klien tidka ↓ proses belajar
konsentrasi. Kognitif menurun
 Pelajaran ↓
diulang-ulang Kemampuan menyerap
pelajaran menurun
↓
Ketidakmampuan anak dalam
memahami kebutuhan secara
efektif terhadap pelajaran yang
diberikan
VII. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan keterlambatan
perkembangan fungsi-fungsi secara normal.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk memahami proses belajar komunikasi secara efektif.
3. Gangguan proses belajar berhubungan dengan ketidakmampuan anak
dalam memahami secara efektif terhadap pelajaran yang diberikan.
4. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan ketidakmampuan
anak memenuhi kebutuhan secara mandiri.
5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan keberadaan anak yang
menderita retardasi mental.
VIII. Rencana Asuhan Keperawatan
No Tujuan Intervensi Rasional
(1) (2) (3) (4)
1 Tupan: - Libatkan klien dan - Keterlibatan anak
Dalam waktu 1 bulan keluarga dalam dan keluarga
klien akan mencapai program stimulasi dini. membantu dalam
pertumbuhan dan perkembangan
perkembangan yang yang optimal.
optimal. - Kaji kemajuan - Memperbaiki
perkembangan anak. rencana perawatan
yang sesuai
Tupen: dengan kebutuhan.
Dalam waktu 1 - Bantu keluarga dalam - Kesiapan yang
minggu klien menentukan kesiapan terjadi akan
menunjukkan anak untuk memudahkan anak
keterampilan dan mempelajari tugas yang untuk mempelajari
keluarga terlibat lebih spesifik. tugas
dalam stimulasi perkembangan.
dengan klien. - Fasilitasi anak untuk - Kesiapan dapat
belajar keterampilan membantu
diri secepat mungkin mempermudah
setelah anak siap. tugas
perkembangan.
- Dorong anak untuk - Pekerjaan yang
mau latihan melakukan terlatih
pekerjaan yang tepat memudahkan anak
dan optimum. dalam
melakukannya
karena telah
terbiasa.
- Berikan anak - Melatih fungsi
pengalaman seperti tubuh dan untuk
anak normal, misalnya: memandirikan.
olahraga dengan
kelompok di luar
rumah
2 Tupan: - Jelaskan dan berikan - Pemahaman
Anak mampu pemahaman pada anak memudahkan
berkomuniaksi bahwa mereka dalam melakukan
secara optimal. mempunyai kebutuhan tindakan yang
sosialisasi sama seperti akan diberikan dan
anak yang normal. meningkatkan
motivasi mereka.
- Dorong keluarga untuk - Tindakan yang
mengajarkan pada anak dilakukan keluarga
perilaku bersosialisasi lebih mudah
misal: menyapa dan dipahami dan
mengucapkan terima diikuti oleh anak.
kasih apabila diberi
sesuatu.
(1) (2) (3) (4)
- Ajarkan anak untuk - Anak dilatih dari
mengucapkan kata-kata tahap lebih mudah
sederhana, misal: hai, dahulu dan
terima kasih, dadah, penguatan yang
menyebutkan namanya diberikan akan
dan memberikan salam, membiasakan
ulangi jika perlu. anak.
- Berikan keterampilan - Memudahkan
verbal, keterampilan untuk komunikasi
mendengar dan dengan anak.
menginterpretasikan
serta mengartikan
ekspresi wajah juga
latihan bahasa isyarat.
- Rekomendasikan - Permainan ini
program yang dapat
menyediakan hubungan meningkatkan
dan pengenalan teman sosialisasi dan
sebaya dalam suatu melatih
permainan, misal: kemampuan
permainan bahasa.
menyebutkan benda-
benda disekitarnya.
3 Tupan: - Berikan penguatan - Dapat
Keluarga mencari positif atas tugas-tugas memperbaiki
tahu tentang program khusus/ perilaku anak motivasi dan
pendidikan. karena hal ini dapat pemebelajaran.
Tupen: memperbaiki motivasi
Anak bisa lebih dan pembelajaran.
konsentrasi pada - Bantu keluarga dalam - Kesiapan anak
pelajarannya. menentukan kesiapan mungkin saja tidak
anak untuk mudah untuk
mempelajari tugas- dikendaliakan.
tugas khusus.
4 Tupan: - Dorong untuk - Untuk
Klien dan keluarga mempelajari memandirikan
siap untuk perawatan keterampilan perawatan anak supaya tidak
anak dalam jangka diri segera setelah anak tergantung pada
panjang. mencapai kesiapan. orang lain.
- Kuatkan aktifitas - Untuk
perawatan diri. memfasilitasi
perkembangan
yang optimal
- Diskusikan dengan - Dapat diberikan
orang tua alternatif perawatan jangka
perawatan di rumah, panjang yang
terutama saat orang tua tepat.
hampir pensiun/
menjadi lansia.
 (1) (2) (3) (4)
- Dorong keluarga untuk - Untuk
mempertimbangkan memfasilitasi
perberhentian kemampuan
perawatan sesuai keluarga
dengan kebutuhan. menghadapi
perawatan jangka
panjang anak.
5 Tupan: - Berikan informasi pada - Keluarga dapat
Keluarga mendapat keluarga segera mencurigai adanya
dukungan yang mungkin pada saat/ masalah dan
adekuat. setelah kelahiran. mungkin
Tupen: memerlukan
- Keluarga dukungan yang
mengekspresikan segera.
perasaan dan - Ajak orang tua untuk - Untuk mengahdapi
kekhawatiran hadir pada konferensi reaksi emosi awal.
mengenai pemberian informasi
kelahiran anak. agar orang tua yang
- Anggota satu tidak harus
keluarga mengulangi informasi
membuat yang kompleks tersebut
keputusan yang ke orang tua yang lain.
realistis - Berikan informasi - Dijadikan bahan
berdasarkan secara tertulis tentang rujukan keluarga
kebutuhan dan kondisi anak. di kemudian hari.
kemampuan - Dorong keluarga untuk - Dapat menerima
mereka. bertemu dengan dukungan
- Anggota keluarga lain yang tambahan.
keluarga mempunyai masalah
menunjukkan yang sama.
penerimaan
terhadap anak.

IX. Daftar Pustaka

Sotjiningsih, 2002, Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta.
Wono, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, EGC, Jakarta.
Kapita Selekta Kedokteran.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R DENGAN KASUS
RETARDASI MENTAL RINGAN (TUNAGRAHITA RINGAN)
DI YAYASAN BAHAGIA TASIKMALAYA

I. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : An. R
Umur : 12 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cilolohan Rt. 03/Rw. 08 No. 27
Tasikmalaya
Diagnosa : Retardasi mental ringan (Tunagrahita)
Tanggal pengkajian : 14 Januari 2008
b. Identitas penanggung jawab
Nama ayah : Tn. Kariman
Nama ibu : Ny. Rina
Pekerjaan ayah : Satpam
Alamat : Jl. Cilolohan Rt. 03/Rw. 08 No. 27
Tasikmalaya
c. Status dalam keluarga
Anak ke :3
Saudara kandung : 3 orang
Masuk sekolah ini : 17 Juli 2006
Tingkat kelas : 3 SDLB
2. Status kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan tidak sedang sakit, tidak ada yang dirasakan
sakit oleh klien.
 b. Riwayat kesehatan sekarang
Sejak ± 2 tahun yang lalu klien masuk SLBN Yayasan Bahagia
Tasikmalaya di kelas 3 SDLB, klien pindahan dari SD Cilolohan.
Sebelumnya klien seklah di SD Cilolohan selama 3 tahun, yang
pada tahun ke-3 (kelas 3) pindah ke SLB. Menurut keterangan dari
ibu gurunya perkembangan kognitif klien bahasa ringan, klien
menderita retardasi mental ringan (Tunagrahita ringan).
c. Riwayat kesehatan yang lalu
Dari cerita klien, klien pernah menderita sakit panas ± selama 2
bulan pada waktu kecil (kelas 1 SD), tetapi tidak dirawat di rumah
sakit. Klien mengetahui tentang riwayat kesehatan pada waktu
kecil dari ibunya.
3. Aspek bahasa, kognitif, sosial, motorik (sesuai tumbuh kembang usia
12 tahun)
a. Kognitif
1) Membaca dan menulis
a) Membaca
Klien bisa membaca kata-kata (kalimat) yang ditunjukkan
oleh pengkaji tetapi masih belum lancar/ masih dieja.
b) Menulis
Klien mampu menulis sesuai dengan yang diperintahkan
oleh pengkaji dengan cara menulis kembali apa yang ditulis
pengkaji dan dengan cara yang didiktekan oleh pengkaji,
tulisan masih belum rapih tetapi bisa dimengerti dan dibaca
oleh pengkaji.
2) Menghitung
 Klien mampu melakukan penjumlahan, pengurangan tetapi
untuk perkalian masih belum paham harus dibimbing terus
dan untuk pembagian tidak bisa sama sekali sudah mampu
mengenal bilangan walaupun masih dalam bimbingan.
  Penjumlahan: melakukan penjumlahan dan pengurangan
dengan menggunakan bilangan sampai dengan 100 tetapi
masih dibantu.
 Pembagian dan perkalian: klien mampu melakukan
perkalian dengan menggunakan bilangan 1 sampai dengan
10 tapi masih harus dibimbing dan menggunakan alat
bantu.
 Klien tahu tentang mata uang dan terampil
menggunakannya sehari-hari (klien tahu ongkos kendaraan
umum yang digunakan pada waktu pulang sekolah).
 Klien mengetahui ruangan yang biasa dipakai untuk tempat
belajarnya.
3) Warna
Klien bisa membedakan warna.
4) Sistem pendengaran
Bentuk telinga normal, pinna sejajar dengan ujung mata,
telinga bersih, klien dapat mendengar dengan baik, dibuktikan
dengan klien mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan yang
diberikan.
5) Sistem integumen
Tidak pucat, turgor < 3 detik, tekstur kering, CRT < 3 detik,
kuku nampak panjang.
II. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
(1) (2) (3) (4)
1 DO: Retardasi mental Gangguan
 Klien tampak ↓ tumbuh kembang
mengeja bacaan Disfungsi otak
yang disuruh oleh ↓
pengkaji. Keterlambatan
 Menghitung perkembangan fungsi-
dengan fungsi secara normal
menggunakan alat ↓
bantu (jari Gangguan tumbuh
tangan). kembang
DS: Guru pengajar
mengatakan
 Klien mampu
membaca tetapi
masih dieja, klien
mampu
menghitung
penjumlahan
sampai dengan
100. Klien mampu
menghitung
perkalian dengan
bilangan 1 sampai
dengan 10.
 Klien masih harus
dibimbing dan
menggunakan alat
bantu.
2 DS: Pengetahuan tentang Defisit perawatan
 Klien mengatakan personal hygiene diri: gunting
belum gunting kurang kuku dna gosok
kuku. gigi
DS:
 Kuku tampak Tidak tahu malas
panjang dan kotor. gisik gigi
 Gigi tampak yang baik
kuning dan benar

defisit perawatan diri:

gunting kuku dan gosok
gigi
 (1) (2) (3) (4)
3 DO: Adanya disfungsi otak Gangguan
 Kemampuan ↓ komunikasi
berkomunikasi Ketidakmampuan untuk verbal
dengan bahasa. memahami proses
 Usia sekolah belajar komunikatif
belajar bahasa. ↓
Gangguan komunikasi
vebral

4 DS: Guru pengajar IQ kurang Gangguan proses

mengatakan: ↓ belajar
 Dalam proses Kognitif menurun
belajar klien ↓
sering tidak Kemampuan menyerap
konsentrasi. pelajaran menurun
 Pelajaran yang ↓
disampaikan harus Ketidakmampuan anak
diulang-ulang. dalam memahami
kebutuhan secara efektif
terhadap pelajaran yang
diberikan

III. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan keterlambatan
perkembangan fungsi-fungsi secara normal.
2. Defisit perawatan diri: personal hygiene (gunting kuku dan gosok gigi)
berhubungan dengan pengetahuan tentang personal hygiene kurang.
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk memahami proses belajar komunikasi secara efektif.
4. Gangguan proses belajar berhubungan dengan ketidakmampuan anak
dalam memahami secara efektif terhadap pelajaran yang diberikan.
IV. Asuhan Keperawatan
DX Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tupan: Tgl. 14 Januari 2008, jam 08.30 WIB Tgl. 15 Januari 2008
Dalam waktu 1 tahun 1. Kaji status tumbuh 1. Dapat menentukan 1. Melakukan pengkajian kepada klien S: Guru pengajar
klien dalam kembang klien. perencanaan yang dengan cara observasi dan menanyakan mengatakan:
meningkatkan tumbuh lebih dibutuhkan kepada guru pengajar.  Klien sudah
kembang sesuai dengan klien. Hasil: mampu membaca
kemampuannya. klien bisa membaca tetapi belum lancar tetapi belum lancar,
Tupen: masih dieja, klien mampu menghitung masih dieja.
Dalam waktu 3 hari penjumlahan dan pengurangan sampai  Klien mampu
klien dapat dengan 100, perkalian belum paham, menghitung
berpartisipasi dalam klien masih memakai alat bantu, klien penjumlahan dan
proses belajar dengan memahami apa yang dibicarakan oleh pengurangan s/d
kriteria: pengkaji dengan dibuktikan jawaban angka 100,
- Klien dapat klien sesuai dengan pertanyaan. perkalian s/d angka
membaca dengan 2. Latih klien dalam 2. Merangsang sel-sel 2. Mengajarkan klien tentang pelajaran 10, pembagian
lancar tanpa dieja. bidang kognitif dan refleks/ gerakan sesuai dengan kemampuan klien/ belum bisa.
- Klien dapat (membaca, menulis, motorik klien. kurikulum pelajaran di SLB.  Klien masih
menghitung menghitung dan Hasil: menggunakan alat
penjumlahan, bercerita).  Membaca: klien bisa membaca bantu.
pengurangan, tetapi masih dieja. O:
perkalian dan  Menulis: klien dapat menulis  Dalam membaca
pembagian tanpa dengan baik walaupun hasilnya nampak klien
alat bantu. belum maksimal/ kurang sempurna. masih terbata-bata.
 Menghitung: klien mampu  Klien menghitung
menghitung penjumlahan dan masih
pengurangan s/d bilangan 100, menggunakan alat
menghitung perkalian s/d bilangan bantu.
10, pembagian belum paham harus A:
dengan alat bantu.  Masalah belum
teratasi.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 Bercerita: klien mampu P:
menceritakan bagaimana klien  Lanjutkan
berangkat sekolah dan pulang intervensi 2.
sekolah, menceritakan tentang I:
keluarga dan jumlah saudara  Lanjutkan
kandungnya kemudian cerita implementasi 2.
tentang kegiatan di rumah dan di E:
sekolah (tgl. 14 Januari 2008, jam  Tujuan belum
09.30). tercapai.
2 Tupan: Tgl. 14 Januari 2008, jam 10.30 WIB Tgl. 15 Januari 2008
Dalam jangka waktu 1 1. Kaji personal 1. Indikator untuk 1. Memeriksa/ melihat kuku klien dan S:
minggu, klien dapat hygiene klien. melakukan menanyakan sudah berapa lama klien  Klien mengatakan
meningkatkan personal intervensi yang tepat tidak memotong kuku dan menanyakan telah menggunting
hygiene klien. bagi klien. apakah tadi pagi klien gosok gigi/tidak. kukunya dan
Tupen: Hasil: Klien mengatakan sudah 1 menggosok gigi
Dalam jangka waktu 1 minggu belum gunting kuku sebelum tidur dan
hari klien sudah dan tadi pagi klien belum gosok sesudah makan.
melakukan guntung gigi karena lupa dan cepat-cepat O:
kuku dan gosok gigi mau pergi sekolah.  Kuku klien pendek
dengan kriteria: 2. Dorong klien untuk 2. Supaya klien mau 2. Menyarankan kepada klien supaya mau dan bersih.
- Kuku bersih dan menggunting kuku. memotong kuku. menggunting kuku.  Gigi klien nampak
pendek. Hasil: Klien mengerti dengan saran dari bersih.
- Gigi putih dan pengkaji dan janji mau A:
bersih. menggunting kukunya.  Masalah teratasi.
3. Ajari klien cara 3. Klien dapat 3. Mengajari klien cara menggosok gigi
gosok gigi yang mengetahui cara yang baik dan benar dengan cara
baik dan benar. menggosok gigi memberitahu langkah-langkah dalam
yang baik dan benar. menggosok gigi dari mulai menyiapkan
sikat gigi + odolnya, cara berkumur dan
proses menggosok gigi.
Hasil: Klien nampak perhatian dengan
penjelasan pengkaji dan klien
mengatakan mau melakukan
gosok gigi secara rutin.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3 Tupan: Tgl. 14 Januari 2008, jam 10.45 WIB Tgl. 15 Januari 2008
Klien mampu 1. Jelaskan dan berikan 1. Memudahkan 1. Memberikan penjelasan tentang S:
berkomunikasi secara pemahaman pada dalama melakukan pemahaman bahwa klien mempunyai  Klien mengatakan
optimal. klien bahwa mereka tindakan yang akan kebutuha sosialisasi yang sama dengan mau berlatih
mempunyai diberikan dan anak yang normal. berkomunikasi
kebutuhan meningkatkan Hasil: Klien mau mendengarkan dengan
sosialisasi sama motivasi mereka. penjelasan dari pengkaji. mengucapkan
seperti anak yang salam dan terima
normal. kasih.
Tgl. 14 Januari 2008, jam 11.00 WIB O:
2. Dorong klien untuk 2. Memudahkan klien 2. Mendorong klien untuk belajar  Nampak klien mau
belajar berperilaku/ untuk memahami bersosialisasi di lingkungan sekitarnya. bermain dan
bersosialisasi, perilaku Hasil: Klien mau menyapa dan mau berhubungan
misalnya: menyapa bersosialisasi di mengucapkan terima kasih. dengan teman
dan mengucapkan lingkungan sekelasnya.
terima kasih. sekitarnya. A:
Tgl. 15 Januari 2008, jam 09.30 WIB  Masalah mulai
3. Ajarkan klien untuk 3. Melakukan latihan 3. Mengajarkan kepada klien untuk teratasi sebagian
mengucapkan kata- dari tahap yang mengucapkan kata-kata yang P:
kata-kata sederhana, lebih mudah dahulu sederhana.  Lanjutkan
misal: hai, terima dan penguatan yang Hasil: Klien mau menyebutkan intervensi.
kasih, menyebutkan diberikan akan namanya dan memberikan
namanya dan membiasakan klien. salam dengan mengucapkan
memberikan salam terima kasih.
diulang-ulang bila
perlu. Tgl. 15 Januari 2008, jam 10.45 WIB
4. Berikan 4. Memudahkan untuk 4. Mengajarkan klien untuk
keterampilan verbal, berkomunikasi mendengarkan dengan fokus dan
mendengar dan dengan klien. mengartikan ekspresi wajah orang yang
menginterpretasikan sedang berbicara dengannya.
serta mengartikan Hasil: Klien mau mencoba belajar
ekspresi wajah juga dengan mengikuti apa yang
latihan bahasa diajarkan oleh pengkaji.
isyarat.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tgl. 15 Januari 2008, jam 10.30 WIB
5. Ajarkan klien untuk 5. Dengan permainan 5. Mengajarkan klien supaya mau
mau bermain/ ini dapat bermain/ berhubungan dengan teman
berhubungan meningkatkan sebayanya.
dengan teman sosialisasi dan Hasil: Klien nampak mau bermain/
sebayanya dalam melatih kemampuan berhubungan dengan teman
suatu permainan, bahasa. sekelasnya.
misal: menyebutkan
benda di sekitarnya.
4 Tupan: Tgl. 15 Januari 2008, jam 09.00 WIB Tgl. 15 Januari 2008
Klien dapat mengikuti 1. Berikan penguatan 1. Dapat memperbaiki 1. Memotivasi kliend engan penguatan S:
program pendidikan positif atas tugas- motivasi dan positif dengan cara memberikan pujian  Klien mengatakan
lebih lanjut. tugas khusus/ pembelajaran. pada tugas yang telah dilaksanakannya. mengerti dengan
Tupen: perilaku klien. Hasil: Klien nampak semangat dalam penjelasan dari
Klien bisa lebih melaksanakan tugas pengkajian.
konsentrasi pada pelajarannya. O:
pelajarannya. Tgl. 15 Januari 2008, jam 10.00 WIB  Ekspresi wajah
2. Bantu klien dalam 2. Untuk 2. Membantu kliend alam menentukan klien nampak
menentukan memandirikan anak kesiapan klien dalam mempelajari semangat.
kesiapan untuk supaya tidak tugas-tugas yang harus dikerjakannya. A:
mempelajari tugas- tergantung kepada Hasil: Klien mau menerima anjuran-  Masalah mulai
tugas khusus dari orang lain. anjuran yang disarankan teratasi sebagian.
program kepadanya dan mau belajar P:
pembelajaran. menyiapkan diri pada waktu  Lanjutkan
pembelajaran. intervensi.
3. Lakukan kunjungan 3. Kesiapan klien 3. Merencanakan untuk kunjungan rumah
rumah untuk mungkin saja tidak supaya keluarga pun berperan dalam
melibatkan keluarga mudah untuk menyiapkan anak menghadapi tugas-
klien. dikendalikan. tugas khusus.
V. Catatan Perkembangan
Tgl DX Catatan Perkembangan Pelaksana
(1) (2) (3) (4)
16/01/08 1 S: Guru pengajar mengatakan:
 Klien sudah bisa membaca tetapi
masih belum lancar/ masih dieja.
 Klien mampu menghitung
penjumlahan dan pengurangan,
perkalian mampu tetapi harus
memakai alat bantu, pembagian belum
bisa.
O:
 Pada waktu membaca nampak masih
terbata-bata.
 Menghitung masih memakai alat bantu
terutama dalam perkalian.
A:
 Masalah belum teratasi.
P:
 Latih klien dalam bidang kognitif
(membaca, menulis, menghitung).
I:
 Melatih klein dalam bidang kognitif
(membaca, menulis, menghitung).
E:
 Tujuan belum tercapai.
R:
 Kaji kembali faktor-faktor yang
menyebabkan gangguan tumbuh
kembang.
3 S:
 Klien mengatakan mau berlatih dalam
berkomunikasi dengan mengucapkan
salam dan terima kasih.
O:
 Nampak klien mau bermain dengan
teman sekelasnya.
A:
 Masalah mulai teratasi.
4 S:
 Klien mengatakan mengerti pada
penjelasan dari pengkaji.
O:
 Ekspresi wajah klien nampak
semangat.
A:
 Masalah teratasi sebagian.
 (1) (2) (3) (4)
P:
 Berikan penguatan positif atas tugas-
tugas khusus/ perilaku klien.
I:
 Memberikan penguatan positif dengan
memotivasi dan memuji klien pada
tugas-tugas yang telah
dilaksanakannya.
E:
 Tujuan tercapai sebagian.
R:
 Kaji kembali faktor-faktor yang
menyebabkan gangguan proses
belajar.
17/01/08 1 S: Guru pengajar mengatakan:
 Klien mampu membaca tetapi masih
masih dieja.
 Klien bisa menghitung penjumlahan
dan pengurangan tanpa alat bantu,
tetapi untuk perkalian masih memakai
alat bantu, untuk pembagian klien
belum mampu.
O:
 Klien bisa membaca dengan terbata-
bata/ belum lancar.
 Menghitung perkalian masih pakai alat
bantu.
A:
 Masalah belum teratasi.
P:
 Latih klien dalam bidang kognitif
(membaca, menulis, menghitung).
I:
 Melatih kliend alam bidang kognitif
(membaca, menulis, menghitung).
R:
 Kaji kembali faktor-faktor yang
menyebabkan gangguan tumbuh
kembang.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PERKEMBANGAN UMUM ANAK USIA PRA SEKOLAH

I. Pengertian
Yang dimaksud dengan anak adalah seseorang yang belum
mencapai usia 21 tahun dan belum pernah kawin. Batasan umur ini
ditetapkan oleh karena berdasarkan pertimbangan usaha, kesejahteraan
sosial, kematangan pribadi dan kematangan mental seseorang anak dicapai
pada usia 21 tahun (Depkes RI, 1993).
Menurut Sigmund Freud dalam Nelson (1988), perkembangan
anak dibagi menajdi 5 tahap, yaitu:
1. Fase oral : usia antara 0-1 tahun
2. Fase anal : usia antara 1-3 tahun
3. Fase oedifus : usia antara 3-6 tahun
4. Fase laten : usia antara 7-12 tahun
5. Fase genital : usia antara 12-18 tahun.
Selama tahun-tahun pra sekoalh ada peningkatan pengertian
tentang keamanan, anak-anak pada usia ini mulai belajar dan mengingat,
kejadian serta situasi-situasi yang berbahaya, tetapi mereka lupa bila
mereka sibuk bermain. Kelompok usia ini mudah dialihkan dengan
permainan dan adanya anak-anak yang lain.

II. Perkembangan Umum Anak Usia Pra Sekolah

1. Perkembangan fisik
Pertumbuhan dan perkembangan tulang mempunyai makna
psikologis bagi anak, karena pengerasan akan sangat menentukan dan
bentuk tulang akan mempengaruhi keseluruhan penampilan anak.
Ukuran tubuh sebagian dikendalikan oleh faktor keturunan dan
lingkungan. Pada anak laki-laki pertumbuhannya lebih cepat
dibandingkan dengan anak perempuan tetapi pengerasan tulang dan
 lepasnya gigi sementara lebih cepat pada anak perempuan. Rata-rata
usia pra sekolah telah mempunyai gigi tetap sebanyak 1-2 buah.
Rata-rata kenaikan tinggi badan anak usia pra sekolah adalah 6-8
cm/tahun. Rata-rata laju pertumbuhan anak laki-laki 10,3 cm/tahun,
sedangkan anak perempuan 9 cm/tahun (dikutip dari Widdowson,
1985). Setelah anak berusia 3 tahun nampaknya berat tubuh tidak lagi
bertambah dengan cepat bahkan cenderung perlahan, sampai
memasuki usia remaja.
Anak yang berasal dari kelompok sosial ekonomi yang tinggi
cenderung memperoleh perawatan kesehatan dan gizi yang memadai,
sehingga pertumbuhan tinggi berat dan otot-otot badan cenderung akan
lebih baik. Sebaliknya untuk anak yang kurang mendapatkan
perawatan kesehatan dan gizi yang baik akan mengalami kelambatan
dalam pertumbuhannya.
2. Perkembangan keterampilan motorik
Keterampilan motorik pada anak meliputi:
a. Keterampilan tangan
Diantaranya adalah keterampilan untuk makan, berpakaian sendiri,
menyisir rambut, mandi, melempar dan menangkap bola,
menggunakan gunting, bermain tanah liat, membuat kue-kue,
menulis, menjiplak, mewarnai gambar serta membuat konstruksi
rumit.
b. Keterampilan kaki
Diantaranya adalah keterampilan berlari, melompat jauh, berenang,
mendaki, mengendarai sepeda roda tiga dan roda dua, memanjat,
lompat tali, keseimbangan berjalan di atas pagar, sepatu roda,
sepatu es dan menari.
3. Kemajuan berbicara
Anak memiliki kebutuhan dan dorongan yang kuat untuk belajar
berbicara, maksudnya untuk memenuhi fungsi pertukaran pikiran dan
perasaannya untuk meningkatkan komunikasi.
 Anak sudah menguasai 2 unsur penting dalam berbicara:
a. Menggunakan bentuk bahasa yang dapat dimengerti oleh orang
lain.
b. Harus dilakukan dalam kata dan struktur tata bahasa yang dapat
dipahami oleh orang lain.
4. Perkembangan emosi
a. Amarah
1) Penyebab yang sering terjadi diantaranya:
a) Pertengkaran mengenai permainan.
b) Tidak tercapainya suatu keinginan.
c) Adanya serangan dari anal lain.
2) Ungkapan yang diperlihatkan, diantaranya:
a) Menangis.
b) Berteriak.
c) Menendang.
d) Menggertak.
e) Memukul.
f) Melompat-lompat.
3) Adapun jenis permainan untuk mengatasi amarah:
a) Buku bergambar.
b) Majalah anak-anak.
c) Alat gambar dan alat tulis.
b. Takut
Hal yang menyebabkan rasa takut:
1) Dari pembicaraan peniruan.
2) Ingatan tentang pengalaman yang kurang menyenangkan.
Adapun jenis permainan yang bisa mengurangi rasa takut dengan
memperkenalkan anak pada alat-alat permainan yang selama ini
dianggap menakutkan, misalnya: spuit tanpa jarum.
c. Cemburu
Anak menjadi cemburu timbul dari kondisi yang ada di lingkungan
rumah, misalnya ia mengira akan kehilangan kasih sayang dan
perhatian orang tua beralih ke orang lain (adik yang baru lahir)
jenis permainan yang cocok untuk mengurangi rasa cemburu
adalah dengan “dramatic play” belajar dari model, keluarga
berperan sebagai ibu dan bayinya.
d. Rasa ingin tahu
Anak cenderung mempunyai rasa ingi tahu terhadap hal-hal yang
baru dilihatnya juga mengenai tubuhnya dan tubuh orang lain.
Jenis permainan untuk mengembangkan kecerdasan
(memasangkan, menghitung, mengenal dan membedakan warna),
misalnya: bermain puzzle.
e. Iri hati
Anak mengungkapkan keinginannya untuk memiliki barang orang
lain dan sering iri dengan kemajuan/ barang yang dimiliki oleh
orang lain. Untuk mengatasi masalah ini dengan memperkenalkan
suasana kompetensi dan gorong royong.
f. Gembira
Umumnya timbul dari aktivitas yang menyertakan anak lain,
terutama teman sebayanya dan rasa senang sangat kuat apabila
prestasi anak melebihi anak lain. Anak merasa gembira karena
sehat, bencana yang ringan, membohongi orang lain dan berhasil
melupakan tuags yang dianggap sulit.
g. Sedih
Anak merasa sedih bila kehilangan sesuatu yang dicintai/ yang
dianggap penting bagi dirinya. Masalah ini diatasi dengan cara
menyediakan alat-alat bergambar/ alat tulis.
h. Kasih sayang
 Anak belajar mencintai orang lain, binatang kesayangan/ mainan
dengan cara dipeluk dan ditepuk, juga mencium objek kasih
sayangnya. Objek tersebut misalnya: boneka, mobil-mobilan.
5. Sosialisasi pada usia pra sekolah
Pada masa ini ada dorongan yang kuat untuk bergaul dengan orang
lain dan ingin diterima oleh orang lain, jika kebutuhan ini terpenuhi,
mereka akan puas dan bahagia. Dasar sosialisasi diletakkan dengan
meningkatkan hubungan antara anak dengan teman sebayanya.
6. Perkembangan konsep
Pada masa ini merupakan saat anak mampu menggunakan bahasa
dan pemikiran simbolik. Semakin banyak konsep yang dimiliki anak,
semakin baik perkembangannya dan semakin tepat dan besar
pengertiannya. Anak mulai memperhatikan hal-hal yang kecil.

III. Ciri Permainan pada Anak Usia Pra Sekolah

Karakteristik bermain pada anak usia pra sekolah berdasarkan isi
permainannya (Wong and Whaley, 1995):
1. Solitary play: anak bermain sendiri.
2. Parraled play: anak bermain dengan permainan yang sama.
3. Assosiatif play: bermain bersama teman-temannya.
4. Cooperative play: anak bekerjasama dan berkoordinasi.
Karakteristik sosial dalam bermain:
1. Social affective play: permainan yang mengarah pada aturan.
2. Sense of pleasure play: untuk mencapai kesenangan.
3. Dramatic play/ role play: permainan menggunakan simbol-simbol.
4. Skill play: permainan yang sifatnya membina keterampilan.

IV. Jenis Permainan untuk Anak Usia Pra Sekolah

Menurut Suetjiningsih (1995: 113):
1. Anak usia 3 – 4 tahun
a. Lilin yang dapat dibentuk.
 b. Alat-alat untuk menggambar.
c. Puzzle yang sederhana.
d. Bola.
Tujuan:
a. Menyalurkan emosi anak.
b. Mengembangkan keterampilan berbahasa.
c. Melatih motorik halus dan kasar.
d. Mengembangkan kecerdasan.
e. Melatih daya imajinasi.
f. Kemampuan membedakan warna benda.
2. Anak usia 4-5 tahun
a. Buku bergambar, majalah anak-anak, alat gamabr dan alat tulis.
b. Teman-teman bermain.
Tujuan:
a. Mengembangkan menyamakan dan membedakan.
b. Mengembangkan kemampuan berbahasa.
c. Mengembangkan pengertian tentang berhitung.
d. Merangsang daya imajinasi.
e. Membedakan benda dengan perabaan.
f. Menumbuhkan kreativitas.
g. Menumbuhkan sosialisasi.
h. Memperkenalkan suasana kompetisi, gotong royong.

V. Daftar Pustaka
1. Whaley and Wong’s. 1996. Nursing Care of Infants and Children. Jilid
II.
2. Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. EGC. Jakarta.
3. Depkes RI. 1993. Asuhan Keperawatan Anak dalam Konteks
Keluarga. Jakarta.