No. Dokumen : Pengganti No : Rev.

:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 1 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
ISI
1. Pendahuluan…………………………………………………………………………………………………………. 2
1.1 Tujuan……………………………………………………………………………………………………………. 2
1.2 Ruang Lingkup…………………………………………………………………………………………………. 2
1.3 Kriteria yang Disetujui………………………………………………………………………………………… 2
1.4 Uraian Sistem/ Peralatan yang Diperlukan………………………………………………………………... 2
1.5 Spesifikasi Fungsional dan Kapasitas…………………………………………………………………….. 2
1.6 Persyaratan Fungsional……………………………………………………………………………………… 2
1.7 Prosedur………………………………………………………………………………………………………… 2
1.8 Lampiran………………………………………………………………………………………………………… 3
2. Pengendalian Perubahan………………………………………………………………………………………….. 3
3. Tim Validasi……………………………………….………………………………………………………………….. 3
4. Persetujuan Akhir…………………………………………………………………………………………………… 4

Lampiran

1. Protap/Petunjuk Pemakaian / Prosedur Periksa …………………….…………………………………… 6

2. Daftar Komponen Sarana Penunjang Sistem Pengolahan Aquademineralisata……………………….. 7
3. Spesifikasi Instalasi Sarana Penunjang Sistem Pengolahan Aquademneralisata……………. 8
4. Pemeriksaan Instalasi…………………………………………………………………………………….. 9
5. Gambar Desain Instalasi Tata Ruang dan Instalasi Pipa Sistem Pengolaahan Aquademineralisata 11
6. Catatan Penyimpangan…………………………………………………………………..……………………….. 12
7. Riwayat Perubahan………………………………………………………………..………………………………. 13
8. Kesimpulan………………………………………………………………………………………………………….. 14

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 2 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
1. Pendahuluan

1.1 Tujuan
Untuk menyusun dokumentasi kualifikasi instalasi Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata) dan
mencatat semua data informasi yang menjamin bahwa Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)
yang dipasang telah sesuai dengan kebutuhan dan spesifikasi yang ditetapkan.

1.2 Ruang lingkup

Protokol Kualifikasi Instalasi ini hanya berlaku untuk Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata) di PT.
Sejahtera Lestari Farma.

1.3 Kriteria yang disetujui

Kriteria yang disetujui akan tergantung pada kondisi dimana saat kinerja sistem pengolahan air murni
(Aquademineralisata) tersebut selalu konsisten dengan pemintaan yang tertuang pada protokol tersebut.

1.4 Uraian Sistem/Peralatan yang diperlukan

 Sistem pengolahan air murni (Aquademineralisata) adalah suatu alat/sistem yang digunakan untuk
mengolah air bersih menjadi air murni (aquademineralsata) sesuai spesifikasi yang telah ditetapkan.
 Untuk mendukung sistem pengolahan air murni, maka diperlukan sarana yang memadai antara lain :
ruang, bahan baku air bersih yang memenuhi persyaratan kualitas.

1.5 Spesifikasi Fungsional dan Kapasitas

 Sistem pengolahan air murni (Aquademineralisata) yang akan digunakan merupakan sistem pertukaran ion
menggunakan resin kation dan resin anion yang dilengkapi dengan sand filter, catridge filter, mixbed dan
flter karbon.
 Kapasitas sistem pengolahan air murni (Aquademineralisata) harus sesuai dengan kapasitas yang diminta.

1.6 Persyaratan Fungsional

Persyaratan yang diperlukan agar sistem pengolahan air murni (aquademineralisata) yang terpasang adalah
sesuai dengan kegunaanya.

1.7 Prosedur
 Pada saat kualifikasi instalasi sistem pengolahan air murni (aquademineralisata) dilakukan dengan cara
dilakukan dengan cara pemeriksaan visual, serta evaluasi yang berhubungan dengan dokumen juga
dilakukan konfirmasi dimana pemasangan bagian/tahapan proses sudah sesuai dengan spesifikasi yang
ditetapkan dan persyaratan CPOB
 Semua data, pernyataan, keterangan dicatat langsung dalam formulir pemeriksaan yang menjadi bagian
dari protokol ini.
 Pemenuhan / ketidakpemenuhan kriteria penerimaan alat didokumentasikan dengan pernyataan “YA atau
TIDAK” pada masing – masing kolom yang disediakan.
 Hasil pengujian yang sesuai dengan kriteria penerimaan dinyatakan “YA” dan jika tidak memenuhi
dinyatakan “TIDAK” ; penggunaan singkatan lain tidak dibenarkan
 Bila pada proses kualifikasi spesifikasi tidak terpenuhi, hal ini akan dikategorikan sebagai penyimpangan.
Penyimpangan tersebut dirangkum dalam suatu catatan penyimpangan, yang merupakan bagian dari
protokol ini.
 Tim validasi mengkaji catatan penyimpangan dan mengevaluasi penyimpangan yang tercatat untuk
mengidentifikasi penyebab kegagalan. Hal ini harus dievaluasi apakah penyimpangan dapat diterima atau
tidak.
 Apabila sifat penyimpangan dinyatakan kritikal untuk memenuhi CPOB tentang aktifitas kualifikasi dan
validasi, pengoperasian mesin dengan benar dan reprodusibilitas kinerja proses atau kritikal terhadap
kualitas produk/ keamanan pasien, maka penyimpangan tidak dapat diterima.

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 3 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
 Untuk memperbaiki penyimpangan, tindakan korektif yang tepat termasuk kriteria penerimaannya harus
ditetapkan, semisal pelaksanaan uji tambahan bila diperlukan. Langkah perbaikan harus disesuaikan
dengan batas waktu penyelesaiannya dan petugas yang bertanggung jawab atas eksekusi pekerjaan ini
harus dinyatakan.
 Bila hasil tindakan koreksi menunjukkan hasil yang memenuhi kriteria penerimaan, pemeriksaan tersebut
harus diterima dengan “SETUJU” dan penyimpangan bisa “ditutup”.
 Bila terdapat perubahan/ revisi pada dokumen, dicatat langsung pada lampiran Riwayat Perubahan.
 Kesimpulan dari hasil kualifikasi instalasi didokumentasikan pada lampiran Kesimpulan.
 Pada lampiran, untuk kolom “Dilaksanakan Oleh” diisi dengan tanda tangan pembuat dokumen dan untuk
kolom “Diperiksa Oleh” diisi dengan tanda tangan Koordinator Pelaksana Kualifikasi. Kolom ini hanya diisi
pada Laporan Kualifikasi.
 Tim Validasi akan memeriksa setiap lampiran dan menandatangani lengkap dengan tanggal di halaman
persetujuan untuk menyatakan bahwa semua permintaan kualifikasi sudah sesuai dan semua dukumen
lengkap.
 Kualifikasi Instalasi dikatakan sudah berhasil bila semua departemen menyetujui dari laporan yang dibuat
serta dokumen tersebut dinyatakan resmi bisa digunakan sebagai acuan kerja.
1.8 Lampiran
Lembar untuk koleksi data terlampir dalam Protokol ini.

2. Prosedur Pengendalian Perubahan

Setelah dilakukan Kualifikasi dan Validasi pada alat/sistem, maka DILARANG melakukan perubahan dalam bentuk
apapun pada alat/sistem yang telah terkualifikasi dan tervalidasi. Segala bentuk perubahan harus dilaporkan kepada tim
Validasi untuk dikaji ulang pengaruhnya terhadap alat/sistem. Sesudah melakukan perubahan maka kualifikasi dan
validasi yang telah dilakukan pada alat/sistem tersebut dinyatakan TIDAK BERLAKU dan harus dilakukan kualifikasi
dan validasi ulang sesuai dengan tingkat perubahannya.

3. Tim Validasi
Dibawah ini adalah tim validasi yang bertanggung jawab untuk eksekusi terhadap Protokol Kualifikasi Instalasi yang
dipasang.

Departemen Nama Tanda Tangan

Pemastian Mutu
Produksi
Pengawasan Mutu
Teknik

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 4 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
4. Persetujuan Akhir
Protokol ini digunakan sebagai petunjuk Kualifikasi Instalasi Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata) PT.
Sejahtera Lestari Farma.

Nama Departemen Tanda Tangan Tanggal

Dibuat Oleh :

Pemastian Mutu

Diperiksa Oleh :

Pemastian Mutu

Disetujui Oleh :

Manager Produksi

Manager Teknik

Manager Pengawasan Mutu

Manager Pemastian Mutu

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 5 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)

LAMPIRAN
KUALIFIKASI INSTALASI
SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI
(AQUDEMINERALISATA)

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 6 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
Lampiran No. 1
Protap/Petunjuk Pemakaian / Prosedur Periksa
Pemeriksaan protap/Petunjuk pemakaian/Prosedur/Perawatan dan program kalibrasi adalah tersedia, lengkap, akurat dan sesuai
dengan petunjuk CPOB
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal berlaku Lokasi

1 Protap Pengolahan dan Pengoperasian

Aquademineralisata
Protap Sanitasi Sistem Pengolahan
2
Aquademineralisata
Protap Pembersihan Sistem Pengolahan
3
Aquademineralisata
Protap Pembersihan Ruang Sistem
4
Pengolahan Aquademineralisata

Dilaksanakan Oleh : ....................................................................................... Tanggal : ...............................................

Diperiksa Oleh : ....................................................................................... Tanggal : ...............................................

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 7 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
Lampiran No. 2
Daftar Komponen Sarana Penunjang Sistem Pengolahan Aquademineralisata

No. Nama Komponen Kode / Type Ukuran Pembuat Kriteria Penerimaan

Mesin
SESUAI TIDAK
SESUAI
1 Pompa Air I PA 1 NA Grundfos Indonesia

2 Pompa Air II PA 2 NA Sanyo

Tangki Tandon Raw NA NA
3 TT
Material
Ningbo Ningshing Hench
4 Flowmeter FM-LZT NA
International Co., Ltd
5 Tabung Filter Selnoid FS NA PT. Rengello Alwieguna
6 Tabung Filter Karbon I FKB-1 NA PT. Rengello Alwieguna
Wave Cyber Shanghai
7 Tabung Filter Karbon II FKB-2 NA
Co., Ltd.
Wave Cyber Shanghai
8 Tabung Filter Karbon III FKB-3 NA
Co., Ltd.
Tabung Catridge Filter 5 NA NA
9 CF
Micron
10 Tabung Kation KN NA PT. Rengello Alwieguna

11 Tabung Anion AN NA PT. Rengello Alwieguna

Tangki SS
12 Penampungan TP NA Profil Tank
Kapasitas 1000 lt
13 Mixbed MB NA NA

14 Pompa Air III PA 3 NA Sanyo

Tangki SS Distribusi NA Profil Tank
15 TD
1000 lt
Tangki SS untuk NA Profil Tank
16 TS
Sanitasi
17 Pemecah Air LP-20 NA Resun

OZ1BTUSL-SS-F PP- NA Ozotech, Inc.

18 Ozon Generator
PHOENIX
19 Pompa Kimia PMD 1561 NA Sanso Electric Co., Ltd
Nangfang Pump Industry
20 Pompa Ozon CHL2-20LDWSC NA
Co., Ltd.
Pipa Distribusi Yeun Chyang Industrial
21 PD SS 316 L
Aquademineralisata Co.Ltd.

Kran Distribusi SS 316 L NA

22 KD
Aquademineralisata
Dilaksanakan Oleh : Tanggal :
Diperiksa Oleh : Tanggal

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 8 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
Lampiran No. 3
Spesifikasi Instalasi Sarana Penunjang Sistem Pengolahan Aquademneralisata

No Deskripsi Spesifikasi Instalasi Aktual

1 Nama Sarana Penunjang Sistem Pengolahan Aquademineralisata
Sistem Pengolahan Aquademineralisata
terdiri dari beberapa komponen/tahapan
proses yang didapatkan dari beberapa
2 Manufacturing
manufacturing dan dirakit oleh
Departemen Teknik PT. Sejahtera
Lestari Farma.
3 Voltase 220 Volt/ 50 Hz
4 Pipa Distibusi SS 316 L
5 Kapasitas 25 lt/menit
Ruang Sistem Pengolahan
6 Lokasi
Aquademineralisata

Dilaksanakan Oleh : Tanggal :

Diperiksa Oleh : Tanggal

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 9 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
Lampiran No. 4
Pemeriksaan Instalasi

Hasil Pemeriksaan
No. Proses Pemeriksaan Komponen Yang Diperiksa Keterangan
SESUAI TIDAK SESUAI

Pompa Air I
Pompa Air II
Tangki Tandon Raw Material
Flowmeter

Tabung Filter Selenoid

Tabung Filter Karbon I Komponen mesin/tahapan proses pada
sistem pengolahan air murni
Instalasi Sistem Pengolahan Tabung Filter Karbon II
1. (aquademineralisata) dirakit oleh
Aquademineralisata
Departemen Teknik PT. Sejahtera Lestari
Tabung Filter Karbon III
Farma.
Tabung Catridge Filter 5 Micron
Tabung Kation
Tabung Anion
Tangki SS Penampungan
Kapasitas 1000 lt
Pompa Air III

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 10 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)

Hasil Pemeriksaan
No. Proses Pemeriksaan Komponen Yang Diperiksa Keterangan
SESUAI TIDAK SESUAI

Mixbed
Tangki SS Distribusi 1000 lt
Tangki SS untuk Sanitasi
Pompa Ozon
Komponen mesin/tahapan proses pada
Pemecah Air sistem pengolahan air murni
Instalasi Sistem Pengolahan
1 (aquademineralisata) dirakit oleh
Aquademineralisata
Ozon Generator Departemen Teknik PT. Sejahtera Lestari
Farma.
Pompa Kimia
Pipa Distribusi
Aquademineralisata
Kran Distribusi
Aquademineralisata
2 Sarana Penunjang
2.1 Jaringan Listrik Voltase
2.2 Pendingin Ruangan AC
2.3 Penerangan Lampu

Dilaksanakan Oleh : Tanggal :

Diperiksa Oleh : Tanggal :

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 11 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
Lampiran No. 5
Gambar Desain Instalasi Tata Ruang dan Instalasi Pipa Sistem Pengolaahan Aquademineralisata

Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

AC D2

21 D1
4 6 20
15
T = 300 cm 1 2 23
5 22 19
D3
3 24 17
Sumber Air bersih 7 16 18
5 18
8 10 12 13 14
9 11
L = 500 cm

P = 600 cm
Keterangan :
1. Tangki PVC sumber air bersih 11. Tabung Kation 21. Ball valve (II)
2. Tangki 500 lt penampung air bersih 12. Tabung Anion 22. Tangki SS untuk sanitasi
3. Pompa Air I 13. Tangki SS Penampungan I Kapasitas 1000 lt 23. Pemecah Air
4. Tabung Filter Selenoid 14. Pompa Air II 24. Aerator Bubble Sistem
5. Flowmeter I 15. Tabung Mixbed D1 : Distribusi ke Unit Produksi Non Betalaktam
6. Tangki karbon I 16. Pompa Air III D2 : Distribusi ke Unit Produksi Betalaktam
7. Tangki karbon II 17. Tangki SS Distribsui II Kapasitas 1000 lt D3 : Distribusi ke Laboratorium Pengawasan Mutu
8. Tangki karbon III 18. Pompa Ozon Tanda Panah
9. Tabung Catridge Filter 5 micron 19. Ozon Injector Alur Pengolahan dan Pengoperasian Aquademineralisata
10. Tangki Kation 20. Ball Valve (I) Alur Sanitasi Sistem Pengolahan Aquademineralisata

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 12 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
Lampiran No. 6
Catatan Penyimpangan

Justifikasi terhadap Kesimpulan Terhadap Tindakan

Tanda Penyimpangan* Penanggung Batas Waktu Perbaikan dan pencegahan
No. Jenis Penyimpangan Tanggal
Tangan Tindakan Tindakan Jawab* Tindakan* Tanda
Setuju / Tidak Tanggal
Perbaikan Pencegahan Tangan

*) Jika penyimpangan telah dilakukan kajian resiko terhadap CPOB , maka justifikasi terhadap penyimpangan, penanggung jawab dan batas waktu tindakan disesuaikan dengan Lampiran No.2
**) Kesimpulan Terhadap Tindakan Perbaikan dan Pencegahan disetujui/tidak disetujui oleh Departemen Pemastian Mutu

Dilaksanakan Oleh : Tanggal :

Diperiksa Oleh : Tanggal :

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 13 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
Lampiran No. 7
Riwayat Perubahan

No. Item yang Direvisi

Alasan Revisi
Revisi (Halaman dan Paragraf)
0.1 Lampiran No.1 Protap/Petunjuk Pemakaian/Prosedur Revisi Protap
Periksa

Lampiran No. 4 Pemeriksaan Instalasi Karena adanya penambahan komponen

Lampiran No. 5 Gambar Desain Instalasi Tata Ruang mesin/tahapan proses pada sistem pengolahan
dan Instalasi Pipa Sistem Pengolahan aquademineralisata
Aquademineralisata

Dilaksanakan Oleh : ....................................................................................... Tanggal : ...............................................

Diperiksa Oleh : ....................................................................................... Tanggal : ...............................................

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)

 No. Dokumen : Pengganti No : Rev.:
PT SEJAHTERA LESTARI FARMA
12/VLQL/02.002.307.01/2016 12/VLQL/02.002.307.01/2013 01
PASURUAN - INDONESIA

PROTOKOL KUALIFIKASI INSTALASI Tanggal Berlaku : Halaman :

Judul : SISTEM PENGOLAHAN AIR MURNI 14 dari 14
(AQUDEMINERALISATA)
Lampiran No. 8
Kesimpulan

Pemeriksaan instalasi dilakukan untuk memastikan kebenaran instalasi terhadap Sistem Pengolahan Air Murni
(Aquademineralisata) yang telah dipasang.
.
Bentuk tes Sistem instalasi
Kriteria yang disetujui Sistem instalasi berdasarkan persyaratan instalasi dan sarana yang diperlukan telah
sesuai dengan permintaan instalasi sarana penunjang yang telah ditetapkan sesuai
spesifikasi .
Kesimpulan

Hasil tes  Disetujui, hasil kualifikasi telah memenuhi syarat.

- Sarana penunjang sistem pengolahan aquademineralisata layak digunakan untuk
kualifikasi operasional
 Tidak disetujui
(Harus terukur dimana letak tidak kesesuaian)

Catatan :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................

Dilaksanakan Oleh : ....................................................................................... Tanggal : ...............................................

Diperiksa Oleh : ....................................................................................... Tanggal

IQ Protokol Sistem Pengolahan Air Murni (Aquademineralisata)