Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021114010619P000365

021114010619P000365
FKTP : MUARA(02111401)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI UTARA(0025)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD TARUTUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROMSIDA NAINGGOLAN Umur : 41 Tahun : 09-Apr-1978

No. Kartu BPJS : 0002461184504 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Pre-eclampsia, unspecified (O14.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 14 June 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Jun-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 12:00

dr Elisabeth Silalahi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Sep-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROMSIDA NAINGGOLAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)