CASE REPORT SESSION (CRS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A218100/ April 2019

**Pembimbing dr. N. P. Fitriani Siregar, Sp.PD

IKTERUS OBSTRUKTIF

Luciana Lorenza, S.Ked*

dr. N. P. Fitriani Siregar, Sp.PD**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
LEMBAR PENGESAHAN
 CASE REPORT SESSION (CRS)

“Ikterus Obstruktif”

Oleh :

Luciana Lorenza, S.ked

G1A218100

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada Jambi, April 2019
Pembimbing

dr. N. P. Fitriani Siregar, SpPD

 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Case Report Session (CRS)
yang berjudul “Ikterus Obstruktif”. Tulisan ini dimaksudkan sebagai syarat
untuk menyelesaikan pendidikan Program Profesi Dokter di bagian Ilmu
Penyakit Dalam RSUD Raden Mattaher Jambi.
Terwujudnya case report session ini tidak lepas dari bantuan,
bimbingan, dan dorongan dari dr. N. P. Fitriani Siregar, Sp.PD selaku dosen
pembimbing yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk memberikan
bimbingan dan ilmu kepada penulis, sehingga sebagai ungkapan hormat dan
penghargaan penulis mengucapkan banyak terima kasih.
Penulis menyadari bahwa case report session ini masih memiliki
banyak keterbatasan dan kekurangan dalam penulisan, oleh karena itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak
yang membacanya. Semoga tulisan ini dapat memberikan manfaat bagi semua
pihak yang membutuhkan.

Jambi, April 2019

Penulis

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN...................................................... .................. ii
KATA PENGANTAR................................................................... ................. iii
DAFTAR ISI .................................................................................. ................ iv
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1
BAB II LAPORAN KASUS ......................................................................... 2
2.1 Identitas Pasien ..................................................................................... 2
2.2 Anamnesis ........................................................................................... 2
2.3 Pemeriksaan Fisik.................................................................................. 4
2.4 Pemeriksaan Penunjang ....................................................................... 7
2.5 Daftar Masalah ............................................................... ...................... 9
2.6 Pemeriksaan Anjuran ........................................................................... 9
2.7 Diagnosis Differential ........................................................................... 10
2.8 Diagnosa Kerja ..................................................................................... 10
2.9 Tatalaksana ........................................................................................... 10
2.10 Prognosis ........................................................................................... 10
2.11 Follow Up ........................................................................................... 11
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 14
3.1 Ikterus Obstruktif........................................................... ....................... 14
3.1.1 Definisi ......................................................................................... 14
3.1.2 Metabolisme bilirubin normal ....................................................... 14
3.1.3 Epidemiologi.................................................................................. 17
3.1.4 Etiologi............................................. ............................................. 17
3.1.5 Patofisiologi............................................. ...................................... 18
3.1.6 Manifestasi Klinis ............................................. ............................ 19
3.1.7 Pemeriksaan Penunjang................................. ................................ 20
3.1.8 Tatalaksana............................................ ........................................ 23
 3.2 Leptospirosis ......................................................................................... 24
3.2.1 Definisi ......................................................................................... 24
3.2.2 Epidemiologi.................................................................................. 24
3.2.3 Etiologi............................................. ............................................. 25
3.2.4 Penularan ............................................. ......................................... 26
3.2.5 Patogenesis............................................. ....................................... 27
3.2.6 Patologi................................. ......................................................... 29
3.2.7 Klasifikasi............................................. ......................................... 30
3.2.8 Manifestasi Klinis .......................................................................... 32
3.2.9 Diagnosis ....................................................................................... 34
3.2.10 Diagnosis Banding ....................................................................... 38
3.2.11 Penatalaksanaan ........................................................................... 38
3.2.12 Komplikasi................................................................................... 40
3.2.13 Prognosis ..................................................................................... 43
3.3 Kolangitis ........................................................................................... 43
3.3.1 Definisi ......................................................................................... 43
3.3.2 Epidemiologi.................................................................................. 43
3.3.3 Etiologi............................................. ............................................. 43
3.3.4 Patogenesis............................................. ....................................... 44
3.3.5 Manifestasi Klinis............................................. ............................. 45
3.3.6 Diagnosis................................. ...................................................... 46
3.3.7 Diagnosis Banding............................................. ............................ 52
3.3.8 Penatalaksanaan ............................................................................. 53
BAB IV ANALISA KASUS ......................................................................... 55
BAB V KESIMPULAN ............................................................................... 57
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 58
 BAB I

PENDAHULUAN

Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning.
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sclera mata atau jaringan lainnya (membran
mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat
konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan
cincin heme, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah. Ikterus sebaiknya
diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera mata. Ikterus yang
ringan dapat dilihat paling awal pada sklera mata, dan kalau ini terjadi konsentrasi
bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dl. Jika ikterus sudah jelas dapat dilihat
dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7 mg%.1
Terdapat 3 jenis ikterus berdasarkan lokasi penyebabnya, yaitu ikterus
prahepatik (hemolitik), ikterus intrahepatik (parenkimatosa), dan ikterus ekstrahepatik
(obstruktif). Pada ikterus obstruktif, kemampuan produksi bilirubin adalah normal,
namun bilirubin yang dibentuk tidak dapat dialirkan ke dalam usus melalui sirkulasi
darah oleh karena adanya suatu sumbatan (obstruksi).2
Angka kejadian obstruksi bilier atau disebut juga kolestasis diperkirakan 5
kasus per 1000 orang per tahun di AS. Angka kesakitan dan kematian akibat obstruksi
bilier bergantung pada penyebab terjadinya obstruksi. Penyebab obstruksi bilier secara
klinis terbagi dua yaitu intrahepatic (hepatoseluler) yaitu terjadi gangguan
pembentukan empedu dan ekstrahepatik (obstruktif) yaitu terjadi hambatan aliran
empedu, dan yang terbanyak akibat batu empedu (kolelitiasis).3

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. Baidulah
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Parit Panjang RT 03
Pekerjaan : Petani
MRS : 6 Maret 2019
Pemeriksaan : 9 Maret 2019

2.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 9 maret 2019
Keluhan Utama:
Bengkak dan nyeri pada paha kanan sejak ± 1 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk IGD RSUD Raden Mattaher karena rujukan dari RS Abdul
Manaf.
 ± 3 minggu SMRS pasien mengeluh demam tinggi, demam dirasakan terus
menerus dan terkadang disertai menggigil. Selagi demam pasien
memaksakan untuk tetap bekerja di perkebunan dan saat itu di tempat kerja
pasien terkena banjir. Pasien juga mengeluh nyeri pada kaki kanan sehingga
pasien berobat ke puskesmas dan dikatakan bahwa asam urat pasien tinggi,
kemudian pasien mengkonsumsi obat untuk asam urat, namun tidak ada
perbaikan.

2
 ± 1 minggu SMRS pasien mengeluh bengkak dan nyeri pada paha kanan
terasa panas, gatal dan berwarna kemerahan. Bengkak dirasakan semakin
nyeri yang membuat pasien sulit untuk berjalan sehingga dua hari kemudian
pasien dibawa ke RS Tungkal dan dirawat selama ± 5 hari. Setelah 1 hari
dirawat kedua mata pasien mulai terlihat kuning dan semakin lama kuning
terlihat di seluruh tubuh pasien. Pasien juga mengeluh sesak nafas (+), nyeri
di seluruh perut yang terasa pedih dan panas, mual (+), muntah (-), Karena
kondisi pasien tidak ada perbaikan, pasien dirujuk ke RS Abdul Manaf tetapi
kamar penuh, sehingga pasien dirujuk ke RSUD Raden Mattaher.
 Saat masuk RSUD Raden Mattaher bengkak dan nyeri pada paha kanan
pasien dirasakan semakin memberat. Pasien juga mengeluh sesak nafas terus
menerus dan semakin bertambah berat. Keluhan disertai dengan nyeri di
seluruh perut yang terasa pedih dan panas, mual (+), terasa ingin muntah
tetapi tidak muntah, sulit tidur, nafsu makan berkurang sehingga badan
terasa lemas, BAB berwarna abu-abu seperti dempul tetapi lancar setiap
harinya, darah (-). BAK lancar, berwarna seperti teh pekat, nyeri BAK (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat sakit maag (+)
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat sakit kuning (-)
- Riwayat penyakit ginjal (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat asam urat (+) pada adik pasien

3
 - Riwayat sakit kuning (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes (-)

Riwayat Pekerjaan dan Sosial :

- Tempat tinggal pasien berada di daerah rawa.
- Pasien bekerja sebagai petani, ± 3 minggu yang lalu daerah tempat pasien
bekerja terkena banjir.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15
Vital Sign
Tekanan Darah : 140/50 mmHg
HR : 96 x/menit, regular, isi cukup
RR : 44 x/menit, Reguler
Suhu : 38,1oC
SpO2 : 94 %
Status Gizi
BB: 50 Kg TB : 160 cm
IMT : BB( 50 Kg )/TB2 (1,6 x 1,6 m)
: 19,53 (normoweight)

Kulit
 Warna: Sawo matang, hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
 Efloresensi: (-)
 Jaringan parut: (-)

4
  Ikterus: (+)
 Keringat: Umum
 Pertumbuhan rambut: normal
 Pembuluh darah: (-)
 Suhu: hangat
 Turgor: normal, kembali cepat

Kepala dan Leher

 Rambut : warna hitam, lurus, tidak mudah dicabut, distribusi
merata
 Kepala : bentuk simetris, normocephal, deformitas (-)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), edema
palpebral (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+),
exopthalmus (-/-)
 Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-), sekret (-)
 Mulut : bentuk normal, sianosis (-), bibir kering (-), pucat (-)
 Tenggorokan : faring dan tonsil hiperemis (-), tonsil T1-T1
 Telinga : sekret minimal, liang telinga hiperemis (-/-), nyeri
tekan tragus (-/-)
 Leher : deviasi trakea (-) pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), JVP 5+2 cmH2O.

Thorax
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V di linea midclavicularis sinistra, luas
1 jari kuat angkat
Perkusi : Batas Jantung :

5
 - Atas : ICS II linea parasternal sinistra
- Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
- Kanan : ICS IV linea parasternal dextra
- Pinggang Jantung : ICS III linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, spider
naevi (-), bekas operasi (-), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan dan kiri di semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, spider nervi (-), sikatriks (-), caput medusa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar teraba, lien dan ginjal tidak
teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung
Inspeksi : Simetris, bekas luka (-), massa (-)
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, fremitus taktil
kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskutasi : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Ekstremitas
Superior :
Dextra : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), eritem (-), sianosis (-)

6
 Sinistra : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), eritem (-), sianosis (-)
Inferior :
Dextra : akral hangat, CRT <2 detik, bengkak pada tungkai atas (+), nyeri
tekan gastrocnemius (+)
Sinistra: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Darah Rutin

Jenis
5/3/2019 Normal
Pemeriksaan
WBC 27,7 (4-10,0 103/mm3)
RBC 3,21 (3,5-5,5 106/mm3)
HGB 9 (11,0-16 g/dl)
HCT 24,8 (35,0-50,0 %)
PLT 261 (100-300 103/mm3)
MCV 77,3 (80-100 fl)
MCH 28,2 (27-34 pg)
MCHC 365 (320-360g/dl)
GDS 75 (< 200 mg/dl)
b. Elektrolit
Parameter 5/3/2019 Normal
Natrium (Na) 165,05 (135-148)
Kalium (K) 5,00 (3.5-5.3)
Chlorida (Cl) 90,93 (98-110)
Calcium (Ca+) 1,28 (1.19-1.23)

c. Urin rutin: 5/3/2019

7
 Warna : Berat jenis : Reaksi/pH : Protein : Albumin:
seperti teh 1015 5 (-) (-)
pekat
Bakteri:
(+)
Glukosa : Bilirubin : Sel leukosit Sel eritrosit Sel epitel
(-) (++) :20-25/LPB :3-4/LPB :2-3/LPK

d. Pemeriksaan Kimia Darah:

Faal ginjal : 5/3/2019
- Ureum : 157 (meningkat)
- Kreatinin : 1,7 (meningkat)
- LFG : 41,67 (derajat 3b)
Faal ginjal : 7/3/2019
- Asam Urat : 4,7 (normal)

e. Pemeriksaan Serologis: 5/3/2019

- HbsAg : (-) negatif

f. Pemeriksaan USG Abdomen: 8/3/2019

- Hepar: Tampak besar dan bentuk baik, permukaan rata, ekhostruktur
parenkim meningkat homogen, sistem bilier intra hepatik agak menebal dan
vascular intra hepatik baik. Tak tampak nodul/SOL. V.cava inferior tak
melebar.
- Kandung empedu: Besar dan bentuk baik, mukosa regular, tak tampak
batu/Sludge didalamnya. CBD tak melebar.
- Lien, Pancreas: Besar dan bentuk baik, ekhostruktur homogen, lesi/SOL (-
). Ductus pancreaticus tak melebar.

8
 - Ginjal kanan kiri: Besar dan bentuk baik, mukosa regular. Batu (-).
- Aorta: Besar, bentuk baik. Trombus (-). KGB para aorta tak membesar.
- Kesan: Parenkimal renal disease bilateral grade II.
Sugestif kolangitis
Lien, Pancreas, KE, Ginjal, VU, Aorta dalam batas normal.

2.5 Daftar masalah

- Ikterus obstruktif
- Dyspnea
- Leptospirosis
- Leukositosis
- Anemia normokromik normositer
- Imbalance electrolit
- Parenkimal renal disease bilateral grade II
- Kolangitis

2.6 Pemeriksaan anjuran

- MAT
- Pemeriksaan bilirubin total, direk dan indirek, Alkali fosfatase, SGOT &
SGPT, Albumin, Globulin.
- Urinalisa
- USG Hepatobilier
- CT Scan Abdomen

2.7 Diagnosis differential

- Ikterus obstruktif ec Leptospirosis

9
 - Ikterus obstruktif ec Kolangitis

2.8 Diagnosis Kerja

- Primer : Ikterus obstruktif ec Leptospirosis
- Sekunder : Kolangitis

2.9 Tatalaksana
- O2 2L
- IVFD RL 20 tpm
- PO Paracetamol 3x500 mg
- Inj. Ceftriaxone 1x1 gr
- Inj. Furosemide 1x1 amp
- PO Domperidon 3x10 mg
- Inj. Omeprazole vial 1x40 mg
- Inj. Ketorolac 1x1 amp

2.10 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Tabel 1. Follow Up Pasien

10
Tanggal S O A P
09 Maret - Demam (+) Keadaan umum : Ikterus - O2 2L
2019 - Bengkak dan tampak sakit sedang obstruktif ec - IVFD RL 20 tpm
nyeri tungkai Kesadaran: kompos leptospirosis - PO Paracetamol
kanan atas mentis + Kolangitis 3x500 mg
semakin TD : 140/50 mmHg - Inj. Cefotaxime
memberat dan N : 96x/i 2x1 gr
disertai gatal RR: 44x/i - Inj Furosemide
(+) T : 38,1°C 1x1 amp
- Sesak nafas (+) SpO2: 94 % - Inj. Ketorolak 1
- Sulit tidur Pemeriksaan Fisik: amp (IV) extra
- Mual (+) - Sklera dan kulit
- Tidak nafsu ikterik
makan - Nyeri tekan pada
- Badan terasa regio
lemas epigastrium
- Nyeri seluruh - Nyeri tekan
perut terasa gastrocnemius
pedih dextra
- BAK seperti - Abdomen: hepar
teh pekat teraba 3 jari di
- BAB seperti bawah arcus
dempul costae

10 Maret - Badan lemas Keadaan umum : Ikterus - O2 2L

2019 - Bengkak dan tampak sakit sedang obstruktif ec - IVFD RL 20 tpm
nyeri pada

11
 tungkai kanan Kesadaran: kompos leptospirosis - PO Paracetamol
atas (+) mentis + Kolangitis 3x500 mg
- Sulit tidur TD : 150/80 mmHg - Inj. Cefotaxime
- BAK seperti N : 84x/i 2x1 gr
teh pekat RR: 32x/i - Inj Furosemide
- BAB seperti T : 37,5°C 1x1 amp
dempul SpO2: 94 % - Inj. Ketorolak 1
Pemeriksaan fisik: amp (IV) extra
- Sklera ikterik
(+/+), ikterik di
kulit mulai
berkurang
11 Maret - Badan lemas Keadaan umum : Ikterus - O2 2L
2019 - Bengkak di tampak sakit sedang obstruktif ec - IVFD RL 20 tpm
tungkai kanan Kesadaran: kompos leptospirosis - Inj. Cefotaxime
atas berkurang, mentis + Kolangitis 2x1 gr
nyeri masih TD : 140/60 mmHg - Inj Furosemide
dirasakan pada N : 90x/i 1x1 amp
malam hari. RR: 36x/i - Inj. Ketorolak 1
- Sulit tidur T : 37°C amp (IV) extra
- BAK seperti SpO2: 94 %
teh pekat. Pemeriksaan fisik:
- BAB warna - Sklera ikterik
abu-abu (+/+), kulit
seperti dempul ikterik (-)
12 Maret - Bengkak di Keadaan umum : Ikterus - O2 2L
2019 tungkai kanan tampak sakit sedang obstruktif ec - IVFD RL 20 tpm
atas berkurang

12
- Os Kesadaran: kompos leptospirosis - Inj. Cefotaxime
diperbolehkan mentis + Kolangitis 2x1 gr
untuk pulang TD : 140/60 mmHg
karena sudah N : 80x/i
mengalami RR: 30x/I
perbaikan T : 37,3°C
SpO2: 98 %
Pemeriksaan fisik:
- Sklera ikterik
(+/+), kulit
ikterik (-)

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

13
3.1 Ikterus Obstruktif
3.1.1 Definisi
Ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis “jaune” yang berarti kuning.
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sclera mata atau jaringan lainnya. Ikterus adalah
perubahan warna kulit, sclera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang
menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam
sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin heme, biasanya
sebagai akibat metabolisme sel darah merah. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah
cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera mata. Ikterus yang ringan dapat dilihat
paling awal pada sklera mata, dan kalau ini terjadi konsentrasi bilirubin sudah berkisar
antara 2-2,5 mg/dl. Jika ikterus sudah jelas dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin
mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7 mg%.1

3.1.2 Metabolisme bilirubin normal

Bilirubin merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui
proses reaksi oksidasi-reduksi. Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan,
transportasi, asupan, konjugasi, dan ekskresi bilirubin.4,5
3.1.2.1 Fase Pre-hepatik
1. Pembentukan bilirubin.
Bilirubin berasal dari katabolism protein heme, dimana 75% berasal
dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit
yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase,
dan peroksidase. Pembentukannya berlangsung di sistem retikoloendotelial.
Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme
dengan bantuan enzim heme oksigenase. Biliverdin yang larut dalam air
kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase.
Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH
normal bersifat tidak larut.
2. Transport plasma

14
 Selanjutnya bilirubin yang telah dibentuk akan diangkut ke hati melalui
plasma, harus berikatan dengan albumin plasma terlebih dahulu oleh karena
sifatnya yang tidak larut dalam air.
3.1.2.2 Fase Intra-Hepatik
3. Liver uptake
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai permukaan sinusoid
hepatosit, terjadi proses ambilan bilirubin oleh hepatosit melalui ssistem
transpor aktif terfasilitasi, namun tidak termasuk pengambilan albumin.
Setelah masuk ke dalam hepatosit, bilirubin akan berikatan dengan ligandin,
yang membantu bilirubin tetap larut sebelum dikonjugasi.
4. Konjugasi
Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati (bilirubin tak
terkonjugasi) akan mengalami konjugasi dengan asam glukoronat yang
dapat larut dalam air di reticulum endoplasma dengan bantuan enzim
uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T) membentuk
bilirubin konjugasi, sehingga mudah untuk diekskresikan ke dalam
kanalikulus empedu.
3.1.2.3 Fase Post-Hepatik
5. Ekskresi bilirubin
Bilirubin yang terkonjugasi diekskresikan ke dalam kanalikulus
empedu melalui proses mekanisme transport aktif yang diperantarai oleh
protein membran kanalikuli, dikenal sebagai multidrug-resistance
associated protein-2 (MRP-2).
Setelah bilirubin terkonjugasi diekskresikan ke dalam kandung empedu,
bilirubin kemudian memasuki saluran cerna. Sewaktu bilirubin terkonjugasi
mencapai ileum terminal dan usus besar, glukoronida dikeluarkan oleh
enzim bakteri khusus, yaitu ß-glukoronidase, dan bilirubin kemudian
direduksi oleh flora feses menjadi sekelompok senyawa tetrapirol tak
berwarna yang disebut urobilinogen. Di ileum terminal dan usus besar,

15
 sebagian kecil urobilinogen direabsorpsi dan diekskresi ulang melalui hati
sehingga membentuk siklus urobilinogen enterohepatik. Pada keadaan
normal, urobilinogen yang tak berwarna dan dibentuk di kolon oleh flora
feses mengalami oksidasi menjadi urobilin (senyawa berwarna) dan
diekskresikan di tinja.

Gambar 3.1 Metabolisme bilirubin

3.1.3 Epidemiologi
Kasus ikterus obstruksi post-hepatik terbanyak mengenai usia 50 – 59 tahun

29,3%. Kasus ikterus obstruksi post-hepatik dapat mengenai jenis kelamin laki-laki dan
perempuan dimana jenis kelamin laki-laki sebanyak 65,9%. Hatfield et al, melaporkan

16
bahwa kasus ikterus obstruktif terbanyak adalah 70% karena karsinoma kaput
pankreas, 8% pada batu common bile duct, dan 2% adalah karsinoma kandung
empedu.6

3.1.4 Etiologi
Penyebab ikterus obstruktif secara garis besar terbagi menjadi 2 bagian, yaitu
ikterus obstruksi intrahepatik dan ikterus obstruktif ekstrahepatik. Ikterus obstruktif
intrahepatik pada umumnya terjadi pada tingkat hepatosit atau membran kanalikuli
bilier sedangkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, terjadinya ikterus disebabkan oleh
karena adanya sumbatan pada saluran atau organ diluar hepar. Adapun penyakit yang
menyebabkan terjadinya ikterus obstruktif adalah sebagai berikut:
1. Ikterus obstruktif intrahepatik :
Ikterus obstruktif intrahepatik umumnya terjadi pada tingkat hepatosit atau
membrane kanalikuli. Penyebab tersering ikterus obstruktif intrahepatic adalah
hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis
autoimun.
Peradangan intrahepatik mengganggu ekskresi bilirubin terkonjugasi dan
menyebabkan ikterus. Hepatitis A merupakan penyakit self limited dan
dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang timbul secara akut. Hepatitis B dan
C akut sering tidak menimbulkan ikterus pada tahap awal (akut), tetapi dapat
berjalan kronik dan menahun, dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau
bahkan sudah menjadi sirosis hati. Alkohol dapat mempengaruhi gangguan
pengambilan empedu dan sekresinya, sehingga mengakibatkan kolestasis.7
2. Ikterus obstruktif ekstrahepatik :
a. Kolelitiasis dan koledokolitiasis
Batu saluran empedu mengakibatkan retensi pengaliran bilirubin
terkonjugasi ke dalam saluran pencernaan sehingga mengakibatkan aliran
balik bilirubin ke dalam plasma menyebabkan tingginya kadar bilirubin direk
dalam plasma.8

17
 b. Tumor ganas saluran empedu
Insidens tumor ganas primer saluran empedu pada penderita dengan
kolelitiasis dan tanpa kolelitiasis, pada penderita laki-laki dan perempuan
tidak berbeda. Umur kejadian rata-rata 60 tahun, tetapi tidak jarang
didapatkan pada usia muda. Jenis tumor kebanyakan adenokarsinoma pada
duktus hepatikus atau duktus koledokus.8
c. Atresia bilier
Terjadi karena proses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan
kerusakan progresif pada duktus bilier ekstrahepatik sehingga menyebabkan
hambatan aliran empedu, sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin direk.
Atresia bilier merupakan penyebab kolestatis ekstrahepatik neonatal yang
terbanyak. Terdapat dua jenis atresia biliaris, yaitu ekstrahepatik dan
intrahepatik. Bentuk intrahepatik lebih jarang dibandingkan dengan
ekstrahepatik.8
d. Tumor kaput pankreas
Tumor eksokrin pankreas pada umumnya berasal dari sel duktus dan sel
asiner. Sekitar 90% merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma duktus
pankreas, dan sebagian besar kasus (70%) lokasi kanker adalah pada kaput
pankreas. Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis ke
duodenum, lambung, peritoneum, hati, dan kandung empedu.8

3.1.5 Patofisiologi
Bilirubin metabolisme dapat berlangsung dalam tiga tahap: prehepatik,
intrahepatik, dan posthepatik. Fase prehepatik mencakup produksi bilirubin
dari pemecahan produk heme dan transportasi ke hati. Mayoritas hasil heme
dari metabolism eritrosit dan sisanya dari heme yang mengandung senyawa
organic lain seperti mioglobin dan sitokrom. Dalam hati, bilirubin larut tak
terkonjugasi kemudian terkonjugasi menjadi asam glukuronat untuk
memungkinkan melarut dalam empedu dan diekskresikan. Fase posthepatik

18
 bilirubin terdiri dari ekskresi bilirubin larut melalui sistem bilier ke duodenum.
Disfungsi dalam salah satu fase ini dapat menyebabkan ikterus.
Pada ikterus posthepatik biasanya akibat dari obstruksi intrinsik atau
ekstrinsik dari sistem duktus biliaris yang mencegah aliran empedu ke
duodenum. Obstruksi intrinsik dapat terjadi karena penyakit biliaris, termasuk
cholelithiasis, choledocholithiasis, cholangitis, striktur bilier jinak dan ganas,
cholangiocarcinoma. Kompresi ekstrinsik pada kandung empedu biasanya
karena gangguan pankreas. Pasien dengan pankreatitis, pseudokista, dan
keganasan dapat disertai dengan ikterus karena kompresi eksternal dari sistem
biliaris. Terjadinya obstruksi dari pasase bilirubin direk membuat bilirubin
tidak dapat diekskresikan ke dalam usus halus dan akibatnya terjadi aliran balik
ke dalam pembuluh darah. Akibatnya kadar bilirubin direk meningkat dalam
aliran darah dan penderita menjadi ikterik. Ikterik paling pertama terlihat adalah
pada jaringan ikat longgar seperti sublingual dan sklera. Karena kadar bilirubin
direk dalam darah meningkat, maka sekresi bilirubin dari ginjal akan meningkat
sehingga urine akan menjadi gelap dengan bilirubin urin positif. Sedangkan
karena bilirubin yang diekskresikan ke feses berkurang, maka pewarnaan feses
menjadi berkurang dan feses akan menjadi berwarna pucat seperti dempul
(acholis).8

3.1.6 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis yang dikeluhkan oleh pasien dengan ikterus obstruktif,
bergantung pada jenis penyakit yang menyebabkan obstruksi sehingga menyebabkan
terjadinya ikterus. Berikut ini merupakan manifestasi klinis yang secara umum
dikeluhkan oleh pasien yang mengalami ikterus, yaitu berupa:8
1. Warna kuning pada sklera mata, sublingual, dan jaringan lainnya
Hal ini diakibatkan karena adanya peningkatan kadar bilirubin dalam plasma
yang terdeposit pada jaringan ikat longgar, salah satu diantaranya adalah sklera
dan sublingual.

19
2. Warna urin gelap seperti teh
Adanya peningkatan kadar bilirubin direk yang larut dalam air, menyebabkan
tingginya kadar bilirubin dalam plasma, sehingga kadar bilirubin yang berlebih
dalam plasma tersebut akan diekskresikan melalui urin dan menyebabkan warna
urin menjadi lebih gelap seperti teh.
3. Warna feses seperti dempul
Perubahan warna feses menjadi dempul disebabkan karena berkurangnya
ekskresi bilirubin ke dalam saluran pencernaan.

3.1.7 Pemeriksaan penunjang

3.1.7.1 Pemeriksaan laboratorium10
Pemeriksaan rutin
1. Darah : Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila jumlahnya meningkat,
maka berarti terdapat infeksi. Perhatikan juga apakah terdapat peningkatan
prothrombin time (PT) atau tidak, karena apabila prothrombin time
meningkat, maka perlu dicurigai adanya penyakit hepar, atau obstruksi
bilier.
2. Urin : Penting untuk mengetahui apakah warna urin merah kecoklatan
seperti teh secara makroskopis, serta terdapat kandungan bilirubin dalam
urin atau tidak. Apabila urin berwarna gelap kecoklatan, perlu dicurigai
adanya peningkatan kadar bilirubin direk yang diekskresikan melalui urin
yang mengarah pada ikterus obstruktif.
3. Feses : untuk mengetahui apakah feses berwarna dempul atau tidak. Feses
yang berwarna dempul, menandakan bahwa terdapatnya gangguan aliran
bilirubin direk ke dalam saluran intestinal akibat adanya suatu sumbatan
pada aliran empedu.
3.1.7.2 Tes faal hati :

20
 Merupakan tes untuk mengetahui gambaran kemampuan hati untuk mensintesa
protein (albumin, globulin, faktor koagulasi), dan memetabolisme zat yang terdapat
dalam darah, meliputi:
1. Albumin
Albumin disintesa oleh hati dan mempertahankan keseimbangan distribusi air
dalam tubuh (tekanan onkotik koloid). Albumin membantu transport beberapa
komponen darah, seperti ion, bilirubin, hormone, enzim, dan obat. Apabila nilai
albumin menurun, maka perlu dicurigai adanya gangguan fungsi hepar, infeksi
kronis, edema, ascites, sirosis, serta perdarahan.
2. Alanin Aminotransferase (ALT/SGOT)
Konsentrasi enzim ALT yang tinggi terdapat pada hati. ALT juga terdapat
pada jantung, otot, dan ginjal, namun ALT lebih banyak terdapat di dalam hati, dan
lebih spesifik menunjukan fungsi hati daripada AST. Apabila terjadi peningkatan
kadar ALT, maka perlu dicurigai adanya penyakit hepatoseluler, sirosis aktif,
obstruksi bilier, dan hepatitis. Nilai peningkatan yang signifikan adalah adalah dua
kali lipat dari nilai normal.
3. Aspartase Aminotransferase (AST/SGPT)
AST merupakan enzim yang memiliki aktivitas metabolism yang tinggi,
ditemukan di jantung, hati, otot rangka, ginjal, otak, limfe, pankreas dan paru-paru.
Penyakit yang menyebabkan perubahan, kerusakan, atau kematian sel pada jaringan
tersebut akan mengakibatkan enzim ini terlepas ke dalam sirkulasi. Apabila terjadi
peningkatan, dapat dicurigai adanya penyakit hati, pancreatitis akut, juga penyakit
jantung seperti MI.
4. Alkali fosfatase
Enzim ini merupakan enzim yang berasal dari tulang, hati, dan plasenta.
Konsentrasi tinggi dapat ditemukan dalam kanalikuli bilier, ginjal, dan usus halus.
Pada penyakit hati, kadar alkali fosfatase akan meningkat karena ekskresinya
terganggu akibat obstruksi saluran bilier.
5. Bilirubin

21
 Peningkatan kadar bilirubin indirek lebih sering terjadi akibat adanya penyakit
hepatoseluler, sedangkan apabila terjadi peningkatan bilirubin direk biasanya terjadi
karena adanya obstruksi pada aliran ekskresi empedu.
3.1.7.3 Pemeriksaan USG
Pemeriksaan USG sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang
menyebabkan ikertus obstruktif, dan merupakan langkah awal sebelum melangkah ke
pemeriksaan yang lebih lanjut apabila diperlukan. Yang perlu diperhatikan adalah:
1. Besar, bentuk, dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu
yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2-3 x 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3
mm.
2. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. bila saluran empedu lebih
dari 5 mm berarti terdapat dilatasi. Apabila terjadi sumbatan pada daerah duktus
biliaris, yang paling sering terjadi adalah pada bagian distal, maka akan terlihat
duktus biliaris komunis melebar dengan cepat kemudian diikuti pelebaran bagian
proksimal. Perbedaan obstruksi letak tinggi atau letak rendah dapat dibedakan. Pada
obstruksi letak tinggi atau intrahepatal, tidak tampak pelebaran duktus biliaris
komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstra hepatal, maka
ini disebut dengan obstruksi letak rendah (distal).
3. Ada atau tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi
disertai bayangan akustik (acoustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan
posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor, akan terlihat masa
padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.
3.1.7.4 PTC (Percutaneus Transhepatic Cholaniography)
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat duktus biliaris serta untuk
menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh
gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan. Bila kolestasis karena batu, akan
memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan didalamnya tampak batu
radiolusen. Bila kolestasis karena tumor, akan tampak pelebaran saluran empedu utama

22
(common bile duct) dan saluran intrahepatik dan dibagian distal duktus koledokus
terlihat ireguler oleh tumor.

3.1.7.5 ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography)

Pemeriksaan ERCP merupakan tindakan langsung dan invasif untuk
mempelajari traktus biliaris dan system duktus pankreatikus. Indikasi pemeriksaan
ERCP, yaitu:
1. Penderita ikterus yang tidak atau belum dapat ditentukan penyebabnya
apakah sumbatan pada duktus biliaris intra atau ekstra hepatic, seperti:
1) Kelainan di kandung empedu
2) Batu saluran empedu
3) Striktur saluran empedu
4) Kista duktus koledokus
2. Pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kelainan pancreas
serta untuk menentukan kelainan, baik jinak ataupun ganas, seperti:
1) Keganasan pada sistem hepatobilier
2) Pankreatitis kronis
3) Tumor panreas
4) Metastase tumor ke sistem biliaris atau pancreas

3.1.8 Tatalaksana
Tatalaksana ikterus sangat tergantung pada penyakit dasar penyebabnya. Jika
penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler, biasa ikterus akan menghilang sejalan
dengan perbaikan penyakitnya. Beberapa gejala yang cukup mengganggu misalnya
gatal (pruritus) pada keadaan kolestasis intrahepatik, pengobatan penyebab dasarnya
sudah mencukupi. Pruritus pada keadaan ireversibel seperti sirosis bilier primer
biasanya responsif terhadap kolestiramin 4-16 mg/hari per oral dalam dosis terbagi dua
yang akan mengikat garam empedu di usus atau dapat juga diberikan antihistamin.

23
Kecuali jika terjadi kerusakan hati yang berat. Hipoprotrombinemia biasanya membaik
setelah pemberian fitonadion (vitamin K) 5-10 mg/hari sub kutan untuk 2-3 hari.2,3
Pemberian suplemen kalsium dan vitamin D dalam keadaan kolestasis yang
ireversibel. Suplemen vitamin A dapat mencegah kekurangan vitamin yang larut lemak
ini dan steatorrhea yang berat dapat dikurangi dengan pemberian sebagian lemak dalam
diet. Sumbatan bilier ekstrahepatik (kolelitiasis) biasanya membutuhkan tindakan
bedah yaitu kolesistektomi laparoskopik. Selain itu, perlu modifikasi diet berupa diet
rendah lemak dan gula serta tinggi serat.2,3

3.2 Leptospirosis
3.2.1 Definisi
Leptospirosis adalah penyakit infeksi akut yang dapat menyerang manusia
maupun hewan yang disebabkan kuman pathogen leptospira dan digolongkan sebagai
zoonosis. Penyakit ini dikenaldengan berbagai nama seperti mud fever, slime fever,
swamp fever, autumnal fever, infectious jaundice, field fever, cane cutter fever,
canicola fever, namukayami fever, 7-day fever, dan lain-lain.11

3.2.2 Epidemiologi
Penyakit leptospirosis bersifat musiman, didaerah beriklim sedang masa puncak
insidens dijumpai pada musim panas dan musim gugur karena temperature adalah
faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup kuman leptospira, sedangkan di daerah
tropis insidens tertinggi terjadi selama musim hujan.11
International Leptospirosis Society menyatakan Indonesia sebagai Negara
dengan insidens leptospirosis tinggi dan peringkat ketiga dunia untuk mortalitas. Di
Indonesia leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI
Yogyakarta, Lampung, Sumatera Selatan, Sumatera Barat, Sumatera Utara,
Kalimantan Timur, dan Kalimantan Barat. Pada kejadian banjir besar di Jakarta tahun
2002, dilaporkan lebih dari 100 kasus leptospirosis dengan 20 kematian. Epidemi
leptospirosis dapat terjadi akibat terpapar oleh genangan/luapan air (banjir) yang

24
terkontaminasi oleh urin hewan yang terinfeksi. Kejadian Luar Biasa (KLB)
leptospirosis terjadi di Kabupaten Kota Baru, Kalimantan Selatan pada tahun 2014.
Data hingga November 2014, Kemenkes mencatat 435 kasus dengan 62 kematian
akibat penyakit leptospirosis.12,13,14

3.2.3 Etiologi
Leptospira yang termasuk dalam ordo Spirochaeta, dapat menyebabkan penyakit
infeksius yang disebut leptospirosis. Leptospira merupakan organisme fleksibel, tipis,
berlilit padat, dengan panjang 5-15 μm, disertai spiral halus yang lebarnya 0,1-0,2 μm.
Salah satu ujung bakteri ini seringkali bengkok dan membentuk kait.15
Leptospira memiliki ciri umum yang membedakannya dengan bakteri lainnya.
Sel bakteri ini dibungkus oleh membran luar yang terdiri dari 3-5 lapis. Di bawah
membran luar, terdapat lapisan peptidoglikan yang fleksibel dan helikal, serta
membran sitoplasma. Ciri khas Spirochaeta ini adalah lokasi flagelnya, yang terletak
diantara membran luar dan lapisan peptidoglikan. Flagela ini disebut flagela
periplasmik. Leptospira memiliki dua flagel periplasmik, masing-masing berpangkal
pada setiap ujung sel. Kuman ini bergerak aktif, paling baik dilihat dengan
menggunakan mikroskop lapangan gelap.15

Gambar 3.3. Leptospira interrogans

Leptospira merupakan Spirochaeta yang paling mudah dibiakkan, tumbuh paling
baik pada keadaan aerob pada suhu 28-30ºC dan pada pH 7,4. Media yang bisa
digunakan adalah media semisolid yang kaya protein, misalnya media Fletch atau

25
Stuart. Lingkungan yang sesuai untuk hidup leptospira adalah lingkungan lembab
seperti kondisi pada daerah tropis.15
Berdasarkan spesifisitas biokimia dan serologi, Leptospira sp. dibagi menjadi
Leptospira interrogans yang merupakan spesies yang patogen dan Leptospira biflexa
yang bersifat tidak patogen (saprofit). Sampai saat ini telah diidentifikasi lebih dari 200
serotipe pada L.interrogans. Serotipe yang paling besar prevalensinya adalah canicola,
grippotyphosa, hardjo, icterohaemorrhagiae, dan pomona.15

3.2.4 Penularan
Penularan leptospirosis dapat secara langsung dan tidak langsung. Penularan
langsung dapat terjadi melalui darah, urin, atau cairan tubuh lain yang mengandung
kuman leptospira masuk ke dalam tubuh pejamu. Penularan tidak langsung terjadi
melalui kontak dengan genangan air, sungai, danau, selokan saluran air dan lumpur
yang telah tercemar urin binatang yang terinfeksi leptospira. Infeksi tersebut terjadi
jika terdapat luka/erosi pada kulit atau selaput lender. Terpapar lam pada genangan air
yang terkontaminasi terhadap kulit yang utuh juga dapat menularkan leptospira.11
Oleh karena leptospira diekskresi melalui urin dan dapat bertahan hidup
berbulan-bulan, maka air memegang peranan penting sebagai alat transmisi. Kelompok
pekerjaan yang berisiko tinggi terinfeksi leptospirosis antara lain pekerja-pekerja di
sawah, pertanian, perkebunan, peternakan, pekerja tambang, tentara, pembersih
selokan, panti/saluran air, pekerja di perindustrian perikanan, atau mereka yang selalu
kontak dengan air seni binatang seperti dokter hewan, mantra hewan, penjaga hewan
atau para pekerja laboratorium.12

3.2.5 Patogenesis
Transmisi infeksi leptospira ke manusia dapat melalui berbagai cara, yang
tersering adalah melalui kontak dengan air atau tanah yang tercemar bakteri leptospira.

26
Bakteri masuk ke tubuh manusia melalui kulit yang lecet atau luka dan mukosa, bahkan
dalam literatur disebutkan bahwa penularan penyakit ini dapat melalui kontak dengan
kulit sehat (intak) terutama bila kontak lama dengan air.16 Selain melalui kulit atau
mukosa, infeksi leptospira bisa juga masuk melalui konjungtiva.17 Bakteri leptospira
yang berhasil masuk ke dalam tubuh tidak menimbulkan lesi pada tempat masuk
bakteri. Hialuronidase dan atau gerak yang menggangsir (burrowing motility) telah
diajukan sebagai mekanisme masuknya leptospira ke dalam tubuh.16
Selanjutnya bakteri leptospira virulen akan mengalami multiplikasi di darah dan
jaringan. Sementara leptospira yang tidak virulen gagal bermultiplikasi dan
dimusnahkan oleh sistem kekebalan tubuh setelah 1 atau 2 hari infeksi. Leptospira
virulen mempunyai kemampuan motilitas yang tinggi, lesi primer adalah kerusakan
dinding endotel pembuluh darah dan menimbulkan vaskulitis serta merusak organ.
Vaskulitis yang timbul dapat disertai dengan kebocoran dan ekstravasasi sel.18
Patogenitas leptospira yang penting adalah perlekatannya pada permukaan sel
dan toksisitas selular. Lipopolysaccharide (LPS) pada bakteri leptospira mempunyai
aktivitas endotoksin yang berbeda dengan endotoksin bakteri gram negatif, dan
aktivitas lainnya yaitu stimulasi perlekatan netrofil pada sel endotel dan trombosit,
sehingga terjadi agregasi trombosit disertai trombositopenia. Bakteri leptospira
mempunyai fosfolipase yaitu suatu hemolisis yang mengakibatkan lisisnya eritrosit dan
membran sel lain yang mengandung fosfolipid.19
Organ utama yang terinfeksi kuman leptospira adalah ginjal dan hati. Di dalam
ginjal bakteri leptospira bermigrasi ke interstisium tubulus ginjal dan lumen tubulus.
Pada leptospirosis berat, vaskulitis akan menghambat sirkulasi mikro dan
meningkatkan permeabilitas kapiler, sehingga menyebabkan kebocoran cairan dan
hipovolemia. Hipovolemia akibat dehidrasi dan perubahan permeabilitas kapiler salah
satu penyebab gagal ginjal. Pada gagal ginjal tampak pembesaran ginjal disertai edema
dan perdarahan subkapsular, serta nekrosis tubulus renal. Sementara perubahan yang
terjadi pada hati bisa tidak tampak secara nyata. Secara mikroskopik tampak perubahan

27
patologi berupa nekrosis sentrolobuler disertai hipertrofi dan hiperplasia sel
Kupffer.18,19

Gambar 3.4. Leptospirosis pathway dan gambaran klinisnya

3.2.6 Patologi
Dalam perjalanan pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang
bertanggung jawab atas terjadinya keadaan patologi bagi beberapa organ. Lesi yang

28
muncul terjadi karena kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada leptospirosis
terdapat perbedaan antara derajat gangguan fungsi organ dengan kerusakan secara
histologi. Pada leptospirosis lesi histologi yang ringan ditemukan pada ginjal dan hati
pasien dengan kelainan fungsional yang nyata dari organ tersebut. Perbedaan ini
menunjukkan bahwa kerusakan bukan berasal dari struktur organ. Lesi inflamasi
menunjukkan edema dan infiltrasi dari sel monosit, limfosit, dan plasma. Pada kasus
yang berat terjadi kerusakan kapiler dengan perdarahan yang luas dan disfungsi
hepatoseluler dengan retensi bilier. Selain di ginjal, leptospira juga dapat bertahan pada
otak dan mata. Leptospira dapat masuk ke dalam cairan cerebrospinalis dalam fase
spiremia. Hal ini menyebabkan meningitis yang merupakan gangguan neurologi
terbanyak yang terjadi sebagai komplikasi leptospirosis. Organ-organ yang sering
dikenai leptospira adalah ginjal, hati, otot, dan pembuluh darah. Kelainan spesifik pada
organ:12
1. Ginjal: interstitial nefritis dengan infiltrasi sel mononuclear merupakan bentuk lesi
pada leptospirosis yang dapat terjadi tanpa gangguan fungsi ginjal. Gagal ginjal
terjadi akibat nekrosis tubular akut. Adanya peranan nefrotoksin, reaksi
immunologis, iskemia, gagal ginjal, hemolysis dan invasi langsung
mikroorganisme juga berperan menimbulkan kerusakan ginjal.
2. Hati: hati menunjukkan nekrosis sentrilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit
fokal dan proliferasi sel kupfer dengan kolestasis. Pada kasus-kasus yang diotopsi,
sebagian ditemukan leptospira dalam hepar. Biasanya organisme ini terdapat
diantara sel-sel parenkim.
3. Jantung: epikardium, endocardium, dan miokardium dapat terlibat. Kelainan
miokardium dapat fokal atau difus berupa interstitial edema dengan infiltrasi sel
mononuclear dan plasma. Nekrosis berhubungan dengan infiltrasi neutrophil.
Dpaat terjadi perdarahan fokal pada miokardium dan endokarditis.
4. Otot rangka: pada otot rangka, terjadi perubahan-perubahan berupa fokal nekrotis,
vakuolisasi dan kehilangan striata. Nyeri otot yang terjadi pada leptospira

29
 disebabkan invasi langsung leptospira. Dapat juga ditemukan antigen leptospira
pada otot.
5. Pembuluh darah: terjadi perubahan dalam pembuluh darah akibat terjadinya
vaskulitis yang akan menimbulkan perdarahan. Sering ditemukan perdarahan atau
petechie pada mukosa, permukaan serosa dan alat-alat viscera dan perdarahan
bawah kulit.
6. Susunan saraf pusat: Leptospira muda masuk ke dalam cairan cerebrospinal (CSS)
dan dikaitkan dengan terjadinya meningitis. Meningitis terjadi sewaktu
terbentuknya respon antibody, tidak pada saat masuk CSS. Diduga terjadinya
meningitis diperantarai oleh mekanisme immunologis. Terjadi penebalan
meningen dengan sedikit peningkatan sel mononuclear arachnoid. Meningitis yang
terjadi adalah meningitis aseptic, biasanya paling sering disebabkan oleh L.
canicola.
7. Weil disease: weil disease adalah leptospirosis berat yang ditandai dengan ikterus,
biasanya disertai perdarahan, anemia, azotemia, gangguan kesadaran dan demam
tipe kontinua. Weil disease adalah serotype icterohaemorragica pernah juga
dilaporkan oleh serotype copenhageni dan bataviae. Gambaran klinis bervariasi
berupa gangguan renal, hepatic atau disfungsi vascular.

3.2.7 Klasifikasi
Menurut berat ringannya, leptospirosis dibagi menjadi ringan (non-ikterik) dan
berat (ikterik). Ikterik merupakan indikator utama dari leptospirosis berat.
1. Leptospirosis ringan (non-ikterik)
Sebagian besar manifestasi klinik leptospirosis adalah anikterik, dan ini
diperkirakan mencapai 90% dari seluruh kasus leptospirosis di masyarakat. Gejala
leptospirosis timbul mendadak ditandai dengan viral-like illness, yaitu demam,
nyeri kepala, dan mialgia. Nyeri kepala bisa berat, mirip yang terjadi pada infeksi
dengue, disertai nyeri retro orbital dan fotofobia. Nyeri otot diduga terjadi karena
adanya kerusakan otot sehingga kreatinin fosfokinase (CPK) pada sebagian besar

30
 kasus meningkat, dan pemeriksaan CPK ini dapat membantu penegakan diagnosis
klinik leptospirosis.17
Dapat juga ditemukan nyeri perut, diare, anoreksia, limfadenopati,
splenomegali, rash makulopapular, kelainan mata (uveitis, iridosiklitis),
meningitis aseptik dan conjunctival suffusion.19 Pemeriksaan fisik yang khas
adalah conjunctival suffusion dan nyeri tekan di daerah betis. Gambaran klinik
terpenting leptospirosis non-nikterik adalah meningitis aseptik yang tidak spesifik
sehingga sering terlewatkan diagnosisnya. Sebanyak 80-90% penderita
leptospirosis anikterik akan mengalami pleositosis pada cairan serebrospinal
selama minggu ke-2 penyakit dan 50% diantaranya akan menunjukkan tanda klinis
meningitis. Karena penderita memperlihatkan penyakit yang bersifat bifasik atau
memberikan riwayat paparan dengan hewan, meningitis tersebut kadang salah
didiagnosis sebagai kelainan akibat virus.15
Pasien dengan leptospirosis non-ikterik pada umumnya tidak berobat karena
keluhan bisa sangat ringan. Pada sebagian pasien, penyakit ini bisa sembuh sendiri
(self-limited) dan biasanya gejala kliniknya menghilang dalam waktu 2 sampai 3
minggu. Karena gambaran kliniknya mirip dengan penyakit demam akut yang lain,
maka pada setiap kasus dengan keluhan demam akut, leptospirosis anikterik harus
dipikirkan sebagai salah satu diagnosis banding, terutama di daerah endemik
leptospirosis seperti Indonesia.17
2. Leptospirosis berat (ikterik)
Bentuk leptospirosis yang berat ini pada mulanya dikatakan sebagai
Leptospira ichterohaemorrhagiae, tetapi ternyata dapat terlihat pada setiap
serotipe leptospira yang lain. Manifestasi leptospirosis yang berat memiliki angka
mortalitas sebesar 5-15%.
Leptospirosis ikterik disebut juga dengan nama Sindrom Weil. Tanda khas dari
sindrom Weil yaitu jaundice atau ikterik, azotemia, gagal ginjal, serta perdarahan
yang timbul dalam waktu 4-6 hari setelah onset gejala dan dapat mengalami
perburukan dalam minggu ke-2. Ikterus umumnya dianggap sebagai indikator

31
 utama leptospirosis berat. Pada leptospirosis ikterik, demam dapat persisten
sehingga fase imun menjadi tidak jelas atau nampak overlapping dengan fase
leptospiremia.17
Beratnya berbagai komponen sindrom Weil kemungkinan mencerminkan
beratnya vaskulitis yang mendasarinya. Ikterus biasanya tidak terkait dengan
nekrosis hepatoselular, dan setelah sembuh tidak terdapat gangguan fungsi hati
yang tersisa. Kematian pada sindrom Weil jarang disebabkan oleh gagal hati.15

3.2.8 Manifestasi Klinis

Gambaran klinik pada leptospirosis berkaitan dengan penyakit febril umum dan
tidak cukup khas untuk menegakkan diagnosis. Secara khas penyakit ini bersifat
bifasik, yaitu fase leptospiremi/ septikemia dan fase imun.17,20
1. Fase leptospiremi atau septikemia (4-7 hari)
Masa inkubasi dari leptospira virulen adalah 7-12 hari, rata-rata 10 hari. Untuk
beberapa kasus, dapat menjadi lebih singkat yaitu 2 hari atau bahkan bisa
memanjang sampai 30 hari.20 Fase ini ditandai adanya demam yang timbul dengan
onset tiba-tiba, menggigil, sakit kepala, mialgia, ruam kulit, mual, muntah,
conjunctival suffusion, dan tampak lemah. Demam tinggi dan bersifat remiten bisa
mencapai 40ºC sebelum mengalami penurunan suhu tubuh. Conjunctival suffusion
merupakan tanda khas yang biasanya timbul pada hari ke-3 atau ke-4 sakit.
Selama fase ini, leptospira dapat dikultur dari darah atau cairan serebrospinal
penderita. Tes serologi menunjukkan hasil yang negatif sampai setidaknya 5 hari
setelah onset gejala. Pada fase ini mungkin dijumpai adanya hepatomegali, akan
tetapi splenomegali kurang umum dijumpai. Pada hitung jumlah platelet,
ditemukan adanya penurunan jumlah platelet dan trombositopeni purpura. Pada
urinalisis ditemukan adanya proteinuri, tetapi kliren kreatinin biasanya masih
dalam batas normal sampai terjadi nekrosis tubular atau glomerulonefritis.
2. Fase imun (minggu ke-2)

32
 Fase kedua ini ditandai dengan leptospiuria dan berhubungan dengan timbulnya
antibodi IgM dalam serum penderita. Pada kasus yang ringan (mild case) fase
kedua ini berhubungan dengan tanda dan gejala yang minimal, sementara pada
kasus yang berat (severe case) ditemukan manifestasi terhadap gangguan
meningeal dan hepatorenal yang dominan.20
Pada manifestasi meningeal akan timbul gejala meningitis yang ditandai
dengan sakit kepala, fotofobia, dan kaku kuduk. Keterlibatan sistem saraf pusat
pada leptospirosis sebagian besar timbul sebagai meningitis aseptik. Pada fase ini
dapat terjadi berbagai komplikasi, antara lain neuritis optikus, uveitis, iridosiklitis,
dan neuropati perifer.
Pada kasus yang berat, perubahan fase pertama ke fase kedua mungkin tidak
terlihat, akan tetapi timbul demam tinggi segera disertai jaundice dan perdarahan
pada kulit, membrana mukosa, bahkan paru. Selain itu ini sering juga dijumpai
adanya hepatomegali, purpura, dan ekimosis. Gagal ginjal, oliguria, syok, dan
miokarditis juga bisa terjadi dan berhubungan dengan mortalitas penderita.

33
 Gambar 3.5 Patofisiologi leptospirosis

3.2.9 Diagnosis
3.2.9.1 Anamnesis
Pada anamnesis identitas pasien, keluhan yang dirasakan dan data epidemiologis
penderita harus jelas karena berhubungan dengan lingkungan pasien. Identitas pasien
ditanyakan nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, jenis pekerjaan, dan jangan lupa
menanyakan hewan peliharaan maupun hewan liar dilingkungannya, karena
berhubungan dengan leptospirosis.21
Kemungkinan terjangkit meningkat pada usia produktif, karena kelompok ini
lebih banyak aktif di lapangan. Tempat tinggal dari alamat dapat diketahui apakah

34
tempat tinggal termasuk wilayah padat penduduk, banyak pejamu reservoir,
lingkungan yang sering tergenang air maupun lingkungan kumuh.21
Kemungkinan infeksi leptospirosis cukup besar pada musim pengujan terlebih
dengan adanya banjir. Keluhan-keluhan khas yang dapat ditemukan, yaitu: demam
mendadak, keadaan umum lemah, mual, muntah, nafsu makan menurun, merasa mata
makin lama bertambah kuning dan sakit otot hebat terutama daerah betis dan paha.12,22
3.2.9.2 Pemeriksaan fisik
1. Gejala klinik menonjol adalah demam, myalgia, ikterik serta conjungtival
suffusion.
2. Conjungtival suffusion bermanifestasi bilateral di palpebral pada hari ke-3
selambatnya hari ke-7 terasa sakit dan sering disertai perdarahan konjungtiva
unilateral ataupun bilateral yang disertai fotofobia dan injeksi faring, faring terlihat
merah dan bercak-bercak.
3. Myalgia dapat sangat hebat, pemijatan otot betis akan menimbulkan nyeri hebat
dan hiperestesi kulit.
4. Kelainan fisik lain dapat berupa hepatomegaly, splenomegaly, kaku kuduk,
rangsang meningeal, hipotensi, ronkhi paru dan adanya diathesis hemoragik.
5. Perdarahan sering ditemukan pada leptospirosis ikterik dan manifestasi dapat
terlihat sebagai petechiae, purpura, perdarahan konjungtiva dan ruam kulit.
6. Ruam kulit dapat berwujud eritema, macula, makulopapula ataupun urtikaria
generalisata maupun setempat pada badan, tulang kering atau tempat lain.21,22
3.2.9.3 Pemeriksaan penunjang
3.2.9.3.1 Pemeriksaan laboratorium umum
1. Pemeriksaan darah:12
1) Leukosit: leukositosis, normal, atau leukopenia
2) Hitung jenis leukosit: peningkatan netrofil
3) Trombositopenia
4) LED meningkat

35
 5) Pada kasus berat ditemui anemia hipokrom mikrositik akibat
perdarahan yang biasa terjadi pada stadium lanjut.
2. Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal:26
1) Jika tidak ada gejala ikterik: fungsi hati normal
2) Gangguan fungsi hati: SGOT, SGPT dapat meningkat
3) Gangguan ginjal: BUN, ureum, dan kreatinin meningkat
3.2.9.3.2 Pemeriksaan laboratorium khusus
Pemeriksaan laboratorium khusus diperlukan untuk memastikan
diagnosa leptospirosis, terdiri dari pemeriksaan secara langsung untuk
mendeteksi keberadaan kuman leptospira atau antigennya (kultur,
mikroskopik, inokulasi hewan, immunostaining, reaksi polymerase
berantai), dan pemeriksaan secara tidak langsung melalui pemeriksaan
antibody terhadap kuman leptospira (MAT. ELISA, tes penyaring).22
Pemeriksaan yang spesifik adalah pemeriksaan bakteriologis dan
serologis. Pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan bahan biakan/kultur
leptospira yang diambil dari darah atau cairan cerebrospinal segera pada fase
leptOSpiremia serta belum diberi antibiotik dengan medium kultur Stuart,
Fletcher, dan Korthof. Diagnosa pasti dapat ditegakkan jika dalam waktu 2-
4 minggu terdapat leptospira (onset penyakit).12
Gold standard pemeriksaan serologi adalah MAT (Mikroskopik
Aglutination Test), suatu pemeriksaan aglutinasi secara mikroskopik untuk
mendeteksi titer antibodi aglutinasi dan dapat mengidentilikasi jenis serovar.
Pemeriksaan serologis ini dilakukan pada fase ke-Z (hari ke 6-12). Dugaan
diagnosis leptospirosis didapatkan jika titer antibodi > 1:100 dengan gejala
klinis yang mendukung.11
IgM ELISA merupakan tes yang berguna untuk mendiagnosis secara
dini, tes akan positif pada hari ke-2 sakit ketika manifestasi klinis mungkin
tidak khas. Tes ini sangat sensitif dan efektif (93%). Tes penyaring yang

36
sering dilakukan di Indonesia adalah Lepto Dipstik assay, Lepto Tek Dri Dot
dan LeptoTek Lateral Flow.11
Komplikasi di hati ditandai dengan peninggian transaminase dan
bilirubin. Pada 50% kasus didapat peninggian Creatinin Fosfokinase (CPK)
pada fase awal sampai mencapai 5x normal. Hal ini tidak texjadi pada
hepatitis viral. Jadi jika terdapat peninggian transaminase dan CPK, maka
diagnosis leptospirosis lebih mungkin daripada hepatitis viral.23
Pada pemeriksaan urine didapatkan perubahan sedimen urine
(leukosituria, eritrosit meningkat dan adanya torak hialin atau granuler).
Pada leptospirosis ringan bisa terdapat proteinuria dan pada leptospirosis
berat dapat texjadi azotemia.23
Pada Leptospirosis yang sudah mengenai otak, maka pemeriksaan CSS
didapatkan peningkatan sel-sel PMN (pada awal) tapi kemudian digantikan
oleh sel-sel monosit, protein pada CSS normal atau meningkat, sedangkan
glukosanya normal.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis berupa riwayat pekerjaan
pasien, apakah termasuk kelompok orang dengan resiko tinggi seperti
pekerja-pekerja di sawah, pertanian, perkebunan, peternakan, pekerja
tambang, tentara, Pembersih selokan, dan gejala klinis berupa demam yang
muncul mendadak, nyeri kepala terutama dibagian frontal, nyeri otot, mata
merah/fotophobia, mual atau muntah, dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan demam, bradikardi, nyeri tekan otot, hepatomegali dan lain-lain.
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapat leukositosis, normal,
atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan LED yang meninggi.
Pada urin dijumpai proteinuria, leukositouria, dan sedimen sel torak. Bila
terdapat hepatomegali maka bilirubin darah dan transaminase meningkat.
BUN, ureum, dan kreatinin bisa meningkat bila terdapat komplikasi pada
ginjal. Diagnosa pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan
serologis.12,23

37
 Diagnosis leptospirosis dapat ditegakkan atas dasar pemeriksaan klinis
dan laboratorium. dapat dibagi dalam 3 klasifikasi, yaitu:12
1. Suspek: bila ada gejala klinis tapi tanpa dukungan tes laboratorium.
2. Probable: bila gejala klinis sesuai leptospirosis dan hasil tes serologi
penyaring yaitu dipstick, lateral flow, atau dri dot positif.
3. Definitif: bila hasil pemeriksaan laboratorium secara langsung positif,
atau gejala klinis sesuai dengan leptospirosis dan hasil MAT/ELISA
serial menunjukkan adanya serokonversi atau peningkatan titer 4 kali
atau lebih.

3.2.10 Diagnosis Banding

Leptospirosis anikterik dapat didiagnosis banding dengan influenza, demam
berdarah dengue, malaria, pielonefritis, meningitis aseptik viral, keracunan
makanan/bahan kimia, demam tifoid, demam enteric. Leptospirosis ikterik dapat di
diagnosis banding dengan malaria falciparum berat, hepatitis virus, demam tifoid
dengan komplikasi berat, haemorrhagic fevers with renal failure, demam berdarah
virus lain dengan komplikasi.24

3.2.11 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan konservatif:12,24
1) Pemberian antipiretik, terutama apabila demamnya melebihi 38°C
2) Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat
Kalori diberikan dengan mempertimbangkan keseimbangan nitrogen,
dianjurkan sekitar 2000-3000 kalori tergantung berat badan penderita.
Karbohidrat dalam jumlah yang cukup untuk mencegah terjadinya ketosis.
Protein diberikan 0,2-0,5 gram/kgBB/hari yang cukup mengandung asam
amino essensial.
2. Pemberian antibiotik12

38
 Leptospirosis terjadi secara sporadik, pada umumnya bersifat self-limited
disease dan sulit dikonfirmasi pada awal infeksi. Pengobatan harus dimulai segera
pada fase awal penyakit. Secara teori, Leptospira sp. adalah mikroorganisme yang
sensitif terhadap antibiotik.
Tabel 1. Manajemen kasus dan kemoprofilaksis leptospirosis berdasarkan riteria
Diagnosis WHO SEARO 2009.
Indikasi Regimen dan Dosis

Leptospirosis ringan (mild illness/ - Doxycycline (kapsul) 100 mg 2x/

suspect case) hari selama 7 hari; atau
- Amoxicillin atau Ampicillin (kapsul)
2 gr/ hari selama 7 hari
Leptospirosis berat (severe case/ - Penicillin G (injeksi) 2 juta unit IV /
probable case) 6 jam selama 7 hari;
- Ceftrioxine (injeksi) 1 gr IV/ hari
selama 7 hari
Kemoprofilaksis - Doxycycline (kapsul) 100 mg 2x/
hari selama 7 hari; atau
- Amoxicillin atau Ampicillin (kapsul)
2gr/ hari selama 7 hari

3. Penanganan khusus11
1) Hiperkalemia: diberikan kalsium glukonas 1 gram atau glukosa insulin (10-20
U regular insulin dalam infus dextrose 40%). Merupakan keadaan yang harus
segera ditangani karena menyebabkan cardiac arrest.
2) Asidosis metabolik: diberikan natrium bikarbonas dengan dosis (0,3 x kgBB
x defisit HCO3 plasma dalam mEq/L)
3) Hipertensi: diberikan antihipertensi
4) Gagal jantung: pembatasan cairan, digitalis, dan diuretik

39
 5) Kejang: dapat terjadi karena hiponatremia, hipokalsemia, hipertensi
ensefalopati dan uremia. Penting untuk menangani kausa primernya,
mempertahankan oksigenasi/sirkulasi darah ke otak, dan pemberian obat anti
konvulsi.
6) Perdarahan: transfusi
Merupakan komplikasi penting pada leptospirosis. Perdarahan dapat dari
ringan sampai berat. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada waktu
mengerjakan dialisis peritoneal. Untuk menyampingkan penyebab lain perlu
dilakukan pemeriksaan faal koagulasi secara lengkap. Perdarahan terjadi
akibat timbunan bahan-bahan toksik dan akibat trombositopati.
7) Gagal ginjal akut: hidrasi cairan dan elektrolit, dopamine, diuretik, dialisis.

3.2.12 Komplikasi
Terdapat beberapa komplikasi dari leptospirosis, diantaranya adalah gagal
ginjal akut (95% dari kasus), gagal hepar akut (72% dari kasus), gangguan respirasi
akut (38% dari kasus), gangguan kardiovaskuler akut (33% dari kasus), dan
pankreatitis akut (25% dari kasus).
Komplikasi yang sering terjadi pada penderita leptospirosis adalah:
1. Gagal ginjal akut
Gagal ginjal akut yang ditandai dengan oliguria atau poliuria dapat timbul 4-10
hari setelah gejala leptospirosis terlihat. Terjadinya gagal ginjal akut pada
penderita leptospirosis melalui 3 mekanisme:19
1) Invasi/ nefrotoksik langsung dari leptospira
Invasi leptospira menyebabkan kerusakan tubulus dan glomerulus sebagai
efek langsung dari migrasi leptospira yang menyebar hematogen menuju
kapiler peritubuler kemudian menuju jaringan interstitium, tubulus, dan lumen
tubulus. Kerusakan jaringan tidak jelas apakah hanya efek migrasi atau efek
endotoksin leptospira.
2) Reaksi imunologi

40
 Reaksi imunologi berlangsung cepat, adanya kompleks imun dalam sirkulasi
dan endapan komplemen dan adanya electron dence bodies dalam glomerulus,
membuktikan adanya proses immune-complex glomerulonephritis dan terjadi
tubulo interstitial nefritis.
3) Reaksi non spesifik terhadap infeksi seperti infeksi yang lain
Hipovolemia dan hipotensi sebagai akibat adanya:
- Intake cairan yang kurang
- Meningkatnya evaporasi oleh karena demam
- Pelepasan kinin, histamin, serotonin, prostaglandin, semua ini akan
menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi
kebocoran albumin dan cairan intravaskuler.
- Pelepasan sitokin akibat kerusakan endotel menyebabkan permeabilitas
sel dan vaskuler meningkat.
- Hipovolemia dan hemokonsentrasi akan merangsang RAA dan
menyebabkan vasokonstriksi.
- Hiperfibrinogenemia akibat kerusakan endotel kapiler (DIC)
menyebabkan viskositas darah meningkat.
Iskemia ginjal, glomerulonefritis, tubulo interstitial nefritis, dan invasi kuman
menyebabkan terjadinya nekrosis sehingga terjadilah gagal ginjal akut.
2. Gagal hepar akut
Di hepar terjadi nekrosis sentrilobuler fokal dengan proliferasi sel Kupfer
disertai kolestasis. Terjadinya ikterik pada leptospirosis disebabkan oleh beberapa
hal, antara lain karena kerusakan sel hati, gangguan fungsi ginjal yang akan
menurunkan ekskresi bilirubin sehingga meningkatkan kadar bilirubin darah,
terjadinya perdarahan pada jaringan dan hemolisis intravaskuler akan
meningkatkan kadar bilirubin, proliferasi sel Kupfer sehingga terjadi kolestatik
intra hepatik.12
3. Gangguan respirasi dan perdarahan paru

41
 Adanya keterlibatan paru biasanya ditandai dengan gejala yang bervariasi,
diantaranya: batuk, dispnea, dan hemoptisis sampai dengan Adult Respiratory
Distress Syndrome (ARDS) dan Severe Pulmonary Haemorrhage Syndrome
(SPHS). Paru dapat mengalami perdarahan dimana patogenesisnya belum
diketahui secara pasti. Perdarahan paru terjadi diduga karena masuknya
endotoksin secara langsung sehingga menyebabkan kerusakan kapiler dan terjadi
perdarahan. Perdarahan terjadi pada pleura, alveoli, trakeobronkial, kelainan
berupa kongesti septum paru, perdarahn alveoli multifokal, dan infiltrasi sel
mononuklear. Pada pemeriksaan histologi ditemukan adanya kongesti pada
septum paru, oedem dan perdarahan alveoli multifokal, esudat fibrin. Perdarahan
paru dapat menimbulkan kematian pada penderita leptospirosis.25
4. Gangguan kardiovaskuler
Komplikasi kardiovaskuler pada leptospirosis dapat berupa gangguan sistem
konduksi, miokarditis, perikarditis, endokarditis, dan arteritis koroner. Manifestasi
dari gangguan kardiovaskuler ini sangat bervariasi dari tanpa keluhan sampai
bentuk yang berat berupa gagal jantung kongestif yang fatal. Selama fase
septikemia, terjadi migrasi bakteri, endotoksin, produk enzim atau antigen karena
lisisnya bakteri, akan meningkatkan permeabilitas endotel dan memberikan
manifestasi awal penyakit vaskuler.26
5. Pankreatitis akut
Sebenarnya pankreatitis akut adalah komplikasi yang jarang ditemui pada
pasien leptospirosis berat. Pankreatitis terjadi karena adanya nekrosis dari sel-sel
pankreas akibat infeksi bakteri leptospira (acute necrotizing pancreatitis). Selain
itu, terjadinya pankreatitis akut pada leptospirosis bisa disebabkan karena
komplikasi dari gagalnya organ-organ tubuh yang lain (multiple organ failure),
syok septik, dan anemia berat (severe anemia).

42
3.2.13 Prognosis
Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka
kematian 5% pada umur dibawah 30 tahun, dan pada usia lanjut menjadi 30-40.
Faktor-faktor sebagai indicator prognosis mortalitas, yaitu Leptospirosis yang
terjadi pada masa kehamilan menyebabkan mortalitas janin yang tinggi.12

3.3 Kolangitis
3.3.1 Definisi
Cholangitis merupakan suatu infeksi bakteri yang terjadi pada traktus biliaris
yang disebabkan karena adanya obstruksi pada duktus biliaris, umumnya karena batu
empedu, namun mungkin berhubungan dengan neoplasma atau striktur. Pada tahun
1877 Charcot menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai trias, yaitu
demam, ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal dengan ’’Charcot
triad’’. Penyakit ini perlu diwaspadai karena insiden batu empedu sebagai penyebab
umumnya di Asia Tenggara cukup tinggi, serta kecenderungan penyakit ini terjadi pada
pasien usia lanjut.27

3.3.2 Epidemiologi
Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus yang berpotensi
menyebabkan kesakitan dan kematian. Dilaporkan angka kematian sekitar 13-88%.
Kolangitis ini dapat ditemukan pada semua ras. Berdasarkan jenis kelamin, dilaporkan
perbandingan antara laki-laki dan perempuan tidak ada yang dominan diantara
keduanya. Berdasarkan usia dilaporkan terjadi pada usia pertengahan sekitar 50-60
tahun.27

3.3.3 Etiologi
Penyebab tersering obstruksi biliaris adalah : choledocholilithiasis, obstruksi
struktur saluran empedu, dan obstruksi anastomose biliaris. Bagaimanapun berat
penyebab obstruksi, kolangitis tidak akan terjadi tanpa cairan empedu yang terinfeksi.

43
Kasus obstruksi akibat keganasan hanya 25-40% yang hasil kultur empedunya
positif. Koledokolitiasis menjadi penyebab tersering kolangitis.
Saluran bilier pada keadaan normal bersifat steril. Keberadaan batu pada
kandung empedu (cholecystolithiasis) atau pada ductus choledochus
(choledocholithiasis) meningkatkan insidensi bactibilia. Organisme paling umum yang
dapat diisolasi dalam empedu adalah Escherischia coli (27%), Spesies Klebsiella
(16%), Spesies Enterococcus (15%), Spesies Streptococcus (8%), Spesies Enterobacter
(7%), dan spesies Pseudomonas aeruginosa (7%). Organisme yang ditemukan pada
kultur darah sama dengan yang ditemukan dalam empedu. Patogen tersering yang
dapat diisolasi dalam kultur darah adalah E coli (59%), spesies Klebsiella (16%),
Pseudomonas aeruginosa (5%) dan spesies Enterococcus (4%). Sebagai tambahan,
infeksi polimikrobial sering ditemukan pada kultur empedu (30-87%) namun lebih
jarang terdapat pada kultur darah (6-16%).
Dalam beberapa tahun terakhir dengan semakin banyaknya pemakaian
manipulasi saluran biliaris invasif seperti kolangiografi, stent biliaris, untuk terapi
penyakit saluran biliaris telah menyebabkan pergeseran penyebab kolangitis. Selain itu
pemakaian jangka panjang stent biliaris seringkali disertai obstruksi stent oleh cairan
biliaris yang kental dan debris biliaris yang menyebabkan kolangitis.27

3.3.4 Patogenesis
Faktor utama dalam patogenesis dari cholangitis akut adalah obstruksi saluran
bilier, peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi saluran empedu. Saluran bilier
yang terkolonisasi oleh bakteri pada umumnya tidak akan menimbulkan cholangitis.
Saat ini dipercaya bahwa obstruksi saluran bilier menurunkan pertahanan antibakteri
dari inang. Walaupun mekanisme sejatinya masih belum jelas, dipercaya bahwa
bakteria memperoleh akses menuju saluran bilier secara retrograd melalui duodenum
atau melalui darah dari vena porta. Sebagai hasilnya, infeksi akan naik menuju ductus
hepaticus, menimbulkan infeksi yang serius. Peningkatan tekanan bilier akan
mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier, vena hepatica, dan saluran limfatik

44
perihepatik, yang akan menimbulkan bacteriemia (25%-40%). Infeksi dapat bersifat
supuratif pada saluran bilier.
Saluran empedu hepatik bersifat steril, dan empedu pada saluran empedu tetap
steril karena terdapat aliran empedu yang kontinu dan keberadaan substansi antibakteri
seberti immunoglobulin. Hambatan mekanik terhadap aliran empedu memfasilitasi
kontaminasi bakteri. Kontaminasi bakteri dari saluran bilier saja tidak menimbulkan
cholangitis secara klinis; kombinasi dari kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi
bilier diperlukan bagi terbentuknya cholangitis.
Tekanan bilier normal berkisar antara 7 sampai 14 cm. Pada keadaan bactibilia
dan tekanan bilier yang normal, darah vena hepatica dan nodus limfatikus perihepatik
bersifat steril, namun apabila terdapat obstruksi parsial atau total, tekanan intrabilier
akan meningkat sampai 18-29 cm H2O, dan organisme akan muncul secara cepat pada
darah dan limfa. Demam dan menggigil yang timbul pada cholangitis merupakan hasil
dari bacteremia sistemik yang ditimbulkan oleh refluks cholangiovenososus dan
cholangiolimfatik.27

3.3.5 Manifestasi Klinis

Walaupun gambaran klasik kolangitis terdiri dari trias, demam, ikterus, dan nyeri
abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot, namun semua elemen
tersebut hanya ditemukan pada sekitar 50 persen kasus. Pasien dengan kolangitis
supuratif tampak bukan saja dengan adanya trias charcot tapi juga menunjukkan
penurunan kesadaran dan hipotensi. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Cameron,
demam di temukan pada lebih dari 90 persen kasus, ikterus pada 67 persen kasus dan
nyeri abdomen hanya pada 42 persen kasus.
Dua hal yang diperlukan untuk terjadinya kolangitis yaitu adanya obstruksi
aliran empedu dan adanya bakteri pada duktus koledokus. Pada sebagian besar kasus,
demam dan mengigil disertai dengan kolangitis menandakan adanya bakteriemia.
Biakan darah yang diambil saat masuk ke rumah sakit untuk kolangitis akut adalah
positif pada 40 sampai 50 persen pasien. Pada hampir semua serial Escherichia

45
coli dan Klebsiella pneumoniae adalah organisme tersering yang didapatkan pada
biakan darah. Organisme lain yang dibiakan dari darah adalah
spesies Enterobacter, Bacteroides, dan Pseudomonas.
Dalam serial terakhir species Enterobacter dan Pseudomonas lebih sering
ditemukan, demikian juga isolat gram negatif dan spesies jamur dapat dibiak dari
empedu yang terinfeksi. Adapun organisme anaerobik yang paling sering diisolasi
adalah Bacteroides fragilis. Tetapi, anaerobik lebih jarang ditemukan pada serial
terakhir dibandingkan saat koledokolitiasis merupakan etiologi kolangitis yang
tersering.27

3.3.6 Diagnosis
Diagnosis kolangitis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan penunjang.27
3.3.6.1 Anamnesis
Pada anamnesis penderita kolangitis dapat ditemukan adanya keluhan
demam, ikterus, dan sakit pada perut kanan atas. Beberapa penderita hanya
mengalami dingin dan demam dengan gejala perut yang minimal. Ikterus atau
perubahan warna kuning pada kulit dan mata didapatkan pada sekitar 80%
penderita.
3.3.6.2 Pemeriksaan Fisis
Pada umumnya, pasien dengan cholangitis nampak sakit cukup berat
dan cukup sering datang dalam keadaan shock septik tanpa sumber infeksi yang
jelas. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan keadaan sebagai berikut:
1. Demam (90%) walaupun pasien tua dapat tidak mengalami demam
2. Nyeri abdomen kuadran lateral atas (65%)
3. Hepatomegali ringan
4. Jaundice (60%)
5. Perubahan status mental (10-20%)
6. Sepsis

46
 7. Hipotensi (30%)
8. Takikardia
9. Peritonitis (jarang terjadi, dan bila terjadi, harus dicari diagnosis alternatif
yang lain)
3.3.6.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin: Leukositosis: Pada pasien cholangitis, 79%
dengan leukosit >10.000/mL, dengan angka rata-rata 13.600. Leukopenia atau
trombositopenia kadang – kadang dapat ditemukan, biasanya jika terjadi sepsis
parah. Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang.
Peningkatan bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna. Tes fungsi
hati termasuk alkali fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang
menggambarkan proses kolestatik.
Pemeriksaan elektrolit dengan fungsi ginjal dapat dilakukan.
Pemeriksaan kadar kalsium darah diperlukan untuk memeriksa kemungkinan
pancreatitis, yang dapat menimbulkan hipokalsemia, dicurigai. Tes fungsi liver
kemungkinan besar konsisten dengan keadaan cholestasis, hiperbilirubinemia
terdapat pada 88-100% pasien dan peningkatan kadar alkali fosfatase pada 78%
pasien. SGOT dan SGPT biasanya sedikit meningkat.
PTT dan aPTT biasanya tidak meningkat kecuali bila terdapat sepsis
yang menimbulkan Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC) atau apabila
terdapat sirosis pada pasien tersebut. Pemeriksaan koagulasi tersebut
diperlukan apabila pasien memerlukan intervensi operatif. Golongan darah,
screening darah dan crossmatch biasanya dilakukan apabila pasien memerlukan
cadangan darah untuk operasi. Kadar C-reactive protein dan LED pada
umumnya meningkat. Kultur darah (2 set): antara 20% dan 30% kultur darah
memberikan hasil yang positif, banyak diantaranya menunjukkan infeksi
polimikrobial.
Beberapa pemeriksaan radiologis pasien dengan cholangitis adalah:
1. Foto polos abdomen

47
 Pada umumnya, foto polos abdomen tidak banyak membantu pada
diagnosis cholangitis akut. Foto abdomen dapat menunjukkan udara dalam
saluran bilier setelah manipulasi endoscopik apabila pasien mengalami
cholecystitis emphysematosa, cholangitis, ataupun fistula cholecystic-
enteric. Udara dalam dinding kandung empedu mengindikasikan
cholecystitis emphysematosa. Hanya sekitar 15% batu saluran empedu
yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang dapat
dilihat. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar
hidrops, kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa
jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam
usus besar, di fleksura hepatika.
2. Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal sangat baik untuk melihat
cholelithiasis dan cholecystitis serta merupakan pilihan awal pemeriksaan.
Pemeriksaan ini sangat sensitif dan spesifik untuk memeriksa kandung
empedu, membedakan obstruksi intrahepatik dari obstruksi ekstrahepatik
dan menilai dilatasi ductus bilier. Juga dapat dilihat kandung empedu yang
menebal karena fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain.
Pada sebuah penelitian, hanya 13% choledocholithiasis dapat diamati pada
USG, namun dilatasi CBD terdapat pada 64% kasus.
Keuntungannya adalah dapat dilakukan secara cepat dengan USG
portable, kemampuan untuk melihat struktur lain (aorta,pancreas,liver),
kemampuan mengidentifikasi komplikasi (misal
perforasi,empyema,abscess) dan tidak terdapatnya resiko radiasi.
Kerugian dari USG adalah hasil pemeriksaan yang bergantung pada
kemampuan operator dan pasien (kadar lemak pasien dll), tidak mampu
untuk melihat ductus cysticus, dan penurunan sensitivitas bagi batu saluran
empedu distal. Hasil USG yang normal tidak dapat menyingkirkan
diagnosis cholangitis.

48
3. CT-Scan
Pemeriksaan CT bersifat tambahan dan dapat menggantikan USG.
CT helical atau spiral dapat meningkatkan pencitraan saluran bilier. CT
cholangiography mempergunakan zat kontras yang diambil oleh hepatosit
dan disekresi menuju saluran bilier. Hal ini meningkatkan kemampuan
untuk memvisualisasikan batu radiolusen dan meningkatkan tingkat
deteksi dari patologi bilier lain. Ductus intrahepatik dan ekstrahepatik dan
inflamasi saluran bilier dapat terlihat pada CT scan. Batu empedu tidak
dapat terlihat dengan baik pada CT Scan biasa.

Gambar 3.6. CT Scan Abdomen

49
 Keuntungan dari CT adalah kemampuan untuk melihat proses
patologis lain yang merupakan penyebab ataupun komplikasi dari
cholangitis (misal: tumor ampulla, cairan pericholecystic, abses hepar).
Diagnosis diferential juga kadang dapat terlihat (misal: diverticulitis kolon
kanan, nekrosis papilla, sebagian bukti pyelonephritis, iskemia
mesenterium, dan appendix yang ruptur. Deteksi patologi bilier dengan CT
cholangiography lewat pendekatan ERCP.
Kerugian dari CT meliputi kemampuan pencitraan batu empedu yang
buruk, reaksi alergi terhadap kontras, paparan terhadap radiasi, dan
kurangnya kemampuan untuk memvisualisasikan saluran bilier dengan
kadar bilirubin serum yang meningkat.
4. ERCP
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
merupakan pemeriksaan yang bersifat diagnostik dan terapeutik, dan
merupakan kriteria standar bagi pencitraan sistem bilier. ERCP hanya
dilakukan bagi pasien yang memerlukan intervensi terapeutik. Pasien
dengan kecurigaan klinis yang tinggi bagi cholangitis sebaiknya segera
dilakukan ERCP.
ERCP memiliki tingkat keberhasilan yang besar (98%) dan dianggap
lebih aman daripada intervensi bedah dan perutaneus. Endoscope
Retrograde Cholangiopancreotography (ERCP) dapat lebih akurat
menentukan penyebab dan letak sumbatan serta keuntungannya juga dapat
mengobati penyebab obstruksi dengan mengeluarkan batu dan melebarkan
peyempitan.
Penggunaan ERCP sebagai alat diagnostik memiliki tingkat
komplikasi sebesar 1,38% dan tingkat mortalitas sebesar 0,21%.
Komplikasi utama dari ERCP terapeutik sebesar 5,4% dan tingkat
mortalitasnya sebesar 0,49%. Komplikasinya meliputi pancreatitis,
perdarahan, dan perforasi.

50
 Gambar 3.7 ERCP
5. Skintigrafi
Scintigrafi bilier (hepatic 2,6-dimethyliminodiacetic acid (HIDA)
dan diisopropyl iminodiacetic acid (DISIDA). Scan HIDA dan DISIDA
merupakan uji fungsional dari kandung empedu dan pada obstruksi total
dari saluran bilier tidak memperlihatkan saluran bilier. Obstruksi CBD
menimbulkan nonvisualisasi dari usus kecil. Keuntungannya mampu untuk

51
 menilai fungsi empedu dan hasilnya dapat positif sebelum pembesaran
ductus dapat dilihat melalui USG.
Kerugiannya : apabila terdapat kadar bilirubin yang tinggi (>4,4)
dapat menurunkan sensitifitas pemeriksaan ini. Keadaan baru makan atau
tidak makan selama 24 jam juga dapat mempengaruhi pemeriksaan ini,
selain itu pencitraan anatomis bagi struktur-struktur lain selain saluran
bilier tidak memungkinkan. Pemeriksaan ini memerlukan waktu beberapa
jam, sehingga tidak direkomendasikan pada pasien kritis atau pada pasien
yang tidak stabil.

6. Kolesistografi oral
Metode ini dapat digunakan untuk melihat kerja dari sistem bilier
melalui prinsip kerja yang sama dengan skintigrafi tapi dapat memberikan
informasi yang lebih jelas. Pasien diberi pil kontras oral selama 12-16 jam
sebelum dilakukan tes. Kemudian kontras tadi diabsorbsi oleh usus kecil,
lalu dibersihkan oleh hepar dan di ekskresi ke dalam empedu dan dikirim
ke kandung empedu.
7. Kolangiografi
Diindikasikan untuk penatalaksanaan pasien dengan kolangitis. Pada
sebagian besar kasus, kolangiografi dilakukan untuk menentukan patologi
biliaris dan penyebab obstruksi saluran empedu sebelum terapi definitif.
Jadi, kolangiografi jarang diperlukan pada awal perjalanan kolangitis dan
dengan demikian harus ditunda sampai menghilangnya sepsis. Kekecualian
utama adalah pasien yang datang dengan kolangitis supuratif, yang tidak
berespon terhadap antibiotik saja. Pada kasus tersebut, kolangiografi segera
mungkin diperlukan untuk menegakkan drainase biliaris. Kolangiografi
retrograd endoskopik ataupun kolangiografi transhepatik perkutan dapat
digunakan untuk menentukan anatomi atau patologi billiaris. Tetapi, kedua

52
 teknik tersebut dapat menyebabkan kolangitis pada sekitar 5% pasien.
Dengan demikian perlindungan antibiotik yang tepat harus diberikan
sebelum instrumentasi pada semua kasus.

3.3.7 Diagnosis Banding27

1. Kolesistitis akut
Hampir semua kolesistitis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh
batu yang terjebak di dalam kantong Hartmann. Pada keluhan utama dari
kolesistikus akut adalah nyeri perut di kuadran kanan atas, yang kadang-kadang
menjalar ke belakang di daerah skapula. Biasanya ditemukan riwayat kolik dimasa
lalu, yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. Pada
kolesistitis, nyeri menetap dan disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri
tekan dan defans muskuler otot dinding perut. Kadang-kadang empedu yang
membesar dapat diraba. Pada sebagian penderita, nyeri disertai mual dan muntah.
2. Pankreatitis
Pankreatitis adalah radang pankreas yang kebanyakan bukan disebabkan
oleh infeksi bakteri atau virus, akan tetapi akibat autodigesti oleh enzim pankreas
yang keluar dari saluran pankreas. Biasanya serangan pankreatitis timbul setelah
makan kenyang atau setelah minum alkohol. Rasa nyeri perut timbul tiba-tiba atau
mulai secara perlahan. Nyeri dirasakan di daerah pertengahan epigastrium dan
biasanya menjalar menembus ke belakang. Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk
membungkuk dan bertambah bila terlentang. Muntah tanpa mual dulu sering
dikeluhkan dan muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong.
Gambaran klinik tergantung pada berat dan tingkat radang. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan. Kira-kira 90% disertai
demam, takikardia, dan leukositosis.
3. Hepatitis
Hepatitis merupakan salah satu infeksi virus pada hepar yang terdiri dari
hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D dan hepatitis E. Hepatitis B

53
 merupakan hepatitis yang paling sering terjadi. Keluhan utamanya yaitu nyeri
perut pada kuadran kanan atas sampai di ulu hati. Kadang disertai mual, muntah
dan demam. Sekitar 90% kasus hepatitis merupakan infeksi akut. Sebagian
menjadi sembuh dan sebagian lagi menjadi hepatitis fulminan yang fatal.

3.3.8 Penatalaksanaan28
Jika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat, penatalaksanaan awal adalah
konservatif. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan
perlindungan antiobiotik dimulai. Pasien yang sakit ringan dapat diterapi sebagai
pasien rawat dengan antibiotik oral. Dengan kolangitis supuratif dan syok septik
mungkin memerlukan terapi di unit perawatan insentif dengan monitoring
invasif dan dukungan vasopresor.
Pemilihan awal perlindungan antibiotika empiris harus mencerminkan
bakteriologi yang diduga. Secara historis, kombinasi aminoglikosida dan
penicillin telah dianjurkan. Kombinasi ini adalah pilihan yang sangat baik untuk
melawan basil gram negatif yang sering ditemukan dan memberikan antivitas
sinergistik melawan enterokokus. Penambahan metronidazole atau clindamycin
memberikan perlindungan antibakterial terhadap anaerob bakteroides fragilis,
jadi melengkapi perlindungan antibiotik. Perlindungan antibiotik jelas diubah
jika hasil biakan spesifik dan kepekaan telah tersedia.
Satu faktor yang seringkali dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik
untuk terapi kolangitis adalah konsentrasi obat yang terdapat dalam empedu.
Secara teoritis antibiotik saluran biliaris yang ideal harus merupakan antibiotik
yang bukan saja mencakup organisme yang ditemukan dengan infeksi saluran
biliaris, tetapi juga yang dieksresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam cairan
empedu.

54
 BAB IV
ANALISA KASUS

Pasien Tn. Baidulah usia 38 tahun, tinggal di Parit Panjang RT 03, MRS tanggal
06 Maret 2019. Berdasarkan anamnesis keluhan yang dialami pasien tersebut
merupakan gejala dan tanda Ikterus obstruktif ec leptospirosis + Kolangitis yaitu
terdapatnya gejala klinis:
Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan bengkak dan nyeri pada paha
kanan yang dirasakan semakin memberat. Pasien juga mengeluh sesak nafas terus
menerus dan semakin bertambah berat. Keluhan disertai dengan nyeri di seluruh perut
yang terasa pedih dan panas, mual (+), terasa ingin muntah tetapi tidak muntah, sulit
tidur, nafsu makan berkurang sehingga badan terasa lemas, BAB berwarna abu-abu
seperti dempul tetapi lancar setiap harinya, darah (-). BAK lancar, berwarna seperti teh
pekat, nyeri BAK (-). Awalnya pasien deman tinggi, demam dirasakan terus menerus
dan terkadang disertai menggigil. Selagi demam pasien memaksakan untuk tetap
bekerja di perkebunan dan saat itu di tempat kerja pasien terkena banjir.
Pada Pemeriksaan status generalisata didapatkan suhu tubuh pasien 38,1°C,
Nadi 96x/menit, tekanan darah 140/50. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit ikterik
(+), mata sklera ikterik (+). Pada Pemeriksaan Fisik Abdomen didapatkan adanya nyeri
tekan pada epigastrik. Pemeriksaan organ lainnya dalam batas normal. Pada

55
pemeriksaan extremitas didapatkan pada extremitas inferior pembengkakan pada
tungkai kanan atas, nyeri tekan gastrocnemius dextra (+).
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin di dapat kan hasil
leukosit : 27,7 (109/L), Hemoglobin 9 g/dL, hematokrit : 24,8 %, trombosit 261 (109/L),
MCH : 28,2 pg , MCV 77,3 fl sedangkan dari hasil elektrolit didapatkan Natrium
165,05 mmol/L dan Kalium 5 mmol/L, Calsium 1,28 mmol/L, Clorida 90,93 mmol/L.
Faal ginjal Ureum 157 mg/dl, kreatinin 1,7 mg/dl. Sehingga didapatkan kesan
Leukositosis, Anemia, Hipernatremia, Hipoklorida, hiperkalsemia. Kemudian hasil
USG abdomen didapatkan parenkimal renal disease bilateral grade II sugestif
kolangitis
Manifestasi ikterus obstruktif pasase bilirubin direk sehingga bilirubin tidak
dapat diekskresikan ke dalam usus halus dan akibatnya terjadi aliran balik ke dalam
pembuluh darah. Akibatnya kadar bilirubin direk meningkat dalam aliran darah dan
penderita menjadi ikterik. Karena kadar bilirubin direk dalam darah meningkat, maka
sekresi bilirubin dari ginjal akan meningkat sehingga urine akan menjadi gelap dengan
bilirubin urin positif. Sedangkan karena bilirubin yang diekskresikan ke feses
berkurang, maka pewarnaan feses menjadi berkurang dan feses akan menjadi berwarna
pucat seperti dempul (acholis).
Manifestasi leptospirosis tempat kerja pasien banjir, kemungkinan infeksi
leptospirosis cukup besar pada musim pengujan terlebih dengan adanya banjir.
Keluhan-keluhan khas yang dapat ditemukan, yaitu: demam mendadak, keadaan umum
lemah, mual, muntah, nafsu makan menurun, merasa mata makin lama bertambah
kuning dan sakit otot hebat terutama daerah betis dan paha. Selain itu sering juga
dijumpai adanya hepatomegali, purpura, dan ekimosis. Gagal ginjal akut, oliguria,
syok, dan miokarditis juga bisa terjadi dan berhubungan dengan mortalitas penderita.
Didapatkan USG abdomen sugestif Cholangitis.
Pada pasien diberikan terapi cairan sebagai terapi suportif terhadap keluhan dan
kondisi umum pasien. Pasien diberikan IVFD RL 500cc/ 24 jam untuk menjaga
keseimbangan cairan tubuh pasien, sekaligus memperbaiki keadaan hipokalemi pada

56
pasien. Apabila pasien demam, maka dapat diberikan antipiretik berupa paracetamol
3x500 mg. Selanjutnya pasien diberikan Injeksi Omeprazole terhadap keluhan nyeri
perut yang terasa pedih pada pasien dengan sediaan injeksi 40 mg 2 kali sehari. Pada
pasien diberikan injeksi ceftriaxone 1x1 sediaan 2 gram untuk melawan mikroba yang
menyebabkan leukositosis. pemberian diuretik yaitu injeksi furosemide 1x1 ampul,
pemberian antiemetik yaitu domperidon 3x10 mg per oral, pemberian analgetik
golongan NSAID yaitu injeksi ketorolac 1x1 ampul.

BAB V
KESIMPULAN

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sclera mata atau jaringan lainnya
(membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang
meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Ikterus yang ringan dapat dilihat
paling awal pada sklera mata, dan kalau ini terjadi konsentrasi bilirubin sudah berkisar
antara 2-2,5 mg/dl. Jika ikterus sudah jelas dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin
mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7 mg%.
Penyebab ikterus obstruktif secara garis besar terbagi menjadi 2 bagian, yaitu
ikterus obstruksi intrahepatik dan ikterus obstruktif ekstrahepatik. Ikterus obstruktif
intrahepatik pada umumnya terjadi pada tingkat hepatosit atau membran kanalikuli
bilier sedangkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, terjadinya ikterus disebabkan oleh
karena adanya sumbatan pada saluran atau organ diluar hepar. Kasus ikterus obstruksi
post-hepatik terbanyak mengenai usia 50 – 59 tahun 29,3%. Kasus ikterus obstruksi
post-hepatik dapat mengenai jenis kelamin laki-laki dan perempuan dimana jenis
kelamin laki-laki sebanyak 65,9%.
Manifestasi klinis yang secara umum dikeluhkan oleh pasien yang mengalami
ikterus, yaitu berupa warna kuning pada sklera mata, sublingual, dan jaringan lainnya,
warna urin gelap seperti teh, warna feses seperti dempul. Penegakkan diagnosa yaitu

57
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Tatalaksana
ikterus sangat tergantung pada penyakit dasar penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo Aru W, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata Marcellus K,

Setiati Siti. Buku ajar ilmu penyakit dalam, Jilid II. Edisi VI. Jakarta : Internal
publishing FKUI; 2014.
2. Sulaiman, Ali. Pendekatan klinis pada pasien ikterus. In: Aru W Sudoyo, et al.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. 5th Ed. Jakarta: Penerbit FKUI; 2007.
3. Bonheu JL, Ells PF. Billiary Obstruction. 2009. Available at
http://www.emedicine.com diunduh 18 Maret 2019.
4. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. The liver bilirubinemias. In: Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 17th ed. United States of America: Mc Graw Hill;
2007.
5. Murray RK, Granner DK. Biokimia Harper. 27th ed. Jakarta: EGC; 2005.
6. Brama Ragil. Karakteristik dan evaluasi kadar bilirubin direct pre-operatif dan
post-operatif pada pasien ikterik obstruksi post-hepatik. Jurnal Kedokteran
Universitas Jambi. 2013.
7. Aditya PM, Suryadarma IGA. Laporan kasus: sirosis hepatis. Bali: Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana; 2012.
8. Sjamsuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah. 3th Ed. Jakarta: Penerbitan buku
kedokteran EGC; 2010.

58
9. Sulaiman A, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Edisi I. Jakarta : Jayabadi; 2007.
10. Pedoman interpretasi data klinik. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia; 2011.
11. Dit Jen PPM & PL RSPI Prof. DR. Sulianti Saroso. Pedoman tatalaksana kasus
dan pemeriksaan laboratorium leptospirosis di rumah sakit. Departemen
Kesehatan RI: Jakarta. 2015.
12. Zein Umar. Leptospirosis. In: Aru W Sudoyo, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam,
Jilid III. Edisi VI. Jakarta: Internal publishing FKUI. 2014.
13. Setyawan Budiharta. Epidemiologo leptospirosis. Seminar Nasional Bahava dan
Ancaman Leptospirosis: Yogyakarta. 2012.
14. Departemen Kesehatan. 2015. Waspadai leptosoirosis. Diunduh dari
http://www.depkes.go.id/article/view/15022400001/meski-belum-ada-laporan-
kemenkes-tetap-waspadai-leptospirosis-pasca-banjir.html pada 18 Maret 2019.
15. Muliawan, Sylvia Y. Bakteri Spiral Patogen (Treponema, Leptospira, dan
Borrelia). Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008.
16. Widoyono. Penyakit Tropis (Epidemiologi, Penularan, Pencegahan, dan
Pemberantasan). Jakarta : Penerbit Erlangga; 2008.
17. Gassem M.Hussein. Kumpulan Makalah Simposium Leptospirosis: Gambaran
Klinik Dan Diagnosis Leptospirosis Pada Manusia. Semarang: Badan Penerbit
Universitas Diponegoro; 2002.
18. Sarwani Dwi Sri Rejeki. Faktor Risiko Lingkungan Yang Berpengaruh Terhadap
Kejadian Leptospirosis Berat. Semarang; 2005.
19. Lestariningsih. Kumpulan Makalah Simposium Leptospirosis: Gagal Ginjal Akut
Pada Leptospirosis. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2002.
20. Garna, H Herry. Buku Ajar Divisi Infeksi Dan Penyakit Tropis.Bandung: Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran, RSUP Dr.Hasan Sadikin Bandung; 2012.
21. Iskandar Z, Nelwan RHH, Suhendro, dkk. Leptospirosis gambaran klinis di
RSUPNCM. 2015.

59
22. World Health Organization. International Leptospirosis Society. Human
Leptospirosis guidance for diagnosis, surveillance and control. Geneva: WHO.
2016.
23. Grenn-Mckenzie J, Shoff WH. Leptospirosis in humans. 2016. Diunduh dari
http://www.emedicine.com/ped/topic/1298.htm pada 20 Maret 2019.
24. Speelman, Peter. Leptospirosis. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th
ed. Vol I. McGraw Hill: USA. 2015.
25. Wagenaar JFP. What role do coagulation disorders play in pathogenesis of
leptospirosis.J Travel Med 2007; 12 (1).
26. Sarwandi Dukut AH. Kelainan Kardiovaskuler Pada Leptospirosis Berat.
Semarang ; 2004.
27. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, dkk. 2000. Cholangitis in Schwartz.
Principles of Surgery, Eight edition, New York ; McGraw-Hill.
28. Burkitt G, Quick C, Gatt D. 1996. Management of gallstone disease in essensial
surgery, second edition, New York ; Churchill Livingstone.

60