PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jalan Veteran no. 48. Telp. 773895, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64122

CREDENTIALLING
EMERGENSI

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :

EMERGENSI

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter
lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan Tanggal : Institusi :

tambahan :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut
permintaan sejawat dan atau sesuai
daftar pada bagian 5 yang tersedia.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum.
Tanda tangan dicantumkan pada akhir
bagian 1 (kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi ini setujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru,
Recredencialling akan dilakukan setiap
2 tahun atau bila diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
pemberian penugasan klinis (clinical
appointment) dari Direktur Rumah Sakit.
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada
akhir bagian II (rekomendasi Mitra
Bestari)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jalan Veteran no. 48. Telp. 773895, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64122

Tingkat Ketrampilan Klinis : Tingkat Kemampuan Klinis :

1. Mengetahui dan menjelaskan 1. Mengenali dan menjelaskan
2. Pernah melihat atau 2. Mendiagnosis dan merujuk
didemonstrasikan 3. Mendiagnosisi, melakukan
3. Pernah melakukan atau pernah penatalaksanaan awal, dan
menerapkan di bawah supervisi merujuk
4. Mampu melakukan secara 4. Mendiagnosis, melakukan
mandiri penatalaksanaan secara mandiri
dan tuntas

Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang

Emergensi di RS Kusta Kediri berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan
pasien.

DIMINTA REKOMENDASI
KEWENANGAN KLINIS
1. Universal precautions
2. Airway management pada kondisi pra rumah
sakit, IGD dan bencana
a. Manuver dasar jalan nafas
b. Memahami alat jalan nafas dasar
(OPA dan NPT)
c. Memahami alat jalan nafas intermediat
(LMA dan Combitube)
d. Cricothyrotomy
e. Heimlich maneuver
f. Rapid sequence intubation
g. Ventilasi mekanik transfer
3. Prosedur Anesthesia pada kondisi pra rumah
sakit, IGD dan bencana
a. Anestesi infiltrasi
b. Blok saraf regional (dengan atau tanpa
tuntunan USG)
c. Prosedur sedasi dan analgesik
d. Vital sign measurement
4. Traktus Genitalis dan Urinarius pada kondisi
pra rumah sakit, IGD dan bencana
a. Kateterisasi buli denga foley catheter
b. Sistostomi tertutup
c. Detorsi testis
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jalan Veteran no. 48. Telp. 773895, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64122

d. Manual reduction of paraphymosis

5. Kepala dan Leher pada kondisi pra rumah sakit,
IGD dan bencana
a. Kontrol epistaxis :
1) Anterior packing
2) Posterior packing
b. Needle aspiration dari peritonsilas abscess
c. Superficial Ocular Foreign body removal
d. ENT Foreign body removal
6. Teknik hemodinamik pada kondisi pra
rumah sakit, IGD dan bencana
a. Kateterisasi arteri dengan atau tanpa
panduan USG
b. Central Venous Access dengan atau
tanpa panduan USG
1) Femoral
2) Jugular
3) Subclavia
c. Pemasangan Double Lumen
d. Intraosseous catheterization
e. Vena seksi
f. Transfusi darah emergensi
7. Obstetri pada kondisi pra rumah sakit, IGD dan
bencana
a. Melahirkan bayi secara normal
b. Gynecological speculum examination
c. Examination of sexual assault
8. Resusitasi pada kondisi pra rumah sakit, IGD
dan bencana
a. Teknik immobilisasi fraktur/dislokasi
b. Teknis reduksi dislokasi sendi bahu
c. Teknik reduksi dislokasi sendi panggul
d. Teknik immobilisasi spinal
9. Prosedur regio thorax pada kondisi pra rumah
sakit, IGD dan bencana
a. Transcutaneous cardiac pacing
b. Defibrilasi/cardioversion
c. Tube thoracostomy
d. Needle thoracostomy
e. Thoracosintesis
f. Evakuasi cairan pleura
g. Pericardiosentesis emergensi
h. Vagal maneuver
10. Prosedur regio abdomen pada kondisi pra
rumah sakit, IGD dan bencana
a. Gastric lavage
b. Aspirasi cairan ascitesdengan atau tanpa
panduan USG
c. Hernia reduction
d. Anoskopi
e. Arthrocentesis
f. Nasogastric tube
11. Teknik lain pada kondisi pra rumah sakit, IGD
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jalan Veteran no. 48. Telp. 773895, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64122

dan bencana
a. Incisi
b. Tonometri
c. Slit lamp examination
d. Drainase cairan/abses
e. Tatalaksana nyeri
f. Tatalaksana luka
g. Ultrasonografi Emergensi
12. Manajemen pra rumah sakit dan bencana
a. Manajemen komunikasi call centre
b. Standarisasi ambulan emergensi
c. Manajemen kejadian massal
d. Manajemen rumah sakit lapangan
Manajemen Umum Bencana
e. Sistem komando tanggap darurat
f. Manajemen pendukung di kondisi
kedaruratan dan bencana
g. Rencana penanggulangan bencana di
rumah sakit
h. Penanganan korban bencana Kimia,
Biologis, Radioaktif, Nuklir, dan Eksplosif
13. Manajemen IGD
a. Merancang desain IGD
b. Prinsip pengelolaaan IGD
c. Manajemen sumber daya manusia
d. Manajemen keluhan
14. Manajemen Keracunan
a. Identifikasi keracunan
b. Prosedur dekontaminasi
c. Tata laksana pemberian antidotum
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jalan Veteran no. 48. Telp. 773895, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64122

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan syarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :

(...............................................) (....................................................)