FORMULIR PESERTA TES POTENSI BACA AL-QUR’AN SURAT KETERANGAN MENGIKUTI TES POTENSI BACA AL-QUR’AN

1. Nama : ........................................................... Yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penilai Tes Potensi Baca Al-Qur’an
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................
mahasiswa baru Universitas Tadulako Palu tahun 2018, dan setelah melakukan
3. Fakultas/Jur/Stambuk : ...........................................................
tes mengaji mahasiswa yang tersebut saat ini :
4. Alamat : ..........................................................
5. Kontak
 Tlp/Hp : ........................................................... Nama :
 E-mail : ........................................................... Umur :
6. Asal Sekolah : ............................................................ Jurusan / Prodi :
7. Pengalaman MTQ/STQ : ........................................................... Stambuk :
9. Status Tempat Tinggal : Rumah Sendiri/kost/Rumah Alamat :
orang lain*
10. Pernah Ikut Rohis : Ya / Tidak (coret salah satunya)

Palu, 2018 Palu, 2018

Yang Menilai Yang Menilai

.................................... ....................................