HASIL PTO I

DATA PASIEN :

Nama : An. NA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Bandung, 20/11/2014
No RM : 24xxxx
BB : 8 kg
TB : 65 cm
Alamat : Kp. Pasar Salasa
No. Telp. : -
Tgl.Masuk RS : 25/052015
Tgl.Keluar RS : 28/05/2015
Ruang Rawat : Ruang Anak IV Kamar 1

KELUHAN UTAMA :
Mencret dan muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mencret cairan dan ampas, cukup
sering mencapai 10x dalam sehari, pasien juga muntah

RIWAYAT KELUARGA : -

RIWAYAT SOSIAL :
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya.
 HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Nilai Normal Tgl 25/5/15 Tgl 26/5/15 Tgl 27/5/15 Tgl 28/5/15
Nadi 80-100x/menit 116 x/i 116 x/i 100 x/i 104 x/i
Tek.darah <140/90 mmHg 90/60 mmHg 90/60 mmHg 120/60 mmHg 120/70 mmHg
0
Suhu 36-37 C 36,40C 36.40C 360C 36.10C
Respirasi 18-22x /menit 24 x/i 24 x/i 20 x/i 21 x/i

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Nilai Rujukan Tgl.26/05/2015 KETERANGAN

HIGROSKOPIS
Warna Kuning Hijau Tidak Normal
Konsistensi Lembek Lembek Normal
Lendir - + Tidak Normal
Amilum - 6-8 Tidak Normal
Lemak - + Tidak Normal
MCV, MCH, MCHC
MCV 75-100 82 Normal
MCH 25-32 29 Normal
MCHC 32-36 37 Normal
RDW 10-16 14.3 Normal
HITUNG JENIS
Segmen 50-80 37.7 Tidak Normal
Limfosit 25-50 55.9 Tidak Normal
Monosit 4-8 7.5 Normal

DIAGNOSIS :
Diare akut, dehidrasi ringan- sedang

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

No Nama Regime Indikasi 25/05/15 26/05/15 27/05/15 28/05/15
Obat n P S M P S M P S M P S M
1. L-BIO 2x1 Mengembalikan      
sach fungsi normal
pencernaan
selama diare
2. L-Zink 1x 2 cth Menggantikan      
kandungan zink
yang hilang
selama diare
3. Domperid 3x ½ Meredakan    
one cth mual, muntah,
 gangguan perut
4. Cefixim 2 x 2cc Antibiotik  

PEMANTAUAN SOAP
SOAP Tgl. 25/05/15 Tgl. 26/05/15 Tgl. 27/05/15 Tgl. 28/05/15
S Ibu pasien Ibu pasien Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan, pasien mengatakan, pasien mengatakan pasien mengatakan
mencret dengan mencret dengan masih lemah, pasien sudah
frekuensi cukup frekuensi cukup frekuensi mencret tidak lemah,
sering 10x/hari dan sering 7x/hari dan sudah berkurang, frekuensi
muntah muntah tidak muntah mencret sudah
normal
O k/u : lemah k/u : lemah k/u : lemah k/u : normal
kes : CM kes : CM kes : CM TTV :
TTV : TTV : TTV : TD : 120/70
TD : 90/60 TD : 90/60 TD : 120/60 N:
N : 116x/menit N : 116x/menit N : 100x/menit 104x/menit
R : 24x/ menit R : 24x/ menit R : 20x/ menit R : 21x/ menit
S : 36.40 C S : 36.40 C S : 36.50 C S : 36.10 C
Untuk diare Untuk diare diberikan Untuk diare Untuk diare
diberikan terapi L- terapi L-Bio dan diberikan terapi L- diberikan
Bio dan domperidone untuk Bio terapi L-Bio
domperidone untuk mual muntahnya
mual muntahnya

A Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan

keseimbangan keseimbangan cairan keseimbangan keseimbangan
cairan dan larutan dan larutan belum cairan dan larutan cairan dan
teratasi teratasi sebagian larutan teratasi
Lanjutkan Lanjutkan intervensi Lanjutkan Intervensi
intervensi - Obs. TTV intervensi dihentikan
- Obs. TTV - Anjuran banyak - Obs. TTV pasien sudah
P - Anjuran banyak minum - Anjuran banyak boleh pulang
minum - Beri terapi : minum - Cefixim
- Beri terapi : L-Bio 2x1 - Beri terapi : 2x2 cc
L-Bio 2x1 L-zink 1x1 L-Bio 2x1
L-zink 1x1 Domperiode 3x1/2 L-zink 1x1
Domperiode cth
3x1/2 cth
SARAN DAN KESIMPULAN
 Pasien diberikan L Bio dan Lzink untuk terapi diarenya, sudah sesuai dengan indikasi.
 Pasien sebaiknya banyak minum untuk menormalkan / menyeimbangkan cairan tubuh
 Resep pulang pasien diberikan cefixim, sebaiknya pasien tidak diberi cefixim karena
efek samping dari cefixim sendiri yang kejadiannya cukup sering adalah diare.