Nomor

Revisi ke
Berlaku tanggal

PIELONEFRITIS TANPA KOMPLIKASI

Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disyahkan
Pokja UKP Ketua Akreditasi Kepala Puskesmas

dr. Aulia Rahman dr. Yomi Agnes Asmawati, SKM

NIP. 198207232010011024 NIP. 198609212017052001 NIP. 197702032006042007
 PIELONEFRITIS TANPA
KOMPLIKASI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman:
DisahkanOleh ;
BLUD
Kepala BLUD Puskesmas Pelalawan ASMAWATI, SKM
PUSKESMAS
NIP.197702032006042007
PELALAWAN

1. Definisi Pielonefritis akut (PNA) tanpa komplikasi adalah peradangan

parenkim dan pelvis ginjal yang berlangsung akut.
2. Tujuan Agar petugas dapat menegakkan diagnosis dan melakukan
pengobatan PNA tanpa komplikasi
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Pelalawan

Nomor: SK/SS/2018, tentang jenis-jenis pelayanan

4. Referensi Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di fasilitas pelayanan

kesehatan primer, edisis revisi 2004.

5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.

b. Petugas menulis identitas pasien di buku register.
c. Petugas menanyakan pada pasien apakah pasien datang
dengan keluhan demam, menggigil, nyeri pinggang, bisa
disertai mual, muntah, dan gejala sistitis.
d. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu,
tekanan darah , nadi dan suhu.
e. Petugas melakukan pemeriksaan fisik , didapatkan demam,
nyeri ketok sudut kostovertebral uni atau bilateral, nyeri tekan
suprapubik, Distensi abdomen dan bising usus menurun
(ileus paralitik).
f. Petugas memberikan surat permintaan laboratorium urinalisa
g. Petugas menerima hasil laboratorium dan membacanya
didapatkan hasil leukosit (+), eritrosit (+),
h. Petugas menegakkan diagnose berdasar anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
i. Petugas menulis surat rujukan bila:
1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien.
 2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap
pengobatan yang diberikan.
3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang
mendasari, misalnya: batu saluran kemih, striktur, atau
tumor.
j. Petugas menulis resep ceftriaxone, cefixime, dan
fluorokuinolon (ciprofloxacin dan levofloxacin) dan Obat
simptomatik.
k. Petugas menyerahkan resep ke pasien.
l. Petugas menuliskan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,
diagnose dan penatalaksanaan di rekam medic.
m. Petugas menandatangani rekam medic
n. Petugas menulis diagnose ke buku register
6. Diagram Alir Anamnesa
Panggil Tulis
identitas di pasien dengan
pasien sesuai
buku register keluhan demam,
nomor urut
nyeri pinggang

memberikan pemeriksaan fisik , Periksa tanda-

surat didapatkan demam, tanda vital ,
permintaan nyeri ketok sudut TD, nadi dan
laboratorium kostovertebral uni atau suhu
urinalisa bilateral, nyeri tekan
suprapubik, Distensi
abdomen dan bising usus
menurun (ileus paralitik)

menerima hasil menegakkan menulis surat

laboratorium dan diagnose rujukan bila:
membacanya berdasar
didapatkan hasil anamnesis dan urosepsis ,
leukosit (+), pemeriksaan unresponsive,
eritrosit (+) fisik curiga

BSK atau tumor

menuliskan hasil
anamnesa, menulis resep
Serahkan
pemeriksaan fisik, ceftriaxone,
resep ke
diagnose dan cefixime, dan
penatalaksanaan pasien
Obat
di rekam medic simptomatik

Tanda tangani Menulis diagnosa

rekam medik di buku register

7. Unit terkait Pelayanan Umum

Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Hal yang diubah Isi Perubahan
Perubahan
 PIELONEFRITIS TANPA
KOMPLIKASI
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
BLUD TILIK Halaman: ASMAWATI, SKM
PUSKESMAS
NIP.197702032006042007
PELALAWAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut ?
2. Apakah petugas menulis identitas pasien di buku
register ?
3. Apakah Petugas menanyakan pada pasien apakah
pasien datang dengan keluhan demam, menggigil,
nyeri pinggang, bisa disertai mual, muntah, dan
gejala sistitis?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital yaitu, tekanan darah , nadi dan suhu?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik ,
didapatkan demam, nyeri ketok sudut kostovertebral
uni atau bilateral, nyeri tekan suprapubik, Distensi
abdomen dan bising usus menurun (ileus paralitik) ?
6. Apakah petugas memberikan surat permintaan
laboratorium urinalisa?
7. Apakah petugas menerima hasil laboratorium dan
membacanya didapatkan hasil leukosit (+), eritrosit
(+) ?
8. Apakah petugas menegakkan diagnose berdasar
anamnesis dan pemeriksaan fisik ?
9. Apakah petugas menulis surat rujukan bila:
1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien.
2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif
terhadap pengobatan yang diberikan.
 3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang
mendasari, misalnya: batu saluran kemih, striktur,
atau tumor ?
10. Apakah petugas menulis resep ceftriaxone, cefixime,
dan fluorokuinolon (ciprofloxacin dan levofloxacin)
dan Obat simptomatik ?
11. Apakah Petugas menyerahkan resep ke pasien ?
12. Apakah Petugas menuliskan hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnose dan penatalaksanaan di
rekam medic ?
13. Apakah Petugas menandatangani rekam medic ?
14. Apakah Petugas menulis diagnose ke buku register ?

CR = …………….%
Pelalawan ,……………………..
Pelaksana / Auditor

(………………….)