KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI

KOTA MEDAN
Telp: (061) 4536022 - 4158701 Ext. 303

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Selasa, 11 Desember 2018

Pukul : 09.00 WIB s/d 10.30 WIB
Tempat : Ruang Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Lt. III RSUD
Dr. Pirngadi Kota Medan
Materi : Pemilihan dan Penetapan Indikator Mutu Prioritas Tahun 2019
Pimpinan Rapat : Dr. M. Taufiq, Sp. THT-KL

Rapat dimulai pukul 09.00 WIB, dipimpin oleh Wakil Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (Dr. M. Taufiq, Sp. THT-KL).

Wakil Ketua Komite PMKP menyampaikan tujuan diadakannya rapat hari ini sebagai tindak
lanjut dari hasil rapat koordinasi penetapan Pelayanan Neurologi sebagai prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis tahun 2019.
Hal yang akan dibahas adalah penentuan Indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area
Manajemen (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) dan penerapan PPK dan CP
prioritas pada Pelayanan Neurologi.

Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu (Linny Lumongga, S. Kep. Ns, M.Kes) memaparkan
tentang Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, dan Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien sebagai berikut :
Pemilhan IAK dapat meliputi :
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Riset klinis
Pemilihan IAM dapat meliputi :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen risiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Pemilihan ISKP dapat mencakup :
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Dalam SNARS Edisi 1 indikator area klinis dan indikator area manajerial tidak lagi ditentukan
jumlah indikatornya, sedangkan untuk ISKP tetap harus mencakup enam sasaran keselamtan
pasien, hanya saja jumlah setiap indikatornya boleh lebih dari 1 (satu).
Usulan Indikator Mutu Prioritas tahun 2019 :
a. IAK (Indikator Area Klinis)
1. Kepatuhan Pengisian Asesmen Awal Medis Pasien Baru Dalam 1x24 Jam Secara
Lengkap Di Rawat Inap Neurologi
2. Kepatuhan DPJP Terhadap Kelengkapan Pengisian Discharge Planning Pada Pasien
Neurologi 2x24 Jam
3. Ketepatan Waktu Pemberian Obat Neurologi Pada Pasien Stroke Pada Masa Kritis 5-
7 Hari
4. Ketepatan Waktu Pemberian Anti Platelet < 48 Jam Pada Pasien Stroke Iskemik
5. Waktu Lapor Nilai Dan Hasil Diagnostik Kritis Pasien Neurologi ≤ 30 Menit
6. Angka HAIs Di Unit Neurologi
b. IAM (Indikator Area Manajerial)
1. Ketersediaan Alat CT-Scan Kepala Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pada Pasien
Neurologi
2. Waktu Tunggu Pelaksanaan CT-Scan Kepala Pada Pasien Neurologi
3. Ketersediaan Obat Neurologi Sesuai CP Pada Pasien Neurologi
4. Penanganan Insiden Tertusuk Jarum Di Unit Neurologi
c. ISKP (Indikator Sasaran Keselamatan Pasien)
1. Kepatuhan Proses Identifikasi Pada Pasien Neurologi
2. Kepatuhan Dokter Untuk Menandatangani Stempel Konfirmasi TBAK Pada Pasien
Neurologi
 3. Kepatuhan Melakukan Double Cek Dalam Pemberian Obat High Alert Oleh Petugas
Pada Pasien Neurologi
4. Kepatuhan Penerapan Surgical Safety Pada Pasien Operasi Neurologi
5. Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Pada Pasien Neurologi
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Neurologi.

Diskusi :
 Wakil Ketua Komite PMKP mengatakan pemilihan indikator mutu dapat dilakukan dengan
mengidentifikasi permasalahan yang ada di unit. Dengan dilakukannya pengukuran mutu
maka dapat dilakukan evaluasi dan perbaikan terhadap mutu pelayanan.
 Dr. Saulina, Sp.S menanggapi :
- Kerusakan alat CT-Scan memang dapat menghambat penegakan diagnosa pasien
neurologi terutama pada pasien neurologi emergensi. Perlu dilakukan pemeriksaan CT-
Scan sesegera mungkin terkait dengan waktu “Golden Period” dalam penatalaksanaan
pasien neurologi emergensi.
- Mentransfer pasien untuk pemeriksaan CT-Scan keluar RS membutuhkan waktu dan
meningkatkan risiko jatuh pada pasien.
- Setuju dengan melakukan pengukuran mutu terhadap ketersediaan alat CT-Scan di RS
- Untuk IAM 2, akan lebih baik jika dispesifikkan pada pasien neurologi yang bagaimana
di evaluasi waktu tunggu pelaksanaan CT-Scannya.
- Untuk IAK 2 agar pemberian obat pada pasien stroke tidak dinilai pada masa kritis 5-7
hari karena untuk pasien-pasien neurologi yang dirujuk ke RS akan sulit dinilai.
 Dr. Jenius L.Tobing, Sp.OG menanggapi :
- Penilaian kepatuhan pengisian asesmen awal medis dan pengisian dischage planning baik
untuk dievaluasi karena belum semua dokter mematuhi pengisian berkas tersebut dengan
tepat waktu.
- Untuk ketepatan waktu pemberian obat neurologi lebih baik dicantumkan pada masa
kritisnya, untuk pasien yang dirujuk dapat dilihat dari riwayat terapi yang telah diberikan
sebelumnya.
- Setuju untuk lebih menspesifikkan waktu tunggu pelaksanaan CT-Scan.
 Sekretaris Komite PMKP menanyakan untuk penilaian waktu tunggu pelaksanaan CT-Scan,
pasien neurologi yang bagaimanakah yang harus dievaluasi waktu tunggunya?.
 Dr. Saulina, Sp.S menanggapi bahwa akan lebih baik jika evaluasi waktu tunggu
pelaksanaan CT-Scan dilakukan pada pasien-pasien neurologi emergensi, terkait dengan
golden period penatalaksanaan medisnya.
 Awan Pelawi mengatakan mulai sejak kapankah waktu tunggu pelaksanaan CT-Scan
dihitung?.
 Erni Silalahi, S. Kep, Ns menanggapi waktu tunggu dihitung sejak dokter membuat
permintaan pemeriksaan CT-Scan sampai dengan CT-Scan dilakukan.
 Wakil sekretaris Komite PMKP mengatakan agar KSM Neurologi memberikan / membuat
daftar diagnosa atau kondisi pasien neurologi yang dinyatakan sebagai neurologi emergensi
untuk dilampirkan dalam profil indikatornya.
 Naomi, Apt menanggapi untuk IAK 3, ketepatan waktu pemberian obat neurologi pada
pasien Stroke, obat apa sajakah yang akan dievaluasi?. Apakah seluruh obat neurologi atau
hanya salah satunya saja.
 Dr. Saulina, Sp.S menanggapi obat yang dievaluasi ketepatan pemberiannya untuk semua
obat-obat neurologi yang diberikan sesuai dengan CP Stroke.
 Wakil Ketua Komite PMKP mengatakan untuk penerapan pelaksanaan PPK - CP Prioritas di
Pelayanan Neurologi dapat dipilih berdasarkan high risk, high cost, high volume dan
problem prone.
 Komite Medis mengajukan 5 (lima) PPK – CP yaitu :
1. Sefalgia
2. Stroke Hemoragik
3. Meningitis Bakterialis
4. Stroke Iskemik
5. Tumor Intrakranial

Kesimpulan :
1. PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS PENGUKURAN MUTU KLINIS
Komite PMKP bersama KSM Neurologi dan unit terkait telah menetapkan sebanyak 6
Indikator Area Klinis, 4 Indikator Area Manajerial dan 6 Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien.
a. IAK (Indikator Area Klinis)
1. Kepatuhan Pengisian Asesmen Awal Medis Pasien Baru Dalam 1x24 Jam Secara
Lengkap Di Rawat Inap Neurologi
2. Kepatuhan DPJP Terhadap Kelengkapan Pengisian Discharge Planning Pada Pasien
Neurologi 2x24 Jam
3. Ketepatan Waktu Pemberian Obat Neurologi Pada Pasien Stroke Pada Masa Kritis 5-
7 Hari
4. Ketepatan Waktu Pemberian Anti Platelet < 48 Jam Pada Pasien Stroke Iskemik
5. Waktu Lapor Nilai Dan Hasil Diagnostik Kritis Pasien Neurologi ≤ 30 Menit
6. Angka HAIs Di Unit Neurologi
b. IAM (Indikator Area Manajerial)
1. Ketersediaan Alat CT-Scan Kepala Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pada Pasien
Neurologi
2. Waktu Tunggu Pelaksanaan CT-Scan Kepala Pada Pasien Neurologi Emergency
< 3 Jam
3. Ketersediaan Obat Neurologi Sesuai CP Pada Pasien Neurologi
 4. Penanganan Insiden Tertusuk Jarum Di Unit Neurologi
c. ISKP (Indikator Sasaran Keselamatan Pasien)
1. Kepatuhan Proses Identifikasi Pada Pasien Neurologi
2. Kepatuhan Dokter Untuk Menandatangani Stempel Konfirmasi TBAK Pada Pasien
Neurologi
3. Kepatuhan Melakukan Double Cek Dalam Pemberian Obat High Alert Oleh Petugas
Pada Pasien Neurologi
4. Kepatuhan Penerapan Surgical Safety Pada Pasien Operasi Neurologi
5. Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Pada Pasien Neurologi
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Neurologi
2. Penetapan 5 (lima) PPK – CP Prioritas Pelayanan Neurologi yang akan dievaluasi adalah :
1. Sefalgia
2. Stroke Hemoragik
3. Meningitis Bakterialis
4. Stroke Iskemik
5. Tumor Intrakranial

Ketua Sekretaris,
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

(Dr. M. Taufiq, Sp. THT-KL) (Chairanur Dara Phonna, S. Kep. Ns, M. Kep)
NIP. 19670610 199803 1 001 NIP. 19790225 201001 2 001