Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny. Elvin Tgl : 16 Juli 2018

2. Ny.Ina

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
07.00 Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30 Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :

1. Ka. Ruangan : Zr.Mora, S.kep
2. Ka.Tim I :Zr. Ira, S.kep
3. Ka. Tim II :Zr. Pitalia, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Br. Marsel, S.kep

09.00 Asuhan keperawatan pada Ny. Elvin

dx. Medis : DHF
dx. Keperawatan : Hipertermia
Sp 2 Klien : - Evaluasi kemampuan kompres yang benar.
- Berikan terapi medikasi sesuai intruksi dokter.
Sp 2 Keluarga :
- Diskusikan tentnag cara merawat pasien dengan dihipertermia.
- Obs. Suhu tubuh min.2 jam sekali
- Ajarkan keluarga untuk memotivasi klien banyak minum.
- Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat.

10.30 Asuhan keperawatan pada Ny.Ina

dx.medis : Post.Op Ablatio Retina
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 2 klien :
- evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
- Masukan dalam jadwal kegiatan pasien .
Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
- Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.

11.30 Interaksi dengan pasien 1 & pasien 2

12.00 Beri obat siang untuk pasien

13.00 Mengisi catatan perkembangan pasien

13.45 Post Conference dan Operan dinas.

 Catatan Perkembangan Pasien ( SOAP)

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
16 Juli 2018 Pasien 1 : Ny.Elvin
13.00 WIB dx. Medis : DHF
dx. Keperawatan : Hipertermia

Evaluasi :
S : Klien mengatakan badannya masih demam
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 82x/menit
RR : 20x/menit, S: 380C.
-Badan klien teraba hangat dan keringatan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Mengevaluasi sp 2 pasien
2. Mengevaluasi sp 2 keluarga.

13.15 WIB Pasien ke-2 :Ny.Ina

dx.medis : Post.Op Ablatio Retina
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri.

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
(skala nyeri 1).
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 120/80mmHg, N: 80x/menit
RR : 22x/menit, S: 36,5 C.
- Klien terlihat lebih rileks.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan, Pasien pulang untuk rawat jalan.
 Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny. Elvin Tgl : 15 Juli 2014

2. Ny.Ina

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
14.00 Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore

14.20 Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :

1. Pj shift : Br. Agus, S.kep
2. PP : Zr. Rouli , S.kep dan Zr. Maria, S.kep

15.00 Asuhan keperawatan pada Ny. Elvin

dx. Medis : DHF
dx. Keperawatan : Hipertermia
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya
- Obs. TTV klien
- Anjurkan klien menggunakan pakaian yg tipis dan menyerap keringat.
- Berikan selimut tipis.
- Pertahankan ventilasi udara yg cukup di ruangan.
- Anjurkan klien banyak minum.
Sp 1 Keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.
- Menjelaskan tindakan untuk mencegah atau mengurangi peningkatan
suhu tubuh.
- Melaporkan tanda dan gejala dini hipertermia.

16.30 Asuhan keperawatan pada Ny.Ina

dx.medis : Post.Op Ablatio Retina
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

17.30 Interaksi dengan Ny.Elvin dan keluarga

18.00 Memberikan obat kepada pasien.

Waktu Kegiatan Paraf
(WIB)
18.30 Mengisi catatan perkembangan klien

19.30 Post Conference

20.00 Operan dinas

 Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
15 Juli 2014 Pasien 1 : Ny.Elvin
18.30 WIB dx. Medis : DHF
dx. Keperawatan : Hipertermia

Evaluasi :
S : Klien mengatakan badannya masih demam
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 38,50C.
-Badan klien teraba hangat dan keringatan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Lanjutkan sp 2 pasien
2. Lanjutkan sp 2 keluarga.

18.45 WIB Pasien ke-2 :Ny.Ina

dx.medis : Post.Op Ablatio Retina
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri.

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa dan gatal di mata
(skala nyeri 4).
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 84x/menit
RR : 22x/menit, S: 36 C.
- Klien terlihat merintih kesakitan pada bagian mata
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1. Lanjutkan Sp 2 pasien
2. Lanjutkan Sp 2 Keluarga
 Rencana Harian Perawat Penanggung Jawab Shift Sore

Nama Klien : 1.Ny. Maryani Tgl : 14 juli 2014

2.Ny. Cicih
3.Tn.Yitno

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
14.00 Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore

14.20 Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :

1. Pj shift : Zr. Rouli S.kep
2. PP : Zr. Norma, S.kep dan Br. Marsel, S.kep

14.45 Membagi pasien kelolaan

15.00 Asuhan keperawatan pada Tn.Yitno

dx. Keperawatan : Gangguan keseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh.
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya
- Obs. TTV klien
- Diskusikan dengan klien cirri-ciri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
- Diskusikan dengan pasien proses terjadinya nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
- Kaji status nutrisi (BB klien, porsi makan yg dihabiskan)
- Anjurkan klien makan makanan selagi hangat.

Sp 1 Keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

16.30 Asuhan keperawatan pada Tn.Yitno

dx.keperawatan : gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Sp 2 Klien :
- Evaluasi kemampuan klien untuk makan
- Ajarkan kepada klien cara-cara untuk meningkatkan asupan nutrisi.
- Berikan terapi medis sesuai indikasi.
- Berikan makanan melalui NGT

Sp 2 Keluarga :
- Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
- Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
- Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.
Waktu Kegiatan Paraf
(WIB)
18.30 Interaksi dengan beberapa pasien

19.00 Mengisi catatan perkembangan

19.45 Post Conference

20.00 Operan dinas

 Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
14 Juli 2014 Pasien 1 : Ny. Maryani
19.00 WIB dx. Keperawatan : Keterbatasan aktivitas

Evaluasi :
S : Klien mengatakan tangan sebelah kiri tak dapat
diangkat dan susah digerakkan.
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 88x/menit
RR : 22x/menit, S: 360C.
-Klien harus dibantu dalam beraktivitas.
-Klien terlihat lemah
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1.Lanjutkan sp 2 pasien
2.Lanjutkan sp 2 keluarga.

19.00 WIB Pasien ke-2 :Tn.Yitno

dx. Keperawatan : Gangguan keseimbangan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh.

Evaluasi :
S : Klien mengatakan sulit untuk menelan makanan.
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 110/70mmHg, N: 80x/menit
RR : 22x/menit, S: 360 C.
- BB turun 2 kg selama 1 minggu.
- Mukosa bibir kering
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Lanjutkan Sp 2 pasien
2.Lanjutkan Sp 2 Keluarga
 Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : Tgl : 11 Juli 2014

1. Ny.Tintin 3.Tn.Dedi
2. Ny.Nurainiah 4.Tn.Stevanus

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
14.00 Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :
Jumlah pasien ada 4 orang

14.20 Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :

1. Pj shift : Zr. Maria S.kep
2. PP : Zr. Rouli, S.kep dan Br. Agus, S.kep

14.45 TTV semua ruangan dari ruangan 203-206

15.00 Asuhan keperawatan pada Tn.Dedi

Dx.medis : DHF
Dx.keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri

16.30 Membagikan obat kepada semua pasien

17.00 Asuhan keperawatan pada Tn.Stevanus

dx.medis :Febris
dx.keperawatan : Hipertermia
Sp 2 pasien : -evaluasi sp 1
-jelaskan penyebab hipertemia
-kolaborasi dalam pemberian therapy

17.30 Asuhan keperawatan Pada Ny.Nurainiah

dx.medis : Diare, CKD on HD
dx. keperawatan : kekurangan volume cairan
Tindakan :
Sp 1 klien
- Bina hubungan saling percaya
- Diskusikan dengan pasien untuk mengenal faktor penyebab
kekurangan cairan.
- Kaji tanda-tanda dehidrasi
- Lakukan Balance Cairan
Waktu Kegiatan Paraf
(WIB)
19.00 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap
pasien dan mendokumentasikan

19.30 Post Conference

20.00 Operan dinas

 Catatan Perkembanga Pasien (SOAP)

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
11 Juli 2014 Pasien 1 : Ny. Tintin
19.00 WIB Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
0 : Keadaan umum : baik
Hasil TTV : TD:120/70mmHg, N:82x/menit
RR :22x/menit, S: 36C
A :Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan, pasien pulang.

19.10 WIB Pasien 2 :Tn.Dedi

Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri di seluruh
Persendiaan.
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 120/80mmHg, N: 80x/menit
RR : 22x/menit, S: 360 C.
- Klien terlihat tidak rileks dan susah istirahat.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1. Lanjutkan Sp 2 pasien
2. Lanjutkan Sp 1 Keluarga

19.20 WIB Pasien 3 : Tn. Stevanus

Evaluasi :
S : Klien mengatakan demam mulai berkurang.
O : -keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD: 110/70mmHg, N:82x/menit
RR:20x/menit, S:36,80C
A : Masalah mulai teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1.Sp 1 keluarga
 Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
Waktu
11 Juli 2014 Pasien 4 :Ny. Nurainih
19.30 WIB Evaluasi :
S : Klien mengatakan hari ini sudah 8x BAB dan cair
O :Keadaan umum : sedang
Hasil TTV : TD : 90/60mmHg, N :80x/menit
RR :22x/menit, S:36C
Mukosa bibir kering
A :masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Lanjutkan Sp 2 klien
2. Lanjutkan Sp 1 keluarga.
 Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1.Ny. Suwati Tgl : 10 Juli 2014

2.Ny.Tintin

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
14.00 Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :
Jumlah pasien ada 2 orang

14.20 Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :

1. Pj shift : Zr. Maria S.kep
2. PP : Zr. Rouli, S.kep dan Zr.Ira, S.kep

14.45 TTV semua ruangan dari ruangan 203-206

15.00 Asuhan keperawatan pada Ny.tintin

dx.Medis : post op victrektomi
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic

Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu.
- Ajarkan keluarga untuk menggunakan teknik relaksasi.

16.30 Asuhan keperawatan pada Ny.Suwanti

Dx.medis : DM tipe 2
Dx.keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya.
- Diskusikan dengan klien cirri-ciri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
- Diskusikan dengan pasien proses terjadinya nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
- Kaji status nutrisi (BB klien, porsi makan yg dihabiskan)
- Anjurkan klien makan makanan selagi hangat.

17.00 Sp 1 Keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
Waktu Kegiatan Paraf
(WIB)
18.00 Membagikan obat kepada semua pasien

18.30 Interkasi dengan pasien

19.00 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap
pasien dan mendokumentasikan

19.30 Post Conference

20.00 Operan dinas

 Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
10 Juli 2014 Pasien 1 : Ny.Tintin
19.00 WIB Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 83x/menit
RR : 22x/menit, S: 360C.
-Klien terlihat lebih rileks
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi sp 2 pasien

19.15 WIB Pasien ke-2 :Ny.Suwati

Evaluasi :
S : Klien mengatakan napsu makan masih tidak ada
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 110/80mmHg, N: 76x/menit
RR : 18x/menit, S: 36,5 C.
- Membran mukosa kering.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Lanjutkan sp 2 klien
2. Lanjutkan sp 2 keluarga.
 Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny.Maryati Tgl : 9 Juli 2014

2. Ny.Suwati
3. Ny.Tintin

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
14.00 Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :
Jumlah pasien ada 3 orang

14.20 Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :

1. Pj shift : Zr. Maria S.kep
2. PP : Zr. Rouli, S.kep dan Br.Agus, S.kep

14.45 TTV semua ruangan dari ruangan 203-206

15.00 Asuhan keperawatan pada Ny.Suwati

dx. Keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk makan.
- Ajarkan kepada pasien cara-cara untuk meningkatkan asupan nutrisi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik
15.30 Sp 2 keluarga :
- Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan gangguan pemenuhan
nutrisi.
- Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
- Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.

16.00 Asuhan keperawatan pada Ny.Maryati

Dx.keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.
Waktu Kegiatan Paraf
(WIB)
17.00 Asuhan keperawatan pada Ny.tintin
dx.Medis : post op victrektomi
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

18.00 Membagikan obat kepada semua pasien

18.30 Interkasi dengan pasien

19.00 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap
pasien dan mendokumentasikan

19.30 Post Conference

20.00 Operan dinas

 Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
10 Juli 2014 Pasien 1 : Ny.Suwati
19.00 WIB Evaluasi :
S : Klien mengatakan napsu makan mulai ada
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 360C.
-Porsi makan yang dihabiskan ¾ porsi
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi sp 2 pasien

19.15 WIB Pasien ke-2 :Ny.Maryati

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih ada (skala nyeri 4)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 36,3 C.
- Klien terlihat merintih kesakitan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 klien
2.Lanjutkan sp 2 keluarga.

19.25 WIB Pasien ke-3 :Ny.Tintin

Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri dibagian
Matanya.
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 360C.
-Klien terlihat lemah
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Lanjutkan sp 2 pasien
2. Lanjutkan sp 2 keluarga.
 Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny.Welda Tgl : 01 Juli 2014

2.Tn. Darikun

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
07.00 Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30 Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :

1. Ka. Ruangan : Br. Agus, S.kep
2. Ka.Tim I :Zr. Norma, S.kep
3. Ka. Tim II :Zr. Pitalia, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Zr.Maria, S.kep

09.00 Asuhan keperawatan pada Ny. Welda

dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri

09.30 Asuhan keperawatan pada Tn.Darikun

dx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistra
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri

10.30 Asuhan keperawatan pada Ny. Welda

dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic

12.00 Beri obat siang untuk pasien

13.00 Mengisi catatan perkembangan pasien

13.45 Post Conference dan Operan dinas.

 Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
1 Juli 2014 Pasien 1 : Ny.Welda
13.00 WIB Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 4)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 360C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi Sp 2 pasien
2.Lanjutkan Sp 1 keluarga

13.45 WIB Pasien ke-2 :Tn.Darikun

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 36,5 C.
- Klien terlihat kesakitan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 klien
2.Lanjutkan sp 1 keluarga.
 Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny.Welda Tgl : 02 Juli 2014

2.Tn. Darikun

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
07.00 Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30 Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :

1. Ka. Ruangan : Br. Agus, S.kep
2. Ka.Tim I :Zr. Norma, S.kep
3. Ka. Tim II :Zr. Pitalia, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Zr.Maria, S.kep

09.00 Asuhan keperawatan pada Ny. Welda

dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Tindakan :
- Evaluasi Sp 2 klien
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

10.00 Mengantar Ny.Welda ke fisioterapi

10.30 Asuhan keperawatan pada Tn.Darikun

dx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistra
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

12.00 Beri obat siang untuk pasien

13.00 Mengisi catatan perkembangan pasien

13.45 Post Conference dan Operan dinas.

 Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
2 Juli 2014 Pasien 1 : Ny.Welda
13.00 WIB Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 88x/menit
RR : 22x/menit, S: 36,50C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi Sp 1 keluarga
2.Lanjutkan Sp 2 keluarga

13.30 WIB Pasien ke-2 :Tn.Darikun

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 36C.
- Klien terlihat kesakitan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 keluarga.
 Rencana Kerja Harian Ketua Tim

Nama Pasien : 1. Ny.Welda 3.Tn.Zakaria Tgl : 03 Juli 2014

2.Tn. Darikun

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
07.00 Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30 Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :

1. Ka. Ruangan : Zr.Norma, S.kep
2. Ka.Tim I :Zr. Rouli, S.kep
3. Ka. Tim II :Zr. Maria, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Br.Agus, S.kep & Br.Marsel, S.kep

09.00 Asuhan keperawatan pada Ny. Welda

dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Tindakan :
- Evaluasi Sp 2 klien
Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
- Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.

10.00 Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

10.30 Mengikuti Dr.Soleh visit ke pasien

11.00 Asuhan keperawatan pada Tn.Zakariah

dx.medis : Vertio
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri

12.00 Interaksi dengan pasien

13.00 Mengisi catatan perkembangan pasien

13.45 Post Conference dan Operan dinas.

 Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
3 Juli 2014 Pasien 1 : Ny.Welda
13.00 WIB Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 83x/menit
RR : 18x/menit, S: 36,20C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi Sp 2 keluarga

13.30 WIB Pasien ke-2 :Tn.Darikun

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 36C.
- Klien terlihat kesakitan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 keluarga.

13.45 WIB Pasien ke-3 :Tn.Zakariah

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 5)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 36C.
- Klien terlihat kesakitan sambil memegang kepalanya.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 klien.
2.Lanjutkan sp 1 keluarga.
 Rencana Kerja Harian Ketua Tim

Nama Pasien : 1. Ny.Welda 3.Tn.Zakaria Tgl : 04 Juli 2014

2.Tn. Darikun

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
07.00 Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30 Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :

1. Ka. Ruangan : Zr.Norma, S.kep
2. Ka.Tim I :Zr. Rouli, S.kep
3. Ka. Tim II :Zr. Maria, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr.Pitalia, S.kep & Br.Marsel, S.kep

09.00 Asuhan keperawatan pada Ny. Welda

dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Tindakan :
-Obs TTV klien
- Evaluasi Sp 2 keluarga

10.00 Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

10.30 Asuhan keperawatan pada Tn.Zakariah

dx.medis : Vertio
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 2 Klien :
- evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
- Masukan dalam jadwal kegiatan pasien .

12.00 Asuhan keperawatan pada Tn.Darikun

dx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistra
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
- Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.

13.00 Mengisi catatan perkembangan pasien

13.45 Post Conference dan Operan dinas.

 Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
4 Juli 2014 Pasien 1 : Ny.Welda
13.00 WIB Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/100 mmHg, N : 81x/menit
RR : 20x/menit, S: 36,50C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.

13.30 WIB Pasien ke-2 :Tn.Darikun

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 110/70mmHg, N: 77x/menit
RR : 20x/menit, S: 36C.
- Klien terlihat kesakitan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan

13.45 WIB Pasien ke-3 :Tn.Zakariah

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 4)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 130/90mmHg, N: 88x/menit
RR : 20x/menit, S: 36C.
- Klien terlihat kesakitan sambil memegang kepalanya.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 1 keluarga.
 Rencana Kerja Harian Kepala Ruangan

Nama Pasien : 1. Ny.Welda 4.Ny.Mailia Tgl : 07 Juli 2014

2.Tn. Baharudin 5.Ny.Tintin
3.Ny.Retno 6.Ny.Maryati

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
07.00 Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30 Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :

1. Ka. Ruangan : Zr.Rouli, S.kep
2. Ka.Tim I :Br.Agus, S.kep
3. Ka. Tim II :Zr. Pitalia, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr.Norma, S.kep & Br.Marsel, S.kep

09.00 Melakukan interaksi dengan pasien baru

09.30 Melakukan supervise pada ketua tim :

Perawat : Br.Agus, S.kep
Tindakan: Memberikan asuhan keperawatan pada Ny.Welda

10.00 Melakukan supervise pada ketua tim :

Perawat : Zr.Pitalia,S.kep
Tindakan : Mengikuti dan mendampingi dokter visit.

10.30 Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

11.00 Mengecek ulang keadaan pasien yang belum teratasi

12.00 ISHOMA

13.00 Mempersiapkan dan merencanakan asuhan keperawatan untuk dinas sore

dan malam sesuai tingkat ketergantungan pasien.

13.30 Mengobservasi Post Conference

14.00 Operan dinas.

 Catatan Evaluasi Kepala Ruangan

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
7 Juli 2014 Jumlah pasien hari ini ada 6 orang :
13.00 WIB 1.Ny. Mailia 4.Tn.Baharudin
2.Ny. Retno
3.Ny. Welda

Pasien Baru ada 2 orang :

1.Ny.Tintin
dx.medis : Pre op vitrektomi
dx.kep : Gangguan rasa nyaman nyeri

2.Ny.Maryati
dx.medis : DM tipe 2, gastritis, dehidrasi
dx.kep : Ganguan kebutuhan cairan : kurang dari
kebutuhan tubuh

Hasil dari supervisi ketua tim :

1. Perawat 1 : Br.Agus,S.kep
Tindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada
Ny.weda
2. Perawat 2 : Zr.Pitalia,S.kep
Tindakan :Mengikuti visit dokter
 Rencana Kerja Harian Kepala Ruangan

Nama Pasien : 1. Ny.Welda 4.Ny.Mailia Tgl : 08 Juli 2014

2.Ny. Misdar 5.Ny.Tintin
3.Ny.Marsitoh 6.Ny.Maryati

Waktu Kegiatan Paraf

(WIB)
07.00 Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30 Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :

1. Ka. Ruangan : Zr.Rouli, S.kep
2. Ka.Tim I :Br.Agus, S.kep
3. Ka. Tim II :Zr. Pitalia, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr.Maria, S.kep & Br.Marsel, S.kep

09.00 Melakukan interaksi dengan pasien baru

1. Ny.Misdar
Dx.medis : edema anasarka, anemia gravis, chf
2. Ny.Marsitoh
Dx.medis :Ckd on HD

10.00 Melakukan supervisi pada perawat pelaksana :

Perawat : Zr. Maria, S.kep
Tindakan: Memberikan asuhan keperawatan pada Ny.Misdar

10.30 Melakukan supervise pada perawat pelaksana :

Perawat : Br.Marsel,S.kep
Tindakan : Memberikan asuhan keperawatan kepada Ny.Tintin.

11.00 Mendampingi ketua Tim mengikuti Dr.Hamzah visit ke pasien

11.30 Mengecek ulang keadaan pasien yang belum teratasi

12.00 ISHOMA

13.00 Mempersiapkan dan merencanakan asuhan keperawatan untuk dinas sore

dan malam sesuai tingkat ketergantungan pasien.

13.30 Mengobservasi Post Conference

14.00 Operan dinas.

 Catatan Evaluasi Kepala Ruangan

Tanggal/ Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Waktu
7 Juli 2014 Pasien Baru ada 2 orang :
13.00 WIB 1. Ny.Misdar
Dx.Medis : Edema anasarka, CHF
2. Ny.Marsitoh
Dx.Medis : CKD on HD

Pasien di Tim 1 :
1.Ny.welda
2.Ny.tintin
3.Ny.Maryati

Pasien di Tim 2 :
1.Ny.mailia
2.Ny.misdar
3.Ny.marsitoh

Hasil dari supervisi perawat pelaksana :

1. Perawat 1 : Br.Marsel,S.kep
Tindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada
Ny.Tintin.
Dx.kep : Gangguan rasa nyaman nyeri

2. Perawat 2 : Zr.Maria,S.kep
Tindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada Ny.
Misdar.
Dx.Kep : Gangguan kelebihan volume cairan