Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL KEC. KOTAMOBAGU SELATAN
Jl. Darussalam Kelurahan Motoboi kecil 95717

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO.

Yang bertandatangan di bawah ini


Penanggung Jawab Pustu Kelurahan Pobundayan ,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Yang bersangkutan tersebut diatas benar kesehatannya terganggu dan untuk pemulihan
kesehatannya diberikan istirahat hari terhitung sejak tanggal s/d
Demikian surat keterangan sakit ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pobundayan,
PENANGGUNG JAWAB PUSTU

Ni Nyoman Sutiani,Amd Keb


Nip:198501 20 20090 2 2001

Anda mungkin juga menyukai