Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021114010919P000220

021114010919P000220
FKTP : MUARA(02111401)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI UTARA(0025)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSUD TARUTUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : EKO RAJAGUKGUK Umur : 13 Tahun : 03-May-2006

No. Kartu BPJS : 0002058148721 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other acute sinusitis (J01.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 11 September 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Sep-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 09:00 - 14:30

dr. CRISTIAN TONATO AHOLIAB
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Dec-2019 RAJAGUKGUK

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : EKO RAJAGUKGUK

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)