LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA ORIENTASI DAN

REALITAS (GOR) : WAHAM

NAMA : NI WAYAN EKA JULI PATRINI

NIM : P07120014080
KELAS : 3.3 / D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

DENPASAR

2016
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA ORIENTASI DAN

REALITAS (GOR) : WAHAM

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. PENGERTIAN
Menurut (Depkes RI, 2000) Waham adalah suatu keyakinan klien yang
tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah
secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang
sudah kehilangan kontrol (Direja, 2011).
Waham curiga adalah keyakinan seseorang atau sekelompok orang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya, diucapkan berulang-ulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan (Kelliat, 2009).
Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses
stimulus internal dan eksternal secara akurat. Gangguannya adalah berupa
waham yaitu keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau dibuktikan
dengan realitas. Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budayanya, serta tidak dapat diubah dengan alasan
yang logis. Selain itu keyakinan tersebut diucapkan berulang kali (Kusumawati,
2010).
Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan menilai dan
berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan
sehingga muncul perilaku yang sukar untuk dimengerti dan menakutkan.
Gangguan ini biasanya ditemukan pada pasien skizofrenia dan psikotik lain.
Waham merupakan bagian dari gangguan orientasi realita pada isi pikir dan
pasien skizofrenia menggunakan waham untuk memenuhi kebutuhan
psikologisnya yang tidak terpenuhi oleh kenyataan dalam hidupnya. Misalnya :
harga diri, rasa aman, hukuman yang terkait dengan perasaan bersalah atau
perasaan takut mereka tidak dapat mengoreksi dengan alasan atau logika
(Kusumawati, 2010).

B. PENYEBAB
 Gangguan orientasi realitas menyebar dalam lima kategori
utamafungsi otak Menurut Kusumawati, (2010) yaitu :
1. Gangguan fungsi kognitif dan persepsi menyebabkan kemampuan menilai
dan menilik terganggu.
2. Gangguan fungsi emosi, motorik, dan sosial mengakibatkan kemampuan
berespons terganggu, tampak dari perilaku nonverbal (ekspresi dan
gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial).
3. Gangguan realitas umumnya ditemukan pada skizofrenia.
4. Gejala primer skizofrenia (bluer) : 4a + 2a yaitu gangguan asosiasi, efek,
ambivalen, autistik, serta gangguan atensi dan aktivitas.
5. Gejala sekunder: halusinasi, waham, dan gangguan daya ingat.

1. Faktor predisposisi
a. Biologi
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana
abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurologis yang
maladaptif yang baru mulai dipahami, ini termasuk hal-hal berikut
1) Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan
otak yang luas dan dalam perkermbangan skizofrenia. Lesi pada
area frontal, temporal dan limbik paling berhubungan dengan
perilaku psikotik.
2) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil
penelitian sangat menunjukkan hal-hal berikut ini :
a) Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
b) Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter
lain
c) Masalah-masalah pada sistem respon dopamin

Penelitian pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak

yang diadopsi telah diupayakan untuk mengidentifikasikan penyebab
genetik pada skizofrenia.
Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara
terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia dari
pada pasangan saudara kandung yang tidak identik penelitian genetik
terakhir memfokuskan pada pemotongan gen dalam keluarga dimana
terdapat angka kejadian skizofrenia yang tinggi.
b. Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian. Sayangnya teori
 psikologik terdahulu menyalahkan keluarga sebagai penyebab
gangguan ini sehingga menimbulkan kurangnya rasa percaya
(keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional).
c. Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan
skizofrenia dan gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai
penyebab utama gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan
kesepian dapat menyebabkan timbulnya waham (Direja, 2011).

2. Faktor Presipitasi
a. Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang
maladaptif termasuk :
1) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi
2) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi rangsangan.
b. Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku.

c. Pemicu gejala
Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering
menunjukkan episode baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa
terdapat pada respon neurobiologik yang maladaptif berhubungan
dengan kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu (Direja,
2011).

C. RENTANG RESPON

Adaptif Maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang Gangguan proses

Persepsi akurat Menyimpang Pikir: Waham

Emosi konsisten illusi Halusinasi

Dengan pengalaman Reaksi emosional Kerusakan

Prilaku sosial berlebihan dan kurang emosional

Hubungan social kurang

ketidakteraturan

Hubungan sosia Perilaku Perilaku tidak

tidak sesuai sesuai

Menarik diri Ketidakteraturan

Isolasi social

Skema. 1 Rentang respons neurobiologis Waham. (sumber : Keliat, 2009).

D. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala dari perubahan isi pikir waham yaitu : klien
menyatakan dirinya sebagai seorang besar mempunyai kekuatan, pendidikan
atau kekayaan luar biasa, klien menyatakan perasaan dikejar-kejar oleh orang
lain atau sekelompok orang, klien menyatakan perasaan mengenai penyakit yang
ada dalam tubuhnya, menarik diri dan isolasi, sulit menjalin hubungan
interpersonal dengan orang lain, rasa curiga yang berlebihan, kecemasan yang
meningkat, sulit tidur, tampak apatis, suara memelan, ekspresi wajah datar,
kadang tertawa atau menangis sendiri, rasa tidak percaya kepada orang lain,
gelisah.
Menurut Kusumawati, (2010) yaitu :
1. Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat)
Cara berfikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk, dan
pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial).
2. Fungsi persepsi
Depersonalisasi dan halusinasi.
3. Fungsi emosi
Afek tumpul kurang respons emosional, afek datar, afek tidak sesuai,
reaksi berlebihan, ambivalen.
4. Fungsi motorik.
 Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotipik
gerakan yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus
yang jelas, katatonia.
5. Fungsi sosial kesepian.
Isolasi sosial, menarik diri, dan harga diri rendah.
6. Dalam tatanan keperawatan jiwa respons neurobiologis yang sering
muncul adalah gangguan isi pikir: waham dan PSP: halusinasi.

Tanda dan Gejala Menurut Direja, (2011) yaitu :

Tanda dan gejala pada klien dengan Waham Adalah : Terbiasa menolak
makan, tidak ada perhatian pada perawatan diri, Ekspresi wajah sedih dan
ketakutan, gerakan tidak terkontrol, mudah tersinggung, isi pembicaraan tidak
sesuai dengan kenyataan dan bukan kenyataan, menghindar dari orang lain,
mendominasi pembicaraan, berbicara kasar, menjalankan kegiatan keagamaan
secara berlebihan.

E. PATOFISIOLOGIS
Gejala mulai timbul biasanya pada masa remaja atau dewasa awal
sampai dengan umur pertengahan dengan melalui beberapa fase antara lain :
1. Fase Prodomal
a. Berlangsung antara 6 bulan sampai 1 tahun
b. Gangguan dapat berupa Self care, gangguan dalam akademik,
gangguan dalam pekerjaan, gangguan fungsi sosial, gangguan pikiran
dan persepsi
2. Fase Aktif
a. Berlangsung kurang lebih 1 bulan
b. Gangguan dapat berupa gejala psikotik; Halusinasi, delusi,
disorganisasi proses berfikir, gangguan bicara, gangguan perilaku,
disertai kelainan neurokimiawi
3. Fase Residual
a. Klien mengalami minimal 2 gejala; gangguan afek dan gangguan
peran, serangan biasanya berulang.
 Skema. 2 pohon masalah, (Fitria, 2009, dikutip Direja, 2011).
F. KLASIFIKASI
Waham dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam, menurut Direja
(2011) yaitu :

Jenis Waham Pengertian Perilaku

Waham Keyakinan secara berlebihan “Saya ini pejabat di
kebesaran bahawa dirinya memiliki kementrian Semarang!”
kekuatan khusus atau “Saya punya perusahaan
kelebihan yang berbeda paling besar lho “.
dengan orang lain, diucapkan
berulang-ulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.
Waham agama Keyakinan terhadap suatu “Saya adalah Tuhan yang bisa
agama secara berlebihan, menguasai dan mengendalikan
diucapkan berulang-ulang semua makhluk”.
tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
Waham curiga Keyakinan seseorang atau “Saya tahu mereka mau
sekelompok orang yang mau menghancurkan saya, karena
merugikan atau mencederai iri dengan kesuksesan saya”.
dirinya, diucapkan berulang-
ulang tetapai tidak sesuai
 dengan kenyataan.
Waham somatik Keyakinan seseorang bahwa “Saya menderita kanker”.
tubuh atau sebagian tubuhnya Padahal hasil pemeriksaan
terserang penyakit, diucapkan lab tidak ada sel kanker pada
berulang-ulang tetapi tidak tubuhnya.”
sesuai dengan kenyataan.
Waham Keyakinan seseorang bahwa “Ini saya berada di alam kubur
nihilistik dirinya sudah meninggal ya, semua yang ada disini
dunia, diucapkan berulang- adalah roh-roh nya.”
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.

G. MEKNISME KOPING
Menurut Direja (2011), Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi
diri sendiri dari pengalaman berhubungan dengan respon neurobioligi :
1. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang
tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari
2. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
3. Menarik diri

H. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmakologi
2. Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensial
3. penarikan diri high potensial
4. ECT tipe katatonik
5. Psikoterapi
6. Perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa Medis :
Tanggal Dirawat :
Tanggal Pengkajian :
 Penanggung Jawab :

2. ALASAN MASUK
Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga
datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi
masalah dan perkembangan yang dicapai.

3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Genetik : diturunkan
b. Neurobiologis : adanya gangguan pada konteks pre frontal dan
konteks limbik
c. Neurotransmiter : abnormalitas pada dopamin ,serotonin ,dan
glutamat.
d. Virus : paparan virus influinsa pada trimester III
e. Psikologi : ibu pencemas ,terlalu melindungi ,ayah tidak peduli.

4. FISIK
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu,
pernafasan. Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi
organ kalau ada keluhan.

5. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang
dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang
terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
b. Konsep diri
1) Citra tubuh
2) Identitas diri: klien mengungkapkan keyakinan akan identitas
dirinya yang tidak sesuai dengan realita
3) Peran: klien mengungkapkan perannya dalam keluarga maupun
masyrakat
4) Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas,
lingkungan dan penyakitnya.
5) Harga diri : Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa,
tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri,
mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri
c. Hubungan sosial
Klien terlihat lebih suka sendiri, klien tampak tidak mempunyai
orang lain, curiga.
d. Spiritual
 6. STATUS MENTAL
1. Penampilan : Mata merah, wajah agak merah, nada, ekspresi marah,
pandangan tajam ekspresi wajah klien tegang
1. Pembicaraan : suara tinggi dan keras, bicara menguasai
2. Aktivitas motorik : merusak dan melempar barang-barang
3. Alam perasaan : takut, kadang panik, sangat waspada
4. Afek :
5. Interaksi :
6. Persepsi
7. Proses pikir
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata kurang
8. Isi pikir
- Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
- Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
- Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan

7. MEKANISME KOPING
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-
barang, tidak mampu mengendalikan diri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup.

POHON MASALAH

Perilaku kekerasan

Waham
 Menarik diri

Harga diri rendah

B. DIAGNOSA
Adapun beberapa diagnosa yang dapat diangkat antara lain :
1. Waham
DS : Pasien mengaku-ngaku dirinya seseorang yang tinggi namun tidak
sesuai dengan kenyataanya.
DO : Pasien tampak apatis
2. Menarik Diri
DS : -
DO : Pasien tampak menyendiri, tidak berespon jika ditanya, tidak mau
berinteraksi.
3. Harga Diri Rendah
DS : -
DO : Pasien tampak menyendiri, pasien menghindar jika didekati,
 DAFTAR PUSTAKA

Direja, AHS. 2011. Buku Asuhan Keperawatan Jiwa. Nuha Medika; Yogyakarta.
Davies, Teifion. 2009. ABC Kesehatan Mental. EGC; Jakarta.
Keliat, BA. 2006. Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa. FIK Universitas
Indonesia; Jakarta.
Kusumawati, HY. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Salemba Medika: Jakarta.
Surbakti. 2010. Gangguan Kebahagiaan Anda dan Solusinya. PT. Elex Media
Komputindo; Jakarta.
Tomb, David A. 2003. Buku Saku Psikiatri, Edisi 6. EGC; Jakarta.
 Bangli, 1 Desember 2016

Mengetahui,
Pembimbing Praktikum Mahasiswa,

( ) ( Ni Wayan Eka Juli Patrini )

NIP. NIM. P07120014080

Mengetahui,
Pembimbing Akademik,

( )
NIP.