LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN WAHAM

1. Diagnosa Keperawatan

Gangguan Proses Pikir: Waham

2. Tinjauan Teori

A. Pengertian

Waham adalah keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secara kukuh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan
realita normal (Stuart dan Sundeen, 1998). Waham adalah keyakinan seseorang
yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten
dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi
oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan,
tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. (Keliat, 1999).
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi
dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini
berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol (Depkes RI, 2000).

B. Rentang Respon

Rentang respon gangguan adaptif dan maladaptif dari klien dengan waham
yaitu

Respon Adaptif Respon Maldaptif

 Pikiran logis persepsi
akurat
 Emosi konsisten dengan
pengalaman
 Perilaku sesuai dengan
hubungan social
 Kadang-kadang isi pikir  Gangguan isi pikir waham
terganggu ilusi halusinasi
 Reaksi emosional  Ketidakmampuan untuk
berlebihan atau kurang mengalami emosi
 Perilaku ganjil atau  Ketidakmampuan isolasi
tidak lazim sosial
C. Jenis-Jenis Waham

Waham terbagi atas beberapa jenis, yaitu :

1. Waham Kejar
Individu merasa dirinya dikejar-kejar oleh orang lain atau sekelompok
orang yang bermaksud berbuat jahat kepada dirinya, sering ditemukan
pada klien dengan stres anektif tipe depresi dan gangguan organik.
2. Waham Kebesaran
Penderita merasa dirinya paling besar, mempunyai kekuatan, kepandaian
atau kekayaan yang luar biasa, misalnya adalah ratu adil dapat membaca
pikiran orang lain, mempunyai puluhan rumah, dll.
3. Waham Somatik
Perasaan mengenai berbagai penyakit yang berada pada tubuhnya sering
didapatkan pada tubuhnya.
4. Waham Agama
Waham dengan tema agama, dalam hal ini klien selalu meningkatkan
tingkah lakunya yang telah ia perbuat dengan keagamaan.
5. Waham Curiga
Individu merasa dirinya selalu disindir oleh orang-orang sekitarnya
sehingga ia merasa curiga terhadap sekitarnya.
6. Waham Intulistik
Bahwa sesuatu yang diyakini sudah hancur atau bahwa dirinya atau orang
lain sudah mati, sering ditemukan pada klien depresi.

D. Faktor Prediposisi dan Presipitasi

1. Faktor Prediposisi
Faktor predisposisi dari perubahan isi pikir : waham kebesaran dapat
dibagi menjadi 2 teori yang diuraikan sebagai berikut :
a) Teori Biologis
1) Faktor-faktor genetik yang pasti mungkin terlibat dalam
perkembangan suatu kelainan ini adalah mereka yang memiliki
anggota keluarga dengan kelainan yang sama (orang tua, saudara
kandung, sanak saudara lain).
 2) Secara relatif ada penelitian baru yang menyatakan bahwa
kelainan skizofrenia mungkin pada kenyataannya merupakan
suatu kecacatan sejak lahir terjadi pada bagian hipokampus otak.
Pengamatan memperlihatkan suatu kekacauan dari sel-sel
pramidal di dalam otak dari orang-orang yang menderita
skizofrenia.
3) Teori biokimia menyatakan adanya peningkatan dari dopamin
neurotransmiter yang dipertukarkan menghasilkan gejala-gejala
peningkatan aktivitas yang berlebihan dari pemecahan asosiasi-
asosiasi yang umumnya diobservasi pada psikosis.
b) Teori Psikososial
1) Teori sistem keluarga Bawen dalam Lowsend (1998 : 147)
menggambarkan perkembangan skizofrenia sebagai suatu
perkembangan disfungsi keluarga. Konflik diantara suami istri
mempengaruhi anak. Penanaman hal ini dalam anak akan
menghasilkan keluarga yang selalu berfokus pada ansielas dan
suatu kondsi yang lebih stabil mengakibatkan timbulnya suatu
hubungan yang saling mempengaruhi yang berkembang antara
orang tua dan anak-anak. Anak harus meninggalkan
ketergantungan diri kepada orang tua dan anak dan masuk ke
dalam masa dewasa, dan dimana dimasa ini anak tidak akan
mamapu memenuhi tugas perkembangan dewasanya.
2) Teori interpersonal menyatakan bahwa orang yang mengalami
psikosis akan menghasilkan hubungan orang tua anak yang
penuh akan kecemasan. Anak menerima pesan-pesan yang
membingungkan dan penuh konflik dan orang tua tidak mampu
membentuk rasa percaya terhadap orang lain.
3) Teori psikodinamik menegaskan bahwa psikosis adalah hasil dari
suatu ego yang lemah. Perkembangan yang dihambat dan suatu
hubungan saling mempengaruhi antara orang tua, anak. Karena
ego menjadi lebih lemah  penggunaan mekanisme pertahanan
ego pada waktu kecemasan yang ekstrim menjadi suatu yang
 maladaptif dan perilakunya sering kali merupakan penampilan
dan segmen diri dalam kepribadian.

2. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dari perubahan isi pikir : waham, yaitu :
a) Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan neurobiologis yang
maladaptif termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang
mengatur perubahan isi informasi dan abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
b) Stres lingkungan
Secara biologis menetapkan  ambang toleransi terhadap stres yang
berinterasksi dengan sterssor lingkungan untuk menentukan
terjadinya gangguan prilaku.
c) Pemicu gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologis yang
maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan, sikap dan
prilaku individu, seperti : gizi buruk, kurang tidur, infeksi, keletihan,
rasa bermusuhan atau lingkungan yang penuh kritik, masalah
perumahan, kelainan terhadap penampilan, stres gangguan dalam
berhubungan interpersonal, kesepain, tekanan, pekerjaan,
kemiskinan, keputusasaan dan sebagainya.
 E. Clinical Pathway

Patofisiologis
 Perubahan sekunder akibat gejala
putus obat
 Perubahan biokimiawi

Situasional
 Trauma emosional
 Penganiayaan
(fisik,seksual,psikologis)
 Penyiksaan
 Trauma masa kanak-kanak
 Rasa takut yang ditekan Inefektif koping Isolasi sosial
 Ansietas tingkat panic individu
 Stimulasi tingkat rendah yang
terus menerus
 Penurunan rentang perhatuan dan
kemampuan untuk berproses Harga diri
sekunder akibat depresi, rendah
ketakutan, amsietas, berduka.

Maturasional Perubahan proses

 Lansia (Isolasi, depresi kehidupan pikir : waham
akhir)

F. Penentuan Diagnosa
1. Batasan Karakteristik (NANDA)
a) Egosentris
b) Intrepetasi terhadap lingkungan tidak sesuai
c) Proses non realistik dan tidak sesuai
d) Ekspresi tegang, mudah tersinggung
e) Tidak mempercayai orang lain
2. Tanda Mayor
Tidak akurat interpretasi tentang stimulasi, internal dan/atau eksternal.
3. Tanda Minor
a) Kurang kognitif, termasuk anstraksi, pemecahan masalah, deficit
memori
b) Kecurigaan
c) Delusi
 d) Halusinasi
e) Fobia
f) Obesitas
g) Konfusi
h) Perilaku ritualistic
i) Impulsivitas
j) Perilaku social yang tidak tepat
k) Pengalihan
l) Kurangnya validasi persetujuan

3. Perumusan Diagnosa Keperawatan

Kognisi (Proses pikir) Disturbed

Axis 3
Axis 1
Aktual Kronik

Axis 7 Axis 6
Serebral Individual
Axis 2
Axis 4
Remaja-Dewasa Tua
Axis 5

4. Rencana Tindakan Keperawatan

A. Tujuan keperawatan pada pasien
1. Perawat membantu orientasi realita pasien.
2. Pasien dapat mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi.
3. Perawat membantu pasien memenuhi kebutuhannya.
4. Perawat menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian.
B. Tindakan keperawatan pada pasien
1. Bantu rencana orientasi
a) Berbicara dengan pasien dalam konteks realitas.
b) Tidak mendukung atau membantah waham pasien, terapi pasien
perlu dikembalikan pada realita bahwa apa-apa yang dia kemukakan
tidak berdasar fakta dan belum dapat diterima orang lain. Penting
 sekali bagi pasien mendapatkan konfrontasi dari lingkungannya. Hal
ini sebagai bargaining position agar pasien terbiasa berbeda pendapat
dan menimbang mana yang baik dan tidak baik. Konfrontasi
dilakukan dengan kontrak waktu yang jelas bahwa perawat akan
mengemukakan pendapat yang berbeda dengan pasien. Jelaskan
konsekuensi dari perkataan dan perbuatannya sesuai keagamaan
pasien.
c) Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman.
d) Beri pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai realitas serta
bila klien mampu memperlihatkan kemampuan positifnya.
e) Diskusikan dengan pasien kemampuan realistis yang dimilikinya
pada saat lalu dan saat ini.
f) Sertakan pasien dalam TAK: TAK orientasi realita
2. Diskusikan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi
a) Observasi kebutuhan sehari-hari pasien.
b) Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari, personal
hygiene, kebutuhan tidur, makan, interaksi sosial, dll.
c) Diskusikan kebutuhan psikologis atau emosional yang tidak
terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, takut, marah.
d) Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan timbulnya
waham.
3. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya
a) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien.
b) Anjurkan pasien melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang
dimilikinya.
c) Libatkan dalam kegiatan sehari-hari di rumah sakit serta tingkatkan
aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional
pasien.
d) Hindarkan pemikiran penilaian negative, utamakan memberikan
pujian realistis.
 e) Diskusikan bersama pasien tingkat aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat
dipilih dan dibuat jadwal bersama dengan pasien).
f) Atur situasi agar pasien tidak punya waktu menggunakan wahamnya.
4. Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
a) Rencanakan bersama pasien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari sesuai dengan kemampuannya.
b) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan kondisi pasien.
c) Beri contoh pelaksanaan kegiatan yang boleh dilakukan pasien
d) Lakukan kontrak dengan pasien untuk berbicara dalam konteks
realitas seperti cara mengisi waktu, cara meningkatkan keterampilan
yang mendatangkan uang, cara belajar menjahit, menjaga
kebersihannya, dll.
e) Anjurkan pasien untuk memasukkan kegiatan tersebut sebagai
jadwal hariannnya.
f) Rekomendasikan pasien untuk mengikuti terapi modalitas terutama
cognitive therapy, psychoreligius therapy, occupational therapy,
group therapy.
C. Terapi Aktivitas Kelompok (TAK Orientasi Realita)
Sesi 1: Kemampuan mengenal orang lain
Sesi 2: Kemampuan mengenal tempat di rumah sakit
Sesi 3: Kemampuan mengenal waktu

5. Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall & Monyet. 1998. Buku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.
Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran.
DEPKES RI. 2000. Pedoman Perawatan Psikiatrik. Jakarta: DEPKES RI.
Keliat, Budi Anna & Akemat. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi
I. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran.
Nanda International. 2007. Nursing Diagnoses: Definitions & Classifications
2007-2008. Philadelphia
Stuart dan Sundeen. 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.
STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN WAHAM
DI RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Oleh : Yesi Luki Nur Cahyani, S. Kep.

Tindakan Keperawatan
Interaksi Ke : I (Pertama)

A. Kondisi Klien
Klien terlihat gelisah, curiga terhadap orang yang berada di sekelilingnya,
kadang-kadang klien berbicara sendiri dan berkata bahwa dirinya adalah
Imam Mahdi yang tahu bahwa kapan dunia akan kiamat, perhatian terhadap
lingkungan sekitar menurun.
B. Diagnosa Keperawatan
Perubahan proses pikir
C. Tujuan Khusus 1 :
Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan orang lain
D. Tindakan Keperawatan :
a) Bina hubungan saling percaya
b) Perkenalan diri dengan klien secara sopan
c) Sapa klien dengan ramah
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Jujur & tepati janji
f) Beri perhatian kepada klien
g) Tunjukkan sikap empati kepada klien
E. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi :
Salam Terapeutik:
Selamat pagi, pak. Perkenalkan nama saya Yesi Luki, bapak bisa panggil
saya Yesi (sambil mengulurkan tangan kepada klien untuk berjabat
tangan), saya perawat disini yang akan membantu bapak selama dirawat di
sini. Nah sekarang saya yang bertanya ya pak? nama Bapak siapa? saya
boleh panggil apa? Baiklah akan saya panggil pak I.
 Evaluasi/validasi :
Bagaimana perasaan bapak hari ini? Bapak terlihat segar, tetapi apa yang
membuat bapak terlihat begitu curiga terhadap saya? Ceritakan apa yang
mengganjal di pikiran bapak sekarang? Baiklah semoga setelah bertemu
dengan saya masalah bapak akan teratasi. Begitu ya pak?
Kontrak:
Bapak, tujuan saya menemui bapak saat ini adalah ingin mengenal lebih
dekat pak I sehingga kita bisa saling kenal dan bapak bisa menceritakan
segala masalah bapak selain itu saya dapat membantu apa yang bapak
disini. Bagaimana pak? Apakah bapak setuju? Baiklah bagaimana kalau
kita duduk di kursi teras depan? Berapa lama bapak mempunyai waktu
dengan saya? Bagaimana kalau 20 menit, cukup? Baiklah kalau begitu 15
menit saja ya pak?
2. Fase Kerja :
Nah, tadi saya sudah menyebutkan nama saya, coba ulangi siapa nama
saya? Lupa? Masih sebentar kok sudah lupa? Saya ulangi lagi nama saya
Yesi Luki, bapak bisa memanggil saya Yesi ya pak? Baiklah semoga
bapak bisa mengenal saya, begitu pula sebaliknya sehingga bapak bisa
merasa nyaman bercerita kepada saya.
Bapak, mengapa bapak terlihat gelisah serta selalu berbicara sendiri
tentang Imam Mahdi? Oh, begitu ya pak? saya mengerti apa yang bapak
maksudkan. Coba jelaskan dari mana bapak mendapatkan ilham bahwa
bapak adalah seorang Imam Mahdi?
3. Fase Terminasi :
Evaluasi Subyektif :
Baiklah, saya rasa bapak sudah mulai terbuka dan merasa nyaman dengan
kehadiran saya, sekarang bagaimana perasaan bapak setelah bertemu dan
bercerita dengan saya? Bagus, rasa berharap bapak lebih bisa
mengungkapkan perasaan bapak dan lebih terbuka dengan harapan agar
masalah bapak dapat teratasi.
Evaluasi Obyektif :
Nah, sekarang coba sebutkan lagi siapa nama saya? Bagus sekali. Mulai
sekarang kalau ketemu saya jangan lupa panggil saya dengan? Bagus.
Tindak Lanjut :
Baiklah, saya rasa perkenalan kita cukup sekian, kita sudah cukup saling
mengenal saat ini, Saya berharap setiap bapak bertemu dengan saya dan
saat memerlukan bantuan saya, bapak mau memanggil saya supaya selama
bapak di sini dapat bekerjasama dengan saya serta bapak mampu sembuh
kembali.
Kontrak yang akan datang :
Sekarang 15 menitnya sudah habis, berarti pertemuan kita disini juga
sudah selesai. Nanti pukul 11.00 sebelum makan siang saya akan datang
kembali menemui bapak untuk mendiskusikan masalah yang sedang bapak
hadapi sekarang, nanti dimana kita bisa bertemu kembali? Baiklah nanti
kita bertemu lagi disini ya pak?