Manajemen Dispute

Klaim JKN
Pokok Bahasan

•Dasar hukum
•Definisi dispute klaim
•Langkah penyelesaian dispute
•Hasil pembahasan dispute klaim
Dasar Hukum
• Perpres No. 82 Tahun 2018
• Permenkes No.76 Tahun 2016
• Per BPJS Kesehatan No.7 Tahun
2018
• SE Diryan BPJS Kesehatan No.51
Tahun 2016
Perpres No.82 Tahun 2018 Tentang Jaminan
Kesehatan
 Peraturan BPJS Kesehatan No.7 Tahun 2019
Dispute klaim adalah
(Ayat 1) Dalam hal belum ada
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan
FKRTL terkait kaidah koding maupun
medis (dispute klaim), penyelesaian
dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang - undangan
 ALUR PENGAJUAN KLAIM
Pengajuan Chek
Verifikasi BA
Klaim Kelengkapan
klaim Pembayaran
Administrasi layak

Tdk layak
Sepakat

Diskusikan dgn Diskusi Sortir sesuai

BPJS Kes Internal RS permasalahannya

Email ke PPJK
Tidak sepakat Jamkes2018@gmail
.com
 ALUR DISPUTE KLAIM
Dispute klaim Disposisi
Dari RS Ka. Pus PPJK

Diskusikan dgn OP Diskusi Sortir sesuai

BPJS Kes Tim Tarif permasalahannya

Balas disposisi
Sepakat
MASALAHNYA
Resume Medis = Intisari dari Rekam Medis
Lebih baik nanya koding sama
mbah google.....
 Tarif kecil diprotes ........
Tarif besar dipending .........
Persepsi antara kode INA-CBG dan ICD
Anemia lagi...... Anemia lagi..........
Ultrasonography  seringnya ditulis hanya USG
abdomen 88.76
aortic arch 88.73
biliary tract 88.74
breast 88.73
deep vein thrombosis 88.77
digestive system 88.74
eye 95.13
head and neck 88.71
heart 88.72
intestine 88.74
intravascular - see Ultrasound, intravascular (IVUS)
lung 88.73
midline shift, brain 88.71
multiple sites 88.79
peripheral vascular system 88.77
retroperitoneum 88.76
thorax NEC 88.73
therapeutic - see Ultrasound
total body 88.79
urinary system 88.75
uterus 88.79
gravid 88.78
Dokter Koder

Koder

Verifikator
Tidak pernah dianalisis.........
Berita Acara Penyelesaian dispute
 Penyelesaian Dispute Klaim
Tabel perubahan BA  No : 780 ke 620
No Kriteria Aspek Jmlh BA 780 th Jmlh BA 620 th Penambahan
2017 2018

1 Koding 165 208 43

2 Medis 10 63 53

3 Administrasi 7 10 3

182 281 99
1. Merupakan keputusan bersama yang disepakati oleh
Kementrian Kesehatan, BPJS Kesehatan dan Perhimpunan
Profesi Dokter Spesialis terkait

2. Menjadi acuan dalam menyelesaikan permasalahan

klaim INA-CBG yang pembayarannya masih tertunda
(pending) dan dalam proses verifikasi
4. Penyelesaian terhadap masing – masing jenis permasalahan
tidak dapat diberlakukan ataupun disetarakan untuk
permasalahan klaim yang tidak sesuai dengan tabel diagnosis dan
atau prosedur pada lampiran berita acara.

Apabila terdapat permasalahan klaim diluar yang tercantum

dalam Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan

Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG ini atau

permasalahan klaim serupa dikemudian hari agar ditindaklanjuti
sesuai Surat Edaran Nomor 51 Tahun 2016 tentang
Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional
Contoh Pengajuan Klaim

Pending kode yg
sesuai I50.1
Contoh Format Dispute Klaim
No Diskripsi kasus Menurut RS Menurut Keterangan
Verifikator

1 Dx : Acut lung Rs mengkoding J81 Menurut

oedema Acut lung oedema Verifikator
Ds : Congestive heart I50.0 Congestive dikoding cukup
failure hear failure I50.1

TTD TTD

Verifikator Dir. RS

NB/ Kontak RS
HP :
Email :
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : A41.9 Sepsicemia Penegakan diagnosis sepsis dapat mengikuti kriteria
Sepsis SIRS (systemnic inflamatory response syndrome) yaitu
terdiri dari minimal 2 keadaan :
Diagnosa sekunder : 1. Temperatur > 38,5 derajat celcius atau <36 derajat
celcius
2. Denyut jantung >90x/menit
3. Frekwensi pernafasan >20x/menit atau PaCo2<32
mmHg (Pada pemeriksaan AGDA)
4. Terdapat respons tubuh terhadap fokal infeksi
peradangan, dan stres dengan hasil laboratorium
menunjukkan leukosis dan wajib melampirkan
buktimkultur darah dengan hasil bakterimia
Apabila diagnosis sepsis dapat ditegakkan maka harus
diikuti dengan tata laksana sepsis
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

: Sepsiscemia Tidak ada kriteria exclude Kode A41.9 dan R57.1

A41.9 dan include pada 10 dapat dikoding
Hypovolaemic volume I dan III, sehingga bersamaan
shock R57.1 A41.9 dan R57.1 tidak
Revisi kode bisa digabung
A41.9
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

: Diagona C78.,2 bukan kode gabungan antara kode Hanya jika hasil
kombinasi untuk benign neoplasma of bronchus lung pemeriksaan cairal pleura
D14.3 dan J90 D14.3 dan pleural effusion.NEC J90.
terbukti keganasan. Jika
adalah C78.2 C78.2 dikoding jika efusi pleura
menunjukan keganasan yg tegak secara tidak terbukti keganasan
medis. Perhatikan juga diagnosis utma maka tetap dikoding J90
atau sekunder lain apakah sudah pernah
ditegakan primary cancer. Jika tidak ada
riwayat primary cancer, namun
ditemukan keganasan pada cairan pleura
maka dikoding C38 (konfirmasi DPJP)
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : N39.0 Urynary Trac Infection, Diagnosis ISK dibuat berdasarkan
UTI site not specified salah satu dari kriteria dibawa ini :
1. Gejala klinis yang khas (minimal
Diagnosa sekunder satu) : sakit kencing, nyeri perut
: bagian bawah, nyeri tekan
suprapubic, anyang-anyangan,
nyeri pinggang, nyeri ketok
costovertebrai angie (CVA)
dengan atau lebih dari 10/LPB
2. Kultur urin positif
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : I12.0 Hypertensi renal disease Kriteria Rawat inap untuk Ascites
Hypertensi renal R18 Ascites adalah Ascite masif, tujuan
disease with renal tindakan Pungsi untuk terapetik
failure Bila terjadi pada kasus CKD, maka
diagnoisis ascites dapat menjadi
Diagnosa diagnosis sekunder dan diagnosis
sekunder : Ascites utamanya adalah CKD
 Diagnosis Koding
Diagnosa utama : J81 Pulmonary oedema
ALO Acute oedema of lung
Pulmonary congestion
Diagnosa sekunder (passive)
: CHF Excludes: hypostatic
pneumonia (J18.2)
pulmonary oedema:
• chemical (acute) (J68.1)
• due to external agents (J60–
J70)
• with mention of heart disease
NOS or heart failure (I50.1)
Perhatian Khusus
I50.1 Left ventricular failure
Acute oedema of lung } with
mention of heart disease NOS or
heart failure
Acute pulmonary oedema
Cardiac asthma
Left heart failure
With mention of heart disease NOS
or heart failure
 Diagnosis Aspek medis Perhatian Khusus

Diagnosa utama : Kejang demam dapat menjadi
Kejang demam pada diagnosis utama bila :
anak 1. Tidak ada diagnosis lain yang
menjadi penyebab kejang dan/atau
Diagnosa sekunder : 2. Diperlukan obat anti kejang
intravena
Kejang dari jenisnya bisa dibagi kejang
umum dan kejang parsial. Kejang parsial
pasien sadar.
Secondary generalized. Ketika terjadi kejang
obatnya diazepam. Berdasarkan penyebab
kejang simptomatik ada yang idiopatik
contoh kejang simptomatik. Kejang pada
tumor otak, kejang pada pasien sroke,
kejang pada infeksi, kejang idiopatik
contohnya epilepsi. Untuk pasien epilepsi
kejang berulang minimal dua kali dengan
pola yang sama dan dibuktikan dengan hasil
EEG yang abnormal.
Pada penegakan kasus epilepsi harus
dengan EEG
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : 54.11 Eksplorasi Pada diagnaosa appedicitis dan hernia

Appendicitis laparatomy dilakukan eksploratory laparatomy.
Appendicitis disertai dengan perforasi
Diagnosa sekunder : dan menimbulkan peritonitis harus
peritonitis dilakukan laparatomy eksplorasi.
Hernia yang disertai dengan perforasi
Prosedure : dan menimbulkan peritonitis harus
dikakukan laparatomy eksplorasi
Eksplorasi
laparatomy
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : Kode untuk tindakan Pastikan jika ada resep kacamata
slit lamp pada mata maka menggunakan kode 95.01
Diagnosa yang menggunakan
sekunder : kode 95.01 adalah
untuk pemeriksaan
Prosedure : Slit mata terbatas,
Lamp sedangkan kode 95.02
untuk pemeriksaan
mata konprehentif
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : 95.16 P32 and other Kode tindakan OCT

tracer studies of eye (Optical Cohence
Diagnosa tomography)
sekunder : menggunakan kode 95.16

Prosedure : OCT
(Optical Cohence
tomography)
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa 88.78 USG pada USG pada kehamilan dapat

utama : kehamilan dikoding menggunakan kode
88.78. namun jika USG uterus
Diagnosa bukan untuk kehamilan maka
sekunder : menggunakan kode 88.79
(bila terbukti melakukan
Prosedure : tindakan USG)
USG pada
kehamilan
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : 91.46 Papsmear Jika tindakan yang dilakukan

hanya pemeriksaan Papsmear
Diagnosa maka hanya dikoding 91.46
sekunder :

Prosedure :
Papsmear
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus
Diagnosa utama : 75.69 Repair Perineum Repair of :
Episioperineorrhaphy Pelvic floor
Diagnosa sekunder Perineum
: Vagina
Vulva
Prosedure : Repair Secondary repair of episiotomy
perineum Exclude : repair of routine episiotomy
(73.6)
Repair pada rutin episiotomy saat
persalinan normal dikoding dengan
73.6 (bukan kode 75.69)
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : 73.6 Episiotomy Cek kesesuaian berkas apakah

Episioproctotomy betul dilakukan episiotomy.
Diagnosa sekunder : Episiotomy with subseguent Tindakan episiorrhaphy tidak
episiorrhaphy dikoding terpisah apabila
Prosedure : Mohon diperhatikan sesuai dilakukan setelah episiotomy
Episiotomy kaidah koding ICD 9CM pada episode yang sama
Exclude : that with :
High forceps (72.31)
Low forceps (72.1)
Mild forceps (72.21)
Outlet forceps (72.1)
Vacuum extraction (72.71)
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : 69.09 Other dilation Mohon diperhatikan sesuai kaidah

and curettage koding ICD 9CM
Diagnosa Exclude : aspiration curettage of
sekunder : uterus (69.51-69.59)
Cek kesesuaian laporan tindakan
Prosedure : apakah betul kuret tajam atau
Curettage dilatasi kuret aspirasi. Tujuan kuret untuk
keperluan diagnostik saja, bukan
untuk kasus abortus
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : I87.2 Venous insufficiency Dibuktikan dengan USG

Venous Doppler
39.79 Other endovascular
insufficiency (CVI) procedures on other vessels

Diagnosa sekunder :

Prosedure :
Endovaskular
radiofrekquency
ablation pada vena
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa utama : - 39.27 Arteriovenostomy Jika tujuannya untuk dialysis

for renal dialysis maka kode yang digunakan
Diagnosa sekunder adlah 39.27 (Arteriovenostomy
: for renal dialysis)

Prosedure : Av
Shunt tujuan renal
dialysis
 Prosedur Aspek Koding Perhatian Khusus

Aff hecting Untuk pengangkatan Pastikan diagnosis dan

abdominal wall jahitan pada abdomen prosedur sesuai dengan yang
(97.83) struktur otot fascia atau dilakukan Hasil grouper sesuai
peritonium menggunakan dengan aplikasi INA-CBG
kode 97.83 (Removal of
abdominal wall sutures)
Untuk pengangkatan
jahitan pada kulit
menggunakan kode 97.89
(Removal of other
therapeutic device)
DISPUTE KLAIM YANG TELAH
DISEPAKATI
BELUM MASUK DALAM BA
 Permasalahan Kesepakatan Keterangan

Kriteria rawat inap Kriteria rawat inap : PERNEPRI

pada kasus CKD Anemia < 6 dan/atau ada
dengan Hemodialisa diagnosis komplikasi yang
lain.
Permasalahan Kesepakatan Keterangan

Penegakkan Diagnosis CHF ditegakkan dengan pemeriksaan : PERKI

diagnosis CHF - Harus dengan Echocardiograpy
(Congestive - Echocardiograpy paling lama dilakukan
heart failure) setiap 1 tahun
- Tindakan Echocardiograpy yang dilakukan
kurang dari 1 tahun dapat dilakukan jika
dicurigai ketika ada symptom, missal dalam 3
atau 6 bulan perlu di Echo lagi dengan ada
keluhan seperti sesak perburukan, pasca
operasi, PTCA, dan lainnya
 Permasalahan Kesepakatan Keterangan

Penegakkan Kriteria penegakkan diagnosis PPOK : PDPI

diagnosis PPOK - Diagnosis PPOK ditegakkan
dengan pemeriksaan Spirometri
- Pemeriksaan Spirometri hanya
dilakukan 1 kali saat penegakkan
PPOK pertama kali
- Evaluasi dilakukan paling cepat
setiap 6 bulan
 Permasalahan Kesepakatan Keterangan

Diagnosis Sleep study Tindakan Polisomnography diklaimkan PDPI, THT,

dengan tindakan rawat inap :
Polisomnography - Klaim Polisomnography
diklaimkan rawat menggunakan kode Z03,- diagnosis
inap utama
- Tindakan Polisomnography yang
disertai dengan diagnosis penyerta
lain menjadi indikasi rawat inap dan
diklaimkan rawat inap
- Syarat ruangan dan kompetensi
tenaga kesehatan sesuai
rekomendasi dari PDPI
 Permasalahan Kesepakatan Keterangan

Kriteria Top-up Kriteria : THT

pada Tindakan a. Tindakan laringoscopi yang tidak termasuk
mikrolaringoskopi
Microlaryngoscopy
- Tindakan laringoskopi dengan menggunakan kaca
laring (tidak ada pembesaran/magnifier)
- Tindakan laringoskopi dengan menggunakan
laringoskop untuk pemasangan endotracheal
tube
Tidak bisa dilakukan top up microlaryngoscopy
a. Tindakan yang termasuk mikrolaringoscopi
- Endoscopi laring (dengan endoscopi rigid/kaku
maupun fleksibel/lentur) dengan anestesi local
maupun umum
- Mikroskopi laring
Harus dilakukan top up microlaryngoscopy
Diagnosa Hipoalbuminemia
Diagnosa Permasalahan Rekomendasi

- Hipoalbuminemi - Bagaimanakah penentuan diagnose P2JK : standart

a dikodingkan (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hypoalbomin < 3.0
penunjang) dan tatalaksana rekomendasi klinis,
E88.0
Hipoalbuminemia ? kode E88.0 ditegakan
- Hipoalbuminemi - Apakah koding yang sesuai untuk kasus setelah dilakukan
a 2,9 g/dl Hypoalbuminemia untuk kasus tersebut pemeriksaan
tatalaksana dpjp - Saran koding adalah R77.0 (Abnormality of elektroforesa protein
Sp.U albumin) Jika tidak ada hasil
- Sedangkan koding yang digunakan RS pemeriksaan
adalah E88.0 (Disoeders of plasmaprotein elektroforesa
metabolism, not elsewhere) protein, dikoding
Alpha-1-antitrypsin deficiency R77.0
Bisalbuminaemia
Diagnosa Pancitopenia
Diagnosa Permasalahan Rekomendasi

- Kondisi - Bagaimanakah penentuan diagnosa Untuk kode D61.9

pansitopenia (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan harus ada hasil
penunjang) dan tatalaksana pemeriksaan BMP
hanya dengan
Pansitopenia ? (Bone Marrow
penunjang darah - Apakah koding yang sesuai untuk kasus Punction)
rutin dikoding Pansitopenia untuk kasus tersebut ?
D61.9 - Saran koding adalah D61.0
(Constitutional aplastic anaemia)
- Sedangkan koding yang digunakan RS
adalah D61.9 (Aplastic anaemia,
unspecified)
Diagnosa Hiperkoagulasi
Diagnosa
- Hiperkoagulasi dikodingkan
dengan D68.9, pemeriksaan
spesifik (-)
Permasalahan Rekomendasi
- Bagaimanakah penentuan diagnose Untuk hiperkoagulasi koding
(anamnesis, pemeriksaan fisik, dan tepat D65
penunjang) dan tatalaksana Hiperkoagulasi ?
- Apakah kasus Hiperkoagulasi termasuk kasus
DIC (Disseminated Intravascular Coagulasi)
- Apakah koding yang sesuai untuk kasus
Hiperkogulasi untuk kasus tersebut ?
- Saran koding adalah D65 (Disseminated
intravascular coagulation (defibrination
syndrome)
- Sedangkan koding yang digunakan RS adalah
B68.9 (Coagulation defect, unspecified)
Malnutrisi pada keganasan
Permasalahan Pertanyaan Kesepakatan

- Malnutrisi pada - Bagaimanakah penentuan P2JK : Perlu pendapat kilnis

diagnose (anamnesia, mengenai kaheksia dan
keganasan malnutrisi pada malignansi.
pemeriksaan fisik, dan
dikodingkan Jika kasusnya kaheksia,
pemeriksaan penunjang) kodingnya malignansi kaheksia
E43.0, E44.0 kaheksia dan malnutrisi C80.9. Jika malignan malnutrisi
ringan, sedang dan berat ? dikoding sesuai dengan PPK
- Apakah kaheksia merupakan Gizi, tetapi harus dipastikan
proses klinisnya. Untuk asuhan
bagian dari Gizi sesuai dengan SOP masing
malnutrisi/sebaliknya ? – masing RS.
- Apakah malnutrisi pada
keganasan dapat
dikodingkan C80.9
Dispute Klaim Dalam Proses Penyelesaian
Pembahasan sudah dilakukan dengan Profesi, BPJS
Kes, dan Kemkes menunggung rekomendasi tertulis
ETT dari profesi terkait Indikasi dan Kompetensi
Tindakan ETT

Menunggu Rekomendasi Kriteria dan

Voltran
Kompetensi Tindakan Voltran

Aff DJ Menununggu rekomendasi dari profesi

Stent kriteria rawat inap untuk rawat inap
Lanjutan
Kriteria rawat inap dan rawat jalan
Chemot
menunggu rekomendasi dari organisasi
erapy
profesi

Odont Kriteria rawat inap dan rawat jalan

ectomi menunggu rekomendasi dari profesi

Bayi Menunggu rekomendasi dari

Lahir SC
profesi terkait pelayanan esensial
HAL YANG UNTUK MELAKUKAN KODING
Resume Medis = Intisari dari Rekam Medis

Kelengkapan Resume Medis

BUKU2 YANG PENTING
Contoh kasus
MANUAL KODING
Kesimpulan :
1.Penulisan diagnosa/prosedur
harus spesifik dan jelas sesuai
ICD
2.Hindari singkatan2 yang tidak
standar
3.Diskusikan dengan klinisi jika
ada istilah2 diagnosa/prosedur
yang tidak jelas
4.Lakukan evaluasi post klaim
secara berkalah
TERIMA
KASIH

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Untuk Indonesia yang lebih sehat

65