LAPORAN PENDAHULUAN

LEUKEMIA

A. KONSEP DASAR LEUKEMIA

1. DEFINISI
Leukemia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam
jaringan pembentuk darah. (Suriadi & RitaYuliani, 2001: 175).
Leukemia adalah proliferasi tak teratur atau akumulasi sel darah putih
dalam sum sum tulang menggantikan elemen sum sum tulang normal
(Smeltzer, S C and Bare, B. G, 2002: 248).
Leukemia adalah suatu keganasan pada alat pembuat sel darah berupa
proliferasi patologis sel hemopoetik muda yang ditandai oleh adanya
kegagalan sum sum tulang dalam membentuk sel darah normal dan adanya
infiltrasi ke jaringan tubuh yang lain. (Arief Mansjoer, dkk, 2002:495).

2. ETIOLOGI

Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor

predisposisi yang dapat menyebabkan terjadinya leukemia, yaitu:

a. Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya poerubahan

struktur gen.
b. Radiasi
c. Obat-obat immunosuppressif, obat-obat kardiogenik seperti
diethylstilbestrol.
d. Faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot.
e. Kelainan kromosom, misalnya pada down syndrome.
f. Pemaparan terhadap penyinaran (radiasi) dan bahan kimia tertentu
(misalnya benzena) dan pemakaian obat anti kanker meningkatkan
resiko terjadinya leukemia.

3. PATOFISIOLOGI
4. GEJALA KLINIS
a. Pilek tidak sembuh-sembuh
b. Pucat, lesu
c. Demam dan anoreksia
d. Berat badan menurun
e. Ptechie, memar tanpa sebab
f. Nyeri pada tulang dan persendian
g. Nyeri abdomen
h. Lympadenopathy
i. Hepatosplenomegali
j. Abnormal WBC
(Suriadi & Rita Yuliani, 2001: 177).

5. KLASIFIKASI
Ada 4 jenis leukemia, yaitu:
a. Leukemia Limfositik Akut atau Acute Lymphocytic Leukemia (ALL).
Leukemia jenis ini akan menghambat fungsi limfosit sehingga
penderita beresiko mengalami infeksi serius. Tipe ini juga dikenal
limfoblastik. Tipe ini jenis paling awam terjadi pada anak-anak.
b. Leukemia Limfositik Kronis atau Chronic Lymphocytic Leukemia
(CLL).
Leukemia jenis ini biasanya baru terdeteksi pada stadium lanjut
karena penderita cenderung tidak merasakan gejala-gejala nya dalam
jangka waktu yang lama. Leukemia jenis ini awam terjadi pada orang
dewasa meskipun dapat menyerang orang yang lebih muda.
c. Leukemia Mielositik atau Acute Myelogenous Leukemia (AML).
Leukemia jenis ini membentuk sel-sel myeloid tidak sempurna yang
dapat menyumbat pembuluh darah. AML lebih sering terjadi pada
orang dewasa dibandingkan anak-anak. Pasien penderita AML ini
akan diobati melalui kemoterapi.
d. Leukemia Mielositik Kronis atau Chronic Myelogenous Leukemia
(CML).
 Leukemia jenis ini terdiri dari dua tahap. Tahap pertama, sel-sel
abnormal berkembang perlahan-lahan. Pada tahap kedua, jumlah sel
abnormal akan bertambah dengan pesat dan jumlah sel darah sehat
akan menurun drastis. Penderita leukemia jenis ini sebagian besar
adalah orang dewasa.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hitung darah lengkap complete blood cell (CBC). Anak dengan CBC
kurang dari 10.000/mm3 saat didiagnosis memiliki prognosis paling
baik, jumlah leukosit lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis
kurang baik pada anak sembarang umur.
b. Pungsi lumbal untuk mengkaji keterlibatan susunan saraf pusat.
c. Foto thorax untuk mengkaji keteribatan mediastinum.
d. Aspirasi sum sum tulang. Ditemukannya 25% sel blas memperkuat
diagnosis.
e. Pemindaian tulang atau survei kerangka untuk mengkaji keterlibatan
tulang.
f. Pemindaian ginjal, hati, limpa untuk mengkaji infiltrat leukemik.
g. Jumlah trombosit menunjukkan kapasitas pembekuan.
(Betz Cecily L. 2002. Hal 301-302).

7. PENATALAKSANAAN
a. Memperbaiki keadaan umum dengan cara: tranfusi sel darah merah padat
untuk mengatasi anemia, pemberian antibiotik profilaksis untuk
mencegah terjadinya infeksi.
b. Protokol pengobatan bervariasi sesuai jenis leukemia dan jenis obat yang
diberikan pada anak. Proses induksi remisi pada anak terdiri dari 3 fase,
yaitu: induksi, konsolidasi dan rumatan. Selama fase induksi (kira-kira 3
sampai 6 minggu) anak menerima berbagai agen kemoterapi untuk
menimbulkan remisi. Periode intensif diperpanjang 2 sampai 3 minggu
selama fase konsolidasi untuk memberantas keteribatan sistem saraf
pusat dan organ vital lain. Terapi rumatan diberikan selama beberapa
 tahun setelah diagnosis untuk memperpanjang remisi. Beberapa obat
yang dipakai untuk leukemia anak-anak adalah prednison (anti
inflamasi), vinkristin (antineoplastik), asparaginase (menurunkan kadar
asparagin/asam amino untuk pertumbuhan tumor), metotreksat
(antimetabolik), merkaptopurin, sitarabin (menginduksi remisi pada
pasien leukemia granulositik akut, allopurinol, siklofosfamid (antitumor
kuat) dan daunorisibin (menghambat pembelahan sel selama pengobatan
leukemia akut). (Betz Cecily L. 2002: 302).

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Biodata pasien
b. Keluhan utama: nyeri tulang sering terjadi, nafsu makan menurun,
demam (jika terjadi infeksi), kadang disertai sakit kepala.
c. Riwayat perawatan sebelumnya
d. Riwayat tumbuh kembang
e. Riwayat keluarga
f. Pola makan: biasanya terjadinya mual, muntah, anoreksia, ataupun
alergi makanan, kadang juga terjadi diare.
g. Pola istirahat: biasanya mengalami gangguan karena nyeri sendi.
h. Pola aktivitas: mengalami intoleransi aktivitas karena kelemahan
tubuh.
i. Pola eliminasi: biasanya terjadi diare dan nyeri tekan perianal.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum tampak lemah: kesadaran compos mentis selama tidak
terjadi komplikasi.
b. Tanda-tanda vital: muncul demam jika terjadi infeksi, RR dispneu,
takipneu.
c. Pemeriksaan kepala leher
 Rongga mulut: apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur atau
bakteri), perdarahan gusi.
  Konjungtiva: anemis atau tidak, terjadi gangguan penglihatan
karena infiltrasi ke SSP.
d. Pemeriksaan integumen: adanya ulserasi ptechie, ekimosis, tekanan
turgor menurun.
e. Pemeriksaan dada dan thorax: auskultasi suara napas, adakah ronchi
(akibat infeksi pada paru-paru).
f. Pemeriksaan abdomen: palpasi, nyeri tekan bila ada pembesaran hati
dan limpa.
g. Pemeriksaan ekstremitas: apakah ada sianosis, bagaimana kekuatan
otot.

3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada Leukemia
diantaranya:
a. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya pertahanan tubuh
sekunder.
d. Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.
f. Hipertermi berhubungan dengan efek dari terapi pengobatan.
 4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC :
penurunan konsentrasi Hb dan darah, Circulation status
suplai oksigen berkurang
2 Intoleransi aktivitas
ketidakseimbangan suplai
kebutuhan oksigen, kelemahan
NOC NIC
NIC :
Peripheral Sensation Management
Tissue Prefusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan  Monitor adanya daerah tertentu yang
keperawatan ...x 24 jam diharapkan perfusi hanya peka terhadap
jaringan normal. panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
Kriteria Hasil :  Instruksikan keluarga untuk
 mendemonstrasikan status sirkulasi yang mengobservasi kulit jika ada lsi atau
ditandai dengan : laserasi
 Tekanan systole dan diastole dalam  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
rentang yang diharapkan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
 Tidak ada ortostatik hipertensi punggung
 Tidak ada tanda tanda peningkatan  Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)  Monitor adanya tromboplebitis
 mendemonstrasikan kemampuan kognitif  Diskusikan mengenai
yang ditandai dengan: penyebab perubahan sensasi
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
 Menunjukkanperhatian, konsentrasi dan
orientasi
 Memproses informasi
b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Aktivtas (4310)
dan selama … x 24 jam, klien mampu mencapai :  Catat frekuensi jantung irama, perubahan
activity toleransi , dengan kriteria : tekanan darah sebelum, selama, setelah
Batasan Karakteristik :
 Laporan kerja : kelelahan dan
kelemahan
 Respon terhadap aktivitas
menunjukkan nadi dan tekanan
darah abnormal
 Perubahan EKG me-nunjukkan
aritmia / disritmia
 Dispneu dan ketidak-nyamanan
yang sangat
 Gelisah
Activity tolerance (0005)
 Saturasi oksigen dalam batas normal ketika
beraktivitas
 HR dalam batas normal ketika beraktivitas
 Respirasi dalam batas normal saat
beraktivitas
 Tekanan darah sistolik dalam batas normal
saat beraktivitas
 Tekanan darah diastolik dalam batas
normal saat beraktivitas
 EKG dalam batas normal
 Warna kulit
 Usaha bernafas saat beraktivitas
 Berjalan di ruangan
 Kemampuan berbicara saat latihan
beraktivitas sesuai indikasi
 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan
berikan aktivitas senggang yang tidak
berat
 Batasi pengunjung
 Monitor / pantau respon emosi, fisik,
sosial dan spiritual
 Jelaskan pola peningkatan aktivitas
secara bertahap
 Bantu klien mengenal aktivitas dengan
penuh arti
 Bantu klien mengenal pilihan untuk
baktivitas
 Bantu klien mengenal dan mem-peroleh
akal, sumber yang di-butuhkan untuk
keinginan ber-aktivitas
 Tentukan klien komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan atau jarak
untuk aktivitas
 Kolaborasi yang berhubungan de-ngan
fisik, terapi rekreasi, penga-wasan
program aktivitas yang tepat
 Bantu klien membuat rencana yang
khusus untuk pengalihan aktivitas rutin
tiap hari
 Bantu klien / keluarga mengenal
kekurangan mutu aktivitas
 Latih klien / keluarga mengenai pe-ran
fisik, sosial, spiritual , pe-ngertian
aktivitas didalam peme-liharaan
kesehatan
 Bantu klien / keluarga menyesuaikan
lingkungan dengan keinginan akti-vitas
 Berikan aktivitas yang meningkatkan
perhatian dalam jangka waktu tertentu
 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika
klien sudah melewati batas waktu, energi
dan pergerakan
 Berikan lingkungan yang tidak
berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi
 Berikan bantuan yang positif untuk
partisipasi didalam aktivitas
 Bantu klien menghasilkan motivasi
sendiri
 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual
dalam aktivitas

Manajemen Energi (0180)

 Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
 Dorong mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menye-babkan
adanya kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
 Monitor klien adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
istirahat klien
3 Risiko Infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : ❖ Immune Status Pertahankan teknik aseptif
 Prosedur Infasif ❖ Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
 Kerusakan jaringan dan control Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
peningkatan paparan ❖ Risk control
lingkungan Gunakan baju, sarung tangan sebagai
Setelah dilakukan tindakan
 Malnutrisi keperawatan selama…… pasien tidak
alat pelindung
 Peningkatan paparan mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
Ganti letak IV perifer dan dressing
lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
 Klien bebas dari tanda dan gejala
 Imonusupresi Gunakan kateter intermiten
infeksi
 Tidak adekuat pertahanan untuk menurunkan infeksi kandung
 Menunjukkan kemampuan untuk kencing
sekunder (penurunan Hb, mencegah timbulnya infeksi
Leukopenia, penekanan Tingkatkan intake nutrisi
 Jumlah leukosit dalam batas normal Berikan terapi
respon inflamasi)  Menunjukkan perilaku hidup sehat antibiotik:.................................
 Penyakit kronik  Status imun, Monitor tanda dan gejala infeksi
 Imunosupresi gastrointestinal, genitourinaria sistemik dan lokal
 Malnutrisi dalam batas normal Pertahankan teknik isolasi k/p
 Pertahan primer tidak adekuat Inspeksi kulit dan membran
(kerusakan kulit, trauma mukosa terhadap kemerahan, panas,
jaringan, gangguan peristaltik) drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
C. CONTOH KASUS

PENGKAJIAN
I. Identitas
Nama Anak : An. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 7 tahun
Agama/Suku : Islam / Jawa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SD kelas I
Alamat Rumah : Jl. Anggrek Blitar
Pengkajian diambil tanggal 1 Februari 2019 jam 08.00

II. Keluhan Utama

Pasien mengatakan badan terasa lemah dan tidak nafsu makan.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluh badan terasa lemah sejak 3 hari yang lalu, tidak ada nafsu
makan sejak satu minggu yang lalu, mual jika membau makanan, wajah
terlihat pucat. Ibu klien mengatakan klien sering sakit-sakitan.
Sebelumnya ibu klien membawa pasien ke puskesmas terdekat tetapi
setelah minum obat tetap tidak ada perbaikan akhirnya klien dibawa ke
RSU Aminah.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tahun 2014 klien pernah berobat ke RSUD dr. Soetomo Surabaya
dengan keluhan yang hampir sama dan di diagnosa ALL (Acute
Limphoblastic Leukemia) dan mendapat terapi yang berakhir tahun 2016.
Ibu klien mengatakan klien memang sering sakit, batu pilek, kadang tiba-
tiba tidak mau makan sampai badan lemah dan terlihat pucat.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
 menular atau penyakit ganas. Ibu klien pernah melahirkan kakak klien
tetapi meninggal dunia saat usia 1 tahun karena down syndrome.

VI. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Ibu klien mengatakan lingkungannya cukup bersih, hanya bangunan antara
satu dengan yang lainnya sangat berdekatan sehingga untuk ventilasi udara
agak terbatas. Karena berada di lingkungan perkotaan maka polusi udara
sangat rentan terjadi.

VII. Riwayat Kelahiran Anak

Ibu klien mengatakan klien lahir cukup bulan (9 bulan) dengan bantuan
vakum ekstratum oleh dokter karena ketuban pecah dini 1 jam sebelum
melahirkan dan ibu kehabisan tenaga untuk mengejan. Anak lahir
langsung menangis kuat dan spontan, dengan BBL 3400 gram.

VIII. Riwayat Tumbuh Kembang

Selama bayi selama satu tahun anak mendapat ASI dan setelah ASI diganti
dengan PASI Lactogen sampai usia 2 tahun dan diganti dengan makan
nasi. Pertumbuhan anak seperti layaknya anak lain normal, tidak ada
kelainan tetapi anak sering sakit-sakitan. Perkembangan motorik anak
tumbuh dengan baik sesuai usianya. Riwayat pemberian imunisasi sudah
lengkap sampai dengan usia 9 bulan yaitu campak. Pada tahun 2014 anak
pernah sakit dengan keluhan lemah dan wajah pucat serta muncul memar
– memar di kulit dan dibawa berobat ke bagian hematologi RSUD DR.
Soetomo dan didiagnosa ALL serta mendapat terapi.

IX. Pola Makan

Sebelum sakit nafsu makan baik, makan 3x/hari, minum lebih kurang 400
sampai 800 ml/hari, tidak ada mual muntah. Pasien tidak alergi makanan.
Makanan yang disukai adalah bakso. BB sebelum sakit 19 kg

Saat sakit nafsu makan menurun, klien kadang merasa mual, klien hanya
mau makan 2 – 3 sendok tiap makan, minum kurang lebih 200cc/hari,
 harus dipaksakan baru mau minum. Tidak terdapat nyeri tekan, bising usus
± 8x/menit. BB saat sakit 17 kg.

X. Pola Istirahat
Keadaan sebelum sakit anak biasa tidur siang selama kurang lebih2 jam
dan malam hari tidur jam 9 sampai jam 5.30.
Keadaan anak saat ini : anak bila akan tidur harus ditemani oleh ibunya,
malam hari mulai tidur jam 20.00 dan bangun pagi pukul 5.30
Ekspresi wajah tidak mengantuk.

XI. Pola Aktivitas

Sebelum sakit anak besekolah di salah satu SD Negeri di Blitar kelas I.
Aktivitas harian anak sepulang sekolah mengaji dan bemain. Saat sakit
anak cenderung pendiam, bermain bila ada adiknya saja, waktu luang lebih
banyak nonton TV. Untuk pemenuhan kebutuhan harian dibantu sebagian
oleh orang tua.

XII. Pola Eliminasi

Sebelum sakit klien BAK 4 sampai 5 kali sehari, warna urine kuning
jernih. BAB hampir setiap hari. Saat sakit, klien tidak terpasang alat bantu
BAK, BAK tidak ada hambatan, warna urine kuning agak pekat, frekuensi
BAK 2 – 3 kali sehari. Klien belum BAB, klien BAB terakhir sehari
sebelum MRS.

XIII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos mentis, GCS 456.
b. Tanda-tanda vital: BP: 90/60 mmHg, HR: 98x/menit, S=37,5 ºC, RR:
28x/menit, SpO2 98% dengan nasal oksigen 3lpm.
c. Pemeriksaan kepala leher: kepala tidak terdapat lesi, rambut tersebar
merata, tidak ada memar pada wajah, wajah simetris kanan dan kiri,
tidak ada pembesaran vena jugularis pada leher, tidak ada benjolan.
 d. Rongga mulut: Rongga mulut bersih, gusi : Tidak terjadi perdarahan ,
gigi Geligi : Lengkap, geraham belakang belum tumbuh, gigi seri
karies, mukosa bibir kering dan pucat.
e. Konjungtiva: anemis, tidak terjadi gangguan penglihatan.
f. Pemeriksaan integumen: turgor kulit menurun, perfusi dingin kering
pucat, CRT > 3 detik.
g. Pemeriksaan dada dan thorax: Pergerakan dada simetris, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, frekuensi napas 28x/menit. Bunyi nafas
vesikuler di semua lapang paru, tidak ada bunyi napas tambahan.
h. Pemeriksaan abdomen:
Inspeksi : Abdomen flat
Auskultasi : Peristaltik usus 8 kali/ menit
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Hepar : Teraba membesar 4 x 3 x 1,5
Lien : tidak teraba
Perkusi : tanda asites tidak ada.
i. Pemeriksaan ekstremitas: Tidak terdapat kontraktur sendi, tidak ada
deformitas, keempat ekstremitas simetris, kekuatan otot baik, masing-
masing kekuatan otot bernilai 5, terpasang infus pada tangan sebelah
kiri.

XIV. Pola Persepsi Kognitif.

Menurut ibu anak tahu bahwa ia mengidap sakit Leukemia. Tetapi, ibu
tidak menjelaskan apa itu penyakit leukemia karena masih terlalu kecil.

XV. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama.

Anak N merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Tetapi kakaknya sudah
meninggal saat masih usia 1 tahun karena down syndrome.

XVI. Pola Reproduksi dan Seksualitas

Klien berjenis kelamin perempuan dan belum mengalami menstruasi.
XVII. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap stress
Menurut ibu, semenjak anak N didiagnosa ALL, anak menjadi sensitif,
mudah marah dan cepat menangis. Bila ada yag tidak disenagai atau
masalah anak biasanya cerita kepada ayahnya.

XVIII. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

Keluarga adalah keluarga Islam yang taat beragama. Ibu memakai jilbab,
tetapi OT tidak mengharuskan anak menggunakan jilbab untuk keperluan
sehari-hari.Setiap kali orang tua sholat, anak ikut-ikutan sholat walaupun
belum tahu doa-doanya.

XIX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 1 Februari 2019 jam 10.00
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 8,8 11,7 – 15,5
Leukosit 18.000 3.600 – 11.000
Trombosit 203.000 150.000 –
440.000
Hematokrit 27 35 – 47%
Hitung Jenis Leukosit:
Eosinofil 1 2–4%
Basofil 0 0–1%
Neutrofil 82 50 – 70%
Limfosit 55 25 – 40 %
Monosit 8 2–8%
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. S : Klien mengatakan Depresi sum-sum tulang Perfusi perifer
badannya terasa lemah tidak efektif

O : K/u lemah Eritrosit menurun
Akral dingin

Anemis + Anemia
Turgor kulit menurun 
CRT > 3 detik Suplai O2 ke jaringan
TTV : S : 375, HR: berkurang
98x/mnt, BP : 90/60, 
RR 28x/mnt, SpO2
98% dengan O2 nasal Perfusi perifer tidak efektif
3lpm.
Hb = 8,8
Depresi sum-sum tulang Intoleransi aktivitas
2.
S : Klien mengatakan 
badannya terasa lemah
Eritrosit menurun
O : K/u lemah

Anemis +
Anemia
BP: 90/60 mmHg, HR:
98x/menit, 
RR:28x/menit, SpO2 Intoleransi aktivitas
98% dengan O2 nasal 3
lpm.
Nafsu makan menurun Ketidakseimbangan
3.
 nutrisi kurang dari
S : Klien menyatakan tidak kebutuhan tubuh
ada nafsu makan, Intake nutrisi tidak adekuat
kadang merasa mual. 
O : K/u lemah Ketidakseimbangan nutrisi
Makan hanya mau 2 – 3 kurang dari kebutuhan tubuh
sendok
BB sebelum sakit 19 kg
BB saat sakit 17 kg
Mukosa bibir kering
dan pucat
PRIORITAS MASALAH
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dengan kebutuhan oksigen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi tidak adekuat
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC :
penurunan konsentrasi Hb dalam Circulation status
darah, suplai oksigen berkurang.
2 Intoleransi aktivitas
ketidakseimbangan suplai
kebutuhan oksigen, kelemahan
Batasan Karakteristik :
NOC NIC
NIC :
Peripheral Sensation Management
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan (Manajemen sensasi perifer)
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan perfusi  Monitor adanya daerah tertentu yang
jaringan normal. hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Kriteria Hasil :  Monitor adanya paretese
 Menunjukkan produksi urine 0,5 – 1  Instruksikan keluarga untuk
cc/kgBB/jam mengobservasi kulit jika ada lsi atau
 Menunjukkan peningkatan status sirkulasi laserasi
perifer, CRT < 3 detik  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Melaporkan kelemahan yang berkurang  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
bahkan hilang punggung
 Menunjukkan anemis yang berkurang  Monitor kemampuan BAB
bahkan hilang  Kolaborasi pemberian analgetik
 Mendemonstrasikan kemampuan kognitif  Monitor adanya tromboplebitis
yang ditandai dengan:  Diskusikan menganai
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai penyebab perubahan sensasi
dengan kemampuan
 Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Aktivitas
dan selama 1 x 24 jam, klien mampu mencapai :  Catat frekuensi jantung irama, perubahan
activity toleransi , dengan kriteria : tekanan darah sebelum, selama, setelah
Activity tolerance beraktivitas sesuai indikasi
 Laporan kerja : kelelahan dan
kelemahan
 Respon terhadap aktivitas
menunjukkan nadi dan tekanan
darah abnormal
 Perubahan EKG me-nunjukkan
aritmia / disritmia
 Dispneu dan ketidak-nyamanan
yang sangat
 Gelisah
 Saturasi oksigen dalam batas normal ketika
beraktivitas
 HR dalam batas normal ketika beraktivitas
 Respirasi dalam batas normal saat
beraktivitas
 Tekanan darah sistolik dalam batas normal
saat beraktivitas
 Tekanan darah diastolik dalam batas
normal saat beraktivitas
 Warna kulit tidak anemis
 Usaha bernafas saat beraktivitas
 Berjalan di ruangan
 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan
berikan aktivitas senggang yang tidak
berat
 Batasi pengunjung
 Monitor / pantau respon emosi, fisik,
sosial dan spiritual
 Jelaskan pola peningkatan aktivitas
secara bertahap
 Bantu klien mengenal aktivitas dengan
penuh arti
 Bantu klien mengenal pilihan untuk
baktivitas
 Bantu klien mengenal dan mem-peroleh
akal, sumber yang di-butuhkan untuk
keinginan ber-aktivitas
 Tentukan klien komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan atau jarak
untuk aktivitas
 Kolaborasi yang berhubungan de-ngan
fisik, terapi rekreasi, penga-wasan
program aktivitas yang tepat
 Bantu klien membuat rencana yang
khusus untuk pengalihan aktivitas rutin
tiap hari
 Bantu klien / keluarga mengenal
kekurangan mutu aktivitas
 Latih klien / keluarga mengenai pe-ran
fisik, sosial, spiritual , pe-ngertian
aktivitas didalam peme-liharaan
kesehatan
 Bantu klien / keluarga menyesuaikan
 lingkungan dengan keinginan akti-vitas
 Berikan aktivitas yang meningkatkan
perhatian dalam jangka waktu tertentu
 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika
klien sudah melewati batas waktu, energi
dan pergerakan
 Berikan lingkungan yang tidak
berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi
 Berikan bantuan yang positif untuk
partisipasi didalam aktivitas
 Bantu klien menghasilkan motivasi
sendiri
 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual
dalam aktivitas

Manajemen Energi
 Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
 Dorong mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menye-babkan
adanya kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
 Monitor klien adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
istirahat klien

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh ❖ Nafsu makan Manajemen nutrisi
  Mempunyai keinginan Identifikasi (adanya) alergi atau
untuk makan intoleransi makanan yang dimiliki pasien
 Merasakan makanan Tentukan apa yang menjadi preferensi
dengan baik makanan bagi pasien.
❖ St a t u s nutrisi: Asupan Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
makanan dan cairan yang dibutuhkan untuk memenuhi
Setelah dilakukan tindakan persyaratan gizi
keperawatan selama 1 x 24 jam pasien Berikan pilihan makanan yang lebih
mampu meningkatkan nafsu makan dan sehat
asupan makanan dan cairan dengan kriteria Atur diit yang diperlukan
hasil: Ciptakan lingkungan yang optimal saat
 Klien m e m p u n y a i k e i n g i n a n pasien mengkonsumsi makanan
untuk makan Pastikan makanan disajikan dengan cara
 Klien tidak mual saat makan yang menarik
Anjurkan keluarga untuk membawakan
 Klien mampu mengkonsumsi makanan
makanan favorit pasien selama di rumah
dengan porsi cukup
sakit sejauh sesuai dengan aturan diit
 Klien mampu mengknsumsi cairan yang
Tawarkan makanan ringan yang padat
cukup
gizi
Monitor kecenderungan terjadinya
penurunan berat badan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
DX/TGL
1.
1-2-19 Manajemen sensasi perifer S: Pasien mengatakan badannya masih terasa lemah
12.00 1. Memberi pasien posisi semifowler O:
12.00 2. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka  K/u lemah
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Anemis +
12.00 3. Memonitor vital sign secara rutin  CRT > 3 detik
12.00 4. Memonitor akral, kelembapan secara rutin  Produksi urine ± 150cc dalam 6 jam
5. Memonitor adanya parese  Akral dingin kering pucat
14.00
6. Menginstruksikan pada keluarga untuk mengobservasi kulit  TTV: BP=100/65 mmHg, HR=80x/i, reguler, teraba kuat,
jika ada luka S=37, RR 26x/mnt, SpO2 98% dengan O2 nasal 2 lpm
7. Memonitor adanya tromboplebitis
 Posisi semifowler
8. Kolaborasi dokter untuk pemberian tranfusi darah, PRC 2
 Hb = 8,8 gr/dl
kolf
A: Masalah teratasi sebagian
P: Melanjutkan implementasi manajemen sensasi perifer
nomer 1, 3, 4, 6, 7.

2. Terapi Aktivitas
12.00 1. Mencatat frekuensi jantung, irama, perubahan tekanan darah S: Klien mengatakan badannya masih terasa lemah
 sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi O:
12.00 2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat,  Anemis +
membatasi aktivitas.  CRT > 3dtk
12.00 3. Menganjurkan keluarga untuk membatasi pengunjung  Turgor kulit menurun
4. Memasang pelindung tempat tidur pasien  TTV: BP=100/65 mmHg, HR=80x/i, reguler, teraba
5. Memberi bantuan yang positif pada klien untuk beraktivitas kuat, S=37, RR 26x/mnt, SpO2 98% dengan O2 nasal
6. Menyiapkan lingkungan yang tidak berbahaya untuk 2 lpm.
berjalan sesuai indikasi  ADL masih dibantu ibu pasien.
7. Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual A: Masalah teratasi sebagian
P: Melanjutkan implementasi nomer 1 sampai 7

3. Manajemen nutrisi
1. Mengidentifikasi ada tidaknya alergi makanan bagi pasien
12.00 S: Klien mengatakan tidak ada nafsu makan, kadang mual
2. Mengkaji apa makanan yang disukai pasien dan
saat makan
menyehatkan
O:
3. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
 Mual +
untuk memenuhi persyaratan gizi
 Muntah –
4. Menciptakan lingkungan yang optimal saat pasien
 Makan 2 – 3 sendok tiap kali makan
mengkonsumsi makanan
 BB saat sakit 17 kg
5. Berkolaborasi dengan tim gizi untuk penyajian makanan
 Mukosa bibir kering dan pucat
yang menarik
6. Menganjurkan pasien untuk makan dan minum sedikit- A: Masalah teratasi sebagian
 sedikit tapi sering P: Melanjutkan implementasi nomer 3, 4, 5, 6, 7, 8.
7. Menganjurkan keluarga untuk membawakan makanan
favorit pasien selama di rumah sakit sejauh sesuai dengan
aturan diit
8. Memonitor berat badan
1.
2/9/2019 S: Pasien mengatakan badannya sudah tidak terlalu lemas
08.00 1. Memberi pasien posisi semifowler O:
08.00 2. Memonitor vital sign secara rutin  K/u cukup
08.00 3. Memonitor akral, kelembapan secara rutin  Anemis <
08.00 4. Menginstruksikan pada keluarga untuk mengobservasi kulit  CRT kembali dalam 2 detik
jika ada luka  Produksi urine ± 300 cc dalam 6 jam
08.00 5. Memonitor adanya tromboplebitis  Akral hangat dan kering
10.00 6. Kolaborasi evaluasi Hb post tranfusi PRC 2 kolf  TTV: BP=105/70 mmHg, HR=88x/i, reguler, teraba kuat,
S=36,8, RR 24x/mnt, SpO2 98% dengan O2 nasal 2 lpm
 Posisi semifowler
 Hb post tranfusi PRC 2 kolf = 9,8 gr/dl
A: Masalah teratasi sebagian
P: Melanjutkan implementasi manajemen sensasi perifer
nomer 1 sampai 5
 2. S: Klien mengatakan badannya sudah tidak terlalu lemah
08.00 1. Mencatat frekuensi jantung, irama, perubahan tekanan darah O:
sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi  Anemis <
08.00 2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat,  CRT kembali dalam 2 detik
membatasi aktivitas.  Turgor kulit membaik
08.00 3. Menganjurkan keluarga untuk membatasi pengunjung
 TTV: BP=105/70 mmHg, HR=88x/i, reguler, teraba
4. Memasang pelindung tempat tidur pasien
kuat, S=36,8, RR 24x/mnt, SpO2 98% dengan O2
10.00 5. Memberi bantuan yang positif pada klien untuk beraktivitas
nasal 2 lpm.
08.00 6. Menyiapkan lingkungan yang tidak berbahaya untuk
 ADL masih dibantu ibu pasien.
berjalan sesuai indikasi
A: Masalah teratasi sebagian
08.00 7. Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual
P: Melanjutkan implementasi nomer 1 sampai 7

3. 1. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan S: Klien mengatakan mulai ada nafsu makan, rasa mual mulai
08.00 untuk memenuhi persyaratan gizi hilang
2. Menciptakan lingkungan yang optimal saat pasien O:
mengkonsumsi makanan  Mual <<
3. Berkolaborasi dengan tim gizi untuk penyajian makanan  Muntah –
yang menarik  Makan ¼ sampai ½ porsi tiap kali makan
4. Menganjurkan pasien untuk makan dan minum sedikit-  BB hari ini 17 kg
sedikit tapi sering  Mukosa bibir lembab
5. Menganjurkan keluarga untuk membawakan makanan
 favorit pasien selama di rumah sakit sejauh sesuai dengan A: Masalah teratasi sebagian
aturan diit P: Melanjutkan implementasi nomer 3, 4, 5, 6, 7, 8
6. Memonitor berat badan