PERENCANAAN

KEPERAWATAN
PENGERTIAN PERENCANAAN

 Adl pengkajian yg sistematis dan identifikasi masalah,

penentuan tujuan dan pelaksanaan serta cara atau
strategi.

 Adl pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi, mengatasi masalah-masalah yg telah
diidentifikasi dalam diagnosa keperawatan.

Desain perencanaan menggambarkan sejauhmana

perawat mampu menetapkan cara menyelesaikan
masalah dengan efektif dan benar.
TUJUAN
 Tujuan Administratif
- Mengidentifikasi fokus kep kpd klien/
kelp
 Aspek kuratif untuk diagnosa aktual
 Aspek promotif untuk diagnosa
sejahtera
- Membedakan tg jawab perawat dg
profesi lain
- Menyediakan suatu kriteria guna
penanggulangan & evaluasi
keperawatan
- Menyediakan kriteria klasifikasi klien
 Tujuan klinik

- Menyediakan suatu pedoman dlm pelaksanaan

tindakan keperawatan.
- Mengkomunikasikan dg staf perawat, apa yg
diajarkan, diobservasi, dilaksanakan
- Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan
dan evaluasi keperawatan
- Merupakan gambaran rencana tindakan
(intervensi) yg spesifik secara langsung
bg individu, keluarga dan tenaga kesehatan lain
nya untuk melaksanakan tindakan
Langkah Perencanaan

1. Menentukan prioritas diagnosa

keperawatan
2. Menentukan tujuan & kriteria hasil
3. Menentukan rencana tindakan –
termasuk rasionalnya.
4. Dokumentasi
 Form Perencanaan Keperawatan

No. Diagnosa Kep. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

1.
NANDA SMART / ONEC /
2.

3. NOC NIC

4.
dst
Menentukan Prioritas Masalah
Keperawatan
 Tujuan: untuk menentukan masalah yang akan menjadi
skala prioritas untuk diselesaikan / diatasi terlebih
dahulu.

 Namun, bukan berarti dlm menyelesaikan masalah,

perawat menunggu satu masalah selesai sampai tuntas
baru pindah ke masalah yang lain.

 Prioritas pertama diartikan bahwa masalah ini perlu

mendapat perhatian perawat krn dpt mempengaruhi
status kes klien secara umum & memperlambat
penyelesaian masalah yang lain.
Cara Prioritas Diagnosa Keperawatan.
1. Berdasarkan KDM
a. KDM menurut Hirarki Maslow
b. KDM menurut Hirarki Kalish
Contoh:
Ps. Mengalami kecelakaan dg keadaan sesak
napas, napas cepat(30x/mnt), luka & patah
tulang tibia terbuka disertai perdarahan.
Identifikasi prioritas d. kep:
- mslh pernapasan(O2)  fisiologis
- mslh perdarahan  Keamanan
- mslh luka  Keamanan
2. Standar V, Standar asuhan keperawatan,
menetapkan bahwa: :

* Prioritas pertama  untuk masalah yg

mengancam kehidupan.
* Prioritas kedua  untuk masalah yang
mengancam kesehatan
* Prioritas ketiga  untuk masalah yg
mempengaruhi perilaku manusia.
3. Depkes, RI, 1992, pedoman asuhan keperatan,
menetapkan bahwa:

* Prioritas pertama untuk masalah aktual

* Prioritas kedua untuk masalah resiko
Dalam praktiknya:
* tidak selalu maslah aktual menjadi prioritas
pertama
* Masalah resiko bisa menjadi prioritas
pertama kalau memang mengancam
jiwa, dibanding dg masalah aktual dg resiko
rendah.
4. Pendekatan body sistem (B1 – B6).
* Pendekatan ini menitikberatkan pada
fungsi sistem tubuh  fungsi pernapasan
merupakan prioritas pertama dibanding
dg fungsi yg lain.
* Prioritas berdasarkan pendekatan
sistem:
B1 Breathing (jalan napas & pernapasan)
B2 Blood (darah & sirkulasi darah)
B3 Brain (Kesadaran)
B4 Bladder (Perkemihan)
B5 Bowel (Pencernaan)
B6 Bone (kulit, selaput lendir dan tulang)
Menuliskan Tujuan & Kriteria Hasil
(OUT COMES)
1. Menetapkan Tujuan Keperawatan

 Tujuan adalah perubahan perilaku klien yang diharapkan

oleh perawat setelah tindakan berhasil dilakukan.

 Kriteria Tujuan (Standar V Asuhan Keperawatan):

a. Rumusan singkat & jelas
b. Disusun berdasarkan diasgnosa
keperawatan
c. Spesifik
d. Dapat diukur/ diobservasi
e. Dapat dicapai
f. Terdiri dari subyek, perilaku pasien, kondisi
dan kriteria tujuan
 Pedoman:
a. Berfokus pd klien
- Kriteria hsl hrs ditujukan pd keadaan
klien
- Menunjukkan apa yg akan dilakukan
klien,kapan, sejauh mana
tindakan akan bisa
dilaksanakan.
b. Singkat & jelas
Dg menggunakan kata2 yg singkat & jelas
akan memudahkan perawat u/
mengidentifikasi tujuan & rencana
tindakan.
c. Dpt diobservasi dan diukur
- Measurable : kata kerja yg menjelaskan
perilaku klien/ keluarga yg anda
harapkan akan terjadi jika
tujuan tercapai.
 - Contoh kata kerja yg dpt diukur:
. Menyatakan, melaksanakan….
. Adanya penurunan dalam ….
. Adanya peningkatan pada ….
. Dll
d. Ada batas waktu
- Batas pencapaian hasil harus ditulis dlm
kriteria hasil
- Macam :
1). Jangka panjang
Dicapai dlm jangka waktu lama ( lbh 1
minggu/ 1 bulan
 ditujukan pada “PROBLEM”
2). Jangka pendek
Dicapai dlm waktu yg singkat (kurang 1
minggu).
e. Realistik
Kriteria hrs bisa dicapai sesuai
sarana & prasarana yg tersedia,
biaya peralatan, fasilitas, tkt
pengetahuan, afek emosi & kondisi
fisik, ketenagaan
f. Ditentukan oleh perawat & klien
 Kesimpulan cara menentukan tujuan: harus ada 3
unsur:
a. Subyek : Orang yg akan mencapai tujuan.
Orang = klien, keluarga klien atau bag
dr klien.
b. Predikat : perilaku yg diinginkan berubah
dari klien setelah tujuan tercapai. Perilaku
ditunjukkan dg menggunakan kata kerja yg
dpt diukur.
c. Kriteria/kondisi : kondisi yg menunjukkan
kapan atau pd saat bgmn perilaku telah
mencapai tujuan yg diinginkan.
 Contoh tujuan:
* Klien dpt beradaptasi terhadap nyeri selama
proses persalinan.
* Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24
jam
* Nyeri klien hilang dalam waktu 3 x 24 jam
* Toleransi aktifitas klien meningkat dalam
waktu 2 x 24 jam
2. Menetapkan kriteria hasil.
 Kriteria hasil adl batasan karakteristik atau
indikator keberhasiloan dari tujuan yang telah
ditetapkan.
Berorientasi pada masalah dan penyebab serta
merujuk pada simtom.
 Pedoman :
S = Spesifik(tujuan & kriteria hrs spesifik
dan tdk timbulkan arti ganda)
M = Measurable ( dpt diukur khususnya
perilaku klien & data lain )
A = Achievable (dapat dicapai)
R = Reasonable (dpt dipertg. Jwbkan scr
ilmiah)
T = Time (waktu)
 Meliputi Aspek:
Penulisan kriteria juga bisa mencakup
respon
manusia:
K = Kognitif
A = Afektif
P = Psikomotor
P = Perubahan fungsi tubuh (KU, fungsi
tubuh & gejala).
 ASPEK KOGNITIF
* Aspek kognitif adl perubahan penget. Klien dr tidak
tahu, kurang tahu dan salah konsep menjadi
tahu dan mempunyai konsep yg benar.
* Kriteria hasil bisa disusun berdasarkan pengu
langan informasi yg telah diajarkan pd klien.
 Dengan bertanya: menyebutkan, menjelas
kan, mengidentifikasikan…..
Contoh:
Risti perubahan status kes b.d kurang penget.
ttg diabetes.
 Kriteria hasil:
Setelah akhir pengajaran pertama klien
bisa mendefinisikan diabetes,menjelaskan
hubungannya dg dieet, insulin dan aktifitas.

Contoh lain:
* Menyebutkan diet nonfarmakologi dg benar
* Menyebutkan 3 penanganan diare dg benar
* Mengidentifikasi 5 gejala morbili dg benar
 AFEKTIF
* Adl perubahan status emosi, dari keadaan
menolak, pengingkaran, marah, tdk kooperatif dst
menjadi asertif dan kooperatif.

* Contoh :
Gangguan konsep diri: harga diri b.d perubahan
body image matectomy yg kedua.
Kriteria hasil :
Sebelum pulang dari RS, klien mampu mengung
kapkan perasaannya tentang kehilangan
payudaranya, ada kegiatan positif u/
berhubungan dg staf, pengunjung dan
sesama klien.
 * Contoh lain kriteria hasil yg berhub dg
aspek afekrif:

- Menyatakan keinginannya untuk

berhubungan dg bstaf.
- Mengungkapkan perasaan
kecemasan secara terbuka
- Mampu mengidentifikasi perasaan tentang
aspek positif dan negatif diri dengan
seimbang
 PSIKOMOTOR
- Kriteria hasil yg diharapkan dr segi psikomotor
adalah u/ mengidentifikasi apa yg seharusnya
bisa dilaksanakan oleh klien sbg hasil rencana
pengajaran.
Contoh :
. Mampu mendemostrasikan cara
menyuntik insulin dengan benar.
. Mampu pindah dr kursi roda ke tempat
tidur dg benar
. Mampu menghitung denyut nadi dg benar
. Mampu melakukan tes gula darah dr
bahan urine
 PERUBAHAN FUNGSI TUBUH

- Berkaitan dg respon tubuh yg timbul akibat

keadaan patologis, tindakan atau
situasi yg mengancam.
- Perubahan perilaku yg diinginkan adl
peerubhan dr abnormal menjadi
normal
- Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi
yg dpt diobservasi
- Contoh:
Perubahan pola eliminasi b.d penurunan peristaltik
usus & perubahan dieet.
Kriteria hasil:
Dalam waktu 48 jam setelah pembedahan :ada
bunyi usus, dapat flatus dan perut lembek.

- Contoh lain:
* rileks
* Konjungtiva merah muda
* nadi 60 – 80 x / menit
* Suhu 36-37,5 C
* dll
Menuliskan Rencana Tindakan
 Rencana tindakan keperawatan
adalah desain spesifik intervensi u/
membantu klien dalam mencapai
kriteria hasil.
 Rencana tindakan dilaksanakan
berdasarkan komponen penyebab/
faktor pendukung dari diagnosa
 Rencana tindakan bisa : tindakan
INDEPENDEN, INTERDEPENDEN,
DEPENDEN.
- Sasaran rencana tindakan keperawatan:
a. Diagnosa kep aktual, intervensi ditujukan:
. Mengurangi faktor penyebab dr masalah
. Meningkatkan status kes klien
. Memonitor status kes
b. Diagnosa kep. Risti, intervensi ditujukan:
. Mengurangi faktor risiko
. Mencegah masalah yg akan timbul
. Memonitor waktu terjadinya masalah
c. Diagnosa
kepKemungkinan,intervensi ditujukan:
. Mengumpulkan data tambahan u/
mengesampingkan atau
memastikan diagnosa.
d. Diagnosa kep. Sehat, intervensi
ditujukan:
. Memberi penyuluhan2 unruk
meningkatkankesehatan.
Karakteristik Rencana Tindakan
Keperawatan.
a. Mulai rencana tindakan kep menggunakan
“
ACTION VERB”, operasional, jelas,
mudah diukur.
- Catat tanda vital setiap pergantian
dinas
- Timbang BB setiap hari
- Informasikan kpd klien alasan isolasi
- Dll
b. Usahakan rencana tindakan menjadi
bermakna
 dg menggunakan pertanyaa”Who,
What, Where, When, How..”
Contoh :
Lakukan irigasi luka …..
. Siapa yg akan melakukan irigasi….
. Luka yg mana …….
. Kapan dilakukan ….
. Bagaimana ……
d. Jika memungkinkan klien dan keluarga
dilibatkan.
e. Rencana tindakan harus dicatat sbg hal yg
permanen
f. Rencana tindakan diberi tanda tangan tg
jwb & tg gugat
g. Berdasarkan prinsip ilmiah
h. Berdasarkan situasi klien
i. Tuliskan “RASIONAL” dr setiap rencana tin
dakan keperawatan, akan membantu:
. Perawat untuk bekerja secara rasional 
tdk rutinitas
. Perawat u/ mengevaluasi efektifitas tin
dakan keperawatan.
j. Rencana tindakan harus sesuai waktu yg
telah ditentukan dan dapat diperbaharui.
Karakteristik Rencana Tindakan Berdsarkan
Standar V Asuhan Keperawatan
 Berdasarkan tujuan
 Merupakan alternatif tindakan terbaik
 Melibatkan pasien dan keluarga
 Mempertimbangkan latar belakang budaya
 Mempertimbangkan kebijaksanaan & peraturan
nyg berlaku, lingk, sumber daya, fasilitas.
 Menjamin rasa aman & nyaman pasien
 Berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas dan dg
bahasa yg mudah dimengerti
 Menggunakan formulir yg baku.
Type Rencna Tindakan Keperawatan
1). Diagnostik / Observasi keperawatan
Adl rencana tindakan u/ mengkaji atau
observasi thd kemajuan klien dg
pemantauan secara langsung yg
dilakukan secara kontinu.
2). Terapeutik/ Nursing Treatment
Menunjukkan tindakan keperawatan yang
bertujuan mengurangi, memperbaiki, men
cegah perluasan masalah. Berupa
intervensi mandiri perawat
yg bersumber p0d ilmu, kiet & seni
keperawatan.
3). Penyuluhan/ Health bEducation
Adl rencana tindakan yg ditetapkan bertujuan
untuk meningkatkan perawatan diri klien dg
penekanan pd partisipasi klien u/ bertanggung
jawab thd perawatan diri terutama untuk
perawatan dirumah.

4). Rujukan/ kolaborasi/ medical teratment.

Konsultasi tambahan yg diperlukan baik di
dalam atau diluar bidang keperawatan.
Rencana tindakan kolaboratif harus dirulis dg jelas
supaya tidak terjadi kesalahan dalam
pelaksanaannya.
Contoh Rencana Tindakan Kep.
Diagnostik.
1. Lakukan observasi terhadap tekanan darah,
nadi, suhu dan respirasi setiap 8 jam.
2. Lakukan observasi terhadap intske & out put
per 24 jam
3. Lakukan onservasi thd tkt kesadaran & tanda-
tanda peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah
proyektil, TD naik, nadi cepat & lemah ) setiap
4 jam.
Contoh Rencana Tindakan Terapeutik
1. Lakukan ROM pasif pada kaki klien 4 kali
sehari.
2. Lakukan counter presser pada daerah
sakral sewaktu his
3. Lakukan managemen perawatn luka
gangren setiap hari
Contoh Rencana Tindakan
Keperawatan Penyuluhan
1. Jelaskan pada keluarga ttg perawatan
anak demam dirumah
2. Jelaskan pada klien dan keluarga ttg dieet
diabetes mellitus
3. Jelaskan pada klien & keluarga ttg
penyakit & perawatannya
 Contoh rencana Tindakan Keperawatan
Kolaboratif

1. Berikan obat sesuai dengan program dikter:

- Parasetamol 3 x 500 mg/ hari, oral
- Gentamicyn 3 x 75 mg, Intra vena (IV)
- Infus Dext 5% 2000 cc/ hari
- O2 3 liter/ menit
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat:
- Anti piretik
- Anti emetik
- Antibiotik
Komponen Dlm Penulisan Rencana
Tindakan
 Waktu yg ditetapkan (tgl & jam)
 Verb (kata kerja) dalam kalimat instruksi
 Subyek, siapa yang menerima tindakan
keperawatan
 Hasil, hasil akhir yang diruju dari tindakan
 Target waktu, periode dmn perawat
melaksanakan instruksi keperawatan
 Tanda tangan perawat.
Menetapkan Rasional Rencana Tindakan
Keperawatan.
 Rasional adl dasar pemikiran atau alasan ilmiah
yg mendasari ditetapkannya rencana tindakan
keperawatan.
 Tujuan:
*untuk proses pembelajaran,
*menerapkan prinsip dan konsep ilmiah yg
mendasari ditetapkannya desain rencana
tindakan keperawatan.
*menerapkan berfikir kritis & bertanggung
jawab thd pengambilan keputusan dlm
menyelesaikan masalah klien.
 Dibuat untuk masing-masing rencana tindakan/
sub rencana tindakan.
 Pedoman penulisan rasional:

1. Tulislah rasional dg bahasa yg mudah

dimengerti
2. JANGAN menuliskan tujuan
3. Tuliskan satu rasional untuk satu
rencana tindakan keperawatan
4. Berilah nomor urut tiap rasional sesuai
dg urutan rencana tindakan keperawatan
Contoh Rasional dari tindakan
kolaborasi
 Rencana tindakan:
Berikan reserpin 3x5 mg per oral
Rasional:
Reserpin mengosongkan katekolamin dan
serotonin di otak, adrenal dan jantung
serta meghambat ambilan norepineprin
kedalam vesikel prasinap.
Contoh Rasional dari Tindakan
Diagnostik
 Rencana tindakan:
Kaji tekanan dasah dan nadi setiap 6 jam.
Rasional:
Dehidrasi dpt menurunkan sirkulasi dan
mempengaruhi tekanan darah & nadi.
 Pantau masukan & haluaran.
Rasional:
Peningkatan diuresis yang terjadi dapat
mengakibatkan kehilangan cairan.
Contoh Rasional dari rencana tindakan
terapeutik.
 Rencana Tindakan:
Masase uterus dengan perlahan.
Rasional:
Sensasi pada uterus merupakan stimuli yg
dapat meningkatkan tonus uterus dan
kontraktilitas miometrium.
Contoh Rasional dari rencana tindakan
penyuluhan.
 Rencana Tindakan:
Jelaskan pilihan metode KB.
Rasional:
Dengan penambahan pengetahuan ttg
pemilihan metode KB maka klien dpt
diajak kerjasama. Kehamilan dpt terjadi
sebelum awitan mentruasi reguler.
Cara Dokumentasi Perencanaan
Keperawatan
1). Ditulis oleh perawat pd format yg telah d
ditentukan
2). Diformalisasikan untuk setiap diagnosa kep
yg ditemukan pd klien
3). Komponen perencanaan kep bisa diperba
harui
4). Perencanaan diletakkan ditempat yg
strategis / mudah didapat oleh semua
tenaga kesehatan yg terlibat.