1 Fraud

FRAUD:
Biaya Terselubung
Pelayanan Kesehatan
Diterjemahkan oleh:
DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH
Edisi Mei 2000
Diterbitkan oleh:
Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI
PT (Persero) Asuransi Kesehatan
FRAUD:
Biaya Terselubung
Pelayanan Kesehatan
Diterjemahkan oleh:
Edisi Mei 2000
Diterbitkan oleh:
Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI
PT (Persero) Asuransi Kesehatan
Cetakan Pertama, Edisi Mei 2000
Fraud:
Biaya Terselubung Asuransi Kesehatan
Diterjemahkan oleh:
Hak Cipta dilindungi undang-undang
Dilarang memperbanyak isi buku ini

baik sebagian atau seluruhnya
dalam bentuk apapun
tanpa izin tertulis
dari Penerbit
Diterbitkan oleh Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI

dan PT (Persero) Asuransi Kesehatan
ISBN : 979 – 8209 – 95 – 8
1. Asuransi Kesehatan
2. Fraud
I. Judul II. Ilyas, Yaslis
Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987
Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982
Tentang Hak Cipta
1. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak
suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling
lama 7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta
rupiah)
2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual

kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun
dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
Daftar Isi
Daftar Isi ............................................................................................................... i
Bab I
Selayang Pandang: Fraud Pelayanan Kesehatan .............................................................1
Bab II
Usaha-Usaha Anti-Fraud Perusahaan Asuransi .............................................................12
Bab III
Investigasi Kriminal dan Usaha-Usaha Anti Kecurangan Pemerintah ..........................24
Bab IV
Teknik Investigasi dan Preparasi Kasus .........................................................................39
Bab V
Alat Otomatis Untuk Menemukan dan Menyelidiki ......................................................56
Bab VI
Kecurangan Dalam Tatanan Pelayanan Terkendali .......................................................70
Bab VII
Kecurangan dan Perpindahan Data Elektronik ..............................................................84
Bab VIII
Administrasi Klaim Biaya Medis ...................................................................................92
Bab IX
Kecurangan Dalam Sektor Penghasilan Orang Tak Mampu .......................................110
Daftar Istilah ................................................................................................ 121
Daftar Pustaka ............................................................................................ 136
i
Bab I
Selayang Pandang: Fraud
Pelayanan Kesehatan
Pendahuluan Tipe Fraud Pelayanan Kesehatan
Definisi Fraud Ringkasan
Fraud Asuransi Istilah-Istilah Kunci
Fraud Pelayanan Kesehatan Daftar pustaka yang disarankan.
Pendahuluan
Fraud pelayanan kesehatan merupakan kriminal kerah putih serius yang berefek
signifikatif terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta. Berdasarkan laporan
Kantor Akuntansi Umum (General Accounting Office) kepada Kongres, pada bulan Mei, 1992
biaya Fraud dan penyalahgunaan pelayanan kesehatan sebesar 10% dari uang yang dibelanjakan
untuk kesehatan selama setahun. Jika estimasi pengeluaran kesehatan nasional per tahun sebesar
satu triliun dollar pada tahun 1994, kerugian akibat fraud dapat mencapai $ 100 milyar. Kantor
Akuntansi Umum melaporkan hanya sebagian kecil fraud dan penyalahgunaan sistem pelayanan
kesehatan yang dapat diindentifikasi. Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan
menyebabkan meroketnya biaya pelayanan kesehatan di US. Walaupun demikian faktor ini dapat
dikurangi dengan melakukan gerakan anti-fraud.
Kecurangan Pelayanan kesehatan berpengaruh kepada setiap orang. Pembayar pajak

membayar lebih akibat fraud pada pelayanan kesehatan pemerintah seperti: Medicaid dan
Medicare dan perusahaan dan individu juga membayar premi lebih mahal kepada pelayanan
kesehatan swasta. Sayangnya, publik dan komunitas asuransi lambat untuk mengenal dan
memerangi menggunungnya biaya oleh karena fraud. Hal ini pernah disampaikan oleh Bernard
Botein Jaksa Penuntut New York, pada Assosiasi Klaim International pada tahun 1937, pidato itu
masih cocok dengan kondisi sekarang bahwa:
Tampaknya, orang tidak menyadari bahwa mencuri dari perusahaan asuransi suatu
perbuatan yang tercela dan melanggar hukum. Memang korban langsung tidak tanpak dan
terlalu jauh untuk disadari oleh pelaku bahwa masyarakat harus membayar dalam bentuk
kenaikan premi dan pajak. Dilain pihak, personel asuransi tidak menampilkan
ketidaksetujuannya terhadap perilaku ini dengan sikap seolah-olah membiarkan perbuatan
tercela tanpa aksi yang memadai. Saya dapat yakinkan anda bahwa sepanjang anda bertindak
dengan itikat luhur, anda dapat menggunakan semua cara untuk mendapatkan keadilan, tanpa
kemungkinan resiko kepada perusahaan.
Negara mencari jalan agar cakupan pelayanan kesehatan dapat dijangkau oleh setiap
warga negara, spesial perhatian harus fokus kepada kegiatan anti fraud yang mengurangi
pembiayaan percuma.
DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 1

Definisi fraud
Banyak variasi definisi tentang fraud sesuai dengan kondisi dan pengertian formal
tentang tindakan tersebut. Disamping itu, keputusan pengadilan memperjelas konstituen dari
tindakan fraud. Difinisi paling asli untuk istilah ini ada pada kamus pengacara yaitu Black’s Law
Dictionary sebagai berikut:
Kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan

sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau mendapatkannya dengan membelokkan
hukum atau kesalahan representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan
alegasi (mendakwa orang melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka,
menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah
kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah.
Definisi di atas menjelaskan fraud sebagai pengertian formal dan lebih pada definisi
hukum. Definisi ini menggambarkan prasyarat elemen terjadinya fraud. Elemen tersebut adalah:
9 Fakta pernyataan materiel harus dibuat.

9 Pernyatan adalah salah dan orang yang membuat mengetahui hal tersebut salah.
9 Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk menerima tindakan tersebut
salah atau membuat orang lain salah karena pernyataan tersebut.
9 Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar pernyataan
tersebut.
9 Pernytaan salah dibuat seseorang dengan harapan mendapat sesuatu yang bernilai atau
membuat sesuatu yang merugikan kepihak yang dituju oleh pernyataan tersebut.
Fakta materiel merupakan suatu yang kritis yang memberi arti dari pernyataan tersebut.
Fakta tersebut melahirkan hubungan langsung kepada tujuan dari pernyataan. Pernyataan dapat
dibuat melalui oral (pembicaraan langsung atau telepon), tulisan atau komunikasi via elektronik
(fax, email, internet, dll). Pernyataan salah harus berhubungan dengan fakta. Ini termasuk
pernyataan yang menutupi fakta materiel. Sebagai contoh:
• Klaim rawat inap penyakit jiwa adalah fraud jika tagihan kunjungan dokter melebihi dari
yang sebenarnya.
• Pernyataan pendapat atau janji dapat juga sebagai fraud, bila pembicara tidak mempercayai
apa yang disampaikan, sebagai illustrasi dapat dicontohkan sebagai berikut:
PPK menyatakan,” Saya yakin penyakit ginjal anda akan membunuh anda dalam waktu satu
tahun, kecuali anda mendapatkan antibiotik intra vena dari perusahaan ini”.
• Fraud juga dapat terjadi bila pembicara membuat janji, tetapi dia tidak bermaksud untuk
memenuhi janji itu, sebagai berikut:
PPK menyatakan,” Jika anda masuk rumah perawatan ini, anda akan mendapatkan ruang
privat selama 3 bulan dan kita tidak akan mengusir anda bila anda tidak mampu membayar.”
• Pernyataan fraudulent dibuat untuk mengharapkan bahwa orang yang membaca pernyataan
tersebut mempercayai bahwa pernyataan tersebut benar dan sebagai hasilnya yang
bersangkutan menderita kerugian yang biasanya berwujud finansial. Dari daftar elemen fraud
yang sulit dibuktikan adalah fakta materiel dan direncanakan. Ringkasnya, fraud adalah
perencanaan perbuatan yang diketahui salah untuk membuat orang lain percaya dan
memberikan sesuatu yang bernilai atau dibenarkan oleh hukum.

Insurance Fraud
Semua bentuk fraud harus memenuhi elemen dasar di atas, tetapi peraturan dan regulasi
federal atau negara bagian dapat menciptakan definisi expansif untuk bentuk fraud spesifik.
Banyak negara bagian mendefinisikan fraud (appendix B), tetapi sampai saat ini tidak
ada usaha bersama untuk menekan secara konsisten di antara lembaga anti-fraud. Pada bulan Juni
1995, National Association of Insurance Comissioners (NAIC) mengadopsi Undang-undang
Pencegahan Asuransi Fraud, yang direncanakan sebagai prototip undang-undang pemerintah
asuransi fraud (Appendix A). Model undang-undang ini mendefinisikan undang–undang asuransi
fraud sebagai berikut:
Tindakan kecurangan asuransi berarti tindakan atau perilaku curang yang dilakukan
seseorang yang mengetahui dan merencanakan, berbuat curang atau menutupi informasi
materiel berkaitan dengan satu atau lebih dari hal sebagai berikut:
♦ Dengan pengetahuan menyampaikan atau menyiapkan atau mempercayai bahwa hal itu akan
dipresentasikan kepada atau oleh asuransi, reasuransi, broker, agen, informasi salah sebagai
bagian untuk mendukung fakta materiel yang berkaitan dengan satu atau lebih dari hal
sebagai berikut:
⇒ Aplikasi untuk menerbitkan atau memperbaharui polis asuransi atau kontrak reasuransi.
⇒ Penentuan premi polis asuransi atau reasuransi kontrak
⇒ Klaim pembayaran atau mendapatkan manfaat asuransi polis atau reasuransi kontrak
⇒ Pembayaran premi polis asuransi atau reasuransi kontrak
⇒ Pelaksanaan pembayaran dalam kaitan dengan terminologi polis asuransi atau reasuransi
kontrak
⇒ Dokumen yang disampaikan kepada Komisioner atau kepala kantor regulasi asuransi
⇒ Kondisi finansial asransi atau reasuransi
⇒ Formasi, akuisisi, merger, rekonsolidasi, dissolusi atau keluar dari satu atau lebih bidang
asuransi atau reasuransi sebagian atau keseluruhan dari kondisi ini oleh asuransi atau
reasuransi.
⇒ Penerbitan bukti tulisan asuransi atau
⇒ Mengaktifkan kembali polis asuransi
♦ Pengajuan atau penerimaan asuransi baru atau diperbaharui, dengan resiko atas perusahaan
asuransi, reasuransi atau orang lain dalam bisnis asuransi, oleh seseorang yang mengetahui
atau seharusnya mengetahui bahwa perusahaan asuransi atau orang lain yang bertanggung
jawab terhadap resiko adalah insolvent pada saat transaksi.
♦ Melepaskan, menutupi, merubah atau merusak harta benda (assets) atau pencatatan
perusahaan asuransi, reasuransi atau orang lain dalam bisnis asuransi atau
♦ Berniat melakukan kecurangan, mengurangi, mencuri atau mengkonversi uang dana, premi,
kridit atau properti lain perusahaan asuransi atau orang yang bekerja pada bisnis asuransi.
♦ Transaksi bisnis asuransi yang melanggar prasyarat hukum seperti: surat izin, sertifikat
otoritas atau otoritas legal untuk transaksi bisnis asuransi; atau
♦ Berusaha untuk curang, membantu perbuatan curang atau melakukan konspirasi untuk
melakukan kecurangan.
Definisi fraud dengan elemen seperti diskusi di atas merupakan bentuk pelanggaran
hukum negara bagian. Secara spesifik elemen tersebut diaplikasikan kepada keseluruhan

aktivitas dan transasksi yang dilakukan oleh perusahaan asuransi yang berizin maupun tidak
berizin. Definisi fraud tersebut adalah sebuah prototipe, setiap negara bagian dapat mengadopsi
atau membuat variasi definisi sendiri. Walaupun demikian, definisi ini penting karena merupakan
refleksi pandangan kecurangan asuransi dari organisasi nasional dan menjadi pedoman setiap
pembuat undang-undang asuransi kesehatan negara bagian.
Kecurangan Pelayanan Kesehatan
Komponen kecurangan pelayanan kesehatan pada dasarnya sama seperti yang ditetapkan
oleh undang-undang. Perbedaan kecurangan pada pelayanan kesehatan adalah elemen kecurangan
berhubungan dengan pelayanan kesehatan, cakupan pelayanan dan kecurangan pembayaran jasa
atau produk kesehatan.
Seperti fraud asuransi, kecurangan pelayanan kesehatan merupakan subjek sejumlah

peraturan dan kejelasan definisi menurut undang –undang. Walau ada definisi yang jelas tersebut,
tetapi masih terjadi silang pendapat tentang perilaku dan aktivitas yang berkaitan dengan
kecurangan pelayanan kesehatan. Sebagai contoh:
Penegak hukum mengembangkan pedoman sendiri apa yang mereka maksudkan dengan
kecurangan pelayanan kesehatan
Dokter dan PPK lainnya tidak mengklasifikasikan tindakannya sebagai kecurangan
pelayanan kesehatan, kecuali dan sampai yang bersangkutan mendapatkan dakwaan tindakan
kriminal.
Definisi opersional yang dikembangkan oleh Dewan Gubernur National Health Care
Anti-Fraud Association (NHCAA) cukup menolong memberikan pengertian. Definisi ini
diterbitkan pada Guidelines to Health Care Fraud tahun 1991. NHCAA mendefinisikan
kecurangan pelayanan kesehatan sebagai berikut:
Kecurangan pelayanan kesehatan adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau

memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang
mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu,
entitas atau pihak lain.
NHCAA memberikan catatan lebih lanjut bahwa bentuk umum fraud adalah pernyataan
yang salah, keterangan yang salah atau dengan sengaja menghilangkan fakta. Hal tersebut sangat
kritis untuk menentukan pembayaran manfaat asuransi. Tindakan kecurangan adalah tindakan
kriminal yang hampir tidak bervariasi, walaupun mungkin ada variasi alamiah spesifik atau
tingkatan perbuatan kriminal antara negara bagian.
Di banyak negara bagian fraud adalah tindakan kriminal (lihat appendix B), tetapi
pengejaran dakwaan kriminal kecurangan pelayanan kesehatan jarang menjadi prioritas dari
penegak hukum negara bagian. Seperti juga, Departemen Kehakiman A.S. menetapkan
kecurangan pelayanan kesehatan sebagai prioritas nomor dua, kasus fraud yang diprosekusi bila
menyangkut jumlah uang yang besar. Beban berat ini menjadi tanggung jawab perusahaan
asuransi untuk mendeteksi, investigasi dan aktif melobi untuk prosekusi fraud.

Tipe Kecurangan Pelayanan Kesehatan
Pada tahun 1993, Assosiasi Asuransi Kesehatan Amerika (AAKA) melakukan survei
kepada perusahaan asuransi swasta dan pembayar pihak ketiga untuk menentukan komposisi
kecurangan pelayanan kesehatan yang telah diidentifikasi oleh mereka melalui program anti-
fraud (Appendix C). Perusahaan-perusahaan tersebut ditanya untuk mengkategorisasikan
pengalaman mereka kedalam dua kelompok yaitu: tipe pelaku melakukan fraud dan bentuk fraud.
Sebagai hasil survei, AAKA mengelompokan tipe utama pelaku fraud sebagai berikut:
PPK
Konsumen
Agen/lainnya
Bentuk utama dari kecurangan PPK yang terdeteksi sebagai berikut:
Penagihan jasa yang tidak diberikan

Kecurangan diagnosa atau tanggal
Obat nama dagang untuk obat generik
Menghilangkan co-pay dan deductibles
Kesalahan klaim berhubungan dengan laboratorium, pengurangan berat, terapi fisik
Unbundling (tidak dibundel)
Ada pertanyaan terhadap fungsi PPK
Bentuk utama fraud yang terdeteksi dilakukan konsumer sebagai berikut:
Kecurangan memberikan keterangan palsu pada aplikasi asuransi

Kesalahan pencatatan pekerjaan atau eligibilitas
Pemalsuan klaim
Perusahan yang berpartisipasi dalam survei melaporkan 11.974 instansi PPK melakukan
fraud. Frekuensi yang paling sering dilaporkan adalah kecurangan diagnosa dan tanggal
pemberian jasa, adapun akunting sekitar 43% dari kasus. PPK mungkin merubah diagnosa untuk
dapat sesuai dengan program cakupan manfaat atau mengganti tanggal pemberian jasa agar jatuh
pada periode eligibilitas tanggungan.
Insiden tertinggi dari fraud PPK adalah penagihan jasa yang sebenarnya tidak diberikan
sekitar 34 % kasus. Penagihan ini biasanya dilakukan pada manipulasi kode prosedur untuk
meningkatkan pembayaran dari dua atau lebih PPK pada pasien yang sama dan hari/waktu yang
sama.
PPK yang menghilangkan co-payment dan deductibles sekitar 21% tindakan kecurangan
yang dilaporkan. Walaupun demikian, sejumlah perusahaan meyakini bahwa praktek ini
sebenarnya lebih luas dan mungkin berkaitan dengan bentuk kecurangan pelayanan kesehatan.
Bila co-payment dan deductibles dihilangkan, biaya untuk pasien mungkin nihil tetapi penagihan
PPK kepada perusahaan asuransi menjadi lebih mahal untuk menutup biaya PPK.
Responden agen/lainnya pada survei tidak dilakukan kategorisasi. Paling banyak fraud
yang dilakukan oleh agen atau pegawai asuransi adalah menggelapkan dana dari peserta asuransi
atau perusahaan asuransi dan pelamar asuransi.

Sisa 2% dari kasus yang dilaporkan termasuk sejumlah variasi dari PPK fraud. Sebagai
tambahan, dari 2550 PPK fraud kasus yang dilaporkan, tetapi tidak ditelusuri dengan informasi
tentang tipe spesifik dari fraud. Sejumlah analis industri asuransi mempercayai bahwa kasus-
kasus tersebut bila ditelusuri tetap akan masuk pola distribusi yang sama seperti sisa kasus survei
di atas.
PPK Fraud
Walau mayoritas PPK adalah sebuah contoh bagus dari profesional dan tidak partisipasi
dalam fraud, tetapi PPK fraud dapat terjadi pada seluruh jenis profesional kesehatan, baik
individual maupun perusahaan. Kategori besar ini termasuk dokter ahli jiwa dan rumah sakit,
laboratorium dan suplai peralatan medis dan manufaktur. Berikut ini sejumlah contoh dari
spektrum tindakan curang yang dikelompokan kedalam kecurangan pelayanan kesehatan:
Individual PPK yang merencanakan perbuatan curang terhadap klaim atau tagihan dengan
menetapkan harga lebih tinggi dari sebenarnya harga yang ditetapkan untuk jasa tersebut.
Pemberi jasa peralatan medis dan jasa rumah kesehatan (home health services) yang
melakukan perbuatan curang terhadap program Medicare dan pembayar swasta, dengan
memberikan suap (kickback) kepada dokter yang tidak jujur yang memberikan resep produk
dan jasa yang tidak dibutuhkan.
Penawaran pemeriksaan fisik gratis (free physical) yang sebenarnya biaya dibebankan kepada
perusahaan asuransi. Hal ini sering dilakukan oleh mobil laboratorium yang melakukan
tindakan fraud.
Perusahaan taxi lokal yang rutin sering merencanakan perbuatan curang dengan mengajukan
klaim kepada program Medicaid negara bagian untuk transportasi peserta Medicaid dari dan
ke temapt pelayanan kesehatan.
Skema rawat inap psikiatrik yang sebenarnya digunakan sebagai kedok untuk mendapakan
program pengurangan berat badan, korban pemalsuan admisi diagnosa dan informasi
pengobatan untuk penagihan palsu.
Menyampaikan kepersertaan HMO kepada program Medicaid dengan maksud untuk
mendapatkan biaya kapitasi per perserta dari pemerintah.
Institusional fraud oleh rumah sakit, lab dan klinik dimana seluruh atau sebagian bisnis
mereka melakukan fraud dalam bentuk komisi secara sistimatik.
Karakteristik umum tindakan kecurangan klaim oleh PPK termasuk:
Tagihan untuk pembayaran yang tidak disertai dengan tersedianya dukungan dokumen
seperti: sinar X atau hasil lab.
Tagihan jasa yang tidak pernah dilakukan (kasus ini sering didentifikasi oleh pasien, ketika
mereka mendapatkan penjelasan tentang jasa yang ditagih oleh PPK tersebut)
Pemalsuan diagnosa untuk mensahkan servis yang tidak dibutuhkan dan tarip mahal.
Tanggal dari servis, prosedur dan suplai yang telah disampaikan tidak konsisten dengan fakta
dan kronologi kasus.
PPK tidak kualified, tapi mempunyai izin sebagai PPK dan spesialis.
Pada bulan Juli, tahun 1994, staf Minoritas Spesial Komite Senat untuk Manula membuat
laporan investigatif, Gaming the Health Care System yang menyampaikan contoh kasus
kecurangan pelayanan kesehatan (appendix D). Laporan tersebut menyampaikan bahwa biaya
fraud sehari untuk sistem pelayanan kesehatan nasional sebanyak $275 juta. Laporan ini juga
mencatat bahwa banyak faktor pada lingkungan pelayanan kesehatan, termasuk reformasi
pelayanan kesehatan, pelayanan kesehatan terkendali dan penyampaian tagihan elektronik, akan

berkontribusi untuk meningkatkan tingkat fraud walau tindakan mengamatan dilakukan secara
agresif.
Konsumen Fraud
Umumnya kecurangan konsumen melibatkan sedikitnya satu dari tiga jenis fraud:
Klaim fraud
Eligibilitas fraud
Aplikasi fraud
Perusahaan yang respon pada survei tahun 1993 melaporkan ada 3964 kasus klaim
konsumen pada tahun 1992. Dari kasus tersebut, bentuk kecurangan klaim konsumen yang paling
sering adalah pemalsuan klaim sekitar 40%. Kesalahan pencatatan kepegawaian dan eligibilitas
25% dari kasus. Kecurangan mispresentasi pada aplikasi 5%. Sisanya 30% dari konsumen fraud
kasus merupakan variasi metode kecurangan lainnya (Appndix C).
Klaim Fraud
Kecurangan klaim dapat berbentuk merubah tagihan rekening, penyampaian klaim untuk
anggota keluarga yang tidak berhak dan misrepresentasi respon pada pertanyaan spesifik pada
formulir klaim. Sebagai contoh, adalah suatu kecurangan, bila pasangan karyawan keduanya
bekerja yang dijamin oleh kedua perusahaan, tetapi mereka tidak menjawab dengan benar bahwa
mereka mempunyai dua jaminan kesehatan ketika mengisi pertanyaan pada formulir klaim
manfaat. Pemegang polis mungkin mengambil manfaat klaim dua kali, dimana kedua perusahaan
asuransi seharusnya dapat melakukan koordinasi pembayaran manfaat. Juga kecurangan bila
orang yang dijamin menghapus besaran jumlah dolar dari tarif jasa dokter dan menggantinya
dengan nilai yang lebih tinggi pada formulir klaim.
Eligibilitas Fraud
Kecurangan eligibilitas adalah usaha curang untuk mendapatkan jaminan asuransi, yang
sebenarnya tidak menjadi haknya. Bentuk kecurangan dapat berupa tindakan penipuan,
misrepresentasi atau menyembunyikan informasi pada formulir aplikasi asuransi. Beberapa
contoh dari eligibilitas fraud adalah:
Sejumlah orang melakukan kolusi dengan membentuk perusahaan palsu dengan maksud
semata-mata untuk membeli produk asuransi.
Pemalsuan klaim karyawan dimana dia mengisi persyaratan eligibilitas tetapi tidak bekerja
penuh waktu, menerima tingkat penghasilan disyaratkan.
Perusahaan menambahkan daftar anggota keluarga yang berhak mendapatkan jaminan
pelayanan kesehatan pegawai, tetapi anggota keluarga tersebut bukanlah pegawai.
Karyawan menambahkan daftar anggota keluarga untuk mendapatkan jaminan pelayanan
kesehatan pegawai, tetapi anggota keluarga tersebut sebenarnya tidak berhak dengan status
tersebut sesuai dengan terminologi asuransi kontrak. (contoh: anak yang tidak berstatus
sebagai mahasiswa penuh waktu)
Perusahaan atau orang tua menyembunyikan kondisi medis pegawai atau anggota keluarga
yang sebenarnya tidak memenuhi syarat sebagai orang yang dijamin.

Kecurangan eligibilitas dapat dilakukan oleh agen, perusahaan, karyawan, orang yang
dijamin dan pelamar asuransi.
Pelamar Fraud
Kecurangan pelamar dilakukan oleh pelamar asuransi, agennya atau orang yang
bertindak atas nama pelamar. Kecurangan ini dilakukan bila fakta pemberian informasi bohong
dibuat dengan rencana untuk (1) untuk meyakinkan bahwa lamaran diterima oleh perusahaan
asuransi dimana tidak ada limitasi kondisi atau pengecualian termaktub pada jaminan yang
diterbitkan untuk pelamar atau (2) memperluas jaminan kepada individu yang sebenarnya tidak
ada atau orang sebenarnya tidak legal sebagai anggota keluarga pelamar. Untuk menentukan
kecurangan misrepresentasi harus ada fakta materiel dan ada niat untuk membuat perusahaan
menerbitkan cakupan yang sebenarnya tidak boleh diterbitkan bila diketahui informasi yang
benar atau menerbitkan jaminan tanpa limitasi kondisi pre existing atau pengecualian.
Setiap perusahaan asuransi mempunyai pedoman underwriting sendiri, Yang menentukan

kapan dan pada kondisi apa polis dapat diterbitkan. Hukum negara bagian juga mempengaruhi
faktor-faktor yang perusahaan harus pertimbangkan pada proses underwriting. Walaupun
demikian, misrepresentasi dari fakta berikut biasanya digunakan sebagai pertimbangan materiel
untuk menerbitkan jaminan:
Umur pelamar
Status kesehatan
Riwayat kesehatan/medis
Riwayat kesehatan keluarga
Pekerjaan
Gaya hidup seperti: merokok, minum alkohol atau obat bius
Identitas dan status kesehatan anggota keluarga
Sebagian besar negara bagian mengizinkan perusahaan untuk membatalkan kontrak

asuransi tanpa limitasi peraturan jika kecurangan terjadi pada formulir lamaran asuransi.
Karyawan atau Internal Fraud
Sebenarnya tidak ada data statistik yang berkaitan dengan kecurangan ini sebab itu
disebut internal fraud. Walaupun demikian, survei oleh AAKA merefleksikan 5 kasus penting
yang dilakukan oleh agen tahun 1992 (Appendix C). Contoh dari internal fraud sebagai berikut:
Agen menerima pembayaran dari konsumen, tetapi tidak menyampaikan laporan calon
peserta kepada perusahaan sedangkan uangnya dikantongi.
Agen memberikan informasi salah tentang cakupan polis untuk mendorong konsumen
menukar polis agar meningkatkan komisi untuk agen
Karyawan menciptakan peserta fiktif kedalam catatan jaminan kepersertaan, menyampaikan
klaim palsu dan uangnya dikantongi.
Disebabkan perusahaan bertanggung jawab terhadap tindakan karyawan dan agen kepada
publik dan pemegang saham, setiap kejadian internal fraud perlu menjadi perhatian. Pada Bab 2
mendiskusikan kebutuhan pendidikan personel dan cara yang digunakan perusahaan untuk
mencegah internal fraud.

Penyalahgunaan Pelayanan Kesehatan
Penyalahgunaan Pelayanan Kesehatan bentuk lain ancaman terhadap sistem pelayanan

kesehatan. Istilah ini umum digunakan di asuransi dan siklus investigasi, namun istilah tidak di
definisikan secara akurat. Perusahaan asuransi umumnya mendefinisikan istilah ini sebagai setiap
tindakan yang merampok atau mencuri sistem pelayanan kesehatan, tetapi tidak terjerat oleh
definisi kecurangan menurut undang-undang. Tidak terpenuhinya unsur untuk membuktikan
fraud adalah adanya niat. Pemegang polis atau PPK mungkin mendapatkan uang atau pelayanan
kesehatan yang mana sebenarnya mereka tidak berhak tetapi tanpa diawali dengan niat untuk
melakukan tindakan curang. Tanpa ada niat buruk dapat dibuktikan, tidak ada tindakan hukum
atau kriminal dapat diambil untuk menjerat tersangka. Kasus penyalahgunaan sering
dikelompokan kepada dua kategori sbb:
Penyalahgunaan fisik pasien dan malpraktek

Overutilisasi
Penyalahgunaan fisik pasien dan malpraktek
Penyalahgunaan fisik pasien, adanya niat atau bentuk lainnya, biasanya tidak diketahui
dengan jelas pada review klaim pelayanan kesehatan, ini biasanya menjadi atensi penyelidik
kecurangan pelayanan kesehatan sebagai hasil dari informasi yang didapatkan dari proses
investigasi. Jelas, bahwa penyalahgunaan tidak dapat ditoleransi dan harus segera menjadi atensi
lembaga penegak hukum atau otoritas perizinan. Bisa saja PPK tidak mempunyai niat untuk
melakukan kecurangan, tetapi hasilnya PPK mendapatkan manfaat tanpa memberikan pelayanan
kesehatan seharusnya. PPK yang melakukan penyalahgunaan fisik pasien sering juga PPK yang
akan melakukan kecurangan kepada pasien dan perusahaan asuransi. Dengan demikian, kasus
penyalahgunaan pasien seharusnya dipertimbangkan sebagi kasus potensial dari fraud.
Malpraktek atau medical tidak kompeten juga dapat ditemui sebagai hasil pengembangan
informasi untuk proses investigasi. Malpraktek dapat berupa tidak mempunyai kompetensi
tindakan pembedahan yang berakibat luka atau kematian pasien, terapi tidak adekuat atau
instrumen medis cacat sehingga membahayakan pasien. Underutilisasi adalah menahan
pengobatan atau testing yang seharusnya secara medis dibutuhkan, contoh lain, yang sering
terjadi pada pelayanan kesehatan terkendali dengan pembayaran kapitasi. Penyelidik yang
menemukan tanda atau bukti kompetensi medis tidak terpenuhi harus mencatat dan melaporkan
bukti tersebut kepada lembaga yang berwenang.
Overutilisasi
Overutilisasi terjadi ketika pasien digunakan sebagai subjek pengobatan dan tes yang
tidak dibutuhkan atau diberikan berulang-ulang. Penagihan biaya overutilisasi terencana adalah
fraud. Walaupun demikian, jika PPK yakin dengan niat tulus, dia memberikan pelayanan
kesehatan yang sesuai ini disebut penyalahgunaan (abuse). Overutilisasi bentuk umum dari
penyalahgunaan pelayanan. Pembuktian bahwa overutilisasi adalah fraud membutuhkan bukti
bahwa PPK tidak memberikan pelayanan dengan tulus. Pembuktian ini tidaklah mudah, tapi
bukan tidak mungkin. Sebagai contoh:
Apakah PPK melihat hasil tes yang dia order ?

Apakah PPK mengerti hasil tes yang dia order ?
Apakah dia mengobati pasien berbeda signifikatif atas dasar jumlah pembayaran ?

Overutilisasi umumnya ditemukan pada sistem pembayaran langsung (fee for services)
atau pembayaran langsung sebagian pada program pelayanan kesehatan terkendali (managed
care).
Batas antara penyalahgunaan dan kecurangan sangat kabur. Sebab yang membedakan
keduanya adalah adanya bukti niat buruk dari PPK. Oleh karena itu penyalahgunaan adalah
kecurangan yang tersembunyi dibalik selimut tebal PPK. Adanya niat over atau under-utilisasi
adalah kecurangan dan dapat dijerat hukum. Penegak hukum dapat mendakwa tindakan kriminal
terhadap overutilisasi atau underutilisasi jika penyalahgunaan merupakan besaran yang cukup
untuk mendukung kasus yang dilakukan dengan niat buruk. Penyelidik asuransi dapat membantu
penegak hukum dengan mengembangkan kasus yang akan menolong penegak hukum
membuktikan adanya niat buruk.
Ringkasan
Semua konsumen membutuhkan kepastian ketika mereka hendak membeli cakupan

jaminan pemeliharaan kesehatan. Mereka berharap membeli jasa pelayanan yang baik dan bebas
dari biaya yang tidak perlu. Fraud adalah biaya yang tidak diperlukan untuk pelayanan kesehatan.
Tidak seorangpun dapat mengukur secara akurat dan sahih besaran kecurangan dan
penyalahgunaan pelayanan kesehatan. Banyak yang skeptis bahwa hampir tidak mungkin
mengukur secara akurat fraud. Suatu hal yang dipahami bersama adalah fraud perdefinisi adalah
tindakan curang. Diperkirakan biaya akibat kecurangan pelayanan kesehatan sebesar satu milyar
dolar per tahun. Itulah biaya yang dibayar oleh setiap orang dengan naiknya premi dan pajak.
Pesan jelas yang ditujukan kepada pelaku kecurangan bahwa ini bukanlah permainan
karena tidak seorangpun keluar sebagai pemenang. Setiap pihak dari sistem kesehatan harus
berkontribusi untuk memenangkan perang melawan kecurangan. Bab ini menggali secara rinci
bagaimana cara asuransi publik dan swasta dapat dan harus mengarahkan ancaman serius
kecurangan dan penyalahgunaan sistem pelayanan kesehatan.
Istilah-Istilah Kunci
Aplikasi fraud
Klaim fraud
Konsumen fraud
Peralatan medis jangka panjang
Eligibilitas fraud
Tindakan melanggar hukum
Kecurangan (fraud)
Penyalahgunaan pelayanan kesehatan
Kecurangan pelayanan kesehatan
Asuransi fraud
Niat buruk (intent)
Malpraktek
Fakta materiel
Misrepresentasi (informasi bohong)

National Association of Insurance Commissioners (NAIC)
National Health Care Anti-Fraud Association (NHCA)
Overutilisasi
Penyalahgunaan pasien
PPK fraud
Bergantung pada niat
pernyataan
Penguraian (unbundling)
Underwriting
US Departmen of Justice (DOJ)
Penghapusan Co-payment dan deductibles

Bab II
Usaha-usaha Anti-Fraud
Perusahaan Asuransi
Pendahuluan Pendidikan Pasien dan Pemegang polis

asuransi
Komponen anti-fraud program
Pendidikan pegawai
Undang-undang, Regulasi dan Model
Ringkasan
Instrumen dan teknik
Istilah-Istilah kunci
Pertimbangan lain
Pendahuluan
Kecurangan pelayanan kesehatan sulit untuk diketahui dan peraturan yang ada, dimana
perusahaan asuransi beroperasi, dapat menimbulkan kendala perusahaan untuk mendeteksi dan
menyelidiki fraud. Sebagai contoh: peraturan negara bagian mengharuskan pembayaran klaim
segera mungkin, tetapi penyelidikan fraud banyak membutuhkan waktu. Dengan adanya tekanan
untuk membayar klaim secepat mungkin, perusahaan mungkin memperpendek proses
penyelidikan fraud dan bayar saja klaim. Umumnya PPK yang terlibat fraud tidak hanya
melakukan pada satu perusahaan tapi biasanya melakukan transaksi dengan sejumlah perusahaan
asuransi. Oleh karena sulitnya perusahaan asuransi mendeteksi fraud secara individual, perlu
kerja sama berbagi informasi tentang fraud di antara perusahaan-perusahaan yang juga bukan
urusan yang mudah.
Perusahaan asuransi menyadari kesulitan tersebut dan berusaha untuk menangani

masalah tersebut dengan berbagai cara. Sayangnya, perusahaan baru saja menyadari besarnya
masalah kecurangan auransi pelayanan kesehatan. Sebab itu banyak usaha mereka untuk
memerangi masalah tersebut baru dalam taraf awal.
Menurut hasil survei program anti-fraud Perusahaan asuransi oleh AAKA tahun 1993
(Apendix C), mayoritas dari sampel perusahaan mengembangkan program anti kecurangan
asuransi baru dalam 10 tahun terakhir. Hampir sepertiga dari perusahaan baru mengembangkan
program tersebut baru tiga tahun terakhir. Lebih dari 20% perusahaan belum mengembangkan
program anti kecurangan asuransi.
Di antara perusahaan yang mempunyai program anti kecurangan pelayanan kesehatan

dengan aktivitas sebagai berikut:
Membuat jaringan kerja dengan organisasi lain

Merujuk kasus kepada lembaga hukum yang berwenang
Bekerja sama dengan lembaga yang berwenang untuk menyediakan bukti untuk prosekusi
kasus.

Penggunaan program komputer untuk mendeteksi potensial kasus fraud
Melakukan review dan audit klaim
Mengembangkan hotline konsumen
Penyuluhan konsumen dan kesadaran karyawan tentang fraud
Review klaim yang dipertanyakan
Mengembangkan program pelatihan dan menghadiri seminar anti-fraud
Menentukan PPK dan peserta yang disangka melakukan fraud
Menentukan kecenderungan baru dan tetap mendapatkan informasi tentang teknik
pencegahan fraud terbaru
Perusahaan-perusahaan asuransi umumnya menentukan kebutuhan personel akan

program aktivitas anti fraud, berdasarkan atas jumlah kasus, jumlah rujukan fraud dan analisis
biaya manfaat.
Komponen Anti-Fraud Program Perusahaan
Kefektifan strategi program anti kecurangan asuransi mengandung banyak bagian kritis,
batasan area program dapat berbeda untuk setiap perusahaan, tergantung pada besaran, ruang
lingkup dan pentinganya unit asuransi kesehatan dan disability. Sejumlah item yang
direkomendasikan sebagai komponen strategi program anti kecurangan asuransi.
Pernyataan Kebijakan Anti-Fraud
Kecurangan pelayanan kesehatan dapat berasal dari luar atau dalam, sebab itu perhatian
pertama perusahaan asuransi adalah mendidik karyawannya tentang fraud. Idealnya, dimulai
perusahaan mengadopsi pernyataan formal kebijakan kecurangan pelayanan kesehatan. Lihat
apendiks E untuk contoh pernyataan kebijakan perusahaan. Pernyataan kebijakan atau misi anti
kecurangan pelayanan kesehatan Pernyataan ini dapat dibuat dalam bentuk publikasi, videotape,
bahan promosi dan surat. Usaha-usaha lain sebagai kunci pesan yang menekankan bahwa
perbuatan curang tidak akan dimaafkan oleh perusahaan.
Pernyataan kebijakan dapat sangat bernilai dalam membentuk program anti kecurangan
pelayanan kesehatan perusahaan. Dalam lapangan penyidikan yang unik ini, sangat berguna bila
setiap mitra mengerti secara jelas goal dan tujuan usaha-usaha program anti kecurangan
pelayanan kesehatan. Pernyataan kebijakan baik yang akan menciptakan kejelasan tujuan.
Rencana Anti Kecurangan Asuransi
Rencana anti kecurangan asuransi membentuk langkah-langkah konkrit perusahaan untuk

mencapai tujuan kebijakan anti kecurangan asuransi. Sejumlah negara bagian mewajibkan
perusahaan asuransi untuk mengembangkan rencana anti kecurangan dan apa yang harus
dimasukkan kedalam rencana. Sebagai contoh lihat, persyaratan yang harus dipenuhi di New
Jersey pada Apendik B. Tidak hanya sekadar memenuhi peraturan yang ditetapkan, tetapi rencana
anti kecurangan harus dapat membantu perusahaan dalam menentukan langkah-langkah yang
harus diambil untuk mencapai tujuan yang disebutkan dalam pernyataan kebijakan. Tentunya,
secara mendasar tujuan umum program untuk mencegah dan menurunkan pelaku kecurangan
terhadap perusahaan.

Unit Penyidikan Spesial
Unit penyidikan spesial (UPS) adalah struktur organisasi pada perusahaan asuransi yang
tugas utamanya untuk menyelidiki klaim yang diragukan. UPS juga dapat berfungsi untuk
melakukan pelatihan dan pendidikan kepada staf klaim dan personel kunci lainnya pada deteksi
kecurangan, melakukan investigasi spesial, melaksanakan red flag program secara efektif dan
menyelesaikan klaim yang diragukan (lihat bab 4). Besaran, struktur dan tanggung jawab unit
anti kecurangan ditentukan oleh analisis biaya manfaat perusahaan atau pada beberapa negara
bagian menurut yang ditentukan oleh undang-undang.
Sejumlah tujuan yang perlu dipertimbangkan dalam mengembangkan unit anti

kecurangan adalah:
Mempunyai penyidik yang berpengetahuan dan yakin mereka mengerti tanggung jawab dan
misi mereka.
Menetapkan prosedur yang jelas, termasuk persyaratan laporan dan garda pengaman internal
dan
Mengembangkan standar spesifik untuk investigasi aktivitas yang mencurigakan.
Sejalan dengan penempatan staf yang tepat pada UPS, terus dilakukan promosi unit
kedalam dan keluar. Usaha-usaha mempromosikan unit kedalam rangka membangun bahwa
kepentingan unit kaitannya dengan karyawan. Promosi usaha anti fraud perusahan kepada
konsumen juga ide yang baik dan dapat memberikan pendidikan kepada konsumen tentang
kecurangan pelayanan kesehatan. Tidak setiap perusahaan mempunyai UPS, tetapi setiap
perusahaan harus mempunyai karyawan yang bertugas untuk mendeteksi dan menyelidiki klaim
yang diragukan atau mengontrakan tugas tersebut pada pihak ketiga. Yang perlu diperhatikan bila
kasus ditangani oleh pihak ketiga adalah tingkat kerahasian harus ditangani sama seperti yang
disyaratkan oleh perusahaan.
Pelaporan Dugaan Kecurangan
Perusahaan harus mengembangkan kebijakan untuk laporan dugaan kecurangan sesuai

dengan undang-undang atau peraturan lembaga yang berlaku. Kebijakan ini juga harus memenuhi
peraturan laporan kecurangan negara bagain (Apendikd B). Perusahaan harus mengetahui bahwa
prasyarat laporan yang memnuhi peraturan negara bagian dimana dia mendapat izin bisnis.
Pedoman Prosekusi/Penyidikan
Bila bekerja sama dengan departemen hukum atau konsultan luar, perusahaan harus
menciptakan peraturan untuk pedoman staf, klaim mana yang dapat disampaikan kepada
lembaga penyidik atau perusahaan konsultan untuk pertimbangan dakwaan pidana atau perdata.
Pedoman harus juga menetapkan kedepan bagaiman staf penyidik harus mempersiapkan kasus
untuk presentasi. Pedoman penyiapan kasus didiskusikan pada Bab 4 buku ini.
I –800 Fraud Hotlines
Instrumen berharga lain yang dapat diperkenalkan perusahaan pada program sadar fraud
adalah 1-800 fraud hotline. Banyak perusahaan menggunakan nomor 1-800 untuk pelaporan
klaim atau penyediaan jasa informasi konsumen. Perusahaan yang telah menggunakan 1-800
untuk untuk rujukan kecurangan, mendapatkan instrumen ini sangat berguna. Nomor telpon ini
harus dirancang spesial hanya untuk pelaporan perkiraan kecurangan. Ada beberapa cara untuk

mengkomunikasikan nomor ini kepada konsumen, seperti penyampaian pesan pada surat tagihan
premi atau pada formulir penjelasan manfaat asuransi.
Nomor hotline untuk internal perusahaan juga terbukti sangat berguna. Di bawah
dukungan UPS, nomor hotline dapat digunakan untuk menempatkan karyawan tetap kontak
dengan personel UPS untuk mendapatkan jawaban pertanyaan yang berkaitan dengan fraud.
Hukum Negara Bagian, Regulasi dan Model
Perusahaan harus mengerti dampak dari hukum federal dan negara bagian terhadap usaha
memerangi fraud. Hukum spesifik dan dampaknya terhadap usaha memerangi fraud diuraikan
pada Bab 3 dan 8, juga lihat Apendix B. Setiap tahun sejumlah negara bagian memberlakukan
hukum spesial pencegahan kecurangan asuransi dan mengatur bagaiman perusahaan harus
melaksanakan aktivitas anti kecurangan.
NAIC Insurance Fraud Prevenrion Model Act (Undang-Undang Model Pencegahan

Kecurangan Asuransi NAIC)
Pada Juni, 1995, National Association of Insurance Comissioners (NAIC) mengadopsi

Undang-Undang Model Pencegahan Kecurangan Asuransi (Apendiks A). Undang-undang Model
NAIC dikembangkan untuk memberikan prototipe undang-undang tentang kecurangan asuransi
kepada setiap negara bagian. Model undang-undang ini diadopsi setelah diekspos kepada
masyarakat untuk diteliti dan diperdebatkan selama berbulan-bulan atau tahunan. Pembuat
peraturan, lembaga perlindungan konsumen, perwakilan industri asuransi dilibatkan dalam proses
pembuatan undang-undang. Hampir semua kondisi regulasi kunci pada Undang-Undang Model
Pencegahan Kecurangan Asuransi NAIC, didukung oleh industri asuransi, seperti:
Mewajibkan perusahaan untuk melaporkan insidens dugaan kecurangan asuransi, tetapi

mendelegasikan kepada komisi asuransi negara bagian tentang bagaimana penentuan dan
bentuk pelaporan formulir harus dibuat.
Memberikan imunitas sipil kepada perusahaan asuransi yang melaporkan dugaan kecurangan
dan pihak yang memberikan informasi berkaitan dengan kecurangan asuransi dengan
perusahaan asuransi lain.
Membuat kecurangan asuransi sebagai tindakan kriminal pada hukum negara bagian.
Mewajibkan tulisan peringatan kecurangan pada formulir klaim dan aplikasi.
Mewajibkan perusahaan untuk mempunyai “inisiatif anti kecurangan yang didasari
perhitungan untuk mendeteksi, menindak dan mencegah aktivitas kecurangan asuransi”.
Insiatif ini termasuk pembuatan rencana anti kecurangan asuransi.
Menuntut secara hukum restitusi finansial (pengembalian uang yang dicuri) secara penuh
terhadap setiap orang atau perusahaan yang melakukan kecurangan.
Hanya beberapa negara bagian yang akan mengadopsi secara total kata demi kata dari
undang-undang tersebut, tetapi perusahaan dapat mengasumsikan bahwa banyak pasal–pasal pada
undang-undang tersebut akan diadopsi oleh negara bagian.

Hukum Kecurangan Asuransi Negara Bagian
Akhir-akhir ini banyak rancangan undang-undang anti kecurangan asuransi yang

diajukan ke tingkat federal dan hampir semua proposal reformasi pelayanan kesehatan federal
memasukan provisi anti kecurangan. Sampai kini, belum ada hukum anti kecurangan federal yang
komprehensif yang sudah berlaku. Tetapi, sejak awal 1993, 45 negara bagian telah
memberlakukan hukum anti kecurangan asuransi (Apendiks B). Hukum anti kecurangan biasanya
berlaku untuk kecurangan asuransi pada umumnya, sejumlah negara bagian menerbitkan undang-
undang yang secara spesifik ditujukan untuk mencegah tindakan kecurangan asuransi pelayanan
kesehatan. Banyak hukum negara bagian yang mewajibkan perusahaan memenuhi persyaratan
anti kecurangan. Hukum negara bagian mewajibkan perusahaan untuk:
Menciptakan dan menyampaikan rencana anti kecurangan kepada komisi asuransi

Melaporkan dugaan kasus kecurangan kepada komisi
Mencetak peringatan anti kecurangan pada aplikasi dan formulir klaim
Mendirikan unit instigasi spesial di perusahaan
Melatih penyidik dengan minimum level pelatihan yang dibutuhkan
Undang-undang Praktek Tidak Jujur Penentuan Klaim
Peraturan pemerintah tentang praktek penentuan klaim tidak jujur adalah salah satu
hukum yang terpenting negara bagian yang diterapkan pada masalah klaim asuransi. Bentuk lain
dari NAIC model undang-undang praktek tidak jujur penentuan klaim, telah diadopsi pada
Desember, 1997 (Apendiks F). Jelasnya, setiap negara bagian telah memberlakukan undang –
undang ini dengan sejumlah variasi. Hampir semua model atau undang-undang negara bagian
yang menyebutkan praktek perusahaan yang diperkirakan melakukan kecurangan. Hukum ini
juga menyebutkan, dalam salah satu provisinya, bahwa dipersyaratkan pemberitahuan dengan
surat atau telpon dan respon mengkomunikasikan klaim. Jika terjadi keterlambatan dalam
merespon klaim, pengaju klaim harus disarankan meminta penundaan dan menyampaikan
alasannya. Jika komisioner asuransi mempunyai dasar untuk mempercayai bahwa telah terjadi
ketidak jujuran praktek klaim, maka pinalti dan denda dapat dijatuhkan kepada perusahaan yang
melanggar hukum tersebut.
Persyaratan penanganan klaim ini memberikan tekanan kepada tindakan penyelidikan

kecurangan asuransi. Pada konteks penundaan klaim disebabkan dugaan kecurangan, adanya
informasi pemintaan penundaan oleh pengaju klaim akan menyadarkan pelaku kecurangan bahwa
klaim sedang diselidiki. Informasi selanjutnya, memberikan kesempatan pelaku kecurangan untuk
merelokasi sehingga tidak dapat dilakukan tindakan hukum.
Model undang-undang1 ini juga menentukan perusahaan untuk menerima atau menolak
manfaat klaim dalam periode tertentu setelah mereka menerima bukti kerugian pengaju klaim.
Sejumlah negara bagian menentukan bahwa klaim harus diterima dalam 15 hari setelah
perusahaan menerima permintaan pembayaran. Negara bagian ada yang menetunkan periode
waktu yang lebih pendek lagi. Singkatnya periode ini membuat terbatasnya waktu untuk
melakukan penyelidikan kecurangan dan perusahaan membayar saja walau ada dugaan
kecurangan klaim. Hal ini dilakukan karena perusahaan harus mematuhi undang-undang praktek
1
Di Amerika Model undang-undang dapat dibuat oleh assosiasi (conto: NAIC) yang dapat digunakan oleh
negara bagian sebagai pedoman untuk membuat undang-undang yang disesuaikan dengan kebutuhan
masing-masing.

ketidakjujuran penentuan klaim negara bagian. Adanya tekanan peraturan ini dimana perusahaan
harus membayar klaim segera, memberi kesempatan pihak yang ingin melakukan kecurangan
klaim dapat menembus sistem perusahaan yang harus membayar klaim tepat waktu.
Kerahasiaan Informasi asuransi
Seluruh manfaat klaim asuransi kesehatan merupakan informasi rahasia berkaitan dengan
pelaku klaim. Data medis untuk dukung klaim dan informasi latar belakang pada berkas klaim
dapat berisi informasi sensitif, problem psikiatrik atau riwayat kesehatan keluarga. Perusahaaan
asuransi wajib melindungi dengan aman informasi tersebut, bila bisa mendapatkan sangsi
administratif dan hukum.
NAIC telah mengadosi undang-undang yang disebut Undang-Undang Model Proteksi

Informasi Asuransi dan Pribadi untuk menangani kerahasiaan informasi. Variasi dari undang-
undang seperti ini telah diberlakukan hampir disetiap negara bagian. Hal ini mempengaruhi
perusahaan, takut melanggar undang-undang, untuk berbagi informasi tentang dugaan kecurangan
PPK, agen atau pelaku klaim. Perusahaan mungkin menolak untuk menyampaikan informasi
berkaitan dengan kecurangan PPK kepada lembaga hukum yang berwenang, karena menyangkut
informasi pasien PPK.
Seperti kriminal area, perusahaan sama dengan warga negara mempunyai obligasi dan
tanggung jawab untuk bekerja sama dengan penegak hukum yang menyelidiki dan mendeteksi
kecurangan pelayanan kesehatan. Kondisi alamiah sistem pelayanan kesehatan dan sangat
besarnya kerugian finansial akibat kecurangan pelayanan kesehatan, partisipasi untuk memerangi
kecurangan merupakan tugas dan tanggung jawab publik. Dibawah dokrin “respondead superior”,
perusahaan bertanggung jawab terhadap prilaku seluruh karyawan atau agen yang merugikan
pihak lain yang bekerja sama dengan mereka. Hal ini membuat perusahaan rentan terhadap
kewajiban finansial, bila agen atau karyawan mereka terlibat kecurangan pelayanan kesehatan.
Itulah sebabnya, merupakan kewajiban moral untuk mendeteksi kecurangan internal, tetapi ini
merupakan tugas untuk melindungi diri sendiri dan konsumen dengan melakukan penyelidikan
dan menuntut secara hukum kecurangan eksternal.
Hukum Kekebalan
Dalam rangka melindungi perusahaan asuransi dari tuntutan hukum dalam melaksanakan
aktivitas anti kecurangan, banyak negara bagian memberlakukan peraturan hukum kekebalan
perusahaan terhadap kecurangan. Tujuan dari peraturan kekebalan ini adalah untuk melindungi
perusahaan yang mempunyai niat baik, melaporkan dugaan kecurangan kepada lembaga yang
berwenang. Peraturan ini melindungi perusahaan dari tuntutan hukum yang diajukan oleh orang
yang namanya disebut dalam laporan kecurangan. Walau hukum kekebalan sipil bervariasi di
antara negara bagian, tetapi hampir seluruh negara bagian perusahaan atau organisasi yang
bertindak dengan niat baik dalam melaporkan dugaan kecurangan kebal dari tuntutan hukum.
Peraturan ini tercantum pada undang-undang model NAIC
Ketika melakukan investigasi pada negara bagian tertentu, penyidik harus mengontak
konsultan hukum lokal untuk mengetahui batas dan tingkat kekebalan menurut hukum setempat.
Walaupun negara bagian mempunyai hukum kekebalan, tetapi peraturan tidak menyediakan
proteksi tanpa batas. Setiap aktivitas atau pelaporan yang tidak didasari niat baik tidak akan
dilindungi oleh hukum kekebalan. Selama penyelidikan seluruh prosedur operasi klaim

perusahaan harus diikuti. Teknik investigasi yang tidak tepat harus dihindari. Bab 8 memberikan
diskusi panjang tentang proteksi legal terhadap perusahaan dan keterbatasan proteksi tersebut.
Teknik dan Instrumen
Perusahaan menggunakan sejumlah teknik dan variasi instrumen untuk memerangi

kecurangan asuransi. Banyak dari teknik tersebut didiskusikan pada Bab 4. Berikut ini
disampaikan bebrapa elemen dasar program anti kecurangan perusahaan.
Jaringan Kerja
Jaringan kerja di antara penyelidik kecurangan asuransi adalah penting. Banyak pelaku
kecurangan pelayanan kesehatan mempunyai target kepada sejumlah perusahaan secara majemuk
dan simultan. Pelaku kecurangan lebih suka melakukan kecurangan dalam jumlah uang yang
kecil-kecil tetapi melibatkan banyak perusahaan, dari pada melakukan kecurangan pada satu
perusahaan dengan jumlah nominal yang besar. Sehingga skema kecurangan tampak seperti kasus
kecil terhadap satu perusahaan dan tidak menarik perhatian. Melalui jaringan kerja perusahaan
dapat mempelajari pelaku telah melakukan kecurangan terhadap sektor pemerintah maupun
swasta dengan jumlah nominal yang luar biasa besarnya.
Jaringan kerja sekarang tidak terbatas oleh logistik geografis atau batasan bagian
organisasi saja. Jaringan kerja kecurangan asuransi adalah bahasa atau media di mana setiap
orang dapat berbicara pada problem yang sama. Jaringan kerja dan kumpulan intelijen yang
sukses adalah tidak jauh dari pada telpon, kotak surat dan faksimili. Peluang kerja sama asuransi
untuk mendapatkan pelatihan anti kecurangan dan seminar pelatihan tersedia pada tingkat
nasional melalui organisasi seperti: HIAA, NCHAA dan lain-lain.
Review Komparasi Klaim
Dengan meningkatnya otomatisasi proses pembayaran klaim, teknik review klaim

perusahaan juga harus berubah. Perusahaan kehilangan kemampuan untuk memverifikasi tulisan
tangan atau tanda tangan dokter, juga untuk melakukan pemeriksaan silang karakter tulisan dari
tagihan yang disampaikan oleh PPK yang sama. Hal ini disebabkan mudahnya membuat
kesalahan angka atau huruf pada personal komputer. Penyampaian klaim asuransi yang salah
secara elektronik menjadi sangat sederhana dan mudah. Sebab itu, penting bagi perusahaan untuk
menciptakan kriteria review pada sistem komputer pembayaran klaim yang dapat menanggulangi
masalah ini. Review sistem komputer ini akan banyak menolong juru bayar untuk
mengidentifikasi problem potensial.
Disamping staf klaim yang handal merupakan prioritas utama dalam mendeteksi
kecurangan klaim, peningkatan komputer dapat juga digunakan untuk membantu klaim staf
menemukan dan menginvestigasi kemungkinan kecurangan. Pentingnya perangkat lunak yang
dapat menggabungkan kembali kode CPT, yang dapat memberikan kepastian bahwa PPK tidak
menagih pembayan 2 kali untuk jasa yang sama. Perangkat lunak unbundling mempunyai
kemampuan untuk melihat tagihan tunggal. yang diinput ke dalam sistem dan digabung kembali
kedalam tagihan kode CPT. Dengan meningkatkan, perangkat lunak dapat memberikan penilai
klaim kemampuan untuk juga melakukan penggabungan kembali kode CPT dengan tagihan

majemuk. Dengan perangkat lunak ini, penilai klaim tidak hanya dapat membayar tagihan saat ini
secara akurat, mereka juga dapat menemukan bahwa tagihan yang terdahulu dibayar lebih
(overpaid).
Prevailing Fee Databases

(Database tarif umum profesional)
Dalam rangka untuk mengontrol biaya dan penyalahgunaan, banyak perusahaan

menggunakan data base dari tarif tindakan bedah, medis, farmasi dan gigi. Melalui aktivitas ini,
tingkat dan kecenderungan tarif dari profesional tersedia berdasarkan area. Database dapat
membantu mengindentifikasi klaim yang mencurigakan. Bila perusahaan asuransi tidak
mempunyai cukup data yang tersedia berdasarkan pengalaman klaim, mereka dapat
menggunakan data bank HIAA tentang prevailing tarif bedah, medis dan gigi.
Review dengan Kode Kecelakaan
Analisis atau review pengalaman klaim dengan kode kecelakaan dapat merupakan jalan
untuk meneliti kemungkinan kecurangan. Terutama bila pembayaran klaim harus melakukan
koordinasi manfaat dengan perusahaan pembayar lain. Teknik ini juga menolong untuk
menentukan jika peserta mempunyai kecenderungan kecelakaan. Informasi ini tentunya bukanlah
indikasi kecurangan tetapi ini mungkin tanda dibutuhkan investigasi lebih lanjut.
Audit Sesudah Pembayaran
Walaupun lebih baik mendeteksi tindakan kecurangan sebelum dilakukan pembayaran

klaim, tetapi tindakan ini tidak selalu dapat dicapai. Sebenarnya, pencegahan kecurangan yang
akan datang lebih realistik. Jelasnya, PPK yang tidak jujur tidak pernah melakukan kecurangan
sekali. Dari data empirik dan pendapat logis meyakinkan kita bahwa PPK yang telah melakukan
kecurangan terhadap perusahaan asuransi satu kali akan berusaha untuk melakukan kecurangan
kembali pada klaim yang akan datang. Jika personel klaim merujuk klaim yang janggal kepada
unit investigasi untuk melihat kemungkinan kecurangan atau penyalahgunaan, penyelidik harus
mereview seluruh klaim yang sebelumnya dari PPK tersebut. Hal ini penting untuk menentukan
jika kejanggalan merupakan klaim tersembunyi atau bentuk dari skema klaim yang lebih besar.
Semua perusahaan asuransi menemukan bahwa melakukan audit PPK sesuai dengan
kebutuhan adalah sangat menolong. Sejumlah kecil audit acak harus dilakukan kepada seluruh
PPK yang menyampaikan klaim.
Pertimbangan Lain
Otomatisasi – Pemprosesan Data Elektronik (PDE)
Saling tukar data elektronik adalah transmisi data antara dua komputer. Taransaksi PDE
semakin meningkat pada industri asuransi kesehatan. Transaksi tersebut termasuk transmisi
informasi manfaat, informasi eligibilitas dan penyampaian klaim.
Banyak manfaat PDE antara lain:

Biaya administrasi dapat lebih rendah
Estimasi penghematan sebesar $ 8-10 milyar per tahun jika industri asuransi berubah ke
lingkungan PDE.
Lebih efisien sebab lebih banyak klaim yang dapat diproses untuk biaya yang dikeluarkan.
Menyediakan untuk perubahan informasi yang cepat secara cepat untuk proses klaim
kesehatan
Menghasikan format standar di antara seluruh organisasi yang menyampaikan dan membayar
klaim asuransi.
Diperkirakan sekitar 25% klaim telah ditransfer secara elektronik. Banyak manfaat yang
didapatkan dengan melakukan pengiriman klaim secara PDE, tetapi perlu perhatian spesial
dengan meningkatnya jumlah klaim disampaikan melalui interchange data elektronik. Pada Bab 5
dan 7 pada buku ini akan didiskusikan lebih rinci tentang PDE, otomatisasi dan kecurangan
pelayanan kesehatan.
Scanning
Banyak orang melihat PDE sebagai cara yang dapat meningkatkan atau menurunkan
biaya administrasi pelayanan kesehatan. Penyampaian klaim melalui PDE tidak segera diterima
oleh sebagian besar perusahaan. Sebagai langkah antara untuk masuk ke dalam interchange data
elektronik, banyak perusahaan menggunakan teknologi scanning dimana PPK dapat mengirimkan
formulir klaim kemudian dilakukan proses klaim. Scanning sebagai teknik antara PDE tersedia
untuk seluruh PPK.
Scanning seperti juga pada PDE menimbulkan masalah potensial yang sama. Oleh karena
tidak adanya formulir klaim yang dapat di review oleh peneliti klaim yang ahli dan
berpengalaman. Scanning juga penggunaanya terbatas pada formulir tertentu yang bersifat rutin
seperti: formulir HCFA-1500 dan UB-92.
Mikro film
Mikro film menjadi praktik bisnis standar pada industri asuransi. Secara rutin perusahaan
melakukan pembuatan mikrofilm klaim, selama proses pra bayar. Mikrofilm juga dapat dibuat
setelah pembayaran klaim dilakukan. Dengan mikrofilm membuat perusahaan asuransi dapat
menyimpan dokumen dalam jumlah yang sangat besar di dalam ruang yang relatif kecil.
Walaupun demikian, mikrofilm dapat juga menimbulkan masalah. Penilai klaim tidak
dapat melihat dokumen original ketika pembayaran klaim dilakukan. Perbedaan warna tidak
dapat ditampilkan pada mikrofilm, sehingga penilai klaim tidak awas kemungkinan adanya
kecurangan. Mikrofilm tidak dapat membedakan warna, tanda penghapusan yang merupakan
indikasi kemungkinan kecurangan, yang dapat hilang bila klaim ditransfer kedalam mikrofilm.
Sebagai tambahan, mikrofilm tidak sejelas seperti dokumen asli.
Pada mikrofilm yang dibuat setelah pembayaran, perusahaan asuransi membuat

mikrofilm dari cek tunai dan bukti pembayaran manfaat asuransi. Penyimpanan tanda penerimaan
pembayaran adalah sangat penting. Tetapi mikrofilm dapat menghilangkan elemen yang
dibutuhkan dalam membandingkan tulisan tangan. Dengan demikian, tanda yang tampak pada
mikrofilm dapat mengurangi kemampuan penegak hukum untuk menjerat pelaku kecurangan
asuransi.

Pasien Edukasi dan Peserta Asuransi
Sebenarnya peserta asuransi mungkin bukan menjadi target pelaku kecurangan, tetapi
mereka sering menjadi media di mana PPK dapat melakukan kecurangan untuk mendapatkan
manfaat pembayaran dari perusahaan asuransi. Sebab itu menjadi sangat penting, bagi perusahaan
asuransi untuk memberikan informasi kepada peserta tentang pembayaran klaim yang dapat
menjadi tanggung jawab mereka. Perusahaan memberikan informasi tentang kecurangan
pelayanan kesehatan secara umum dan membuat mereka awas terhadap bentuk spesifik
kecurangan. Berikut adalah skema umum yang digunakan sebagai umpan yang tidak mendidik
dan tidak sangka kemungkinan akan terjadi kecurangan.
Gratis Pelayanan Medis
Salah satu skema kecurangan yang paling sering adalah memberikan gratis pelayanan
medis. Pasien dibujuk untuk menggunakan jasa PPK dan mempercayai bahwa kunjungan dan jasa
lainnya adalah gratis. Pasien biasanya tidak menyadari bahwa perusahaan asuransi ditagih
pembayaran untuk kunjungan dan pengobatan yang mereka terima. Dalam banyak contoh bentuk
skema seperti ini dapat dibuka dengan mengirimkan penjelasan manfaat kepada peserta ketika
klaim dibayar. Penjelasan manfaat menginformasikan kepada peserta jumlah uang yang
dibayarkan untukk setiap PPK dan mengapa dibayarkan.
Penghapusan Co-pay dan Deductible (ikut bayar dan pengurangan)
Bentuk skema umum yang lain adalah PPK memasang iklan dengan janji bahwa pasien
tidak membayar dari kantong mereka. PPK mengaku bahwa mereka akan menghapus jumlah
uang co-payment dan deductible yang dibebankan kepada perusahaan asuransi. Ada dua cara di
mana PPK dapat membuat janji tentang hal tersebut:
1. Dengan mengurangi co-pay atau deductible dari total pembayaran klaim.

2. Dengan meningkatkan jumlah klaim sehingga jumlah klaim net sama dengan biaya aktual dari
pengobatan.
Alternatif pertama mungkin bisa kecurangan atau penyalahgunaan, tergantung dari niat
PPK dan hukum negara bagian. Alternatif kedua adalah kecurangan.
Co-pays dan deductible dimaksudkan untuk mencegah over utilisasi pelayanan medis.
Dengan mewajibkan peserta untuk membayar sejumlah uang untuk setiap pelayanan kesehatan,
ini memberikan insentif kepada peserta untuk hanya menggunakan pelayanan medis bila benar-
benar membutuhkan dan membuat peserta cerdik terhadap pelayanan medis. Penghapusan co-
pays dan deductible oleh PPK menghilangkan insentif tersebut. PPK yang tidak jujur dapat
mendorong overutilisasi, ketika pasien tidak menanggung beban biaya terhadap pelayanan PPK.
Sebab deductibles dan co-pays adalah wajib sesuai dengan kontrak asuransi, peserta
melanggar kontrak dengan tidak membayar kedua hal tersebut. Ini penting untuk dicatat bahwa
banyak peserta asuransi tidak menyadari menghapus co-pay dan deductible dapat merupakan
suatu kecurangan dan melanggar kontrak asuransi. Penyuluhan merupakan kunci untuk menolong
peserta meng identifikasi kecurangan asuransi dan menyadarkan mereka atas ketidaktahuan akan
hal tersebut.

Pendidikan Pegawai
Di dalam perusahaan asuransi, kontrol kecurangan berangkat dari personel yang

menangani klaim, sebagai ujung tombak perusahaan dalam memerangi kecurangan. Personel ini
bertanggung jawab untuk identifikasi pertama klaim yang harus diteliti dengan baik dan
kemungkinan di investigasi. Sebab itu sangat penting personel klaim seperti juga personel
underwriting harus mendapatkan pelatihan anti kecurangan asuransi.
Program Pelatihan Formal
Direkomendasikan pelatihan di dalam kelas setahun sekali. Pelatihan sadar kecurangan

asuransi dapat diberikan pelatihan standar kepada setiap personel baru. Kepada seluruh pembayar
klaim harus dilengkapi daftar indikator kecurangan atau red flags. Prosedur penanganan
kemungkinan kecurangan harus dilengkapi dengan manual prosedur untuk hal tersebut.
Program Bounty
Beberapa perusahaan asuransi mengembangkan program bounty untuk mendorong

peserta untuk melaporkan dugaan kecurangan klaim kepada perusahaan asuransi. Di bawah
program Bounty, bila penyelamatan uang lebih dari $1000, maka berdasarkan jumlah yang
diselamatkan akan menjadi hak dari pelapor. Ini penting untuk diketahui oleh seluruh personel
perusahaan, bila program ini diterapkan pada daerah kerja mereka. Sejumlah perusahaan telah
menggunakan insentif ini secara internal untuk mendorong setiap personel untuk melapor dugaan
kemungkinan kecurangan. Program ini menolong untuk meningkatkan kesadaran kecurangan
asuransi.
Manual Kecurangan
Manual prosedur kecurangan sangat bernilai bagi personel. Manual tidak hanya
menolong mereka untuk mendeteksi kecurangan, tetapi juga bagaimana meng investigasinya.
Manual prosedur kecurangan merupakan sumber referensi untuk penyelidik untuk memenuhi
prosedural untuk menginvestigasi klaim. Pada negara bagian tertentu perusahaan asuransi
diwajibkan mempunyai manual tersebut.
Ringkasan
Suatu fakta masalah yang ditemukan dari hasil survei HIAA adalah sebagian besar kasus
kecurangan yang diinvestigasi oleh perusahaan tidak diteruskan kepada lembaga yang
berwenang. Walaupun beberapa kasus dapat dieksekusi secara sukses. Ada dua buah penjelasan
yang berkaitan dengan hal tersebut. Pertama, lembaga hukum federal dan lokal sering mempunyai
beban kerja yang berlebihan dengan kasus kriminal yang lain dan tidak mempunyai keahlian atau
sumber untuk mendakwa kecurangan pelayanan kesehatan. Problem ini telah dikurangi sebagian
oleh peningkatan kesadaran atas kecurangan asuransi kesehan dan meningkatkatnya jumlah
personel federal yang dedikasi untuk memerangi tindakan kriminal ini.

Kedua, lebih bermasalah, perusahaan asuransi terintimidasi oleh bayangan resiko dalam
mengejar prosekusi kecurangan. Usaha-usaha NAIC dan perundang-undangan negara bagian
untuk memperkuat hukum anti kecurangan adalah tanda meningkatnya kesadaran akan
kecurangan pelayanan kesehatan dan meningkatnya iklim bahwa perusahaan dapat melaksanakan
aktivitas anti kecurangan. Hukum kekebalan federal dan negara bagian bertindak atau
menguatkan, perusahaan asuransi harus melipat gandakan usahanya untuk menjerat pelaku
kecurangan ke pengadilan. Investasi industri pada program anti kecurangan hanya akan berefek
bila pelaku kecurangan pelayanan kesehatan dihukum.
Kode kecelakaan
Rencana anti kecurangan
Pernyataan kebijakan anti kecurangan
Program bounty
Immunitas sipil
Liabilitas sipil
Kerahasiaan
Kode CPT
Interchange data elektronik
Manual kecurangan
Investigasi
Mikrofilm
Restitusi moneter
Model Undang2 Pencegahan Kecurangan Asuransi NAIC
Jaringan kerja
1-800 hotline kecurangan
Audit setelah pembayaran
Tarif database prevailing
Pedoman litigasi/prosekusi
Red flag
Respondead superior
Unit investigasi spesial
Undang2 Praktek Penetapan Klaim yang tidak jujur

Bab III
Investigasi Kriminal Dan Usaha–Usaha Anti
Kecurangan Pemerintah
Pendahuluan Hukum Yang Mengatur Kecurangan

Pelayanan Kesehatan
Keterlibatan Agen Federal dalam
Memerangi Kecurangan Pelayanan Kesimpulan
Kesehatan
Istilah-Istilah Penting
Program Medicare dan Medicaid1
Keterlibatan Otoritas Negara Bagian

dalam Usaha-Usaha Anti Kecurangan
Pendahuluan
Bab ini menggali hukum publik dan lembaga yang menangani kecurangan pelayanan
kesehatan. Tujuannya adalah membuat pembaca mengetahui lembaga-lembaga negara bagian
dan federal yang bertanggung jawab untuk menyelidiki kecurangan pelayanan kesehatan baik
swasta maupun publik, dan memberikan informasi tentang hukum-hukum primer yang berkaitan
dengan kecurangan pelayanan kesehatan. Setiap diskusi yang berkaitan dengan kecurangan
pelayanan kesehatan harus memasukkan Medicare dan Medicaid. Program-program ini sekarang
menjadi perhatian sektor pembayar swasta yang terlibat dalam pemberian dan pembayaran jasa
pelayanan kesehatan pada program publik tersebut. Fakta bahwa banyak PPK yang melakukan
kecurangan pada program publik juga melakukannya pada program swasta, merupakan alasan
untuk pembelajaran bagaimana program ini menangani kecurangan. Pengalaman program
Medicare dan medicaid dalam memerangi kecurangan adalah pengetahuan yang berharga untuk
setiap orang yang terlibat dalam usaha anti kecurangan.
Lembaga Federal Yang Terlibat Dalam Memerangi

Kecurangan
Ada tingkat variasi dari lembaga federal yang terlibat dalam usaha anti kecurangan.
Berikut sekilas diskusi lembaga tersebut dan misi anti kecurangannya. Ini dimaksudkan agar
pembaca mengenal pemain kunci yang bertugas dengan anti kecurangan pada sektor publik.
1
Program Medicaid adalah program jaminan pemeliharaan kesehatan Federal untuk warga negara yang
miskin. Program Medicare adalah program jaminan pemeliharaan kesehatan Federal untuk warga negara
yang telah berumur 65 tahun atau lebih.

Departemen Kehakiman
Pada tingkat federal Departemen Kehakiman (DK) bertanggung jawab untuk prosekusi
kriminal kecurangan pelayanan kesehatan. Kecurangan ini merupakan perioritas nomor satu dari
kriminal kerah putih DK, dan nomor dua dari keseluruhan perioritas dibawah kriminal kekerasan.
DK saat ini menghadapi masalah kecurangan yang lebih kompleks seperti: pencucian uang dan
rekening palsu untuk jasa kesehatan yang tidak diperlukan, servis yang tidak pernah diberikan,
atau servis yang diberikan oleh orang lain. DK juga menyelidiki dan prosekusi PPK yang
membayar komisi atau bentuk lain, atau merujuk pasien kepada institusi tertentu dimana PPK
mendapatkan keuntungan finansial.
DK mempunyai dua divisi utama, Divisi Perdata dan Divisi Kriminal, setiap divisi
mempunyai peran yang berbeda dalam merespon kecurangan pelayanan kesehatan. Selanjutnya,
kriminal federal diprosekusi oleh Kantor Kejaksaan Amerika diseluruh negara.
Pada tahun 1993, kecurangan pelayanan kesehatan merupakan perioritas kedua tertinggi
di DK. Berdasarkan initiatif ini, DK menunjuk spesial konsultan untuk masalah kecurangan ini.
Kejaksaan Lokal Amerika telah didorong untuk mengembangkan kelompok kerja pelyanan
kesehatan dan melakukan kerja sama dengan lembaga federal lainnya untuk menjerat para pelaku
kecurangan pelayanan kesehatan. Kelompok kerja dapat melibatkan Unit Kontrol Kecurangan
Medicaid negara bagian, dan relatif jarang wakil dari perusahaan asuransi swasta. Walaupun
federal initiatif ini melibatkan sektor swsata, tetapi umumnya kecurangan yang diprosekusi
adalah program federal bukan kecurangan pada sektor swasta.
DK berkerja sama dengan lembaga lain untu meng investigasi dan prosekusi kasus
kecurangan pelayanan kesehatan. Sebagai contoh: DK telah mengembangkan Kelompok
Kebijakan Kecurangan Pelayanan Kesehatan Tingkat Eksekutif untuk mengembangkan kebijakan
Pemberdayaan Anti Kecurangan Pelayanan Kesehatan. Anggota kelompok ini terdiri dari asisten
jaksa umum untuk Devisi Kriminal dan Perdata DK, inspektur jendeeral Departemen Kesehatan
dan Servis Manusia, dan pegawai senior Biro Investigasi Federal (BIF). Ketua atau wakil ketua
Subkomite Kecurangan Pelayanan Kesehatan Kejaksaan Amerika juga menjadi anggota
kelompok kerja tersebut. Kelompok kerja ini menangani masalah seperti: identifikasi skema
kecurangan yang menonjol, pengembangan perioritas nasional, berbagi data dan teknik
investigasi, dan pengembangan percepatan perbaikan dan program transparansi. Forum ini
dirancang agar kondusif untuk pengembangan kebijakan dan koordinasi diantara lembaga-
lembaga dalam memerangi kecurangan pelayanan kesehatan.
Melalui investigasi, DK mengejar kriminal perdata maupun administrasi. DK menangani

kasus dimana perusahaan maupun invidual pelaku kriminal secara paralel dituntut hukuman
perdata dan ganti rugi. Dapat juga pelaku kecurangan pelayanan kesehatan yang tidak dapat
dituntut karean pelanggaran kriminal dapat diprosekusi denganhukuman perdata. Selanjutnya
Pemerintah dapat memperbaiki kerusakan akibat tindakan kecurangan, penderita yang mengalami
kecurangan pelayanan kesehatan mendapatkan ganti rugi, dan pelaku kecurangan diwajibkan
membayar pinalti perdata (denda). Penderita kecurangan pelayanan kesehatan dapat individu,
perusahaan asuransi, termasuk program Medicae dan Medicaid.
Biro Investigasi Federal
Biro Investigasi Federal (BIF) adalah lembaga penegak hukum federal dengan otoritas
dan tanggung jawab hukum yang luas. BIF tidak mempunyai otoritas prosekusi, tetapi dia diberi

tugas untuk penyelidikan kecurangan pelayanan kesehatan kriminal. BIF saat ini mempunyai
ratusan personel tetap yang ditugaskan spesial untuk menyelidiki kecurangan pelayanan
kesehatan. BIF berkerja sama dengan Kantor General Inspektur untuk menyelidiki skema
kecurangan pada program Medicare. Walaupun demikian, BIF juga menyelidiki kecurangan pada
sektor swasta dan kasus pelanggaran peraturan dan perundang-undangan federal baik yang
menggunakan kecurangan melalui surat atau kawat.
Pada tahun 1992, BIF melancarkan inisiatif anti kecurangan pelayanan kesehatan,
termasuk pelatihan personel baru dan gugus tugas untuk investigasi, prosekusi kecurangan
pelayanan kesehatan. Ratusan personel telah di reposisi dari tugas intelejen dan lembaga
keuangan untuk fokus kepada kecurangan pelayanan kesehatan. Sebagai hasilnya, kasus
kecurangan yang ditangani ole BIF meningkat drastis dari 365 investigasi pada 1991 menjadi
1612 kasus aktif pada tahun 1995.
Departemen Kesehatan dan Servis Manusia (Pelayanan Penduduk ?)
Departemen Kesehatan dan Pelayanan Penduduk (DKP) adalah lembaga federal yang
berfungsi untuk penyuluhan kesehatan dan kesejahteraan penduduk dan menyediakan pelayanan
esensial kepada setiap kelompok umur penduduk. Departemen Adminsitrasi Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan mengelola program Medicare dan Medicaid. Deskripsi rinci kegiatan anti
kecurangan pada kedua programtersebut akan didiskusikan seksi selanjutnya dari bab ini.
Departemen Pertahanan
Departemen Pertahanan (DP) mengelola the Civilian Health and Medical Program of the
Uniform Services (CHAMPUS) atau Program kesehatan dan medis pegawai perdata Departemen
Pertahanan. Program ini menyediakan pelayanan kesehatan untuk anggota dan pejuang (survivor)
yang telah menyelesaikan tugas militer, pensiunan dan anggta keluarganya. DP telah
mengumumkan regulasi otoritas administrasi untuk kecurangan ataupun penyalah gunaan
pelayanan kesehatan. Regulasi juga melarang kolusi antara PPK dengan pegawai, kontraktor
material, atau lainnya yang merencanakan menaikkan harga (over charge) program pelayanan
kesehatan melalaui berbagai cara seperti: komisi, split fee, dan kick bacs (pembayaran sejumlah
uang kepada pemberi proyek) yang disembunyikan dan tidak merupakan biaya yang dibutuhkan
atau keuntungan.
Departemen Tenaga Kerja
Departemen Tenaga kerja (DTK) fokus melakukan penyelidikan kecurangan pelayanan

kesehatan pada sisi perusahaan. Investigasi kriminal kecurangan pada paket asuransi, termasuk
kecurangan yang dilaukan oleh personel program (plan) kesejahteran dan kesehatan yang
dibawah undang2 Sekuritas Pendapatan Pensiunan, 1974 (USPP), yang merupakan perioritas
DTK. USPP mengandung instrumen yang dapat membedakan secara efeektif pelaku kecurangan,
setiap orang tersangka melakukan kriminal pembayaran asuransi harus dibebaskan dari jabatan
yang berkaitan dengan program mamfaat personel.
DTK mulai terlibat didalam penyelidikan kecurangan pelayanan kesehatan dengan

melakukan penyelidikan kemungkinan kecurangan pada Serikat Program Kesehatan (Union
Health Plan). Rencana penggelapan asset Racketeeers dengan melakukan biaya administrasi yang

berlebihan dan mengizinkan karib, dan kawan menggunakan mamfaat asuransi yang sebenarnya
mereka tidak berhak terhadap pelayanan. Penyelidikan ini juga diterapkan kepada perusahaan
yang melakukan komisi tidak sah (kickback) dan penggelapan program asuransi. Selanjutnya
DTK mengembangkan penyelidikan ini kepada area asuransi kesehatan dan Multiple Employer
Welfare Arranggement (MEWAs).
Kantor Manjemen Personel
Kantor manjemen Personel Amerika (KMP) bertanggung jawab terhadap program

mamfaat kesehatan personel federal. Program ini mencakup 10 juta personel dan anggota
keluarganya. KMP mempunyai otoritas untuk masuk dan memeriksa kontrak asuransi kesehatan
komprehensif yang mayoritas bentunya JPKM.
Jasa Inspeksi kantor Pos
Jasa Inspeksi Kantor Pos (JIP) menyelidiki kecurangan pelayanan kesehatan yang
menggunakan jasa kantor pos. Karena banyak kasus kecurangan yang menggunakan surat melalui
transmisi formulir klaim, pembayaran klaim, atau dengan cara lain, Inspektur pos dapat
berpartisipasi secara luas pada penyelidikan kecurangan pelayanan kesehatan. Inspektur pos
berkerja erat dengan lembaga2 lain dan kantor kejaksaan memerangi kecurangan di sektor publik
dan swasta.
Komisi Perdagangan Federal
Komisi Perdagangan Federal (KPF) mempunyai aktivitas yang luas pada area
perlindungan konsumen dan kompetisi perdagangan. Akhir2 ini KPF memusatkan perhatiannya
kepada skema kecurangan yang ditujukan kepada perusahaan asuransi swasta. KPF dapat
melakukan menahanan order sementara dan pembatalan terhadap PPK untuk menangkal
kemungkinan tindakan kecurangan oleh PPK. KPF juga dapat membekukan asset perusahaan dan
menunjuk pihak lain untuk mengambil alih bisnis perusahaan. Dengan demikian, KPF dapat
memfasilitasi perusahaan asuransi untuk memerangi kecuranga yang dilakukan oleh PPK,
terutama skema kecurangan yang sedang berlangsung.
Program Medicaid dan Medicare
Kongres mengembangkan program Medicare tahun 1965 melalui amendemen Undang2

Sosial Sekuritas. Medicare melayani mamfaat pelayanan kesehatan untuk pensiunan berumur
diatas 65 tahun yang berhak yang memberikan kontribusi kepada program sosial sekuritas selama
berkerja sebagaimana orang cacat dan yang mencerita penyakit spesifik seperti: penyakit ginjal.
Medicare mempunyai komponen. Medicare bagian A mencakup pelayanan rumah sakit

dan rumah jompo dan pelayanan kesehatan di rumah setelah pelayanan rawat inap. Bagian A
terutama dibiayai oleh pajak pendapatan dari individual pegawai. Medicare bagian B program
asuransi keshatan tambahan. Partisipasi pada Medicare bagian B adalah sukarela untuk mereka
yang berhak dengan program bagian A dan membayar premi bagi yang mengikuti program
tambahan.

Program Medicare dikelola oleh Health Care Financing Administration (HCFA),
Department of Health and Human Resources (HHS). HCFA mengontrak organisasi swasta
seperti Blue Cross dan Blue Shield dan perusahaan asuransi swasta untuk mengrelola Medicare A
dan B untuk pelayanan kesehatan spesifik pada daerah tertentu. Organisasi yang mengelola
bagian A disebut Intermediary fiskal. Organisasi yang berfungsi untuk mengelola bagian the B
disebut karier.
Pada saat yang bersamaan Kongres juga mengembangkan program Medicaid yang
merupakan program kerja sama antara federal dan negara bagaian. Program ini ditujukan kepada
penduduk miskin yang tidak sanggup membiayai pelayanan kesehatan. Medicaid merupakan
bagian esensial dari sistem kesejahteraan sosial. Program memberikan bantuan pelayanan
kesehatan dengan kategori dibutuhkan untuk orang yang berhak mendapatkan bantuan seperti:
anak, orang jompo, buta, orang cacat, orang yang berhak mendapatkan Sekuritas Pendapatan
Tambahan (Supplemental Security Income). Selanjutnya, negara bagian mempunyai opsi untuk
memperluas manfaat Medicaid kepada kebutuhan medis. Tidak seperti Medicare, program
Medicaid dibatasi oleh batasan pendapatan dan kekayaan.
Disebabkan program Medicaid merupakan program kerja sama antara federal dan negara
bagian, maka program ini diadministrasi oleh keduanya. Dana fedeeral dikelola oleh HCFA.
Setiap negara bagian menentukan satu lembaga yang bertanggung jawab terhadap program
Medicaid negara bagian. Lembaga ini menyampaikan rencana untuk mengelola program
Medicaid sesuai dengan prasyaratan program HCFA. Rencana ini, bila disetujui HCFA, adalah
rencana negara bagian. HCFA membayar prosentase biaya operasional program Medicaid negara
bagian, biasanya antara 50% dan 78 % dari total biaya.
Sejumlah orang berhak untuk kedua program Medicare dan Medicaid. Tentunya, negara
bagian dapat membayar premi Medicare bagian B untuk penerima Medicaid yang juga berhak
untuk Medicare. Hal ini dimaksud untuk memberi jaminan agar yang berhak dapat menerima
pelayanan Medicare bagaian B, walau tidak mampu membayar premi. Orang yang berhak
mendapatkan program Medicare dan Medicaid, pertama PPK menagih kepada medicare,
kemudian setelah medicare membayar, klaim ditransmisikan kepada Medicaid program untuk
pembayaran coinsurance dan deductible.
PPK yang berpartisipasi pada program Medicare dan Medicaid bersifat sukarela. PPK
yang berhak melakukan kontrak dengan program Medicare dan Medicaid. PPK diwajibkan
membuat catatan yang dibutuhkan untuk menentukan apakah pelayananan yang ditagih betul
diberikan. Pemeriksa kecurangan asuransi pemerintah mempunyai hak untuk akses ke catatan
yang dibuat oleh PPK. Kegagalan PPK untuk memberikan akses kepada penyelidik pemerintah
berakibat pembatalan semua kontrak yang telah didanai oleh federal.
Skandal dan Kecurangan Program Medicare dan Medicaid 1965-1977
Program Medicare dan Medicaid mempunyai akar skandal kecurangan pada tahun 1965-
1967. Pengalaman program anti kecurangan Medicare dan Medicaid selama 20 tahun
memberikan pelajaran yang berharga kepada PPK swasta dalam mengembangkan mekanisme
penyelidikan dan penawar kecurangan pelayanan kesehatan.
Ketika program Medicare dan Medicaid dikembangkan pada tahun 1965, tidak pernah
terpikirkan kemungkinan penyalah gunaan dan pemborosan. Kekurangan melihat problem ini
dimasa depan, menimbulkan PPK yang tidak jujur mulai melakukan kecurangan. Banyak skandal

kecurangan pelayanan kesehatan pada periode ini melibatkan rumah jompo. Pada negara bagian
New York, Komisi Moeland menerbitkan 7 volume laporan penyalah gunaan oleh industri rumah
jompo negara bagian. Subkomite Rawat lama dari Komite Senat Spesial Manula melakukan
dengar pendapat nasional yang membuka meluasnya kecurangan. Mary Adelaide Mendelson
menerbitkan “Tender Loving Greed: How the Incredibly Lucrative Nursing Home “Industry” Is
Exploiting America’s Old People and Defrauding Us All”, dengan rincian penyalah gunaan
finansial oleh rumah jompo di sejumlah negara bagian.
Walaupun demikian, masalah yang tidak terselesaikan selama periode dikarenakan sangat
kompleks dan dibutuhkan keakhlian teknis yang tinggi yang sulit menarik penyelidik tradisional
dan lembaga prosekusi. Sebagai contoh, walau banyak problem yang didokumentasi selama
periode 1970 dan 1975, tidak ada satu rumah jompopun yang diprosekusi karena melakukan
program Medicaid negara bagian New York.
Pada tahun 1975, negara bagian New York mengambil langkah penting pada sejarah
kecurangan pelayanan kesehatan dengan mendirikan Kantor Spesial Prosekutor untuk rumah
jompo. Kantor ini menggunakan prosekutor multi disiplin dan Auditor untuk menyelidiki rumah
jompo yang melakukan kecurangan program Medicaid New York. Dengan mengkombinasikan
kedua komponen prosekusi dan investigasi dalam satu lembaga untuk menyelidik kecurangan,
negara bagian menghilangkan kendala untuk investigasi dan prosekusi kecurangan pelayanan
kesehatan. Pada dua tahun pertama, kantor ini ini menemukan pemilik dan operator 50 rumah
jompo bersalah. Sejumlah negara bagian lain juga mendirikan unit yang sama.
Unit Kontrol Kecurangan Medicaid dan Usaha Anti Kecurangan Negara Bagian Lain
Pada tahun 1977, Kongres mengaktifkan Amendemen Anti Kecurangan dan Penyalah
gunaan Medicare dan Medicaid. Barangkali aspek yang bermakna dari amendemen adalah
penyediaan dana kepada negara bagian untuk mengembangkan unit kontrol kecurangan
Medicaid. Unit ini melakukan penyelidikan kepada PPK yang melakukan kecurangan pada
program Medicaid. Unit ini juga melakukan investigasi dan penyalah gunaan fasilitas seperti
penghuni/warga rumah jompo yang mengikuti program Medicaid.
Peraturan dan hukum federal menyediakan negara bagian untuk mengembangkan unit
anti kecurangan yang operasional dapat berbeda. Tetapi, sejumlah persyaratan yang dikeluarkan
federal membuat kritis untuk suksesnya unit. Persyaratan yang paling penting adalah unit multi
disiplin dan personel yang mempunyai pengalaman sebagai penyelidik, auditor, dan jaksa.
Persyaratan ini membuat unit mempunyai sumber daya profesional yang dibutuhkan untuk
mengembangkan kasus yang kriminal, dan kompleks. Persyaratan lain unit merupakan lembaga
independe dari program Medicaid.
Dengan peraturan ini, unit anti kecurangan berhak pendanaan federal sebesar 90 %
selama 3 tahun dan 75% pendanaan federal setelah masa itu. Pada awalnya, hanya 19 negara
bagian yang mendirikan unit ini. Tahun 1995, unit anti kecurangan telah berdiri dan disertifikasi
di 47 negara bagian, Unit bervafiasi dalam hal jumlah prpfesional dari mulai 3 orang samapi 300
orang. Pada hampir semua negara bagian, unit mewakili, sumber penegak hukum terbesar yang
dedikasi untuk investigasi dan prosekusi kecurangan pelayanan kesehatan.
Umumnya unit anti kecurangan berlokasi pada kantor umum jaksa negara bagian. Pada
sejumlah negara bagian, unit ini merupakan bagian lembaga penegak hukum lainnya. Sejumlah
unit mempunyai otoritas prosekusi dan dapat kasus kriminal ke pengadilan. Unit yang yang

kurang mempunyai otoritas prosekusi harus merujuk investigasi mereka kepada lokal dan federal
prosekutor. Prosekutor negara bagian kadang2 juga asisten jaksa Amerika sehingga mereka dapat
membawa kasus ke pengadilan federal. Sehingga, investigasi unit dapat menghasilkan kasus
kriminal pada pengadilan negara bagian atau federal. Kasus yang ditangani oleh pengadilan
negara bagian dapat dibawah hukum spesifik kecurangan Medicaid pada pengadilan distrik
federal. Sejumlah negara bagaian juga mempunyai undang2 pinalti perdata yang memberikan
otoritas negara bagian untuk menjatuhkan pinalti finansial untuk orang yang menyampaikan
klaim Medicaid palsu atau curang.
Unit kontrol berkerja erat dengan lembaga peradilan kriminal federal dan unit negara
bagian lain. Sering tuntutan kriminal oleh unit negara bagian, menjadi basis tindak lanjut federal.
Tindakan federal ini dilaporkan kepada Kongres oleh Departemen Kesehatan. Laporan berisi latar
belakang tuntutan oleh negara bagian, tindakan hukum, pengecualian dari program federal, dan
ancaman pinalti finansial.
Kontrol unit berkerja sama dengan Asosiasi Nasional Jaksa Umum memberikan pelatihan
dan berbagi informasi untuk unit. Asosiasi juga berperan sebagai representasi negara bagian yang
menetapkan perjanjian global dengan PPK pada sejumlah investigasi utama program Medicare-
Medicaid yang dilakukan Departemen Kehakiman Amerika.
Sejak 1978, Unit kontrol telah memprosekusi lebih dari 6000 kasus dan menyelamatkan
ratusan juta dolar uang program Medicaid dan organisasi swasta lainnya. Sebagai contoh: pada
tahun fiscal federal 1974, unit investigasi menghasilkan 671 terhukum dan menyelamtkan hampir
$ 43 juta.
Walaupun demikian, sejumlah angka tidak dapat sepenuhnya merefleksikan dari aktivitas
unit investigasi. Sebab angka2 hanya dapat menggambarkan bila kasus kecurangnya dibuka.
Sebenarnya Unit investigasi juga berefek mencegah tindakan kriminal oleh PPK. Diperkirakan
uang yang dapat dicegah dari tindakan kecurangan sama dengan kerugian akibat kecurangan
PPK.
Data statistik juga tidak dapat secara penuh mereleksikan penyelamatan finansial oleh
unit kontrol sebagai efek dari aktivitas unit terhadap PPK. Satu hal yang penting dari pencegahan
kecurangan, terutama kriminal ekonomi adalah pencegahan seseorang untuk berbuat curang.
Pencegahan ini tedak dapat ditampilkan pada data statistik, yang hanya memperlihatkan
penyelamatan uang dan hukuman. Sebab efek dari dua kasus kecurangan PPK yang bersalah
terhadap data statistik relatif kecil, tetapi efek terhadap prevensi kecurangan sebnarnya lebih
besar.
Disamping membentuk Unit kontrol, Kongres juga mewajibkan perubahan administrasi

program Medicaid negara bagian untuk meningkatkan integritas program. Banyak negara bagian
diwajibkan untuk mengembangkan pembayaran tagihan sistem elektronik, sistem ini disebut:
Sistem Informasi Manajemen Medicaid. Salah satu komponen dari sistem adalah Surveilan dan
Utilisasi Review (SUR). SUR adalah elektronik sistem komputer untuk identifikasi deviasi
bentuk tagihan. SUR menggunakan data untuk mereview klaim PPK untuk mengidentifikasi
kemungkinan curang dan penyalah gunaan.

Kantor General Inspektor (KGI)
Respon utama kedua Kongres terhadap kecurangan Medicaid dan Medicare adalah
dengan didirikannya KGI untuk Departemen Kesehatan dan Kemanusiaan tahun 1976. Bentuk
esensial dari KGI adalah independen. Inspektur ditunjuk oleh Presiden dengan persetujuan an
hanya dapat diganti oleh sebab tertentu. KGI mempunyai 3 divisi : Kantor Jasa Audit, Kantor
Evaluasi dan Inspeksi dan Kantor Investigasi. Kantor investigasi melakukan investigasi kriminal
yang berkaitan dengan program Departemen Kesehatan. Walaupun, KGI secara teknis dapat
masuk menginvestigasi program Medicare dan Medicaid, tetapi kebanyak kasus Medicaid dirujuk
kepada Unit Kontrol Kecurangan Medicaid Negara bagian. Jika penyelidikan melibatkan
Medicare dan Medicaid, KGI dan Unit Kontrol Medicai sering mengembangkan kasus bersama-
sama. Bila KGI menemukan bukti tindakan kriminal, kasus biasanya dirujuk kepada kantor
Kejaksaan Amerika untuk dilakukan prosekusi.
Pengeluaran dari Program
Penawar kecurangan pemerintah lain yang tersedia adalah kemampuan untuk

mengeluarkan PPK dari keikutan pada program pelayanan kesehatan federal. Kemampuan untuk
mencegah PPK dari pertisipasu pada program federal adalah sangsi yang substansial. Tujuan dari
pengeluaran dari program adalah Inspektur jendral Departemen Kesehatan dapat membuat PPK
yang melakukan kecurangan tidak dapat ikut program Medicare dan Medicaid.
Pengeluaran dari program oleh KGI berarti tidak ada pembayaran kepada PPK apakah
pelayanan diberikan atau tidak. Pengeluaran dapat bersifat mandatori atau permisif. Dasar dari
pengeluaran mandatori adalah terbukti melakukan penyalah gunaan pasien pada program
Medicaid. Minimum lama pengeluaran mandatori 5 tahun. Dasar untuk melakukan pengeluaran
antara lain : dumping pelayanan gawat darurat, tindakan menyalah gunaan izin dari badan
perizinan negara bagian, menerima dan memberi pembayaran untuk merujuk pasien atau bisnis
Medicare atau Medicaid, terpidana karena kriminal program Medicare atau Medicaid, kegagalan
PPK untuk lepas dari catatan KGI dan Unit Kontrol Program Medicaid. Pengeluaran dari program
toidak mempunyai batas waktu minimum. Pentingnya sangsi ini adalah PPK yang bersangkutan
tidak lagi dapat beroperasi dalam industri kesehatan pemerintah. Tetapi sangsi ini tidak berlaku
pada program kesehatan swasta.
Selanjutnya KGI berkerja sama dengan organisasi yang mengoperasikan program

Medicaid, dimana setiap oragnisasi mempunyai personel yang bertanggung jawab untuk
identifikasi awal kecurangan pelayanan kesehatan .
Hukum Denda Perdata
Penawar kecurangan lain dar KGI adalah menjatuhkan hukuman denda kepada pihak
yang menyampaikan klaim palsu kepada program Medicare atau Medicaid. Mandat ini diberikan
kepada KGI oleh Undang2 Denda Pinalti Perdata tahun 1981. Dengan undang2 ini memberikan
otoritas kepada KGI untuk menjatuhkan denda sebesar $ 2000 untuk setiap item atau barang atau
servis yang terlibat. Tidak seperti prosekusi kecurangan kriminal, denda uang perdata mungkin
dapat dijatuhkan bila PPK “tahu atau seharusnya tahu” bahwa tindakan mereka merupakan hal
yang tidak tepat. Sangsi denda yang lebih besar bisa dijatuhkan, bila memberikan informasi palsu
sehingga mempengaruhi keputusan pemulangan pasien rawat inap, gagal melaporkan tindakan

malpraktik, penyalah gunaan nama dan atribut Sosial Sekuritas Administrasi dan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan.
Lembaga Negara Bagian Yang Terlibat Gerakan Anti

Kecurangan
Lembaga Perizinan Negara Bagian, Kantor Kejaksaan Kebupaten, dan Kejaksaan Umum
Negara Bagian adalah lembaga yang harus dipertimbangkan potensial untuk investigasi prosekusi
kecurangan. Tetapi di kebanyakan negara bagian, Komisi Asuransi atau lembaga lain yang
ditugaskan untuk melaksanakan undang2 asuransi biasanya langsung terlibat dalam gerakan anti
kecurangan.
Komisi Asuransi
Dibawah undang2 Mc Carran–Ferguson 1945, negara bagian merupakan pengatur utama

bisnis asuransi. Setiap elemen asuransi diatur oleh negara bagian dengan kerja sama NAIC untuk
mencegah, mendeteksi, dan kontrol penyalah gunaan dan kecurangan pelayanan kesehatan.
Selanjutnya negara bagian mempunyai kewajiban untuk meyakinkan bahwa perusahaan
asuransi solvent (sehat). Penegak hukum dalam menegakan regulasi dapat melakukan
pemeriksaan finansial atau menganalisis keuangan secara lansung dan menentukan batasan2
bisnis dan praktik investasi, agen, dan pelaku industri.
Sejumlah negara bagian telah mendirikan Biro Anti Kecurangan Asuransi yang menjadi
bagian Departemen Asuransi atau bagian dari lembaga lain negara bagian. Biro Anti Kecurangan
berwenang untuk menginvestigasi kecurangan asuransi termasuk kecurangan klaim dan
kecurangan finansial. Negara bagian yang tidak mempunyai Biro tersebut dapat merancang divisi
pnggerak atau personel spesifik untuk menyampaikan dan mendistribusikan informasi dari
tersangka kecurangan asuransi. Selanjutnya Biro Asuransi negara bagian mewajibkan kepada
perusahaan asuransi untuk membuat biro anti kecurangan untuk mengamati aktivitas perusahaan.
Hukum Yang Mengatur Kecurangan Pelayanan Kesehatan
Luasnya variasi hukum kriminal dapat digunakan untuk memerangi kecurangan

pelayanan kesehatan. Pada bagian ini akan disampaikan sejumlah hukum yang mengatur
kecurangan pelayanan kesehatan dan penjelasan komponen yang dilanggar oleh pelaku
kecurangan.
Kecurangan via pos
Dibawah peraturan kecurangan via pos federal, ada komponen yang harus dipenuhi untuk
mendukung dilanggarnya kecurangan via pos adalah: 1) skema kecurangan 2) menggunakan pos
Amerika untuk tujuan pelaksanaan lebih lanjut skema. Setiap pelanggaran peraturan ini dapat
didenda finansial samapai dengan $ 1000 dan atau 5 tahun penjara. Amandemen terakhir terhadap
peraturan kecurangan pos diperluas kepada jasa pos swasta.

Skema kecurangan sebagai komponen dari kecurangan pos di interpretasikan secara luas.
Pengadilan Tinggi telah menggunakan istilah sebagai penyalahan terhadap hak seseorang dengan
cara yang tidak jujur dan secara meyakinkan menghilangkan sesuatu yang bernilai dengan
menggunakan cara licik.
Penggunaan komponen pos dapat secara langsung, pelaku menggunakan pos sebagai
media skema kecurangan atau menyebabkan pos digunakan sebagai rantaian skema kecurangan.
Pos digunakan untuk kecurangan merupakan elemen penting dari kecurangan. Tersangka atau
perencanan kecurangan tidak harus individu tertentu yang menggunakan pos sebagai skema
kecurangan.
Peraturan skema pos dapat digunakan setiap waktu dimana pos bagian dari skema
kecurangan. Disebabkan peraturan ini hanya berlaku untuk kecurangan klaim mamfaat,
pembayaran, atau hal lain yang berhubungan dengan skema kecurangan yang menggunakan pos.
Hal ini berakibat hanya sedikit kasus kecurangan asuransi kesehatan yang tidak dapat dijerat oleh
prasyarat legal dari kasusu kecurangan via pos.
Kecurangan Telegram
Kecuranga telegram mensyaratkan sejumlah elemen untuk mendukung terjadinya

pelanggaran hukum tersebut yaitu : 1) skema kecurangan dan 2) Menggunakan transmisi telegram
antar negara bagian untuk tujuan tindakan kecurangan. Perbedaanya kecurangan telegram harus
transmisi antar negara bagian sedangkan kecurangan pos dapat hanya didalam negara bagian.
Elemen lain dari kecurangan telegram sama dengan kecurangan via pos. Disebabkan penggunaan
telpon atau sistem pertukaran data elektronik dapat mendorong kecurangan telegram, peraturan
ini akan cocok menjerat banyak skema kecurangan pelayanan kesehatan.
Pernyataan Palsu untuk Lembaga Pemerintah
Peraturan ini melarang setiap orang, dalam peradilan Amerika Serikat, yang mengetahui
dan yang berniat melakukan pemalsuan atau menutupi dengan cara licik skema, fakta, atau
melakukan pernyataan palsu, atau menggunakan atau membuat suatu kepalsuan atau pernyataan
kecurangan.
Pemerintah Federal Amerika menggunakan peraturan ini untuk menjerat PPK yang
menyampaikan klaimpalsu dari program Medicare dan Medicaid. Sebagai contoh : peraturan ini
dapat menjerat perusahaan pensuplai akat kesehatan yang tidak pernah memberikan alat
kesehatan kepada pasien, tetapi mengajukan klaim pemabyaran kepada Medicare. Untuk
membuktikan kecurangan dibawah peraturan ini, pemerintah haraus membuktikan sebagai
berikut:
Tersangka membuat pernyataan palsu

Pernyataan adalah palsu atau curang
Tersangka mengetahui bahwa pernyataan tersebut adalah palsu atau mengandung
kecurangan.
Pernyataan dibuat dengan sepengetahuan dan ada niat
Pernyataan merupakan material (sesuatu yang diterima seseorang melalui klaim)
Keterlibatan agen atau entitas Amerika

Peraturan Anti Kickback / Komisi
Peraturan ini dirancang untuk mencegah pemberian keuntungan finansial oleh karena
rujukan atau referensi medis. Peraturan ini melarang setiap orang yang dengan sepengetahuannya
memberi atau menerima uang sebagai pertukaran dari rujukan dan jasa atau barang pelayanan
kesehatan yang akan dibayar sebagaian atau seluruhnya oleh program Medicare atau Medicaid.
Peraturan ini hanya untuk program federal, tetapi dengan terbukanya kasus pada program federal
memungkinkan penyelidikan lain yang serupa pada program swasta.
Peraturan ini mencakup sangat luas dan tidak terbatas pada tradisonal type kickback.
Peraturan ini mencakup kepada setiap persekutuan antara 2 pihak, dimana satu pihak mempunyai
kemampuan untuk merujuk atau mempengaruhi aliran bisnis Medicare dan Medicaid kepada
pihak lain. Sebagai akibatnya, peraturan ini mencakup kepada investasi bisnis PPK, penjualan
jasa dokter, pengelolaan personel, dan beli dan sewa fasilitas kesehatan.
Kongres prihatin dalam mengaktifkan peraturan ini akan berakibat pada pengambil
keputusan medis dengan meningkatkan utilisasi, dan biaya pada program federal. Sebagai contoh:
insentif finansial dapat membuat PPK memberikan jasa kesehatan yang berlebihan dibandingkan
dengan kebutuhan medis yang sebenarnya. Tarif dokter juga didorong untuk naik dapat untuk
membayar jasa rujukan atau meningkatkan keuntungan.
Konres juga prihatin kemungkinan membayakan peserta asuransi.Keputusan medis

seharusnya dibuat sebaik mungkin sesuai dengan minat, kebutuhan pasien, bukan oleh karena
pertimbangan finansial. Keprihatinan yang lain, skema komisi dapat menyebabkan pembatasan
persaingan yang berakibat peserta Medicare dan Medicaid akan dilayani oleh segelintir PPK yang
terlibat komisi.
Peraturan ini diinterpretasikan untuk mencegah imbalan, dimana setiap pembayaran yang
bertujuan untuk mendorong rujukan. Dengan keluasan cakupan peraturan ini, menyadarkan PPK
bahwa banyak bentuk-bentuk imbalan atau rencan perjanjian komersial yang sebetulnya dilarang
untuk dilakukan.
Untuk menghindari kemungkinan negatif efek dari peraturan ini, Kongres mengadopsi
sejumlah besar pengecualian dari peraturan ini berkaitan dengan tindakan PPK. Walau sejumlah
tindakan mempunyai potensi untuk mendorong rujukan bisnis pada program Medicare dan
Medicaid, tetapi terlindungi dari prosekusi pidana atau perdata dibawah peraturan anti komisi.
Pengecualian ini sangat kompleks dan tidak begitu relevan pada asuransi komersial, tetapi
mempunyai relevansi pada JPKM.
Pengaruh Rackeeter dan Undang-Undang Organisasi Korup
Bentuk potensial dari kecurangan pelayanan kesehatan yang dicakup oleh peraturan ini.
Kecurangan yang paling sering bertentangan dengan undang-undang ini adalah pelangggaran
terhadap U,S.C. 18 tahun 1962, dimana seseorang yang diperkejakan pada perusahaan asuransi
yang mempunyai hubungan dengan perusahaan komersial antara negara bagian. Dan orang
tersebut melakukan atau terlibat pada masalah perusahaan yang melanggar peraturan ini.
Suksesnya undang-undang ini tergantung pembuktian skema kecurangan yang terstruktur

pada sejumlah level manajemen, terjadi pada periode waktu tertentu, dan melibatkan orang-orang
diluar struktur perusahaan yang disangka melanggar undang-undang. Oleh karena pentingnya

unsur perusahaan pada undang-undang ini, Makamah Agung menguraikan : perusahaan sebagai
“suatu entitas” sebagai kelompok orang yang berkerja sama untuk suatu tujuan dengan
melakukan tindakan yang terbukti sebagai organisiasi yang berjalan formal atau informal dengan
seluruh unit berfunsi secara berkelangsungan. Sehingga jelas bahwa perusahaan adalah kelompok
individu atau organisasi. Jika bentuknya entitas informal, ini dapat berupa kerja sama operasional
yang ditujukan untuk mendapatkan keuntungan finansial yang dapat berupa komisi yang
melanggar undang-undang ini.
Dibawah undang-undang ini entitas harus dipisahkan dari seorang tersangka. Sehingga,
rumah sakit dimana kasus tersangka yang melanggar undang-undang tidak dapat diprosekusi.
Untuk memenuhi persyaratan ini, adanya fakta bahwa personel l rumah sakit seperti: ditrektur,
staff, dan personel lainnya tidak terlibat pada kasus tersebut.
Undang-undang ini juga mensyaratkan “bentuk aktivitas racketeering” yang didefinisikan

sebagai sedikitnya ada dua aktivitas, yang satu terjadi setelah 5 oktober,1970 dan yang terakhir
terjadi dalam 10 tahun setelah komisi undang-undang raketeering aktif. Untuk memenuhi
persyartan ini tindakan kecurangan klaim harus berhubungan, kontinyu atau meningkat atau
meluas pada suatu periode waktu tertentu.
Undang-Undang Perjalanan
Undang-undang ini menentukan pelanggaran hukum oleh setiap orang yang melakukan
perjalanan antar negara bagian atau perdagangan asing atau untuk menggunakan setiap fasilitas
negara bagian, mendistribusikan atau mempromosikan, menfasilitasi, atau melaksanakan aktivitas
pelanggaran hukum. Pelanggaran hukum dibawah undang-undang ini termasuk tindakan
mempengaruhi untuk pelanggaran hukum negara bagian. Peraturan ini juga mencakup setiap
pelanggaran hukum perdagangan negara bagian. Dengan peraturan ini PPK yang melakukan
pelanggaran pelayanan medis dengan menggunakan pos yang berhubungan dengan skema
kecurangan dapat diprosekusi oleh Federal.
Kriminal Terhadap Program Keamanan Pendapatan Pensiun

(Employee Retirement Income Security Plan)
Undang-undang Keamanan Pendapatan Pensiun menentukan bahwa suatu pelanggaran

hukum bagi seseorang yang menggunakan secara salah, mencuri, atau penyelewengan
penggunaan hak kepada orang lain dari uang atau properti atau kekayaan program kesejahteran
personel. Fokus utama dari tindakan kriminal ini ditujukan kepada dana pendapatan pensiun.
Tetapi undang-undang ini dapat digunakan kepada PPK yang menyampaikan klaim palsu yang
berharap dibayar oleh dana pendapatan pensiun.
Perdagangan Tidak Jujur (Commercial Bribery)
Salah satu jalan untuk menuntut perusahaan swasta yang melakukan kickback dengan
menggunakan peraturan perdagangan tidak jujur. Setiap tindakan yang yang didefinisikan oleh
negara bagian sebagai tindakan perdagangan tidak jujur dapat dijerat oleh peraturan ini. Pelaku
dari tindakan kecurangan dapat dihukum penjara selama lebih dari satu tahun, berdasarkan
tindakan kecurangan racketeering.

Secara umum dokter bukan saja menentukan pelayanan medis apa yang harus diberikan
kepada pasien, tetapi juga dimana mereka mendapatkan pelyanan. Hal ini mendorong terjadinya
sekema kecurangan pelayanan kesehatan yang membutuhkan kooperasi dengan dokter. Para
tersangka pelaku kecurangan sering mendapatkan kerjasama dokter melalui perbuatan curang
dalam bentuk pemberian komisi. Banyak peraturan pencegahan perdagangan curang negara
bagian yang tidak hanya cocok dengan undang-undang organisasi korup federal, tetapi juga
ditujukan secara khusus kepada kecurangan komisi rujukan dokter. Peraturan2 ini merupakan
jalan termudah untuk menjerat komisi pada sektor swasta.
Peraturan perdagangan tidak jujur merupakan peraturan negara bagian. Hampir semua
peraturan ini menjelaskan bahwa tersangka (misal:dokter) pelaku perdagangan tidak jujur jika
dia, tanpa sepengetahuan pasien, menerima secara sadar keuntungan dari orang lain dengan
perjanjian atau pengertian. Keuntungan tersebut akan mempengaruhi tindakan tersangka yang
berhubungan dengan masalah kejahatan manfaat asuransi. Selanjutnya, tersangka pelaku
perdagangan tidak jujur jika memberikan, atau menyetujui untuk memberikan keuntungan bila
pelaku mau berbuat tidak jujur. Pelaku perbuatan curang tersebut biasanya dokter atau konsultan
profesional lainnya. Peraturan negara bagian lain tidak membatasi pelaku kriminal, tetapi dapat
diperluas kepada setiap orang yang menerima atau memberi pembayaran yang mendorong
transaksi komersial.
Peraturan Kecurangan Asuransi Negara Bagian
Kecurangan pelayanan kesehatan dapat juga diprosekusi dengan peraturan kecurangan

asuransi negara bagian. Pada beberapa tahun terakhir, banyak negara bagian menerbitkan
peraturan ini. Sejumlah peraturan tersebut dapat diaplikasikan kepada seluruh bentuk asuransi,
yang lain spesifik diaplikasikan untuk pelayanan kesehatan. Secara umum peraturan ini
menggambarkan pentingnya otoritas negara bagian untuk prosekusi kecurangan pelayanan
kesehatan, terutama kecurangan pada asuransi swasta.
Undang-Undang Klaim Palsu
Undang-undang ini menciptakan tanggung jawab sipil untuk setiap orang yang
mengetahui bahwa klaim palsu ada atau membuat klaim palsu kepada personel pemerintah
Amerika Serikat. Setiap orang yang menyampaikan klaim palsu dapat dijatuhi hukuman perdata
antara $ 5000 dan $ 10.000, ditambah tiga kali dari nilai kerugian pemerintah akibat klaim palsu.
Pengadilan mempunyai sedikit kebijakan, ketika menggunakan pinalti berdasarkan

undang-undang ini. Sebagai contoh : pada US versus Diamond, dokter didakwa telah melakukan
39 kali penyampaian klaim Medicare palsu. Walaupun dia hanya membuat kerugian sebesar $550
terhadap pemerintah, tetapi terdakwa harus membayar pinalti sebesar $79,000 dibawah undang-
undang ini. Selanjutnya, kasus the National Health Labs, dimana lembaga ini bersalah
menyampaikan klaim palsu untuk tes laboratorium, dengan denda sebesar $5000 untuk setiap
kecurangan $50 akan berakibat denda yang dijatuhkan sampai ratusan juta dolar. Akhirnya NHL
harus membayar denda sebesar $110 juta.
Standar substansi dari pelanggaran undang-undang ini cukup luas. Prasyarat

“mengetahui” penyampaian klaim palsu, tetapi tidak disyaratkan niat spesifik untuk melakukan
kecurangan. Pengetahuan tentanng hal tersebut dapat berasal dari : 1) pengetahuan aktual; 2)
Bertindak tanpa pengetahuan tentang informasi tersebut benar atau salah ; 3) Bertindak dengan

tidak menghiraukan tentang informasi tersebut benar atau salah. Undang-undang ini menjadi satu
senjata dari pemerintah untuk memerangi kecurangan pelayanan kesehatan.
Dibawah undang-undang ini, terdapat juga provisi qui tam, dengan otoritas tertentu pihak
swasta dapat menjerat pelaku kecurangan atas nama pemerintah. Pemberian otoritas kepada pihak
swasta ini, juga memberikan peluang kepada pemerintah untuk mengambil alih penyelidikan
lebih lanjut. Disebabkan besarnya perhatian publik terhadap sejumlah kasus kecurangan dan
besarnya imbalan finansial, kasus ini memainkan peranan penting semakin besar dalam kegiatan
anti kecurangan pelayanan kesehatan.
Rujukan Sendiri
Undang-undang federal biasanya menyebut hal ini dengan “Stark” ( nama dari anggota
Kongres yang mensponsori undang-undang ini yaitu: Forney “Pete” Stark). Undang-undang ini
melarang para dokter untuk merujuk pasien kepada fasilitas dimana dokter mempunyai interes
finansial. Regulasi dan teknis dari undang-undang ini cukup ekstensif, tetapi bukan menjadi area
perhatian dari asuransi swasta. Umumnya, undang-undang melarang pembayaran uang federal
untuk rujukan dimana dokter mempunyai saham atau interes finansial pada fasilitas tersebut.
Sebagai contoh : hukum melarang rujukan oleh dokter kepada laboratorium klinik yang dimiliki
oleh dokter. Provisi rujukan sendiri telah dirancang untuk membatasi atau menghilangkan
kemampuan dokter untuk merujuk pasien kepada entitas dimana dokter mempunyai interes
finansial. Asumsi dasar dari hukum ini adalah mengizinkan rujukan seperti ini akan mendorong
tes atau pemeriksaan yang tidak diperlukan yang tidak relevan dengan program pengobatan.
Pelanggaran terhadap hukum ini merupakan kejahatan perdata.
Kesimpulan
Prosekutor federal harus menggunakan hukum kriminal tradisonal seperti: undang-

undang kecurangan pos dan telegram, undang-undang klaim palsu, Undang-Undang Organisasi
Korup dan Pengaruh Rackeeter dan undang-undang lainnya untuk menyerang masalah
kecurangan pelayanan kesehatan. Industri asuransi kesehatan telah melakukan advokasi yang
membuat Kongres bertindak dengan undang-undang spesifik kecurangan pelayanan kesehatan
sebagai berikut:
menetapkan kecurangan pelayanan kesehatan kejahatan federal

menyediakan imunitas pihak pembayar ketiga dari tuntutan hukum bila mereka melakukan
investigasi kecurangan dengan niat baik.
mandat ganti rugi korban kecurangan
menciptakan tindakan sipil federal untuk menghilangkan kerugian pembayaran kecurangan.
Jika undang-undang kecurangan pelayanan kesehatan federal diaktifkan, banyak

pendekatan yang ada untuk prosekusi kecurangan pelayanan kesehatan akan digantikan oleh
tindakan penyebab langsung. Hukum imunitas federal akan menghilangkan banyak resiko
pertangungan kerugian perdata, yang mendorong lebih banyak perusahaan asuransi ikut
memerangi kecurangan. Pelaksanaan mandat ganti rugi perdata dan penciptaan tindakan
penyebab sipil akan menimbulkan insentif kepada sektor swasta untuk melakukan tindakan yang
munkin tidak efektif-biaya pada saat ini.

Undang-undang anti komisi

Undang-undang pinalti perdata moneter
Perdagangan tidak jujur (commercial bribery)
Departemen Pertahanan
Departemen Kesehatan dan Jasa Kemanusiaan
Departemen Kehakiman
Pengecualian keleluasaan
Undang-undang Sekuritas Penghasilan Pensiun
Undang-undang Klaim Palsu
Biro Investigasi Federal
Program Manfaat Kesehatan Personel Federal
Pengecualian Program Federal
Komisi Perdagangan Federal
Perantara Fiskal
Biro Kecurangan (fraud)
Administrasi Pembiyaan Pelayanan Kesehatan
Perdagangan antar Negara Bagian
Pengecualian mandatory
Undang-undang McCarran-Ferguson
Medicaid
Unit Kontrol Kecurangan Medicaid
Sistem Informasi Manajemen Medicaid
Medicare
Multiple Employer Welfare Arrangement (Pengaturan Kesejahteraan Perusahaan Multipel)
Kantor Buruh Racketeering
Kantor Manajemen Personel
Kantor Prosekutor Spesial Rumah Perawatan
Kantor General Inspektur
Servis Pos Inspeksi
Otoritas Prosekusi
Qui Tam
Undang-undang Organisasi Korup dan Pengaruh Racketeer
Racketeering
Ganti rugi
Agen Tunggal Negara Bagian
Program Negara Bagian
Sistem Review Utilisasi dan Surveilan
Undang-undang Perjalanan
Kecurangan Telegram

Bab IV
Teknik Investigasi dan Preparasi Kasus
Pendahuluan Pengumpilan Bukti
Deteksi Laporan Investigasi
Preparasi kasus Kesimpulan
Investigasi kecurangan Istilah-Istilah Penting
Catatan Publik dan Swasta
Pendahuluan
Fakta bawa jutaan dollar setiap tahun akibat kecurangan pelayanan kesehatan adalah
merupakan bukti kecurangan ini sulit untuk dideteksi, menginvestigasi, dan suksesnya prosekusi.
Suatu yang penting adalah pembayar pihak ketiga membuat prioritas pendeteksian dan
penyetopan kecurangan. Pada bab ini akan disampaikan bagaimana melakukan pendeteksian,
investigasi dan preparasi kasus kecurangan pelayanan kesehatan.
Deteksi
Dasar dari program pendeteksian kecurangan pelayanan kesehatan adalah adanya asumsi
bahwa sebagian besar dari kecurangan tidak terdeteksi. Hanya dengan ketekunan, dedikasi, dan
instrumen yang benar hampir semua kecurangan dapat dibongkar. Berikut adalah variasi
instrumen yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk membuat pendeteksian mereka efektif.
Audit Red Flags (Tanda Merah Audit)
Apakah dilaksanakan manual atau komputerisasi, audit klaim merupakan usaha

pemeriksaaan pertama yang penting dilakukan oleh perusahaan asuransi. Berikut adalah “red
flag” sebagai tanda dibutuhkanya investigasi lanjut:
- Tanggal servis tampak diubah atau “fabricated”

- Tagihan jasa rutin pada hari Minggu dan libur
- Ketik ulang, penghapusan, tanda larutan koreksi ada pada tagihan
- Harga tidak konsisten dengan tarif jasa yang umum
- Biaya jasa pada kwitansi tidak konsisten atau tidak cocok untuk indikasi diagnosa.
- Utilisasi multipel pharmasi
- Multipel resep dokter
- Berulangnya penggunaan obat adiktif
Contoh-contoh ini adalah sedikit petunjuk audit yang dapat membantu pemeriksa untuk
pendeteksian klaim yang tidak lazim. Pendeteksian klaim irregular membutuhkan ketrampilan
yang harus dipelajari melalui usaha pelatihan’ dimulai dengan awal penarikan personel dan
kontinyu selama personel tersebut berkerja dengan perusahaan.

Instrumen Otomatis
Alat otomatis semakin penting dalam pendeteksian pada lingkungan klaim elektronik.
Alat ini unggul sebagai alarm pendektesian tren PPK, komfirmasi atau tidak terbuktinya dugaan
kecurangan dengan indentifikasi pola, dan proses cepat kuantitas data yang besar. Disebabkan
alat otomatis dapat menghilangkan pekerjaan perkiraan investigasi yang membuat pekerjaan
perkiraan investigasi menjadi turun dan akhirnya menurunkan pembiayaan.
Rujukan Review Medis
Kecurangan pelayanan kesehatan dapat menghadapi prosedur medis dan diagnosa yang
kompleks yang sering sulit untuk diindentifikasi atau dikonfirmasi tanpa bantuan Medical
Assistant Personil. Banyak perusahaan mempunyai staf medis yang terdiri dari dokter, perawat,
farmasi, chiropractors dan personel lainnya untuk mereview claims, kebutuhan medis dan
manajemen kasus medis. Pihak ketiga juga dapat digunakan untuk melakukan review jasa medis.
Profesional medis sangat unggul untuk melakukan review tentang: pengobatan yang masih
dipertanyakan, Over Utilisasi / penggunaan yang berlebihan, pembayaran yang berlebihan, tapi
mereka juga bukan sumber yang bernilai untuk rujukan dari unit investigasi. Selama mereka
melakukan review claim normal, individu-individu tersebut dapat mendeteksi ketidaknormalan
atau perhatian pada area-area lain yang harus diperhatikan oleh unit investigasi.
Informasi Intelijen Investigasi
Salah satu manfaat dalam pengumpulan inteligen adalah kemampuan untuk menginisiasi
investigasi dari informasi yang didapat dari proses investigasi. Sebagai contoh didapatnya
informasi intelijen tentang kecurangan potensial dokter dapat dilanjuti untuk melakukan
identifikasi kecurangan kuitansi dari dokter lainnya. Keputusan kapan untuk menginisiasi
inventigasi seperti tersebut menjadi suatu yang penting. Momen akan tergantung daripada sumber
investigasi dan apakah pekerjaan investigasi tambahan dapat memenuhi kasus original. Staf
investigasi selalu siap untuk menyimpan informasi intelijen untuk melakukan investigasi
potensial.
Preparasi Kasus
Ketika pemeriksa menentukan bahwa Kecurangan pelayanan kesehatan perlu dilakukan,
pemeriksa harus melakukan preparasi kasus. Idealnya penentuan tersangka perbuatan kecurangan
dan bagaimana kecurangan dilakukan penyelidikan, tahapan investigasi dilakukan bersamaan.
Jika tidak pemeriksa harus melakukan pemeriksaan untuk melakukan siapa dan bagaimana
kecurangan tersebut dilakukan.
Kemudian ada beberapa perbedaan tipe kecurangan asuransi dan variasi kemungkinan
pelaku kecurangan. Identitas tersangka kecurangan dan tipe kecurangan akan menentukan
pendekatan investigasi. Jadi perbedaan tipe tersangka membawa perbedaan pada cara kecurangan
yang mereka lakukan. Tindakan dari pada pemeriksa akan bergantung dari tipe kecurangan yang
dilakukan. Sebagai contoh kasus PPK sering sulit diidentifikasi dibandingkan kecurangan
konsumen. Alasannya sebagai berikut:
- PPK mempunyai akses kepada alat yang lebih canggih seperti komputer yang dapat
meningkatkan kemampuan untuk mengenelarisir kuitansi kecurangan.

- PPK umumnya mempunyai pengetahuan yang jauh lebih tinggi tentang terminologi dental
dan medis dibandingkan konsumen dan juga penilai claims.
- Pasien mungkin tidak mau memberi laporan kemungkinan terjadinya kasus kecurangan
ketika hal itu melibatkan dokter pribadi atau PPK mereka.
Variasi alat dan teknik mungkin dapat digunakan untuk membongkar dan membuktikan
kecurangan oleh PPK, hal ini yang akan didiskusikan pada bab ini.
Ketika pemeriksa ditugaskan untuk bekerja pada kemungkinan Kecurangan pelayanan

kesehatan, dia harus sensitif/awas bahwa kasus itu bisa menjadi proses kriminal, tindakan
perdata, atau kesaksian administratif sebelum dibawa ke badan hukum. Ini penting sebab tindakan
pemeriksa dapat berakibat untuk proses legal berikutnya. Sebagai contoh bahan yang
dikumpulkan oleh pemeriksa dan bukti dokumen dapat berefek apakah bukti tersebut dapat
diterima dalam pengadilan.
Pemeriksa harus menyiapkan informasi fakta objektif yang didapat yang akan membantu
untuk membuktikan atau tidak membuktikan pernyataan kecurangan. Di sini terbatas untuk
rekomendasi dan opini dari pemeriksa sebagai bagian dari informasi investigasi. Tujuan setiap
investigasi adalah untuk menyediakan pengambil keputusan cukup fakta informasi untuk
mengambil keputusan melakukan tindakan inisiasi formal untuk investigasi pada tersangka.
Konsep ini benar apakah hasil investigasi pada prosekusi kriminal atau proses legal lainnya.
Langkah-langkah preparasi kasus harus melakukan review catatan-catatan penting sebagai
berikut:
- Pencatatan penanganan claims

- pencatatan medis riwayat pembayaran finansial
- Informasi latar belakang tersangka
- Aplikasi perijinan dan catatan perijinan lainnya
- Pencatatan kendaraan bermotor
- Pencatatan surat izin mengendarai
- Keterangan asuransi lainnya
Berkas aplikasi asuransi dapat menyediakan informasi yang berharga untuk pemeriksa,
termasuk untuk kondisi sekarang atau sebelumnya, kopi tanda tangan calon peserta asuransi,
informasi personal karakteristik, apakah calon peserta mempunyai tanggungan atau tidak, dan
informasi kesehatan yang relevan untuk pernyataan kecurangan yang sedang diinvestigasi.
Berkas Credentialing (proses pemantauan prilaku) PPK
Berkas proses pemantauan PPK merupakan informasi yang kaya, sejumlah data tersebut
dapat digunakan untuk investigasi. Program JPKM dan perusahaan asuransi menyimpan berkas
pemantauan PPK yang partisipasi terhadap program asuransi kesehatan mereka. Walau begitu
banyak informasi yang digunakan pemeriksa, sejumlah informasi dilindungi oleh hukum
kerahasiaan dan privacy negara bagian dan federal. Pemeriksa harus melakukan konsultasi
dengan pengacara sebelum masuk berusaha ke dalam berkas pemantauan PPK. Keputusan
informasi apa yang akan digunakan untuk investigasi harus dibuat oleh departemen hukum
perusahaan asuransi atau konsulen hukum pemeriksa.
Sejumlah informasi yang mengandung berkas pemantauan prilaku PPK sebagai berikut:
- Nama PPK
- Keahlian PPK (dokter, dokter gigi dan lainnya)

- Partisipasi program (PPO, HMO dan lainnya)
- Alamat kantor
- Nomor identifikasi pajak
- Praktek spesialis
- Sertifikasi ijin usaha
- Hak istimewa rumah sakit
- Informasi perijinan profesional
- Informasi pendaftaran ulang
- Riwayat pendidikan: S-1, profesional, magang, residensi, pelatihan spesial, beasiswa
- Riwayat pelayanan kesehatan sebelumnya
- Keanggotaan profesional
- Keanggotaan asuransi pertanggungan profesional
- Partisipasi dalam program pemerintah (Medicare, Medicaid, dan lainnya)
- Terpidata tindakan kriminal sebelumnya (kejahatan, pelanggaran hukum ringan)
- Informasi kedisplinan (perijinan, fasilitas hak istimewa, keanggotaan profesional,
malapraktek)
- Berkas investigasi awal
Pemeriksa harus tidak melihat berlebihan pada berkas investigasi sebelumnya. Saksi pada
investigasi awal mungkin menjadi tersangka pada kasus sekarang. Berkas informasi utama harus
diidentifikasi dengan cara yang mudah untuk diperoleh secara manual atau elektronik. Informasi
ini menjadi penting tidak saja untuk latar belakang proposal, tetapi juga sebagai bahan
investigasi. Jika seseorang terlibat dalam aktivitas kecurangan dan investigasi tidak sukses, maka
informasi harus disimpan. Manusia merupakan makhluk yang punya kebiasaan, dan subjek
investigasi mungkin muncul belakangan karena menggunakan teknik yang sama dalam
melakukan kecurangan. Preparasi kasus dalam kasus awal merupakan dasar untuk melakukan
investigasi lanjutan dari keterlibatan dari individu yang sama. Hasil komunikasi dari investigasi
awal dapat memperlihatkan pengetahuan PPK tentang aturan aplikasi. Sumber informasi vital
dalam mempersiapkan investigasi adalah mendapatkan informasi inteligen. Informasi ini dapat
diperoleh melalui informan, penegak hukum, lembaga hukum personel dan perusahaan asuransi
lainnya. Pada kasus kecurangan PPK, pemeriksaan harus sadar bahwa mereka berhadapan dengan
profesional yang biasa bekerja dengan perusahaan asuransi. Hal ini membuat tugas menjadi lebih
menantang. Diantara sejumlah indikator kecurangan potensial PPK sebagai berikut:
- Mempertanyakan status klaim berulang-ulang lewat telepon

- Tekanan untuk menyelesaikan klaim secepatnya
- Mengancam dengan tindakan legal
- PPK yang agresif meminta pembayaran klaim pada hari yang sama dan penanganan spesial
- PPK yang memberikan informasi yang berlebihan secara sukarela dari yang diminta.
Indikator-indikator harus selalu dipertimbangkan dalam konteks keseluruhan kasus,

sehingga harus dihindari penentuan yang terburu-buru.
Ini penting, investigasi komprehensif disempurnakan sebelum tuduhan kecurangan dibuat

terhadap PPK. Walaupun demikian ketika investigasi sudah komplit dan kasus kecurangan telah
dibuat, selanjutnya pejabat harus menyerahkan kasus ini kepada personil penegak hukum yang
akan memutuskan apakah kasus akan dilanjutkan atau tidak ke pengadilan.
Investigasi kecurangan PPK sangat memakan waktu. Setiap elemen kasus harus
dipertimbangkan dalam kaitannya dengan kemungkinan penjelasan yang legitimate untuk
tindakan penuduhan, sehingga evaluasi komprehensif dapat dibuat. Dokumentasi dan ketekunan

adalah kunci untuk membangun suksesnya kasus kecurangan PPK. Artinya pemeriksa harus
meningkatkan pengetahuan umum tentang teknologi pelayanan kesehatan dan perubahan-
perubahan konsekuensi pada struktur manfaat. Tentunya pelaku kecurangan akan mendapatkan
informasi yang sama seperti di atas.
Investigasi Kecurangan
Perusahaan asuransi harus mempertimbangkan investigasi kecurangan adalah vital untuk
melindungi mereka dan melindungi pemegang polis. Informasi penyelidikan dikumpulkan dengan
beberapa cara sebagai berikut:
- Interview
- Pelepasan informasi
- Pencatatan informasi yang dikumpulkan
- Bukti yang dikumpulkan
- Pernyataan yang ditanda tangani
- Pengakuan
- Surveilens
- Operasi terselubung
- Pembicaraan yang direkam
- Kelompok kerja dan jaringan kerja
- Interview
- Individu-individu yang diwawancara dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori:
- Kooperatif
- Tidak kooperatif
- Netral
Individu-individu yang kooperatif dan netral, biasanya harus diinterview sebelum

individu yang tidak kooperatif. Individu ini dapat simpatik pada masalah dan menyarankan untuk
menjalankannya investigasi lebih lanjut. Untuk itu perlu dikumpulkan bukti-bukti vital mencegah
peluang untuk merubah bukti atau menghilangkannya.
Sekali penyelidik telah menginterview individu kooperatif yang utama, selanjutnya waktu
untuk menginterview individu yang tidak kooperatif. Penyelidik harus sadar kemungkinan
individu memberikan informasi palsu dan mendistorsi fakta. Tetapi, jika informasi yang
dipercaya telah didapatkan dari sumber yang lain, kemudian informasi ini dapat digunakan untuk
mengimbangi informasi dan prilaku dusta dari individu selama interview.
Cara lain mengklasifikasikan individu yang akan diinterview sebagai berikut:
- Pelapor kecurangan
- Korban kecurangan
- Saksi
- Individu lain yang dapat memberikan informasi penting
- Pelaku kecurangan
Jika ada pelapor, maka merupakan individu yang pertama kali diinterview dengan tujuan
mengumpulkan informasi dan menentukan motif. Penyelidik harus menentukan dengan cepat apa
motif dari pada individu-individu dalam membuat pernyataan terhadap pelaku. Catatan juga harus
dibuat kemungkinan adanya bias konflik personal.

Korban kemungkinan orang yang membuat pernyataan kecurangan bersilangan dengan
pernyataan pelaku. Pada situasi di mana korban tidak membuat pernyataan, korban harus
diinterview segera setelah pelapor diinterview. Pada contoh ini dimana korban adalah di bawah
umur, pencegahan spesial harus diambil untuk tidak melanggar hak-hak sipilnya. Jangan pernah
melakukan interview kepada korban di bawah umur tanpa kehadiran orang tua atau wali legal.
Sebagaimana peraturan umum, pelaku kecurangan harus diinvestigasi terakhir, sebab pada tahap
tersebut penyelidik idealnya telah mempunyai informasi yang dibutuhkan untuk melakukan
interview yang produktif. Pengecualian dari aturan umum tentang interview yang bertingkat
termasuk sebagai berikut:
- Bila pelaku telah menyadari bahwa investigasi sedang berlangsung

- Ketika adanya ancaman pelaku akan menghancurkan atau merusak bukti kunci
- Ketika pelaku menelepon dan minta untuk diinterview
- Ketika penyelidikan melibatkan pendapat seseorang bertentangan dengan pendapat pelaku
- Ketika penyelidikan memperlihatkan kekurangan kejujuran
Wawancara dapat dilakukan berhadapan, melalui telepon, atau melalui korespondensi-

korespondensi tertulis. Yang terbaik interview dilakukan dengan berhadap-hadapan. Interview
berhadapan dapat menggunakan teknik interview yang utama yaitu wawancara kinesik. Kinesik
melibatkan komunikasi nonverbal atau bahasa badan. Observasi bahasa badan dapat menolong
penyelik menarik kesimpulan apakah orang yang diinterview berbicara jujur. Penyelidik dapat
melakukan pendekatan wawancara dalam rangka mendapatkan informasi yang lebih benar.
Wawancara yang dilaksanakan melalui telepon, kehilangan interaksi face to face.

Penyelidik tidak dapat menggunakan ketrampilan interview seperti kinesik dan dapat kehilangan
kunci yang ditutupi. Begitu penyelidikan mengarah kepada prosekusi kriminal, kemungkinan sulit
menerima informasi melalui interview lewat telepon, karena sulit membuktikan identitas orang
yang diwawancari.
Survei dan kuesioner adalah alat interview tambahan yang digunakan untuk mendapatkan
informasi dari sejumlah besar orang dan untuk mengidentifikasi mereka yang kemungkinan
mempunyai informasi yang berguna. Survei atau kuesioner via pos yang kembali mungkin dapat
digunakan untuk menentukan responden pilihan yang akan diwawancarai secara face to face.
Penyelidik dapat membuat catatan selama interview atau merekam interview. Tetapi perekaman
hanya dilakukan bila:
- Kebijakan perusahaan penyelidik mengijinkan perekaman interview

- Perekaman sesuai dengan hukum negara bagian di mana wawancara berlangsung.
- Sejumlah negara bagian mewajibkan kedua pihak memberikan persetujuan terhadap
perekaman tersebut, negara bagian lain mewajibkan hanya satu pihak
Jika negara bagian mensyaratkan persetujuan kedua belah pihak, orang yang diinterview
harus memberikan persetujuan sebelum perekaman terjadi. Jika persetujuan telah diberikan,
penyelidik mulai melakukan wawancara dengan mendiktekan pada pita rekaman, tanggal, waktu,
dan nama orang yang diinterview dan yang diwawancara memberikan persetujuannya untuk
direkam pada pita rekaman wawancara. Pendahuluan pada pita rekaman harus memasukkan topik
wawancara, tujuan wawancara, dan lokasi wawancara. Bila interview selesai, penyelidik harus
mendiktekan pengakhiran rekaman dengan menyampaikan tanggal, waktu dan terima kasih
kepada orang yang diwawancarai yang memberikan persetujuan untuk direkam. Penyelidik
mungkin kemudian menggunakan pencatatan untuk membuat pelaporan wawancara atau
transkrip interview. Pada negara bagian yang mensyaratkan satu pihak persetujuan, yang

dibutuhkan adalah persetujuan dari pewawancara dan perekaman harus dilakukan dengan
sembunyi-sembunyi.
Pencatatan Publik dan Swasta
Pada sesi ini fokus pada tipe perbedaan pencatatan dan informasi yang tersedia untuk
penyelidik untuk membuktikan atau tidak membuktikan aligasi atau pernyataan tanpa bukti.
Dengan otoritas yang tepat, penyelidik dapat memperoleh pencatatan rahasia yang berhubungan
dengan medis, keuangan, atau catatan asuransi. Catatan-catatan ini adalah penting untuk
membuktikan dan tidak membuktikan pernyataan kecurangan.
Catatan Medis
Catatan medis mungkin sulit didapatkan oleh perusahaan asuransi, tetapi pencatatan
pelayanan kesehatan disyaratkan secara rutin ketika penyampaian klaim. PPK mungkin tidak
akan melepas catatan tanpa otoritas yang tepat sehingga selalu dapatkan otoritas yang tepat
sebelum berusaha mendapatkan catatan medis. Ini sangat penting jika catatan berisi tentang
rehabilitasi Narkoba. Catatan rehabilisasi dan terapi Narkoba dilindungi oleh federal dan hanya
dapat dilepas oleh perintah pengadilan atau persetujuan tertulis pasien.
Catatan Keuangan
Catatan keuangan dapat sangat berguna untuk penyelidik jika ia mencoba membuktikan
kecurangan dengan mengikuti aliran uang yang terjadi. Pernyataan keuangan, cek dibatalkan,
transfer, deposit elektronik dan catatan financial lainnya dapat digunakan untuk menelusuri
proses aliran dari skema kecurangan. Catatan rekening bank, dokumen pinjaman dan informasi
instrumen keuangan lainnya, umumnya tidak akan diberikan tanpa otorisasi pelanggan. Sejumlah
lembaga keuangan akan menyediakan verifikasi dari rekening saat ini tanpa administrasi legal
bila pihak lain mempertimbangkan informasi ini rahasia.
Informasi Asuransi
Catatan-catatan dari perusahan-perusahaan asuransi lain mungkin juga mensyaratkan

otorisasi yang pas. Informasi ini mungkin dapat menolong bila pemegang polis sedang berusaha
mengumpulkan tagihan pembayaran dari sejumlah perusahaan asuransi. Tergantung dari pada
counter asuransi, di mana terdapat clousul koordinasi bermanfaat yang dapat mencegah peserta
asuransi mendapatkan tagihan pembayaran lebih besar dari biaya pengobatan.
Catatan medis dapat menyediakan riwayat penyakit yang mungkin dapat menolong
memperlihatkan kecurangan yang terdapat dalam aplikasi asuransi. Catatan medis juga
memperlihatkan prosedur apa yang telah dilakukan; informasi ini dapat dibandingkan dengan
tagihan asuransi untuk membuka kemungkinan perbedaan. Catatan juga dapat digunakan untuk
membandingkan diagnosa dengan prosedur yang tidak terbukti. Perbedaan ini dapat
mengidentifikasikan bahwa prosedur tidak dibutuhkan secara medik.
Penyelidikan tentang PPK yang berkaitan dengan surat izin, sertifikat, atau registrasi
untuk praktek. Informasi tersebut dapat diambil dari lembaga perizinan walau negara-negara
bagian tidak mempunyai kesamaan dalam perizinan, anggota pelayanan kesehatan biasanya
diwajibkan untuk mendapatkan izin sertifikasi atau mendaftar oleh lembaga hukum yang
mengatur dalam rangka praktek pada negara bagian tersebut. Lembaga hukum adalah penjaga

informasi rahasia publik dan non publik. Informasi publik yang utama yang terdapat pada catatan
PPK yang dikumpulkan oleh lembaga hukum adalah:
Formulir Pelepasan Informasi Rahasia
NAMA PERUSAHAAN ASURANSI
PERMINTAAN DAN OTORISASI UNTUK PELEPASAN INFORMASI
Saya, ___________________________________________, bertanda tangan di bawah
ini, melepas informasi pada catatan saya kepada PERUSAHAAN ASURANSI NAMA:
Pemeriksa ________________________
Alamat
Kota, Wilayah, Kode pos
Dan hanya dengan kondisi sebagai berikut:
1) Tipe informasi spesifik yang terbuka :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________
2) Tujuan dan kebutuhan pembukaan informasi :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________
3) Subjek dapat ditarik kembali setiap waktu secara tertulis, kecuali:
4) Tanpa penarikan tertulis, pengakuan ini berlaku dengan alasan sebagai berikut:
A. Tanggal: _______________________________________________________
B. Peristiwa: ______________________________________________________
C. Kondisi: _______________________________________________________
Tanda tangan Saksi
Tanggal tanda tangan Tanggal saksi
Gambar 4.1
Sumber: dicetak kembali dengan izin Dennis V. Keenan

Pengumpulan Bukti
Langkah pertama pengumpulan bukti adalah menentukan tipe bukti apa yang dibutuhkan
untuk membuktikan atau tidak membuktikan pernyataan tanpa bukti. Bukti yang dibuktikan
dalam investigasi Kecurangan pelayanan kesehatan sebagai berikut:
- Formulir klaim
- Penjelasan manfaat (Explaination of Benefits)
- Kuitansi tagihan
- Catatan medis
- Amplop dengan cap perangko
- Cek yang dibatalkan
- Catatan rumah sakit
- Catatan resep, obat resep
- Brosur marketing
- Audio dan video tape
- Catatan asuransi
- Pendapat review medis
- Pengakuan dan contoh tulis tangan
Adalah sangat penting data yang dikumpulkan, dikelola dengan sebaik-baiknya. Prosedur
dibutuhkan untuk menempatkan secara aman seluruh bukti yang terkumpul, didokumentasi dan
disimpan sebaik mungkin, aman, ditempat rahasia dengan akses yang terbatas. Rantai
pemeliharaan bukti harus mengamankan integritas dari bukti.
Label Bukti
Artikel Barang bukti
Tanggal ditemukan, lokasi or perkembangan
Lokasi artikel ditemukan
Kantor Pemeriksa Nomor kasus
Gambar 4.2
Pertama kali penyelidik mengumpulkan sebuah bukti, dia harus segera menempatkan
bukti tersebut di dalam kontainer yang tepat dan rekat. Bukti harus didokumentasi apakah di
dalam kontainer itu sendiri atau pada formulir bukti yang ditempelkan pada kontainer bukti.
Pendokumentasian harus dilakukan sebagai berikut:

- Deskripsi artikel dan nomor
- Nama penyelidik atau inisial dan nomor kasus
- Tanggal bukti dikumpulkan dan lokasi di mana artikel itu ditemukan
Pararel dengan pendokumentasian bukti, juga harus dibuat lembaran inventory bukti yang
berkaitan dengan setiap potongan individual dari bukti yang dikumpulkan. Lembaran ini harus
dirawat dalam suatu folder yang menyatu dengan bukti dan dikunci ditempat yang aman.
Lembaran inventory bukti menjelaskan, bukti, dokumen sumber bukti, bila dikumpulkan dan
berasal dari siapa. Sebagai tambahan, lembaran tersebut menjaga pencatatan dari pertambahan
bukti, artinya memelihara rantai penjagaan.
Berikut merupakan skenario yang mendekati sempurna untuk pengumpulan dan

pemeliharaan bukti dengan rantai penjagaan yang aman: Penyelidik mengumpulkan bukti yang
penting dan meninggalkan bukti penerimaan untuk setiap bukti yang diterima
Lembar Bukti Inventaris
RANTAI PEMILIKAN BARANG BUKTI
Bukti: _________________________________________________________________
Pemeriksa: _________________________
Jumlah Kasus: ______________________
Dari Untuk Tanggal Waktu Tanda tangan
Gambar 4.3

- Bukti didokumentasi dengan inisial inventigator, tanggal, dan waktu dan ditempatkan pada
kontainer bukti yang tepat dan direkam. Tanda bukti didokumentasi dan ditempatkan di atas
kontainer dan inisial penyelidik, tanggal dan waktu ditempatkan di atas kontainer bukti.
- Bukti dipindahkan ke area penyelidikan dan lembaran bukti inventory dilengkapi. setiap
pekerjaan duplikasi dari bukti yang dibutuhkan, dibuat dan diberi notasi pada lembaran
inventory.
- Bukti direkat kembali dan ini diberikan inisial, kemudian ditempatkan, dikunci dalam
lingkungan yang aman dengan akses yang terbatas.
- Laporan bukti adalah dokumentasi komplit dari langkah-langkah di atas dan perkembangan
selanjutnya dari bukti
Berikut adalah sejumlah petunjuk tambahan pada penanganan bukti:
- Jangan pernah membuat tanda pada bukti setelah mengumpulkannya, selain dari mencatat
inisial penyelidik dan waktu, dan tanggal bukti dikumpulkan.
- Membuat spesial rekomendasi sehingga bukti tidak menjadi rusak (suhu dan kelembaban
yang tepat) dan amankan bukti begitu dia dikumpulkan
Pikirkan selalu bahwa aturan bukti yang terbaik adalah dokumen tulisan original dari
bukti. Yang terbaik berikutnya adalah foto kopi yang dilegalisir. Jika kopi disimpan disebabkan
yang asli berada di tempat lain atau sudah dihancurkan, catatan fakta status tersebut harus tercatat
di dalam laporan bukti pada berkas investigatif.
Jika penyelidik asuransi bekerja sama dengan penegak hukum, otoritas hukum, biro
kecurangan asuransi dalam pengumpulan bukti, selanjutnya satu lembaga harus mengambil peran
sebagai lembaga pemimpin di dalam meneliti koleksi dan penyimpanan dari bukti.
Komentar akhir pada pengumpulan bukti melibatkan prosedur perusahaan asuransi yang
mungkin berpengaruh terhadap koleksi dan validitas dari bukti tipe tertentu. Banyak perusahaan
asuransi yang mencoba untuk mengurangi besaran pekerjaan administrasi yang menjadi beban
mereka, dan juga membuang amplop atau mikrofilm dan membuang kertas kerja. Ini berefek
menghilangkan elemen penting dari kecurangan via pos yang digunakan untuk presekusi
kecurangan asuransi. Tanpa amplop dan tanda pos, sangat sulit untuk membuktikan bahwa kantor
pos telah digunakan untuk tindakan kecurangan.
Problem yang sama berkembang ketika dokumen faksimili dikopi dan kopi faksimili
dibuang sebab kopi tersebut merupakan lembaran bukti penting di bawah kecurangan telegram
federal. Tanpa original dokumen faksimili, sangat sulit untuk membuktikan bahwa transmisi
elektronik dari data spesifik telah dibuat. Tanpa bukti esensial (utama), presekusi menjadi sulit.
Area perhatian lain yang berkait dengan perusahaan asuransi tidak memadainya catatan
kontak dengan konsumen. Bila kontak tidak terdokumentasi, konsumen mempunyai peluang
untuk menciptakan cerita untuk meminimalkan intensitas mereka dalam dugaan kecurangan. Ini
penting untuk perusahaan asuransi untuk mendidik personelnya bahwa pemeliharaan, menjaga
pencatatan kontak adalah penting, sebab catatan-catatan itu dapat digunakan sebagai bukti pada
penyelidikan di masa depan. Sama seperti, jika perusahaan asuransi menghubungi PPK dan tidak
mendokumentasikan kontak dan pernyataan yang dibuat, ini akan berakibat hilangnya sejumlah
bukti di masa depan
Pernyataan-Pernyataan

Pernyataan yang ditandatangani adalah bukti yang penting sebab individu menanda
tangani yang membuktikan kebenaran dari informasi. Pernyataan dikomplitkan dan ditanda
tangani setelah individu di interview. Yang terbaik adalah apabila individu yang diinterview
menyiapkan pernyataannya sendiri tetapi biasanya pernyataan disiapkan oleh pemeriksa. Jika
pemeriksa mempersiapkan pernyataan, individu harus membaca keseluruhan pernyataan sebelum
menandatangani untuk menyakinkan bahwa pernyataan adalah benar merupakan refleksi dari
informasi yang dia sampaikan. Koreksi harus dibuat dengan mengetik pada informasi yang tidak
benar dan menambahkan informasi yang diperbaiki. Individu harus menempatkan parafnya
disamping perbaikan jika dia setuju terhadap isi dari pernyataan dan memberi tanda tangannya
pada akhir pernyataan. Dan penanda tanganan itu harus dibuat di bawah saksi.
Pengakuan adalah sama dengan pernyataan yang ditanda tangani karena individu
menandatangani pengakuan adalah membuktikan kebenaran isi pada dokumen. Perbedaan
diantara keduanya adalah pengakuan dapat dipertimbangkan sebagai dokumen legal. Dokumen
ini dapat digunakan sebagai basis untuk menjamin sub poena (panggilan tertulis) atau ini bisa
dimasukkan ke dalam pengadilan sebagai bukti langsung (lihat gambar 4.5).
Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Saya, ___________________________________________, bertanda tangan di bawah
ini, membuat pernyataan dengan suka rela dan bebas, tanpa janji sesuatu pun, tidak terancam,
atau dipaksa atau ditekan dan menyatakan sebagai berikut:
Saya tidak membaca pernyataan yang terdiri _____________ lembar yang saya tanda tangani dan
saya nyatakan bahwa pernyataan ini adalah benar dan tepat sesuai dengan pengetahuan dan
kepercayaan saya.
Tanda tangan Saksi
Tanggal tanda tangan Tanggal saksi
Gambar 4.4

Pengakuan
PENGAKUAN
******************************************************************************
(Nama pemeriksa) Pemeriksa, mewakili, dan pemeriksa nama perusahaan, menyatakan sebagai
berikut:
1. Pengaku adalah pegawai sebagai pemeriksa untuk Perusahaan Asuransi Nama.
2. Pengaku terlibat penyelidikan berkaitan dengan dugaan atas _________(nama subjek)
3. Pada (tanggal) pengaku mewawancarai _____________(berikan fakta kasus penting)
4. …………………..
5. …………………..
6. …………………..
Tanda tangan Pemeriksa
Saya berjanji dan bersumpah atas pengakuan ini _______________ tanggal ___________
(bulan), (tahun).
Notaris Publik
Pengakuan berakhir ____________________________________
Gambar 4.5

Surveilans
Surveilans adalah suatu teknik investigasi yang baik yang dapat digunakan:
- Bila tidak ada teknik investigasi lain yang dapat digunakan.

- Bila interview tidak dapat menyediakan informasi yang dibutuhkan
- Bila tidak ada bukti dokumentasi yang tersedia
- Bila jalan terbaik untuk mendukung validitas klaim adalah memonitor secara fisik aktivitas
pelapor.
Surveilens dapat dilaksanakan oleh pemeriksa perusahaan asuransi atau mungkin

dikontrakkan kepada agen investigasi swasta. Bila surveilans dikontrakkan pada perusahaan
swasta, kontrak harus menyebutkan terminologi dan kondisi bagaimana perusahaan asuransi
menghendaki surveilans dilakukan. Hal ini dapat memproteksi perusahaan asuransi jika
perusahaan swasta tersebut tidak mengikuti terminologi dari kontrak. Izin dan kualifikasi
perusahaan surveilans harus direview sebelum kontrak ditanda tangani.
Surveilans dapat dilakukan secara fisik ataupun elektronik. Surveilans secara fisik adalah
aktivitas observasi dari pemeriksa. Sebagai contoh pemeriksa dapat mengikuti seluruh aktivitas
pemegang polis.
Ini dapat sangat berguna bila pemegang polis menyampaikan klaim dengan menyatakan
bahwa dia melakukan kunjungan kepada dokter atau dirawat di rumah sakit pada waktu yang
bersamaan dia dilihat oleh pemeriksa melakukan kegiatan lain. Surveilans elektronik
menggunakan alat-alat elektronik seperti vidio rekorder untuk merekam informasi. Keuntungan
menggunakan surveilans elektronik adalah bila pemeriksa mencatat atau merekam individu yang
bersangkutan melakukan aktivitas olah raga ketika individu yang sama menyatakan dirinya
menderita penyakit sehingga tidak dapat beraktivitas, di rawat inap di rumah sakit atau menerima
ketunaan penghasilan. Video membuat bukti yang baik untuk memperlihatkan bahwa perlakuan
seorang individu terhadap perusahaan asuransi dengan membuat klaim manfaat untuk kesakitan
atau ketunaan yang sebenarnya tidak terjadi. Surveilans elektronik tidak dapat memasukkan
penyadapan telepon di mana yang ilegal pada konteks investigasi swasta.
Operasi Terselubung
Pelaksanaan operasi terselubung adalah salah satu bentuk teknik investigasi yang dapat
menghasilkan informasi yang berguna. Manfaat yang utama dari operasi ini adalah interaksi
langsung dengan tersangka. Operasi ini melibatkan langsung tersangka yang melakukan
kecurangan. Pemeriksa perusahaan asuransi kadang-kadang diminta untuk membantu lembaga
penegak hukum dengan menjamin bahwa klaim yang dilakukan oleh personil operasi terselubung
merupakan proses penyampaian klaim yang rutin.
Perekaman Komunikasi
Perekaman komunikasi merupakan alat yang berguna. Jelasnya tidak ada bukti yang
melampaui rekaman pengakuan individu yang berkait dengan prilaku kecurangan. Ada beberapa
undang-undang yang mengatur komunikasi dan perlu diperhatikan sebelum perekaman
pembicaraan dapat dilakukan. Sejumlah negara bagian hanya mewajibkan satu pihak dan negara
bagian lainnya harus mendapat izin dari kedua belah pihak. Pada negara dengan persetujuan satu
pihak, pemeriksa dapat persetujuan untuk merekam pembicaraannya dengan yang lain. Pada
negara bagian dengan satu pihak, bila komunikasi direkam dan pemeriksa bukan sebagai pihak

lawan bicara, satu pihak yang diinterview harus setuju untuk direkam, dan harus memberikan
tanda tangan pada formulir persetujuan. (lihat gambar 4.6). Formulir persetujuan itu harus tetap
menjadi bagian dari berkas investigasi. Formulir pengakuan mengotorisasi secara spesifik nama
individu yang ada pada formulir (pemeriksa) untuk merekam komunikasi antara pihak yang
memberi pengakuan dan nama individu lainnya.
Sejumlah negara bagian mewajibkan pengakuan kedua belah pihak. Pewawancara harus
mendapatkan persetujuan dari kedua belah pihak sebelum pembicaraan secara legal dapat
direkam. Jika kedua belah pihak telah memberikan persetujuan maka tidak perlu dilakukan
perekaman secara tersembunyi. Jika seseorang tidak memberikan persetujuan maka pembicaraan
tidak diperbolehkan direkam. Rekaman tanpa persetujuan dapat merupakan tindakan kriminal.
Pelaporan Investigasi
Laporan investigasi merupakan ringkasan dari investigasi yang lengkap. Bagian-bagian

dari laporan investigasi dapat dimulai pada tahap investigasi aktif. Segmen ini (laporan interview
atau lainnya) dilengkapi ketika informasi masih segar diingatan pemeriksa. Laporan harus
objektif berdasarkan informasi faktual. Pelaporan investigasi selayaknya harus berisi sebagai
berikut:
- Latar belakang
- Sinopsis
- Kemungkinan pelanggaran hukum
- daftar saksi
- lampiran-lampiran
Keenam bagian tersebut harus terpenuhi untuk rujukan kepada otoritas penegak hukum,
otoritas hukum dan biro kecurangan asuransi. Format ini akan melengkapi staf legal perusahaan
asuransi bila proses perdata akan diinisiasi.
Formulir Izin untuk Memantau dan Merekam

IZIN MEMANTAU DAN MEREKAM
Saya, ______________________, memberikan pada pemeriksa ____________________
(Nama perusahaan Asuransi/Departemen), izin untuk memantau dan merekam
pembicaraan saya dengan __________________________________________________
Pada _________ / ________ / ________
Tanda tangan Tanggal
Saksi Tanggal
Gambar 4.6

Bagian latar belakang memberikan ringkasan tentang suatu dugaan kecurangan dan
bagaimana keluhan atau rujukan menjadi perhatian departemen investigasi. Bagian ini biasanya
pendek dan diakhiri dengan penyelidikan diinisiasi.
Sinopsis adalah ringkasan padat dari investigasi. Ini biasanya dibentuk secara tahapan
kronologis, dan rujukan kumpulan bukti, dan lampiran laporan. Bagian kunci dari penyelidikan
harus disebutkan pada sinopsis dan informasi harus berhubungan dengan daftar dugaan pada latar
belakang.
Laporan harus memasukkan daftar undang-undang kemungkinan dilanggar, karena ini

memberikan ide atau informasi agen lembaga penegak hukum tentang kemungkinan pelanggaran
yang dilakukan. Bagian pelaporan ini tidak menyimpulkan daftar hukum yang dilanggar tetapi
hanya menyarankan bahwa bukti-bukti harus direview dengan undang-undang tersebut dalam
pikiran pemeriksa. Pada bagian ini laporan dapat dibuat khusus untuk lembaga yang menerima
laporan atau dibuat secara umum untuk mencegah penulisan berkali-kali untuk setiap lembaga.
Kriminal, perdata, dan atau hukum administratif dapat dibuat daftar. Bagian daftar saksi
memberikan nama, alamat dan nomor telepon setiap saksi dan pernyataan ringkas mengenai
informasi kesaksian oleh saksi. Ketika penyelidikan melibatkan sejumlah kecil saksi, bagian ini
bisa dihilangkan dan informasi saksi dapat disebutkan di dalam sinopsis.
Daftar memberikan daftar numerik dari bagian–bagian bukti yang dikumpulkan pada
investigasi, di mana bukti itu terletak, dan siapa yang mempunyai bukti tersebut.
Bagian atau akhir dari laporan investigasi adalah lampiran. Lampiran adalah bagian-
bagian informasi yang dikumpulkan selama investigasi, kopi daripada bukti, laporan interview
dan lain-lainnya. Setiap bukti yang digunakan pada penyelidikan untuk membuktikan / tidak
membuktikan dugaan kecurangan harus dibuat daftar. Daftar ringkasan numerik dari pada
lampiran harus dengan nomor berurutan sesuai dengan nomor lampiran.
Ketika laporan investigasi dilengkapi, harus ditentukan apakah akan dikirimkan berkas
investigasi kepada otoritas yang tepat. Laporan investigasi dapat dirujuk kepada banyak lembaga
tergantung dari pada dugaan kecurangan. Penyelidikan melibatkan dokter berdasarkan atas
dugaan kecurangan penagihan, rujukan dapat dibuat kepada lembaga penegak hukum, yang
cocok, yang tepat dan kepada biro kecurangan asuransi. Penyelidikan selanjutnya dibawa kepada
pengadilan kriminal, pengadilan perdata, dan pengadilan tata usaha, dan seluruh pemeriksaan
pengadilan harus berdasarkan investigasi yang sama. Setiap pengadilan mempunyai standar
pembuktian yang berbeda, di mana pengadilan kriminal mempunyai keraguan yang mendasar
tertinggi. Ini terserah kepada setiap perusahaan asuransi untuk memutuskan, tetapi praktek umum
yang baik adalah untuk perusahaan yang melakukan investigasi Kecurangan pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar kriminal sehingga investigasi penyelidikan dapat digunakan pada setiap
arena pengadilan.
Kesimpulan
Perusahaan asuransi mempunyai kewajiban untuk melaksanakan program anti

kecurangan, program pendeteksian, investigasi, dan menghentikan kecurangan pelayanan
kesehatan. Sebagai bagian dari program ini, asuransi harus menyesuaikan dengan pedoman
asosiasi anti kecurangan kesehatan nasional sebagai berikut:

- Jangan mendistribusikan informasi yang anda ketahui atau diduga salah
- Kembangkan prosedur yang tepat sehingga penyelidikan anda dapat memperoleh informasi
yang akurat
- Jangan menggunakan informasi yang diperoleh sebagai bagian dari investigasi kecurangan
atau ancaman dari investigasi, atau menekan penyelesaian klaim
- Penyebaran informasi kecurangan hanya kepada orang-orang yang akan menolong
penyelidikan anda, orang yang mempunyai minat dalam penyelidikan atau orang yang harus
mengetahui penyelidikan tersebut
- Buat keputusan klaim secara independen, tidak berkaitan dengan perusahaan asuransi lainnya
- Konsul dengan konsulen sebelum anda menanda tangani komplain kriminal
- Lakukan investigasi hanya untuk tujuan penyelidikan kecurangan, tidak untuk yang lain, atau
tujuan yang tidak tepat
- Hindari teknik penyelidikan yang menyalahgunakan atau yang diperkirakan tidak dapat
memperoleh informasi yang penting.
- Lakukan penyelidikan anda dengan niat baik dan tanpa kebencian.
Mengikuti prinsip-prinsip ini tidak menjamin bahwa perusahaan asuransi dapat

menghindari tanggung jawab di masa depan untuk kegiatan anti kecurangan. Tetapi usaha dengan
niat baik untuk melakukan investigasi yang bersih akan melindungi perusahaan asuransi dari
tuntutan hukum. Tata cara pelaksanaan ini akan menolong perusahaan asuransi meminimalkan
resiko dan memaksimalkan manfaat dari program anti kecurangan yang agresif.
Pengakuan
Aturan bukti terbaik
Preparasi kasus
Rantai penjagaan
Pelapor
Berkas prilaku menyimpang provider
inteligen
interview
interview kinesik
status perijinan
review medis
rujukan
jaringan kerja
satu atau dua pihak
pengakuan
over utilisasi
rekaman
Bendera merah
surveilans
nomor identifikasi pajak
operasi terselubung
korban
saksi

Bab V
Alat Otomatis Untuk Menemukan
Dan Menyelidiki
Pendahuluan Database Majemuk
Lingkungan Kini Masa Depan Kecurangan Dalam Pelayanan
Teknologi Komputer Yang Lebih Maju Kesehatan
Sumber dan Akses Data Ringkasan
Lingkungan Manual vs Lingkungan Istilah Kunci
Otomatis Daftar Bacaan Anjuran
Pendahuluan
Peralihan ke Electronic Data Interchange (EDI) akan memberi dampak besar terhadap
kecurangan dalam pelayanan kesehatan. Dampak tersebut bisa terhadap kecurangan itu sendiri,
karena akan diketahui siapa yang melakukan kecurangan tersebut, dan bagaimana
mengidentifikasinya. Keterkaitan dampak perubahan teknologi satu sama lain adalah
kecenderungan (trends) kearah merger dan akuisisi perusahaan. Yang meningkat pula adalah
konsolidasi industri; akan tetapi, perusahaan-perusahaan yang dihasilkan menjadi lebih besar
dibandingkan pendahulunya. Tatkala organisasi makin besar ukurannya, volume data juga
meningkat, dan, dengan persyaratan produktivitas normal, menjadi mustahil untuk mengelola dan
menilai semua klaim secara manual belaka. Untuk memproses jutaan klaim pada masa kini di
dunia, semakin banyak data yang harus diproses secara elektronik . Dengan meningkatnya
memrosesan klaim elektronik muncullah tantangan-tantangan baru berkenaan dengan gejala
tersebut khususnya soal upaya menemukan dan menyelidiki kecurangan.
Banyak organisasi dalam industri asuransi kesehatan masih menggunakan metode manual
dalam membayar klaim, di mana penilai klaim harus hati-hati memeriksa dokumen untuk meneliti
apakah ada bagian-bagian yang dihapus, yang dikosongkan, perubahan angka, penambahan kata,
dan perubahan bentuk serta upaya penyimpangan lainnya, yang semuanya mengacu pada
kecurangan. Manakala industri pelayanan kesehatan berubah dari penyampaian klaim berupa
dokumen kertas ke penyampaian secara elektronik, perusahaan asuransi akan kehilangan
kemampuan tradisionalnya untuk mendeteksi kecurangan secara manual pada kertas klaim.
Ketika perubahan ini terjadi, pihak asuransi dan pembayar pihak ketiga lainnya harus
mengembangkan sistem otomatis yang semakin canggih yang tentu terpulang pada kemajuan
teknologi untuk menggantikan metode deteksi yang ada.

Lingkungan Kini
Banyak organisasi pelayanan kesehatan memiliki bagian khusus deteksi dan penyelidikan
(Special Investigative Unit; SIU) kecurangan; namun, bagian ini , yang kerapkali dirujuk sebagai
unit penyelidikan, terutama berfungsi sebagai mode reaktif, yang memberikan respons kepada
perujuk mengenai dugaan kegiatan curang ketimbang berinisiatif sendiri mendeteksi kecurangan
sejak awal. Peralatan otomatis yang mendukung unit ini pada umumnya belum canggih.
Sebagian SIU tidak memiliki alat otomatis sama sekali, hanya mengakses pada kumpulan laporan
yang dihasilkan komputer yang membutuhkan penilaian dan analisa oleh tenaga kerja yang
bertugas intensif. Sementara personil SIU adalah orang yang mahfum mengenai tipe-tipe
kegiatan curang, mereka seringkali kekurangan alat yang efisien untuk mendeteksi dan
identifikasi pelaku curang tersebut. Berhadapan dengan database klaim yang sangat banyak dan
ribuah penyelenggara pelayanan (provider), mengidentifikasi pelaku curang adalah masalah
musykil bagi petugas anti kecurangan.
Beberapa organisasi kesehatan mengembangkan sendiri alat otomatis untuk membantu

mendeteksi kecurangan. Ada alat yang mampu memberikan peringatan “lampu merah” otomatis
sederhana yang mengisyaratkan aktivitas, unsur, atau pelaku yang mencurigakan dalam klaim
pelayanan kesehatan. Sistem-sistem lain meliputi mekanisme penelusuran yang lebih canggih
yang menggolong-golongkan kegiatan sehingga kecenderungan atau pola-pola dapat dinilai untuk
banyak klaim. Penelitian dan pengembangan pada tingkat universitas akhir-akhir ini dilancarkan
guna memecahkan persoalan proses data klaim kesehayan yang luarbiasa banyak. Pola perilaku
pelayanan medis dapat diamati dan diukur, dan kemudian analisa statistik dapat dilakukan
berdasarkan kategori pelayanan kesehatan untuk mendefinisikan kejadian-kejadian “formal” dan
“luarbiasa”.
Kompleksitas permasalahan deteksi kecurangan dapat digambarkan pada diversitas

pelayanan kesehatan dan dinamika variasi regional. Karakteristik kegiatan curang dapat
bervariasi menurut tipe pelayanan industri kesehatan (misalnya, laboratorium, dokter,
chiropraktor, farmasi), dan menurut organisasi (individu, klinik, institusi), dan geografi. Ini
berarti bahwa karakteristik perilaku curang bagi seorang spesialis di Missouri mungkin berbeda
dari seorang spesialis di New York. Di samping itu, karakteristik ini dapat berubah sepanjang
waktu.
Lingkungan EDI dapat membantu sekaligus menghambat pelaku kecurangan. Klaim yang
diproses di lingkungan elektronik dri sudut pelayanan pembayaran dapat membatasi kesempatan
intervensi manusia untuk mendeteksi kecurangan dan menghambat pembayaran. Namun,
lingkungan elektronik juga memberi kesempatan signifikan untuk memperbaiki upaya anti
kecurangan dengan mengambil untung dari data yang lebih komprehensif dan sudah
distandarisasi. Database besar dari klaim mengandung informasi penting mengenai hubungan,
pola perilaku, kecenderungan, dan kegiatan terkordinir berkaitan dengan kecurangan. Munculnya
teknik-teknik analitis maju memungkinkan staf anti kecurangan untuk memisahkan hubungan
absah dengan hubungan yang tidak absah dari sesuatu yang dikaitkan dengan kegiatan curang.
Agar dapat merespons tuntutan kebutuhan ini, teknik-teknik deteksi dan penyelidikan kecurangan
yang baru dan kreatif harus digunakan dengan cara memanfaatkan kemajuan teknologi mutakhir.
Sebagaimana kita sadari bahwa jaringan dengan nilai tambah dalam lingkungan EDI yang
membawa peserta baru ke dalam sistem pembayaran pelayanan kesehatan, kompleksitas potensil
kecurangan pelayanan kesehatan pun meningkat.

Tatkala dunia elektronik berkembang, kemampuan pasien untuk membayar pelayanan
medis dengan kartu kredit kesehatan juga berkembang. Berkenaan dengan hal ini, berarti bahwa
industri pelayanan kesehatan juga harus memperhatikan berbagai tipe penangkal (scams) yang
kini digunakan untuk menghadapi industri kartu kredit. Berbagai tipe penangkal kecurangan
kartu kredit kini tersedia dan dapat digunakan untuk melawan kecurangan dalam sistem
pelayanan kesehatan. Penangkal kecurangan kartu kredit juga dapat digunakan secara kombinasi
dengan penangkal kecurangan dalam pelayanan kesehatan. Wilayah potensil kecurangan ini
perlu dijabarkan apabila kita mulai berhadapan dengan lingkungan yang baru.
Pada saat yang sama industri berubah menjadi pelayanan terkendali dan juga terjadinya
transisi ke lingkungan EDI, banyak perusahaan juga berubah dari filosofi reaktif ke proaktif.
Beberapa petunjuk mengenai potensi kecurangan, apakah dari penilaian intensif oleh penilai
klaim, dari sumber-sumber luar, atau dari jaringan (hotline) kecurangan, selama bertahun-tahun
melayani sebagai satu-satunya teknik deteksi kecurangan. Sementara teknik-teknik ini dan SIU
perusahaan asuransi telah sejak lama bekerja, mereka kini pasti tak hanya kurang mampu
mendeteksi dan menyelidiki kasus-kasus kecurangan, tetapi juga menganalisa begitu banyak
data. Penggunaan informasi bersama di kalangan sektor swasta dan publik juga memberi
tambahan pada filosofi proaktif yang baru ini.
Ketika industri pelayanan kesehatan berhadapan dengan perubahan yang cepat ini, amat
mengesankan bahwa industri menoleh ke otomasi dan teknik analisa data kecurangan yang
canggih dalam upaya mendeteksi dan menyelidiki kecurangan, dalam wujud alat penangkal yang
semakin kompleks.
Teknologi Komputer Maju

Salah satu kesukaran dalam berhadapan dengan kecurangan dalam pelayanan kesehatan
adalah persoalan menemukan “sebatang jarum dalam jerami”. Jumlah klaim yang demikian
besar adalah akurat dan sahih. Bahkan dalam metode penangkal (scams) yang melibat seorang
individu, ada probabilitas tinggi bahwa ada kombinasi klaim yang sahih, yang berbaur dengan
klaim yang patut dipertanyakan dan klaim kecurangan. Ketika data disajikan dalam jumlah kecil,
tetapi dengan frekuensi tinggi, klaim curang kerapkali tak ditemukan di tengah-tengah begitu
banyak klaim sahih. Kemudian, bahkan lebih sukar untuk mendeteksi kecurangan ketika
sejumlah orang berkolusi. Dalam kasus-kasus yang melibatkan banyak pelaku, penangkal dapat
menjadi sangat kompleks, dan melibat masalah-masalah teknis penggantian biaya, persoalan
kebutuhan medis, dan perbedaan dalam perjanjian keuangan pelaku. Sistem pembayaran klaim
yang tak lengkap dan teknik-teknik deteksi kecurangan secara manual tak mampu lagi
berhadapan dengan kegiatan yang canggih dan terkordinasi baik ini.
Pada waktu industri sudah mampu mengkomputerisasi pengajuan klaim secara otomatis,
dapatkah mereka juga mengkomputerisasi deteksi dan penyelidikan klaim curang. Kesukarannya
terletak pada diferensiasi klaim yang sahih dari klaim yang diduga curang dan menganalisa
perbedaan ini. Inilah sebabnya mengapa sistem dan analisa data yang lebih maju sangat
membantu.
Program Komputer Melakukan Kecurangan

Deteksi kecurangan di masa lampau akan dilakukan oleh “penyelidikan elektronik”. [70]
Penyelidikan elektronik akan menggunakan komputer canggih untuk menemukan pola-pola
penyimpangan dalam informasi klaim. Keadaan ini akan secara dramatis mempercepat deteksi
kecurangan dan melaksanakan penyelidikan. Sekali penyelenggara pelayanan berbuat curang
diketahui, proses pencarian informasi menjadi relatif sederhana dan tidak mahal. Suatu program
atau paket software yang memeriksa dan menilai data klaim dapat menentukan penyelenggara
yang mana yang lebih potensil melakukan kecurangan atau penyalahgunaan klaim.
Banyak perusahaan pembuat perangkat lunak komputer dan asuransi bekerja

mengembangkan sistem yang mengkombinasikan sumberdaya penyelidik klaim dan pengetahuan
penyelidik elektronik. Masing-masing menggunakan perangkat pengetahuan, kriteria dibangun
untuk menentukan perilaku menyimpang dan mendaftarkan urutan kemungkinan penyelenggara
atau situasi itu yang paling potensil curang. Sebuah perusahaan perangkat lunak komputer akhir-
akhir ini menerbitkan suatu sistem detekso kecurangan otomatis yang secara proaktif
mengidentifikasi penyelenggara yang berisiko tinggi dalam kelompok lingkungan mereka. Paket
perangkat lunak ini menggunakan kombinasi logika matematik, sistem ahli konvensional, dan
statistik untuk mencapai kesimpulan.
Secara ideal sistem profil kecurangan akan melakukan semua hal berikut ini:
* mencari ketidakteraturan tagihan (billing);

* menganalisa praktek spesialis pelayanan kesehatan tertentu yang memiliki insidens tinggi
kecurigaan berlaku curang;
* profil pola-pola praktek penyelenggara tertentu; dan
* melakukan kajian hasil dan memberikan nilai bagi penyelenggara pelayanan.
Ada teknologi komputer dasar kini tersedia yang memberikan kemampuan sistem untuk
melakukan berbagai penyuntingan data klaim menurut cara konvensional. Kombinasi yang tidak
logis, misalnya, dapat dengan mudah diprogram menjadi sistem klaim dan sangat efektif dalam
mendeteksi klaim yang dicurigai untuk penyelidikan selanjutnya. Kombinasi tak logis meliputi
contoh-contoh berikut:
• prosedur medis yang terkait dengan jender yang dilaksanakan pada anggota yang ternyata
terdaftar dengan jenis kelamin keliru (misalnya, histerektomi pada laki-laki);
• pembedahan oleh chiropraktor, yang melanggar hukum di sebagian besar negara bagian;
• pelayanan tidak darurat yang dilaksanakan pada hari Minggu atau hari libur (pola kelakuan
yang dianggap bertentangan dengan kejadian yang jarang terjadi);
• nomer resep yang tidak urut ketika dibandingkan dengan tanggal pelayanan;
• pemeriksaan dengan X-rays yang dilakukan sebelum tanggal pelayanan medis;
• tipe pelayanan yang tidak konsisten dengan diagnosa; dan
• pelayanan yang dijalankan dalam lokasi geografis yang tidak konsisten dengan tempat tinggal
pasien (pola-pola perilaku yang dibedakan dari kejadian yang jarang).
Deteksi kombinasi yang tidak logis ini hanya membutuhkan editing sistem langsung.
Namun editing tersebut harus digunakan secara adil agar menghasilkan pelayanan yang efektif-
biaya. Seperti halnya teknik lain, situasi yang dipandang mencurigakan oleh editor harus
dipantau sangat hati-hati. Sangat penting diketahui bahwa sistem ini dalam kenyataan hanya
mampu mengedit tipe-tipe kasus yang harus dicermati lebih jauh. Kasus potensil curang

dikembangkan dari pola-pola perilaku selama suatu periode, tidak dari unsur-unsur terisolasi
yang barangkali akurat atau mungkin malahan keliru.
Ada peralatan software otomatis kini tersedia di pasar yang dapat melaksanakan fungsi
membantu menemukan perilaku menyimpang atau luarbiasa. Sebagai contoh, sistem yang
mencari penyelenggara pelayanan yang berada di luar peer-group mereka dan norma-norma yang
dikaitkan dengan kelompok itu, dikenal sebagai provider profiling. Juga ada sistem yang
mendeteksi penyimpangan seperti kiraan jumlah pasien per hari, terlalu banyak pasien per hari,
tes medis yang melebihi batas medis aktual. Teknik-teknik ini juga dapat lebih canggih, seperti
menerapkan apa yang disebut teori analisa agregat. Teori analisa agregat, apabila diterapkan pada
biaya obat-obatan , misalnya, bekerja atas prinsip bahwa farmasi tidak mungkin menjual lebih
banyak obat beresep daripada yang membelinya. Di pihak individu pasien, pasien tidak mungkin
membeli obat lebih dari kemampuannya meminum obat tersebut. Jika klaim yang disampaikan
untuk satu resep obat menunjukkan konsumsi pada tingkatan itu untuk satu hari, maka tidak logis
kalau farmasi menagih lebih dari tigapuluh resep dalam sebulan.
Banyak sistem otomatis kini dapat mendeteksi upcoding -- tagihan untuk suatu prosedur
agar memperoleh pertanggungan (reimbursement) yang lebih tinggi dari yang sesungguhnya, dan
unbundling
-- yakni mengajukan tagihan terpisah komponen sub yang sebenarnya cuma satu prosedur.
Sementara teknik-teknik ini efektif dalam menentukan nilai suatu klaim, teknik-teknik tersebut
mengandung kelemahan dalam pemakaiannya. Memang ada kemampuan untuk mengidentifikasi
unsur-unsur kecurangan oportunistik, perilaku yang muncul dari norma-norma peer group, dan
klaim yang berkontradiksi dengan kebijakan asuransi. Namun, sangat sukar untuk
mengidentifikasi pola perilaku yang tidak ekstrim atau yang memang dimaksudkan agar tak
kentara apabila dibandingkan dengan data lain.
Sistem maju yang lain dan teknologi analisa data kecurangan dapat menganalisa klaim
dalam konteks klaim yang lain dan menelusuri hubungan-hubungan yang berubah selama suatu
periode waktu dan di antara beragam penyelenggara pelayanan dan pasien. Teknologi ini dapat
mendeteksi pola-pola praktek sebagai berikut:
* Rujukan ping-pong -- kolusi antara sejumlah penyelenggara pelayanan dengan pasien

yang sama, atau sejumlah pasien dengan penyelenggara yang sama;
* Kunjungan geng (gang) -- apabila pelayanan duplikasi dilakukan untuk sejumlah pasien
pada fasilitas yang sama dan tanggal pelayanan yang sama;
* Pergeseran diagnosa -- indikasi perubahan penuh diagnosa ketika berada di dekat ujung
tingkat benefit: mengubah diagnosa dari kondisi medis ke kondisi mental dan syaraf atau
sebaliknya.
Meski otomasi bukan jawaban tunggal terhadap masalah kecurangan pelayanan

kesehatan, teknik ini sangatlah membantu. Setiap sistem harus mudah dan tepat dalam mengakses
data, ia harus mampu menyesuaikan diri dengan cepat terhadap peralatan penanggal kecurangan
yang baru dan kompleks, harus fleksibel kemampuannya, dan juga harus dapat digunakan dalam
kombinasi dengan teknik-teknik lain.
Teknik-teknik analisa data maju yang dipersandingkan dengan perkembangan teknologi

membangun paradigma anti-kecurangan yang baru. Teknik-teknik ini memandang klaim dalam
konteks klaim yang lain dan menelusuri hubungan-hubungan yang tengah berubah di kalangan
sejumlah penyelenggara pelayanan dan pasien selama berbulan-bulan dan bahkan bertahun-

tahun. Tipe analisa data ini memungkinkan deteksi pola-pola kecurangan dan kolusi yang
dikaitkan dengan kecurangan sistematik oleh penyelenggara tunggal dan sejumlah penyelenggara
pelayanan yang bekerja bersama. Peralatan ini memungkinkan analisa kompleks database klaim
yang sangat besar jumlahnya, bahkan hingga ratusan juta !
Unit penyelidikan khusus industri dan unit anti kecurangan kini secara rutin dapat
memantau perilaku penyelenggara pelayanan dan pasien selama periode waktu yang panjang
untuk menentukan pola-pola perubahan , perkembangan hubungan, dan perilaku lainnya yang
bagaimanapun belum dapat diketahui melalui analisa dengan komputer. Teknologi baru juga
memperpendek siklus respons-atas-pertanyaan mengenai data dan mempermudah interaksi, yakni
analisa bentuk pertanyaan “andaikata”. Penting dalam deteksi skema kompleks ini, jika hari-hari
atau minggu-minggu yang dihabiskan untuk menunggu informasi kunci justru dapat
menimbulkan kerugian yang lebih besar. Juga penting dilihat dari perspektif penyelidikan.
Meningkatnya kemampuan teknologi akan menaikkan produktivitas penyelidikan dan memberi
peluang bagi peneliti untuk menggarap lebih banyak lagi kasus.
Upaya membangun kecerdasan tiruan (artificial intelligence) mendorong tersedianya

berbagai alat di dunia masa kini. General Accounting Office (GAO) dalam laporan Agustus 1995
kepada Kongres, Medicare: Antifraud Technology Offers Significant Opportunity to Reduce
Health Care Fraud, [71] menyatakan:
Sistem anti kecurangan yang baru-baru dikembangkan dan digunakan oleh sektor swasta
nampaknya menjanjikan dalam mengidentifikasi potensi kecurangan oleh penyelenggara
pelayanan. Kami mengidentifikasi tiga industri yang terlibat dalam pengembangan
sistem tersebut, yang memperpadukan perangkat luas teknologi untuk mengevaluasi data dan
mengidentifikasi pola-pola perilaku penyelenggara yang konsisten dengan upaya yang
diketahui mengenai kecurangan. Sistem anti kecurangan dapat merumuskan kesimpulan awal
mengenai pola-pola ini dan signifikansi relatifnya bagi penyelidikan lebih lanjut. Meski HCFA
baru-baru ini mengakui pentingnya teknologi anti kecurangan, ia tidak secara resmi
menganjurkan penggunaannya.
Di bawah ini adalah peralatan teknis, yang diambil dari laporan GAO, yang akhir-akhir
ini digunakan dalam sistem anti kecurangan:
Alat-alat Teknis Dalam Sistem Anti Kecurangan
Kecerdasan Tiruan. Suatu bentuk hitungan yang digunakan untuk mengembangkan

program-program yang dapat menunjukkan cara-cara manusia memecahkan masalah, belajar dari
pengalaman, dan membangun inferensi yang masuk akal dari informasi yang tidak lengkap.
Logika Teka-teki. Suatu bentuk logika yang digunakan dalam expert systems dan aplikasi
kecerdasan tiruan yang memproses data dengan cara memantau secara sangat detil
kelainan dalam perilaku tertentu. Teknologi ini menimbang dan mengukur secara kolektif untuk
mencapai kesimpulan tertentu dan sesuai untuk mendeteksi potensi kecurangan dan
penyalahgunaan karena ia memperhitungkan banyak faktor sekaligus. Sebagai contoh, jumlah
atau persentase kunjungan pasien ke penyelenggara pelayanan pada hari Minggu atau hari libur
lainnyaa dapat dikombinasikan dan ditimbang dengan data lain, seperti misalnya jumlah
rekening tagihan yang duplikasi. Informasi ini kemudian dinilai dan diukur menurut penilaian
peer group.

Analisa Keterkaitan. Suatu alat visual yang memungkinkan seseorang untuk membuka,
menganalisa, dan menggambarkan pola-pola interaksi di antara individu dan kelompok-
kelompok. Pola-pola ini diperlihatkan dengan menghubungkan diagram-diagram atau bentuk-
bentuk dua dimensi yang menggambarkan hubungan. Sebagai contoh, satu pola dapat
mengidentifikasi penyelenggara yang secara berlebihan mengirim pasien ke penyelenggara
pelayanan yang lain karena kemungkinan mendapat untung-balik atau kolusi di antara
penyelenggara.
Jaringan Neural (Pengenalan Pola). Suatu tipe sistem kecerdasan semu yang
dimaksudkan untuk menstimulasi cara di mana otak memproses informasi, belajar, dan
mengingat. Jaringan neural belajar dengan cara membandingkan data baru dengan yang sudah
dialaminya, dan dapat digunaka untuk mendeteksi pola-pola tersembunyi dalam jumlah besar
data. Mereka dapat mempelajari karakteristik klaim yang secara potensil curang dan dengan
cepat mengidentifikasi klaim dan penyelenggara pelayanan yang diduga curang. Jaringan neural
dapat mengidentifikasi, misalnya, semua penyelenggara pelayanan yang memiliki alamat kotak
pos, tidak meliwati dewan sertifikasi biasa, yang seperti diketahui melalui dewan itulah biasanya
semua pasien sekurang- kurangnya menjalani sekali tes lab. Jaringan neural juga dapat secara
otomatis mempelajari karakteristik baru dalam hal klaim yang potensil curang, sehingga
dibutuhkan updating kemampuan mereka setiap waktu.[72]
Algoritma Genetik. Meskipun tidak disebut dalam laporan GAO, ini adalah teknologi yang
berada dalam tahap penelitian dan pengembangan. Teknologi ini mencakup perilaku yang di
dalamnya proses evolusi alam digunakan untuk menjadikan proses belajar diadopsi dalam mesin.
Berbagai entitas diuraikan melalui seperangkat karakteristik yang bermakna. Algoritma genetik
memiliki kemampuan menentukan pola-pola yang bermakna dan pola-pola yang tidak bermakna,
dan menyingkirkan pola-pola yang tidak bermakna tersebut, dan mempertahankan yang
bermakna. Karakteristik bermakna mendorong algoritma bermakna untuk “memperbaiki”
karakteristik entitas generasi selanjutnya agar dapat mendekati pemecahan masalah yang
dikehendaki. Potensi teknologi terbukti sangat berguna. Sebagaimana dinyatakan dalam sebuah
artikel berjudul Computers That Think Are Almost Here [73] :
Berbeda dari jaringan neural, yang mulai sebagai ruang kosong dan belajar menemukan
pola-pola dan hubungan yang tersembunyi di balik data, algoritma genetik mulai dengan blok-
blok bangunan yang tersusun sedemikian rupa untuk menghasilkan pemecahan. Algoritma
genetik kerapkali menghasilkan jawaban yang sederhana namun mengesankan dan inovatif. Ini
bukan keajaiban -- melainkann hasil percobaan trial-and-error yang tak henti-hentinya. Kalau
seseorang akan cape setelah begitu keras berusaha memecahkan persoalan dan memutuskan untuk
berhenti sementara pada tahap tertentu, maka algoritma genetik tidak demikian -- ia akan terus
bekerja tanpa henti. Ia tak kenal lelah berhadapan dengan jutaan permutasi. Sebagian besar
memang akan disingkirkan. Namun, ribuan dapat menjadi pendekatan yang menjanjikan yang tak
pernah dapat dinilai oleh manusia itu sendiri.
Sistem dan teknologi, sebagaimana didefinisikan di atas, kerapkali ditanggapi dari sudut
pandang deteksi kecurangan. Deteksi terjadi sebagai data dianalisa dari dalam, tanpa dugaan
kecurangan spesifik tengah dilakukan. Meski berguna untuk mendeteksi, kemampuan
melaksanakan “penyelidikan elektronik” ketika suatu alegasi spesifik dilakukan, baik oleh
sumber dari luar maupun oleh penilai klaim yang curiga, juga harus dipertimbangkan. Kendati
sistem baru dan teknologi analisa data dapat sangat membantu dalam deteksi kasus kecurangan
yang sangat lihai, deteksi sesungguhnya masih taraf permulaan. Biasanya deteksi hanya

menunjukkan fakta bahwa klaim nampak mencurigakan atau luarbiasa. Penyelidikanlah yang
akan membuktikan apakah fakta yang ditemukan benar-benar kecurangan dalam pelayanan
kesehatan. Oleh karena penyelidikan hanya dapat menangani begitu banyak kasus, penting
diketahui bahwa sistem dan teknologi akan digunakan untuk mendukung proses baik dari
perspektif penyelidikan maupun bukti. Tujuannya adalah meningkatkan efektivitas dan
optimisme untuk menggairahkan kembali investasi.
Adalah penting sekali bahwa sistem dapat menangani kebutuhan dan tujuan spesifik
perusahaan secara individual. Tujuan dan sasaran harus jelas didefinisikan sebelum selanjutnya
masuk ke langkah mendapatkan sistem otomatis untuk deteksi dan penyelidikan kecurangan.
Harus dipertimbangkan apakah akan membeli sebuah sistem atau membangunnya sendiri (built
in-house). Berapa banyak data yang dapat ditangani sistem itu ? Haruskah sistem memiliki
kemampuan ad-hoc ? Waktu respons bagaimana yang sesuai ? Apakah sistem itu meniru yang
sudah menjadi bagian sistem proses klaim yang ada ? Apa saja untung-rugi membeli sistem
deteksi dan penyelidikan kecurangan ketimbang produk ? Jawaban atas rentetan pertanyaan ini
tergantung pada filosofi perusahaan dan kebijakan mengenai hukuman atas kecurangan pelayanan
kesehatan.
Sumber dan Akses ke Data

Kendati ada banyak produk software tersedia di pasar untuk menganalisa data, ada
faktor-faktor lain yang menentukan seberapa jauh keefektifan sistem dan teknologi deteksi
kecurangan. Sistem deteksi otomatis terhadap kecurangan hanya dapat sebagus tingkat koding
yang digunakan dalam sistem prosesing klaim. Sebagai contoh, apabila kode yang digunakan
untuk semua klaim resep obat Rx,, dan klaim merupakan input sebagai batch yang mencakup
sejumlah resep, maka tidak ada diferensiasi yang dapat dibuat dari klaim ke klaim. Namun, jika
sistem National Drug Code (NDC) digunakan, dan dalam proses klaim setiap tanggal pelayanan
merupakan input yang berurutan, maka teknologi analisa data maju dapat digunakan untuk
mendeteksi berbagai pola dan perilaku.
Standarisasi data untuk mengajukan klaim yang berasal dari EDI akan sangat membantu
perusahaan agar dapat menggunakan teknologi maju dalam upaya deteksi dan penyelidikan
kecurangan. Kemampuan melaksanakan analisa data kecurangan yang canggih pada data yang
sudah distandarisasi dari berbagai perusahaan akan membantu perkembangan kasus-kasus yang
meliputi pola-pola perilaku yang barangkali dapat menghindari deteksi di setiap perusahaan
secara individual. Ketika peraturan meningkatkan kemampuan untuk menggunakan bersama
informasi, baik di sektor swasta maupun publik, kemajuan dalam sistem dan teknologi akan
membantu kolaborasi industri dan meningkatkan kemampuan dalam menghadapi masalah
kecurangan.
Data klaim detil dan masukan data berdasaran urutan (line-item) memungkinkan
digunakannya teknik-teknik deteksi dan penyelidikan maju. Kemampuan menganalisa tanggal-
tanggal pelayanan individual versus tanggal-tanggal batch, biaya individual melalui kode
prosedur bukan biaya total, dan pembayaran benefit atas dasar pelayanan dan kode prosedur
bukan menggabungkan semua benefit bersama akan memberi kemampuan alat-alat otomatis
memberikan dukungan yang lebih baik bagi upaya deteksi kecurangan.
Data File Penyelenggara/Fasilitas Pelayanan

Di samping menguasai peralatan otomatis yang akan mendeteksi dan menyelidiki
kecurangan, perusahaan harus juga mampu mencegah terjadinya kecurangan. Keakuratan data
dalam provider database, yang dikombinasikan dengan kemampuan memperingatkan
penyelenggara pelayanan tertentu, dapat digunakan dengan sangat berhasil pada situasi tertentu
untuk mencegah kecurangan, di samping memberikan kontribusi bagi penyelidikan kasus
kecurangan. Integrasi tanda peringatan kepada penyelenggara pelayanan selama proses input
klaim dapat mengidentifikasi klaim individual, sebelum pembayaran, di mana deklinasi dan/atau
penyelidikan lebih lanjut dilaksanakan. Adapun alasan pemberian peringatan mencakup (meski
tak terbatas pada) hal-hal berikut:
* penyelenggara pelayanan yang lisensi mereka dicabut dan/atau dibekukan;

* penyelenggara yang tengah disidik karena mengajukan klaim yang mencurigakan; dan
* penyelenggara yang berindikasi curang
Konversi data rekaman demi rekaman dari sumber luar menjadi hal yang lebih lajim.
Selain itu, Internet memberikan peluang baru yang belum kita ketahui kapabilitasnya. Ketika
kapabilitas otomatis meningkat, teknik-teknik produktif untuk mencegah, mendeteksi, dan
menyelidiki kasus-kasus kecurangan yang canggih menjadi mungkin dilakukan. Lagi pula,
identifikasi penyelenggara pelayanan dengan nomer identifikasi pajak (TIN), alamat (alamat logis
maupun alamat surat), nomor telepon, dan spesialisasi medis dapat digunakan sebagai kontrol
untuk meningkatkan program anti kecurangan.
Sistem Penyelenggara Pelayanan Nasional/ Sarana Identifikasi Penyelenggara

Pelayanan Nasional
Administrasi Pembiayaan Pelayanan Kesehatan (HCFA) bekerjasama dengan Medicaid

negara bagian dan badan-badan federal lainnya sebagai inisiatif untuk mengembangkan suatu
Sistem Penyelenggara Pelayanan Nasional (NPS) dan menetapkan suatu Sarana Identifikasi
Penyelenggara Pelayanan Nasional (NPI) bagi para penyelenggara pelayanan kesehatan. Sistem
baru, yang direncanakan untuk digunakan dalam Medicare pada tahun 1997, akan membangun
dan mempertahankan suatu sistem komprehensif dan terpadu dalam mengidentifikasi dan menilai
penyelenggara pelayanan kesehatan. Meski tidak ada jadwal waktu, sistem baru yang mampu
mengantisipasi sudah tersedia, sekurang-kurangnya hingga batas tertentu , juga bagi pembayar
(payers) di luar pemerintah.
Eligibilitas File Data
Senantiasa lebih baik mencegah terjadinya kecurangan atau mendeteksinya sebelum

melakukan pembayaran. Dalam situasi tertentu hal ini dapat dilakukan. Integrasi otomatis dari
eligibilitas database dengan database klaim terbukti efektif dalam mencegah kecurangan.
Katakanlah, misalnya, suatu klaim diterima mengenai seolah pemegang buku berusia 85 tahun
yang mempekerjakan lima petugas pada sebuah pompa bensin. Andaikata pompa bensin tersebut
berada di suatu negara bagian yang jauh jaraknya dari tempat tinggal si pemegang buku tadi.
Potensi kecurangan menjadi besar. Namun, deteksi dan/atau pencegahan harus dilakukan pada
masa underwriting, ketika file eligibilitas dibuat, bukan ketika klaim diterima. Data peserta
asuransi seperti nomor sekuritas sosial, nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat dapat juga
digunakan untuk menangani kasus-kasus yang meliputi perusahaan x, pegawai perusahaan x, dan
tanggungan keluarga perusahaan x melalui kemampuan prosesing data dan integrasi database.
Informasi Database Lainnya

Ada banyak database yang mengandung informasi yang barangkali sangat penting dalam
penyelidikan kecurangan. Database ini harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi alat-alat
otomatis dalam mendeteksi dan menyelidiki kecurangan. Teknologi komputer maju, yang
digunakan untuk membandingkan informasi dari database majemuk, dapat mendeteksi kesalahan
representasi materil daripada fakta dan menginstruksikan dimulainya penyelidikan kecurangan.
Penggunaan teknik-teknik otomatis dan teknologi maju dalam mengintegrasikan informasi
database menjadi sangat berguna baik dalam deteksi maupun penyelidikan kasus-kasus
kecurangan. Sebagai contoh, pada saat munculnya klaim psikiatri, departemen memberikan
informasi faktual ke daerah prasertifikasi pembayar pihak ketiga. Penilaian yang
berkesinambungan (konkuren) dapat dilakukan dan informasi faktual bisa terdapat dalam daerah
manajemen setiap kasus baik selama perawatan maupun ketika merencanakan keluar dari rumah
sakit. Akhirnya, fakta spesifik disajikan ketika klaim disampaikan untuk memperoleh
penggantian. Kemampuan membandingkan fakta dari berbagai database secara elektronik dapat
membantu baik deteksi maupun menyelidiki kasus-kasus kecurangan dalam pelayanan psikiatri.
Kemampuan menghimpun fakta dari berbagai sumber dan mampu menggunakan fakta tersebut
sebagai bukti akan sangat penting dalam lingkungan otomatis.
Lingkungan Manual Vs. Lingkungan Otomatis

Ketika sistem pelayanan kesehatan bergerak ke lingkungan pelayanan terkendali dan
pada saat yang sama menaikkan persentase klaim eletronik dan pembayaran klaim, modus
kecurangan juga berubah. Perubahan dalam pembiayaan, penyelenggaraan, dan pembayaran
pelayanan kesehatan, yang dikombinasikan dengan fakta bahwa garis antara pembayar pihak
ketiga dan penyelenggara pelayanan menjadi kabur, membuatnya lebih penting dari sebelumnya
dalam memahami sistem pelayanan kesehatan dan bagaimana sistem ini bekerja. Kesempatan dan
motivasi untuk melenyapkan kecurangan dan teknik-teknik khusus yang digunakan untuk
menghadapi kecurangan ini juga akan berubah drastis bersamaan dengan berubahnya sistem
pelayanan kesehatan. Ketika sistem baru dan analisa data kecurangan yang lebih maju
diterapkan, mereka harus menyesuaikan diri dengan perubahan sistem pelayanan kesehatan.
Hanya dengan memahami secara mendalam sistem tersebut maka deteksi dan penyelidikan akan
berjalan efektif.
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan
Agar dapat secara efektif menggunakan alat otomatis untuk mendeteksi dan menyelidiki
kecurangan pelayanan kesehatan, harus ada pemahaman mengenai “arus uang”. Dalam
lingkungan asuransi ganti-rugi tradisional, penyelenggara kesehatan dibayar berupa benefit
moneter yang didasarkan pada pelayanan yang diberikan, dan klaim diajukan atas dasar fee-for-
service. “Arus uang” terjadi pada bagian akhir sistem. Di lingkungan pelayanan terkendali yang
bersifat murni, penyelenggara pelayanan sebelumnya sepakat untuk melayani pasien atas dasar
biaya tetap per anggota, per bulan. “Arus uang” terjadi pada bagian permulaan dan berhadapan
dengan rekaman data pengalaman penyelenggara. Juga ada bentuk-bentuk hibrida pelayanan
terkendali di mana penyelenggara pelayanan setuju untuk memberi pelayanan pasien dengan
biaya diskon, akan tetapi klaim tetap diajukan atas dasar fee-for-service. Meski dipandang
sebagai pelayanan terkendali, “arus uang” terjadi di bagian akhir sistem. Fungsi editing sistem
otomatis dan teknik-teknik maju dalam analisa data untuk mendeteksi dan menyelidiki
kecurangan harus mempertimbangkan persoalan “arus uang” ini agar dapat digunakan seefektif
mungkin.

Sistem Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Agar peralatan otomatis digunakan secara efektif untuk deteksi dan penyelidikan
kecurangan pelayanan kesehatan, hal pertama yang perlu diingat adalah pemahaman bagaimana
pelayanan itu diselenggarakan, di mana kecurangan itu terjadi, dan dalam bentuk apa kecurangan
itu terjadi atau akan terjadi. Dalam lingkungan sekarang ini, pelayanan kesehatan
diselenggarakan mengikuti cara tradisional, berdampingan dengan pelayanan terkendali. Ketika
penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan sistem pembayaran mengalami perubahan semakin
terkendali, maka pihak pembayar haruslah mampu mengantisipasi dan mendeteksi kecurangan.
Proses Klaim
Sistem editing yang ada di dalam sistem otomatis dapat membantu baik mencegah
maupun mendeteksi kecurangan. Jika pelaku kecurangan potensil memahami kemampuan sistem
, niscaya dengan mudah mereka mengalahkan sistem atau “terbang di luar jangkauan radar”.
Contoh sederhana di bawah ini barangkali memperjelas:
Misalnya, kecurangan dalam hal tagihan atas pelayanan yang tidak dikirim dan pelaku
kecurangan tahu benar bahwa sistem klaim pembayar pihak ketiga tidak memiliki duplikat bill-
edit. Tagihan atas pelayanan yang mulanya dikirim pada tanggal tertentu kemudian dapat dikirim
lagi dengan data yang sama tanpa kuatir ketahuan. Pelaku dengan mudah mengetes sistem
prosesing klaim dengan cara memasukkan data tagihan yang sebelumnya sudah dibayar. Sekali
tagihan dibayar untuk kedua kalinya tanpa ketahuan, pintu pun terbuka.
Teknik yang digunakan untuk mengedit rekening tagihan duplikat dapat didasarkan pada
empat atau lima bidang data dan canggih dalam penggunaannya, tetapi tetap lolos ketika berbagai
bidang data berubah. Misalnya, dengan mengubah nomor identifikasi pajak (tax identification
number; TIN), pelaku akan mengendalikan sistem klaim seolah-olah klaim itu datang dari
penyelenggara lain. Tipe perubahan ini menjadikan bill edit duplikat negatif sehingga
pembayaran pun berlangsung. Namun, kombinasi sistem edit dasar dengan teknik maju dalam
analisa data memungkinkan pendekatan prospektif dan retrospektif terhadap data yang sama,
sehingga dapat secara lebih baik mendeteksi rekening tagihan duplikasi itu.
Database Manajemuk
Potensi untuk menghubungkan database majemuk menjanjikan kesempatan besar untuk
deteksi dan penyelidikan kasus-kasus kecurangan dalam pelayanan kesehatan. Kemampuan
untuk mengintegrasi-kan berbagai database dapat menjadi fungsi ukuran dan isi. Perusahaan
ukuran kecil dan sedang barangkali menganggapnya tidak produktif, meski lebih murah, untuk
mempertahankan database yang terpisah dan tak berhubungan, sedangkan perusahaan besar dapat
menutupi biaya mereka dengan produktivitas yang meningkat, sehingga memandang integrasi ini
positif. Cara sederhana yang membuat integrasi database ini penting adalah sebagai berikut:
*mampu membandingkan alamat setiap pembayaran klaim kepada setiap orang dengan database
pegawai perusahaan itu sendiri; dan
*mampu -- sebelum dilakukan penyelidikan -- mengecek 1099 database untuk mengetahui jumlah
uang yang sudah dibayarkan. (Pengecekan ini juga dapat memulai penyelidikan). Jika database
menunjukkan bahwa hanya sedikit penyimpangan dana, maka keputusan untuk tidak melakukan

penyelidikan berarti sangat efektif dari segi biaya. Sebaliknya jika penyimpangan keuangan
sangat besar, dan faktor-faktor lain juga mengindikasikan kecurigaan, maka penyelidikan
diteruskan.
Meski database majemuk intern sangat membantu, informasi tambahan dari luar
diperlukan. Informasi ini meliputi hal-hal berikut: lisensi profesional, informasi kredensial,
registerasi perusahaan, alamat bisnis, nomor telepon, sertifikat kematian, sanksi-sanksi, dan data
lainnya. Ketika jaringan pertambahan nilai berkembang dan teknologi otomasi makin menyebar,
kemampuan memperoleh informasi dari database majemuk, baik dari dalam maupun luar
organisasi, juga meningkat.
Kecurangan Pelayanan Kesehatan Di Masa Depan

Bagaimana keadaan kecurangan pelayanan kesehatan pada masa mendatang dalam
industri pelayanan kesehatan ? Beberapa pendapat tergambar dalam kajian belakangan ini dalam
Journal of Criminal Justice, yang berjudul “The Future of High Technology Crime: A Parallel
Delphi Study.” [74] Kajian ini berupaya meramalkan kejahatan teknologi tinggi di masa depan.
Dua kelompok ahli dipilih untuk mengumpulkan informasi. Satu kelompok terdiri dari sembilan
ahli dengan latarbelakang penerapan aturan tradisional, sedangkan kelompok kedua terdiri atas
tujuh orang yang pernah melakukan kegiatan melawan hukum di masa lampau.
Kedua kelompok ini setuju bahwa fokus kegiatan kejahatan yang baru adalah merusak
sistem komputer agar dapat berbuat curang dan memanipulasi data. Kegiatan ini antara lain
melumpuhkan jaringan, kecurangan keuangan, dan pembajakan peranti lunak. Kemajuan dalam
dunia komputer itu sendiri akan membantu diwujudkannya kejahatan. Kedua kelompok setuju
bahwa hambatan dalam menyelidiki kejahatan teknologi tinggi ini, sekurang-kurangnya, terdapat
pada perusahaan swasta yang memiliki sumberdaya lebih besar. Bisnis swasta akan
membutuhkan bekerjasama dengan pemerintah dalam rangka menyelidiki lebih lanjut. Bisnis
swasta juga bertanggung jawab dalam melindungi kekayaan mereka, namun pemerintah harus
membantu membangkitkan kesadaran mereka akan ancaman terhadap kekayaan itu.
Mengherankan bahwa tak satupun kelompok yang menyebut soal virus komputer dalam respons
mereka, akan tetapi hal ini dipandang sebagai ancaman kecil yang dengan mudah
ditanggulangi, setidak-tidaknya untuk sementara.
Ringkasan
Ketika pembayaran benefit tahunan dalam industri pelayanan kesehatan meningkat
hingga satu trilyun dollar, kecurangan dan penyalahgunaan, sebagai persentase signifikan dari
satu trilyun dollar tersebut, juga akan meningkat. Di lingkungan yang demikian cepat berubah,
beberapa fakta menunjukkan dengan jelas:
• Kecurangan pelayanan kesehatan tak lagi merupakan ranah kecil-kecilan, sebagaimana

ditunjukkan oleh organisasi besar setingkat nasional yang terkena kecurangan.
• Jaman perubahan data elektronik akan terus terjadi. Pembayaran klaim melalui sarana
elektronik, berkurangnya peran manusia dalam memproses klaim, hilangnya bukti fisik, dan
terbukanya sistem pelayanan kesehatan terhadap jaringan bernilai tambah, semuanya
mengandung potensi yang meningkat dalam hal kecurangan dalam pelayanan kesehatan.

• Fokus mengenai kecurangan makin santer dibicarakan di Kongres, media, dan masyarakat
penegakan hukum.
• Ada tekanan pasar dari perusahaan, pemegang saham, dan pemegang polis untuk
menanggulangi kecurangan dan masalah penyalahgunaan.
• Dengan konsolidasi kuat dalam industri, ada merger, perluasan, dan akuisisi yang
memberikan lebih banyak kesempatan untuk memerangi kecurangan dan, pada saat yang
sama, bagi semakin ditingkatkannya deteksi kecurangan di seantero data yang demikian
besar jumlahnya.
• Ketika konsep pelayanan terkendali berkembang, tipe baru kecurangan yang makin canggih
juga berkembang selain bentuk-bentuk kecurangan lama. Dalam upaya memaksimalkan
investasi, perusahaan harus yakin bahwa staf dan peneliti mereka benar-benar memusatkan
perhatian pada dugaan-dugaan berisiko tertinggi dengan potensi terbesar untuk payback.
Lebih dari itu, satuan-satuan tugas yang menghadapi masalah kecurangan seharusnya
menemukan alat-alat otomatis dan teknik-teknik yang lebih canggih yang akan membantu
mereka baik dalam mendeteksi maupun meneliti kecurangan pelayanan kesehatan. Setiap
skema potensil harus dipertimbangkan dari sudut pandang berikut:
• Uang pertanggungan (benefits) yang sudah dibayarkan. Hal ini akan tergantung pada data
yang tersedia dan pertimbangan ijin mengenai potensi restitusi.
• Uang pertanggungan (benefit) yang masih tertahan (pending). Jika sesuai, pemasangan tanda
peringatan otomatis (automated flag) dapat mencegah pembayaran dengan atau tanpa
penyelidikan.
• Uang pertanggungan pada masa mendatang. Pertimbangan mereka akan dipengaruhi oleh
kegiatan dan kesimpulan yang diambil kini.
Dalam upaya mengembangkan dukungan teknologi maju, harus dipertimbangkan tak

hanya pada kemampuan mendeteksi kecurangan, tetapi juga penyelidikan mengenai kecurangan.
Tujuan sistem harus jelas dan tepat, dan harus mempertimbangkan ciri-ciri seperti kapasitas
mengakomodasi jumlah data yang subtansil, kemampuan untuk merespons secara cepat atas
pertanyaan “andaikata...., maka .....?”, kemampuan melaksanakan pencarian di seluruh data,
bukan hanya pada sebagian data, dan keahlian mendeteksi kecurangan pada skema-skema
kompleks, rumit, dan mahal.
Tipe dukungan otomatis yang canggih ini diperlukan untuk:
• mengungkapkan pola-pola perilaku dan kecenderungan selama periode lama;

• memprioritaskan kasus-kasus sehingga penyelidikan tidak mubazir;
• memungkinkan analisa yang mampu menunjukkan secara detil hubungan kompleks, kolusi,
dan kegiatan jaringan; dan
• menyajikan dokumentasi dan laporan yang lengkap, bermakna, dan dapat dimengerti yang
dapat dengan mudah digunakan sebagai bukti.
Dengan memperhatikan kompleksitas skema kecurangan, keterlibatan kelompok pelaku,
volume data, dan jumlah besar dana yang mengandung risiko, kini dan masa mendatang, maka
penting digunakan teknologi otomatis yang canggih semaksimal mungkin. Mentalitas kejahatan
kerah putih akan dengan mudah mengubah lingkungan kertas ke lingkungan tanpa kertas.
Pembayar pihak ketiga juga harus siap dengan teknologi terbaru untuk mencegah, mendeteksi,
dan menyelidiki kecurangan pelayanan kesehatan. Industri asuransi tidak dapat terus
melaksanakan berbagai hal dengan cara yang sama namun mengharapkan hasil yang berbeda.

Ad Hoc Query Capability
Aggregate Analysis Theory (Teori Analisis Agregat)
Artificial Intelligence (Kecerdasan Tiruan)
Automated Tools (Peralatan Otomatis)
Benefit Dollars (Pertanggungan dalam bentuk dollar)
Database (Database)
Diagnosis Shifting (Pergeseran Diagnosis)
Electronic Data Interchange ; EDI (Pertukaran Data Elektronik)
Electronic Investigator (Peneliti dengan media elektronik)
Fuzzy Logic System (Sistem Pengganggu Logika)
Genetic Algorithms (Algoritma Genetik)
Link Analysis (Analisa Keterkaitan)
Money Flow (Arus Uang)
National Drug Code; NDC (Kode Obat-obatan Nasional)
Neural Network (Jaringan Syaraf)
Pingpong Referrals (Acuan Pingpong)
Provider Profiling (Profil Penyelenggara Pelayanan)
Query-Response Cycle (Siklus timbal-balik Pencarian-Respon)
Red Flags (Tanda Peringatan Bahaya)
Software (Perangkat lunak)
Special Investigative Unit; SIU (Satuan Penyelidikan Khusus)
System Edits (Editing Sistem)
Unbundling ( )
Upcoding ( )

Bab VI
Kecurangan Dalam Tatanan Pelayanan
Terkendali
Pendahuluan Indikator Kecurangan Potensil
Gambaran Umum Pelayanan Terkendali Ringkasan
Terminologi Pelayanan Terkendali Istilah-istilah Kunci
Model-model Pelayanan Terkendali Bahan Bacaan Anjuran
Kecurangan dalam Pelayanan Terkendali
Pendahuluan
Untuk mengetahui isu-isu mengenai kecurangan dalam pelayanan terkendali maka
penting sekali kita pahami konsep pelayanan terkendali dan faktor-faktor yang mendorong
terjadinya kecurangan. Sementara tidak ada definisi tunggal yang dapat diterima secara universal
mengenai pelayanan terkendali, uraian ini menggunakan istilah yang mengintegrasikan
pembiayaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang layak bagi peserta melalui satu atau
lebih cara berikut:
• kesepakatann dengan penyelenggara tertentu untuk melaksanakan perangkat pelayanan

kesehatan yang komprehensif bagi peserta;
• standar yang eksplisit bagi seleksi penyelenggara pelayanan kesehatan;
• program formal bagi perbaikan kualitas yang tengah berjalan dan penilaian pemanfaatannya;
• penekanan pada menjaga agar peserta tetap sehat untuk mengurangi penggunaan pelayanan;
dan
• insentif keuangan bagi peserta agar mereka menggunakan penyelenggara dan prosedur yang
terkait dengan program.
Kebutuhan mengontrol biaya merupakan pendorong utama dibalik gerakan ke pelayanan

terkendali pada tahun-tahun belakangan ini. Kekuatan-kekuatan demikian sebagai perubahan
dalam ekonomi dan yang lebih maju—dan oleh karena itu kerapkali lebih mahal—teknologi
kedokteran meningkatkan tekanan bagi semua pembayar dalam industri pelayanan kesehatan
untuk merancang lebih banyak kontrol pelayanan medis. Salah satu akibat kecenderungan ini
adalah suatu gerakan menjauhi oientasi pelayanan tradisional yang berciri fee-for-service, menuju
ancangan pembiayaan yang terkontrol dalam program pelayanan kesehatan.

Ciri-Ciri Umum Pelayanan Terkendali
Sebagian besar sistem pelayanan terkendali memiliki enam ciri berikut:
• Penilaian pemakaian yang ketat;

• pemantauan dan analisa pola praktek dokter;
• penggunaan dokter pelayanan primer dan pemberi pelayanan lainnya bagi penanganan
pasien;
• pengarahan bagi pasien agar memilih penyelenggara pelayanan yang bermutu tinggi dan
efisien
• memiliki program peningkatan mutu; dan
• sistem ganti-rugi yang membuat dokter, rumah sakit, dan penyelenggara pelayanan lainnya
memenuhi syarat (accountable) secara finansil dalam hal biaya dan mutu pelayanan medis.
Prinsip yang melandasi pelayanan terkendali adalah bahwa tanggung jawab harus diambil
untuk mengelola dan mengintegrasikan keseluruhan pelayanan yang dibutuhkan pasien. Tujuan
obyektif adalah untuk mengurangi biaya dengan mempromosikan penggunaan pelayanan
kesehatan yang layak dan efisien.
Ketika gerakan pelayanan terkendali terbentuk pada tahun 1980an, nampaknya rancangan
pelayanan terkendali mampu mengurangi kemungkinan kecurangan melalui manajemen
pelayanan yang lebih baik dan penggunaan pelayanan kesehatan yang lebih layak. Yang diyakini
pada waktu itu adalah bahwa , karena rancangan pelayanan terkendali menetapkan batas-batas
pelayanan, penyelenggara pelayanan tak dapat menagih pembayaran atas pelayanan yang kurang
layak; dan, karena program pelayanan terkendli menerapkan kapitasi maupun seperangkat
pembiayaan atas pelayanan individual, penyelenggara pelayanan tak akan dapat menagih lebih.
Sejauh itu, nampaknya pelayanan terkendali mampu memecahkan sebagian besar persoalan
kecurangan, suatu persoalan yang membuat pembayar asuransi jungkir-balik berusaha
menanggulanginya selama bertahun-tahun.
Ternyata kecurangan tak berhenti karena kehadiran pelayanan terkendali; melainkan

muncul dalam bentuk-bentuk baru. Ketika pengaturan pembiayaan berubah, penyelenggara mulai
merasakan tekanan yang baru dan berbeda yang mendorongnya mengembangkan metode-metode
kecurangan yang baru. Memahami ratifikasi kecurangan dalam pelayanan terkendali
membutuhkan pengertian dasar mengenai pengembangan konsep pelayanan terkendali itu sendiri.
Sebelum masa pelayanan terkendali, para penyelenggara pelayanan medis lebih ketat
mengontrol penghasilan mereka. Mereka dapat menyelenggarakan pelayanan yang mereka
pandang perlu untuk setiiap pasien dan menagih biaya dalam jumlah yang mereka anggap pantas.
Kini, para penyelenggara menemukan bahwa hampir tak mungkin melaksanakan kegiatan tanpa
menjadi bagian dari pelayanan terkendali. Namun, jika mereka bergabung dengan organisasi
pelayanan terkendali, baik sebagai perusahaan maupun sebagai penyelenggara yang dikontrak,
mereka menemukan bahwa baik praktek maupun biaya, termasuk ke dalam kontrol unsur luar—
yakni organisasi pelayanan terkendali.
Berhadapan dengan tekanan keuangan dan administratif dari organisasi pelayanan

terkendali, sebagian penyelenggara tergoda untuk melakukan kecurangan dan penyalahgunaan.
Para penyelenggara yang tak mampu menghadapi tekanan-tekanan itu berupaya melintas batas
aturan dan melakukan kecurangan. Mereka mengubah data sebagian kecil—barangkali hanya 2
hingga 5 persen dari seluruh jumlah penyelenggara—namun, akibat yang timbul menjadi besar di

kemudian hari. Masalahnya menjadi semakin menumpuk karena banyak pembayar dan pihak
pelayanan terkendali sendiri tak waspada mengenai kecurangan itu, dan secara tak disadari
seolah-olah memberi peluang terus berlangsung.
Mengapa para pembayar sangat rentan terhadap kecurangan ? Kerapkali, pembayar

berasumsi bahwa jika penyelenggara dapat dipercaya oleh organisasi pelayanan terkendali,
mereka tentu tak perlu melakukan kecurangan di masa lampau. Lebih lanjut, pembayar berasumsi
bahwa, karena kontrol organisasi, para penyelenggara tersebut niscaya tidak akan berbuat curang
pada masa mendatang.
Asumsi demikian itu keliru. Pertama, penilaian bahwa tindakan organisasi pelayanan
terkendali dalam memberikan kredensialitas penyelenggara pelayanan adalah bervariasi.
Sebagian organisasi dapat memeriksa kualifikasi pendidikan, sejarah pekerjaan, sertifikasi,
layanan istimewa di rumah sakit, dan keluhan-keluhan malapraktek lainnya yang tersimpan dalam
file, dan juga hasil wawancara komisi sejawat dengan pihak penyelenggara pelayanan. Yang lain
barangkali hanya menetapkan lisensi, kegiatan profesional, dan lokasi geografis penyelenggara.
Proses kredensialisasi menimbulkan pertanyaan mengenai apakah organisasi pelayanan

terkendali cukup efektif dalam menghadapi penyelenggara yang cenderung curang itu. Agar
mampu secara efektif mengidentifikasi penyelenggara demikian, proses kredensialisasi
seharusnya mencakup:
• memeriksa dokumen penyelenggara untuk melihat apakah setiap keluhan terhadap

penyelenggara telah dicatat (filed). Karena sebagian besar keluhan tidak pernah
menghasilkan klaim malapraktek, maka penting diketahui apakah dokumen penyelenggara
mencakupi keluhan-keluhan yang menggambarkan pola-pola atau kecenderungan-
kecenderungan potensil kecurangan atau penyalahgunaan.
• memeriksa untuk mengetahui apakah penyelenggara dikenakan sanksi oleh Medicare dan
Medicaid. (Lihat bab 3 untuk suatu diskusi ekslusi program dalam Medicare dan Medicaid).
• pemeriksaan latarbelakang apakah setiap komplain dan dugaan kejahatan cenderung
diarahkan kepada penyelenggara. Jika demikian, keluhan seperti itu menunjukkan adanya
kecurangan pada masa lampau.
• yang paling penting, suatu analisa pola praktek penyelenggara. Kecurangan dalam pelayanan
terkendali lebih berkaitan dengan pola praktek penyelenggara ketimbang melebih-lebihkan
nilai tagihan atas klaim individual, seperti akan dijelaskan lebih lanjut dalam bab ini.
Terminologi Pelayanan Terkendali

Untuk memahami secara lebih baik bagaimana mempraktekkan pola-pola
penyelenggaraan pelayanan terkendali dapat mengakibatkan kecurangan dan penyalahgunaan,
maka penting difahami beberapa istilah penting dalam pelayanan terkendali, sebagai berikut.
Penggantian Biaya Pelayanan (Fee-for-service reimbursement). Suatu metode
pemberian pertanggungan (benefits) kesehatan yang diterapkan oleh program asuransi tradisional.
Dalam sistem ini, penyelenggara pelayanan kesehatan melaksanakan pelayanan, dan kemudian
penyelenggara atau pihak yang diasuransikan mendokumentasikan (filing) suatu klaim bersama
dengan rancangan kesehatan (health plan). Rancangan ini memberikan penggantian biaya baik
kepada penyelenggara pelayanan maupun yang diasuransikan untuk biaya-biaya pelayanan
tersebut, dalam konteks rancangan kesehatan (health plan) yang bersangkutan (yakni,

mempertimbangkan hal-hal seperti deductible, jumlah coinsurance, dan batas-batas pelayanan
yang dicakup).
Kapitasi. Suatu sistem kompensasi penyelenggara yang kerapkali digunakan oleh

program pelayanan terkendali di mana program membayar penyelenggara biaya tetap per pasien
per bulan. Penyelenggara memperoleh jumlah yang sama tak soal banyak sedikitnya pelayanan
yang mereka berikan kepada setiap pasien.
Memilih pelayanan; Point of service (POS). Suatu ciri program pelayanan kesehatan
yang memberikan kebebasan kepada peserta program untuk memilih sendiri penyelenggara
pelayanan kesehatan, ketimbang menggunakan pelayanan dalam jaringan penyelenggara. Biaya
untuk penyelenggara di luar jaringan dibayarkan pada tingkat benefit yang rendah.
Organisasi pemeliharaan kesehatan; Health maintenance organization (HMO).

Suatu organisasi yang mengkombinasikan pembiayaan dan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan bagi para anggotanya. Suatu HMO mengenakan biaya pra bayar yang bersifat tetap per
anggota, dan sebagai kewajiban ia memberikan semua pelayanan sesuai perjanjian melalui
penyelenggara, yang dapat dikontrak oleh HMO.
Organisasi penyelenggara yang lebih diminati; Preferred provider organization (PPO).

Suatu ciri program kesehatan di mana penyelenggara tertentu setuju untuk diberi
penggantian biaya dengan potongan (discount) untuk pelayanan bagi peserta program. Benefit
penggantian yang diterima anggota peserta lebih tinggi apabila mereka menggunakan PPO ini
dibandingkan jika mereka menggunakan penyelenggara yang bukan PPO.
Organisasi penyelenggara ekslusif; Exclusive provider organization (EPO). Suatu

bentuk PPO di mana peserta harus menggunakan penyelenggara program secara ekslusif agar
dapat menerima benefit berdasarkan program (plan).
Organisasi rumah sakit-dokter; Physician hospital organization (PHO). Suatu tipe

program pelayanan terkendali yang mengkombinasikan jaringan penyelenggara pelayanan
dengan rumah sakit dalam rangka memberikan pelayanan medik dan rumah sakit sekaligus bagi
anggota HMO.
HMO terbuka versus tertutup. Karakteristik HMO yang menentukan apakah peserta
ditanggung jika mereka dilayani penyelenggara yang bukan anggota HMO. Dalam program
tertutup, anggota tidak ditanggung oleh penyelenggara yang bukan anggota jaringan. Tetapi,
dalam program terbuka, anggota dapat menerima pertanggungan (coverage) untuk pelayanan dari
penyelenggara yang bukan anggota jaringan, tetapi biasanya pada tingkat benefit penggantian
biaya yang rendah.
Model-Model Pelayanan Terkendali

Cara terbaik untuk mengenal dan mewaspadai potensi kecurangan dalam organisasi
pelayanan terkendali adalah memahami bagaimana organisasi tersebut berfungsi. Di bawah ini
adalah uraian mengenai model-model yang paling umum organisasi pelayanan terkendali. Harap
diingat bahwa ini semata-mata hanya model. Setiap organisasi secara khas terstruktur, dan model-
model baru secara berkesinambungan berkembang. Namun, pemahaman mengenai model-model
ini memudahkan kita untuk mengidentifikasi wilayah-wilayah yang rentan kecurangan.

Program Ganti Rugi Yang Dimodifikasi
Program ini mirip dengan program ganti rugi tradisional di mana program memberikan
penggantian kepada penyelenggara atas dasar ada pelayanan-ada uang (fee-for-service basis).
Pasien menyeleksi penyelenggara untuk pelayanan, memperoleh pelayanan, dan mengirim klaim
atau meminta penyelenggara untuk mengirim klaim agar diperoleh penggantian.
Tipe-tipe program ini menjadi bagian dari pelayanan terkendali melalui berbagai tipe kontrol
biaya yang dirancang untuk membantu mengelola pelayanan dan, tentu saja biayanya. Rancangan
pembiayaan yang digunakan oleh program ini mencakupi penilaian penggunaan sebelum dan
sesudah pelayanan, otorisasi sebelumnya, anjuran agar mempertimbangkan pendapat dokter
kedua, dan sertifikasi masuk kembali ke rumah sakit.
HMO dengan Model Staf
Suatu HMO dengan model-staf adalah model di mana semua staf, termasuk dokter
pelayanan primer (dokter umum) dan kadang-kadang spesialis tertentu, benar-benar ditugasi oleh
HMO. Kerapkali, HMO model staf memiliki klinik sendiri dan, dalam kasus organisasi besar,
termasuk juga rumah sakitnya sendiri Biasanya, hanya anggota HMO yang menggunakan
pelayanan klinik.
Setiap peserta HMO secara khusus memilih atau dipilihkan “penjaga akses” atau dokter
pelayanan primer tertentu, yang melaksanakan pelayanan kesehatan bagi individu tersebut.
Dokter pelayanan primer tersebut harus memberikan pelayanan atau merujuk pasien kepada
spesialis yang telah ditunjuk untuk memberikan pelayanan dalam program kesehatan yang
bersangkutan. Apabila peserta menerima pelayanan di HMO, ia tak perlu membayar atau
membayar sedikit. Jika peserta menerima pelayanan di luar jaringan HMO tanpa rujukan, ia harus
membayar penuh atau sebagian besar biaya.
HMO model staf melayani kelompok maupun individual. Untuk masing-masing kasus,
HMO menerima premi tetap per peserta per bulan. HMO menggunakan pendapatan premi untuk
membiayai semua kegiatan, seperti gaji staf, pembelian alat, biaya fasilitas, dan sebagainya. Jika
premi total yang diterima melebihi biaya operasional total, HMO memperoleh laba. Untuk
membantu meyakinkan bahwa setiap dokter bekerja demi operasional yang menguntungkan,
HMO secara khusus menawarkan kepada dokter insentif keuangan seperti bonus karena
keberhasilannya mempertahankan anggaran, dan sanksi apabila keluar dari ketentuan anggaran.
Ketentuan pembiayaan diarahkan pada memberikan pelayanan dengan biaya serendah mungkin.
Risiko keuangan dalam HMO model staf sebagian besar ditanggung oleh HMO. Namun,
gaji dokter juga mengandung risiko dalam bentuk bonus atau hukuman apabila pelayanan mereka
melebihi ketentuan biaya.

HMO Model-Kelompok
HMO model kelompok terdiri dari organisasi pemeliharaan kesehatan yang mengontrak
satu atau lebih kelompok praktek dokter untuk memberikan pelayanan medis bagi peserta HMO.
Secara khusus, dokter dipekerjakan oleh kelompok praktek, yang kemudian menjalin kontrak
dengan HMO.
Banyak HMO model kelompok menggunakan dokter pelayanan primer (gatekeeper),

seperti halnya HMO model staf. Biaya pasien dan pertanggungan (coverage) juga sama seperti
HMO model staf. Juga seperti HMO model staf, sebagian spesialis dapat dipekerjakan oleh
kelompok praktek, sedangkan yang lain dikontrak untuk menerima rujukan dari dokter umum.
Dokter yang bekerja langsung bagi kelompok dapat memperoleh berbagai kompensasi, berkisar
dari gaji langsung hingga kontrak pembayaran yang didasarkan atas kunjungan pasien atau jam
kerja.
HMO model kelompok ada pula yang mengkombinasikan kapitasi dan fee-for-service.
Sebagai akibatnya, HMO membayar praktek kelompok dalam jumlah tetap per pasien untuk
daftar layanan medis yang telah ditentukan yang harus diberikan kepada peserta, dan mengganti
biaya untuk layanan lainnya. Selain itu, banyak HMO kelompok menawarkan pilihan POS yang
memberikan pertanggungan (coverage), meski nilai penggantian rendah, bagi pasien yang
memilih pelayanan di luar jaringan.
Risiko keuangan dalam model ini ditanggung bersama oleh HMO maupun kelompok
praktek, dengan setiap dokter dalam kelompok yang mengasumsikan risiko paling kecil. Baik
HMO maupun kelompok praktek didorong untuk menjaga agar biaya tidak melebihi anggaran.
Dokter juga memperoleh insentif seperti bonus dan sanksi, sebagaimana halnya HMO model staf.
Penyelenggara fee-for-service secara khusus tidak mengandung risiko keuangan di bawah model
ini.
HMO Model Jaringan
Suatu HMO model jaringan terdiri dari suatu jaringan kelompok praktek dokter yang
mengadakan kontrak dengan HMO untuk menyelenggarakan pelayanan bagi peserta HMO.
Namun, kelompok praktek ini juga memiliki pasien yang non-HMO. HMO model jaringan juga
dapat memberi pertanggungan untuk daerah geografis yang lebih luas daripada HMO model staf
maupun model kelompok.
Dalam HMO model jaringan, organisasi pelayanan terkendali menjalin kontrak secara
terpisah dengan setiap praktek dalam jaringan, yang berarti bahwa perjanjian keuangan antara
HMO dan yang berpraktek mungkin berbeda dari berada di antaranya dan praktek lainnya.
Dalam kasus tertentu, HMO setuju untuk membayar sejumlah kapitasi per peserta. Jumlah ini
dapat dibayar sebagai premi per peserta per bulan, atau barangkali ketentuan tetap yang
membatasi biaya klaim praktek yang dapat diajukan kepada HMO. Dalam kasus lain, HMO
membayar suatu praktek dengan diskon untuk setiap pelayanan, yang didasarkan pada jadwal
biaya yang sudah dirundingkan atau persentase pengurangan.
Biasanya HMO model jaringan mempersyaratkan anggota-anggotanya untuk secara resmi

menjadi peserta di tempat-tempat khusus di mana mereka akan menerima sebagian besar
pelayanan dan rujukan. Namun, HMO terus menambahkan pilihan POS kedalam rencana mereka.
Selain dokter pelayanan primer, HMO mengadakan kontrak dengan spesialis yang harus

dikunjungi peserta HMO jika mereka ingin menerima pertanggungan (coverage) untuk
pelayanan-pelayanan spesialis tersebut. Para spesialis akan diberikan penggantian biaya oleh
HMO atas dasar fee-for-service dan tidak ada perjanjian keuangan dengan dokter umum atau
praktek kelompok mereka.
Risiko keuangan dalam HMO jaringan secara khas dibagi di antara HMO dan kelompok-
kelompok praktek individual dalam jaringan. HMO berasumsi mengenai risiko pelayanan fee-
for-servive yang diberikan oleh para spesialis, sedangkan praktek kelompok berasumsi mengenai
risiko biaya pelayanan medis yang termasuk dalam kontrak mereka. Sebagai akibatnya, para
dokter yang bekerja dalam praktek kelompok secara langsung dapat juga dipengaruhi oleh
pemberian bonus atau sanksi karena biaya berlebih.
Praktek Individual/HMO dengan Model Asosiasi Dokter
HMO Model Praktek perorangan (kadang-kadang disebut mandiri) atau Asosiasi Dokter
dibangun ketika organisasi HMO mengadakan kontrak dengan suatu IPA yang merepresentasi
banyak praktek perorangan maupun kelompok dokter. IPA mengelola jaringan dokter—yakni
tingkat kepercayaan (kredensialitas), penilaian kegunaan, pembayaran, dan sebagainya—dan
HMO mengadakan kontrak dengan IPA demi akses kepada jaringan dokter.
Dokter secara perorangan adalah mereka yang praktek pribadi yang melayani banyak
pasien yang bukan HMO, maupun anggota HMO. Para dokter nampaknya mengadakan kontrak
dengan lebih dari satu HMO, baik melalui IPA maupun yang langsung dengan HMO.
HMO mengadakan kontrak dengan sejumlah IPA untuk melayani para anggota program
kesehatan. Perjanjian dengan setiap IPA tergantung pada kontrak yang dinegosiasikan dengan
asosiasi tersebut. Namun, dalam semua kasus, IPA adalah unsur yang bernegosiasi dengan HMO
maupun praktek dokter mandiri.
Dokter perorangan yang melayani anggota HMO dikompensasi oleh praktek yang mereka
laksanakan. Kompensasi ini tidak akan berubah apakah mereka memeriksa pasien HMO atau
bukan pasien HMO; dalam kenyataan, mereka biasanya tidak mengetahui apakah pasien itu
anggota HMO atau bukan.
Praktek perorangan atau kelompok yang melayani anggota HMO menyampaikan klaim
ke HMO untuk penggantian biaya atas pelayanan tersebut. HMO memberikan ganti biaya kepada
IPA, yang kemudian memberikan penggantian biaya kepada penyelenggara perorangan.
Biasanya, IPA membuat perjanjian dengan HMO untuk membayar berdasarkan fee-for-service
yang sudah didiskon atau persentase dari pembayaran penuh bagi dokter. Dalam kasus-kasus
tertentu, IPA menggunakan sistem kapitasi untuk kompensasi penyelenggara pelayanan primer,
yang kemudian ditunjuk untuk melayani pasien tertentu.
HMO model IPA bagi pasien seolah-olah mirip program asuransi ganti rugi tradisional
di mana para anggota dapat memilih dari begitu banyak dokter untuk menggunakan jasa
pelayanan. Perbedaan yang paling nyata bagi pasien adalah bahwa spesialis diberi penggantian
menurut program hanya apabila dokter umum merujuk mereka kepada spesialis. Selain itu,
sebagian HMO mewajibkan anggotanya untuk membayar dalam jumlah tak besar pada waktu
memeriksakan diri ke klinik.

Risiko keuangan pada HMO model IPA terutama ditanggung oleh organisasi HMO
(kecuali jika IPA tersebut termasuk satu di antara sedikit IPA yang menggunakan sistem kapitasi
dalam memberikan kompensasi kepada penyelenggara). Oleh karena HMO setuju untuk
melaksanakan penggantian biaya kepada IPA atas pelayanan yang diberikan oleh dokter-anggota,
maka dokter tidak secara langsung dipengaruhi oleh biaya pelayanan yang lebih tinggi dari premi
yang dibayar. Akibatnya, banyak HMO dengan model IPA ini menahan sebagian persentase
biaya penggantian dan memasukkan dana ini kedalam tabungan risiko yang akan diberikan
kepada IPA apabila HMO berhasil bertahan dalam kerangka anggarannya. Oleh sebab itu, dokter
yang merupakan bagian IPA menanggung risiko persentase tersebut dibebankan sebagai biaya
mereka.
Organisasi Penyelenggara Ekslusif/ Diminati
Organisasi Penyelenggara yang Diminati (PPO) dan Organisasi Penyelenggara Ekslusif

(EPO) tak banyak menggambarkan tipe organisasi pelayanan terkendali sebagai suatu cara di
mana setiap penyelenggara pelayanan (asuransi, perusahaan, atau organisasi manajemen
pelayanan kesehatan) dapat mengatur biaya pelayanan. Peserta program kesehatan PPO atau
EPO menerima penggantian biaya yang lebih tinggi apabila mereka menggunakan jasa
penyelenggara jaringan—yakni penyelenggara yang ada pada daftar PPO atau EPO. Jika seorang
anggota menggunakan jasa dokter yang bukan anggota jaringan, program kesehatan biasanya
memberikan penggantian yang lebih rendah (misalnya: 80 persen ketimbang 90 persen).
EPO diorganisasi seperti PPO. Perbedaan pokok adalah bahwa para anggota diharuskan,
bukan dihimbau, memilih penyelenggara anggota jaringan agar mereka memperoleh semua
pertanggungan (benefit).
Seperti HMO model IPA, PPO/EPO secara khusus menjalin kontrak dengan banyak
dokter yang merupakan anggota praktek kelompok maupun perorangan yang sudah ada.
Penyelenggara ini setuju untuk mengikuti pedoman praktek tertentu dan penggunaannya dan
menepati jadwal pembiayaan penggantian tertetu yang ditetapkan oleh PPO/EPO. PPO/EPO
menggunakan kontrol tersebut sebagai cara menilai penggunaan dan mengkaji secara cermat
klaim untuk membantu menanggulangi biaya.
Secara khusus, PPO membayar penyelenggara jaringan sejumlah biaya yang sudah
didiskon karena kedudukannya sebagai anggota jaringan. Hal ini dapat menimbulkan situasi di
mana berbagai tipe penyalahgunaan dapat terjadi, yang tergantung pada situasi individual. Di
satu pihak , penyelenggara yang menerapkan biaya reguler kebetulan akan kurang dari biaya yang
sudah didiskon dapat menggunakan praktek yang meningkatkan bisnis PPO mereka, seperti
misalnya memberikan pelayanan yang tidak dibutuhkan. Di pihak lain, penyelenggara yang
menerapkan biaya reguler yang lebih tinggi daripada biaya PPO yang sudah didiskon dapat
menggunakan praktek sebaliknya untuk mengganti reduksi biaya tersebut. Yang penting di sini
adalah bahwa tipe kecurangan potensil secara langsung tergantung pada perjanjian keuangan dari
program spesifik.
Risiko keuangan hampir sepenuhnya diperkirakan oleh organisasi yang menciptakan

PPO/EPO (perusahaan asuransi, korporasi perusahaan, atau perusahaan manajemen pelayanan
kesehatan). Jika biaya penggantian bagi penyelenggara melebihi pembayaran premi, pencipta
PPO/EPO menyerap kerugian tersebut. Penyelenggara mengasumsikan suatu tingkatan risiko
tertentu dengan menerima saja ketentuan biaya dengan diskon, namun keuntungan bagi mereka
hampir sepenuhnya bersandar pada pasien.

Kombinasi Model
Selain model-model pelayanan terkendali yang sudah diuraikan di atas, industri juga
mengembangkan banyak jenis organisasi yang merupakan kombinasi-kombinasi ciri satu atau
lebih model. Kerapkali, kombinasi ini disebut sebagai hibrida. Contoh hibrida itu adalah sebagai
berikut:
• PPO yang menggunakan dokter “penjaga aksess” untuk membantu memecahkan soal biaya.
• Program POS yang mengkombinasikan pertanggungan HMO dengan kebebasan anggota
untuk memilih dokter umum dalam HMO pada saat pelayanan, ketimbang mengunjungi
dokter “penjaga akses” tersebut.
• HMO yang mengkombinasikan berbagai model kedalam HMO besar, dengan hasil aneka
ragam ketentuan keuangan antara HMO dan penyelenggara pelayanan.
Kecurangan Pelayanan Terkendali
Ketentuan akhir dan pedoman praktis organisasi pelayanan terkendali adalah kunci bagi
berbagai bentuk kecurangan yang terjadi dalam pelayanan terkendali. Tantangan dalam
mengidentifikasi dan menghentikan kecurangan dalam pelayanan terkendali adalah dua hal:
1. memahami struktur keuangan organisasi untuk mengetahui di bagian mana yang rentan
kecurangan; dan
2. memahami berbagai cara di mana kecurangan terjadi karena ketentuan keuangan tersebut.
Hanya dengan mempelajari model-model yang sudah ada maupun yang tengah
berkembang, dan terus waspada terhadap kemungkinan kecurangan dalam setiap model maka
penyelidikan terhadap potensi kecurangan menjadi efektif. Bagian terdahulu menguraikan
berbagai model organisasi pelayanan terkendali. Bagian ini menguraikan sebagian cara
bagaimana kecurangan dapat ditanggulangi dalam organisasi.
Upaya Menemukan Kecurangan dalam Organisasi Tertentu
Kecurangan dalam organisasi pelayanan terkendali tergantung pada model fungsional dan
kontrak yang digunakan oleh organisasi tertentu. Untuk menemukan kecurangan, orang harus
lebih dahulu akrab dengan cara organisasi bekerja, khususnya berkenaan dengan keuangan.
Sebagai contoh, apabila organisasi memberikan penggantian kepada penyelenggara

pelayanan atas dasar klaim-demi-klaim, organisasi menjadi rentan terhadap tipe permasalahan
yang sama, seperti menagih biaya atas pelayanan yang tidak diberikan, sebagaimana yang banyak
terjadi pada program ganti-rugi tradisional. Tambahan pula, jika program memberikan insentif
keuangan yang kuat bagi pasien untuk menggunakan penyelenggara jaringan, maka sistem
menjadi rentan terhadap penyelenggara untuk menyuap atau tidak mewakili kredensialitasnya
bagi jaringan. Potensi suap-menyuap atau ketidakjujuran meningkat apabila jaringan kecil atau
ekslusif dan potensi jumlah pasien tinggi.
Di pihak lain, apabila organisasi pelayanan terkendali menggunakan sistem kapitasi

untuk membayar dokter “penjaga akses”, kecurangan akan muncul dengan cara lain;

penyelenggara pelayanan akan memberikan pelayanan kurang dari yang seharusnya untuk jumlah
biaya yang sama, menerima umpan balik dari para spesialis yang bukan jaringan untuk rujukan,
atau merujuk pasien, padahal dapat mereka layani sendiri tanpa bantuan spesialis, agar tidak perlu
menutupi biaya layanan yang bersangkutan.
Ambillah sebuah contoh suatu organisasi IPA yang menentukan kapitasi untuk jaringan
secara keseluruhan dan kemudian menahan sebagian biaya penggantian penyelenggara hingga
akhir tahun sebagai jaminan atas jaringan secara keseluruhan apabila melebihi jumlah yang telah
ditentukan. Dalam organisasi ini, penyelenggara secara perorangan nampaknya tak akan berani
melebihkan tagihan karena berbuat demikian akan mengurangi kemungkinan mereka memperoleh
pembagian dana akhir tahun. Namun, kecurangan barangkali dalam bentuk menurunkan kualitas
layanan akan mengurangi biaya, tetapi melaporkan seolah-olah pelayanan diberikan menurut
standar, agar mereka memperoleh kapitasi yang lebih tinggi pada tahun berikutnya.
Penyelenggara barangkali juga melakukan rujukan keluar yang sesungguhnya tak perlu keluar
jaringan agar pengeluaran biaya mereka sendiri rendah.
Kecurangan Karena Organisasi
Suatu organisasi pelayanan terkendali, melalui petugasnya sendiri, mungkin merupakan

biangkeladi kecurangan. Karena organisasi ini harus bekerja secara menguntungkan berkaitan
dengan persoalan biaya medis, mungkin mereka tergoda untuk melakukan kecurangan dan
penyimpangan. Administrator pelayanan terkendali dapat melakukan kecurangan dengan cara
berikut:
* melakukan kecurangan kontrak dan subkontrak manajemen penyelenggara;

* melakukan kecurangan dengan cara berkolusi dengan pesaing;
* menyampaikan laporan yang salah mengenai status keuangan organisasi; dan
* tidak memenuhi persyaratan standar tersedianya alat/pelayanan.
Kecurangan Karena Subkontraktor
Penyelenggara dan kelompok penyelenggara yang mengadakan kontrak dengan organisasi

pelayanan terkendali melakukan kecurangan dengan melakukan hal-hal berikut
* menyampaikan klaim yang keliru kepada organisasi pelayanan terkendali untuk menerima
penggantian yang lebih besar;
* membuat laporan dan kredensial yang salah agar dapat diterima dalam jaringan
penyelenggara.
* mengabaikan atau menolak memberikan pelayanan yang dikontrak untuk memaksimalkan
keuntungan.
* menyampaikan klaim pelayanan oleh pihak yang bukan penyelenggara tetapi menuntut
pembayaran menurut tarif penyelenggara pelayanan; dan
* menyampaikan data yang tidak benar, seperti tarif biaya yang lebih tinggi dari yang aktual
untuk tahun tertentu agar menerima lebih banyak penggantian pada tahun-tahun
berikutnya.
Kecurangan Karena Sistem Kapitasi

Organisasi pelayanan terkendali yang menggunakan sistem kapitasi untuk membayar
pelayanan primer bagi para anggotanya rentan terhadap tipe-tipe tertentu kecurangan karena
sistem tersebut. Berikut ini adalah contoh-contoh kegiatan curang tersebut:
* pasien tidak dilayani sebagaimana mestinya agar keuntungan meningkat;

* merujuk pasien untuk pelayanan tambahan yang tidak diperlukan kepada penyelenggara
yang diberi penggantian atas dasar fee-for-service.
* membatasi jam kerja secara tidak menyenangkan dan/atau membatasi lokasi sehingga
peserta enggan minta pelayanan.
* jumlah pasien yang dilaporkan tidak sesuai kenyataan agar tingkat kapitasi bertambah.
* menyampaikan klaim yang salah untuk memperoleh pelayanan atas dasar fee-for-service
yang tidak termasuk dalam jumlah kapitasi.
* mengajukan tagihan co payment atau co insurance yang lebih rendah atau lebih tinggi.
* membayar kickbacks sebagai penukar yang telah ditentukan bagi pasien sehat dalam
jumlah kapitasi;
* menerima kickbacks dalam rangka merujuk pasien ke spesialis tertentu yang
memberikan pelayanan atas dasar fee-for-service.
Jenis-jenis Kecurangan Lainnya
Kegiatan-kegiatan lain yang potensil kecurangan dalam organisasi pelayanan terkendali

adalah:
* memberikan data yang salah berkenaan dengan kualitas pelayanan dan/atau hasil
pelayanan untuk menghindari kehilangan kontrak dan/atau diselidiki karena kurangnya
mutu pelayanan;
* penyelenggara tidak memenuhi kredensial atau kualifikasi atau menyuap agar dapat ikut
dalam jaringan;
* penyelenggara tidak menggambarkan informai medis yang semestinya dalam proses
penilaian penggunaan (dalam hal di mana pihak asuransi memberikan otorisasi pelayanan
tanpa memeriksa catatan medis); dan
* membuat tagihan yang seimbang bagi pasien padahal program kesehatan justru tidak
menggambarkan tagihan seimbang.
Penting dicatat bahwa bentuk-bentuk tradisional dari kecurangan juga terjadi dalam
organisasi pelayanan terkendali hingga suatu batas di mana mereka menggunakan ketentuan fee-
for-service dengan penyelenggara. Namun, karena banyak organisasi pelayanan kesehatan tidak
menerbitkan penjelasan mengenai benefits (EOB), maka sukar mempercayai begitu saja seberapa
jauh peserta mengetahui informasi tersebut.
Indikator Potensi Kecurangan

Indikator kecurangan dalam organisasi pelayanan terkendali kerapkali kurang jelas dan
nampaknya berbeda dari indikator kecurangan pada asuransi ganti-rugi biasa, di mana kecurangan
secara khas menunjukkan fakta tagihan berlebihan berkenaan dengan klaim individual.
Kapansaja suatu organisasi pelayanan terkendali menerapkan sistem penggantian atas dasar fee-
for-service dalam programnya, potensi kecurangan yang sama terdapat pula pada program
asuransi biasa (indemnity plans). Namun, organisasi pelayanan terkendali rentan terhadap tipe-

tipe kecurangan yang lain, dan oleh sebab itu, tentu saja dibutuhkan indikator yang lebih pas
untuk menemukan kecurangan tersebut.
Untuk menemukan potensi kecurangan itu, pertama kali harus kita lihat siapa yang
mengasumsikan risiko keuangan dalam hal biaya pelayanan pasien. Entitas ini paling peka
terhadap godaan untuk melakukan kecurangan. Sebagai contoh, dalam HMO yang mengadakan
kontrak langsung dengan penyelenggara, para penyelenggara menduga risiko yang lebih besar
dan oleh karena itu akan memperoleh insentif yang lebih besar dari pelayanan yang diberikan
penyelenggara itu. Dalam HMO dengan model staf, bonus penampilan dapat menjadi godaan
bagi penyelenggara yang memberikan pelayanan kurang dari yang seharusnya, baik dengan cara
menunda-nuda pelayanan maupun dengan memberikan pelayanan melalui staf yang dibayar
rendah, yang sebenarnya tidak memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibayar.
Berbeda dari kecurangan yang ditemukan dalam tatanan fee-for-service, indikator

kecurangan dalam pelayanan terkendali biasanya mengemuka apabila kita melihat pola-pola
praktisnya, bukan pada klaim individual. Sebagai hasilnya, indikator ini nampak dalam data yang
terkait dengan pelaksanaan pelayanan dan penggantian. Indikator potensi kecurangan yang dapat
muncul dalam pola-pola praktis penyelenggara tertentu meliputi hal-hal berikut:
* Suatu penyelenggara secara tetap menghapuskan copayment atau deductibles.

Penyelenggara dapat menggunakan taktik ini untuk menarik pasien-pasien non HMO
dengan pembayaran lebih tinggi, yang pembayarannya itu akan menyeimbangkan dengan
orang-orang yang anggota HMO.
* Pola rujukan yang terlalu tinggi atau terlalu rendah. Dalam sistem kapitasi, jika biaya
spesialis dibebaskan dari jumlah kapitasi, dokter pelayanan primer mungkin merujuk
pasien yang membayar tinggi pelayanan, yang sesungguhnya tidak perlu, kepada spesialis dalam
upaya mempertahankan agar biaya tetap rendah. Di pihak lain, apabila biaya spesialis
dimasukkan kedalam jumlah kapitasi, suatu penyelenggara dapat menghindar dari merujuk pasien
untuk menjaga agar biaya tetap rendah bagi HMO, dan oleh sebab itu meningkatkan
keuntungannya.
* Jumlah rujukan terlalu besar kepada farmasi, laboratorium, atau spesialis. Suatu
penyelenggara dapat menerima pembayaran kembali dari keuntungan yang diperoleh
melalui rujukan.
* Hasil yang terus-menerus buruk dalam analisa hasil pelayanan dan kualitas
pelayanan. Suatu HMO mungkin memberikan pelayanan yang salah kepada pasien
unttuk memaksimalkan penghasilan dari premi.
* Lokasi penyelenggara yang pada umumnya jauh dari populasi pasien dan/atau
kunjungan pasien yang kebanyakan terpusat pada satu hari dalam seminggu atau jam
tertentu dalam sehari. Penyelenggara yang menerima uang kapitasi per pasien atau yang
ingin mengurangi seminimal mungkin jumlah anggota program HMO dapat membuat lokasi
pelayanan dan waktu pelayanan kurang menyenangkan, sehingga peserta enggan minta
pelayanan.
* Terlalu banyak ruang darurat rujukan. Suatu penyelenggara dapat merujuk secara
berlebihan untuk menghindari ketidaknyamanan setelah jam-jam sibuk atau untuk
menghindari biaya pelayanan darurat apabila penyelenggara dikapitasi.
* Biaya konsultasi pasien yang terlalu rendah atau terlalu tinggi. Biaya yang terlalu
rendah dapat menunjukkan bahwa penyelenggara cenderung kurang melayani pasien.
Yang terlalu tinggi mungkin menjadi indikasi organisasi penyelenggara membuat keliru

data untuk tujuan memperoleh penggantian biaya yang lebih besar untuk periode
selanjutnya.
* Tingkat pelayanan yang luarbiasa tinggi di luar tanggungan jumlah kapitasi.
Pola praktek ini dapat mengindikasikan rujukan kepada penyelenggara yang tidak perlu
yang diberi penggantian atas dasar fee-for-service agar dapat menjaga biaya pelayanan
kapitasi tetap rendah.
* Kecenderungan pasien dan/atau pegawai mengeluh akan kurangnya perhatian atau
pelayanan oleh penyelenggara. Hal ini memberikan indikasi pola kurangnya pelayanan
oleh penyelenggara.
Unsur-unsur yang umum dalam semua indikator ini adalah bahwa kecurangan berasal dari
kebutuhan untuk mengurangi biaya atau meningkatkan biaya. Analisa data adalah cara yang
paling efisien untuk mengetahui kecenderungan dan pola praktek penyelenggara.
Ringkasan
Salah satu pokok paling penting untuk diingat ketika membicarakan masalah kecurangan
dalam pelayanan terkendali adalah bahwa gejala ini baru dikenal dan berbeda dari kecurangan
yang terjadi dalam sistem penggantian biaya dalam fee-for-service tradisional. Melalui kontrol,
pelayanan terkendali dapat mencegah kegiatan curang tersebut. Namun, sebagai hal yang masih
baru, pelayanan terkendali juga menimbulkan tantangan yang baru. Menemukan dan
menghapuskan kecurangan membutuhkan teknik-teknik yang lebih canggih. Untuk melawan
bentuk-bentuk kecurangan yang baru itu, pembayar harus mengadopsi dua tipe teknik baru:
1. Teknologi yang dapat menangkap dan menganalisa data praktis, dan

2. Keahlian medis untuk menginterpretasi data.
Dengan biaya kapitasi dan biaya tetap dalam pelayanan terkendali, energi yang dibutuhkan
lebih hemat dalam mengetahui apakah penyelenggara mengajukan tagihan yang terlalu besar.
Sebaliknya, pembayar perlu memiliki akses kepada teknologi yang memungkinkan mereka
menghimpun dan menganalisa data yang terkait dengan pola-pola praktek. Tantangannya adalah
untuk menemukan akses kepada teknologi yang benar yang memungkinkan mereka menelusuri
data yang menunjukkan adanya kecurangan dalam pelayanan terkendali. Tanpa teknologi
demikian, mustahil menemukan kecenderungan kecurangan tersebut.
Selain itu, para pembayar semakin membutuhkan pengetahuan medis dalam menyelidiki
unit-unit khusus itu. Jika mereka memiliki dokter konsultan, tentu mereka tak perlu menyewa
dokter lain, akan tetapi sekurang-kurangnya mereka perlu memiliki orang-orang yang dilatih
secara medis yang mampu memeriksa data praktis untuk mengetahui apakah prosedur yang
ditempuh sudah memenuhi standar industri dan pedoman yang ditentukan.
Upaya awal pembayar dalam memerangi kecurangan barangkali mirip dengan upaya
asuransi pada tahun 1980an, ketika mereka mulai mengungkap kecurangan dalam program
kesehatan berasas ganti rugi tradisional. Seperti halnya upaya pada masa lampau, pembayar
sekarang harus belajar mendeteksi kecurangan. Mereka harus waspada terhadap bentuk-bentuk
baru kecurangan dan memandang potensi kecurangan dari perspektif baru.
Tatkala bentuk-bentuk baru pelayanan kesehatan ini meluas dan berkembang, demikian
pula halnya tipe-tipe kecurangan dan penyalahgunaan. Akibatnya, pembayar harus mempelajari

organisasi individual untuk mengidentifikasi di mana kecurangan itu dapat terjadi, memahami
berbagai pola penggantian biaya penyelenggara, menggunakan teknologi mereka untuk
menghimpun dan menganalisa data praktek, dan menyewa ahli medis untuk mengevaluasi data
dan mengetahui adanya kecurangan. Mereka juga harus siap menemukan bentuk-bentuk baru
kecurangan seiring dengan berkembangnya setiap model baru pelayanan terkendali.
Capitation (Kapitasi)
Closed vs Opened Ended HMO (HMO Tertutup vs Terbuka)
Credentialing (Proses mencapai tingkat yang kredensial)
Exclusive Provider Organization; EPO (Organisasi Penyelenggara Ekslusif)
Fee-for-Service (Pelayanan Berasas Ada Uang-Ada Jasa)
Financial Risk (Risiko Keuangan)
Gatekeeper (Individu yang “menjaga” akses ke sumberdaya)
Group Model HMO (HMO Model Kelompok)
Health Maintenance Organization; HMO (Organisasi Pemeliharaan Kesehatan)
Hybrids (Hibrida)
Independent (or Individual) Practice or Physician Association (IPA); (Praktek Mandiri atau
Asosiasi Dokter)
Kickbacks (Pembayaran kembali)
Malpractice (Malapraktek)

Bab VII
Kecurangan Dan Perpindahan Data Elektronik
Pendahuluan Pandangan Baru Mengenai Aturan

Pembuktian
Evolusi EDI
Ringkasan
Implikasi Anti Kecurangan dalam EDI
Istilah-istilah Kunci
Upaya Anti Kecurangan di Lingkungan Elektronik
Pendahuluan
Perpindahan Data Elektronik (Eletronic Data Interchange) melibat transmisi data di
antara dua komputer. Dalam bentuk yang paling murni, transmisi antara komputer bersifat
otomatis dan tidak ada keterlibatan manusia. EDI digunakan di banyak industri untuk
mengkomunikasikan transaksi bisnis di antara mitra dagang satu sama lain. Sebagai contoh,
sebuah departemen pembelian suatu perusahaan dapat mengirim pesanan suplai melalui pesanan
pembelian EDI kepada penyuplai perusahaan; penyuplai dapat mengirim surat tagihan (invoice)
EDI ke perusahaan-perusahaan yang dikirimi barang-barang suplai itu; dan perusahaan pemesan
dapat mengirim informasi pembayaran EDI kepada penyuplai. Gambar 7.1 menyediakan daftar
industri pelayanan kesehatan transaksi bisnis EDI.
Pada masa Internet dan compact disk ini, EDI adalah salah satu contoh penting
bagaimana teknologi dengan cepat mengubah dunia kita. Dalam sistem pelayanan kesehatan,
tujuan EDI adalah secara elektronik mengirim semua transaksi asuransi di antara penyelenggara
dan pembayar. Sekali suatu proses klaim Edi dilaksanakan, klaim rutin dapat diproses tanpa
keterlibatan manusia dan pembayaran transfer elektronik dapat dijalankan.
Tidak ada keraguan bahwa EDI menguntungkan. Di antara keuntungan itu adalah mutu,
kecepatan, dan hemat biaya administratif. Biaya administrasi yang tinggi telah dianggapsebagai
penyebab utama naiknya biaya pelayanan kesehatan kini. Sistem pelayanan kesehatan kini
meliputi lebih dari 1,500 macam perusahaan asuransi dan program-program publik, yang
memproses lebih dari 4 bilyun klaim medis yang dikirim dalam 450 bentuk setiap tahun. Sebesar
$100 bilyun digunakan setiap tahun hanya untuk memproses kertas dokumen itu.
Gambar 7.1

ANSI ASC X12 Health Care Transactions
Approved Transaction Sets (TS)

Claim payment (835) – Used for the electronic remittance advice and the electronic funds transfer
Enrollments (834) – Used to exchange enrollment and/or benefit information between the employer and payer tor the
purpose of enrolling in a benefit plan
Claim Submission (837) – Used to submit all health care claims and includes UB92 and HCFA 1500 data elements.
Elifibility (270/271) – Used by providers to request and receive coverage and payment information on the member/
insured
Claim status (276/277) – Used to determine the status of a submitted claim
Crossover COB (837) – Used to transmit coordination of benefit claim information to other organization that may have
insurance liability
Healthcare Service Review (278) – Used to request and transmit demographic, utilization, certification, and referral
information. Include no utilization management information.
Patient Information Record (275) – Used to envelope requests and responses for patient information
Transaction Sets (TS) in Development

Managed Care Encounter (837) – Used by the provider to send treatment and health care information to the payer.
Initial scope is limited to the business needs of health care encounter for capitated and salaried providers.
Capitated Payment (835/271) – Used to send capitated payment information from the payer to provider
Interactive Claim (XXXXXX) – Used to transmit claim interactively
HMO Reporting (253) – Cover periodic reporting between HMOs and HCFA
Provider Information (274) – Used to transmit provider information including credentialing and other kinds of provider
information that can be transmitted electronically (e.g. provider directories and provider registration lists)
Tak mengherankan bahwa pembayar pelayanan kesehatan dengan cepat meninggalkan

klaim berupa kertas yang tradisional itu dan mulai menoleh EDI. Diperkirakan bahwa konversi
industri pelayanan kesehatan ke teknologi seperti EDI telah menghemat antara $ 8 bilyun hingga
$20 bilyun per tahun. Sesungguhnya, EDI sudah membuktikan diri merupakan alat yang efektif
dalam meningkatkan efisiensi dan pertukaran informasi yang cepat dalam industri yang lain.
Perantara Medicare kini menerima sekitar 90% klaim Bagian A (rumah sakit) dan 75 %
klaim Bagian B (dokter) secara elektronik. Kira-kira 25% dari semua klaim pelayanan kesehatan
(termasuk 15% klaim non pemerintah) diproses secara elektronik pada tahun 1994. Persentase
tersebut diperkirakan meningkat empat kali lipat selama tiga tahun berikutnya. Konsep EDI
muncul sebagai unsur biasa dalam setiap usulan besar bagi perbaikan pelayanan kesehatan
federal.
Tidak ada keraguan bahwa EDI adalah pelayanan kesehatan mendatang. Dan tidak ada
keraguan pula bahwa ia menawarkan keuntungan nyata. Namun prospek ini tak pelak

mengundang kekuatiran di kalangan peneliti kecurangan dalam pelayanan kesehatan. Seolah telah
jadi rumus bahwa setiap kali muncul teknologi baru, pada saat yang sama muncul pula
kesempatan dan godaan untuk menciptakan teknik-teknik kecurangan yang baru.
Evolusi EDI
Perpindahan data elektronik adalah pertukaran data, dalam format standar, yang dapat
diproses oleh komputer berbagai organisasi. Perpindahan ini dilakukan atas dsar kesadaran bahwa
70 persen informasi yang sudah ada (key) dalam sebagian besar program komputer adalah
keluaran dari program komputer lain. Kunci bagi EDI adalah penggunaan standar elektronik
yang memungkinkan informasi dipertukarkan antar perangkat lunak komputer dari berbagai
organisasi tak soal perangkat keras atau lunak apa yang melandasinya.
Secara tradisional , industri pelayanan kesehatan telah melakukan bisnis di atas kertas,
kerapkali menggunakan formulir-formulir yang sudah dicetak lebih dahulu untuk
mempertukarkan informasi. Namun, dengan pertumbuhan eksplosif dari pertukaran yang
dilakukan di atas kertas ini, dan jumlah data yang berkaitan dengan sistem penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, para administrator pelayanan kesehatan dipaksa untuk mencari jalan yang
lebih pas untuk berkomunikasi dan mengolah data pelayanan kesehatan. Bersama-sama,
meluasnya penggunaan komputer untuk bisnis dan teknik-teknik telekomunikasi komputer
menjanjikan cara pemecahan.
Pada tahun 1960an, beberapa kelompok industri mulai bekerjasama mengembangkan

standar-standar EDI untuk pembelian, transportasi, dan transaksi keuangan. Satu dekade
kemudian, dengan menggunakan karya pelopor Transportation Data Cordinating Committee dan
National Association of Credit Research Foundation, the American National Standards Institute
(ANSI) Accredited Standard Committee (ASC) X12, atau ANSI ASC X12, mulai
mengembangkan standar pertama bagi perpindahan data elektronik.
ASC X12, secara berkesinambungan mengembangkan standar EDI untuk memenuhi kebutuhan
akan sejumlah bisnis dan industri. Hampir 200 standar dikembangkan, dan ada lebih dari 100
standar dan pedoman kini tengah berkembang. Standar-standar ini dipublikasi oleh Data
Interhange Standard Association (DISA).[75] Standar EDI dikembangkan dan dipertahankan
oleh ANSI Accredited Standard Committee X12. Lebih dari 70 perusahaan, termasuk negara dan
badan-badan pemerintah federal, adalah anggotanya.
Meski fakta menunjukkan bahwa Edi dan standar penggunaannya dikembangkan selama
lebih dari 30 tahun, industri pelayanan kesehatan baru-baru ini saja mengembangkan dan
melaksanakan EDI dan standar nasional untuk otomasi pengolahan klaim dan pembayaran.
Banyak perusahaan asuransi komersil yang besar, pemerintahan federal, dan Blue Cross dan Blue
Shield menyatakan dukungan bagi penyelenggaraan bisnis secara elektronik, dan beberapa
malahan memberi mandat untuk melaksanakan bisnis dengan cara ini. Metode elektronik ini juga
didukung dan diatur berdasarkan mandat pemerintah federal.
Kini terserah pada unit penyelidikan kecurangan setiap organisasi untuk menentukan
nilai sistem EDI bagi pelayanan kesehatan yang dapat membawa kemajuan bagi penyelidikan
mengenai kecurangan pelayanan kesehatan. Sistem ini membutuhkan perubahan menurut arah

masa kini, namun pengalaman baru terus diperlukan agar perubahan dapat diidentifikasi secara
lebih bermakna.
Implikasi Anti-Kecurangan Dalam E.D.I.

Pengendalian yang sesuai dan integratif dikembangkan, kecurangan dalam pelayanan
kesehatan barangkali meningkat karena konversi ke EDI. Alasannya sederhana saja: otomasi
tanpa pengendalian khusus menjanjikan efisiensi yang lebih besar bagi semua pemakainya, jujur
dan tak jujur selalu ada. Otomasi tidak menyediakan kontrol dalam memerangi kecurangan.
Sebaliknya, otomasi meniadakan kontrol yang selama ini hanya tertuang di atas kertas. Teropong
dalam sistem dapat menjadi besar karena sistem EDI memindahkan informasi jauh lebih cepat.
Dalam tiga daerah spesifik, otomasi EDI sesungguhnya mengurangi proteksi dari
kecurangan dan mengurangi kemampuan peralatan penelitian yang digunakan oleh unit anti
kecurangan. Perhatikan:
1. Kemampuan industri asuransi untuk mendeteksi kecurangan banyak tergantung pada tenaga
manusia dalam memproses klaim. Deteksi kecurangan kerapkali tergantung pada kemampuan
profesional klaim untuk mendeteksi kecenderungan. Hal ini membutuhkan konteks, suatu
pemahaman mengenai keseluruhan permasalahan dan riwayatnya, tidak hanya sebuah klaim
saja. Otomasi memperlancar proses klaim tetapi kurang memperhatikan banyak ahli yang kini
justru menilai kembali metode klaim itu. Akibatnya, sistem kehilangan pengalaman manusia
yang bernilai yang berada di inti kemampuan asuransi untuk menemukan kecurangan.
2. EDI juga menimbulkan godaan. Jauh lebih mudah bagi penjahat untuk mengubah data
elektronik ketimbang memanipulasi informasi di atas kertas. Penjahat komputer kerapkali
terdorong oleh keinginan untuk mencari jalan melumpuhkan sistem komputer dan
memanipulasi data di dalamnya. Dalam lingkungan EDI yang sudah mengalami
komputerisasi, sangat sedikit saksi kejahatan itu.
3. Yang paling penting barangkali adalah dampak merusak dari EDI terhadap rantai bukti yang
justru dibutuhkan oleh unit anti kecurangan untuk membuktikan adanya kecurangan. Data
elektronik, yang dikirim tanpa dokumentasi pendukung tradisional, dengan mudah dapat
dimanipulasi. Dokumen berupa kertas yang dapat digunakan untuk menunjukkan adanya
perubahan, duplikasi, atau koreksi rekaman diganti dalam sistem elektronik oleh informasi
elektronik yang dapat diubah tanpa ketahuan kecuali sistem EDI dirancang untuk memblokir
perubahan tersebut. Dari asal-usul klaim ke pembayar, klaim tak lebih dari energi yang
ditransfer melalui kabel-kabel dan ruang, mirip seperti hantu.
Ada sejumlah keluhan mengenai potensi EDI untuk mempermudah naiknya tingkat
kecurangan dalam sistem pelayanan terkendali. Alasan di balik keluhan itu meliputi hal-hal
berikut:
• Banyak bagian yang curang mengetahui kegiatan curang sebagai hasil EDI tetapi kurang
memiliki alat yang efektif untuk mendeteksi dan mengidentifikasi pelaku kecurangan.
• Ciri kegiatan curang bervariasi menurut tipe pelayanan asuransi kesehatan, organisasi, dan
geografi. Ini berarti bahwa karakteristik perilaku curang pada seorang spesialis di California
barangkali berbeda dari praktisi umum di Iowa. Selain itu, karakteristik ini berubah sepanjang

waktu. Ketika EDI meluas, penyelenggara akan memperoleh pengalaman dan lebih
cerdik, dan karena itu dengan mudah ia menipu sistem.
• Karena EDI tidak menghasilkan bekas dalam bentuk kertas, transaksi menjadi tanpa wujud.
Sebagian orang menganggapnya sebagai permainan komputer ketimbang kejahatan.
• Ketika kehadiran EDI semakin populer, semakin besar populasi yang mengajukan klaim.
Semakin lemah kontrol terhadap siapa saja yang mengajukan klaim.
• Transaksi akan dilengkapi lebih cepat, memberikan kesempatan bagi penjahat untuk
mengatur strategi terhadap penyelenggara, mengatur klaim curang, dan bergerak cepat.
Jadi, seberapa jauh EDI meningkatkan atau menurunkan kecurangan pelayanan kesehatan
? Para yuri selalu berada di luar. Banyak ahli berspekulasi bahwa jika pembayar pelayanan
kesehatan menggunakan EDI tanpa kontrol, kecurangan akan meningkat sebanyak 25 persen, atau
$ 25 bilyun pertambahan biaya pelayanan kesehatan per tahun. Tanpa kontrol, biaya karena
kecurangan akan sepenuhnya menghapus penghematan administrasi EDI.
Di pihak lain, EDI sebenarnya dapat mencegah kecurangan pelayanan apabila

perlindungan yang proporsional dibangun dalam sistem. Hal ini tidaklah terjadi secara otomatis.
Deteksi kecurangan harus dibangun secara komprehensif manakala sistem EDI dikembangkan,
sebelum masalah-masalah sistemik berkembang pula.
Banyak organisasi menggabungkan bersama satuan-satuan tugas untuk mempelajari

teknik-teknik kecurangan yang ada dan mengendalikan dampak EDI yang mungkin terjadi
terhadap sistem. Satuan tugas ini dibebani oleh tanggung jawab mengidentifikasi kerentanan
potensil dalam sistem dan prosedur yang harus dikembangkan untuk menangani kelemahan ini.
Lebih dari sebelumnya, alat-alat otomatis dibutuhkan untuk membantu memerangi

kecurangan. Peralatan itu berkisar antara tanda peringatan sederhana, otomatis yang menandai
kegiatan yang mencurigakan hingga mekanisme penelusuran yang canggih yang dapat
menggolongkan kegiatan dan mengidentifikasi kecenderungan dan pola-pola yang mencurigakan.
Di dunia pertukaran data di atas kertas, manusia mengembangkan cara-cara yang canggih untuk
mendeteksi dan memerangi kecurangan. Kemampuan sistem EDI melindungi diri terhadap
kecurangan hanya akan secanggih yang kita buat. Pelindung pengamanan mungkin membutuhkan
modal untuk mengembangkan dan melaksanakan, tetapi jelas bahwa biaya akan tinggi jika tidak
dilakukan. Di pihak lain, jika pelindung-pengamanan dikembangkan selayaknya maka perubahan
dramatis akan terjadi dalam memperbaiki kemampuan kita menemukan dan memerangi
kecurangan.
Ada sedikit alasan untuk kuatir bahwa EDI dan pelindung-pengaman otomatis akan
memangkas sebagian pekerjaan memerangi kecurangan secara manual dalam industri. Jika
kekuatiran itu ada, peneliti kecurangan pelayanan kesehatan malahan membutuhkan lebih, bukan
kurang, sebagaimana yang dikerjakan EDI. Kemungkinan menjadi lebih besar bahwa
meningkatnya penggunaan EDI dan banyaknya transaksi otomatis yang dikaitkan dengan sistem
ini akan mengembangkan kemampuan profesional anti kecurangan untuk menemukan lebih
banyak kegiatan yang mencurigakan dan transaksi-transaksi yang perlu diselidiki. Perhatikanlah
bahwa pada tahun-tahun yang lampau, FBI berkali-kali melaporkan bahwa kejahatan terorganisir
telah merambah bisnis pelayanan kesehatan. Dilaporkan, keterlibatan jaringan kejahatan
terorganisir ini semakin meningkat. Sistem otomasi dapat membebaskan peneliti untuk
menggunakan waktu lebih banyak pada kasus-kasus yang luarbiasa dan kompleks. Keterlibatan

manusia dalam penyelidikan kecurangan akan melayani lebih baik kepentingan-kepentingan
sistem pelayanan kesehatan masa mendatang.
Upaya Anti-Kecurangan Dalam Lingkungan Elektronik

Para pembayar yang melaksanakan sistem EDI tanpa memperhatikan bagaimana
melindungi sistem tersebut dari kecurangan nampaknya lebih rentan terhadap kecurangan pada
masa mendatang dibandingkan dengan sistem di atas kertas yang mereka terapkan selama ini.
Tak ada keraguan bahwa masa EDI kini ada di sini.
Namun hingga kini, sistem EDI yang diterapkan oleh swasta maupun publik yang sudah
diperkenalkan ternyata diciptakan dengan sedikit saja keterlibatan profesional anti kecurangan.
Keadaan ini tentu mengganggu karena ketika sistem data elektronik yang sebanding
diperkenalkan di lapangan lainnya, kegagalan untuk melindungi secara efektif terhadap
kecurangan terbukti kesalahan yang signifikan.
Isyu Hukum
Sementara tidak ada persoalan bahwa EDI dan keuangan, transfer dana secara elektronik
(EFT), akan memudahkan cara industri asuransi kesehatan melaksanakan bisnis, EDI
mengemukakan isyu hukum yang sukar. Perhatikanlah beberapa pertanyaan yang dikemukakan
EDI:
• Bagaimana pembayar atau perusahaan asuransi yakin bahwa pengajuan klaim secara
elektronik adalah otentik dan diberi otoritas oleh penyelenggara pelayanan ?
• Siapa yang menanggung risiko setiap kesalahan dalam pengajuan klaim pelayanan kesehatan
secara elektronik ?
• Bagaimana suatu unit anti-kecurangan membuktikan bahwa isi suatu klaim pelayanan
kesehatan yang diterima secara elektronik adalah salah atau tidak sesuai kebenaran ?
• Bagaimana suatu penyelenggara pelayanan kesehatan yakin bahwa pembayar pelayanan
kesehatan telah menerima klaim atau diterima sesuai dengan yang dikirim ?
• Apa saja aturan dan syarat yang harus dipenuhi suatu transaksi klaim yang diproses secara
elektronik ?
• Bagaimana asal-usul aktual suatu transaksi elektronik dapat diidentifikasi dari data transaksi?
Meski wilayah hukum ini masih baru dan tengah berkembang, ada banyak preseden
hukum. Pengadilan berhasil menangani perubahan-perubahan teknologi yang lain dengan
menerapkan prinsip-prinsip hukum tradisional kepada situasi baru. Tak beda dengan EDI. Satuan
anti kecurangan dari pembayar bertanggung jawab atas pembuktian bahwa klaim elektronik
dikirim kepada mereka, tanggal dan waktu klaim itu dikirim, isi pengajuan, dan fakta bahwa
klaim sudah disahkan oleh penyelenggara pelayanan.
Ketika klaim berupa dokumen kertas dikirim dari penyelenggara ke pembayar, biasanya
tidak ada kesukaran dalam membuktikan isi klaim. Klaim semata-mata diproses. Tatkala klaim
diciptakan, dikirim, dan disimpan secara elektronik, maka informasi klaim mungkin melibatkan
satu atau lebih perubahan dalam struktur atau formal sebelum atau sesudah menerimanya.

Oleh karena klaim elektronik itu mudaj dimodifikasi, mitra dagang EDI harus
mengemukakan isyu integritas data. File dan transaksi khususnya rentan terhadap tujuan
perubahan, atau proses yang tidak benar. Unit anti kecurangan harus mampu mendokumentasi
bahwa klaim diterima dalam kondisi yang sama bahwasanya data telah diproses dan direkam jika
boleh dianggap sebagai data.
Kekeliruan Dalam Pengajuan Klaim
Setiap pihak yang berhubungan dengan klaim harus mempunyai cara yang meyakinkan
bahwa transaksi yang diterimanya dari pihak lain sah dan akurat. Untunglah, ada teknologi dan
prosedur yang tersedia yang memberikan mekanisme verifikasi yang dapat dipercaya, termasuk
hal-hal berikut:
* uraian data
* tandatangan digital
* kode pesan yang otentik
* pemeriksaan yang konsisten mengenai riwayat klaim sebelumnya
* penggunaan dan konfirmasi password yang sahih
* kombinasi identifikasi pemakai, dan
* berbagai pemeriksaan lapangan.
Ringkasan
Meski ada potensi kecurangan, peralihan dari sistem klaim di atas kertas ke EDI berjalan
dengan baik. Perusahaan asuransi swasta lebih lambat dibandingkan pemerintah dalam
mengadopsi EDI; namun, sebagian besar pengamat industri berharap persentase klaim swasta
yang ditangani EDI akan meningkat cepat pada akhir abad ini.
Para penyelidik kecurangan perlu meyakini bahwa sistem EDI dalam organisasi mereka
mengacu pada tiga daerah yang diulas dalam bab ini; membangun sistem elektronik faktor-faktor
manusia yang esensil dalam mendeteksi kecurangan, mengembangkan sistem yang melindungi
bukti-bukti, dan isyu psikologi pelaku kecurangan dengan jalan mengkomunikasikan efektivitas
sistem EDI yang berkembang dengan baik.
Dalam lingkungan EDI yang terus berkembang tidak ada dokumen berupa kertas yang
dinilai. Sebenarnya, tidak seorangpun yang menilai klaim tersebut. Situasi ini memberikan
peluang bagi pelaku curang untuk berbuat jahat.
Sistem EDI tidak perlu demikian rentan. Sistem pengajuan klaim dan program harus
mencakup uraian semua transmisi dan digit-pengecekan sendiri agar integritas pengajuan tersebut
otentik. Transaksi harus juga memiliki alat pengidentifikasi yang unik disertai oleh prangko yang
menunjukkan waktu dan tanggal.
Atau, perhatikanlah di wilayah isi klaim. Dalam lingkungan kertas, kekeliruan yang
nyata dan kombinasi informasi yang tidak masuk akal merupakan tanda peringatan standar yang

menunjukkan fabrikasi klaim. Tetapi dalam lingkungan EDI tak seorangpun yang dapat
mengetahui tanda peringatan tersebut dan bereaksi terhadapnya.
Jika sistem pembayar meliputi penyuntingan untuk mencegah kecurangan dengan jalan
melakukan verifikasi konsistensi kode dan peristilahan medis dalam klaim elektronik, maka
sistem sekali lagi menjadi sekutu para pemberantas kecurangan. Sesungguhnya, standarisasi
adalah salah satu kekuatan besar dari sistem EDI. Ia menawarkan kemungkinan lebih besar untuk
membangun kontrol yang efektif. Sekali kontrol dibangun, pembayar yakin bahwa setiap klaim
akan ditinjau secara konsisten oleh kontrol itu.
Mereka yang melakukan kecurangan, pada dasarnya tidak konfrontatif. Secara historis
kejahatan mereka dilakukan di atas kertas dan merupakan usaha pencurian tanpa korban. Pada
umumnya, pelaku kecurangan juga cerdas. Kejahatan mereka membutuhkan kemampuan
memahami sistem dan membangun konsep untuk “melumpuhkan” sistem.
Sistem yang sasarannya untuk mengurangi biaya dengan meningkatkan efisiensi

administrasi, dalam kenyataan luar biasa rentan kecuali jika dirancang dengan pemahaman
mengenai mentalitas kejahatan dan motivasinya melakukan kecurangan. Terserah pada
pemberantas kecurangan untuk mengembangkan lebih baik sistem EDI di masa mendatang
sekurang-kurangnya seaman sistem kertas sekarang. Apabila dirancang dengan baik, dengan
masukan ahli, sistem EDI tak ragu lagi akan melaksanakan tugas penghematan biaya yang
signifikan dengan mengurangi biaya administratif seraya menjelma menjadi alat yang kuat dalam
menghadapi kecurangan.
Accredited Standard Committee; ASC (Komisi Standar Akreditasi)
American National Standard Institute; ANSI (Lembaga Standar Nasional Amerika)
Computer Telecommunications (Telekomunikasi Komputer)
Data Encryption (Uraian Data)
Digital Signitures (Tandatangan dalam bentuk digital komputer)
Electronic Data Interchange; EDI (Perpindahan Data secara Elektronik)
Electronic Fund Transfers (Transfer Dana secara Elektronik)
Electronic Intermediaries (Perantaraan elektronik)
Encryption (Uraian detil)
Message Authentication Codes (Kode Otentikasi Pesan)
Safeguards (Pengamanan)

Bab VIII
Memerangi Kecurangan Pelayanan
Kesehatan Di Sektor Swasta
Pendahuluan Melanggar hukum
Mengapa harus memerangi kecurangan Keyakinan yang buruk

pelayanan kesehatan
Menemukan kembali jejak kecurangan
Lingkungan hukum dalam memerangi Pemerasan dan akte organisasi mengenai

kecurangan korupsi
Melindungi asuransi dari kerugian liabilitas Akte sekuritas penghasilan pensiun
Statuta kekebalan Tindakan Negara bagian
Keistimewaan kualifaid Ringkasan
Keistimewaan kondisional Istilah Kunci
Tuntutan yang semena-mena
Urusan pribadi turut campur
Pendahuluan
Penyelidikan mengenai kecurangan pelayanan kesehatan melibatkan banyak isyu hokum.
Hukum federal maupun negara bagian telah lama memikirkan bagaimana penyelidikan dapat
dilakukan, pelaku curang dapat dihukum, dan pemulihan moneter terlaksana. Agar dapat
memerangi kecurangan pelayanan kesehatan, setiap orang yang terlibat dalam kegiatan anti
kecurangan seharusnya memiliki pemahaman dasar mengenai isyu-isyu hokum. Pemahaman ini
akan sangat membantu kegiatan penyelidikan berjalan lancar dalam batasan hukum yang berlaku.
Sasarannya adalah untuk memaksimalkan dampak kegiatan anti kecurangan seraya mengurangi
sekecil mungkin risiko hukum sebagai akibat pelaksanaan penyelidikan kecurangan secara
agresif. Pengetahuan dasar hukum juga mendorong penyelidik bekerja secara efektif bersama
penuntut umum dan badan-badan pelaksana hukum lainnya.
Isyu-isyu hukum juga mengandung implikasi praktis. Ketika sumberdaya perusahaan

makin langka, dan kompleksitas skema kecurangan pelayanan kesehatan membesar secara
eksponensial, pembayar pelayanan kesehatan setiap hari berhadapan dengan pertanyaan
bagaimana cara terbaik menanggulangi klaim curang dalam sumberdaya yang terbatas. Untuk
menentukan cara terbaik mendekati penyelidikan kecurangan ini, pembayar swasta harus
mengevaluasi risiko dan keuntungan pilihan tertentu, dan menentukan prioritas sesuai dengan itu.
Memahami hukum dasar yang ada memungkinkan setiap perusahaan untuk memerangi
kecurangan lebih efektif sehingga dapat mencapai sasaran perusahaan.

Mengapa Memerangi Kecurangan Pelayanan Kesehatan
Sebagai pembayar biaya pelayanan kesehatan, suatu perusahaan dapat memilih untuk
memerangi secara agersif setiap kecurangan pelayanan kesehatan. Agar dapat memilih secara
bertanggung jawat di antara sejumlah pilihan hukum yang ada, perusaan harus membuat
keputusan awal yang didasari pada sasaran keseluruhan dalam situasi tertentu. Sasaran ini harus
dinilai baik dalam formulasi seluruh program penyelidikan dan setiap unsure spesifik
penyelidikan tersebut. Suatu pemahaman umum dari sasaran ini dan priorits-prioritas semua
orang yang terlibat dalam perusahaan akan maju kearah perbaikan operasional unit penyelidikan.
Pemulihan Keuangan
Salah satu pertanyaan pertma yang harus dijawab adalah apakan perusahaan berminat
dalam pemulihan keuangan, dan jika demikian, seberapa penting sasaran ini bagi keseluruhan
program kecurangn? Beberapa factor dapat mempengaruhi bagaimana pertanyaan tersebut
dijawab: Apakah pemulihan moneter merupakan unsure penting dalam program korporasi ?
Seberapa jauh uang memiliki andil ? Untuk siapa ? Apakan uang asuransi, pasien, atau konsumen
yang mengasuransikan dirinya sendiri ? Adakah sarana realistik untuk memulihakan posisi uang
tersebut ?
Penolakan
Perusahaan juga perlu menilai seberapa penting potensi penolakan sebagai sasaran
korporasi. Apakah kasus ini akan menjadi kasus kelas atas ? Seberapa penting penolakan bagi
perusahaan ?
Hubungan Konsumen
Dari sudut pandang pemasaran dan pelayanan konsumen, ukuran-ukuran anti kecurangan
semakin penting bagi konsumen asuransi yang terdidik. Apakah konsumen menuntut tindakan
yang agresif alam bidang ini? Adakah program anti kecurangan yang agersif dimiliki perusahaan?
Apakah konsumen lebih memperhatikan persoalan menghukum penjahan untuk “mengirim
pesan” ketimbang pemulihan keuangan ? Seberapa besar perhatian tersebut? Publik Agenda
Foundation melaksanakan upaya penelitian dua tahun untuk menentukan persepsi publik
mengenai reformasi pelayanan kesehatan, dan berpuncak pada makalah yang diterbitkan pada
tahun 1992. (77) Laporan itu menyebutkan bahwa “(P)emecahan paling pokok suatu maslah
pelayanan kesehatanadlah pengaturan biaya dan melenyapkan pemborosan, kecurangan, dan
kerakusan mencari untung.”(78) Sementara laporan ini memberikan sedikit penghargaan
terhadap proses berfikir masyarkat, namun ia memperkuat hipotesa bahwa asuransi akan
memperoleh dukungan publik dlam kegiatan anti kecurangan.
Tugas Warga Negara
Setiap halnya wilayah kejahatan apapun, masyarakat warga negara memiliki kewajiban
untuk bekerjasama dengan para petugas penegakan hukum yang menyelidiki dan menemukan
tindak kriminal. Ambil contoh, sifat dasar system pelayanan kesehatan, dan besarnya kerugian

karena kecurangan pelayanan kesehaan, yang ikutserta dalam kegiatan anti kecurangan harus
dianggap sebagai tugas warga negara. Dimana kedudukan warga negara yang baik dalam daftar
prioritas perusahaan ? Bagaimana penyelidikan anti kecurangan melibatkan peran masyrakat
warga negara ?
Penangan Klaim di Masa Mendatang
Pertanyaan lain yang harus dijawab: bagaimana kasus ini sesuai dengan klaim
keseluruhan perusahaan dalam menangani program ? Dapatkah perusahaan berharap
menemukan skema lain yang sama ? Apakah perilaku berlanjut dengan penyelenggara
pelayanan ini ? Dengan penyelenggara pelayanan yang lain ? Seberapa ekstensif dampak
keuangan secara keseluruhan itu dalam skema ? Skema inikah yang dapat diserang pada
penanganan klaim awal ? Seberapa jelas isyu-isyu hukum yang mendefinisikan kecurangan ?
Adakah benefit yang lebih besar dihasilkan dari litigasi klaim ini ?
Risiko dan Pengambilan Keputusan
Litigasi dan penyelidikan atas kecurangna tidak dapat dilakukan dalam lingkungan yang
bebas risiko. Bagaimana tingkat kepuasan perusahaan berkenaan dengan penyelidikan anti
kecurangan ? Siapa dalam perusahaan yang akan mengambil keputusan, atau pilihan apa saja ?
Seberapa besar kepuasan orang yang terlibat dalam risiko dan benefit dari tindakan agresif anti
kecurangan ? Bagaimana pemahaman perusahaan mengenai risiko dan benefit ? Operasi yang
paling efektif di akan wilayah ini akan terlaksana apabila ada consensus dalam perusahaan
berkenaan dengan masalah ini.
Lingkungan Hukum Untuk Memerangi Kecurangan
Meski penyelidikan mengenai kecurangan ini penting, sebagian perusahaan asuransi

enggan untuk berupaya menemukan kecurangan, karena kuatir dengan liabilitas hukum. Dengan
memperhatikan secara seksama prosedur yang benar, risiko ini dapat ditekan seminimal mungkin
hingga berada pada tingkatan yang dapat diterima.
Program anti kecurangan asuransi yang sukses berkombinasi dengan manajemen

keseluruhan, penanganan klaim yang beralasan, dan proesdur penyelidikan yang kuat.
Keseimbangan juga harus ada antara biaya dan risiko penyelidikan yang dibandingkan dengan
biaya dan risiko kalau tidak menyelidiki. Sekarang ini, karena hukum yang memberi mandat
kaepada asuransi untuk melaporkan sangkaan kecurangan, pihak asuransi tidak memiliki pilihan
kecuali ikut serta secara aktif dalam penyelidikan kecurangan. Risiko hukum tertentu terhadap
perilaku cenderung tidak dapat dihilangkan. Namun jika pihak asuransi mengikuti aturan-aturan
tertentu, penyelidikan mereka dapat dilakukan dalam lingkungan yang relatif rendah risikonya.

Persyaratan Negara Bagian
Ketika kebijakan publik menggalakan pembayar swasta untuk bertindak agresif dalam
menghadapi kecurangan, dan lebih banyak negara bagian mempersyaratkan kegiatan anti
kecurangan bagi para asuransi yang melaksanakan bisnis dalam batas negara bagian mereka.
Sejak awal 1993, misalnya, lebih dari 35 negara bagian menerbitkan aturan baru berkenaan
dengan kecurangan asuransi, termasuk kecurangan dalam pelayanan kesehatan. Dalam banyak
kasus, hukum negara-negara bagian ini, kerapkali dilaksanakan oleh biro penanganan kecurangan
asuransi negara bagian, menerapkan berbagai persyaratan anti kecurangan dalam asuransi swasta.
Pihak asuransi berharap agar lebih banyak persyaratan diterapkan di seluruh negara. Persyaratan
ini akan berlaku sebagai pelengkap bai insentif polis masyarakat dalam upaya melaksanakan
kegiatan anti kecurangan secara agresif.
Satuan Penyelidikan Kecurangan Asuransi
Banyak asuransi swasta yang membentuk satuan-satuan khusus anti kecurangan dalam
perusahaan mereka sendiri untuk menyelidiki praktek-praktek billing penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengajukan klaim mereka kepada asuransi. Kini, sejumlah negara bagian sebagai
satuan penyelidik khusus. Misalnya, setiap perusahaan asuransi di California harus “memiliki
suatu satuan atau bagian untuk menyelidiki kemungkinan klaim curang oleh tertanggung atau
oleh orang-orang yang mengajukan klaim untuk pelayanan berkenaan dengan polis yang dimiliki
oleh tertanggung.”(79) Pihak Asuransi dapat menggunakan pegawainya untuk menjadi anggota
satuan tersebut atau dapat mengontrak pihak lain untuk bertugas di sini.(80)
Negara bagian juga mulai mempersyaratkan laporan rinci berkenaan dengan operasional
satuan anti kecurangan. New Jersey, misalnya, mensyaratkan adanya rancangan anti kecurangan
dan pelatihan wajib bagi pegawai di satuan anti kecurangan, dan bahkan mengatur berapa banyak
staf. (81) Pihak asuransi dapat berharap dikembangkannya persyaratan tambahan di bidang ini
ketika kini lebih banyak negara bagian yang masuk dalam pola ini.
Persyaratan Pelaporan Asuransi
Statuta mengenai kecurangan asuransi di negara bagian juga mensyaratkan asuransi

swasta untuk melaporkan dugaan kasus-kasus kecurangan secara langsung kepada Insurance
Fraud Bureau. Florida misalnya mensyaratkan agar setian asuransi
Memiliki pengetahuan atau percaya bahwa tindakan kecurangan asuransi atau tindakan
lain atau praktek yang , berdasarkan hukum, menyalahi atau tidak sesuai peraturan berdasarkan
kode, atau berdasarkan statuta s.817.234 (statuta kecurangan kriminal asuransi), harus bertindak
dan diajukan kepada Division of Insurance Fraud suatu laporan atau informasi mengenai
sangkaan itu disertai informasi tambahan yang berkaitan dengan syarat-syrat departemen yang
bersangkutan.(82)
Peraturan diatas tidaklah memberi petunjuk kapan laporan diajukan, tetapi jelas bahwa
laporan harus disampaikan. Laporan yang disampaikan berdasarkan peraturan ini adalah bagian

konfidensil hingga departemen menyelesaikan laporannya. Tipe-tiper persyaratan ini diharapkan
akan berkembang dalam beberapa tahun mendatang.
Peringatan Mengenai Adanya Kecurangan
Banyak negara bagian mensyaratkan asuransi untuk mengembangkan system peringatan

anti kecurangan pada formulir klaim dan permohonan untuk mengingatkan pemegang polis dan
penyelenggara pelayanan kesehatan bahwasannya kecurangan pelayanan kesehatana adalah
melanggar hukum. Pernyataan peringatan tersebut menunjukkan bahwa kecurangan adalah
melanggar hukum dan akan diusut tuntas baik oleh pihak asuransi maupun pemerintah federal dan
negara bagian. Minnesota, misalnya, mensyaratkan asuransi untuk mencantumkan peringatan
pada semua formulir klaim asuransi: “seseornag yang mengajukan permohonan klaim dengan
maksud berlaku curang atau membantu dalam melakukan maksud curang dalam asuransi bersalah
telah melakukan kejahatan.”(83) Pihak asuransi haurs menilai kembali setiap persyaratan khusus,
karena negara bagian mensyaratkan rumusan peringatan anti kecurangan yang agak berbeda.
Melindungi Asuransi Dari Kerugian Liabilitas
Kebijakan publik mendukung peranan unsure-unsur swasta dalam menyelidiki dan

menuntut pelaku kriminal. Fakta ini mengurangi risiko yang terkandung dalam pelaksanaan
program anti kecurangan yang gencar. Suatu pengadilan mencatat,
(h)ampir selalu ada kesepakatan universal bahwa kebijakan publik yang baik memberi
petunjuk bahwa hukum harus mendorong diungkapkannya dan dituntutnya kejahatan. Setiap
kebijakan yang tidak mendorong warga negara melaporkan kejahatan atau membantu dalam
penuntutan tidak akan memperoleh simpati masyarakat, dan bahkan potensi merusak tatanan
masyarakat secara umum.(84)
Beberapa bagian selanjutnya dalam bab ini akan membicarakan perlindungan hukum bagi
asuransi dan pihak-pihak swasta lain yang melaksanakan penyelidikan kecurangan dalam
pelayanan kesehatan.
Statuta Kekebalan
Salah satu risiko yang dihadapi perusahaan asuransi dalam penyelidikan mengenai
kecurangan, atau menuduh seseorang berbuat curang, adalah bahwa tersangka dapat menuduh
balik asuransi melancarkan fitnah, merusak nama baik, dan lain-lain. Statuta kekebalan dapat
memberikan perlindungan kepada asuransi dalam menghadapi tuduhan-balik tersebut. Banyak
Negara bagian memiliki statute kekebalan khusus yang melindungi asuransi dari risiko-risiko
yang merugikan sebagai akibat penyelidikan anti kecurangan. Statuta ini menggambarkan bagian
dari kebijakan public umum yang menyokong keterlibatan swasta dalam tuntutan terhadap
kejahatan. Statuta bervariasi signifikan menurut Negara bagian. Sebagian Negara bagian tidak
memiliki perlindungan kekebalan sama sekali. Apabila Negara bagian di mana penyelidikan
dilakukan memiliki statuta kekebalan yang dapat diterapkan, dan pengklaim (tersangka) tidak
dapat menghindarkan diri dari sangkaan itu, maka pihak asuransi akan kebal dari tuduhan-balik
dari tersangka.

Sesungguhnya, kebijakan publik di sebagian besar Negara bagian sangat mendorong
diambilnya tindakan untuk mendukung ikhtiar penegakan hokum dalam masyarakat. Segenap
warga Negara memiliki tugas mengkomunikasikan informasi mengenai kejahatan kepada yang
berwenang. Untuk ini sebagian besar Negara bagian tidak mengenal penyebab suatu tindakan
yang keliru berkenaan dengan tuntutan hukum. Seseorang yang dituduh melakukan kejahatan
namun tak terbukti tidak bisa memulihkan kerugian yang dialami pihak penuduh (asuransi) hanya
karena ia dibebaskan. Dalam kasus Jestic V. Long Island Saving Bank, pengadilan
mengemukakan.
“Kebijakan public mengembangkan kekebalan untuk melindungi orang-orang yang

bertindak secara beralasan membawa mereka yang diduga kuat berlaku criminal. Kekebalan itu
tidak akan hilang hanya karena pengabaian atau ketidakpedulian.”(85) Tidak ada penyebab
tindakan dapat muncul karena pengabaian itu karena “memberi peluang diambilnya tindakan
terhadap seorang warga Negara yang melakukan kekeliruan yang jujur melaporkan kepada polisi
akan mengganggu kelancaran bekerjasama dengan warga Negara itu.” (86)
Hukum dalam kenyataan menghambat retribusi masyarakat bahkan dalam kasus tuduhan
yang paling serius sekalipun. Sebagai contoh, seseorang yang dituduh melakukan kejahatan,
tetapi tak terbukti, membawa hak warga Negara untuk menangkis tuduhan tersebut, menuduh
balik bahwa penuduh (asuransi) melancarkan fitnah tanda alasan yang jelas. Tindakan tersebut
“tak akan pernah digubris oleh pengadilan, dan akan dilindungi dengan batasan-batasan yang
membuat (tindakan itu) tak berarti. (87) Pada umumnya, tindakan tersebut diredam karena
“(tindakan) itu cenderung tak disukai, dank arena melemahkan tuntutan. (89)
Kekebalan statuta bukan selimut proteksi, dan juga bukan dalih bagi asuransi untuk
melepaskan tanggung jawab menyelidiki kecurangan. Di sebagian besar Negara bagian, statuta
kekebalan meliputi pembatasan bahasa, suatu unsur yang memberikan peluang kepada suatu
pihak untuk menuduh-balik asuransi semata-mata melancarkan fitnah dan pencemaran nama
baik. Statuta sendiri biasanya tidak menyebutkan contoh-contoh spesifik berkenaan dengan
masalah fitnah dan pemcemaran nama baik. Statuta Pennsylvania dan illionois adalah dua contoh
model hukum kekebalan yang memberikan proteksi lebih besar.
Model Pennsylvania
Statuta kekebalan asuransi Pennsylvania, misalnya, menyatakan bahwa tidak ada

liabilitas warga Negara yang dapat ditampilkan untuk melengkapi informasi bagi asuransi lain
atau penegakan hokum yang berkenaan dengan sangkaan adanya tindakan kecurangan terhadap
asuransi. (90) Statuta ini melindungi komunikasi dengan pihak-pihak swasta lain yang terlibat
dalam penyelidikan kecurangan dan otoritas penegakan hukum. Pada umumnya, ini adalah
statuta yang besar yang memberikan kekebalan bagi upaya mulia menyelidiki dan memberantas
kecurangan. Oleh karena kalimat, “(dalam keadaan dimana terjadi kecurangan atau kejahatan”,
adalah subjektif, dan sebagian besar keluhan kerugian terhadap asuransi mencakup sangkaan
adanya kejahatan, pihak asuransi masih berhadapan dengan persoalan bahwa statuta ini
memberikan perlindungan yang signifikan. Statuta yang sama dapat ditemukan di Negara bagian
lain. (91) Negara bagian New Hampshire baru-baru ini memberlakukan statuta kekebalan yang
memperluas proteksi ini dengan memberikan penggantian biaya penuntutan oleh jaksa melalui
asuransi yang dituduh-balik tetapi ternyata ditemukan kebal.(92)

Model Illinois
Kekebalan yang diberikan Illinois bagi asuransi berpokok pangkal dari The Insurance
Information and Privacy Protection Act (95) (yang berlandaskan pada National Association of
Insurance Commissioner’s Model Disclosure Act). Ini adalah model yang agak kurang protektif.
Sementara tujuan utama statute ini adalah membatasi pengungkapan informasi yang berkaitan
dengan transaksi asuransi, pengungkapan ini secara khusus diberi wewenang pengungkapan
informasi itu dengan beralasan untuk bertujuan menemukan atau mencegah kegiatan criminal,
kecurangan, misrepresentasi materi atau ditutupnya inforamsi materil sehubungan dengan
transaksi asuransi. (94)
Selain itu, pengungkapan informasi secara khusus didukung’ “demi penegakan hukum
atau otoritas pemerintah lainnya; (1) untuk melindungi kepentingan (asuransi) dalam mencegah
atau menuntut pelaku kecurangan (95)
Atas dasar fasal pengungkapan diatas, pihak asuransi akan kebal dari tutudahan-balik,
“dalam hal fitnah, tercemarnya anma baik atau pengabaikan.(96) Statuta ini juga membatasi
perlindungan dengan menyebutkan bahwa tidak ada “kekebalan dalam mengungkapkan atau
memberikan informasi yang salah dengan maksud memfitnah atau mencemarkan anma baik
seseorang.”(97)
Karena kekebalan diberikan dalam konteks statuta pribadi, tidak jelas kekebalan yang
diberikan untuk klaim seperti tuduhan fitnah atau slah tangkap, meskipun suatu argumen dapat
dibuat bahwasannya statuta harus dilengkapi agar mencakupi klaim ini. Maka, hukum Negara
bagian Illinois memberikan proteksi bagi asuransi dalam memberikan informasi berkenaan
dengan tuduhan kecurangan demi penegakan hukum, akan tetapi perlindungan tersebut tidaklah
sekuat yang diberikan Negara bagian lain, seperti Pennsylvania. Hal yang sama dapat juga
ditemukan di Arizona, misalnya.(98)
Keistimewaan Kualifaid
Selains statuta kekebalan, banyak Negara memberikan perlindungan tambahan bagi

komunikasi secara luas, yang kalau tidak niscaya akan berdampak liabilitas, melalui pengakuan
hak istimewa untuk berkomunikasi. Prinsip komunikasi istimewa ini dapat diterapkan disetiap
Negara bagian, dan seringkali memberikan proteksi lebih besar bagi upaya anti kecurangan
dibandingkan statuta kekebalan warga Negara. Prinsip keistimewaan kualifaid itu adalah bahwa
warga Negara kebal terhadap liabilitas dalam melaporkan informasi berkenaan dengan sangkaan
kriminal kepada petugas resmi dalam masyarakat dan ikutserta dalam proses penyelidikan.
“Komunikasi dengan petugas penegakan hukum untuk tujuan membantu mengajukan perkara
kejahatan ke pengadilan disebut keistimewaan kualifaid.”(99)
Keistimewaan kondisional atau kualifaid “dirancang untuk meningkatkan” arus bebas

informasi untuk memajukan kepentingan perorangan atau masyarakat yang abash”. (100)
Keistimewaan itu meningkat paling sering dalam konteks klaim defamasi, tetapi juga akan
mengalahkan klaim yang mempengaruhi hubungan bisnis, campur tangan pribadi, dan kerugian
potensil lainnya, dengan pengecualiaan klaim tuntutan karena pencemaran nama baik.

Sebagaimana halnya statuta kekebalan, memahami apa sesungguhnya yang dapat
dilakukan oleh prinsip keistimewaan itu, dan apa yang tidak dapat dilakukan, penting sekali
dalam melaksanakan penyelidikan dengan sukses dan berisiko tinggi mengenai kecurangan.
Keistimewaan sebagai penghambat liabilitas, yang memeberikan perlindungan hukum untuk
suatu rangkaian tindakan yang kalau tidak, akan menimbulkan liabilitas. Keistimewaan khusus
berbeda-beda dari satu Negara bagian dengan Negara bagian lain. Sebatas suatu komunikasi
berada dalam jangkauan keistimewaan itu – seperti sebuah laporan penegakan hukum mengenai
sangkaan kejahatan – maka komunikasi tidak dapat berlaku sebagai dasar liabilitas publik.
Pengadilan telah mengakui secara konsisten kepentingan publik dalam menghadapi dan
mencegah kejahatan. Jadi apabila komunikasi informasi diperlukan untuk melayani kepentingan
publik, komunikasi menjadi istimewa jika diberikan kepada orang yang dipandang berwenang
untuk bertindak sesuai konteks tersebut.
Agar dapat menerima perlindungan ini, si penerima hak istimewa tidak harus menjadi
petugas resmi. Informasi juga dapat dibuka bagi organisasi swasta atau perusahaan lainnya yang
ikut serta dalam memerangi kecurangan. OIeh sebab itu, misalnya, apabila informasi
penyelidikan kecurangan diungkapkan untuk The National Health Care Anti-Fraud Association
(NHCAA), bagi kelompok-kelompok anti kecurangan lainnya, bagi perusahaan-perusahaan
asuransi lain, atau bagi petugas penegakan hukum publik, maka kepentingan masyarakat dalam
memerangi kejahatan secara sah akan mendukung dan melindungai penggunaan bersama
informasi ini.
Pencermaran Nama Baik
Satu contoh suatu klaim di mana hak istimewa ini berlaku adalah kerugian berupa
pencemaran nama baik (tort defamation). Untuk memperoleh pemulihan dari perusahaan asuransi
karena kekeliruan, orang yang telah disangka oleh pihak asuransi harus membuktikan
bahwa asuransi telah mengeluarkan pernyataan yang salah yang telah merusak nama baiknya, dan
pernyataan ini bukan keistimewaan. Kepentingan pokok yang dilindungi oleh hukum defamasi
adalah reputasi sesorang – suatu sangkaan oleh masyarakat terhadap orang tersebut.
Unsur-unsur Dasar
Ada empat unsure dasar dalam definisi hokum mengenai defamasi
∗ publikasi informasi
∗ merugikan orang yang menganggap dirinya dicemarkan
∗ informasi yang disebarkan keliru, dan
∗ orang yang menerbitkan informasi tahu atau seharusnya tahu bahwa informasi itu salah
Unsur pertama penyebab tindakan defamasi adalah publikasi. Suatu publikasi terjadi
setiap saat apabila satu pihak mengkomunikasikan materi kepada orang lain selain dari subjek
informasi. Diungkapkannya informasi spesifik mengenai tindakan praktisi itu sendiri
menunjukkan sebuah publikasi. Penyebaran luas di Koran atau televise tidak perlu. Publikasi
dapat berupa memberitahukan kepada departemen pencegahan kerugian perusahaan bahwa

seorang pembantu pekerja mencuri uang dari kasir(101) atau laporan manajer kepada departemen
pencegahan kerugian mengenai kegagalan kasir mencegah kerugian.(102)
Kedua, komunikasi bersifat defamasi apabila cenderung merugikan subjek yang

diungkapkan sehingga merendahkan martabatnya dalam masyrakat atau mengakibatkan pihak
ketiga mengundurkan diri berurusan dengannya. Rusaknya reputasi terjadi menurut definisi
apabila bahan yang diterbitkan mempengaruhi pandangan komisi kejahatan. Tindakan membuka
informasi berkenaan dengan penyelenggara pelayanan kesehatan kepada penegak hukum sebagai
bagian dari penyelidikan kecurangan dapat mendorong persangkaan bahwa penyelenggara terlibat
kejahatan, dan hal ini akan merusak reputasinya sebagai penyelenggara.
Ketiga, dapat dilakukan, informasi defamasi harus terbukti keliru. Kebenaran menjadi
unsure yang mutlak dipertahankan terhadap kasus penyebab tindakan defamasi itu. Kekeliruan,
dalam contoh ini, dapat ditunjukkan, apabila hakim mengajukan subjek penyelidikan
kepengadilan berikutnya. Sebaliknya, menghukum penyelenggara seringkali berarti memperkuat
kebenaran tuduhan.
Akhirnya, orang yang mengklaim telah dipermalukan harus menunjukkan bahwa

publikasi telah dibuat secara keliru, yakni bahwa informasi yang diungkapkan itu salah sebelum
dipublikasikan. Standar kelalaian itu hanya berlaku apabila orang yang dipermalukan adalah
figure perorangan, ketimbang figur publik, seperti politisi. Sebagian besar penyelenggara
pelayanan dapat dianggap sebagai figur perorangan. Kalau standar kelalaian ini mengandung
hambatan yang signifikan bagi orang yang menuduh-balik asuransi, maka pihak asuransi pun
dapat dipersalahkan karena tidak mengecek lebih dahulu informasi tersebut sebelum
menyebarkannya.
Keistimewaan Kondisonal
Sekalipun seorang pengklaim dapat menunjukkan bahwa ia dipermalukan, pihak asuransi

tidak akan terkena tuntutan apabila komunikasi dan pengungkapan informasi itu bersifat istimewa
(misalnya, apabila asuransi mengkomunikasikan informasi mengenai apa yang ia yakini sebagai
kejahatan demi melindungi kepentingannya sendiri, kepentingan pihak ketiga, kepentingan
bersama asuransi dan pihak ketiga, atau kepentingan publik). Asuransi biasanya tidak akan
terkena tuntutan-balik karena komunikasi itu meski informasi tersebut tidak benar dan, oleh
karena itu, bersifat defamasi. Keistimewaan ini didasarkan atas kebijakan bahwa penting sekali
informasi mengenai kemungkinan kejahatan dilaporkan kepada pihak penegak hokum. Agar
informasi dapat diberikan bebas, diperlukan proteksi terhadap kemungkinan rentas atas tuntutan-
balik karena kemudian terbukti terjadi kesalahan dalam informasi.
Kepentingan pribadi tertentu cukup penting dalam membenarkan penggunaan

keistimewaan itu. Umumnya, keistimewaan muncul karena komunikasi antara orang-orang yang
memiliki kepentingan bersama dalam substansi komunikasi. Jika seseorang mengkomunikasikan
informasi karena ia secara beralasan yakin bahwa kepentingannya dalam keadaan bahaya, maka
komunikasi menjadi istimewa. Aturan ini memberikan perlindungan substansil bagi
pengungkapan kecurangan yang sedang terjadi. Pihak asuransi melindungi kepentingan keuangan
pihak yang diasuransikan dan pemegang polis, dan kepentingan keuangan dari pemegang polis
umumnya, dengan mengungkapkan infomasi yang menyokong penyelidikan kecurangan asuransi
dan secara umum mengurangi jumlah yang dibayarkan dalam klaim curang.

Keistimewaan kepentingan pribadi berulang-ulang diakui dalam konteks komunikasi
industri asuransi. Sebagai contoh, dalam kasus Robert J. McRell Association, Inc. vs Insurance
Co. of North America, (103) pernyataan perusahaan asuransi berkenaan dengan keuntungan
sebuah agen dilindungi oleh keistimewaan kepentingan bersama ini. Demikian pula halnya,
dalam kasus Gaines vs Mutual Insurance Society, (104) pengadilan menyatakan bahwa
“lingkungan disekitar klaim menghasilkan bisnis yang membutuhkan penyelidikan, dan dari
kebutuhan ini muncul keistimewaan dalam komunikasi yang berjalan selama penyelidikan.”
Keistimewaan ini “didasarkan pada kebijakan publik yang mengenal kebutuhan akan komunikasi
bebas dari informasi untuk melindungi bisnis kepentingan pribadi.”(105) Demikian pula, pada
kasus Millsap vs Bankers Life Co., (106) pengadilan menemukan bahwa sebuah laporan oleh
asuransi kepada clearinghouse industri asuransi berisikan informasi mengenai permohonan akan
polis “dibuat dalam doktrin keistimewaan”. Dalam konteks penyelidikan kecurangan dengan
niat baik, komunikasi defamatoris cenderung menjadi istimewa dan kualifaid karena kepentingan
bersama dari pihak asuransi dan penerima komunikasi dalam penyelidikan terhadap kecurangan
asuransi melebihi bobot kepentingan penggugat yang ingin memulihkan nama baik.
Kasus yang muncul belakangan ini dari Massachussetts menggambarkan prinsip-prinsip

ini. Catrone vs. Thoroughbred Racing Ass’ns. (107) terlibat dalam pertukaran informasi antara
asosiasi dagang dari TRA dan anggota-anggotanya, selain juga sebagian yang bukan anggota.
Asosiasi dagang memiliki ketentuan yang memberikan anggota asosiasi pelayanan keamanan dan
penyelidikan, termasuk persiapan dan penyebaran laporan mengenai kegiatan racetrack yang
diduga tidak sah. Catrone, pelatih kuda dan orang-orang yang disebut dalam laporan, menggugat
balik aosiasi dagang karena secara sengaja mencemarkan nama baik mereka demi keuntungan
bisnis. Pengadilan, yang berpedoman pada prinsip-prinsip hukum yang ada mengenai masalah
pencemaran nama baik, menyatakan bahwa keistimewaan kondisional berlaku bagi laporan
penyelidikan, meskipun laporan tersebut sudah disebarluaskan kepada orang-orang yang bukan
anggota asosiasi racing. Pengadilan menegaskan bahwa,
Suffolk Downs, meski bukan anggota, turut berkepentingan dalam penyebaran informasi
berkenaan dengan hal-hal yang mengancam integritas TS di Massachussetts. Lebih jauh, arus
bebas informasi ini tidak hanya melayani kepentingan pribadi bersama dalam integritas RT tetapi
juga sejajar dengan kepentingan pulik dalam penggunaan kekuasaan polisi yang didelegasikan
kepada Massachussets Racing Commission,. (108)
Penyalahgunaan Keistimewaan
Keistimewaan kondisional ini bukanlah tanpa batas. Sorang defendant yang mengatakan
bahwa komunikasi defamasi adalah hak istimewa cenderung berkeyakinan ini adalah masalah
hukum keucali penuduh dapat membuktikan bahwa defendant menyalahgunakan hak
istimewanya. Hak istimewa disalahgunakan dengan cara:
• mempublikasi bahan defamasi karena ‘benci”, biasanya berarti bahwa orang tersebut
mempunyai alasan untuk yakin bahwa informasi itu keliru.
• Publikasi dengan tujuan selain dari hak istimewa, misalnya, melaporkan kepada polisi karena
anda ingin bernegosiasi dengan PPO yang lebih baik mengenai penyelenggara yang lebih
baik, ketimbang menuntut kecurangan;
• Publikasi “berlebihan”, seperti mengungkapkan informasi kepada polisi dan koran-koran
atau

• Mempublikasi bahan yang kurang dapat dipercaya karena ingin mencpai tujuan yang dengan
tujuan itu diperoleh kesempatan istimewa, misalnya menyebar gosip mengenai kehidupan
pribadi penyelenggara selain melaporkan tuduhan kecurangan.
Kemungkinan selalu ada untuk menyalahgunakan komunikasi istimewa tanpa bertindak

jahat. Menyebarluaskan masalah defamasi untuk tujuan selain dari tujuan istimewa yang
diberikan berarti penyalahgunaan. Sebagai contoh, jika asuransi melaporkan informasi kepada
pihak penegak hukum semata-mata untuk tujuan mempengaruhi negosiasi kontrak dengan
pemegang polis, maka tindakan itu merupakan penyalahgunaan hak istimewa yang diberikan.
Penyebarluasan informasi mengenai defamasi ssecara berlebihan juga termasuk penyalahgunaan
hak istimewa, karena hak ini hanya berlaku untuk pengungkapan informasi yang diperlukan atas
dasar tujuan hak istimewa itu saja. Oleh karena itu, suatu asuransi semata-mata harus membawa
persangkaan ke pihak penegak hukum, tanpa menyebar gosip mengenai tersangka ke pihak lain.
Informasi lain tentang seseorang yang tidak ada kaitan dengan persangkaan kecurangan tidak
termasuk dalam hak istimewa.
Tak satupun dari jenis-jenis penyalahgunaan ini nampaknya terjadi apabila informasi
diungkapkan semata-mata untuk tujuan mengawali atau membantu penyelidikan mengenai
kecurangan atau membawanya ke pengadilan.
Tuntutan Karen Kebencian
Jika subjek suatu penyelidikan dituntut kriminal dan dalam proses selanjutnya
menghentikan tutuntan demi subjek, ia barangkali terikat dengan penyebab tindakan bermuatan
kebencian terhadap asuransi yang menyebarluaskan informasi dalam rangka mendukung
penyelidikan. Liabilitas penuntutan bermuatan kebencian itu khususnya muncul apabila
seseorang:
• mengawali atau mendahului dibangunnya proses kriminal terhadap orang lain;

• tanpa kemungkinan sebab;
• terutama untuk tujuan selain dari membawa penuntut ke pengadilan, dan
• proses pengusutan kriminal dihentikan atas kehendak tertuduh
Pengadilan memandak tindakan penuntutan bermuatan kebencian dengan sikap kurang

senang karena kebijakan publik mendukung tindakan perorangan untuk menyokong upaya
penegakan hukum publik. Demikain pula, sangat sukar mempertahankan klaim. Sebagai contoh,
pengadilan secara umum mengakui bahwa seseorang yang semata-mata memberikan informasi
untuk mendukung penyelidikan mengenai kriminalitas bukanlah perbuatan kriminal; oleh karena
itu tindakannya tidak dapat disebut sebagai tuntutan bermuatan kebencian pribadi. Pengecualian
terhadap aturan ini adalah apabila informan diketahui memberikan informasi yang keliru atau
menyesatkan. Pesan disini adalah bahwa wajar saja apabila pihak asuransi menjadi saksi, dan
memberikan inforamsi demi penegakan hukum, akan tetapi pihak asuransi harus hati-hati sebelum
menyampaikan komplain kriminal, dan tidak sekali-kali menyampaikan informasi yang ia sendiri
tahu salah.
Campur Tangan Pribadi

Apabila suatu asuransi membeberkan inforamsi mengenai seorang tertanggung, maka
pihak ini dapat beranggpan bahwa pengungkapan informasi itu melanggar hukum, yakni
melanggar hak pribadi orang lain. Jika penyebab defamasi dari tindakan melindungi terhadap
pencemaran nama baik, kerugian yang disebabkan oleh pelanggaran hak pribadi sarat muatan
stes emosional.
Orang yang melanggar hak pribadi orang lain, rentan terhadap tunturan-balik dari orang
lain yang dirugikan. Namun prinsip-prinsip hak istimewa yang berlaku pada defamasi juga
berlaku bagi persoalan pelanggaran hak pirbadi orang lain. Jadi, di bawah kondisi yang sama
bahwasannya pengungkapan defamasi adalah hak istimewa, demikian pula halnya komunikasi
yang melanggar hak pribadi orang lain.
Ada empat macam tindakan yang dapat dianggap melanggar hak pribadi:
• penyebaran tak beralasan mengenai pribadi orang lain

• penyebaran tak beralasan yang menempatkan orang lain serba salah di depan public
• menyama-nyamakan seseorang dengan perilaku buruk dan jahat; dan
• menyingkirkan atau mengucilkan orang lain secara fisik
Pada umumnya, agar terhindar dari pelanggaran hak pirbadi orang lain, pengungkapan
informasi haruslah bersifat publik dan haruslah ofensif dan beralasan kuat. Klaim pelanggaran
hak pribadi tidak akan muncul jika pengungkapan itu absah menurut publik. Misalnya, tidak ada
invasi hak pribadi dalam perkara Detroit Free Press, Inc. vs. Oakland County Sheriff (109) karena
mempublikasikan foto-foto dokumentasi polisi karena informasi ini absah menurut publik.
Agar tuduhan pelanggaran hak pribadi berlaku, publikasi harus lebih luas dari yang
seharusnya diperlukan. Pada perkara Wood vs. National Computer System, Inc. (110)
pengungkapan informasi mengenai seseorang tidaklah memadai. Pada perkara Moore vs. Big
Picture Co., (111) tidak cukup publisitas yang melanggar hak pribadi apabila satu-satunya
persoalan adalah bahwa beberapa orang yang berkepentingan mendengar desas-desus mengenai
seseorang yang diselidiki. Demikian pula halnya, dalam perkara Eddy vs. Brown, (112) ketika
hanya sedikit orang yang mendengar bahwa penuntut-balik sedang dirawat psikiater, informasi
ini belum dapat dimasukkan kedalam publisitas yang beralasan kuat. Selain itu, apabila informasi
diberikan hanya kepada penegak hukum saja, setiap diseminasi lebih jauh akan menjadi tanggung
jawab petugas publik, bukan pihak asuransi yang memulai penyebaran informasi itu. Oleh karena
itu, pengungkapan inforamsi bagi penegak hukum meningkatkan kesempatan digunakannya hak
istimewa.
Batas utama adalah bahwa penyebaran informasi tidak boleh luas tanpa alasan. Dalam
kasus Zinda vs. Lousiana Pacific Corp. (113) pelanggaran hak pribadi orang lain dipersoalkan
ketika hak istimewa kondisional disalahgunakan melalui penyebaran informasi secara berlebihan
dan sirkulasi informasi yang tidak merupakan kepentingan umum. Olej karena itu, perusahaan
harus berhati-hati dalam membatasi distribusi informasi yang berkaitan dengan kecurangan
kepada orang yang perlu mengetahui atau orang-orang yang memiliki kepentingan yang sama
dalam penyelidikan kecurangan. Jadi, persoalannya sesederhana mengkomunikasikan informasi
kepada pihak penegak hokum atau kepada asuransi lain yang memiliki kepentingan dalam
penyelidikan kecurangan, bukan kepada media massa.
Anti Penggabungan

Sama halnya asuransi dilindungi dari pengungkapan informasi atas dasar kepercayaan
yang baik dengan adanya hak istimewa kualifaid, pihak asuransi seharusnya tidak memiliki sikap
anti penggabungan (antitrust), yakni memiliki dan menggunakan bersama informasi penyelidikan
dengan asuransi-asuransi lain. Hukum anti penggabungan menghindarkan perusahaan dari kolusi
atau perilaku anti persaingan. Hukum anti penggabungan mencegah tindakan-tindakan seperti
harga-mati. Kerjasama penyelidikan mengenai kecurangan dapat dilihat sebagai pro-persaingan,
tidak sebagai sarana persaingan yang tak sesuai, karena kerjasama ini akan menghasilkan
penuntutan praktek bisnis secara tidak sewajarnya.
Selain itu, apabila asuransi-asuransi menggunakan bersama informasi penyelidikan, maka

tidak ada risiko signifikan berkenaan dengan pelanggaran hukum anti penggabungan. Akan
tetapi, penting diketahui bahwa pihak asuransi yang saling tukar informasi dan/atau bekerjasama
menyelidiki sangkaan kecurangan tetap mengajukan klaim dan mengambil keputusan secara
mandiri. Lebih dari itu, para asuransi tersebut tidak boleh sama sekali melakukan bokot bersma-
sama atau “memasukkan kedalam daftara hitam” orang yang diselidiki itu.
Kemampuan memiliki bersama dan/atau menyelidiki bersama penting sekali untuk

menemukan dan menyelidiki secara efektif kecurangan pelayanan kesehtan – banyak
diantaranya tidak jelas pada klaim individual atau pada kegiatan klaim asuransi seseroang.
Kerapkali, hal ini hanya melalui pemilikan/penggunaan bersama informasi penyelidikan dimana
asuransi dan pihak penegak hukum dapat menentukan dimensi kebenaran dari skema atau praktek
kecurangan tertentu yang bersama-sama diarahkan pada para pembayar. Selanjutnya, tarohlah
ada prioritas penegakan hukum dan sumberdaya tersedia terbatas, seorang penuntut umum lebih
cenderung menelusuri kasus kecurangan pelayanan kesehatan apabila terdapat angka substansil
dan/atau sejumlah korban. Oleh karena itu, jenis kegiatan bersama ini justru digalakkan, bukan
dipandang sebagai anti-persaningan.
Kehilangan Kepercayaan
Pada kasus-kasus di mana penuntut (plaintiff) adalah orang yang terlibat kontrak dengan
asuransi, klaim mungkin diajukan bahwasannya dengan ikutserta atau membantu menyelidiki
kriminal, asuransi telah “menurunkan kepercayaan orang kepadanya” atau ia telah menyalahi
tugasnya sendiri membangun kepercaayaan yang baik dan bekerjasama baik dengan pihak
tertanggung. Tugas menghindari tindakan yang menurunkan kepercayaan sudah jelas
patokkannya. Tergantung pada aturan hukum, tugas ini memberi mandat bahwa asuransi tidak
boleh bertindak tanpa alasan kuat dalam mengurus klaim tertanggung, atau tidak boleh tidak tahu
atas alasan apa tindakan itu diambil. Liabilitas tidak akan terjadi sejauh kedudukan asuransi pada
klaim memiliki dasar dalam kenyataan, dan prosedur diikuti secara tidak lengkap.
Pihak tertanggung mungkin mengadu bahwa pengungkapan informasi mengenai dirinya
oleh asuransi adalah tidak beralasan dan melanggar tugasnya sendiri membangun kepercayaan
dan kerjasama yang baik. Tertanggung dapat berargumentasi bahwa bukti-bukti yang
diungkapkan itu sengaja dibeberkan oleh asuransi untuk menolak klaim. Akhirnya, pihak
tertanggung dapat menjadikan tindakan pengungkpan informasi oleh asuransi sebagai dasar
pemisahan tindakan yang menurunkan tingkat kepercayaan dan kerjasama baik. Apapun
perkaranya, ketika pihak asuransi hanya menyampaikan informasi demi mendukung penyelidikan
maka besar kemungkinan pengadilan menganggap pihak asuransi memiliki alasan kuat. Besar
pula kemungkinan bahwa pengadilan akan mengakui kepentingan absah yang diwujudkan oleh

kerjasama asuransi dengan cara penegakan hukum dan menegaskan bahwa pengungkapan
informasi itu tidak menyalahi tugasnya. Hal ini khususnya benar sejauh tugas menegakkan
kepercayaan dan kerjasama itu memang ada dalam hubungan kontrak sebagaimana dinyatakan
polis. Dalam hubungan konrak itu tidak termasuk kewajiban untuk menyembunyikan bukti-bukti
kecurangan atau kejahatan.
Jika suatu asuransi bertindak dengan tujuan tak wajar, maka asuransi ini dapat dipandang
telah menimbulkan kepercayaan buruk. Sebagai contoh, kepercayaan buruk timbul jika suatu
asuransi menggunakan penyelidikan sebagai alasan untuk menunda pembayaran bagi pengklaim
atau menolak klaim, atau sebagai alat negosiasi. Jadi, untuk menghindari timbulnya kepercayaan
buruk itu, asuransi harus menghindari semua referensi ke penyelidikan penegakan hukum
berkenaan dengan pengklaim. Sebuah asuransi, tentu saja bisa menolak suatu klaim yang
didasarkan pada kecurangan atau membawa pelaku curang ke penegak hukum.
Mengembalikan Kerugian Akibat Kecurangan
Hukum menyediakan berbagai alat untuk mengembalikan dana yang hilang akibat
kecurangan klaim. Alat-alat ini memberikan bagian “keuntungan” yang sejalah dengan masalah
risiko dan analisa benefit sebagaimana dibicarakan sebelumnya. Salah satu yang paling umum
dan paling efektif digunakan adalah statuta RICO.
Akta Organisasi Anti Korupsi Dan Pemerasan
Akta Organisasi Anti Korupsi dan Pemerasan (The Racketeer Influenced and Corrupt
Organizations Act: RICO Act) (114) memberikan landasan bertindak terhadap kecurangan yang
terorganisir dan memberikan peluang bagi pengembalian dana dan biaya penuntutan oleh jaksa.
Jika unsur-unsur klaim RICO dapat diidentifikasi, RICO menawarkan tiga keuntungan penting
bagi asuransi.
1. Akta ini memberikan prospek yang semakin tidak menguntungkan bagi penuntut-balik
2. Karena RICO memberi peluang pengembalian biaya penuntutan oleh jaksa, hal ini akan
mempersempit ruang gerak dan taktik penuntuk-balik;
3. Karena memberi peluang yurisdiksi secara nasional di hadapan pengadilan, RICO
mempermudah untuk membawa semua aspek kasus kecurangan di berbagai Negara bagian
dihadapan satu pengadilan untuk satu kasus
Pelanggaran terhadap RICO dalam skema kecurangan pelayanan kesehatan menyangkut

18 U.S.C.$ 1962 (c). Pelanggaran ini terjadi apabila “seseorang” bekerja atau ada kaitan kerja
dengan suatu perusahaan yang bergerak dibidang perdagangan antar-negara bagian, dan bahwa
orang tersebut berbuat atau ikut serta dalam kegiatan-kegiatan perusahaan melalui suatu pola
kegiatan pemasaran.
Akta Sekuritas Penghasilan Pegawai Pensiunan
Selain klaim RICO federal, statute federal lain yang penting dalam rangka pengembalian
krugian bagi asuransi adalah Akta Sekuritas Penghasilan Pegawai Pensiunan (Employee
Retirement Income Security Act; ERISA. (118) Kerangka ERISA dapat diterapkan bagi klaim-

klaim tertentu yang melibat program benefit pegawai, khusunya jika asuransi juga adalah tempat
pegadaian dibawah program ERISA.
Dengan statuta tersebut, apabila suatu asuransi juga adalah tempat pegadaian di bawah
program ERISA, asuransi dapat mendesak agar fasal-fasal dalam akta itu diterapkan. Jika
tindakan ERISA sesuai, pihak asuransi akan memiliki alasan untuk bertindak “secara pantas” agar
dana yang keliru dibayarkan di masa lalu untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat
dikembalikan.
Tindakan Negara Bagian
Selain penyebab-penyebab tindakan federal ini, juga ada penyebab-penyebab tindakan

Negara bagian yang perlu kita bicarakan. Klaim ini dapat memberikan peluang kegiatan yang
lebih luas, khususnya berkenaan dengan perilaku yang dianggap menyimpang ketimbang
kecurangan. Kecurangan ini bervariasi dari satu Negara bagian dengan Negara bagian lain.
Klaim mungkin juga sulit dibawa kedalam skema berskala besar yang mempengaruhi kegiatan di
banyak Negara bagian.
Aturan Bersama Anti Kecurangan
Selain statuta Negara bagian yang bersifat spesifik berkenaan dengan asuransi atau
kecurangan pelayanan kesehatan, semua Negara bagian memiliki aturan tindakan bersama anti
kecurangan. Unsur-unsur khas yang mendorong sebab tindakan anti kecurangan itu adalah:
• representasi yang salah

• pelibatan fakta materil
• dibuat secara sengaja padahal mengetahui kekeliruannya
• dibuat secara sengaja untuk merugikan
Unsur-unsur aturan bersama anti kecurangan pada umumnya tidak berbeda secara meteril
dari satu yurisdiksi ke yurisdiksi lainnya
Tindakan hokum bersama anti kecurangan dalam konteks klaim asuransi kesehatan pada
umumnya membutuhkan presentasi “pernyataan lisan atau tertulis sebagai bagian dari, atau dalam
mendukung, suatu klaim pembayaran atau benefit lainnya terhadap polis asuransi, yang
mengetahui bahwa pernyataan tersebut mengandung informasi yang keliru, tidak lengkap, dan
menyesatkan.” (119) Kecurangan pelayanan kesehatan dapat muncul di bawah sejumlah situasi
faktual yang meliputi:
• penagihan dobel – menagih kepada asuransi dua kali untuk pelayanan yang sama atau
menagih (billing) carrier dan beneficiary atau pembayar pihak ketiga untuk pelayanan yang
sama;
• biaya klaim untuk pelayanan yang tidak ditanggung, atau tak perlu dibayar, suplai, atau
perlengkapan yang tersembunyi sebagai unsure-unsur yang ditanggung;
• penagihan untuk pelayanan yang ditanggung padahal diketaui bahwa ahli waris tak berhak
atas benefit;
• membebankan biaya kepada carier yang sebenarnya tak dapat dibebankan kepada kegiatan-
kegiatan non-program, perusahaan lain, atau biaya perorangan lainnya;

• penagihan bagi pelayanan yang sebenarnya tak dilakukan
• penagihan biaya yang lebih tinggi daripada yang sebenarnya; dan
• misrepresntasi kondisi pasien dan tingkat pelayanan yang diberikan, ketika fakta ini
mempengaruhi tingkat penggantian biaya untuk pelayanan tersebut (120)
Asuransi swasta biasanya dapat menilai suatu klaim dengan mengacu aturan bersama anti
kecurangan selain unsure-unsur publik lainnya.
Statuta Asuransi Negara Bagian Anti Kecurangan
Beberapa Negara bagian memberlakukan statuta yang secara khususnya menghasilkan

penyebab tindakan warga Negara terhadap kecurangan asuransi. Misalnya,New Jersey Insurance
Fraud Prevention Act mengancam setiap orang yang menyajikan pernyataan yang keliru atau
menyesatkan untuk mendukung klaim pembayaran polis asuransi. (121) Berdasarkan akta
tersebut, unsure-unsur penyebab tindakan adalah:
• menyajikan atau menyebabkan informasi yang menyesatkan;

• klaim yang salah atau curang atau membuktikan dukungan atas klaim tersebut;
• padahal mengetahui kesalahannya bagi pembayaran kerugian berdasarkan polis asuransi;
atau
• mempersiapkan atau membuat
• dokumen yang keliru atau sengaja curang atau menulis
• dengan sengaja atau mengetahui
• bahwa dokumen itu akan disajikan sebagai pendukung klaim asuransi; atau
• menyajikan secara keliru
• informasi yang menjadi bahan pertimbangan atas suatu klaim
Pada tahun 1992, Blue Cross dan Blue Shield di New Jersey mengadukan bahwa tiga
perusahaan alat infuse (untuk penggunaan di rumah),dan beberapa dokter keluarga yang menjalin
kontrak dengan perusahaan tersebut, telah melanggar aturan New Jersey Insurance Fraud
Prevention Act. Blue Cross mengklaim bahwa perusahaan dan para dokter tersebut mengajukan
klaim kepada Blue Cross berkenaan dengan pelayanan terapi intravena bagi pasien yang
menderita Lyme disease yang secara medis sesungguhnya tidak perlu. (122)
Statuta menyatakan bahwa perusahaan asuransi yang mengalami kerugian karena

pelanggaran akta dapat memperoleh penggantian yang meliputi pula biaya penyelidikan, biaya
penuntutan oleh jaksa, dan biaya tuntut-balik. Selain itu dikatakan pula bahwa perusahaan
asuransi akan memperoleh penggantian biaya tiga kali lipat apabila pengadilan memutuskan
pengklaim bersalah dan melanggar Akta. (123)
Ringkasan
Dalam menilai pilihan-pilihan agar terus maju dengan anti kasus-kasus kecurangan,
penyelenggara pelayanan kesehatan harus menentukan apakah mereka maju dalam perspektif
masyarakat warga Negara, kejahatan, atau keduanya. Ada pro dan kontra mengenai setiap pilihan
ini.

Hasil potensil dari tindakan masyarakat warga Negara sudah jelas:
• Ada kemungkinan lebih kuat kembalinya dana dengan adanya tindakan warga Negara, dan
pihak swasta dapat terus mengontrol tindakan tersebut;
• Namun, tindakan masyarakat juga mahal, karena biaya-biaya hukum;
• Risiko rugi yang terkait dengan kegiatan warga Negara melebihi risiko apabila asuransi
mengambil langkah tuntutan melalui pihak berwenang;
• Dampak dalam menemukan kecurangan pada tatanan warga Negara tidak sejelas penemuan
kejahatan itu sendiri, sekurang-kurangnya untuk masa depan;
• Tindakan kejahatan menimbulkan risiko dan keuntungan yang berbeda;
• Tuntutan atas kejahatan tentu saja lebih murah bagi korban karena Negara bagian atau federal
menanggung biaya perkara;
• Tindakan kriminal agresif juga memberikan efek lebih kuat terhadap penyelenggara
pelayanan kesehatan lainnya
Dipihak lain:
• Tindakan kriminal nampaknya kurang memberikan hasil kembalinya dana asuransi

• Pihak swasta juga memiliki kontrol kecil, itupun kalau ada, terhadap strategi, waktu, atau arah
kasus kejahatan
• Warga Negara swasta, bahkan pihak asuransi yang pada mulanya mengembangkan suatu
kasus, akan menerima atau tidak menerima sama sekali informasi mengenai kasus khususnya
jika penyelidikan majlis hakim sudah terlibat.
• Selanjutnya, karena badan-badan penegakan hokum menentukan prioritas mereka sendiri,
rujukan perilaku yang jelas mengenai kejahatan tidak akan menghasilkan tuntutan.
Isitlah-Istilah Kunci
Antitrus ( Menyalahi kepercayaan)

Asset Forfeiture (Kehilangan aset; denda aset)
Bad Faith (Hilangnya kepercayaan)
Civic Duty (Kewajiban warga Negara)
Conditional privilege (Keistimewaan kondisional)
Defamation (Defamasi)
Deterrence (Gangguan)
Double Billing (Tagihan Ganda)
Employee Retirement Income Security Act; ERISA (Akta Sekuritas Penghasilan Pegawai
Pensiunan)
Excessive Publication (Penyebarluasan informasi secara berlebihan)
Immunity (Kekebalan)
Invasion of Privacy (Melanggar hak pribadi orang lain)
Libel (Fitnah)
Malice (Pengrusakan nama baik)
Negligence (Pengabaian)
Probable Cause (Kemungkinan penyebab)
Publication (Publikasi)
Punitive Damage (Kerugian akibat hukuman)
Qualified Privilege (Keistimewaan Kualifaid)
Restitution (Restitusi)

Risk Aversion (Penanggulangan risiko)
Tort Liability (Kerugian liabilitas)
Victim Witness and Protection Act; VWPA (Akta Perlindungan dan Kesaksian Korban)

Bab IX
Kecurangan Dalam Sektor Penghasilan Orang
Tak Mampu
Pendahuluan Mengapa Memperhatikan Persoalan

Kecurangan Terhadap Penghasilan
Definisi Kerja Orang Tak Mampu
Besar Persoalan Satuan Penyelidikan Khusus
Kecurangan dalam Penerapan Kebijakan Ringkasan
Kecurangan Klaim Istilah Kunci
Pendahuluan
Persoalan yang kurang memperoleh perhatian media massa, namun potensil menjadi
sasaran kecurangan selain kecurangan dalam pelayanan kesehatan, adalah berkembangnya
masalah kecurangan klaim orang yang tak mampu. (Dalam bab ini persoalan penghasilan pihak
yang tidak mampu disebut sebagai “disability income” atau “disability” saja. Selanjutnya dalam
terjemahan ini disebut disabilitas saja)) Kecurangan terhadap klaim orang yang tidak mampu
nampaknya dalam banyak bentuk sama dengan ketidakmampuan pertanggungan (coverage) itu
sendiri -- kelompok swasta dan asuransi penghasilan orang tak mampu secara individual,
kompensasi pekerja, asuransi kenderaan, asuransi kredit orang tak mampu, program negara
bagian bagi orang tak mampu, dan sistem Sekuritas Sosial orang tak mampu, sekedar menyebut
beberapa tipe yang paling penting. Dalam semua pertanggungan (coverage) ini, perlindungan
penghasilan orang tak mampu adalah bentuk tertentu dari benefit pengganti penghasilan bagi
seseorang, yang karena kecelakaan atau sakit, tidak dapat membiayai dirinya sendiri melalui
bekerja.
Sayang sekali, semakin banyak orang kini menggunakan berbagai program orang tak
mampu sehingga dengan curang mereka memperoleh penghasilan tambahan tetap. Karena
pembayaran penghasilan bulanan yang secara rutin dilakukan untuk tipe-tipe pertanggungan
(coverage) orang tak mampu kerapkali jauh lebih tinggi daripada rekening medis rata-rata, dana
yang terlibat dalam klaim yang mengandung kecurangan itu menghadapi ancaman biaya yang
besar bagi penjamin asuransi orang tak mampu.
Bab ini membahas hakikat, ukuran, dan ruang lingkup masalah kecurangan terhadap
penghasilan orang tak mampu di negeri ini, dengan memusatkan perhatian pada industri asuransi
swasta untuk orang tak mampu, dan akan membicarakan respon awal pemerintah dan industri
asuransi. Akhirnya, bab ini akan mengemukakan garis besar berbagai respons dan cara
pemecahan potensil untuk menghadapi secara efektif perilaku curang, dan akhirnya secara
dramatis mengurangi jumlah kecurangan terhadap orang tak mampu di negeri ini.

Definisi Kerja
Kecurangan terhadap asuransi penghasilan orang tak mampu (disability income)
mempunyai komponen yang sama dengan kecurangan dalam pelayanan kesehatan:
Pihak yang diasuransikan atau pihak yang berkepentingan tahu bahwa fakta material yang
diberikan kepada penjamin asuransi itu keliru.
Kesalahan presentasi itu dilakukan dengan maksud mengelabui penjamin asuransi agar
membayar benefit -- dalam kasus benefit bagi orang tak mampu -- atau memberikan
pertanggungan asuransi.
Penjamin asuransi percaya bahwa data yang keliru itu benar.
Sebagai bagian dari kepercayaan itu, penjamin memberikan pertanggungan atau membayar
benefit.
Besar Permasalahan
Berlainan dari kecurangan pelayanan kesehatan, yang telah dipelajari secara mendalam,
tidak ada kajian yang pasti mengenai besar dan ruang lingkup masalah kecurangan penghasilan
orang tak mampu. Juga, tidak ada kesepakatan yang jelas dan universal dikalangan analis industri
asuransi atau ahli-ahli lain mengenai seberapa jauh kecurangan terjadi di wilayah ini. Namun,
informasi statistik sudah tersedia, dan perlu dibicarakan secara ringkas di sini.
Pada tahun 1993, HIAA melaksanakan suatu survei mengenai penjamin asuransi swasta
bagi penghasilan orang tak mampu (Lampiran G). 57 perusahaan yang memberi respons terhadap
survei itu melaporkan penghematan sebesar $ 61.2 juta dari upaya anti kecurangan yang
dilakukan perusahaan tersebut pada tahun 1993. Penghematan bersih -- setelah diambil biaya
program anti kecurangan yang diawali oleh penjamin asuransi -- adalah $ 59.8 juta. Hal ini
menunjukkan kembalinya investasi sebesar $ 44 untuk setiap $1 yang dikeluarkan dalam tindakan
anti kecurangan terhadap orang tak mampu.
Beberapa hal lain bernilai mengenai survei ini. Pertama, 57 perusahaan yang merespons
hanya mewakili 44.6 % dari pasar asuransi swasta penghasilan orang tak mampu secara total.
Kedua, lebih dari 70 % perusahaan yang merespons baru mulai gerakan anti kecurangan pada
tahun 1985. Lebih dari 50% baru mulai tindakan anti kecurangan sesudah 1990an. Atas dasar
hasil dramatis yang dilaporkan oleh sejumlah terbatas perusahaan untuk waktu singkat, beralasan
untuk menyimpulkan bahwa (a) penghematan yang dilaporkan dalam survei ini agakk
konservatif, dan (b) jumlah kecurangan yang dideteksi melalui upaya perusahaan ini tidak
mewakili ukuran total kerugian akibat kecurangan tersebut.
Survei lain menunjukkan signifikansi kecurangan penghasilan orang tak mmpu meliputi
hal-hal yang dilaporkan dari survei yang dilakukan Mei 1995 oleh International Claims
Association.[130]. Survei terhadap lebih dari 200 penjamin asuransi tersebut memperkirakan
persentase klaim asuransi penghasilan orang tak mampu terlibat dalam kecurangan. Lima puluh
delapan persen dari perusahaan tersebut memperkirakan bahwa kecurangan melibat kurang dari
5% klaim yang diterima. Duapuluh tujuh persen dari responden survei menyatakan bahwa

kecurangan di sektor ini mencapai 5-10 persen dari semua klaim. Lima belas persen beranggapan
bahwa angka tersebut lebih dari 10 persen dari semua klaim.
Patut dicatat di antara hasil-hasil survei tersebut adalah bahwa penemuan-penemuan yang
lebih dari 70 persen penjamin meneliti kurang dari 250 kasus kemungkinan kecurangan setiap
tahun, dan lebih dari 75 persen memiliki kurang dari 5 orang yang bekerja paada unit anti
kecurangan. Jadi, upaya anti kecurangan masih relatif kecil, dan kiraan mereka mengenai jumlah
kecurangan itu masih jauh lebih kecil dari yang sesungguhnya terjadi. Oleh karena itu reliabilitas
data hasil survei tersebut masih perlu dipertanyakan.
Sebagian ahli di bidang ini memperkirakan bahwa kecurangan disabilitas sebenarnya

berkisar antara 5-7 persen dari semua klaim penghasilan disabilitas. Beberapa perusahaan swasta
terkemuka yang mengkhususkan diri dalam industri asuransi ini memperkuat kiraan ini. Namun
perusahaan lain memperkirakan bahwa antara 10-25 persen dari semua klaim asuransi
penghasilan disabilitas terlibat kecurangan serius [131] dan bahwa kira-kira 30 persen klaim
disabilitas menunjukkan adanya bukti kecurangan. [132]
Suatu kajian mengenai masalah kecurangan yang ditemukan pada asuransi kompensasi
pekarja memberikan baku ukuran bagi besarnya kecurangan disabilitas. Hampir semua klaim
kompensasi pekerja mencakupi komponen penghasilan disabilitas. Ada kesepakatan umum
dalam industri asuransi kompensasi pekerja, yang didasarkan pada tahun-tahun deteksi dan
pencegahan kecurangan, bahwasanya 25-40 persen dari semua klaim melibat kecurangan atau
penyalahgunaan sistem. Program disabilitas negara kini tengah mengalami persoalan klaim
kecurangan dengan besar yang kurang-lebih sama.
Semenjak survei statistik terakhir dilakukan, kecurangan juga sudah berkembang di pasar
asuransi swasta yang mengurus penghasilan orang tak mampu -- baik dalam kelompok maupun
individual. Penjamin penghasilan mereka yang tak mampu menunjukkan adanya peningkatan
klaim curang antara 5 dan 10 persen dari klaim total. Jadi, meski banyak informasi yang
digariskan di sini bersifat anekdot, konsistensi kesimpulan oleh kelompok-kelompok yang
beranekaragam itu tidak bisa diabaikan begitu saja. Ini adalah bukti bahwa besar permasalahan
kecurangan disabilitas melebihi 5 persen dari semua klaim dan, sangat mungkin melebihi 10
persen dari semua klaim. Hal ini konsisten dengan kesimpulan berkenaan dengan pengeluaran
biaya pelayanan kesehatan, dan sangat berbahaya kalau kita naif mengatakan bahwa asuransi
penghasilan disabilitas kebal terhadap kekuatan-kekuatan yang sama yang mendorong
kecurangan dalam pelayanan kesehatan.
Sebagaimana halnya kecurangan pelayanan kesehatan, ada banyak tipe kecurangan

disabilitas. Dua di antaranya yang paling menonjol adalah kecurangan aplikasi kebijakan dan
kecurangan klaim.
Kecurangan Aplikasi Kebijakan

Dalam kecurangan penerapan kebijakan, calon yang diusulkan untuk diasuransikan, baik
perorangan maupun kelompok, tidak mewakili permohonan diterbitkannya polis yang merupakan
bahan bagi pertimbangan penjamin dan keputusan mengenai penerapan itu. Ada perbedaan
tafsiran mengenai kecurangan aplikasi kebijakan, tergantung pada apakah pertanggungan
kelompok atau perorangan itu dipertimbangkan.

Dalam permohonan bagi asuransi penghasilan kelompok tak mampu (LTD), fakta yang
penting bagi pengambilan keputusan secara umum adalah:
* jenis bisnis atau industri;

* jumlah pegawai penuh waktu, pekerjaan , dan gaji mereka;
* pengalaman klaim disabilitas pada masa lampau; dan
* kelancaran bisnis.
Fakta di atas tentu tidak mewakili semua hal yang harus diperhatikan pihak asuransi
manakala ingin mengambil keputusan mengenai suatu kelompok disabilitas; namun,selalu ada
sedikit atau sama sekali tidak ada perjanjian medis dalam permohonan LTD tradisional. Dalam
banyak produk penghasilian disabilitas individual yang bersifat sukarela, perjanjian medis
(medical underwriting) adalah bagian dari proses permohonan. Aspek asuransi penghasilan
disabilitas ini, dan anekaragam kecurangan yang muncul, akan dibicarakan dalam tema
kecurangan asuransi penghasilan disabilitas perorangan.
Apa yang terjadi apabila suatu perusahaan menerapkan pertanggungan asuransi LTD bagi
karyawannya, dan apa contoh khas kecurangan yang terjadi Sebagai bagian dari aplikasi,
perusahaan mendata sensus karyawan,membuat daftar semua karyawan penuh-waktu, gaji
mereka, dan kedudukan masing-masing. Dengan berlandaskan pada sensus tersebut, asuransi
menerbitkan polis kelompok berjangka panjang yang meliputi semua karyawan penuh-waktu
tersebut.
Setahun kemudian, selama evaluasi klaim disabilitas dengan polis ini, pihak asuransi
menemukan untuk pertama kali, dari 20 karyawan yang terdaftar dalam sensus karyawan yang
asli, 5 sudah pensiun pada waktu mengajukan permohonan, dan 6 adalah karyawan paro-waktu
yang bekerja kurang dari 15 jam per minggu. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa
perusahaan jelas mengetahui fakta ini ketika permohonan disampaikan. Apabila pihak asuransi
mengetahui fakta ini, tentu polis tak akan diterbitkan. Jelaslah bahwa perusahaan yang sadar akan
kemungkinan kecurangan dalam tahap proses permohonan, dan melindungi diri ketika
menerbitkan polis, adalah perusahaan yang sejak semula sudah jeli akan kemungkinan
kecurangan.
Contoh di atas menunjukkan bahwa jika tampilan data yang tidak sesuai kebenaran
bersifat materi, padahal esensil bagi tahap proses permohonan selanjutnya, sudah diketahui, maka
permohonan itu segera dapat ditolak.
Dalam permohonan untuk mendapatkan polis asuransi penghasilan disabilitas

perorangan, pada umumnya ada lima kategori informasi yang berkaitan dengan calon yang
merupakan bahan dan penting sekali bagi pengambilan keputusan asuransi:
* kondisi kesehatan dan riwayatnya;

* pekerjaan
* penghasilan dari pekerjaan tersebut;
* usia, dan
* pertanggungan disabilitas dari asuransi lain.
Dengan mengenal kondisi kesehatan calon sekarang, dan riwayat kesehatan masa lampau
memungkinkan pihak asuransi untuk menentukan apakah calon berisiko tinggi, dan apakah perlu
dicantumkan tambahan persyaratan dalam surat perjanjian polis yang akan diterbitkan, atau

apakah nilai premi dinaikkan sesuai dengan riwayat kesehatan calon, atau barangkali justru
ditambahkan syarat-syarat tambahan yang bersifat menghambat.
Kebanyakan pihak asuransi penghasilan disabilitas perorangan menerbitkan pedoman

“permasalahan dan batas-batas keikutsertaan” yang harus ditaati oleh para tertanggung sesuai
dengan jenis pekerjaan dan pertanggungan yang akan diberikan, dan persyaratan dan nilai
pertanggungannya. Aturan I & P ini juga mengatur tingkat-tingkat penggantian bulanan yang
akan diterbitkan berdasarkan pekerjaan dan penghasilan calon.
Hal yang sama penting dengan keputusan menerbitkan polis, dan berapa jumlahnya,
adalah menentukan apakah calon memiliki pertanggungan penghasilan lain, dan berapa besarnya.
Kebanyakan asuransi DI menentukan batas “asuransi berlebihan” (yakni, batas-batas berapa besar
pertanggungan bulanan total yang diperoleh seseorang yang dapat didasarkan pada penghasilan
total bersihnya). Oleh karena itu, cukup lajim menanyai calon tidak hanya, “Apakah ada asuransi
penghasilan disabilitas lain yang anda terima, dan berapa jumlahnya”, tetapi juga, “Bersediakan
anda meninggalkan asuransi lain itu, apabila polis anda diterbitkan?”
Beberapa skenario nyata memperjelas diskusi ini dalam konteksnya:
Contoh-contoh:
* Seseorang mengajukan permohonan polis DI, dan menyatakan di atas kertas permohonan
itu bahwa ia seorang pegawai free-lance, yakni konsultan rancangan perangkat lunak komputer.
Ia juga mengatakan bahwa penghasilan bersih tahun sebelum ia mengajukan permohonan adalah
$95,000. Atas dasar itu pihak asuransi menerbitkan polis DI dengan nilai pertanggungan
$ 4,000 per bulan. Sepuluh bulan kemudian, tertanggung mengalami kecelakaan mobil dan
menderita luka parah punggung yang melumpuhkan. Ia mngajukan klaim untuk mendapatkan
benefit disabilitas atas dasar polis dengan asuransi. Namun, dalam proses evaluasi rutin, pihak
asuransi menemukan bahwa yang bersangkutan ternyata tidak pernah ada hubungan dengan
perusahaan komputer yang disebutnya dalam permohonan. Yang benar adalah bahwa ia pernah
menjadi pramuria di sebuah bar hotel, di mana ia memperoleh penghasilan $ 15,000 setahun.
Pihak asuransi tentu saja tidak akan menerbitkan polis untuknya apabila sejak semula sudah
diketahui.
Fakta ini menyimpulkan bahwa tertanggung sengaja menyesatkan asuransi mengenai

pekerjaan dan penghasilan agar dapat memperoleh polis DI. Dengan kata lain, sejak awal proses
permohonan, asuransi rentan kecurangan.
* Kini, misalkan pekerjaan calon ini benar adalah perancang program komputer, dan
penghasilan bersihnya adalah $ 95,000 per tahun. Namun, ketika menjawab pertanyaan dalam
formulir permohonan ia tidak memasukkan informasi bahwa ia pernah mengalami depresi dan
mendapat perawatan jiwa hingga saat ia mengajukan permohonan. Bagian informasi yang hilang
itu merupakan bahan bagi pengambilan keputusan asuransi, karena disabilitas akibat gangguan
jiwa ditanggung berdasarkan polis DI. Katakan bahwa pertanyaan berkenaan dengan kondisi
medis tidak jelas, beralasan bagi asuransi untuk menyimpulkan bahwa peniadaan informasi
tersebut disengaja dan bermaksud mengelabui perusahaan. Pihak asuransi dapat memasukkan
kasus ini kedalam kecurangan berdasarkan peniadaan bahan informasi medis.
Contoh di atas mengemuka dua pokok penting. Pertama, agar pihak perusahaan asuransi
menolak memberikan polis karena kecurangan, informasi yang salah itu harus tercantum pada
permohonan tertulis itu sendiri. Kedua, hal yang luarbiasa kalau dapat membuktikan kecurangan

disabilitas secara langsung dari si tertanggung sendiri -- perilaku curang terang-terangan oleh
tertanggung jarang terjadi. Melainkan, kecurangan dibuktikan melalui bukti tidak langsung yang
cukup kuat sehingga asuransi dapat menyimpulkan adanya kecurangan.
Kecurangan Klaim
Seperti halnya kecurangan ketika mengajukan permohonan polis, isyu penting dalam
kecurangan klaim disabilitas adalah apakah tertanggung (kita sebut dalam konteks ini, claimant )
membuat misrepresentasi kepada asuransi dalam hubungan dengan, atau dalam hal, klaim
disabilitas dan apakah misrepresentasi itu materil bagi aspek penting keputusan klaim bagi
tertanggung.
Pendidikan dan Pelatihan di Bidang Pertanggungan
Salah satu “garis depan” dalam upaya memberantas kecurangan penghasilan disabilitas
adalah departemen disability benefits. Setiap petugas yang mengurusi klaim di departemen ini
harus mendapat pelatihan berikut:
• memahami apa yang dimaksud kecurangan penghasilan disabilitas;

• apa saja bentuk-bentuknya;
• bagaimana mengenal klaim yang melibat misrepresentasi materil (yang kita sebut lampu
merah);
• bagaimana bekerja secara efektif dengan peneliti lapangan, dengan SIU dan pelayanan
• penyelidikan lainnya, dan dengan berbagai alat untuk menyelidiki secara optimal klaim
sejenis itu
• seraya terus melaksanakan tugas dengan baik dan berhubungan dengan calon secara adil;
• bagaimana dengan berhasil dan adil memecahkan persoalan klaim disabilitas ini ketika
penyelidikan selesai;
Pelatihan ini harus berjalan terus-menerus, karena pelatihan “sekali jalan” saja tidak akan
membuahkan hasil yang memadai.
Misrepresentasi Medis
Barangkali jenis paling umum dari kecurangan klaim disabilitas adalah misrepresentasi
berkenaan dengan disabilitas pengklaim, kondisi kesehatan, dan/atau “hambatan dan batasan”
yang berkaitan dengan ini. Batas-batas adalah kegiatan-kegiatan di mana pengklaim tidak mampu
secara fisik atau mental melakukannya karena kondisinya itu. Sedangkan hambatan adalah
kegiatan-kegiatan yang tak seharusnya dilakukan pengklaim karena kalau melakukan kondisi
akan menjadi lebih buruk secara signifikan.
Pihak asuransi (penjamin) mengamati meningkatnya proporsi kecurangan disabilitas yang
menyangkut misrepresentasi atas klaim. Yang meningkat pula, pihak asuransi menguak situasi di
mana tertanggung melebih-lebihkan dalam memberikan informasi mengenai kondisi untuk

mengelabui pihak asuransi agar memberikan pertanggungan berdasarkan polis. Tipe kecurangan
ini khususnya menonjol dengan disabilitas yang bersifat subjektif -- artinya, orang-orang yang
tidak diperiksa secara medis atau protokol medis obyektif.
Contoh-contoh kondisi ini meliputi sindroma kelelahan kronik, depresi dan kecemasan,
kondisi jaringan otot-rangka/ jaringan lunak yang tidak dibedakan, dan keluhan rasa sakit. Pada
banyak klaim yang didasarkan pada kondisi tersebut, dokter yang mengobati harus sepenuhnya
percaya sebagian pada riwayat akurat dan pernyataan-pernyataan mengenai simptom yang
dikemukakan pengklaim dalam upaya menegakkan diagnosa dan memberikan pengobatan. Salah
satu aspek yang paling menantang dari sektor kecurangan klaim ini adalah menentukan apakah
dokter si pengklaim adalah peserta aktif dalam kecurangan itu sendiri, atau sekedar pembela
pasien saja.
Misrepresentasi Keuangan/Penghasilan/Pekerjaan
Daerah klaim kedua di mana kecurangan menjadi lebih menonjol adalah persoalan
pekerjaan, penghasilan, dan keuangan pra-disabilitas dan pasca-disabilitas dari tertanggung.
Pihak tertanggung dapat menunjukkan pada formulir klaim bahwa ia bekerja penuh waktu untuk
perusahaannya, memperoleh $ 150,000 per tahun sebelum ia mengalami disabilitas. Yang benar
barangkali bahwa ia hanya bekerja paroh-waktu sebelum kejadian disabilitas itu bermula.
Berdasarkan sebagian besar polis LTD pertanggungan disabilitas kelompok seharusnya
dihentikan pada saat ia mengubah pekerjaan dari penuh-waktu menjadi paroh-waktu. Sebagai
alternatif, ia barangkali adalah pegawai penuh waktu, tetapi perusahaan memberhentikannya dua
bulan sebelum terjadinya disabilitas, meski kedua kejadian ini tidak ada kaitannya satu sama lain.
Atau, penghasilan tetapnya sebelum mengalami disabilitas hanya $ 50,000 per tahun, dan
tambahan $ 100,000 penghasilan sesungguhnya berasal dari penjualan stok, bukan penghasilan
sama sekali. Semua ini hanya contoh misrepresentasi mengenai pekerjaan pra-disabilitas,
pekerjaan, penghasilan, dan keuangan yang dapat menjadi bahan dalam pengambilan keputusan
klaim.
Mengenai pasca-disabilitas, sebagian besar pertanggungan LTD dan DI yang diterbitkan

sekarang ini mempunyai semacam offset tertentu untuk mengurangi benefit agar mencerminkan
penghasilan yang diperoleh pengklaim dari pekerjaan paroh-waktunya. Namun, umum juga
terjadi bagi si pengklaim bahwa penghasilan yang dicantumkan itu berasal dari pekerjaan pasca-
disabilitas. Dalam kasus-kasus ini si pengklaim berusaha untuk “menggandakan” keuntungan --
yang berasal dari kedua sumber, yakni dari pekerjaan dan dari benefit pengganti penghasilan
penuh dengan menggunakan polis asuransinya. Si pengklaim mungkin didorong untuk
menyimpan informasi mengenai pekerjaan paroh-waktu untuk menutupi bahwa ia sudah tidak
mampu -- bahwasanya kondisi ini tidak menghambatnya melakukan kegiatan pokok dari
pekerjaannya yang penuh-waktu. Apapun motivasinya, pengklaim melakukan kecurangan.
Dalam perusahaan tertutup, bisnis yang dilakukan sendiri, pemilik, mitra, dan perorangan
yang bekerja sendiri memiliki kemampuan untuk memanipulasi penghasilan bisnis yang
sesungguhnya selain penghasilan pribadi yang berasal dari bisnis. Dalam kasus klaim disabilitas
oleh pemilik bisnis atau salah satu mitra, godaan mungkin besar untuk memanipulasi penghasilan
yang sesungguhnya agar:
1. Penghasilan pra-disabilitas menggelembung untuk menaikkan benefit bulanan yang dibayar

atas dasar polis LTD; atau

2. Mengurangi atau menyembunyikan penghasilan bisnis pasca disabilitas untuk menaikkan
nilai benefit disabilitas bulanan.
Mengapa Orang Melakukan Kecurangan Penghasilan

Disabilitas
Suatu kombinasi faktor-faktor “luar” ( lingkungan di luar kontrol pengklaim) dan faktor
“dalam” (hal-hal dalam kontrol pengklaim) dapat mendorong meningkatnya kecurangan
penghasilan disabiltas. Para penyelidik dapat menarik manfaat dari pemahaman mengenai
motivasi dan kesempatan yang kerapkali meningkatkan kecurangan jenis itu.
Faktor-faktor Luar
Untuk bagian besar, pasar target asuransi LTD dan DI secara tradisional adalah pegawai,
pasar profesional -- dokter, jaksa, akuntan, bankir, dan pekerjaan profesi lainnya. Dalam empat
tahun terakhir, profesi ini tengah mengalami perubahan dramatik, banyak di antaranya yang
masih sibuk sendiri-sendiri.
Bagi dokter, perkembangan eksternal penting antara lain adalah:
• pembaharuan pelayanan kesehatan yang didorong oleh pasar;

• potongan dan reduksi dalam penggantian Medicare dan Medicaid;
• perubahan pelayanan terkendali dalam pelayanan pasien dan pengobatan dan penggantian
asuransi;
• perampingan dan pengurangan jumlah staf rumah sakit; dan
• menaikkan premi malapraktek.
Semua unsur di atas berkombinasi menimbulkan dampak berkurangnya penggunaan jasa

spesialis dalam pelayanan kesehatan, mengurangi rawat-inap di rumah sakit, menurunkan
penghasilan dokter, menurunkan tingkat kepuasan dokter dalam praktek kesehatan, dan umumnya
meningkatkan stres dan ketidakpuasan dokter dalam praktek pribadinya.
Profesi hukum mengalami dampak yang sama selama beberapa tahun terakhir. Banyak
badan hukum yang prestis berantakan alias bubar. Beberapa yang tetap bertahan karena berhasil
mengurangi pegawai, merampingkan organisasi, memperpanjang masa permitraan, jam kerja
lebih panjang, dan makin banyaknya tuntutan jaka akan billing dan akusisi klien. Sebagai
hasilnya, sebagian besar survei mengenai kantor hukum swasta menunjukkan bahwa mereka stres
dan ketidakpuasan mendalam dalam kegiatan sehari-hari.
Pelayanan keuangan tentu tidak kebal dari perubahan substansil dan restrukturisasi.
Kekacauan dalam hal pinjaman dan tabungan di seluruh negeri mengakibatkan kerugian moneter
dan kehilangan pekerjaan. Sementara industri perbankan akhir-akhir ini mulai membenahi diri,
ini berarti penggabungan bank-bank (merger), akusisi, dan konsolidasi, yang semuanya berarti
pula sebagai perampingan, khususnya di tingkat menengah dan atas. Kantor-kantor akuntansi
juga mengalami hal yang sama, yakni konsolidasi dan pengurangan secara paksa.

Dalam iklim yang diciptakan oleh keadaan ini, bersamaan dengan goyahnya ekonomi AS
secara umum dan ketidakpuasan dan keprihatinan masyarakat terhadap keamanan pekerjaan di
masa yang akan datang, asuransi LTD dan DI menyaksikan lompatan besar dalam jumlah klaim,
khususnya klaim yang berdasarkan penilaian “subjektif”, yang diajukan oleh perorangan dalam
sektor ini. Meski banyak di antara klaim ini absah, pertumbuhan ini tidak dapat diperhitungkan
semata-mata dengan meningkatnya jumlah penyakit dan kecelakaan tertentu. Melainkan, jelas
bahwa persentase pertumbuhan jumlah klaim digerakkan oleh klaim yang tidak absah mengenai
disabilitas yang diajukan oleh individu-individu yang tengah mencari jalan keluar dari stres
pekerjaan atau kehilangan pekerjaan..
Faktor Dalam
Pada saat yang sama perkembangan eksternal memberikan dampak bisnis asuransi
penghasilan disabilitas, faktor-faktor internal memperburuk dampak tersebut.
Barangkali yang paling puncak dari semua dinamika internal itu adalah kerakusan.
Banyak polis, baik kelompok maupun perorangan, yang diterbitkan bagi profesi dan bisnis yang
sama sebagaimana dibicarakan di atas memberikan benefit bulanan yang sangat tinggi -- $ 5,000,
$10,000, $20,000, atau bahkan $ 60,000 per bulan. Pada waktu tertanggung mengalami tekanan
ekonomi yang makin besar, penghasilan mereka menurun, pekerjaan mereka lenyap, godaan
untuk memanipulasi asuransi menjadi makin besar.
Selanjutnya, sejumlah polis memberikan pertanggungan atas “pekerjaan”. Jika sang

profesional tadi dapat meyakinkan pihak asuransi bahwa ia tidak dapat lagi melaksanakan
pekerjaannya, maka pertanggungan pun dibayar, padahal orang ini masih tetap bekerja di tempat
lain yang tidak mengundang stres dan memperoleh gaji. Sekali lagi, ini adalah contoh kerakusan
di mana tertanggung terdorong untuk berlaku curang dengan dalih disabilitas.
Sikap terhadap “kecurangan” dan moralitas pada umumnya juga memainkan peranan
penting dalam klaim disabilitas. Survei baru-baru ini yang dilaksanakan oleh Insurance Research
Council, [133] menunjukkan bahwa 17 persen responden merasa lebih baik tinggal di rumah
sambil menerima benefit kompensasi pegawai meski pun dokter mengatakan ia boleh dan dapat
terus bekerja . Enam persen mengatakan mereka lebih suka tinggal di rumah dan menerima
pertanggunga disabilitas sesudah sembuh. Dua puluh tiga persen menyatakan akan menaikkan
(membuat keliru) klaim asuransi untuk menutupi biaya deduktibel, dan hanya 21 persen
mengatakan akan menyatakan nilai apa adanya.
Yang ditunjukkan melalui survei ini adalah bahwa cukup besar persentase orang Amerika
yang beranggapan bahwa tak mengapa melakukan kecurangan klaim terhadap perusahaan
asuransi, dan akan melakukannya apabila ada kesempatan. Survei ini juga menggambarkan
mentalitas orang Amerika terhadap polis asuransi. Mentalitas itu adalah seperti ini: “Saya
memiliki polis ini, saya membayar premi, dan oleh karena itu, saya berhak mengajukan klaim dan
menerima benefit meski pun dianggap curang.”
Apabila pihak asuransi menyimpulkan bahwa suatu klaim disabilitas, dalam semua
bentuk, curang, laporan mengenai kesimpulan itu harus juga dibuat terhadap Social Security
Administration (SSA) jika si pengklaim juga melakukan klaim Social Security of Disability
Income (SSDI) yang tengah menunggu keputusan atau menerima benefit tersebut. SSA memiliki
Office of Disability Fraud yang mulai mengambil langkah-langkah penyelidikan terhadap klaim

yang diduga curang , dan juga dapat merupakan tindaka anti kecurangan yang penting bagi
industri asuransi penghasilan disabilitas.
Setiap bagian uraian di atas menunjukkan bahwa pihak asuransi penghasilan disabilitas
berisiko kehilangan sejumlah uang kecuali jika mereka memiliki strategi yang efektif untuk
memunculkan, mendeteksi, menyelidiki, menyelesaikan, dan menghilangkan kecurangan polis
dan blokir klaim.
Satuan Penyelidikan Khusus

Dengan memperhatikan strategi anti kecurangan yang efektif, penting bagi kita untuk
membicarakan sedikit lebih banyak tentang organisasi dan penggunaan satuan penyelidikan
khusus dalam operasional klaim benefit disabilitas.
Sumberdaya Pegawai/Yang Dikontrak
Tak soal ukuran bisnis penghasilan disabilitas dari suatu asuransi, bagian penting dari
program anti kecurangan adalah kelompok individu yang ahli dalam penyelidikan lapangan;
survei, wawancara saksi, mengumpulkan dokumen, dan mencari database.
Apakah pekerjaan ini dilakukan oleh peneliti pegawai yang dilatih di bidang ini, badan
penyelidikan swasta yang ahli, atau kombinasi keduanya, sumberdaya ini harus digunakan untuk
menemukan pengklaim yang berbohong mengenai klaimnya kepada asuransi tersebut.
Selanjutnya, pihak asuransi harus melakukan investasi yang dibutuhkan agar penyelidikan dapat
dilakukan secara maksimal. Tanpa kapasitas tersebut, akan lebih banyak dana yang hilang.
Lampu Merah
Suatu bagian yang diperlukan dalam pelatihan mengenai klaim adalah kemampuan
menempatkan klaim yang mungkin potensil kecurangan dan membutuhkan penyelidikan khusus.
Menempatkan klaim ini kerapkali dilakukan melalui identifikasi klaim yang potensil curang
tersebut dengan “tanda peringatan” atau “lampu merah”.
Mewawancarai Pengklaim
Wawancara berfungsi penting, termasuk agar pengklaim menceritakan hal-hal berikut:
• keadaan sakit/kecelakaan yang dialaminya;

• simptom yang dialami pengklaim;
• tugas-tugas pekerjaan yang tidak dapat dilakukan pengklaim karena sakitnya, dan mengapa;
• apa yang dikerjakan pengklaim sehari-hari;
• apa pemahaman pengklaim mengenai diagnosa dan prognosa penyakit atau kecelakaan yang
• dialaminya.
• apa rencana pengklaim di masa yang akan datang -- kembali bekerja, rehabilitasi, dst.
Ringkasan

Tak diragukan bahwa kecurangan asuransi penghasilan disabilitas adalah sebuah bisnis
yang “bertumbuh”. Penerapan disabilitas yang keliru dan klaim benefit adalah perbuatan yang
cerdas dan canggih. Mereka tahu bagaimana mengajukan klaim dalam bentuk yang paling
memungkinkan berhasil -- mengelabui pihak asuransi agar menerbitkan polis atau membayar
benefit disabilitas.
Untuk mengalahkan perilaku kriminal ini, industri asuransi disabilitas harus sama
canggihnya. Pihak asuransi harus mengadopsi dan dengan berhasil menerapkan strategi anti
kecurangan yang mencakup program anti kecurangan berupa pelatihan, penyelidikan, klaim,
penjualan, dan manajemen asuransi. Pihak asuransi harus memiliki satuan penyelidikan khusus
yang berfungsi baik dengan sarana dan sumberdaya yang memenuhi syarat untuk mendeteksi dan
melenyapkan kecurangan klaim dan polis.
Istilah Kunci
Disability Claim Fraud (Kecurangan Klaim Disabilitas)

External Factors (Faktor-faktor Eksternal)
Group Disability ; LTD (Disabilitas dalam kelompok)
I & P Limits (Batas-batas I dan P)
Indemnity (Ganti rugi)
Individual Disability (Disabilitas Perorangan)
Limitations (Batas-batas)
Malpractice Premiums (Premi Malapraktek)
Medical Underwriting (Asuransi Kesehatan)
Overinsurance (Pertanggungan berlebih)
Red Flags (Tanda Peringatan; Lampu Merah)
Reimbursement Caps (Penggantian)
Restrictions ( Hambatan)
Social Security Disability Income; SSDI (Penghasilan Disabilitas Sekuritas Sosial)
Special Investigative Unit (Satuan Penyelidikan Khusus)
Specialty Occupation Coverage (Pertanggungan Pekerjaan Khusus)
Subjectively Based Claims (Klaim Berdasarkan Subjektif)
Surveilance (Penelitian Survei)

Daftar Istilah
ACCESS (Akses). Hak untuk masuk atau menggunakan pelayanan kesehatan.
ACCOUNT LAPSE. Ciri tak dapat diperbaharui dari kontrak.
ACCREDITATION (Akreditasi). Suatu ketentuan jaminan bagi suatu organisasi bahwa telah memenuhi
syarat dan, apabila menghadapi proses penilaian, organisasi ini sudah memenuhi syarat standar
profesionalisme.
ACCREDATING BODY (Badan Akreditasi). Suatu organisasi yang dibangun untuk tujuan menentukan
standar, meneliti kesesuaian dengan standar, dan menjamin atau menolak pengakuan organisasi tertentu
dianggap kualifaid atau tidak kualifaid.
AD HOC QUERY CAPABILITY (Kemampuan Pengetahuan Tambahan). Fleksibilitas dalam

menjawab persoalan non-standar atau pertanyaan "apabila" dalam data dasar selama penyelidikan.
ADJUSTED COMMUNITY RATE [ACR](Biaya Tingkat Komuniti yang Sudah Disesuaikan). Besar
kapitasi seragam yang dikenakan kepada semua peserta asuransi yang didasarkan atas penyesuaian terhadap
faktor-faktor risiko seperti usia dan jenis kelamin.
ADMINISTRATIVE SERVICES ONLY; ASO (Hanya Pelayanan Administratif).
AGGREGATE ANALYSIS (Analisa Agregat). Teknik yang digunakan untuk mendeteksi situasi fakta
yang secara fisik tidak mungkin. Contoh: Penagihan untuk kode yang terkait dengan waktu yang
berlaku selama 24 jam dalam satu hari, peenagihan untuk lebih banyak resep obat yang dijual daripada
yang dibeli, dst.
ALTERNATE DISPUTE RESOLUTION; ADR (Penyelesaian Perselisihan Alternatif). Suatu metode

penyelesaian perselisihan dalam proses litigasi. Bentuk yang umum dari ADR adalah arbitrase.
ANCILLARY SERVICES. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan (provider)
selain dari dokter pelayanan primer.
ANSI. Institut Standar Nasional Amerika. Suatu organisasi yang dibangun pada tahun 1918 untuk
mengkordinasikan pembangunan standar bisnis sukarela di Amerika Serikat.
ANTITRUST (Anti Kepercayaan). Peraturan yang dimaksudkan mengontrol atau menghambat monopoli
dagang.
ANTITRUST LAWS (Hukum Anti Kepercayaan. Hukum yang ditujukan pada perlindungan terhadap
persaingan.
121
ARBITRATION (Arbitrase). Suatu metode pemecahan perselisihan alternatif.
ARTIFICAL INTELLIGENCE (Kecerdasan Semu). Suatu bentuk penghitungan yang digunakan untuk
mengembangkan program yang menunjukkan cara manusia memecahkan masalah, belajar dari pengalaman,
dan membuat inferensi yang beralasan dari informasi yang lengkap.
ASC X12. Suatu Komite Standar Akreditasi dari ANSI, yang didirikan pada tahun 1979. Tujuannya
adalah mengembangkan standar konsensus untuk memudahkan perpindahan data elektronik. Suatu
subkomisi ASC X12 mengembangkan standar EDI untuk asuransi.
ASSET FORFEITURE (Penyitaan Aset). Penyitaan aset pribadi sebagai akibat pelanggaran hukum.
AUTHORIZATION (Otorisasi). Surat ijin dari dokter pelayanan primer untuk merujuk pasien ke
pelayanan spesialis.
AUTOMATED VOICE RESPONSE; AVR (Respon Suara Otomatis). Teknologi komputer yang
memungkinkan pihak ketiga untuk mempelajari anggota organisasi pelayanan terkendali atau database
klaim atas dasar status penelitiannya saja.
BAD FAITH (Kepercayaan yang buruk). Secara umum digunakan untuk menangkal maksud curang,
atau keinginan untuk berbuat jahat.
BENEFIT (Nilai Pertanggungan). Jumlah uang yang dibayarkan oleh sebuah perusahaan asuransi kepada
pihak yang mengklaim, penandatangan kontrak, atau pewaris ketika pihak yang tertanggung mengalami
kerugian yang dijamin oleh polis asuransi.
BEST EVIDENCE RULE (Aturan Bukti Terbaik). Teori hukum yang menyatakan bahwa bukti terbaik
adalah dokumen asli tertulis, ketimbang fotokopi dokumen itu.
CAPITATION (Kapitasi). Metode pembayaran untuk pelayanan kesehatan di mana dokter atau rumah sakit
dibayar dengan jumlah tetap untuk setiap pasien tak soal berapa jumlah pasien atau jenis pelayanan yang
diberikan untuk setiap pasien.
CARRIERS. Organisasi swasta, seperti pihak asuransi dan Blue Cross dan Blue Shield, yang melaksanakan
fungsi administratif dalam Medicare Bagian B.
CASE MANAGEMENT (Manajemen Kasus). Pendekatan terencana untuk mengelola pelayanan bagi
individu dengan masalah medis yang serius. Tujuan gandanya adalah untuk menghemat biaya dan
mempromosikan intervensi yang lebih efektif untuk memenuhi kebutuhan pasien. Kerapkali disebut
sebagai manajemen kasus besar.
CIVILIAN HEALTH AND MEDICAL PROGRAM OF THE UNIFORMED SERVICES [CHAMPUS]

(Kesehatan masyarakat sipil dan program medis dari pelayanan yang seragam). Program pemerintah
122
federal yang memberikan pertanggungan kesehatan atas dasar cost-sharing bagi anak-anak pegawai yang
masih aktif maupun bagi pensiunan dan anak-anaknya.
CLAIM (Klaim). Tuntutan pembayaran benefit berdasarkan polis kepada asuransi oleh atau atas nama pihak
yang diasuransikan.
CLOSED HMO (HMO Tertutup). Karakteristik HMO yang menentukan apakah peserta ditanggung jika
mereka dilayani oleh penyelenggara bukan jaringan HMO. Dalam program tertutup, anggota tidak
ditanggung oleh penyelenggara di luar jaringan. Dalam program terbuka, anggota menerima pertanggungan
dari penyelenggara bukan jaringan, tetapi pada umumnya lebih rendah.
CLOSED PANEL (Panel Tertutup).

Program pelayanan terkendali yang menjalin kontrak dengan dokter atas dasar ekslusif untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi peserta. Dokter yang bukan anggota program dikeluarkan
dari partisipasi.
COINSURANCE (Asuransi Pendamping). Bagian dari biaya medis, biasanya dalam persentase tetap, yang
harus dibayar oleh pasien di luar dari jaminan asuransi. Juga disebut pembayaran tambahan (copayment).
COMMUNITY RATED (Besar Kapitasi Berdasarkan Komuniti). Metode pengembangan besar kapitasi
spesifik-kelompok oleh program kesehatan yang secara umum tidak memperhitungkan karakteristik khas
kelompok tersebut. Besar kapitasi itu didasarkan atas pengalaman total daerah geografi atau "komuniti"
tertentu.
COORDINATION OF BENEFITS; COB (Kordinasi Pertanggungan). Metode pengintegrasian benefit

yang dapat dibayarkan oleh lebih dari satu program asuransi kesehatan sehingga benefit dari orang yang
diasuransikan dari semua sumber tidak melebihi biaya medis yang diperkenankan atau menghapus insentif
pasien yang relevan untuk menghemat biaya.
COPAYMENT (Pembayaran Tambahan). Lihat, Coinsurance.
COST SHIFTING (Pergeseran Biaya). Pengalihan biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
penggantian biaya (reimbursement) tidak dilaksanakan secara tepat oleh satu payor ke payor lain.
CREDENTIALING (Proses mencapai kepercayaan). Penilaian dan dokumentasi penyelenggaraan

profesional yang mencakupi lisensi, sejarah malapraktek, analisa pola praktek, dan sertifikasi.
CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY; CPT (Terminologi Prosedur Masa Kini). Seperangkat

kode terdiri atas lima digit yang menunjukkan mengenai pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
penagihan (billing) oleh penyelenggara profesional.
CUSTOMER (Konsumen; Pelanggan). Pemakai jasa pelayanan kesehatan, seperti pasien memperoleh
pelayanan atau penyelenggara yang memperoleh dukungan pelayanan dari laboratorium; pembayar
pelayanan, seperti individu, perusahaan, atau pemerintah; atau, masyarakat umum sebagai pemanfaat
pelayanan.
123
D
DEDUCTIBLE (Dapat dideduksi). Jumlah biaya yang diganti (covered expenses) yang harus disediakan
dan dibayar pihak yang diasuransikan sebelum biaya pertanggungan (benefit) dapat dibayarkan oleh
pihak asuransi.
DEFENSIVE MEDICINE (Kesehatan Defensif). Penggunaan ekstensif tes-tes laboratorium, meningkatnya
frekuensi masuk rumah sakit, dan masa rawat-inap lebih lama dalam rangka tujuan pokok mengurangi
kemungkinan malapraktek atau dalam upaya memberikan pembelaan hukum untuk kejadian-kejadian yang
berkaitan dengan hukum.
DIAGNOSIS-RELATED GROUPS; DRGs (Sistem penentuan biaya ganti rugi spesifik yang didasarkan
pada diagnosa medis seorang pasien).
DISCHARGE PLANNING (Perencanaan setelah keluar rumah sakit). Penilaian terhadap kondisi medis
pasien rawat-inap untuk tujuan menyusun rencana pelayanan yang tepat dan berkesinambungan apabila
pasien meninggalkan rumah sakit. Rencana ini meliputi berapa lama pasien berada di rumah sakit, hasil
yang diharapkan, dan apakah ada kebutuhan-kebutuhan atau persyaratan khusus ketika keluar rumah
sakit.
ENROLLEE (Peserta program). Peserta, anggota, atau seseorang yang memenuhi syarat untuk ikutserta
dalam program pelayanan kesehatan terkendali.
EXCLUSIVE PROVIDER ORGANIZATION; EPO (Organisasi Penyelenggara Pelayanan Ekslusif).

Himpunan yang terdiri dari suatu kelompok penyelenggara yang menjalin kontrak dengan asuransi,
perusahaan, administrator pihak ketiga, atau kelompok sponsor lainnya. Kriteria bagi keikutsertaan
penyelenggara mungkin sama dengan PPO tetapi proses seleksi dan kredensialisasinya lebih ketat.
EXPERIENCE RATED (Penilaian Atas Dasar Pengalaman). Penentuan premi atau besar kapitasi untuk
suatu kelompok risiko yang sepenuhnya atau sebagian didasarkan pada biaya dan pengalaman pemanfaatan
pelayanan oleh kelompok tersebut.
FEDERALLY QUALIFIED (Kualifaid berdasarkan kriteria federal). Sertifikasi federal secara sukarela
untuk HMO.
FEE-FOR-SERVICE (Ada Uang-Ada Jasa). Metode pembayaran atas pelayanan yang didasarkan atas
jumlah kunjungan dan pelayanan yang diberikan.
FEE SCHEDULE (Jadwal Pembayaran). Jumlah maksimum uang atau satuan biaya untuk pelayanan
kesehatan yang diterapkan untuk suatu kontrak spesifik.
124
FORMULARY (Formula). Daftar produk obat yang lebih disukai dan digunakan oleh jaringan dokter
program pelayanan terkendali. Formula didasarkan pada evaluasi efektivitas, keamanan, dan efektif-
biaya obat-obatan tersebut.
FREESTANDING PLAN (Pertanggungan di luar Program Dasar). Pertanggungan pelayanan kesehatan

yang terpisah dari ancangan pelayanan kesehatan dasar, biasanya pelayanan kesehatan gigi atau mata.
Pegawai diperkenankan memilih pertanggungan (benefit) terpisah atau meninggalkannya karena ada
alternatif lain. Pilihan atas program ini kerapkali disebut "cafetaria-type benefits".
GATEKEEPER (Penjaga Pintu Akses). Peran dokter pelayanan primer dalam HMO yang bekerja untuk
mengendalikan penggunaan dan rujukan peserta program.
GLOBAL FEES (Biaya Global). Biaya berdasarkan kesepakatan yang meliputi semua pelayanan (satu
pembayaran adalah untuk seluruh pelayanan yang diberikan selama suatu episode spesifik).
GROUP-MODEL HMO (HMO model kelompok). Penyusunan staf HMO yang dilakukan melalui kontrak
dengan kelompok medis multispesialis untuk melayani peserta program. Dokter bukanlah pegawai
HMO tetapi dianggap sebagai panel tertutup.
HEALTH CARE FINANCING ADMINISTRATION ; HCFA (Administrasi Pembiayaan Pelayanan

Kesehatan). Cabang Department of Health and Human Services Amerika Serikat yang ditugasi mengurus
keuangan program-program pelayanan kesehatan yang terkait dengan pemerintah seperti Medicare dan
Medicaid.
HEALTH CARE PREPAYMENT PLAN; HCPP (Program Pelayanan Kesehatan Prabayar). Program
yang memungkinkan kelompok pelayanan terkendali yang mengorganisasi, membiayai, dan
menyelenggarakan pelayanan Medicare Bagian B diberi penggantian biaya untuk pelayanan tertentu atas
dasar perhitungan biaya yang beralasan.
HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO). Organisasi yang memberikan pelayanan

kesehatan komprehensif yang bercakupan luas untuk suatu kelompok peserta dengan sistem prabayar
periodik dan tetap jumlahnya. Ada beberapa model HMO yang meliputi model staf, model kelompok,
asosiasi praktis mandiri, dan model campuran.
HOME HEALTH SERVICES (Pelayanan Kesehatan di Rumah). Pelayanan kesehatan yang komprehensif
dan secara medis diperlukan, yang diselenggarakan bagi pasien di rumah oleh organisasi penyelenggara
yang diakui.
HOSPICE (Pelayanan Pasien Terminal). Konsep pelayanan yang diterapkan pada pasien sakit terminal
dan keluarga mereka dengan penekanan kebutuhan emosi dalam menghadapi kondisi sakit dan kematian
ketimbang upaya penyembuhan.
125
HOSPITAL BILL AUDIT (Pemeriksaan Rekening Rumah Sakit). Pemeriksaan secara mandiri rekening
rumah sakit oleh pihak ketiga untuk menentukan apakah pelayanan dan suplai yang biayanya dibebankan
kepada pasien benar-benar dilaksanakan dan apakah biayanya sesuai.
INDEMNITY INSURANCE (Asuransi Ganti Rugi). Program asuransi pelayanan kesehatan yang
memberikan pertanggungan (benefit) dengan jumlah yang sudah ditentukan lebih dahulu untuk mengganti
biaya pelayanan. Secara tradisional pembayaran dilakukan atas dasar ada uang-ada jasa (fee-for-service)
tanpa keterlibatan pihak asuransi dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang sesungguhnya.
INDIVIDUAL OR INDEPENDENT PRACTICE ASSOCIATION; IPA (Perkumpulan Praktisi Individual

atau Mandiri). Perkumpulan dokter-dokter yang memberikan pelayanan atas dasar tarif per kapita yang
sudah disepakati, biaya rata-rata, atau biaya sesuai jasa yang diberikan. Ini adalah satu model pelayanan
terkendali dari HMO.
INTEGRATED COVERAGE (Jaminan Penggantian Biaya Terintegrasi). Kombinasi HMO, program

ganti-rugi, atau PPO ke dalam satu program pelayanan kesehatan.
JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATION; JCAHO

(Komisi Bersama Akreditasi Organisasi Pelayanan Kesehatan).
Organisasi swasta dan sukarela yang bekerja mengakreditasi semua jenis organisasi pelayanan kesehatan.
Fokusnya adalah hasil, proses, dan kualitas pelayanan kesehatan.
LONGTERM CARE (Pelayanan Jangka Panjang). Kesinambungan pelayanan, perawatan kesehatan hingga
kondisi sakit kronis, cacat, atau gangguan jiwa. Pelayanan dapat diberikan atas dasar rawat-inap
(pelayanan subakut, fasilitas rehabilitasi, perawatan di rumah, rumah sakit jiwa), pasien rawat jalan, atau
perawatan di rumah.
MALPRACTICE (Malapraktek). Pelayanan medis yang tidak profesional, tidak kompeten, dan tidak tepat.
MANAGED CARE (Pelayanan Terkendali). Istilah yang digunakan untuk menguraikan kordinasi
pembiayaan dan kelengkapan pelayanan kesehatan agar terwujud pelayanan kesehatan yang bermutu
tinggi dengan biaya serendah mungkin.
MANAGED INDEMNITY (Sistem Ganti-Rugi Terkendali). Penerapan kontrol pemanfaatan dalam asuransi
kesehatan tradisional berasas ada uang-ada pelayanan dalam upaya mengurangi biaya dan pelayanan yang
tidak tepat.
126
MANAGEMENT INFORMATION SYSTEM; MIS (Sistem Informasi Manajemen). Istilah yang
digunakan untuk menyebut sistem komputer yang menghimpun, menyimpan, dan melaporkan informasi
apabila diperlukan. Tiga tipe yang paling umum adalah sistem pelaporan aplikasi, sistem manajemen
database, dan sistem pendukung keputusan.
MANDATED BENEFITS (Pertanggungan atas dasar mandat). Pertanggungan (coverage) pelayanan

kesehatan yang dipersyaratkan oleh hukum negara agar dimasukan kedalam kontrak asuransi kesehatan.
MEDICAID. Program negara bagian yang disesuaikan dengan dana federal bagi bantuan kesehatan
masyarakat, yakni bagi orang-orang yang memiliki penghasilan dan sumberdana yang tidak mencukupi
untuk membayar pelayanan kesehatan, tanpa mempersoalkan usia.
MEDICAL NECESSITY (Kebutuhan medis). Istilah yang digunakan oleh pihak asuransi untuk
menguraikan pelayanan medis yang sesuai dan layak menurut standar praktek medis yang secara umum
diterima.
MEDICARE. Program yang disponsori federal di bawah Social Security Act yang memberi rumah sakit
benefits, pelayanan medis tambahan, dan pertanggungan kecelakaan bagi orang-orang berusia 65 tahun ke
atas, dan orang-orang yang lebih muda yang dipertanggungkan (covered) menurut ketentuan Social Security
benefits.
MEDICARE PART A (Medicare Bagian A). Satu dari dua bagian Medicare yang membayar pelayanan
rumah sakit.
MEDICARE PART B (Medicare Bagian B). Bagian Medicare yang bersifat sukarela yang membayar
persentase biaya yang layak menurut kebiasaan kepada dokter dan penyelenggara pelayanan lainnya.
MEDICARE QUALIFIED PROVIDER (Penyelenggara medicare yang kualifaid). Para penyelenggara

yang telah ditetapkan untuk menerima pembayaran Medicare Bagian B yang ditanggung.
MEDICARE RISK CONTRACT (Kontrak Medicare untuk menghadapi risiko). Kontrak Medicare
federal dengan HMO atau CMP yang membayar kapitasi bulanan prospektif untuk setiap anggota
program Medicare. Pembayaran kapitasi digambarkan sebagai biaya per kapita tahunan yang telah
disesuaikan (AAPCC) dengan nilai tidak melebihi 95 persen dari taraf (rate) yang diproyeksikan.
MEDICARE SELECT (Pilihan Medicare). Program federal yang dirancang untuk memperkenalkan
manfaat Medicare kepada sistem pelayanan terkendali melalui asuransi kesehatan tambahan (MedSup)
dari PPO.
MENTAL HEALTH SERVICES (Pelayanan Kesehatan Jiwa). Pelayanan kesehatan perilaku yang dapat
diberikan untuk pasien rawat inap, pasien rawat jalan, atau perawatan sebagian di rumah sakit.
MILITARY HEALTH SERVICES SYSTEM; MHSS (Sistem Pelayanan Kesehatan Militer). Program
pertanggungan kesehatan federal bagi anggota militer aktif, pensiunan, anak-anak mereka, dan pewaris
mereka.
MULTIPLE PROVIDER ARRANGEMENT (Susunan penyelenggaraan majemuk). Program pelayanan

terkendali yang terdiri dari kelompok, staf, atau struktur IPA dalam bentuk kombinasi.
MULTISPECIALTY GROUP PRACTICE (Praktek Kelompok Multispesialis). Kelompok dokter mandiri

yang mengorganisasi atau diorganisasi untuk menjalin kontrak dengan program pelayanan terkendali agar
127
dapat memberikan pelayanan medis kepada peserta program. Dokter bukanlah pegawai HMO, tetapi
dipekerjakan oleh kelompok praktek.
NATIONAL ASSOCIATION OF INSURANCE COMMISSIONERS; NAIC (Perhimpunan Nasional

Komisioner Asuransi). Organisasi nasional yang beranggotakan pejabat negara yang bertugas mengatur
organisasi asuransi. Meski tidak memiliki kekuasaan resmi namun berpengaruh besar. Asosiasi dibentuk
untuk mempromosikan keseragaman peraturan perasuransian secara nasional.
NATIONAL COMMITTEE ON QUALITY ASSURANCE;NCQA (Komite Nasional Mengenai Mutu).

Organisasi swasta yang bersifat sukarela yang bertugas menilai akreditasi pelayanan terkendali. Organisasi
ini menilai mutu, kredensialisasi, manajemen penggunaan pelayanan, hak-hak konsumen, pelayanan
kesehatan pencegahan, dan rekaman medis. Mereka adalah pengembang Health Plan Employer Data Set
(HEDIS).
NEGOTIATED FEES (Biaya atas dasar kesepakatan). Program pelayanan terkendali dan penyelenggara
bersama-sama menyepakati setiap biaya untuk setiap pelayanan. Besar biaya yang disepakati ini biasanya
didasarkan pada pelayanan yang didefinisikan oleh kode Current Procedural Terminology; CPT
(Terminologi Prosedur Kini), biasanya lebih rendah dari yang lajim ditetapkan penyelenggara.
Penyelenggara pelayanan tidak dapat menetapkan biaya yang lebih besar dari ini.
NETWORK OR MIXED-MODEL HMO (HMO jaringan atau model-campuran). Penyelenggara yang

menjalin kontrak dengan sejumlah Perkumpulan Praktisi Mandiri atau kelompok praktisi yang memberikan
pelayanan dokter bagi peserta HMO. Model ini merupakan susunan penyelenggara yang bersifat majemuk
baik panel terbuka maupun tertutup.
NETWORK PROVIDERS (Jaringan Penyelenggara). Pengelompokan terbatas atau panel penyelenggara

dalam suatu susunan pelayanan terkendali dengan beberapa pokok penyelenggaraan. Peserta dapat
disyaratkan untuk hanya menggunakan jaringan penyelenggara atau harus memiliki kemampuan keuangan
untuk menggunakan penyelenggara di luar jaringan untuk pelayanan medis.
NON-NETWORK PROVIDERS (Penyelenggara pelayanan yang bukan jaringan). Penyelenggara pelayanan

kesehatan yang tidak dikontrak, yang berada di luar program pelayanan terkendali.
OMNIBUS BUDGET RECONCILIATION ACT; OBRA (Undang-undang Rekonsiliasi Aneka Anggaran).

Istilah yang diberikan oleh Kongres kepada berbagai Undang-undang rekonsiliasi anggaran dan pajak
tahunannya. Sebagian besar pajak dan anggaran ini memiliki bahasa atau aturan yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan dan pelayanan terkendali, khususnya dengan pelayanan Medicare.
OPEN-ENDED HMO (HMO berstruktur terbuka). Produk hibrida HMO yang memungkinkan para anggota
menggunakan dokter di luar program yang mempertukarkan liabilitas pribadi tambahan dalam bentuk
deductible, asuransi pendamping (coinsurance), atau pembayaran pendamping (copayment).
128
OPEN PANEL (Panel Terbuka). Program pelayanan terkendali yang menjalin kontrak dengan dokter
swasta untuk menyelenggarakan pelayanan di klinik mereka bagi peserta program. Para dokter ini juga
memberikan pelayanan bagi pasien di luar program pelayanan terkendali.
OUTCOME MEASUREMENT (Ukuran Hasil). Alat yang digunakan untuk menilai kinerja sistem
kesehatan yang mengukur hasil intervensi tertentu.
OUT-OF-NETWORK CARE (Pelayanan di luar jaringan). Pelayanan medis yang diperoleh oleh peserta
program pelayanan terkendali dari penyelenggara pelayanan kesehatan yang tidak berafiliasi atau tidak
dikontrak. Dalam banyak program, pelayanan seperti itu tidak akan memperoleh penggantian biaya kecuali
ada otorisasi pelayanan seperti itu sebelumnya.
OUT-OF-POCKET EXPENSES (Biaya yang tidak diganti). Biaya pelayanan kesehatan yang harus
ditanggung oleh orang yang diasuransikan karena biaya tersebut tidak termasuk yang diganti berdasarkan
kontrak asuransi.
OVERUTILIZATION (Penggunaan berlebih). Istilah yang digunakan untuk menyebut penggunaan

pelayanan yang berlebihan atau tidak tepat sehingga meningkatkan biaya pelayanan kesehatan.
PARTIAL CAPITATION RISK CONTRACTS (Kontrak risiko kapitasi parsial). Medicaid negara bagian
yang menjalin kontrak dengan HMO atau organisasi pelayanan terkendali lain yang sama untuk menerima
risiko seperangkat pelayanan (misalnya, pelayanan dokter dan pelayanan laboratorium, x-ray, atau
klinik). Pelayanan lain diberikan ganti biaya (reimbursement) atas dasar ada uang-ada jasa.
PEER REVIEW (Penilaian oleh sejawat). Program penilaian jaminan mutu untuk memantau proses standar
pelayanan atau hasil kerja penyelenggara yang dilakukan oleh sejawat profesional lain. Tujuan
penilaian ini adalah untuk menemukan dan mengoreksi praktek medis yang tidak sesuai dengan proses
pelayanan standar.
PER DIEM (Per diem). Secara harafiah, berarti per hari. Istilah yang digunakan untuk menentukan biaya
per hari pelayanan dan merupakan rata-rata biaya yang tidak mencerminkan biaya sesungguhnya untuk
setiap pasien.
PER MEMBER PER MONTH; PMPM (Per anggota per bulan). Perhitungan untuk setiap anggota dalam
program pelayanan terkendali. Biasanya disingkat dengan PMPM.
PHYSICIAN-HOSPITAL ORGANIZATION; PHO (Organisasi Dokter-Rumah Sakit). Program praktek

kelompok yang terjadi jika rumah sakit dan dokter mengorganisasi diri mereka untuk tujuan menjalin
kontrak dengan organisasi pelayanan terkendali. Hubungan ini secara resmi diorganisir, terikat dalam
kontrak, atau bekerjasama dan mencakup dokter di luar batas-batas staf medis rumah sakit.
POINT-OF-SERVICE (POS) PLAN (Program Pelayanan Tepat Sasaran). Merupakan kombinasi ciri-ciri
HMO dan PPO. Mereka memberikan pelayanan kesehatan komprehensif dan menawarkan pelayanan
kesehatan berskala penuh mirip dengan HMO. Namun, para anggota tidak perlu memilih bagaimana
mereka memperoleh pelayanan hingga mereka membutuhkannya. Anggota boleh memilih untuk
menggunakan program pelayanan terkendali yang sudah ditetapkan, atau menggunakan pelayanan di
luar program dengan membayar selisih biaya pertanggungan (misalnya, 100 persen pertanggungan untuk
129
pelayanan terkendali versus hanya 80 persen pertanggungan apabila menggunakan pelayanan di luar
program).
PRACTICE GUIDELINES (Pedoman Praktek). Tata kerja spesifik dan profesional berdasarkan
rekomendasi bagi praktek medis dalam atau di kalangan organisasi pelayanan kesehatan dalam upaya
standarisasi praktek dalam rangka mencapai hasil bermutu tinggi secara konsisten. Pedoman ini dapat
dimantapkan apabila dipacu oleh indikator-indikator klinik spesifik.
PREAUTHORIZATION (Praotorisasi). Rujukan ke spesialis yang sudah disetujui sebelumnya atau

pelayanan kesehatan bukan darurat.
PRECERTIFICATION (Prasertifikasi). Program manajemen pemanfaatan pelayanan yang mempersyaratkan

individu atau penyelenggara mengecek terlebih dahulu perusahaan asuransi sebelum masuk rumah sakit
atau menjalani prosedur bedah. Pengecekan memungkinkan pihak asuransi untuk melakukan otorisasi
pembayaran dan merekomendasi kemungkinan tindakan-tindakan alternatif.
PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION; PPO (Organisasi Penyelenggara Pelayanan Yang Lebih

Disukai). Program pelayanan terkendali yang terdiri dari sekelompok rumah sakit, dokter, dan
penyelenggara lain yang terikat kontrak dengan pihak asuransi, perusahaan, administrator pihak ketiga,
atau kelompok sponsor lain untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi para tertanggung
(covered persons).
PREMIUM (Premi). Pembayaran periodik agar polis asuransi tetap berlaku.
PREVAILING CHARGES (Biaya Patokan). Jumlah biaya yang ditetapkan oleh penyelenggara pelayanan
kesehatan yang konsisten dengan biaya dari jenis penyelenggara yang sama untuk pelayanan yang sama di
tempat tertentu.
PREVENTIVE MEDICINE (Kesehatan Pencegahan). Pelayanan agar tetap sehat dan promosi kesehatan
yang merupakan bagian dari paket pertanggungan (benefit) dasar program pelayanan kesehatan terkendali.
PRIMARY CARE (Pemeliharaan kesehatan primer). Pelayanan kesehatan non-spessialis dan dasar.
PRIMARY CARE CASE MANAGEMENT (Manajemen kasus pelayanan kesehatan primer). Sebuah
organisasi penyelenggara pelayanan bertanggung jawab dalam mengkordinasi, menyusun, dan memantau
semua pelayanan bagi pasien, bahkan bagi pasien dengan kondisi medis tak serius sekalipun.
PRIMARY CARE PHYSICIAN; PCP (Dokter yang melayani kesehatan primer). Penyelenggara dan
pengelola pelayanan kesehatan primer, yang sentral dalam pengontrolan biaya dan pemanfaatan. PCP
memberikan pelayanan dasar bagi peserta, mengawali rujukan ke spesialis, dan melakukan pelayanan
lanjutan. Melakukan rujukan secara ekslusif ke penyelenggara lain yang dikontrak dan hanya
memperkenankan pasien untuk pergi ke rumah sakit yang dikontrak. Biasanya didefinisikan sebagai dokter
yang berpraktek di bidang-bidang penyakit dalam, praktek keluarga, dan pediatrik.
PROFILING (Tampilan; profil). Metode sistematik dalam mengumpulkan, menghimpun, dan menganalisa
data pasien untuk mengembangkan informasi spesifik penyelenggara mengenai praktek medis.
PROSPECTIVE REVIEW (Penilaian prospektif). Teknik pengumpulan data yang menggunakan gambar-
gambar proyeksi atau data kini untuk menentukan biaya atau pelayanan pada masa mendatang.
130
PROTOCOL (Protokol). Alat untuk meningkatkan mutu dalam organisasi pelayanan kesehatan dengan
cara mengembangkan metode-metode yang lajim bagi intervensi kesehatan. Protokol pengobatan
dikembangkan untuk klinis sedangkan pendekatan diagnostik atau terapis sudah didefinisikan dengan baik.
Penilaian teknologi dan kajian mutu digunakan untuk membangun protokol pengambilan keputusan bagi
penyakit-penyakit tertentu atau pengobatannya.
PROVIDER (Organisasi penyelenggara pelayanan). Istilah yang digunakan untuk menguraikan

profesionalisme medis dan organisasi pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
QUALIFIED PROVIDER (Penyelenggara yang kualifaid). Penyelenggara pelayanan kesehatan yang

dikontrak atau diberi otoritas menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan sistem penggantian biaya
(reimbursement) dari perusahaan asuransi atau pembayar.
QUALITY ASSURANCE (Jaminan mutu). Serangkaian kegiatan yang menilai karakteristik pelayanan
kesehatan dan dapat mencakup pula ukuran-ukuran yang bersifat korektif.
READMISSION (Masuk rumah sakit kembali). Pasien masuk rumah sakit karena diagnosa yang sama
dengan sebelumnya. Kerap kali digunakan sebagai ukuran ketidaktepatan pengobatan ketika masuk rumah
sakit pertama kali, atau ketika keluar rumah sakit dengan alasan yang tidak tepat.
REFERRAL (Rujukan). Merujuk pasien ke dokter spesialis atau pelayanan spesialis atas dasar petunjuk
dokter pelayanan primer.
REFERRAL POOL (Tabungan untuk rujukan). Kapitasi yang disisihkan untuk rujukan atau pelayanan
medis pasien rawat-inap. Jika target penggunaan pelayanan terpenuhi pada akhir tahun, dokter pelayanan
primer dapat memiliki bersama apa yang tersisa dalam tabungan.
REHABILITATION (Rehabilitasi). Proses dan sasaran memulihkan penderita cacat yang diasuransikan
sehingga tidak tergantung secara fisik, mental, dan pekerjaan dan tetap produktif sesuai dengan
keterbatasannya.
RESOURCE-BASED RELATIVE VALUE SCALE; RBRVS (Skala Nilai Relatif berdasarkan

Sumberdaya). Dikembangkan oleh Health Care Financing Administration (HCFA) pemerintahan federal
untuk mendistribusikan kembali pembayaran dokter lebih tepat untuk mendorong penggunaan pelayanan
PCP. Jumlah sumberdaya yang dihimpun untuk menghasilkan pelayanan kesehatan berlaku sebagai
dasar biaya yang dibayarkan.
RETROSPECTIVE CLAIM REVIEW (Penilaian Klaim Retrospektif). Pengkajian data klaim setelah
dilaksanakannya pelayanan medis untuk menilai ketepatan pelayanan atau penggantian biaya pelayanan.
RISK (Risiko). Kemungkinan mengganti kerugian finansil oleh pihak asuransi atau penyelenggara
pelayanan.
131
RISK ADJUSTMENT (Penyesuaian risiko). Koreksi atas besar biaya atau kapitasi yang didasarkan pada
faktor-faktor yang dapat mengakibatkan meningkatnya biaya kesehatan seperti misalnya usia atau jenis
kelamin.
RISK CONTRACT (Kontrak Risiko). Lihat, Kontrak Risiko Medicare.
RISK SHARING (Menanggung bersama risiko). Menanggung bersama kemungkinan mengganti kerugian
finansil oleh asuransi, organisasi pelayanan terkendali, dan penyelenggara pelayanan kesehatan.
SECOND SURGICAL OPINIONS (Pendapat kedua mengenai pembedahan). Kontrol penggunaan

pelayanan dalam rangka menilai ketepatan tindakan bedah oleh narasumber penyelenggara kedua.
SELF REFERRAL (Rujukan sendiri). Pilihan oleh orang yang diasuransikan atau pasien spesialis medis
atau pelayanan spesialis tanpa membutuhkan dokter pelayanan primer atau kontrol program kesehatan.
SELF-INSURERS (Asuransi sendiri). Perusahaan, bisnis, dan lainnya yang memilih sendiri perusahaan
asuransi yang bertanggung jawab mengasuransikan kekayaan mereka.
SET-ASIDE (Menyisihkan). Lihat, WITHHOLD.
75/25 RULE (Rumus 75/25). HMO yang ikutserta dalam program Medicaid dipersyaratkan untuk
membatasi penerima Medicaid dan Medicare hingga tak lebih dari 75 persen peserta dan mengambil
sekurang-kurangnya 25 persen peserta dari sektor swasta. Rumus 75/25 ini dimaksudkan menjamin
bahwa pelayanan yang diberikan bagi peserta Medicaid dapat diperbandingkan dengan peserta asuransi
swasta.
SKILLED NURSING FACILITIES (Fasilitas Perawat Ahli). Institusi yang memberikan tingkat pelayanan
medis yang diperlukan dari, atau berada di bawah pengawasan oleh, perawat atau dokter.
SOCIAL SECURITY ACT (Undang-undang Sekuritas Sosial). Hukum yang mengatur pemerintah federal
dalam mengoperasikan program bagi orang lanjut usia, anak-anak yang ditinggal mati orang tua, cacat fisik
dan mental, dan asuransi kesehatan. Aturan ini juga mencakup Medicaid dan Medicare.
SPECIALTY MANAGED CARE ARRANGEMENTS (Program Pelayanan Terkendali Spesialis). Praktek

kelompok ini dan organisasi penyelenggara yang mengadakan kontrak dengan organisasi pelayanan
terkendali untuk menyelenggarakan pelayanan medis non-primer.
SPECIALTY PHYSICIANS (Dokter spesialis). Dokter yang berpraktek di bidang selain penyakit dalam,
kesehatan keluarga, atau pediatrik.
STAFF-MODEL HMO (HMO Model Staf). HMO yang memiliki fasilitas klinik yang digunakan oleh
pasien yang ikutserta dalam HMO. Dokter yang memberikan pelayanan secara langsung dipekerjakan
oleh HMO dan mereka menyelenggarakan pelayanan hanya bagi pasien yang ikutserta dalam program
HMO.
132
STAKEHOLDER (Pihak yang mempunyai andil). Mereka yang mempunyai andil dalam pembiayaan dan
mutu pelayanan kesehatan, termasuk pasien, perusahaan, penyelenggara pelayanan, dan pemerintah.
STOP-LOSS INSURANCE (Asuransi proteksi). Proteksi yang dibeli oleh orang yang diasuransikan itu
sendiri, dan oleh program pelayanan terkendali terhadap risiko kerugian besar atau pengalaman klaim yang
luar biasa.
SUBACUTE CARE (Pelayanan Subakut). Pelayanan kesehatan yang kurang intensif dibandingkan
pelayanan rumah sakit tetapi lebih intensif dibandingkan pelayanan perawatan di rumah.
SUPPLEMENTARY COVERAGE (Pertanggungan Tambahan). Asuransi membantu memberikan

pertanggungan (coverage) bagian-bagian dari Medicare Part B yang tidak dapat diganti (nonimbursable).
THIRD-PARTY ADMINISTRATOR (Administrator Pihak Ketiga). Metode yang digunakan oleh orang
luar atau perusahaan, tetapi bukan suatu pihak terhadap kontrak, mempertahankan semua rekaman
(catatan) berkenaan dengan orang-orang yang diberi pertanggungan (covered) oleh asuransi.
TOTAL DISABILITY (Ketidakmampuan total). Pada umumnya, cacat mengakibatkan seseorang yang
diasuransikan tidak dapat melakukan semua tugas-tugas pekerjaannya.
TRIGGERS (Pemicu). Indikator data yang mendorong dilaksanakannya kajian atau penilaian lebih lanjut.
ŠTRIGGER OPTION PLAN (Program Tiga Pilihan). Program perusahaan asuransi yang menawarkan
HMO, suatu jaringan penyelenggara pelayanan, dan pilihan pelayanan tepat sasaran (point-of-service).
24-HOUR COVERAGE (Pertanggungan 24-jam). Suatu kombinasi asuransi kesehatan tradisional dan
asuransi kompensasi pekerja yang berusaha mencairkan batas-batas pekerjaan dan bukan pekerjaan di
antara dua pertanggungan (coverage).
UNBUNDLED (Mandiri). Pelayanan kesehatan atau pertanggungan (benefit) yang berdiri sendiri yang
berada di bawah kontrak yang terpisah.
UNDERWRITER (Ahli perasuransian). Profesional asuransi yang menentukan apakah dan atas dasar apa
suatu asuransi menerima permohonan untuk ikutserta dalam program asuransi.
USUAL, CUSTOMARY, AND REASONABLE FEES (Biaya yang lajim, sesuai kebiasaan, dan masuk
akal). Biaya yang dikenakan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan yang konsisten dengan biaya
yang dikenakan oleh penyelenggara yang sama untuk pelayanan yang identik atau sama di tempat
tertentu.
UTILIZATION (Pemanfaatan; Penggunaan). Program yang dirancang untuk mengurangi pelayanan

medis yang tidak perlu, baik pasien rawat inap maupun rawat jalan. Penilaian pemanfaatan pelayanan
barangkali bersifat prospektif, konkuren, atau sehubungan dengan rencana pelayanan sesudah keluar rumah
sakit.
133
V
VENDOR. Istilah yang menguraikan seseorang, orang-orang, kelompok, dan organisasi yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuk reimbursement.
WAIVERS (Peniadaan; Penghapusan). Istilah yang biasanya dihubungkan dengan program Medicare atau
Medicaid, yakni penghapusan aturan-aturan tertentu oleh pemerintah bagi pelayanan terkendali atau
program asuransi di daerah geografis tertentu.
WITHHOLD ARRANGEMENT (Program menahan dana). Bagian dari gaji, dana, atau kapitasi yang
ditahan sementara hingga kinerja yang berkaitan dengan mutu dan pemanfaatan dinilai pada akhir tahun.
Jika kinerja dinilai baik, dana yang tadinya ditahan dicairkan untuk penyelenggara (provider).
WORKERS' COMPENSATION (Kompensasi pekerja). Asuransi liabilitas yang menuntut perusahaan
tertentu untuk membayar benefit dan memberikan pelayanan medis bagi pekerja dalam hal kecelakaan di
tempat kerja dan membayar benefit bagi anak-anak pekerja yang meninggal karena kecelakaan kerja.
WRAP-AROUND COVERAGE (Pertanggungan tertutup). Program HMO yang, di beberapa negara

bagian, dicegah oleh hukum negara bagian untuk mengambil risiko atas pelayanan di luar program dan
bergabung dengan pihak asuransi untuk mengganti biaya pelayanan di luar program. Program tersebut
menjurus kepada pengembangan program tepat sasaran (point-of-service; POS).
134
DAFTAR PUSTAKA
1. U. S. General Accounting Office, Report to the Chairman, Subcommittee on Human

Resources and Intergovernmental Relations, committee on Government Operations, House of
Representatives, May 1992. GAO/HRD-92-69.
2. International Claim Association Annual Meeting, New York, 1937.
3. Black’s Law Dictionary, p. 788, (Revised Fourth Edition, 1968).
4. Insurance Fraud Prevention Model Act, NAIC, June 1995.
5. NHCAA, Guidelines to Health Care Fraud, November 1991.
6. PL 89-97. For discussion of the history of these programs and their antecedents, see Bruce
Vladeck, Unloving Care, pp. 30-52 (Basic Books, 1980).
7. New York: Alfred A. Knopf, 1974; paperback edition, Vintage Books, 1975.
8. National Association of Medicaid Fraud Control Units, Medicaid Fraud and Patient Abuse, A
Review of the State Medicaid Fraud Control Unit Program p. 3 (1996).
Review of the State Medicaid Fraud Control Unit Program, p. 3.
10. Department of Health and Human Services, Office of Inspector General, Annual Report:
State Medicaid Fraud Control Units, Fiscal Year 1994, p. 10 (August 1995).
11. In 1994, MFCUs had 822 professional staff members. Ibid. According to a 1994
congressional report, the major federal agencies responsible for health care fraud
investigations each devote between 222 and 228 full time equivalent positions to health care
fraud investigations. Senator William S. Cohen, Gaming the Health Care System, p. 9
(Investigative Report of the Minority Staff of the Senate Special Committee on Aging, 1994).
Review of the State Medicaid Fraud Control Unit Program, pp. 57-59 (1996).
13. Lisa Foley and Lewis Morris, “Protecting Medicare and Medicaid: An Examination of the
Powers of the Health and Human Services Inspector General,” 40 Fed. Bar New & Journal
45 (1993).
14. McNally v. United States, 483 U. S. 350 (1987).
15. United States v. Turkette, 452 U. S. 576, 583 (1981).
16. 42 U. S. C. 1320a-7a. See also 42 C. F. R. part 1003.
17. Lisa Folley and Lewis Morris, “Protecting Medicare and Medicaid: An Examination of the
Powers of the Health and Human Services Inspector General,” 40 Fed. Bar New & Journal,
p. 47.
18. An example of a two-party consent statute is Illinois 720 ILCS 5/14-2(a)(1).
19. NHCAA, Guidelines to Heallth Care Fraud, November 1991.
20. Term coined by Kenneth T. Bowden II, to describe a system he developed for use by the
Massachusetts and New Hampshire attorney generals’ offices.
21. U. S. General Accounting Office, Medicare: Antifraud Technoligy Offers Significant
Opportunity to Reduce Health Care Fraud, Report to the Ranking Minority Member,

Subcommittee on Labor, Health and Human Services, Education, and Related Agencies,
Committee on Appropriations, U. S. Senate, GAO/AIMD-95-77, August 1995.
22. Otis Port, “Computers That Think Are Almost Here,” Business Week, July 17, 1995, p. 68.
23. Larry Coutrie, “The Future of High Technology Crime: A. Parallel Delphi Study,” Journal of
Criminal Justice, Vol. 23, No. 1, 1995.
24. Data Interchange Standards Association, Inc., 1800 Diagonal Rd., 355 Alexandria, VA.
22314. Publications Department Telephone #703-548-7005.
25. Johnson and Kernan-Schloss, Faulty Diagnosis: Public Misconceptions about Health Care
Reform, The Public Agenda Foundation, 1992.
26. Sanders v. Daniel Intrnational Corporaton, 682 S. W. 2d. 803, 806 (MO. 1984) (citation
omitted).
27. Jestic v Long Island Sav. Bank, 440 N. Y. S. 2d 278,281 (2d. Dep’t 1981).
28. Zamora v. Creamland Dairies, Inc. 747 P. 2d. 923,930 (N.M. Ct. App. 1987).
29. W. Page Keeton, Prosser and Keeton on Torts, 119 at 876 (5th Ed. 1984).
30. Crittenden Trust Co. v. Marshall., 507A.2d. 965, 969-70 (Vt. 1986) (citation omitted).
31. Kimbley v. city of Green River, 663 P.2d. 871, 882 (Wyo. 1983).
32. Fla. Stat. 626.989(4)©(West 1984 and 1992 Supp.); N. Y. Ins. Law 406 (McKinney 1984);
Ohio rev. Code Ann. 3999.31.
33. Hardge-Harris v. Pleban, 741 F. Supp. 764, 773 (E.D. Mo. 1990),affd, 938 F.2d 185 (8th cir.
1991)(citation omitted).
34. Catrone v. Thoroughbred Racing Ass’ns, 929 F.2d 881,887 (1st Cir. 1991) (citation omitted).
35. Heselton v. Wilder, 496 A.2d 1063 (Me. 1985).
36. Scneider v. Pay’N Save Corp., 723 P.2d 619 (Ak. 1986).
37. 677 F. Supp. 721 (S.D.N.Y. 1987).
38. 681 F.2d 982, 985 (5th Cir. 1982).
39. 342 N.E.2d 329, 335 (III. 2d dist. 1976).
40. 929 F.2d at 888 (citations omitted) (emphasis in the original).
41. 418 N.W.2d 124 (Mich. App. 1987).
42. 814 F.2d 270 (5th Cir. 1987).
43. 715 P.2d 74 (Okla. 1986).
44. 440 N. W. 2d 548 (Wis. 1989).
45. United States v. Turkette, 452 U.S. 576, 583 (1981).
46. United States v. Neapolitan, 791 F.2d 489, 500 (7th Cir.),cert. Denied, 479 U. S. 939 (1986).
47. Sinclair v. State of Florida, 645 So.2d 105, 106 (Fl. App. 5 Dist. 1994).
48. See Younger, et al., “Fraud and Abuse Affecting Managed Care Entities,” Managed Care
Law Journal 3 (1995).

49. Blue Cross & Blue Shield v. Streit, et al., No. MRS L-4009-92 (N.J. Sup. Law div. Sept. 15,
1992).
50. United States v. Atkinson, 788 F.2d 900, 903 (2d Cir. 1990).
51. Insurance Fraud Survey, International Claims Association, May 1995.
52. “Claims Fraud Gets More Attention,” UNUM Advisor. Vol. 6, No. 2, Summer 1995.
53. Susan Marley, “Keeping an Eye Out for Fraudulent Claims,” Business Insurance, Oct. 17,
1994.
54. Public Attitude Monitor 1992, Insurance Research Council, Dec. 1992.
55. Monitoring the Attitude of the Public, American Council of Life Insurers, Nov. 1994.

1 Fraud

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Fraud

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FRAUD:

Edisi Mei 2000

Edisi Mei 2000

Hak Cipta dilindungi undang-undang

Dilarang memperbanyak isi buku ini

Diterbitkan oleh Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI

ISBN : 979 – 8209 – 95 – 8

2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual

Daftar Isi ............................................................................................................... i

Daftar Istilah ................................................................................................ 121

Daftar Pustaka ............................................................................................ 136

Pendahuluan Tipe Fraud Pelayanan Kesehatan

Definisi Fraud Ringkasan

Fraud Asuransi Istilah-Istilah Kunci

Fraud Pelayanan Kesehatan Daftar pustaka yang disarankan.

Kecurangan Pelayanan kesehatan berpengaruh kepada setiap orang. Pembayar pajak

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 1

Kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan

9 Fakta pernyataan materiel harus dibuat.

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 2

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 3

Kecurangan Pelayanan Kesehatan

Seperti fraud asuransi, kecurangan pelayanan kesehatan merupakan subjek sejumlah

Kecurangan pelayanan kesehatan adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 4

Bentuk utama dari kecurangan PPK yang terdeteksi sebagai berikut:

 Penagihan jasa yang tidak diberikan

Bentuk utama fraud yang terdeteksi dilakukan konsumer sebagai berikut:

 Kecurangan memberikan keterangan palsu pada aplikasi asuransi

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 5

Karakteristik umum tindakan kecurangan klaim oleh PPK termasuk:

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 6

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 7

Setiap perusahaan asuransi mempunyai pedoman underwriting sendiri, Yang menentukan

Sebagian besar negara bagian mengizinkan perusahaan untuk membatalkan kontrak

Karyawan atau Internal Fraud

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 8

Penyalahgunaan Pelayanan Kesehatan bentuk lain ancaman terhadap sistem pelayanan

 Penyalahgunaan fisik pasien dan malpraktek

Penyalahgunaan fisik pasien dan malpraktek

 Apakah PPK melihat hasil tes yang dia order ?

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 9

Semua konsumen membutuhkan kepastian ketika mereka hendak membeli cakupan

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 10

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 11

Pendahuluan Pendidikan Pasien dan Pemegang polis

Perusahaan asuransi menyadari kesulitan tersebut dan berusaha untuk menangani

Di antara perusahaan yang mempunyai program anti kecurangan pelayanan kesehatan

 Membuat jaringan kerja dengan organisasi lain

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 12

Perusahaan-perusahaan asuransi umumnya menentukan kebutuhan personel akan

Komponen Anti-Fraud Program Perusahaan

Pernyataan Kebijakan Anti-Fraud

Rencana Anti Kecurangan Asuransi

Rencana anti kecurangan asuransi membentuk langkah-langkah konkrit perusahaan untuk

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 13

Sejumlah tujuan yang perlu dipertimbangkan dalam mengembangkan unit anti

Pelaporan Dugaan Kecurangan

Perusahaan harus mengembangkan kebijakan untuk laporan dugaan kecurangan sesuai

I –800 Fraud Hotlines

DR. Drg. Yaslis Ilyas, MPH untuk digunakan sendiri - 14

Hukum Negara Bagian, Regulasi dan Model

NAIC Insurance Fraud Prevenrion Model Act (Undang-Undang Model Pencegahan

Penagihan jasa yang tidak diberikan

Kecurangan memberikan keterangan palsu pada aplikasi asuransi

Penyalahgunaan fisik pasien dan malpraktek

Apakah PPK melihat hasil tes yang dia order ?

Membuat jaringan kerja dengan organisasi lain

Mewajibkan perusahaan untuk melaporkan insidens dugaan kecurangan asuransi, tetapi

Menciptakan dan menyampaikan rencana anti kecurangan kepada komisi asuransi

Biro Investigasi Federal

Departemen Kesehatan dan Servis Manusia (Pelayanan Penduduk ?)

Departemen Tenaga Kerja

Kantor Manjemen Personel

Jasa Inspeksi kantor Pos

Komisi Perdagangan Federal

Skandal dan Kecurangan Program Medicare dan Medicaid 1965-1977

Pengeluaran dari Program

Hukum Denda Perdata