SDGHHJ
SDGHHJ
(Januari 2016)
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat : Dusun Bedilan , Desa Ringinanom
Tanggal Wawancara : ....... Januari 2016
1
5. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)?(bagi keluarga yang
memiliki bayi usia 6-12 bulan) (ket : indikator kadarzi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................
6. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu ? (Indikator Kadarzi )
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
7. Apakah bayi anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan : ...........................................
8. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
1. Ya
2. Tidak, alasan : …………………………….
9. Apakah anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mengerti isi buku KIA, tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Cara menyusui bayi
b. Imunisasi
c. Pemberian kapsul vitamin A
d. Pemberian makanan pendamping ASI
e. Tidak mengerti
11. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ………………………………………………………
12. Apakah ibu nifas (dalam 40 hari setelah ibu melahirkan) mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah (1 kapsul
diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum pada hari berikutnya paling lambat pada hari ke-28)?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)?
a. Ya, berapa jumlahnya …………..
b. Tidak, jika tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke nomor 20
14. Apakah anda selalu membawa anak balita anda ke Posyandu ? (lihat buku KIA/KMS) (Indikator Kadarzi )
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
15. Apakah anak balita Anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan ……………………
16. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………
17. Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah Anda mengerti isi buku KIA,tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Cara memberi makan anak
b. Cara merangsang perkembangan anak
c. Pemberian vit. A pada anak
d. Obat yang harus disediakan dirumah
e. Tidak
19. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk (lihat dalam KMS)?
a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan
b. Tidak
IBU HAMIL
20. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.38
21. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?
2
a. Ya
b. Tidak
22. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan dimana?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan Desa setempat
e. Bidan Praktek swasta lain.
23. Apakah selama kehamilan ini, ibu hamil punya buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah ibu hamil selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan?
a. Ya
b. Tidak, alasan: ……………………………..
25. Apakah ibu hamil sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah ibu hamil mengerti isi buku KIA tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin
b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Tanda bayi akan lahir
e. Tidak mengerti
27. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA atau Kartu Periksa lainnya :
min 1 x pada T1, 1x pada T2 dan 2 x pada T2)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ...........................................
28. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b, Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan
e. Dukun
f. Lainnya, sebutkan : .................................................
29. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
30. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:………………………………….
b. Tidak
31. Apakah anda memiliki stiker P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K(Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………..
33. Apakah selama kehamilan ini, ibu mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) (minimal 90 tablet selama masa
kehamilan, isian sesuaikan dengan umur kehamilan ibu)? (ket : indikator kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………
34. Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu hamil (untuk ibu hamil usia kehamilan 20-32 minggu)?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
36. Apa saja yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil? (bila pernah ada yang mengikuti kelas ibu hamil)
a. Kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan
b. Perawatan kehamilan
3
c. Persalinan
d. Perawatan nifas
e. Tidak tahu
37. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda mengikuti kelas ibu hamil?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
LAIN-LAIN :
38. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (wanita usia 15-45 tahun dan menikah)
a. Ya
b. Tidak, pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.40
39. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan : ........................................
b. Tidak, alasan : .........................................
40. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
(ket : Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................
41. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................
42. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium? (indikator kadarzi ) (Tes garam beryodium dgn
Iodine: Tes garam berubah warna menjadi biru tua)
a. Ya, sebutkan merek garam.....................................
b. Tidak, alasan : ........................................
43. Bagaimana bentuk garam beryodium tersebut?
a. Halus
b. Krosok
c. Bata
44. Apakah Merk/nama garam yang Anda gunakan adalah .....................................
45. Dimanakah anda membeli garam ber yodium?
a. Pasar
b. Warung
c. Tukang sayur
d. Lain-lain, sebutkan .......................................
Kesimpulan :
Keluarga ini termasuk Keluarga Kadarzi (merupakan kesimpulan dari Keluarga yang telah punya 3-5
Indikator Kadarzi tersebut diatas) :
a. Ya
b. Tidak
Indikator Kadarzi:
1. Konsumsi menu seimbang
2. Balita ditimbang perbulan
3.Mengkonsumsi garam beryodium
4.Memberikan ASI ekslusif
5.Sarapan Pagi/makanan suplemen (vitamin A, tablet FF, yodium)
4
3. Apakah jenis lantai dirumah anda?
a. Tanah
b. Seluruh lantai plester kasar.
c. Seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik.
d. Seluruh lantai pasangan keramik.
4. Apakah pintu rumah anda :
a. Hanya ada pintu utama.
b. Setiap ruang tidur terpasang pintu.
5. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur?
a. Tidak ada
b. Ada.
6. Apakah rumah anda mempunyai jendela ruang keluarga?
a. Tidak ada
b. Ada
7. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi 10 % luas lantai, tidak dipasang kasa.
d. Ada, luas ventilasi 10% luas lantai dan dipasang kasa.
8. Apakah rumah anda mempunyai lubang asap dapur?
a. Tak ada
b. Ada.
c. Ada, dan berfungsi baik.
9. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan (pencahayaan alamiah)?
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b. Kurang terang, bila untuk membaca mata terasa sakit.
c. Terang, enak untuk membaca dan tidak silau.
10. Pencegahan terhadap kenungkinan resiko penularan penyakit oleh hewan serangga/nyamuk, setiap ventilasi
rumah dipasangi kasa nyamuk :
a. Tidak ada
b. Ada sebagian, terutama kamar tidur.
c. Ada pada semua ventilasi
6
6. Keberadaan tikus dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
7. Keberadaan lalat dalam rumah :
a. > 5 ekor.
b. < 5 ekor.
8. Keberadaan kecoa dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
9. Keberadaan nyamuk dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
10.Apakah terdapat jentik nyamuk di penampungan air (bak mandi, gentong, dll) (pemeriksaan dilakukan
dengan menggunakan senter) ?
a. Ya, dimana : ……………………….
b. Tidak
11.Tentang kandang ternak, apakah :
a. Menyatu dengan rumah.
b. Terpisah dari rumah < 10 m.
c. Terpisah dari rumah > 10 m, atau tidak punya ternak.
Keterangan :
Pengisian kolom NILAI : Bila jawaban = ya, diberi nilai = 1
Bila jawaban = tidak , diberi nilai = 0
7
Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata :
a. Sehat Pratama (jumlah jawaban Ya 1 sd 5)
b. Sehat Madya (jawaban Ya 6 sd 10)
c. Sehat Utama (jawaban Ya 11 sd 15)
d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 16)
C. FAKTOR DAMPAK :
1. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan dalam 1 tahun terakhir) (ditujukan untuk
semua KK)
a. Ya, penyebabnya:…………………
b. Tidak
2. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak balita (usia 1-5tahun dalam 1 tahun terakhir)
(ditujukan untuk semua KK) ?
a. Ya, penyebabnya ……………….
b. Tidak
3 . Di keluarga Anda dalam 1 tahun terakhir , apakah pernah terjadi kematian ibu hamil (untuk semua KK):
a. Ya,penyebabnya : ……………...
b. Tidak
4. Apakah di keluarga anda dalam 1 tahun terakhir terdapat kematian anggota keluarga, diluar pertanyaan no. 1
s/d No. 3 tersebut diatas ?
a. Ya, penyebabnya : ..................................
b. Tidak.
5. Apakah di keluarga anda terdapat balita dengan gizi buruk?
a. Ya
b. Tidak
8
Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, muntah
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
8. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................
Umur : ......... thn
b.Tidak
10. Hepatitis (Sakit Kuning)
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Varicella (Cacar Air, Cangkrang)
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
12. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak,
atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................
Umur : ........... thn
b. Tidak
13. Pneumoni (pada bayi dan anak balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................
Umur : ............thn
b. Tidak
14. Asma
Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam
a.Ya, sebutkan penderitanya .......... umur…..thn
b. Tidak
Surveyor