Kuesioner Tingkat pengetahuan dan Perilaku

KUESIONER PENELITIAN
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
2. Isilah titik dibawah ini dan Berilah tanda checklist (√) dengan sesuai sebenarnya
(Kuesioner A).

A. Kuesioner Data Demografi

Nama Inisial : ………………………

Umur : ……………………....

Alamat : ………………………

1. Pendidikan terakhir

( ) Tidak sekolah

( ) SD
( ) SMP

( ) SMA

( ) Perguruan tinggi

2. Pekerjaan

( ) PNS

( ) Wiraswasta

( ) Buruh

( ) lainnya, sebutkan……

Kuesioner Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit Diabetes Mellitus

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar
dengan memberikan tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini.
1. Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
2. Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
3. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh mengkonsumsi makanan
yang mengandung asam.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
 [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
4. Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan
Penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
5. Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus adalah kurang tidur.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
6. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang atau
tidak adanya hormon insulin.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
7. Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktor–faktor
penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
8. Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus dapat menurunkan penyakit
tersebut kepada anaknya atau keturunanya.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
9. Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
10. Penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan menurun merupakan gejala-gejala
penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
11. Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
12. Diabetes Mellitus dapat mengakibatkan gangguan pendengaran.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
13. Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat
sembuh) merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
14. Merokok dan alkohol merupakan hal – hal yang harus dihindari oleh
penderita Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
15. Cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus adalah dengan banyak tidur.
 [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
16. Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus juga diperlukan pemeriksaan kadar
gula darah berkala atau teratur.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
17. Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus dapat terganggu penglihatanya
(matanya).
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
18. Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasakak makanan yang dapat lebih
menyebabkan penyakitDiabetes Melitus .
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
Kuesioner Perilaku Pencegahan Dini Penyakit Diabetes Mellitus
Isilah dengan tanda ( √ ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada
Kuesioner C.

Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju

NO Pernyataan SS S TY TS STS

Jika ada acara penyuluhan tentang penyakit Diabetes

1
Mellitus saya akan datang.
Saya akan sering mencari
informasi tentang penyakitDiabetes Mellitus agar lebih
2
mengetahui gejala,penyebab, akibat, dan cara
pencegahan penyakit Diabetes Mellitus
3 Saya akan periksa kadar gula darah saya dengan teratur.

Saya akan makan-makanan berlemak jika saya ingin menurunkan

4
berat badan

Untuk menurunkan berat badan berlebih, saya sering berpuasa

5
sepanjang hari (hanya minum air, vitamin dan mineral)

Saya berolahraga teratur untuk dapat mempertahankan atau

6
menurunkan berat badan

Saya kan mengkonsumsi kopi atau teh dari pada minum air putih
7
terutama pada saat bekerja.
 Saya akan mengganti cara memasak yang digoreng menjadi cara
8 memasak makanan dikukus atau direbus agar tidak
terkena Diabetes Mellitus.
9 Saya akan sering makan-makanan yang manis.

Saya akan mengurangi makanan makanan cepat saji agar tidak

10
terkena penyakit Diabetes Mellitus.

Untuk mempertahankan kesehatan, saya tidak perlu berolahraga

11
karena saya minum suplemen vitamin/mineral secara teratur

Saya tidak perlu berolahraga bila sudah mengurangi makan yang

12
manis-manis.

Untuk mempertahankan kesehatan, saya berolahraga secara

13
teratur seperti bersepeda, jogging, badminton atau lainnya.
TY : Tidak Yakin/Ragu-ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Kisi-kisi soal Tingkat Pengetahuan penyakit Diabetes Mellitus

NO Pertanyaan No item Jumlah soal Keterangan

1 Pengertian penyakit Diabetes Mellitus 1,2 2
Item 1
dan2Favorable
2 Faktor-faktor penyebab penyakit Diabetes Item 4,6,7,dan Item 3 dan
3,4,5,6,7,8 6 8Favorable 5Unfavorable
Mellitus.
3 Item 9,10,dan
Gejala-gejala penyakit Diabetes Melllitus 9,10,11 3 11Favorable
4 Akibat yang ditimbulkan penyakit Diabetes Item 13 dan Item
12,13,17 3 17Favorable 12Unfavorable
Melllitus
5 Item 14 dan Item 15 dan
Cara mencegah penyakit Diabetes Melllitus. 14,15,16,18 4 16Favorable 18Unfavorable
Jumlah 18 13 5

Kisi – kisi soal perilaku pencegahan dini penyakit Diabetes Mellitus

NO Pertanyaan No item Jumlah soal Keterangan

Keikut sertaan dalam kegiatan
Item 1 dan
1 penyuluhan/pemberian edukasi 1,2 2 2Favorable
penyakitDiabetes Mellitus
Item
2 Melakukan kontrol gula darah 3 1 3Favorable

Item Item 4 dan

3 Menjaga badan agar tidak gemuk 4,5,6 3 6Favorable 5Unfavorable

Item 8 dan Item 7 dan

4 Perencanaan pola makanan dan minuman 7,8,9,10 4 10Favorable 9Unfavorable
 Item Item 11 dan
5 Melakukan latihan jasmani/aktifitas fisik 11,12,13 3 10Favorable 12Unfavorable

Jumlah 13 7 6
Diposkan oleh Irwanto di 6:20 PM