BUKU SAKU AKREDITASI RSUD PRAMBANAN PERTANYAAN

JAWABAN
RSUD PRAMBANAN
1. Visi MENJADI RUMAH SAKIT PILIHAN MASYARAKAT 1
Apa yang Anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit?
Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah sakit:
2. (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011)
Misi 1. Ketepatan identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspasdai
4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien-operasi;
3. Motto 5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

2
Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasikan pasien?
1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien
2. Ada dua identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR
(NOMOR REKAM MEDIS
3. Penulisan menggunakan huruf balok
4. Penulisan nama minimal 2 suku kata (termasuk pada tiap2 lembar RM
5. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien

3
Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?
1. Sebelum pemberian obat,
2. Sebelum pemberian transfusi darah,
3. Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium, dan pemriksaan
radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan medis
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No.
 4.
Gelang identifikasi apa saja yang digunakan di rumah sakit?
Gelang identitas
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan: MERAH MUDA
Penanda pasien resiko jatuh: STIKER KUNING
Penanda alergi: STIKER MERAH
Penanda DNR : STIKER UNGU

5.
Bagaimana prosedur pemasangan gelang
identifikasi?
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

6.
Dapatkah Anda menjelaskan tentang cara komunikasi yeng efektif di rumah sakit?
1. Rumah Sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation - Background – Assesment –
Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas antar pemberi layanan.
Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
Background: Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang ( CBAK)
terhadap perintah yang diberikan
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter Pelaporan hasil kritis
a) Obat-obat yang termasuk dalam hight alert medication:
ruangan yang bertugas dan perawat jaga
b) Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum Bikarbont, NACl 0,3%

7. c) NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu Obat-
Apa saja yang termasuk obat-obat high alert medication di rumah sakit? obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
d) Pengelolaan hight alert medication:
e) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas
berupa stiker yang berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “
 f) NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan
Intensif ( ICU )
g) Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
h) Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “
dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker bertuliskan “ Elektrolit
pekat, harus diencerkan sebelum diberikan ”
1. Penunjang segera melaporkan pemeriksaan yang kritis dalam waktu 5 menit sejak hasil
didapatkan, kepada instalasi pengirim melalui telpon, bila tidak berhasil maka segera
dilakukan pelaporan secara manual
2. Pada 5 menit pertama : Perawat harus segera melaporkan hasil pemeriksaan kritis yang
didapat pada dokter jaga/IGD
3. Pada 5 menit kedua : dokter jaga harus melaporkan kepada dokter DPJP yang meminta
pemeriksaan.
4. Pada 5 menit ketiga : bila dokter jagabelum berhasil melaporkan kepada DPJP maka
laporkan dokter spesialis lain dengan kualifikasi sama.
5. Pada 5 menit keempat : bila belum berhasil dokter jaga bisa melakukan tindakan
penyelamatan atau merujuknya.
8.
Bagaimana prosedur penandaan lokasi yang akan dioperasi di RS ini?
1. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Operator / orang yang akan melakukan tindakan
2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut
3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
4. Tanda berupa centang ”V“ di titik yang akan dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrument harus ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan
pasien diagnosis misalnya sinar-X, atau hasil test lainnya harus dipastikan dengan
catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi ( laterality ), struktur
multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang )
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar )
2.Kasus intervensi seperti kateter jantung
3.Kasus yang melibatkan gigi, penandaan dilakukan pada rontgent panoramik.
4.Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen
Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh
digunakan wana selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan terlihat
jelas, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperative per level spinal
(yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
10.
Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?
Proses check list ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianastesi di holding
area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakukan di recovery room ).
 Proses sign in, time out dan sign out dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat

11. Hand Hygiene Technique With Alcohol – Based

Bagaimanakah standart prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit? Formulation
Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada
5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan
yaitu:

1. HANDWASH – dengan air mengalir

Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
Waktunya: 20 – 30 detik

Hand Hygiene Technique With Soap and Water

Duration of the entire procedur: 40 – 60 seconds

12
Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan
metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD PRAMBANAN.
Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY 1. Orientasi lingkungan
dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada pasien 2. Pastikan bel/iphone
psikiatrik/jiwa menggunakan EDMONSOND, Pada pasien rawat jalan mudah dijangkau , (jika
menggunakan GET UP AND GO TEST. bel/iphone tidak terjangkau
Jika ada kejadian jatuh, segera lakukan pelaporan (dengan form yang tersedia) pastikan ada keluarga yang
laporkan ke Yanmed 2x24 jam. Resiko Rendah (RR) menunggu)
13 3. Roda pada tempat tidur
SKALA RISIKO JATUH PADA DEWASA DAN LANSIA pada posisi terkunci
4. Naikkan pagar pengaman
(MORSE) tempat tidur
Faktor Resiko Nilai Skor 5. Berikan edukasi pasien
Riwayat 1. Lakukan semua pedoman
Kurang dari 3 bulan 25
Jatuh pencegahan jatuh resiko
Kondisi Lebih dari satu diagnosa rendah
15
Kesehatan penyakit Resiko Sedang (RS) 2. Beri tanda segitiga warna
Ditempat tidur/ butuh kuning pada bed pasien,
bantuan perawat/ 0 pintu atau rekam medis
Bantuan memakai kursi roda pasien
Ambulansi Kruk, tongkat, walker 15 3. Beri stiker resiko jatuh
Furniture: dinding, meja, pada gelang identitas yang
Nilai Resiko 30
kursi, almari menempel pasien
Jatuh
Terapi IV/ 1. Lakukan semua pedoman
Terapi intravena terus
anti 20 Resiko tinggi (RT) pencegahan jatuh rendah dan
menerus
koagulan sedang
Normal/ ditempat tidur/ 2. Kunjungi dan monitor
Gaya 0
immobilisasi pasien setiap shif
berjalan/
Lemah 10 3. Penggunaan kateter untuk
berpindah
Terganggu 20 BAK /pispot/ toilet duduk
Orientasi dengan untuk BAK/BAB
Status 0
kemampuan sendiri 4. Pastikan pasien
mental
Lupa keterbatasan 15 menggunakan alat bantu
jalan (bila mobilisasi)
5. Libatkan keluarga pasien
RR: Resiko Rendah (0-24), RS: Resiko Sedang (25-44) untuk selalu menunggu
RT: Resiko Tinggi (Skor ≥ 45) pasien
INTERVENSI
 Terhadap Dalam 48 jam 2
Operasi / Obat
> 48 jam atau tidak menjalani
penenang/ Efek 1
pembedahan / sedasi/ anestesi
Anestesi
Bermacam-macam obat yang
digunakan: obat sedatif (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
3
Penggunaan sedasi dan paralisi), hipnotik,
14 Obat barbiturat, fenotiazin, antidepresan,
SKALA RISIKO JATUH ANAK-ANAK (HUMPTY- laksansia/diuretika, Narkotik
DUMPTY) Penggunaan salah satu obat di atas 2
Parameter Kriteria Nilai Pengobatan lain 1
Di bawah 3 tahun Skor
4 TOTAL SKOR
3 – 7 tahun 3 Resiko Rendah ( Skor 7-11), Resiko Tinggi (Skor ≥ 12)
Umur
8 – 13 tahun 2 INTERVENSI
≥ 13 tahun 1 1. Bel/iphone mudah dijangkau, (jika
Jenis Laki-laki 2 bel/iphone tidak terjangkau pastikan
Kelamin Perempuan 1 ada keluarga yang menunggu)
Kelainan neurologi 4 2. Roda pada tempat tidur pada posisi
Resiko Rendah (RR)
Perubahan dalam oksigenasi terkunci
(masalah saluran nafas, dehidrasi, 3. Naikkan pagar pengaman tempat
3 tidur
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop/sakit
kepala, dll) 4. Berikan edukasi pasien
Kelainan Psikis/Perilaku 2 1. Lakukan semua pedoman
Resiko tinggi (RT)
Diagnosis lainnya 1 pencegahan jatuh risiko rendah
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 2. Pasang tanda resiko jatuh segitiga
Gangguan warna kuning pada tempat tidur pasien,
Lupa keterbatasan 2
Kognitif pintu kamar dan status pasien
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 3. Pasang stiker penanda berwarna
4 kuning pada gelang identifikasi
bayi-anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu 4. Kunjungi dan monitor pasien setiap
3 shift
Lingkungan atau box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2 5. Penggunaan kateter untuk BAK
Di luar ruang rawat 1 /pispot/ toilet duduk untuk BAK/BAB
Respon Dalam 24 jam 3 6. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detil serta
 analisis cara berjalan sehingga dapat Gangguan depresi mayor 10
ditentukan intervensi spesifik seperti Gangguan demensia/ dilirium 12
menggunakan terapi fisik atau alat Ambulansi/ Mobilisasi mandiri 7
bantu jalan jenis terbaru untuk Keseimbangan Mobilisasi pakai alat bantu 8
membantu mobilisasi Vertigo/ hipotensi orthostatik/
7. Libatkan keluarga pasien untuk 10
kelemahan anggota gerak
selalu menunggu pasien Tidak siap/ butuh bantuan &
8
kewaspadaan dalam kemampuan diri
Tidak siap atau lupa keterbatasan diri 15
Nutrisi Intake makan/ minum kurang dalam
12
24 jam terakhir
15 Makan minum Cukup 0
SKALA RISIKO JATUH PADA PASIEN PSIKIATRIK/JIWA Gangguan Tidak ada gangguan tidur 8
(EDMONSON) Tidur Ada laporan gangguan tidur yang
12
Parameter Kriteria Nilai dilaporkan pasien, keluarga atau staf
Usia < 50 Th Skor
8 Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh 8
50 -79 Th 10 Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan
14
≥ 80 Th 26 terakhir
Status mental Kesadaran/ orientasi baik -4 TOTAL SKOR
ada kecemasan/ agitasi 12 Ket: Tidak bersiko jatuh bila skor < 90 (TR)
kadang-kadang bingung 13 Beresiko jatuh bila skor ≥ 90 (R)
confusion/ disorientasi 14 INTERVENSI Resiko Tinggi (Skor ≥ 90)
Pola BAB/ Mampu mengontrol BAK/ BAB 1. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci
8 2. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
BAK dengan baik
Memakai dower cateter/ Ostony 12 3. Beri tanda segitiga warna kuning pada pintu / tempat tidur, berkas
BAK/ BAB dibantu 10 rekam medis
Incontensia, nocturia, frequensi 12 4. Pasang stiker penanda risiko jatuh pada gelang identifikasi
Pengobatan Tidak memakai obat-obatan 10 5. beri edukasi kepada pasien/ keluarga pasien
Memakai obat-obatan jantung 10 6. Kunjungi dan monitor pasien setiap shift
Memakai obat psikotropik termasuk 7. Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu pasien bila
8 memungkinkan
benzidazepin dan antidepresan
Atau pemakaian obat anesthesi, nyeri 8. bel/iphone dikamar pasien
12 9. Penggunaan kateter untuk BAK/ pispot / toilet duduk untuk
dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Gangguan bipolar/ schizoafektif 10 BAB/BAK
Penyalahgunaan alcohol/ zat lain 8
ISI EDUKASI :

1 Beri tahu pasien dan keluarga bahwa pasien berisiko jatuh rendah/sedang/tinggi
2.Beri tahu pasien agar mengurangi aktivitas (misalnya : berjalan),
bila ingin ke kamar mandi keluarga selalu mendampingi / menggunakan pispot.

3. Jika membutuhkan bantuan, segera hubungi petugas.