Rumah Sakit Katolik

Santo Antonius Ampenan PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00 Halaman:
…/Kode
Revisi dari : … 1/3
Unit/Bulan/Tahun
Ditetapkan
SOP Direktur,
Tanggal terbit :
(Standar Operasional
…
Prosedur)
Dr. Antonius Darmono

Pengertian Langkah-langkah perencanaan, pelaksanaan dan monitoring, pengawasan

dan pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Sebagai acuan komite mutu dalam pelaksanaan program PMKP di
lingkungan Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan
Nomor:006u/SK-DIR/RSK/VII/2017 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan
Prosedur 1. Perencanaan
Dalam merencanakan program PMKP dibahas bersama dengan
pimpinan RS, yang meliputi :
 Peran rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan
(PDSA)
 Peningkatan multidisiplin dengan semua bagian/ departemen
dan unit kerja pelayanan di rumah sakit dimmasukkan dalam
program
 Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan
mutu dan keselamatan, antara lain : pengendalian mutu di
laboratorium klinis, program manajemen resiko, program
manajemen resiko fasilitas, indikator klinis, pencegahan dan
pengendalian, dan lain-lain
 Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan
pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Kegiatan dalam program PMKP masing-masing dibuat kerangka
acuannya
 Rumah Sakit Katolik
Santo Antonius Ampenan PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00 Halaman:
…/Kode
Revisi dari : … 2/3
Unit/Bulan/Tahun

Prosedur 1. Pelaksanaan
 Pelaksanaan program PMKP berkoordinasi dengan unit kerja
rumah sakit sesuai kegiatan yang dilaksanakan
 Setelah pelaksanaan kegiatan dibuat laporan pelaksanaan kegiatan
dan dilaporkan kepada pimpinan dan unit terkait, paling lambat 1
bulan berikutnya
 Kebutuhan anggaran dalam pelaksanaan program PMKP melalui
anggaran tim mutu dan unit terkait sesuai kegiatan yang
diprogramkan
 Dalam pelaksanaan kegiatan berkoordinasi dengan semua
komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian
 Bila dibutuhkan dapat memanggil nara sumber bila dibutuhkan

2. Monitoring Pelaksanaan
 Tiap triwulan ketua tim mutu membuat laporan realisasi
pelaksanaan kegiatan program PMKP yang meliputi pelaksanaan
kegiatan sesuai jadwal yang telah diprogram dan realisasi
pencapaian program
 Dalam pertemuan komite mutu dengan pimpinan RS diagendakan
pembahasan pelaksanaan program PMKP untuk memonitor
pelaksaan program PMKP

3. Pengawasan dan Pelaporan

 Setiap akhir pelaksanaan kegiatan dalam program PMKP dibuat
laporan pelaksanaan kegiatan
 Pada akhir tahun ketua tim mutu membuat laporan PMKP dan
evaluasi secara keseluruhan kegiatan yang telah dilakukan
 Rumah Sakit Katolik
Santo Antonius Ampenan PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00 Halaman:
…/Kode
Revisi dari : … 3/3
Unit/Bulan/Tahun

Prosedur  Laporan pelaksanaan program PMKP dilaporkan kepada pimpinan

RS untuk mendapat saran dan masukan sebagai dasar tindak lanjut
program
 Mekanisme pengawasan dan evaluasi program PMKP pada
kegiatan sasaran keselamatan pasien melalui Audit Keperawatan
setiap 6-12 bulan sekali oleh komite keperawatan
 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
disosialisasikan kepada unit sebagai dasar program kegiatan
tahunan unit
 Hambatan-hambatan dalam pelaksanaan program PMKP dibahas
dalam pertemuan tim mutu dengan pimpinan RS untuk mencari
solusi penyelesaiannya
Unit Terkait Semua unit pelayanan