PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN DATA AWAL PASIEN RUJUKAN

DENGAN SISTEM INFORMASI RUJUKAN TERINTEGRASI

LATAR BELAKANG

Penyusunan petunjuk teknis ini didasari keinginan lebih dalam melayani pasien secara

tepat dan cepat. Pelayanan pasien kegawatdaruratan yang juga diharapkan lebih memikirkan

kondisi vital dan kestabilan. Masih seringnya kiriman data awal di SISRUTE membuat respon

balasan awal yang diberikan berupa pertanyaan. Padahal petugas untuk membalas SISRUTE

adalah petugas IGD yang sedang bertugas menghadapi pasien. Bahkan seringkali dalam waktu

yang bersamaan masuk lebih dari satu data pasien. Sehingga diharapkan kejelasan dan

kelengkapan data awal yang diberikan untuk mempercepat dalam mengambil keputusan.

Kesesuaian data yang diberikan merupakan hal yang mutlak. Masih adanya data yang

diberikan tidak sesuai. Hal ini mengakibatkan tidak sesuainya rencana yang sudah disiapkan

dengan yang akhirnya diterapkan. Semua ini mengganggu pelayanan yang bertujuan untuk

keselamatan pasien dan kepuasan semua pihak.

Disusunnya Petunjuk Teknis ini adalah sebagai usaha perbaikan pelayanan rujukan

dengan SISRUTE. Sehingga tujuan utama kita untuk keselamatan pasien dapat mencapai pada

tingkat kepuasan atau dikenal dengan pelayanan prima. Tujuan untuk mempermudah dan

mempercepat pelayanan ini pun jangan justru dianggap mempersusah dan memperlambat.

Mengingat petugas di IGD RSUD Dr M Yunus Bengkulu bukanlah pengambil keputusan

terhadap pelayanan, karena masih harus mengecek dengan sarana dan para ahli di bidang

tersebut.

1
TUJUAN

Adapun tujuan dari pembuatan Petunjuk Teknis pengisian data awal pasien rujukan

menggunakan SISRUTE sebagai berikut:

1. Mengurangi jumlah percakapan atau balas membalas pada setiap kasus SISRUTE.

2. Meningkatkan akuntabilitas atas data rujukan yang dikirimkan lewat SISRUTE.

3. Meningkatkan daya tanggap RSUD Dr M Yunus Bengkulu atas kedatangan pasien rujukan.

4. Meningkatkan nilai kepastian rujukan pasien atas pelayanan di RSUD Dr M Yunus

Bengkulu.

5. Menjadi tolak ukur evaluasi atas pelaksaan rujukan pasien menggunakan SISRUTE.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DATA AWAL PASIEN

A. ANAMNESA

Setiap pengisian data pasien rujukan dengan SISRUTE, anamnesa pasien harus

diisi. Pengisian data itu dimulai dengan keluhan pada saat pasien diterima, sejak kapan,

intensitas, bagian tubuh yang terlibat, penjalaran keluhan, kualitas keluhan, dan keluhan

penyerta. Setelah itu dilaporkan perkembangan keluhan yang berarti saat pasien akan

dirujuk. Pengisian data riwayat alergi dan riwayat keluhan yang sama sebelumnya juga

harus diisi. Jika pasien trauma juga dilaporkan mekanisme trauma yang diketahui.

Anamnesa lainnya dapat dilampirkan sesuai dengan kasus pasien.

B. VITAL SIGN

Setiap pengisian data pasien rujukan dengan SISRUTE, vital sign pasien harus

diisi. Pengisian data itu seperti tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu,

kesadaran dengan standar glasgow coma scale, dan saturasi oksigen. Data vital sign yang

diisi di SISRUTE harus data yang terpantau dan terbaru setidaknya 1 jam terakhir

2
 sebelum data terkirim. Jika dalam pemantauan vital sign pasien belum stabil maka

diusahakan distabilkan terlebih dahulu.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Setiap pengisian data pasien rujukan dengan SISRUTE data pemeriksaan fisik,

pasien harus diisi. Pengisian data itu seperti pada mata dilaporkan konjungtiva anemis

atau tidak, sklera ikterik atau tidak, keadaan pupil, dan reflek cahaya. Pada pemeriksaan

fisik dada harus melaporkan hasil inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi jantung paru.

Begitu juga pada pemeriksaan fisik perut, harus melaporkan hasil inspeksi, palpasi,

perkusi, dan auskultasi abdomen. Sedangkan untuk ekstremitas harus melaporkan

kekuatan motorik dan refiling kapiler. Pemeriksaan fisik lainnya yang terkait dengan

alasan pasien dirujuk juga harus dilampirkan sesuai dengan kasus pasien.

D. FOTO KLINIS

Foto klinis perlu dilampirkan untuk kasus-kasus trauma atau untuk

memperlihatkan skala nyeri pasien. Pada kasus luka robek atau fraktur dicantumkan

keadaan sebelum dan setelah diberi pertolongan awal gawat darurat atau situasi. Foto

klinis yang dilampirkan setidaknya dari dua posisi yang berbeda. Pada pasien kesakitan,

foto wajah yang menahan nyeri bisa membantu menggambarkan nilai dari skala nyeri.

Selain itu foto klinis bisa membantu gambaran kondisi pasien penurunan kesadaran dan

tatalaksana yang sudah dilakukan seperti intubasi.

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH

Pemeriksaan laboratorium yang harus dilampirkan pada setiap pasien adalah

hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, gula darah sewaktu, ureum, dan kreatinin.

3
 Pemeriksaan laboratorium setidaknya 1 hari terakhir sebelum pengisian data.

Pemeriksaan laboratorium lainnya yang mendukung diagnosa dan terkait dengan alasan

pasien dirujuk juga harus dilampirkan.

F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Hasil pemeriksaan radiologi perlu dilaporkan pada kasus-kasus tertentu. Pada

pasien sesak nafas, nyeri dada, trauma pada dada, dan batuk lebih dari dua minggu harus

dilampirkan pemeriksaan rontgen dada. Pada pasien yang memiliki tiga gejala berikut

yaitu: nyeri perut, tidak bisa buang angin, dan kembung harus melampirkan rontgen

abdomen tiga posisi. Pada pasien curiga fraktur harus melampirkan rontgen daerah yang

dicurigai fraktur dengan posisi AP dan Lateral. Sedangkan pada pasien cedera kepala

sedang berat harus melampirkan CT Scan kepala jika fasilitasnya tersedia di fasilitasnya

masing-masing. Pemeriksaan radiologi yang dilampirkan hendak yang terbaru sesuai

dengan perjalanan penyakit pasien.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Beberapa pemeriksaan penunjang harus dilampirkan pada kasus-kasus tertentu.

Pada kasus pasien jantung dan nyeri dada, hasil pemeriksaan elektrokardiografi harus

dilampirkan. Terutama pada kasus nyeri dada yang mengarah pada penyakit jantung

koroner harus melampirkan hasil pemeriksaan elektrokardiografi setidaknya 6 jam

terakhir. Pada kasus akut abdomen jika tersedia fasilitas ultrasonografi abdomen cito

sebaiknya dilampirkan. Sedangkan pada kasus gangguan buang air kecil, pasien bengkak

diseluruh badan, atau pasien hamil mual muntah sebaiknya dilakukan pemeriksaan urin.

4
H. TERAPI DAN TATALAKSANA YANG DIBERIKAN

Setiap pengisian data pasien rujukan dengan SISRUTE, terapi yang sudah

diberikan harus diisi. Pengisian data itu meliputi obat yang diberikan, cara pemberian,

dan dosis. Pemberian obat yang menimbulkan reaksi alergi juga diisi.

Penatalaksanaan yang sudah dilakukan juga harus diisi. Tindakan operasi yang

sudah dilakukan diisi mulai dari indikasi, waktu, dan keadaan post operasi. Tindakan

medis lainnya juga harus diisi seperti pemasangan kateter, NGT, oksigen, dan intubasi.

Pada pasien dengan perjalanan rujukan lebih dari 3 jam harus dipasang kateter

urin. Pada pasien dengan penurunan kesadaran nilai GCS dibawah 9 harus diintubasi,

pasang NGT, dan kateter urin.

I. ALASAN PASIEN UNTUK DI RUJUK KE IGD

Data yang diisi juga harus melengkapi atau menyimpulkan alasan pasien harus

dirujuk. Rujukan pun harus jelas untuk tindakan apa, sarana apa, dan bidang ilmu apa

yang akan diharapkan. Hal ini bertujuan agar bisa dinilai apakah RSUD Dr M Yunus

Bengkulu saat itu bisa memenuhi apa tidak. Bisa saja pelayanan medis tersebut memang

tersedia tetapi sedang terpakai dengan pasien lain. Atau dokter spesialis itu memang

memiliki izin berpraktek tetapi sedang cuti. Jika rujukan terkait dengan

kegawadaruratan, tunjukan nilai-nilai kegawadaruratannya.

Nilai-nilai kegawatdaruratan harus sesuai dengan Permenkes no 47 tentang

Pelayanan Kegawatdaruratan. Pada Permenkes ini juga dijelaskan bahwa untuk rujukan

pasien harus pasien yang stabil.

Informed consent terhadap rencana tindakan di tempat rujukan juga harus sudah

dijelaskan. Terlebih jika tindakan tersebut memiliki resiko yang tinggi terhadap nyawa

5
 atau kecacatan, surat pernyataan informed consent harus dilampirkan pada data awal

SISRUTE. Selain itu masalah pembiayaan pasien juga harus diinformasikan.

PENUTUP

Demikianlah Petunjuk Teknis Pengisian Data Awal Pasien Rujukan dengan SISRUTE

kami susun. Semoga Petunjuk Teknis ini bisa menjadi pedoman yang bisa dipergunakan untuk

melayani pasien dengan sepenuh hati. Selain itu kami berharap adanya masukan yang bersifat

membangun terkait pelaksanaan rujukan pasien di masa mendatang.

Jika selama ini proses rujukan pasien mengalami kendala, hambatan, atau hal-hal lain

yang dirasa menimbulkan ketidaknyaman, kami haturkan permintaan maaf yang sedalam-

dalamnya. Semoga komunikasi kita selaku pelayan masyarakat bisa terjaga. Atas perhatian

rekan sejawat semuanya kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu, Agustus 2019

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Medik

Nani Widianingsih, S.ST

NIP 196609111989032003