LAPORAN DISKUSI TUTORIAL

SKENARIO 1

Skenario 1 “ Kepala Mbak Darsih Berat Sekali “

Pembimbing: dr. Aisyah Lahdji, MM, MMR

Disusun Oleh :

Kelompok 1 Blok 13

Pertemuan 1

Moderator : Helmy Sofian Setiyanto (H2A017047)

Sekretaris : Farhan Zhafran Akbari (H2A017101)
Pertemuan II

Moderator : Karisma Bunga Kasih (H2A017001)

Sekretaris : Dzaky Azmi Rizqullah (H2A017109)

Anggota :

1. Preferen Yustitia (H2A017004)

2. Jihan Fatmawati (H2A017043)
3. Amellia Prisca Mahdelima (H2A017060)
4. Sekar Galuh Sumandang (H2A017063)
5. Ravasya Ilham Hari Suko (H2A017068)
6. Fitri Fauziah Nurislami (H2A017074)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
Skenario 1 : “ Kepala Mbak Darsih Berat Sekali “

Mbak Darsih usia 25 tahun seorang ibu rumah tangga datang ke

Poli umum RS dengan keluhan nyeri kepala yang berulang sejak kurang
lebih seminggu. Nyeri seperti membawa benda berat di kepala, pegal, tidak
berdenyut, kencang dan tegang di bagian tengkuk. Nyeri dirasakan hilang
bila digunakan untuk istirahat / tidur. Namun sering timbul terutama
sepulang dari kerja. Pasien seorang buruh pabrik yang berangkat pagi-pagi sekali
dan sering lembur sehingga sering pulang malam. Tidak ada keluhan mual muntah
maupun pandangan kabur.Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil TD 130/80
mmHg, Nadi 88 x/mnt, RR 16x/mnt, suhu 36,oC. Pemeriksaan fisik
neurologis dbn.

STEP 1 ( Klarifikasi Istilah )

1. Pegal
Myalgia atau nyeri otot karena kontraksi otot yang berlebihan yang dapat
menimbulkan kekurangan oksigen dan menimbun asam laktat[1]
2. Nyeri kepala
Rasa tidak mengenakan pada daerah kepala[1]
3. Muntah
Proses kontraksi otot perut untuk mengeluarkan isi perut dan isi lambung
melalui mulut[1]
4. Mual
Sensasi tidak menyenangkan pada daerah epigastrium dengan
kecendurungan muntah[1]
5. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan sistem saraf baik fisiologis maupun patologis[1]
STEP 2 ( Identifikasi Masalah )

1. Bagaimana terjadinya mekanisme nyeri kepala?

2. Bagaimana hubungan pre hipertensi dengan nyeri kepala?
3. Bagaimana hubungan jenis kelamin dengan keluhan yang dialami oleh
mbak darsih?
4. Bagaimana hubungan pekerjaan dan stress dengan keluhan pasien?
5. Apa dan bagaimana faktor penyebab keluhan pasien?
6. Apa kemungkinan diagnosis penyakit pasien?

STEP 3 ( Menganalisis Masalah )

1. Bagaimana tejadinya mekanisme nyeri kepala?

Rangsang nyeri disebabkan oleh adanya tekanan, traksi,
displacement maupun proses kimiawi dan inflamasi terhadap nosiseptor
pada struktur peka nyeri di kepala. Jika strukter tersebut terletakpada
ataupun diatas tentorium serebelli dirangsang maka nyeri akan timbul
terasa menjalar pada daerah didepan batas garis vertical yang ditarik dari
kedua telinga kiri dan kanan melewati puncak kepala. Rasa neri
ditransmisi oleh saraf trigeminus. [2]
Sedangkan rangsangan terhadap struktur yang peka terhadap rasa
nyeri dibawah tentorium radiks cervikalis bagian atas dengan cabang
cabang saraf perifernya akan menimbulkan nyeri pada daerah oksipital,
suboksipital, dan servikal bagian atas. Rasa nyeri ditransmisi oleh saraf
kranial IX, X dan saraf spinal, akan tetapi kadang bisa juga radiks
servikalis bagian atas dan N. oksipitalis mayor akan menjalarkan nyerinya
ke frontal dan mata pada bagian ipsilateral. Telah dibuktikan adanya
hubungan erat Antara inti trigeminus dengan radiks dorsalis segmen
servikal atas. Trigemino cervical reflex dapat dibuktikan dengan cara
transmisi dan direkam dengan cara pemasangan elektod pada otot, lalu
 ditransmisi melalui polsipnatic route, termasuk spinal trigeminal nuclei
dan mencapai servikal motorneuron. [2]
Teori lain yang popular mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah
kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Kontraksi ini dapat dipicu oleh
tubuh yang dipertahankan lama, posisi tidur yang salah, stress yang
menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah sehingga aliran darah
berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya
hasil metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri. [2]

2. Bagaimana hubungan nyeri kepala dengan hipertensi?

Hipertensi sendiri mempunyai beberapa faktor risiko, faktor
pemicu hipertensi dapat dibedakan atas yang tidak dapat terkontrol (
keturunan, jenis kelamin, dan umur) dan yang dapat dikontrol
(kegemukan, kurang olahraga, merokok, serta konsumsi alkohol dan
garam). Penderita hipertensi yang sangat heterogen membuktikan bahwa
penyakit ini bagaikan mosaik, diderita oleh orang banyak yang datang dari
berbagai sub kelompok berisiko didalam masyarakat. Hal tersebut juga
berarti bahwa hipertensi dipengaruhi oleh faktor resiko ganda, baik yang
bersifat endogen seperti hormon dan genetik, maupun yang bersifat
eksogen seperti rokok, nutrisi dan stressor. [3]
Ada beberapa gejala yang berguna untuk menentukan diagnosa
bahwa seseorang menderita hipertensi. Gejala-gejala tersebut antara lain
pusing, muka merah, sakit kepala, keluar darah dari hidung secara tiba-tiba
dan tengkuk terasa pegal. Jika gejala-gejala tersebut diabaikan dan tidak
segera ditangani maka efek lain yang akan timbul karena hipertensi adalah
kerusakan ginjal, perdarahan pada selaput bening, pecahnya pembuluh
darah di otak dan menyebabkan kelumpuhan. [3]
Salah satu tanda gejala hipertensi adalah nyeri kepala. Nyeri secara
umum, diartikan sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya rangsangan fisik atau mental yang terjadi secara alami yang
bersifat subjektif dan personal. Nyeri kepala atau cephalgia adalah salah
 satu keluhan fisik paling utama pada manusia. Nyeri kepala pada
kenyataannya adalah gejala, bukan penyakit dan dapat menunjukkan
penyakit organik (neurologik atau penyakit lain), respons stress,
vasodilatasi (migren), tegang otot rangka (nyeri kepala tegang).[3]

3. Bagaimana hubungan jenis kelamin dengan keluhan yang dialami oleh

mbak darsih?

Nyeri kepala tipe tegang jika berdasarkan jenis kelamin lebih

banyak terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki dengan perbandingan
3:1. Semua usia dapat terkena, namun sebagian besar pasien adalah orang
dewasa muda yang berumur berkisar antara 20-40 tahun. Riwayat dalam
keluarga dapat ditemukan. [4]

Jarang sekali menyerang pada anak2 atau remaja namun lebih

banyak ditemui pada usia paruh baya dan berkaitan dgn kondisi seperti
kecemasan, kelelahan atau depresi yg telah diderita sebelumnya. [4]

Pada wanita lebih banyak terkena fluktuasi hormonal karena pada

saat mens terjadi penurunan estrogen dan ketidakseimbangan serotonin.
Wanita juga memiliki hormon estrogen dan progesteron yang berhubungan
dengan siklus sirkandian. [4]

4. Bagaimana hubungan pekerjaan dan stress dengan keluhan pasien?

Melihat dari pekerjaan pasien pada skenario diatas yang

menyebutkan bahwa pasien tersebut bekerja sangat pagi dan pulang larut
malam terlihat bahwa pasien ini mengalami kelelahan dan bisa saja
terganggu pola tidurnya atau kurang tidur karena pekerjaanya tersebut. [4]

Penyakit ini dapat disebabkan oleh faktor psikis maupun fakor

fisik. Secara psikis, nyeri kepala ini dapat timbul akibat reaksi tubuh
 terhadap stress, kecemasan, depresi maupun konflik emosional. Sedangkan
secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi
otot-otot kepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur yang kurang,
kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan nyeri
kepala tegang otot ini. Selain itu, posisi tertentu yang menyebabkan
kontraksi otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengan
kegiatan-kegiatan yang membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam
jangka waktu lama[4]

5. Apa dan bagaimana faktor penyebab keluhan pasien?

a) Stress
Dapat mempengaruhi jalur modulator biologis yang menyebabkan
peningkatan sensibilitas korteks migrasi
b) Usia
Nyeri kepala dapat menyerang disemua kelompok umur. Pada
penelitian Iran (Paruiz B, 2012) menyimpulkan bahwa frekuensi nyeri
kepala primer menunjukkan menurun dengan meningkatnya usia,
sementara nyeri kepala sekunder meningkat secara signifikan dengan
usia terutama 50 tahun
c) Kebisingan
Intensitas suara yang melebihi 85 db dengan durasi lebih dari 8
jam/hari dianggap sebagai kebisingan merupakan salah satu stressor
lalu di hypothalamus diterima sebagai stress selanjutnya saraf simpatis
aktif lalu akan menjaditegang disekitar tengkorak kemudia terjadi
vasokonstriksi pembuluh darah terjadilah nyeri kepala
d) Masa kerja
Penelitian panaglotis tahun 2015. Hamper setengah dari pekerja yang
bekerja lebih dari 8 jam mengalami kelelahan, dimana kelelahan
sebagai pemicu penting dari nyeri kepala.[9]
 6. Apa kemungkinan diagnosis penyakit pasien?
Dari skenario tersebut mbak Darsih kemungkinan menderita TTH
(Tension Type Headache) atau nyeri kepala tipe tegang. TTH adalah nyeri
kepala bilateral yang menekan, mengikat, tidak berdenyut, tidak
dipengaruhi aktifitas fisik, bersifat ringan hingga sedang, tidak disertai
mual dan muntah, serta disertai fotofobia atau fonofobia. Salah satu teori
menyatakan penyebabnya adalah kontraksi otot wajah, leher dan bahu.
Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama
sehingga menyebabkan ketegangan otot ataupun posisi tidur yang salah.
Klasifikasi TTH[10] :
1) Infrequent episodic TTH (kurang dari 12 hari per tahun)
2) Frequent episodic TTH (antara 12-180 hari/tahun)
3) Kronik TTH (minimal 180 hari per tahun)

STEP 4 ( Skema )
Pasien datang dengan keluhan

Anamnesis

Px fisik & penunjang

Dianosis & DD

Tension Type Headache

Etiologi Patofisiologi Tatalaksana Prognosis Peran DK & AIK

STEP 5 ( Sasaran Belajar )

1. Etiologi dan faktor resiko Tension Type Headache

2. Patofisiologi Tension Type Headache
 3. Penegakan diagnosis dan DD
4. Tatalaksana
5. Komplikasi dan prognosis
6. Edukasi dan peran dokter keluarga
7. AIK

STEP 6 ( Belajar Mandiri )

STEP 7 ( Pembahasan Sasaran Belajar )

1. Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache

a. Etiologi
Penyebab dari TTH masih belum diketahui secara pasti. Diduga
dapat disebabkan oleh faktor psikis danfisik. Secara psikis, TTH dapat
timbul akibat reaksi tubuh terhadap stres, kecemasan, depresi dan
konflik emosional. Sedangkan faktor fisik, seperti posisi kepala yang
menetap dalam jangka waktu lama mengakibatkan kontraksi otot-otot
kepala dan leher, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan
kelelahan juga dapat menyebabkan TTH. [4]
b. Faktor Risiko
1) Buruknya upaya kesehatan diri sendiri (poor self-related health),
2) tidak mampu relaks setelah bekerja,
3) gangguan tidur
4) tidur beberapa jam setiap malam
5) dan usia muda adalah faktor risiko TTH.
Pencetus TTH antara lain: kelaparan, dehidrasi, pekerjaan/ beban
yang terlalu berat (overexertion), perubahan pola tidur, caff eine
withdrawal, dan fl uktuasi hormonal wanita. Stres dan konflik
emosional adalah pemicu tersering TTH.
 Gangguan emosional berimplikasi sebagai faktor risiko TTH,
sedangkan ketegangan mental dan stres adalah faktorfaktor tersering
penyebab TTH.[4]

2. Patofisiologi Tension Type Headache

Patofisologi TTH secara pasti belum diketahui, namun beberapa
penelitian menyatakan bahwa sensitisasi perifer (nosisepsi dari jaringan
miofasial perikranium) dan sensitisasi sentral (peningkatan rangsangan
pada centra lnervus system) memegang peranan penting pada patofisiologi
TTH.[5]
Salah satu teori yang dominan pada patofisiologi TTH adalah
adanya inputnosiseptik dari jaringan miofasial perikranial yang akan
meningkatkan eksitabilitas jalur nyeri ke susunan saraf pusat. Ada dua
faktor yang berperan pada proses terjadinya TTH, yaitu:
a. Faktor perifer
Dimana rangsang nyeri diantarkan oleh serabut saraf dengan
selubung myelin tipis (serabut saraf A delta) dan serat tidak
bermielin (serabut saraf C). Pada TTH bermacam stimuli
menimbulkan eksitasi dan sensitisasi pada nosiseptor di miofasial
yang akan menyebabkan sensitivitas nyeri. Peregangan gigi, posisi
statis saat kerja, mediator kimia (asam laktat dan piruvat),
kontraksi lokal miofasial, tekanan darah yang rendah (disebut
dengan ischemic muscle contraction) dan proses inflamasi bisa
menyebabkan sensitisasi pada nosiseptor nyeri.
b. Faktor sentral
Peningkatan sensitisasi miofasial pada TTH disebabkan oleh faktor
sentral yaitu sensitisasi dari neuron orde kedua di kornu dorsalis
medula spinalis atau nukleus trigemini kaudalis (TNC). Sensitisasi
supra spinal ini bersamaan dengan penurunan antinosiseptik dari
struktur supra spinal. Dari beberapa studi memperlihatkan adanya
disfungsi sistem modulasi endogen supra spinal pada chronic tension
 type headache (CTTH), hal ini yang menyebabkan terjadinya
sensitisasi sentral. [5]
Terjadinya TTH juga sering dihubungan dengan kelainan stres
psikopatologi, seperti stres, ansietas dan depresi. Stres mengaktifkan
nuclear faktor k-light-chain (NFkB) yang menyebabkan teraktivasinya
inducible nitric oxides ynthase (iNOS) dan cyclooxygenase-2 (COX-
2).Seperti diketahui iNOS dan COX-2 berperan dalam proses terjadinya
nyeri. Pada keadaan normal, stres mengaktivasi sistem glucocorticoid
adrenal axis, yang diketahui meningkatkan eksitasi glutaminergik di
central nervus system (CNS). Meningkatnya glutamat ini mengaktifkan
reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) dan melalui jalur second-
messenger, kemudian mengaktifkan NFkB, meningkatkan iNOS dan
memproduksi NitricOxide (NO), yang menyebabkan vasodilatasi dan
perubahan oksidatif. Hal ini dapat menyebabkan nyeri kepala yang
disebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial, duramater, dan struktur
lainnya, dan jika terjadi terus menerus dapat menyebabkan TTH dan
berpotensi menyebabkan nyeri pada otot perikranium dengan cara
sensitisasi perifer dan sentral. [5]

3. Penegakan Diagnosis dan Diagnosis Banding

a. Penegakan diagnosis[6]
1) Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri kepala

a) Onset : <7 hari yang lalu (episodik), dan

>15 hari yang lalu (kronik)

b) Kronologi : Rasa nyeri muncul saat pasien

sedang dala tekanan atau stress

c) Kualitas : Seperti diikat, ditarik, bilateral,

kepala terasa penuh dan ingin pecah
 d) Kuantitas : 30 menit – 7 hari (episodik), dan 15
hari/bulan selama 6 bulan (kronik)

e) Faktor memperingan : Tidur dan istirahat

f) Faktor memperberat : Stress, depresi, kelelahan, dan

gelisah

g) Gejala lain : Tidak ada gejala atau tanda nyeri

kepala sekunder, insomnia, sulit
berkonsentrasi, adanya nausea,
vomitus, fotofobia, dan fonofobia

2) Pemeriksaan Fisik[6]

a) Tanda vital : Nadi, tekanan darah, suhu, dan

frekuensi nafas

b) Pemeriksaan neurologis : Saraf kranial, rangsangan

meningen, reflex fisiologis, dan
reflex patologis

c) Inspeksi : Tampak kontraksi otot leher

d) Palpasi : Dilakukan pada otot perikranial dan

ditemukan adannya daerah-daerah
yang membenjol, keras, dan nyeri
tekan.

3) Pemeriksaan Penunjang[6]

a) Pemeriksaan laboratorium

b) CT- Scan

c) MRI

b. Diagnosis Banding[6]
 1) Migrain

2) Nyeri kepala sekunder (tumor otak,infeksi,dll)

3) MOH

4) Temporomandibular join disease

5) Cervicogenic headache

4. Tatalaksana
a. Farmakologi[6] :
Terapi tension type headache pada anak di berikan paracetamol,aspirin
dan kombinasi analgesik , paracetamol aman untuk anak , asam
asetilsalisilat tidak direkomendasikan pada anak berusia kurang dari 15
tahun karna kewaspadaan terhadap syndrom reye.
Pada dewasa obat golongan anti-inflamasi non steroid efektif untuk
TTH episodik, hindari obat analgesik golobgan opiat pemakaian
analgesik tanpa pengawasan dokter dapat memicu rebound headaces.
Beberapa obat yang terbukti aman yaitu, ibuprofen (400mg) ,
paracetamol ( 1000mg), ketoprofen ( 25mg) , ibuprofen lebih efektif
daripada paracetamol.
Selain itu juga ada suntik botulinum toxin diduga efektif untuk nyeri
kepala primer seperti tension type headache, migrain , nyeri kepla
harian kronis.
Mekanisme kerjanya yaitu menghambat pelepasan asetilkolin di
sambungan otot menyebabkan kelumpuhan flaksid.
b. Non – farmakologi[6] :
1) Latihan relaksasi
2) Relaksasi progesif
3) Terapi kognitif
4) Biofeedback training
5) Cognitive – behavioural therapy
 6) Modifikasi gaya hidup.

5. Komplikasi dan Prognosis

a. Komplikasi[7]
1) Ketergantungan terhadap analgesik
2) Pendarahan gastrointestinal karena penggunaan ( NSAID)
3) Resiko epilepsi 4 kali lebih tinggi.
b. Prognosis[7]
Pada penderita TTH dewasa dengan berobat jalan yang diikuti kurang
lebih 10 tahun 40% TTH kronis mengalami pembaikan yang signifikat
, sedangkan 29% TTH episodik berubah menadi TTH kronis,
umumnya prognosis TTH adalah baik.

6. Edukasi Dan Peran Dokter Keluarga Terhadap Tension Type Headache

Penderita diberi edukasi untuk modifikasi perilaku dan gaya hidup
misalnya[8]:
a. Istirahat ditempat tenang atau ruangan gelap.
b. Peregangan leher dan otot bahu 20-30 menit, idealnya setiap pagi
hari selama minimal seminggu.
c. Hindari terlalu lama bekerja didepan komputer, beristirahat 15
menit setiap 1 jam bekerja, berselang-seling, iringi dengan
instrumen musik klasik.
d. Saat tidur, upayakan dengan posisi benar, hindari suhu dingin.
e. Bekerja, membaca, menonton tv dengan pencahayaan yang tepat.
f. Menuliskan pengalaman bahagia.
g. Shalat.
h. Berdoa.

7. AIK
 ‫يز ْالعَ ِل ِيم‬ ُ ‫س َو ْالقَ َم َر ُح ْسبَانًا ۚ َٰذَلِكَ تَ ْقد‬
ِ ‫ِير ْالعَ ِز‬ َ ‫صبَاحِ َو َجعَ َل اللَّ ْي َل‬
َّ ‫س َكنًا َوال‬
َ ‫ش ْم‬ ِ ْ ‫فَا ِل ُق‬
ْ ‫اْل‬
Artinya
Dia menyingsingkan pagi dan menjadikan malam untuk beristirahat, dan
(menjadikan) matahari dan bulan untuk perhitungan. Itulah ketentuan
Allah Yang Maha Perkasa lagi Maha Mengetahui. (Q.S Al – An’am : 96)

Berdasarkan dari ayat tersebut dapat di tarik kesimpulan bahwa dalam

menjalani kehidupan ini, kita harus pandai – pandai mengatur waktu kita.
Baik dalam bekerja, beribadah, maupun dan beristirahat. Agar tubuh dan
hati kita dapat bekerja optimal.[11]

Daftar pustaka
1. Anugoro D. CDK: Tension Type Headache. Surya University Indonesia;
2014
2. Kurniawan M. Panduan Praktik Klinis Neurologi. PERDOSSI; 2016
3. Chen Y. Advances in the Pathophysiology of Tension type Headache.
Curent Pain and Headache Report; 2009
4. Dito Nugroho. Tension Type Headache. Neurosience departerment
(BCII) Surya university : indonesia; 2014
5. Raymond, liem. Analisis Hubungan Faktor Fisik dan Faktor lain
dilingkungan kerja dengan TTH. Diunduh dari : digilib.unhas.ac.id
6. Ariputra, Andi, dan Tiara Arindhita. Tension Type Headache. Jakarta:
Badan Penerbit FK UI.2014
7. George, K.O. Migrraine Headache. National Institute of Health; 2006
8. Sjahrir, H. Nyeri Kepala 1, 2, &3. Kelompok Studi Nyeri Kepala.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia; 2004
9. Munir, badrul. Neurologi Dasar. Jakarta : Sagung Seto; 2015
10. Dito nugroho. Tension Type Headache. Neurosience departerment (BCII)
Surya university : indonesia; 2014
11. Al – Qur’an surat Al – An’am ayat 96