INTERVENSI DAN AKTIVITAS PENGEMBANGAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC : Manajemen Jalan Napas
bersihan jalan napas selama 3.x 24 jam maka diharapkan 1. Monitor status pernapasan sebagaimana mestinya 1. Jalan napas yang tidak paten dapat mengakibatkan
b.d mukus berlebihan, bersihan jalan napas teratasi. tidak adekuatnya ventilasi yang menyebabkan
terpanjan asap, benda NOC : status pernapasan : kepatenan jalan frekuensi meningkat, irama tidak teratur
asing dalam jalan napas 2. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan 2. Batuk efektif memaksimalkan pengeluaran secret
napas, sekresi yang Dipertahankan pada 4 batuk atau menyedot lendir sehingga pasien tidak merasa kelelahan, suction dapat
tertahan, perokok Ditingkatkan pada 5 dilakukan untuk membersihkan secret pada jalan napas
pasif, perokok 1= deviasi berat dari kisaran normal buatan, secret yang tertahan, atau pasien tidak sadar
2= deviasi yang cukup berat dari kisaran 3. Auskultasi suaran napas, catat area yang ventilasinya 3. Suara nafas yang abnormal menunjukkan lokasi adanya
Batasan karakteristik : normal menurun atau tidak ada suara napas tambahan secret pada area lobus paru.
Tidak ada batuk, suara 3= deviasi sedang dari kisaran normal 4. Lakukan penyedotan melalui endotrakeal atau nasotrakeal 4. Secret dapat mengisi jalan napas buatan dan mencegah
napas tambahan, 4= deviasi ringan dari kisaran normal terjadinya infeksi tambahan
perubahan pola napas, 5= tidak ada deviasi dari kisaran normal 5. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler 5. Inhaler membantu mencairkan secret sehingga secret
perubahan frekuensi Dengan kriteria hasil: lebih mudah dikeluarkan
napas, sianosis, kesulitan Bersihan jalan napas : 1/2/3/4/5 6. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 6. Posisikan pasien dengan posisi semi fowler untuk
verbalisasi, penurunan mengurangi sesak
bunyi napas, dispnea,Dengan kriteria mayor: 7. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk 7. Membantu mengeluarkan sputum dimana dapat
sputum dalam jumlah Frekuensi pernapasan efektif menganggu ventilasi dan ketidaknyamanan upaya
yang berlebihan, batuk Irama pernapasan bernafas
tidak efektif, ortopnea, Kedalaman inspirasi 8. Monitor status pernafasan 8. Perkembangan status kesehatan pasien dan mencegah
gelisah, mata terbuka Kemampuan untuk mengeluarkan sekret komplikasi lanjutan
lebar. 9. Anjurkan meminum air hangat 9. Penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme
Dengan kriteria minor;
1. Ansietas
2. Ketaakutan NIC : Penghisapan lendir pada jalan napas NIC : suction efektif dalam membebaskan jalan napas
3. Tersedak dari secret yang tertahan
4. Suara napas tambahan NIC : Fisioterapi dada
5. Pernapasan cuping hidung
6. Dispnea saat istirahat 1. Kenali ada tidaknya kontraindikasi dilakukannya 1. PPOK eksaserbasi akut, pneumonia tanpa produksi
7. Dispnea dengan aktivitas ringan fisioterpai dada pada pasien sputum berlebih, kanker paru, edema serebri,
8. Penggunaan otot bantu pernapasan osteoporosis merupakan kontraindikasi dari pemberian
fisioterpai dada
 9. Batuk 2. Lakukan fisioterapi dada minimal 2 jam setelah makan 2. fisioterapi dada yang diberikan sesaat setelah makan
10. Akumulasi sputum dapat meningkatkan resiko refluk makanan dari
R Aspirasi agonal lambung dan mengaibatkan aspirasi.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan fisioterapi dada 3. Inform consent sebelum tindakan meningktakan
kepercayaan pasien terhadap prosedur tindakan
4. Monitor status respirasi 4. Sesak dapat terjadi pada pasien jika posisi postural
drainage terlalu lama dipertahankan
5. Tentukan segmen paru yang berisi sekret berlebih 5. Menentukan posisi dalam melakukan fisioterapi dada
6. Fisioterapi dada memanfaatkan gravitasi dan geratan
6. Lakukan fisioterpai dada dalam mengeluarkan secret
7. Instruksikan pasien untuk mengeluarkan secret dengan 7. Membantu pasien dalam menghemat energi saat
napas dalam mengeluarkan secret sehingga pasien tidak kelelahan
8. Monitor kemampuan pasien setelah dan sebelum 8. Perubahan suara napas menunjukkan fisioterpai dada
Eviden base berhasil dilakukan
9. Batuk epektif dan nafas dalam 9. Untuk menurunkan kolonisasi dalam sekret pasien post
10. Fisio terapi dada op
11. Posisi semi fowler 10. Fisioterapi dada dapat membantu mengeluarkan
12. Terapi nebulizer sekret
11. Memaksimalkan ventilasi mengurangi sesak
12. Mengencerkan sputum

Nyeri akut b.d agen Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC: Manajemen nyeri 1. Untuk mengetahui sejauh mana nyeri terjadi
pencedera fisiologis; selama 3 x 24 jam, Nyeri akut teratasi
agen pencedera dengan: Aktivitas keperawatan: 2. Mengetahui keadaan umum pasien
kimiawi; agen
pencedera fisik NOC: Tingkat Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi 3. Membantu pasien mengidentifikasi nyeri yang
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas nyeri dialami agar dapat meringankan dan mengurangi
 Dipertahankan pada 4 dan faktor pencetus nyeri sampai pada kenyamanan yang diterima
pasien
Batasan karakteristik :  Ditingkatkan pada 5 2. Kaji tanda-tanda vital
4. Untuk mengetahui tindakan yang nyaman
 Perubahan seleran  1= Berat 3. Gali bersama pasien faktor yang dapat menurunkan dilakukan bila nyeri muncul
makan nyeri seperti kompres hangat/dingin
 2= Cukup berat 5. Pengetahuan yang akan dirasakan membantu
 Perubahan 4. Evaluasi efektivitas tindakan pengontrolan nyeri yang mengurangi nyerinya dan dapat membantu
tekanan darah  3= Sedang pernah digunakan sebelumnya. mengembangkan
  Perubahan  4= Ringan
frekuensi jantung
 5= Tidak ada
 Diaphoresis
Dengan kriteria hasil
 Perilaku distraksi
(berjalan mondar-  Skala nyeri 1/2/3/4/5
mandir)
- Nyeri yang dilaporkan
 Sikap melindungi
- Panjangnya episode nyeri
nyeri
- Mengerang dan menangis
 Laporan isyarat
- Ekspresi nyeri wajah
. - Mengeluarkan keringat
- Ketegangan otot
- Tidak bisa istirahat
Kehilangan nafsu makan
5. Berikan informasi mengenai penyebab nyeri dan
berapa lama nyeri akan dirasakan
6. Kendalikan faktor lingkungan tenang, batasi
pengunjung, suhu ruangan, pencahayaan
7. Ganti linen tempat tidur bila diperlukan
8. Berikan posisi nyaman ketika nyeri muncul
9. Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik nafas dalam) ketika
nyeri muncul
10. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
11. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
Evidance Base
12. Berikan terapi komplementer alternative akupresur
dalam menurunkan tingkat nyeri
13. Berikan terapi nonfarmakologi relaksasi autogenik
14. Berikan terapi nonfarmakologi tehnik relaksasi otot
progresif
15. lakukan managemen nyeri terapi non farmakologi
mesase effleurage
16. Berikan terapi nonfarmakologi guided imagery.
17. Berikan terapi nonfarmakologi tehnik relaksasi benson
6. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus
nyeri eksternal
7. Memberikan rasa nyaman
8. Untuk mengurangi atau meringankan rasa nyeri
sampai pada tingkat yang dapat diterima pasien
9. Istirahatkan secara fisiologis akan menurunkan
kebutuhan oksigen untuk memenuhi metabolisme
basal.
10. Distraksi dapat menurunkan stimulus internal
11. Untuk meringankan rasa nyari
12. Terapi akupresur sangat efektif sekali dalam
menurunkan tingkat nyeri akut maupun nyeri
kronis.Akupresur akan menyeimbangkan aliran
energy di tubuh sehingga akan menghilangkap
nyeri sekaligus menyembuhkan penyakit yang
diderita.
13. Autogenic merupakan alternative untuk
menurunkan tingkat nyeri pada pasien khususnya
abdominal pain.
14. Relaksasi otot progresif dapat membuat tubuh dan
pikiran terasa tenang, rileks, dan lebih mudah untuk
tidur.
 15. Eeffleurage merupakan teknik pemijatan berupa
usapan lembut, lambat dan panjang atau tidak
putus-putus. Teknik ini menimbulkan efek
relaksasi.

16. Sebuah tehnik yang menggunakan imajinasi dan

visualisasi untuk membantu mendorong relaksasi.

17. Tehnik rileksasi ini membantu merileksasikan

tubuh dengan pernafasan yang ada penambahan
unsur berupa keyakinan dalam bentuk kata-kata,
sehingga pasien menjadi tenang dan nyaman.

Gangguan menelanSetelah diberikan inrwevensi keperawatan NIC: Manajemen gangguan makan

berhubungan dengan gangguan menelan 3x24 jam, diharapkan 1. Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai 1. Pengkajian penting untuk mengetahui status
-gangguan pasien mampu menunjukan keinginan menelan sehingga dapat menentukan intervensi
saraf/kranial 2. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan yang diberikan
-trauma NOC: status menelan klien 2. Agar klien mengetahui pentingnya nutrisi yang
Normalitas laring  Dipertahankan pada 4 3. Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang baik bagi tubuh
 Ditingkatkan pada 5 disukai bersama ahli gizi 3. Makanan yabg disukai bisa membantu klien untuk
Batasan karakteristik 1=sangat terganggu 4. Monitor tanda-tanda vital meningkatkan nafsu makan
-batuk sebelum 2= banyak terganggu 5. Timbang berat badan secara rutin( pada hari yang sama 4. Sebagai parameter untuk mengetahui
menelan 3= cukup terganggu setelah BAK/BAB) perkembangan pasien
Tersedak 4= sedikit terganggu 6. Monitor intake atau asupan yang tepat 5. Sebagai parameter untuk mengetahui
Makanan tertinggal di 5= tidak terganggu 7. Monitor asupan kalori makanan harian perkembangan pasien
rongga mulut Dengan kriteria hasil: 8. Batasi makanan sesuai dengan jadwal, makanan 6. Agar asupan/cairan terpenuhi
1. Mempertahankan makanan dimulut pembuka dan makakanan ringan 7. Memastikan kalori terpenuhi setiap harinya
2. Produksi ludah 9. Observasi selama pemberian makanan 8. Agar pasien dapat melakukan diet secara teratur
3. Kemampuan mengunyah 10. Batasi aktivitas fisik sesuai kebutuhan untuk 9. Untuk menyakinkan bahwa intake/asupan yang
4. Kemampuan untuk membersihkan meningkatkan berat badan cukup tercapai dan dipertahankan
rongga mulut 10. U ntuk meningkatkan berat badan
Eviden base 11. Cara menilai kemampuan memelan pasien dengan
11. Prosedur skrining desfagia (massey& Jedlicka, 2002) gangguan menelan
12. Status fungsi menelan ( broadley, check, salonikis, 12. Mengetahui status menelan pasien
chong, cardone et al, 2004) 13. Cara latihan untuk menelan
13. Prosedur latihan menelan (dochterman & bulecheck,
2004)
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI
Di Ruangan MARWAH RSHD Kota Bengkulu

Disusun Oleh :
ANGGUN KURNIA WAHYUNI, S.Tr.Kep

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Asmawati, S.Kp.,M.Kep) (Ns. Yatimah, S.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2019/2020