GRANULOMA ANNULARE

I. DEFINISI
Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan
subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur
namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit
ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita
daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30
tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari
pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai
granuloma annulare pada tahun 1902.
Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian
didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar
matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat
menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak
membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus
yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit
kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi.
Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare:
a. Granuloma annulare tipe lokal
b. Granuloma annulare tipe general
c. Granuloma annulare tipe subkutan
d. Granuloma annulare tipe perforasi
e. Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)
II. ETIOLOGI
Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui
penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu :
 Trauma ringan nonspesifik
Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. Sebuah
penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma
pada 25% anak-anak. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi
auricular. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing, ikan
gurita, serangga. Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi
pada orang dengan tato yang telah lama.
 Infeksi dan imunisasi

1
 Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas
luka herpes zoster, kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. Hal
ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Tipe lokal, general,
dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan
infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Namun, pada kasus lainnya
granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus,
hepatitis kronis B, dan hepatitis C.
 Paparan sinar matahari
Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi
pada area kulit yang sering terpapar matahari. Granuloma annulare
fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV. Satu
pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen
maka penyakitnya menjadi meluas, namun demikian fototerapi juga telah
digunakan untuk mengobati granuloma annulare.
 Obat-Obatan
Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi
dan pengobatan dengan allopurinol, diclofenac, quinidine, intranasal
calcitonin, dam amlodipine. Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait
dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor, calcium
channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda
tetapi bisa menyerupai granuloma annulare.
 Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid
Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan
diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. Apakah terdapat
hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan
perdebatan. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin
independent), tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan
diabetes tipe 2 (non-insulin dependent).
Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien
dengan tiroiditis, hypothiroidism, dan adenoma tiroid.
 Keganasan
Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien
dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan
limfoma non-Hodgkin, termasuk mikosis fungoides, limfoma lennert,

2
 penyakit sel B, dan sel T. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan
hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare
baik secara klinis maupun histopatologi.

III. PATOGENESIS
Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Patogenesis yang
menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi
inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. Beberapa patogenesis yang
telah diteliti, yaitu :
1. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi
granulomatosis.
2. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag
dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat.
3. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan
luka/cedera pada jaringan.

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis
yang mendalam. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa
faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Selain anamnesis diagnosis
ditegakan berdasarkan gejala klinis, dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi
standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya
yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang
lainnya. Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi :

1. Tipe lokal
Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate.
Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus.
Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. Batas lesi annular tegas pada saat
dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam
lingkaran komplit atau sebagian. Papul padat atau nodul juga biasanya
nampak. Predileksinya pada punggung kaki dan tangan, pergelangan tangan

3
 dan kaki, dan tungkai bawah. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain
termasuk kelopak mata. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan
dan telapak kaki.

Gambar : Granuloma annulare tipe lokal

pada tangan
2. Tipe general
Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. Mayoritas pasiennya adalah
dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Tidak seperti pada tipe lokal,
predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas. Pada
wajah, skalp, telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena.
Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar, gabungan beberapa
papul kecil membentuk plak annular. Lesi dapat berwarna pink, ungu, coklat
dan kuning. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol.

Gambar : Granuloma annulare tipe general. Beberapa

papul dan plak kecil annular.

4
3. Tipe subkutan
Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak, tapi bisa juga
terjadi pada pasien dewasa. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas
tegas, biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan
jaringan subkutan. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3,5 cm. Predileksi pada
tungkai kaki bagian depan, pergelangan kaki, punggung kaki, pantat dan
tangan. Nodul pada kulit kepala, kelopak mata, lingkaran mata, dapat
menyulitkan diagnosis penyakit ini. Granuloma annulare subkutan dapat
juga ditemukan pada penis. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau
mungkin berulang setelah eksisi.

Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan

4. Tipe perforasi
Tipe ini jarang ditemukan, hanya sekitar 5% dari kasus
GA.Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik
kolagen. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau
terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Tipe ini juga telah ditemukan pada

5
 orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato. Biasanya lesinya
atropi dan hiperpigmentasi.

Gambar : Granuloma annulare tipe perforasi.

5. Tipe patch
Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem, merah
kecoklatan, atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk
anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa, utamanya mereka yang
berumur antara 30-70 tahun. Eritema yang meluas juga telah dilaporkan
pada pasien yang positif menderita HIV.

Gambar : Tipe patch(1)

Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma

annulare, yaitu:
 Pemeriksaan histopatologis

6
 Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah
degenerasi kolagen, fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik yang
dapat membentuk granuloma palisade. Di antara serabut fibrin dan kolagen
yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada bagian tengah
granuloma palisade.

Gambar : Inflamasi granuloma palisade.

Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans, (b)

Musin, (c) sel raksasa Langhans.

7
 Gambar : A. Pola palisade. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit
epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. Histiosit tersebut tersusun dalam
pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang lebih gelap.
B. Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di
sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit asam
mukopolisakarida (musin).

B
A

Gambar : A. Granuloma annulare. Nodul pada dermis bagian atas.

B. Granuloma annulare. Nodul berbatas tegas dengan palisade dari
 Laboratorium histiosit dan necrobiosis sentral.
Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien
dengan granuloma annulare. Namun, jika anamnesis menyeluruh sulit
didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin, evaluasi laboratorium
yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik
lainnya.
 Pemeriksaan Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam
mendiagnosis granuloma annulare. Namun, radiografi, CT scan, atau MRI
mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal.
Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan
menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi. Pada CT scan,
granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk
didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras.
Pada MRI, granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan
batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan. Temuan MRI
mungkin sugestif, tetapi tidak diagnostik.

8
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Tinea Corporis
Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang
tersusun annular terlihat, diagnosis selalu bisa ditegakkan.
Dari papul tersebut diagnosis biasanya mudah untuk
ditegakkan. Namun demikian, granuloma annulare
mungkin bisa disalahartikan dengan tinea, meskipun
secara klinis tinea lebih kepada inflamasi, batas annularnya
bersisik, dan plak eritem atau papul pada kulit yang tidak berambut.

Gambar : Tinea Corporis.

Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous

mungkin menyebabkan diagnosis menjadi sulit, seperti
liken planus annular, eritema centrifugum annular, eritema
multiforme, eritema migrans pada penyakit lyme, tuberculides
dan sifilis tertier. morfologi dan distribusi dari lesi mungkin
disertai morfologi mikosis.

2. Sarcoidosis
Untuk granuloma annulare tipe subkutan, diagnosis
banding nodul subkutan kulit kepala dan kaki pada anak-
anak cukup luas, bahkan termasuk trauma, dan infeksi
tumor. Diagnostik dengan cara biopsi biasanya akan
diperlukan. Pada orang dewasa, lesi nodular harus
dibedakan dari sarkoidosis.

9
 Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai
nodul atau plak dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang
diperkirakan dari penampakannya. Namun, ada
kecenderungan membentuk lesi yang anular. Lesi annular
utamanya muncul pada stadium yang kronik. Mereka
dibentuk oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah
yang bersih. Ini biasanya muncul di dahi, wajah, dan leher.
Bagian tengahnya bisa kehilangan pigmen dan membentuk
skar.

Gambar : Sarcoidosis.

3. Eritema Annulare Centrifugum

Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan

oleh Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling, annular, erupsi
eritematosa. Predileksinya di bokong, paha, dan kaki. Etiologi penyakit
ini tidak diketahui, tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari
infeksi atau keganasan yang mendasari. Darier menjelaskan dua bentuk
yang berbeda, yakni:

a. Bentuk yang dangkal, di mana bentuk sisik dapat dilihat secara

histologis dan klinis.

10
 b. Bentuk yang dalam, dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak
bersisik.

Gambar : Eritema Annulare Centrifugum,

bentuk yang dalam

4. Molluscum Contagiosum
Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi
termasuk moluskum kontagiosum. Masa inkubasinya
berkisar 14 hari sampai 6 bulan. Lesinya mengkilat, seperti
mutiara, setengah bola, bentuk papul yang memiliki pori di
tengah. Itu dapat dilihat dengan dermatoskop apabila
diameternya kurang dari 1 mm. Membesar dengan
perlahan hingga mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu.
Setelah trauma ataupun secara spontan dalam beberapa
bulan, inflamasi mengakibatkan terjadinya supurasi, kulit
mengeras, dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut.

11
 Gambar : Moluskum Kontangiosum. Papul-papul miliar dan lentikular,
bulat, kenyal, dan berkilat, dan pada sebagian terdapat dele

VI. PENATALAKSANAAN
Lesi yang ada kadang-kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan
spontan, tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus.
Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa
meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai
bertahun-tahun. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat membantu
penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal.
Injeksi triamsinolone suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal,
kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan. Pemberian steroid topikal
super poten atau takrolimus topikal 0,1% dua kali sehari selama 2 minggu
mungkin saja efektif pada beberapa pasien, khususnya pada lesi makula yang
banyak. Dalam laporan kasus baru-baru ini, tacrolimus topikal dan pimecrolimus
memberikan hasil yang baik. Insiden efek samping pada obat-obatan tersebut juga
sangat rendah.
Granuloma annulare tipe lokal umumnya asimptomatik, sehingga
pengobatan biasanya tidak diperlukan. Namun demikian, banyak pasien tetap
mengeluhkan dari segi kosmetikanya dan ingin mendapatkan penanganan. Untuk
pasien tersebut, pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2,5-
5,0 mg per triamsinolon mL, kortikosteroid topikal bawah oklusi, bedak beku, dan
elektrodefikasi. Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini dapat
menyebabkan skar dan atrofi. Satu studi pada 31 pasien dengan granuloma
annulare tipe lokal menunjukkan 81 persen resolusi setelah pengobatan dengan
nitrogen cairan atau nitrous oxide.
Terapi sistemik diperlukan untuk granuloma annulare tipe general, dan
berbagai perawatan telah diusulkan. Kemungkinan manfaat dari pengobatan, yang
tidak jelas karena kurangnya uji klinis, harus seimbang terhadap toksisitas yang

12
signifikan dari sebagian besar perawatan ini. Oleh karena itu, dokter keluarga
harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan konsultasi
dengan dokter kulit.

Dapson yang umumnya digunakan untuk dermatitis herpetiformis atau

penyakit Hansen, telah dilaporkan efektif dalam mengatasi granuloma annulare
tipe general. Dosis yang biasanya digunakan yaitu 100 mg per hari dengan waktu
pemberian 2-18 minggu. Isotretinoin yang dikenal untuk mengobati akne berat,
juga terbukti efektif dalam mengobati granuloma annulare pada berbagai kasus.
Pemberiannya sendiri yaitu 40 mg per hari selama 10 minggu. Efek samping
isotretinoin seperti peningkatan kadar trigliserida, peningkatan kadar enzim hati,
dan teratogenisitas dapat terjadi. Etretinate, retinoid lain juga telah dilaporkan
efektifbagi pengobatan penyakit ini.
Agen antimalaria, termasuk hydroxychloroquine dan klorokuin, telah
digunakan dalam pengobatan granuloma annulare. Dosis yang berhasil dicoba
yaitu 6 mg/KgBB/hari untuk hydroxychloroquine sedangkan untuk klorokuin
yaitu 3 mg/KgBB/hari dengan waktu pemberian selama 6 minggu. Obat tersebut
bersifat imunosupresif dan anti-inflamasi. Efek samping yang mungkin timbul
adalah retinopati, anemia aplastik, dan toksisitas hati. Efektifitas dari siklosporin
telah dilaporkan pada pasien individu. Pemantauan kadar kreatinin serum dan
tekanan darah diperlukan dalam penggunaan obat ini.
Niasinamid telah digunakan dan cukup aman, bahkan pada dosis tinggi.
Dosis yang berhasil dicoba yaitu 1.500 mg per hari dengan waktu pemberian
selama 24 minggu. Namun, toksisitas hati merupakan dampak buruk yang
penting, dan tingkat transaminase hati harus dikontrol selama pengobatan.
Psoralen oral (misalnya, Anthralin dan psoralen A plus ultraviolet (PUVA) terapi
telah dilaporkan efektif dalam studi dengan total enam pasien. Namun, jangka
panjang terapi PUVA membawa resiko peningkatan insiden kanker kulit
nonmelanoma. Vitamin E dikombinasikan dengan lipoxygenase inhibitor 5 telah
dicoba dan berhasil, tetapi hanya pada tiga pasien.

13
 Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis, ditemukan
juga efektif pada granuloma annulare. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan
pada 8 pasien. Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek
samping gastrointestinal.

VII. PROGNOSIS
Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh
spontan dan tanpa relaps. Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa
minggu atau menetap selama beberapa tahun. Kebanyakan menghilang dalam 2
tahun. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau
tahun kemudian, seringkali pada tempat yang sama. Granuloma annulare yang
generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. Granuloma annulare yang
perforasi prognosisnya kurang baik. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan
mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata.

14
15