Makalah

Dokumentasi keperawatan

‘Dokumentasi dengan Kode’

DisusunOleh

KELOMPOK 6

 DESI KURNIATI TONDJI

 FRENGKI SIAPE
 GISELA ANATASIA KUNDIMANG
 DINDA PRATIWI

AKADEMI KEPERAWATAN BALA KESELAMATAN PALU

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya
maka makalah ini dapat diselesaikan dengan baik, rapih, dan simetris sebagaimana yang sudah
ditentukan.

Pada penulisan makalah ini kami membahas tentang Dokumentasi Keperawatan sebagai panduan
bagi staf Rumah Sakit.

Kami berterimakasih kepada pihak-pihak yang telah membantu baik itu secara langsung maupun
tidak langsung sejak awal pembuatan makalah ini mulai dari pengumpulan data hingga selesainya
pembuatan makalah ini. Semua kebaikan dan kesetiaan Bapak/Ibu/Saudara(i) tersebut tidak dapat kami
balas hanya dengan seuntai ungkapan rasa syukur sekalipun. Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas
semua budi baik Bapak/Ibu/Saudara(i).

Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
Bapak/Ibu/Saudara(i) yang telah membaca makalah ini, karena hal itu akan menjadikan pertimbangan dan
motivasi kami dalam pembuatan makalah berikutnya.
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ....................................... ........................................................................................... 4

Latar belakang...................................................................................................................................................... 4

Rumusan masalah ............................................................................................................................................... 5

Tujuan penulisan ................................................................................................................................................. 5

Manfaat penulisan ............................................................................................................................................... 5

BAB II PEMBAHASAN .................................................................................................................................... 6

Pengertian Dokumentasi keperawatan ................................................................................................................. 6

Dokuemntasi keperawatan dengan kode (CND) .................................................................................................. 6

Proses pengembangan Dokuemntasi keperawatan dengan kode (CND) ............................................................. 7

BAB III PENUTUP ............................................................................................................................................ 10

Kesimpulan .......................................................................................................................................................... 10

Saran .................................................................................................................................................................... 10

Daftar Pustaka ...................................................................................................................................................... 10

 BAB I

(PENDAHULUAN)

A. Latar belakang

Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan masyarakat yang mulai
menyadari pentingnya hidup sehat. Perawat sebagai sumber daya manusia terbesar yang terdapat
di pelayanan kesehatan, dalam hal ini rumah dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal.
Tuntutan tersebut bertambah berat diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang
melesat dengan pesatnya. Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar bebas
dimana kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap bertahan dalam dunia
pelayanan kesehatan.Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan
kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor yang menentukan.
Selain itu pelayanan di rumah sakit juga berorientasi pelayanan kepada pasien berdasarkan
standar kualitas untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat
memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan.Pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi karakteristik proses keperawatan
yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan
keperawatan dapat tergambar antara lain pada dokumentasi proses keperawatan.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat
pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di
rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat,
lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat
dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan
benar Pendokumentasian proses asuhan keperawatan merupakan suatu proses yang harus
dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan
Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari infrastruktur tekhnologi
informasi di rumah sakit khususnya keperawatan. Infrastruktur tersebut terdiri dari catatan
elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien diantara berbagai pemangku
kepentingan yang terlibat dalam pemberian perawatan kesehatan.
Studi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini sistem
pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. Apabila terjadi kasus hukum, tulisan
tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu pendokumentasian asuhan keperawatan
secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak efektif. Sebuah survei 2008 oleh
perguruan tinggi di Amerika menemukan bahwa satu juta jam per minggu dihabiskan oleh
perawat di formulir-mengisi, dan hampir 90 persen mengatakan dokumen telah meningkat selama
lima tahun sebelumnya.
Berdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut bagaimana pelaksanaan
pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat dilaksanakan oleh perawat dapat
memenuhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang profesional.
A. Rumusan masalah
1. Apa pengertian tentang dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang dimaksud sistem pendokumentasian dengan kode (CND) ?
3. Bagaimana proses pengembangan dokuemntasi keperawatan dengan kode (CND) ?

B. Tujuan penulisan
1. Untuk mengetahui apa pengertian dari dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui sistem pendokumentasian keperawatan dengan kode (CND)
3. Untuk mengetahui proses pengembangan dokuementasi keperawatan dengan kode (CND) ?

C. Manfaat Penulisan
1. Agar memahami tentang pengertian tentang dokuementasi keperawatan
2. Agar mengetahui sistem pendokumentasian keperawatan dengan kode (CND)
3. Agar mengetahui proses pengembangan dokuementasi keperawatan dengan kode (CND)
 BAB II

(PEMBAHASAN)

A. PENGERTIAN DOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat
pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat
di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan
keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi.

B. SISTEM PENDOKUMENTASIAN DENGAN KODE

Dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat

dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat
untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar. Sebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi
informasi yang disiapkan bagi mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan
perangkat mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien, kemudian mentransfer
penilaian tersebut pada aplikasi desktop. Dibuatnya versi 1.0 sistem, dapat digunakan untuk
menyajikan gambar atau sketsa seorang pria telentang dalam lingkaran. Pemilihan menu
memungkinkan pengguna untuk memilih sistem fisiologis yang relevan dengan bagian-tubuh
yang dipilih. Pengguna ini kemudian dimaksudkan untuk menggunakan sistem Palm "Sync-
Manager" untuk mentransfer data fisik penilaian-set ke desktop, untuk dilihat dan secara opsional
diedit menggunakan versi desktop Nursing Information System. Sebuah "saluran" custom-
dikembangkan mengelola transfer ini,dengancarafile-format-spesifikNIS.
1. Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND) Adalah
dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya
kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan.
pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem
pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada akhirnya
akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari
 penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak
menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.

2. Clinical Care Clasification (CCC) Adalah sebuah standar terminologi keperawatan yang terdiri
dari atom (data) konsep, masing-masing mempunyai kode yang unik dan definisi, sehingga
memungkinkan untuk kode dokumentasi keperawatan serta proses rencana perawatan elektronik.
ModelSistem CCC menggambarkan dokumentasi perawatan pasien oleh perawat dan semua
penyedia layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan kesehatan sebagai interaktif, saling
berkaitan, dan proses umpan balik yang terus-menerus. Model Sistem CCC (gambar 2.1)
mengilustrasikan hubungan antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil dan CCC Keperawatan
dan Intervensi.Clinical Care Clasification (CCC) Sistem akan menyediakan kerangka kerja
standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing interventions,Komponen meliputi: 1)
Aktivitas, 2) Usus/lambung, 3) Jantung, 4) kognitif, 5) Koping, 6) Volume cairan, 7) Kesehatan
Perilaku, 8) Siklus kehidupan, 9) Obat-obatan, 10) Metabolik, 11) Gizi, 12)Keseimbangan psikis,
13) Pernafasan, 14) Peranan hubungan, 15) Keselamatan, 16) Perawatan Diri, 17) Konsep Diri,
18) Sensorik, 19) Kulit Integritas, 20) Perfusi Jaringan, dan 21) Fungsi Eliminasi.
Dari 21 Komponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari enam langkah Proses Keperawatan
(Gambar 2.3): Assessment (Care Component), diagnosis (diagnosa keperawatan), hasil
identifikasi (hasil/tujuan diharapkan), perencanaan (intervensi keperawatan), pelaksanaan (tipe
aksiintervensi),danevaluasi(hasilaktual).
a. Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang diambil dari 21 komponen
Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198 Intervensi dengan 4 Aksi Qualifiers):

1. Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status kesehatan

2. Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik
3. Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau keterampilan
4. Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan dan/atau merujuk.

Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya digunakan untuk
memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk mengevaluasi apakah hasil sebenarnya
telah mencapai atau tidak memenuhi tujuan perawatan.

C. PROSES PENGEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN KODE

Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi keperawatan yang
meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan, implementasi dan evaluasi . Berbagai
hal yang perlu disediakan:
a. Alat
Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan Elektronik, Electronic
Health Record, Electronic Medical Record, Electronic Patient Record, Sistem Informasi
b. SDM
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals

Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :

3.1 Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana Kode
Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya meliputi :
3.1.1) Menentukan ruang lingkup dan desain
3.1.2) Memperoleh dukungan administrasi
3.1.3) Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin
yaitu standar, individual dan interaktif.
3.2 Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan perubahan dan
konfigurasi meliputi :
3.2.1) Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
3.2.2) Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
3.2.3) Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
3.2.4) Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
3.3 Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada
mengkonfigurasi aplikasi CND.
3.3.1) Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan
3.3.2) Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
3.3.3) Tentukan tingkat kekhususan
3.4 Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
3.4.1) Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
3.4.2) Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.
3.5 Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND memuat
enam set kode (Gambar 2.3) yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi.
Tahap evaluasi terdiri dari:

3.5.1) Ujilah kegunaan aplikasi

3.5.2) Ujilah keumuman laporan
3.5.3) Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
3.5.4) Ujilah kepuasan pengguna
 BAB III

(PENUTUP)

A. Kesimpulan

Dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat

hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah
dirumuskan. pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi
keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan
data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa
kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai
oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan
aktivitas menulis lebih banyak.

B. Saran

Kedepan, institusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan sebagai institusi

yang melahirkan para perawat profesional perlu merenungi dan berpikir kembali dengan
kemajuan ilmu dan tekhnologi komputerisasi. Perlunya memasukaan mata kuliah
institusional tentang IT atau pengenalan terhadap teknologi komputer, agar lulusan dapat
memanfaatkan dan mengaplikasikannya pada saat mereka bekerja di unit pelayanan
kesehatan khususnya rumah sakit.
DAFTAR PUSTAKA

Asmadi.Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC, 2008

Aziz. A. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan., Jakarta : penerbit buku kedokteran.

EGC. 2002

Carpenito, Lynda juall. Diagnosa keperawatan : aplikasi pada praktek klinis, edisi 6. Jakarta
: penerbit EGC. 2000