CEKLIS PEMERIKSAAN METER PAM

BULAN : TAHUN :

PAM Nama dan Tanda

Tanggal Jam Keterangan
Awal Akhir Pemakaian Tangan Petugas

Jakarta, Mengetahui,
Dibuat oleh, Koordinator Maintenance

(_______________) (_______________)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

F/MTC/009
11.16/00
 CEKLIS PEMERIKSAAN STP

Bulan : Tahun :

BLOWER 1 BLOWER 2 P. BLK KANTIN P. PARKIR MOTOR P. EFLUENT METER NAMA DAN TANDA
SAMPAH
Tanggal Jam PEMBUANGAN PH KETERANGAN TANGAN PETUGAS
R S T R S T R S T R S T R S T INLET AWAL AKHIR

Catatan : 1. Blower harus berfungsi Baik 2. Pompa - pompa posisi harus auto 3. Meter harus berfungsi Baik

Jakarta, Mengetahui,
Dibuat oleh, Koordinator Maintenance

(_______________) (_______________)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

F/MTC/010
11.16/00
 CEKLIS PEMERIKSAAN POMPA DW

Bulan : Tahun :

Maksimal Ampere Angka Meter Segel meter Tanda tangan

Maksimal
Tanggal Unit pompa >10 Ampere Standart Volt pemakaian Keterangan
360 volt - 390 volt Nama Nama
Awal Akhir air + 2M³ Baik Rusak
R S T petugas koordinator

Jakarta, Mengetahui,
Dibuat oleh, Koordinator Maintenance

(_______________) (_______________)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
F/MTC/011
11.16/00
 LOGO HARBUN

CEKLIS PEMERIKSAAN HYDRANT

Lokasi : Tahun :

KETERANGAN JAN FRB MARET APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

VALVE

KONEKTOR SELANG

SELANG

NOZEL

KONDISI

Tanggal Pemeriksaan

Nama Petugas

Tanda Tangan Petugas

KETERANGAN : Berilah tanda centang (√), Jika kondisi Baik

Berilah tanda silang (x), Jika Kondisi rusak/ Butuh perbaikan (segera lapor ke bagian maintenance)

Jakarta, Mengetahui,
Dibuat oleh, Koordinator Maintenance

(_______________) (_______________)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
F/MTC/012
11.16/00
 CEKLIS PEMERIKSAAN PLUMBING

Bulan : Tahun :

No. Jenis Pekerjaan Volt Amp. R Amp. S Amp. T Kondisi Keterangan

Pompa Transmisi 1
Motor Elektro
Pompa
1 Kopel
Bearing motor
Fleksibel Joint
Strainer
Pompa Transmisi 2
Motor Elektro
Pompa
2 Kopel
Bearing motor
Fleksibel Joint
Strainer
Pompa Booster 1
Motor Elektro
Pompa
3 Kopel
Bearing motor
Fleksibel Joint
Strainer
Pompa Booster 2
Motor Elektro
Pompa
4 Kopel
Bearing motor
Fleksibel Joint
Strainer
Pompa Booster 3
Motor Elektro
Pompa
5 Kopel
Bearing motor
Fleksibel Joint
Strainer
Pompa Steril
Motor Elektro
Pompa
6 Kopel
Bearing motor
Fleksibel Joint
Strainer
No. Jenis Pekerjaan Volt Amp. R Amp. S Amp. T Kondisi Keterangan

Pompa Hydrant 1
Motor Elektro
Pompa
7 Kopel
Bearing motor
Fleksibel Joint
Strainer
Pompa Hydrant 2
Motor Elektro
Pompa
8 Kopel
Bearing motor
Fleksibel Joint
Strainer
Pompa Jockey
Motor Elektro
Pompa
9 Kopel
Bearing motor
Fleksibel Joint
Strainer

Jakarta, Mengetahui,
Dibuat oleh, Koordinator Maintenance

(_______________) (_______________)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

F/MTC/013
11.16/00
 CEKLIS PEMERIKSAAN AHU

Bulan : Tahun :
Nomor AHU : Merek :

Ampere
No. Keterangan Volt Suction Gas Kondisi Cuci Keterangan
R S T
AHU 1
a. Compresor 1
b. Compresor 2
c. Compresor 3
d. Compresor 4
1 e. Fan 1
f. Fan 2
g. Fan 3
h. Fan 4
i. Evafurator
j. Condensor
AHU 2 (Fuji Electric)
a. Compresor 1
b. Compresor 2
c. Compresor 3
d. Compresor 4
2 e. Fan 1
f. Fan 2
g. Fan 3
h. Fan 4
i. Evafurator
j. Condensor

Catatan : 1. Compresor 1 dan 3, maksimal 23 Ampere

2. Compresor 2 dan 4, maksimal 15 Ampere
3. Motor fan , maksimal 2 ampere
4. Suction, maksimal 60 PSI
5. Liquid, maksimal 270 PSI
Jika tidak sesuai dengan catatan diatas segera lapor ke koordinator maintenance

Jakarta, Mengetahui,
Dibuat oleh, Koordinator Maintenance

(_______________) (_______________)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

F/MTC/014
11.16/00
 CEKLIS PENGGANTIAN PRE FILTER AHU

Bulan : Tahun :

Suhu Out Put Nama dan Tanda

Tanggal Jam Ganti Pre Filter Keterangan
AHU 1 AHU 2 Tangan Petugas

Catatan : Suhu indoor pada AHU harus dibawah 14°C, jika suhu indoor diatas 14°C segera lapor ke
koordinator maintenance

Jakarta, Mengetahui,
Dibuat oleh, Koordinator Maintenance

(_______________) (_______________)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

F/MTC/015
11.16/00
 CEKLIS PEMERIKSAAN EXHAUST

Bulan : Tahun :

No. Ruang Tanggal Type Kondisi Keterangan

BASMENT
Depan lift basement Exhause Fan
A
Depan toilet basement Exhause Fan
Grill Basement Central
LANTAI 1
KM ganti rad 1 Exhause Fan
KM ganti rad 2 Exhause Fan
Bakery Exhause Fan
Toilet umum lt1 pria Exhause Fan
Toilet umum lt1 wanita Exhause Fan
Toilet UGD Central
Slopzink UGD Central
Slopzink Radiologi Central
B
UGD dekat pintu masuk Central
Toilet MCU Central
Farmasi Central
Toilet Radiologi Central
Toilet Lab Wanita Central
Toilet Lab Pria Central
Toilet Cacatlt 1 Central
R. Menyusui Exhause Fan
Toilet JHVC Central
LANTAI 2
Toilet wanita OK Central
Toilet wanita OK Central
Toilet pria OK Central
Toilet pria OK Exhause Fan
Angiografi Exhause Fan
Perina Central
Perina menyusui Exhause Fan
Perina perawatan 1 Exhause Fan
Perina perawatan 2 Exhause Fan
Perina tempat makan Exhause Fan
Slopzink Perina Exhause Fan
VK 1 Central
VK2 Central
Toilet karyawan VK Central
Toilet pasien VK Central
Slopzink VK Exhause Fan
Toilet MCU/ICU Exhause Fan
Toilet Umum lt2 Exhause Fan
Slopzink Bronkoskopi Exhause Fan
Slopzink NSA Exhause Fan
C
Toilet NSA Exhause Fan
R. Cuci Alat R. OK Central
kamar 209 Central
kamar 210 Central
kamar 211 Central
kamar 212 Central
kamar 213 Central
kamar 214 Central
kamar 215 Central
kamar 216 Central
kamar 208 Central
kamar 207 Central
kamar 206 Central
kamar 205 Central
kamar 203 Central
kamar 202 Central
kamar 201 Central
kamar 217 Exhause Fan
kamar 218 Central
kamar 219 Central
kamar 220 Central
LANTAI 3
Toilet lt 3 Exhause Fan
Slopzink NSG Exhause Fan
D Slopzink NSH Exhause Fan
KM Endoskopi Exhause Fan
 D
No. Ruang Tanggal Type Kondisi Keterangan
kamar 301 Central
kamar 302 Central
kamar 303 Central
kamar 305 Central
kamar 306 Central
kamar 307 Central
kamar 308 Central
kamar 309 Central
kamar 310 Central
kamar 311 Central
kamar 312 Central
kamar 315 Central
kamar 316 Central
kamar 317 Central
kamar 318 Central
kamar 319 Central
kamar 320 Central
kamar 321 Central
kamar 322 Central
HD Central
kamar 323 Central
kamar 325 Central
kamar 326 Central
kamar 327 Central
kamar 328 Central
kamar 329 Central
kamar 330 Central
kamar 331 Central
kamar 332 Central
kamar 333 Central
kamar 335 Central
kamar 336 Central
kamar 337 Central
kamar 338 Central
kamar 350 Central
kamar 351 Central
kamar 352 Central
kamar 353 Central
kamar 355 Central
kamar 356 Central
kamar 357 Central
kamar 358 Central
LANTAI 5
Toilet Pria Ploy lt 5 Central
Toilet Pria Ploy lt5 Central
Toilet wanita poly lt 5 Central
Toilet wanita poly lt5 Central
Toilet wanita poly lt 5 Central
Toilet Rehab Exhause Fan
R. Menyusui Exhause Fan
Toilet JHVC Central
kamar 501 Exhause Fan
kamar 502 Exhause Fan
kamar 503 Exhause Fan
kamar 506 Exhause Fan
kamar 507 Exhause Fan
kamar 508 Exhause Fan
E
kamar 511 Exhause Fan
kamar 512 Exhause Fan
kamar 515 Exhause Fan
kamar 516 Exhause Fan
kamar 517 Exhause Fan
kamar 518 Exhause Fan
kamar 519 Exhause Fan
kamar 520
kamar 521 Exhause Fan
kamar 522 Exhause Fan
kamar 523 Exhause Fan
kamar 525 Exhause Fan
kamar 526 Exhause Fan
HD 1 Exhause Fan
HD2 Exhause Fan

Jakarta, Mengetahui,
Dibuat oleh, Koordinator Maintenance
No. Ruang Tanggal Type Kondisi Keterangan

(_______________) (_______________)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

F/MTC/016
11.16/00