BAB 2.

BEBAN DUNIA TERHADAP PENYAKIT

Thuy D. Bui and William H. Markle

TUJUAN PEMBELAJARAN

• Memahami mengapa penting untuk mengukur kesehatan dan penyakit

• Memahami sifat kematian, kelemahan, dan kecacatan saat diterapkan pada beban
penyakit
• Menjadi terbiasa dengan berbagai ukuran dari gabungan beban penyakit, kekuatan dan
kelemahan relatif mereka, dan bagaimana mereka digunakan dalam literatur kesehatan
masyarakat, laporan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), dan pers awam
• Memahami bagaimana data tentang tindakan kesehatan global memengaruhi perubahan
dan pengembangan kebijakan serta batasannya
• Menerapkan studi beban penyakit global untuk memahami kemiskinan dan
ketidaksetaraan kesehatan global
DASAR PERPADUAN INDIKATOR

Mengukur dampak penyakit pada populasi adalah prasyarat untuk menentukan cara yang efektif
untuk mengurangi beban penyakit. Metode tradisional untuk mengukur penyakit dalam populasi,
seperti insiden, prevalensi, kematian, angka kelahiran, dan angka kematian bayi, tidak menangkap
hasil kesehatan yang tidak fatal. Dalam tiga dekade terakhir, upaya internasional yang signifikan
telah dimasukkan ke dalam pengembangan indikator komposit yang mencakup tindakan
mortalitas dan morbiditas untuk membuat penilaian tentang kesehatan populasi dan untuk
mengidentifikasi intervensi mana yang akan memiliki efek terbesar.

Pertumbuhan populasi orang yang menua dan peningkatan penyakit kronis yang terkait, terutama
di daerah yang lebih maju, telah sebagian memberikan dorongan untuk memeriksa hasil kesehatan
yang tidak fatal dan kualitas hidup yang terkait. Kecacatan dan penderitaan sulit untuk diukur
karena melibatkan pengertian kompleks, subjektif tentang rasa sakit, ketidaknyamanan, dan
tekanan emosional yang ditafsirkan dalam konteks sosial dan budaya. Pekerjaan sebelumnya
mengenai kualitas hidup yang berkaitan dengan kesehatan, ukuran utilitas atau preferensi waktu,
dan Klasifikasi, Cacat, dan Cacat Internasional Organisasi Kesehatan Dunia 1980 memberikan
beberapa kerangka kerja untuk pengembangan ukuran morbiditas yang akan dimasukkan ke dalam
ringkasan ukuran kesehatan populasi. Kerangka kerja ini mengakui empat dimensi:

1. Penyakit
2. Gangguan kemampuan fungsional (kehilangan atau kelai nan struktur atau fungsi
psikologis, fisiologis, atau anatomi)
3. Cacat (pembatasan atau kurangnya kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup sehari-
hari)
4. Cacat atau keterbatasan dalam partisipasi sosial (kerugian sosial sebagai akibat dari
penurunan nilai atau kecacatan)
Manfaat memiliki mata uang bersama untuk mengukur besarnya masalah kesehatan meliputi
kemampuan berikut:

• Membandingkan kesehatan populasi

 • Memantau tren dari waktu ke waktu
• Melakukan analisis efektivitas biaya
• Mengukur manfaat intervensi kesehatan di seluruh populasi
Tersirat dalam penerapan langkah-langkah ini adalah kemampuan untuk menilai kesenjangan
kesehatan global; untuk menginformasikan debat tentang prioritas untuk pemberian layanan
kesehatan dan untuk perencanaan, penelitian, dan pengembangan di sektor kesehatan; dan untuk
meningkatkan kurikulum dan pelatihan kesehatan masyarakat.1

Menangkap data akurat tepat waktu adalah masalah khusus, terutama di rangkaian kurangnya
sumber daya. Informasi kematian mungkin merupakan jenis informasi kesehatan yang paling
banyak tersedia, diperoleh melalui sertifikat kematian dan pendaftar, tetapi bahkan jenis data ini
ditemukan tidak lengkap dan tidak dapat diandalkan. Orang dewasa yang mengalami demam,
diare, dan hipotensi ke rumah sakit kabupaten dan meninggal sebelum tes diagnostik yang pasti,
mungkin meninggal karena malaria, disentri, sepsis, dan / atau AIDS. Data tentang morbiditas yang
disajikan dalam literatur sering didasarkan pada penilaian yang dirasakan sendiri atau diamati,
survei rumah tangga, dan informasi wawancara. Saat bab ini membahas metode yang digunakan
untuk menilai beban penyakit global, perlu diingat bahwa semua ukuran kesehatan penduduk
melibatkan pilihan dan penilaian nilai baik dalam konstruksi maupun penerapannya.2

HARAPAN KESEHATAN DAN KESENJANGAN KESEHATAN

Ada dua jenis tindakan gabungan — kesenjangan kesehatan dan harapan kesehatan..

Gambar 2-1 menggambarkan kurva

ketahanan hidup tipikal untuk populasi
hipotetis.1 Area di bawah kurva tengah (garis
putus-putus hitam) dibagi menjadi dua
komponen: H, yang mewakili ekspektasi
kesehatan (waktu hidup dalam kesehatan
penuh), dan D, yang mewakili waktu yang
dihabiskan di setiap usia dalam suatu tingkat
kecacatan tertentu. Harapan hidup saat lahir
[kurva tengah (garis putus-putus hitam)]
hanyalah H + D. Kurva atas (garis tidak
terputus biru) menandakan tujuan ideal
kesehatan penuh hingga kematian bagi
penduduk. Area G antara kurva tengah
(harapan hidup) dan kurva atas setara dengan
kematian dini. Kesenjangan kesehatan
kemudian adalah area G dan beberapa fungsi area D. Bagaimana Anda mendefinisikan area D

1
Murray CJL, Salomon J, Mathers C. A critical examination of summary measures of population health.
http://www. whoint/ healthinfo/paper02.pdf.
2
Field MJ, Gold M, Institute of Medicine Committee on Summary Measures of Population Health.
Summarizing Population Health: Directions for the Development and Application of Population
Metrics. Washington, DC: National Academy Press,1998
(bobot cacat) adalah masalah utama yang harus dihadapi dengan berbagai tindakan gabungan.
Bab ini membahas tentang harapan hidup bebas disabilitas (DFLE) dan harapan hidup yang
disesuaikan dengan kesehatan (HALE) sebagai contoh langkah-langkah ekspektasi kesehatan dan
berfokus pada tahun kehidupan yang disesuaikan dengan disabilitas (DALYs) dan tahun kehidupan
yang sehat (HeaLYs) sebagai contoh kesenjangan kesehatan Pengukuran.

ENAM INDIKATOR KOMPOSIT UNTUK PENILAIAN BEBAN PENYAKIT

Harapan Kesehatan

POTENSI TAHUN KEHILANGAN NYAWA

Potensi tahun hilangnya nyawa (PYLL) adalah ukuran ringkasan sederhana dari kematian dini yang
didefinisikan sebagai jumlah total tahun yang hilang karena kegagalan individu untuk menjalani
jumlah tahun yang diharapkan. Keuntungan dari PYLL dibandingkan dengan angka kematian kasar
adalah bahwa angka kematian kasar ditimbang oleh banyaknya jumlah kematian yang terjadi pada
orang tua. PYLL memungkinkan pengambil keputusan dan orang lain untuk secara selektif
mengevaluasi penyebab utama kematian pada kelompok usia yang lebih muda. Misalnya, jika kita
mendefinisikan kematian dini sebagai kematian sebelum usia 65 tahun, seseorang yang meninggal
pada usia 52 karena penyakit jantung akan mewakili 13 PYLL. Keterbatasan utama dari pendekatan
PYLL adalah bahwa ia tidak menghitung kematian pada atau di atas potensi (usia 65 atau 75 tahun)
dan karenanya tidak dapat mengukur manfaat intervensi kesehatan dalam kelompok usia ini.
Selain itu, morbiditas dan kecacatan tidak dipertimbangkan dalam indikator ini. Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS (CDC) telah menerbitkan tabel-tabel tahun yang
berpotensi kehilangan nyawa (YPLL, yang sama dengan PYLL) sebelum usia 75 tahun berdasarkan
ras dan etnis, dengan penyebab utama, oleh faktor-faktor risiko seperti tembakau atau
penyalahgunaan alkohol, dan oleh penyakit tertentu.

Contoh: Kematian yang Diatribusikan Alkohol Pada tahun 2001, CDC memperkirakan 2,3 juta YPLL
di Amerika Serikat terkait dengan konsumsi alkohol yang berlebihan, menjadikan alkohol
penyebab utama kematian yang dapat dicegah yang ketiga di negara ini. Penyakit hati alkoholik
adalah penyebab kronis utama kematian akibat alkohol (AAD), dan kecelakaan kendaraan
bermotor adalah penyebab akut utama AAD. Tujuh puluh empat persen dari total YPLL adalah di
antara laki-laki, dan 12% di antara orang yang lebih muda dari 21 tahun. Sebagai faktor risiko,
alkohol mengakibatkan kematian yang relatif lebih lama dibandingkan dengan tembakau karena
kematian akibat alkohol, terutama yang disebabkan oleh cedera, terutama memengaruhi remaja
dan dewasa muda. Secara global, konsumsi alkohol telah meningkat dalam beberapa dekade
terakhir, dengan sebagian besar peningkatan di negara-negara berkembang.

HARI-HARI KESEHATAN YANG HILANG

Konsep hari kehilangan hidup sehat (DHLL) dikembangkan oleh Tim Proyek Penilaian Kesehatan
Ghana pada tahun 1981. Ukuran ini membagi total hari hidup sehat yang hilang dari seseorang
menjadi orang yang hilang karena kematian prematur dan mereka yang hilang karena permanen
dan cacat sementara sebelum kematian. Jelas, persyaratan data DHLL (estimasi kejadian, kematian
kasus, cacat kasus, rata-rata usia onset dan durasi, dan harapan hidup setempat untuk berbagai
kategori penyakit) tinggi dan tidak tersedia dari data kesehatan yang dikumpulkan secara rutin.
Menilai tingkat keparahan kecacatan membutuhkan konsensus berbasis komunitas dan pakar
dalam proses partisipatif. Asumsi yang berbeda akan menghasilkan efek diferensial pada hasil data.
Ini masih dianggap sebagai studi tengara dalam penciptaan langkah-langkah gabungan dari beban
penyakit.

Kualitas hidup yang disesuaikan tahun (QALY) adalah ukuran nilai hasil kesehatan yang
menggabungkan baik nyawa yang diselamatkan dan penilaian kualitas hidup pasien pada keadaan
kesehatan alternatif kedalam index perhitungan. Perhitungan QALY berasal dari perubahan nilai
utilitas (preferensi individu untuk hasil kesehatan nonfatal yang berbeda) yang disebabkan oleh
pengobatan dikalikan dengan durasi efek pengobatan untuk memberikan jumlah QALY yang
diperoleh. QALY kemudian dapat digabungkan dengan biaya medis untuk sampai pada penyebut
umum akhir dari biaya / QALY, atau analisis utilitas biaya. Parameter ini dapat digunakan untuk
membandingkan efektivitas biaya perawatan apa pun. Satu tahun kesehatan sempurna dianggap
sama dengan 1,0 QALY. Nilai satu tahun sakit kesehatan didiskon. Misalnya, satu tahun di tempat
tidur mungkin memiliki nilai sama dengan 0,5 QALY. Memperpanjang hidup seseorang selama satu
tahun dengan kesehatan setengah penuh sama dengan 0,5 QALY, yang juga sama dengan
memperpanjang kehidupan dua orang per tahun dengan kesehatan penuh seperempat!
Peningkatan kesehatan dari 0,4 menjadi 0,6 QALY secara numerik setara dengan peningkatan dari
0,7 menjadi 0,9

Untuk menghitung QALY rata-rata yang dicapai oleh seorang individu dengan penyakit atau
penyakit tertentu, survei cross-sectional menggunakan instrumen kualitas hidup yang
berhubungan dengan kesehatan dapat digunakan bersama dengan teknik aktuaria populasi
stasioner. Sebagai contoh, seorang wanita yang sehat dalam 60 tahun pertama kehidupannya
dengan kualitas hidup terkait kesehatan (HRQL) senilai 0,95 mengalami pneumonia berat dengan
komplikasi yang menurunkan HRQL-nya menjadi 0,7 hingga kematiannya pada usia 62. Meskipun
ia hidup untuk usia 62, ia hanya mencapai 58 QALYs dalam jalur hidupnya: (0,95 × 60) + (0,7 × 2).

Ada banyak formulasi untuk menghitung QALY. QALY terkait dengan instrumen pengukur status
kesehatan tertentu dan bergantung pada keandalan dan validitas instrumen tersebut. Penelitian
yang luas pada QALY mengkonfirmasi ketidakkonsistenan dalam nilai yang diturunkan untuk
kondisi atau penyakit kesehatan yang sama atau setara karena variasi dalam persepsi individu,
pengalaman kelompok, sifat penskalaan, dan sensitivitas dan keandalan diferensial dari tindakan
tersebut. QALY tidak benar-benar menunjukkan beban komparatif dari berbagai kondisi dan
penyakit.

Tindakan utilitas kualitas hidup terkait kesehatan (HRQL) menerapkan metode pertukaran waktu
untuk menilai preferensi untuk menciptakan QALYs. Ini mengharuskan responden untuk
menghargai kondisi kesehatan dengan membuat eksplisit apa yang akan mereka korbankan dalam
hal waktu atau risiko kematian untuk kembali ke kesehatan yang lebih baik atau sempurna. Indeks
Utilitas Kesehatan (HUI), EuroQoL EQ-5D, Kualitas Hidup Organisasi Kesehatan Dunia (WHOQoL),
dan SF-36 mencakup domain utama seperti fungsi peran fisik, psikologis dan sosial, persepsi
kesehatan, dan gejala (Tabel 2-1). Responden diminta untuk menunjukkan tingkat kesehatan
mereka pada skala untuk setiap pertanyaan. Bobot kemudian digunakan untuk menilai respons ke
berbagai domain.
Contoh: Efektivitas Biaya Terapi Antiretroviral Kombinasi untuk Penyakit HIV di Amerika Serikat.
Menurut Freedberg dan rekannya, harapan hidup yang disesuaikan dengan kualitas hidup
meningkat dari 1,53 untuk pasien yang tidak diobati menjadi 2,91 tahun untuk mereka yang
menerima koktail tiga obat untuk AIDS di Amerika Serikat. Obat-obatan ini meningkatkan rata-rata
total biaya medis seumur hidup per orang dari $ 45.000 menjadi $ 77.000 (termasuk biaya
perawatan kesehatan karena usia yang lebih panjang), yang menghasilkan biaya $ 23.000 per
tahun yang disesuaikan dengan kualitas hidup yang diperoleh dibandingkan dengan tanpa terapi
— sedikit kurang (atau lebih hemat biaya) dibandingkan terapi trombolitik pada dugaan infark
miokard. Kami akan melihat efektivitas biaya intervensi HIV / AIDS di Afrika nanti.

Contoh: Efektivitas Biaya Mengobati Infeksi Hepatitis C. Enam dan 12 bulan pengobatan
interferonalpha naik 0,25 QALYs dengan biaya tambahan $ 1.000 dan 0,37 QALYs dengan biaya
tambahan masing-masing $ 1.900. Dengan demikian, walaupun 6 bulan terapi interferon-alfa
kurang manjur dibandingkan 12 bulan terapi, itu lebih hemat biaya ($ 4.000 per QALY yang
diperoleh dibandingkan dengan $ 5.000 per QALY yang didapat). Meskipun demikian, pada pasien
yang lebih muda dari 60, baik terapi 6 dan 12 bulan dibandingkan dengan intervensi medis mapan
lainnya, seperti skrining mamografi dan program pengurangan kolesterol. Variabel penting yang
mempengaruhi efektivitas biaya pengobatan interferonalpha termasuk biaya dan kemanjuran
interferonalpha, biaya perawatan untuk sirosis dekompensasi, dan kualitas hidup pada pasien
dengan hepatitis C kronis - daerah di mana data tambahan diperlukan.

HARAPAN KESEHATAN

Ukuran harapan kesehatan menggabungkan informasi tentang lama hidup dan kualitas hidup.
Diperkirakan jumlah tahun rata-rata orang pada usia tertentu dapat hidup dalam kondisi
kesehatan tertentu. Harapan kesehatan dapat dikategorikan ke dalam dua kelas utama:

• Mereka yang menggunakan bobot keadaan kesehatan dikotomis, seperti harapan hidup
bebas kecacatan (DFLE), yang menggunakan bobot 1 untuk kondisi kesehatan tanpa cacat
dan bobot 0 untuk kondisi kesehatan dengan tingkat kecacatan apa pun di atas ambang
batas
 • Mereka yang menggunakan penilaian status kesehatan untuk serangkaian kondisi
kesehatan lengkap — bobot polikotom atau berkelanjutan, seperti harapan hidup yang
disesuaikan dengan disabilitas (DALE), yang lebih dikenal sebagai harapan hidup yang
disesuaikan dengan kesehatan (HALE)
Ada berbagai metode untuk menghitung ekspektasi kesehatan. Metode Sullivan adalah satu-
satunya yang datanya tersedia secara luas. Ini hanya memerlukan tabel umur populasi (Tabel 2-2),
yang dapat dibangun untuk populasi menggunakan angka kematian yang diamati pada setiap usia
untuk periode waktu tertentu dan data prevalensi untuk setiap jenis kecacatan pada setiap usia
dan berat yang ditugaskan untuk setiap jenis kecacatan. Angka prevalensi tersebut dapat diperoleh
dengan mudah dari survei lintas seksi atau disabilitas yang dilakukan untuk suatu populasi pada
suatu titik waktu. Lampiran untuk bab ini memberikan penjelasan yang lebih rinci tentang metode
Sullivan untuk menghitung DFLE. Metode Sullivan dikritik karena tidak menghasilkan indikator
periode murni. Tingkat prevalensi sebagian tergantung pada kondisi kesehatan sebelumnya dari
setiap kelompok umur; oleh karena itu, ia tidak mampu mendeteksi perubahan mendadak dalam
kesehatan populasi.

Harapan kesehatan juga dapat dihitung dengan menggunakan tabel kehidupan multistat sehingga
hanya dapat didasarkan pada angka kematian, insiden, dan remisi yang diukur saat ini dan bukan
berdasarkan prevalensi. Jaringan Internasional tentang Harapan Kesehatan (REVES / Reseau
Esperance de Vie en Sante) telah mengembangkan dan mempromosikan konsep dan metode
harapan kesehatan, yang telah diadopsi oleh negara-negara anggota Uni Eropa untuk memantau
tren kesehatan di seluruh UE. Laporan Kesehatan Dunia pertama kali memberikan indikator HALE
untuk negara-negara anggota WHO pada tahun 2000. Harapan hidup global saat lahir pada tahun
2000 adalah 65 tahun, yang mewakili peningkatan hampir 6 tahun selama dua dekade terakhir.
Global HALE saat lahir pada tahun 2000 adalah 56 tahun. Gambar 2-2 menampilkan perkiraan
harapan hidup sehat pada kelahiran negara-negara terpilih untuk tahun 2002. WHO melakukan
studi survei multi-negara (MCSS) pada 2000-2001 menggunakan instrumen status kesehatan baru
berdasarkan Klasifikasi Internasional tentang Fungsi, Kecacatan, dan Kesehatan , yang mencari
informasi dari sampel responden yang representatif tentang kondisi kesehatan mereka saat ini
menurut tujuh domain inti. Untuk mengatasi masalah keterbandingan data kesehatan yang
dilaporkan sendiri, instrumen survei WHO menggunakan tes kinerja dan sketsa untuk
mengkalibrasi kesehatan yang dilaporkan sendiri di masing-masing domain inti. Pengukuran waktu
yang dihabiskan dalam kesehatan yang buruk diperoleh dari perkiraan prevalensi yang disesuaikan
dengan keparahan untuk kondisi kesehatan berdasarkan usia dan jenis kelamin dari studi Global
Burden of Disease 2000 dan survei dari MCSS dengan penyesuaian untuk komorbiditas tergantung.
Dari catatan, ada sangat kurang konsistensi dalam penggunaan terminologi dalam survei disabilitas
dan kurangnya standardisasi dalam deskripsi keadaan kesehatan. Negara-negara Amerika Utara
telah menggunakan istilah pembatasan fungsional untuk disabilitas, dan disabilitas untuk
hambatan atau pembatasan partisipasi.

Perjanjian internasional untuk instrumen survei disabilitas standar akan memberikan definisi yang
konsisten dan ukuran status kesehatan. Survei Kesehatan Dunia, yang dilakukan oleh WHO sejak
tahun 2003, menggunakan instrumen status kesehatan yang menggabungkan tingkat keparahan
dan valid secara lintas budaya. Hasilnya akan berkontribusi pada analisis masa depan dari harapan
hidup sehat.
 Harapan kesehatan juga dapat dihitung
dengan menggunakan tabel kehidupan
multistat sehingga hanya dapat didasarkan
pada angka kematian, insiden, dan remisi
yang diukur saat ini dan bukan berdasarkan
prevalensi. Jaringan Internasional tentang
Harapan Kesehatan (REVES / Reseau
Esperance de Vie en Sante) telah
mengembangkan dan mempromosikan
konsep dan metode harapan kesehatan,
yang telah diadopsi oleh negara-negara
anggota Uni Eropa untuk memantau tren
kesehatan di seluruh UE. Laporan Kesehatan
Dunia pertama kali memberikan indikator
HALE untuk negara-negara anggota WHO
pada tahun 2000. Harapan hidup global saat
lahir pada tahun 2000 adalah 65 tahun, yang
mewakili peningkatan hampir 6 tahun
selama dua dekade terakhir. Global HALE
saat lahir pada tahun 2000 adalah 56 tahun.
Gambar 2-2 menampilkan perkiraan
harapan hidup sehat pada kelahiran negara-
negara terpilih untuk tahun 2002. WHO
melakukan studi survei multi-negara (MCSS)
pada 2000-2001 menggunakan instrumen status kesehatan baru berdasarkan Klasifikasi
Internasional tentang Fungsi, Kecacatan, dan Kesehatan , yang mencari informasi dari sampel
responden yang representatif tentang kondisi kesehatan mereka saat ini menurut tujuh domain
inti. Untuk mengatasi masalah keterbandingan data kesehatan yang dilaporkan sendiri, instrumen
survei WHO menggunakan tes kinerja dan sketsa untuk mengkalibrasi kesehatan yang dilaporkan
sendiri di masing-masing domain inti. Pengukuran waktu yang dihabiskan dalam kesehatan yang
buruk diperoleh dari perkiraan prevalensi yang disesuaikan dengan keparahan untuk kondisi
kesehatan berdasarkan usia dan jenis kelamin dari studi Global Burden of Disease 2000 dan survei
dari MCSS dengan penyesuaian untuk komorbiditas tergantung. Dari catatan, ada sangat kurang
konsistensi dalam penggunaan terminologi dalam survei disabilitas dan kurangnya standardisasi
dalam deskripsi keadaan kesehatan. Negara-negara Amerika Utara telah menggunakan istilah
pembatasan fungsional untuk disabilitas, dan disabilitas untuk hambatan atau pembatasan
partisipasi.

Perjanjian internasional untuk instrumen survei disabilitas standar akan memberikan definisi yang
konsisten dan ukuran status kesehatan. Survei Kesehatan Dunia, yang dilakukan oleh WHO sejak
tahun 2003, menggunakan instrumen status kesehatan yang menggabungkan tingkat keparahan
dan valid secara lintas budaya. Hasilnya akan berkontribusi pada analisis masa depan dari harapan
hidup sehat.3

Meskipun masih ada sedikit negara yang dapat dibandingkan dengan pengukuran tersebut, HALE
dianggap sebagai kandidat yang masuk akal untuk ukuran ringkasan tunggal kesehatan populasi
karena ukuran kecacatan yang tertimbang menurut beratnya kurang tunduk pada masalah laporan
diri atau definisi ambang batas dan karena dapat dipahami dan intuitif. Namun, sulit untuk
menghubungkan harapan kesehatan kembali ke penyebab penyakit dan faktor risiko karena semua
penyakit dan cedera berkontribusi pada risiko kematian atau kecacatan pada setiap usia, dan
harapan kesehatan adalah jumlah tertimbang dari risiko ini di semua usia dalam suatu populasi
tabel kehidupan. Selain itu, keuntungan dalam ekspektasi kesehatan untuk eliminasi atau
pencegahan penyakit spesifik bukanlah tambahan. Penghapusan dua atau lebih penyakit secara
bersamaan menghasilkan keuntungan yang lebih besar dalam harapan kesehatan daripada jumlah
keuntungan dari penghapusan masing-masing penyakit sendiri. Harapan kesehatan sangat tidak
elastis terhadap eliminasi penyakit di negara-negara dengan tingkat kematian rendah.
Penghapusan total kanker di Australia akan menghasilkan 2,1 tahun hidup yang sehat bagi
perempuan Australia, yang kurang dari 3% peningkatan pada nilai saat ini yaitu 75 tahun untuk
HALE saat lahir.4

Ada korelasi linier di seluruh negara antara usia harapan hidup saat lahir (LE) dan HALE,
menunjukkan efek kompresi morbiditas ketika bergerak dari harapan hidup rendah ke tinggi
karena semua tahun yang diperoleh adalah tahun yang sehat. Data lintas populasi longitudinal
yang sebanding untuk populasi tertentu akan mengkonfirmasi apakah kompresi morbiditas terjadi
pada populasi dengan mortalitas rendah. Beberapa peneliti telah mempertanyakan apakah,
mengingat fakta bahwa angka kematian bayi (AKB) berkorelasi baik dengan HALE dan LE, yang
terbaik adalah fokus pada peningkatan data kematian seperti AKB, yang kurang sulit untuk
dikumpulkan di banyak negara berkembang.5 Sebagai tandingan, Mathers mengutip contoh
harapan hidup perempuan di India dan Zimbabwe. Kedua negara memiliki angka kematian bayi
mendekati 63 per 1.000 pada tahun 2000, tetapi harapan hidup saat lahir di Zimbabwe adalah 46,0
dan di India 62,7 tahun, mencerminkan dampak yang menghancurkan dari epidemi AIDS di
Zimbabwe.6

Kesenjangan Kesehatan

PENYESUAIAN-KECACATAN TAHUN HIDUP

Tahun-tahun kehidupan yang disesuaikan dengan kecacatan (DALY) telah digunakan untuk
memperkirakan beban penyakit global oleh Bank Dunia dan WHO untuk menentukan prioritas
global untuk kebijakan dan penelitian kesehatan. Pada tahun 1992, Bank Dunia, WHO, dan Sekolah

3
World Health Organization. World Health Survey. http://www. who.int/healthinfo/survey/en/index.html.
4
Mathers CD. Alternative methods to measure burden of disease. June 1999.
http://www.skyaid.org/Skyaid%20Org/ Medical/BurdenOfDiseaseMethods.htm.
5
Reidpath DD, Allotey P. Infant mortality rate as an indicator of population health. J Epidemiol Community
Health 2003; 57(5):344–346.
6
Mathers CD, Salomon JA, Murray CJ. Infant mortality is not an adequate summary measure of population
health. J Epidemiol Community Health 2003;57(5):319.
Kesehatan Masyarakat Harvard di bawah kepemimpinan Murray dan Lopez memprakarsai studi
Global Burden of Disease (GBD) untuk memberikan perkiraan terperinci tentang kematian dan
kecacatan untuk delapan wilayah global, berdasarkan jenis kelamin dan usia , untuk lebih dari 100
kondisi dan 10 faktor risiko. DALY termasuk dalam kelompok kedua indikator komposit, yang
disebut kesenjangan kesehatan, dan melibatkan perkiraan kualitas hidup terkait kesehatan yang
melekat pada penyakit tertentu, bukan ke status kesehatan (seperti dalam QALY). DALY untuk
suatu penyakit atau kondisi kesehatan dihitung sebagai jumlah dari tahun-tahun hilangnya nyawa
(YLL) karena kematian dini untuk setiap penyakit dan tahun-tahun yang hilang karena cacat (YLD)
berdasarkan pada kejadian kasus-kasus kondisi kesehatan. DALY = YLL + YLD. YLL = N × L, di mana
N adalah jumlah kematian, dan L adalah harapan hidup standar pada usia kematian selama
bertahun-tahun. YLD = I × DW × L, di mana I adalah jumlah kasus insiden, DW adalah bobot cacat,
dan L adalah durasi rata-rata kasus hingga remisi atau kematian selama bertahun-tahun.

Prevalensi khusus usia dan jenis kelamin untuk masing-masing dari 483 diagnosis diperkirakan
untuk tahun 1990 menggunakan data terbaik yang tersedia, atau pendapat ahli jika data kurang.
Data ditabulasi untuk delapan kelompok negara yang didefinisikan oleh Bank Dunia sebagai yang
secara demografis dan ekonomis serupa (ekonomi pasar yang mapan, mantan ekonomi sosialis
Eropa, Afrika sub-Sahara, Amerika Latin dan Karibia, bulan sabit Timur Tengah, Cina, India, dan
lainnya) Asia dan pulau-pulau). Semua penyakit dan hasil kesehatan dikategorikan ke dalam tiga
kelompok berikut:

I. Komunikatif, ibu hamil, pra kelahiran, dan nutrisi

II. Tidak dapat dikomunikasikan
III. Kecelakaan dan cedera
Dalam studi asli, skor keparahan untuk kecacatan atau bobot preferensi kecacatan untuk 22
sampel diagnosis atau kondisi indikator ditentukan oleh panel internasional profesional kesehatan.
Pendekatan iteratif "pertukaran orang" digunakan - peserta memilih apakah lebih diinginkan untuk
memperlakukan sejumlah orang tertentu dengan satu kondisi daripada mengobati sejumlah
tertentu dengan kondisi lain. Misalnya, informan ditanya apakah mereka akan memilih untuk
membeli intervensi yang menyediakan 1 tahun kesehatan untuk 1.000 orang yang sepenuhnya
sehat atau 2.000 orang dengan paraplegia. Setelah setiap putaran penilaian untuk setiap kondisi,
konsekuensi kebijakan dari peringkat diberikan kembali untuk menginformasikan perubahan
dalam skor yang dibuat untuk putaran berikutnya. Skor untuk sisa dari 483 diagnosis diperkirakan
dengan perbandingan dan ekstrapolasi dengan 22 diagnosis sampel ini, juga oleh panel ahli.
Diagnosis kemudian dibagi menjadi tujuh kelas kecacatan berdasarkan skor mereka. Bobot 1
disamakan dengan kecacatan penuh atau kematian, dan 0 tanpa kecacatan atau kesehatan penuh
pada skala DALY (Tabel 2-3). Bobot disabilitas ini dianggap sama atau universal di seluruh negara
dan budaya.
Arsitek DALY membuat dua penyesuaian tambahan. Yang pertama adalah pembobotan usia yang
memberi nilai lebih besar pada tahun-tahun yang dihabiskan di usia dewasa muda dan lebih sedikit
dibandingkan tahun-tahun yang hidup di awal dan akhir kehidupan. Nilai kehidupan orang sehat
memuncak sekitar usia 25 tahun dengan perhitungan ini. Penyesuaian akhir untuk formula DALY
adalah dengan diskon waktu di masa depan dengan tingkat 3%. Idenya adalah manfaat masa depan
bernilai kurang dari satu yang Anda dapatkan sekarang. Perawatan yang memperpanjang usia
seseorang dari 65 hingga 75 adalah lebih hemat biaya jika diberikan kepada anak berusia 65 tahun
dibandingkan dengan orang berusia 50 tahun yang tidak melihat manfaat selama 15 tahun. Dengan
bobot usia yang tidak seragam dan diskon 3%, kematian pada masa bayi setara dengan 33 DALY,
dan kematian pada usia 5 hingga 20 hingga sekitar 36 DALY. Penting untuk diingat bahwa tindakan
DALY dirancang untuk melihat seluruh populasi; untuk mengukur beban, masyarakat harus
membuat pilihan nilai.

DALY berbeda dari QALY dalam perspektif populasi mereka. Dari hasil studi Global Burden of
Disease, DALY memungkinkan perbandingan global penyakit utama dan faktor risiko. DALY adalah
aditif dalam arti bahwa mereka dapat diuraikan secara aditif sehubungan dengan penyebab dan
merupakan ukuran perubahan beban yang lebih sensitif. Namun, status kecacatan di DALYs tidak
memperhitungkan kondisi komorbiditas. Tidak ada cara untuk menangkap beban diabetes,
hipertensi, dan penyakit arteri koroner dalam individu yang sama. DALY memakan waktu 82,5
tahun untuk wanita dan 80 tahun untuk pria sebagai harapan hidup standar mereka saat lahir,
berdasarkan harapan hidup rata-rata orang Jepang, yang saat ini memiliki harapan hidup
keseluruhan terpanjang di dunia. Ini akan menyebabkan perkiraan yang terlalu tinggi dari tahun-
tahun kehidupan yang hilang di negara-negara dengan tingkat kematian tinggi. Melalui asumsi-
asumsi tentang nilai sosial orang-orang pada usia yang berbeda dan harapan hidup yang seragam
di semua negara yang berbeda, Murray dan Lopez mencoba untuk menegakkan gagasan moral dan
politik tentang keadilan dan komparatif untuk ukuran kesehatan populasi ini.

Tabel 2-4a dan 2-4b menunjukkan bahwa ketika Anda berpindah dari negara yang kurang
berkembang ke negara yang lebih maju, kelompok I dan kelompok III menyebabkan kematian dan
DALY cenderung menurun dalam hal yang penting, sedangkan penyebab kelompok II cenderung
meningkat. Namun, penyebab kelompok II sudah sangat penting di sebagian besar negara.
Pentingnya penyebab neuropsikiatrik DALY sudah jelas.
TAHUN HIDUP SEHAT

DALY memberikan pengukuran yang lebih baik dari beban kesehatan yang terkait dengan
penyebab spesifik daripada harapan kesehatan dan aditif di seluruh kategori penyakit. Selain itu,
DALY adalah indikator yang lebih sensitif dari perubahan beban melalui eliminasi penyakit daripada
keuntungan dalam harapan kesehatan. Healthy life years (HeaLYs), indikator kesehatan populasi
terbaru, juga mengukur kesenjangan antara situasi saat ini di negara dengan cita-cita tertentu di
mana orang hidup dalam usia lanjut tanpa penyakit dan tanpa cacat. Ini adalah evolusi dari
pekerjaan mani pada hari-hari kehidupan yang hilang oleh Tim Penilaian Kesehatan Ghana dua
dekade lalu. HeaLYs menawarkan kementerian kesehatan di negara-negara berkembang cara yang
disederhanakan untuk memperkirakan ukuran ringkasan kesehatan menggunakan persyaratan
data yang sama seperti untuk DALYs. Lebih penting lagi, langkah ini berfokus pada patogenesis dan
riwayat alami penyakit untuk menilai morbiditas, mortalitas, dan intervensi kesehatan (Gambar 2-
3).

Pendekatan HeaLY telah memutuskan beberapa pilihan nilai — pembobotan usia dan potongan
harga — dari perhitungan; namun, tingkat kecacatan didasarkan pada skala keparahan kecacatan
yang dikembangkan oleh pendapat ahli dan proses konsensus kelompok oleh tim Penilaian
Kesehatan Ghana. Kehidupan yang dijalani pada usia berapa pun dihargai sama, dan harapan akan
nyawa yang hilang karena kematian dan lamanya kecacatan didiskon pada tingkat 3% per tahun.
Potongan harga dilakukan secara terpisah daripada diintegrasikan ke dalam formula. Karena
penyakit yang menimpa anak muda menerima lebih banyak berat dalam formulasi DALY daripada
dalam pendekatan HeaLY, ini menyebabkan hilangnya lebih besar DALY pada anak muda per 1.000
per tahun. Demikian juga, DALY total lebih dari HeaLY total karena formulasi HeaLY menggunakan
harapan hidup dari onset penyakit dalam hubungannya dengan pola kehilangan hidup yang sehat
(kecacatan dan kematian) untuk penyakit atau kondisi tertentu (lihat Gambar 2-3). Selain itu, tahun
komponen yang hilang dalam DALYs didasarkan pada kematian pada tahun berjalan terlepas dari
kapan timbulnya penyakit. Oleh karena itu, beban sebenarnya dari suatu penyakit dengan
peningkatan insiden dapat diremehkan. Tabel 2-5 menawarkan perbandingan fitur-fitur penting
dari berbagai ukuran ringkasan.

Contoh: Beban Kecelakaan Lalu Lintas Jalan Hyder memperkirakan beban cedera lalu lintas jalan
di antara anak-anak dan remaja di perkotaan Asia Selatan dan menemukan kematian akibat cedera
lalu lintas jalan menjadi 17 kematian per 100.000 penduduk kota berusia 0 hingga 19 tahun di Asia
Selatan.7 Beban penyakit dihitung menjadi 16 HeaLYs per 1.000 populasi umum hilang dari
kematian lalu lintas jalan saja, dan 27,7 HeaLYs dengan data cacat ditambahkan.

Contoh: Beban Kematian Neonatal Kematian neonatal, didefinisikan sebagai kematian bayi
selama 28 hari pertama kehidupan, berkontribusi besar terhadap kematian balita dan kematian
bayi. Data kematian neonatal dikumpulkan dari literatur yang ditinjau oleh rekan sejawat, laporan
Survei Demografi dan Kesehatan, dan situs web organisasi berbasis negara.8 Kurangnya data yang
valid dicatat untuk sub-Sahara Afrika (SSA), dan penelitian ini tidak mengevaluasi dampak
morbiditas atau kecacatan neonatal. Sri Lanka memiliki angka terendah (17 per 1.000 kelahiran
hidup). Tingkat kematian neonatal regional rata-rata untuk SSA (39 per 1.000 kelahiran hidup) lebih
rendah daripada Asia Selatan (46 per 1.000 kelahiran hidup) pada tahun 1995. Namun, ini
merupakan kehilangan sekitar 39 HeaLY per 1.000 penduduk di Asia Selatan dan 157 HeaLY per
1.000 populasi untuk SSA dari kematian neonatal, mencerminkan beban yang sangat tinggi relatif
terhadap populasi SSA (perbedaan dalam harapan hidup pada usia onset atau kematian).

PERKIRAAN BEBAN YANG DAPAT DIPEROLEH UNTUK KONDISI TERPILIH DAN FAKTOR RISIKO

Satu minat yang meningkat pada langkah-langkah ringkasan adalah penggunaannya untuk
mengidentifikasi besarnya relatif berbagai faktor risiko. Penyebab atribusi untuk penyakit dan
cedera dapat dinilai menggunakan atribusi kategoris atau kontrafaktual.9 Dalam atribusi kategoris,
kematian atau timbulnya kondisi kesehatan tertentu dapat dikaitkan secara kategoris dengan satu
penyebab tunggal menurut seperangkat aturan yang ditentukan. Sebagai contoh, dalam Klasifikasi
Penyakit Internasional Internasional kesepuluh (ICD-10) WHO yang kesepuluh, kematian akibat TB
pada orang HIV-positif ditugaskan untuk mengidap HIV. Metode ini menjadi lebih bermasalah
dengan kejadian multicausal, seperti stroke pada orang dengan diabetes dan hipertensi, atau
kanker hati akibat hepatitis kronis C. Dalam analisis kontrafaktual, kontribusi suatu penyakit,
cedera, atau faktor risiko dapat diperkirakan dengan membandingkan beban saat ini atau di masa

7
Hyder AA, et al. Estimating the burden of road traffic injuries among children and adolescents in urban
South Asia. Health Policy 2006;77(2):129–139.
8
Hyder AA, Wali SA, McGuckin J. The burden of disease from neonatal mortality: a review of South Asia
and sub-Saharan Africa. BJOG 2003;110(10):894–901.
9
Mathers CD, Essati M, Lopez AD, Murray CJL, Rodgers AD. Causal decomposition of summary measures
of population’s health. In: Murray CJL, Salomon J, Mathers CD, Lopez AD, eds. Summary Measures of
Population Health. Geneva: World Health Organization, 2002.
depan dengan tingkat hipotetis yang akan menang jika penyebabnya dikurangi atau dihilangkan.
Studi Global Burden of Disease 2000 mengembangkan kerangka kerja di mana kontribusi faktor-
faktor risiko tertentu terhadap beban penyakit global didasarkan pada distribusi paparan
kontrafaktual. Studi ini menetapkan proyek Penilaian Risiko Komparatif (CRA) untuk memberikan
konsistensi konseptual dan metodologis dalam mengukur dampak berbagai faktor risiko terhadap
kesehatan penduduk.

penyakit didasarkan pada distribusi paparan kontrafaktual. Studi ini menetapkan proyek Penilaian
Risiko Komparatif (CRA) untuk memberikan konsistensi konseptual dan metodologis dalam
mengukur dampak berbagai faktor risiko terhadap kesehatan penduduk.

Gambar 2-4 menyajikan angka kematian dan beban penyakit karena faktor-faktor risiko global
terkemuka dari studi GBD 2000. Malnutrisi (kekurangan berat badan dan defisiensi mikronutrien)
tetap menjadi penyebab utama menurunnya tingkat kesehatan global. Faktor-faktor risiko utama
lainnya yang disebabkan oleh DALY termasuk seks yang tidak aman, tekanan darah tinggi,
tembakau, alkohol, air yang tidak aman, dan sanitasi serta kebersihan yang buruk.

Diabetes adalah contoh penyakit yang total bebannya meliputi beban yang dapat diatribusikan
secara langsung dan berperan sebagai faktor risiko kematian dan kecacatan dari penyakit lain.

Menurut The World Health Report 2003, diabetes hanya terhitung 987.000 kematian untuk tahun
2002. Roglic memperkirakan bahwa jumlah total kematian yang disebabkan oleh diabetes adalah
2,9 juta pada tahun 2000 dengan memasukkan risiko penyakit kardiovaskular yang lebih tinggi di
antara penderita diabetes. Statistik kematian yang dilaporkan secara rutin dapat menurunkan
perkiraan kematian akibat diabetes karena orang-orang dengan diabetes paling sering meninggal
karena penyakit jantung iskemik dan penyakit ginjal, bukan dari penyebab yang terkait dengan
diabetes, seperti ketoasidosis atau hipoglikemia.

Penyakit dan cedera sering disebabkan oleh berbagai faktor risiko. Ezzati dan CRA Collaborating
Group menganalisis potensi dampak kesehatan dari risiko-risiko ini pada harapan hidup sehat
(HALE) dan manfaat dari pengurangan simultan dalam berbagai risiko.Tabel 2-6 menunjukkan
individu

10.0%

9.0%
Attributable DALY (% of global DALY: total 1.46 billion)

8.0%

7.0%

6.0%

5.0%

4.0%

3.0%

2.0%

1.0%

Gambar 2-4B. (Lanjutan).

dan kontribusi bersama dari faktor-faktor risiko yang dipilih untuk sepuluh penyakit utama di
dunia. Paparan 20 faktor risiko ini bertanggung jawab atas sebagian besar kasus infeksi saluran
pernapasan bawah, diare, kanker paru-paru, penyakit jantung iskemik, dan stroke. Penghapusan
risiko ini akan meningkatkan harapan hidup sehat global sebesar 9,3 tahun. Perkiraan saat ini
hanya memperhitungkan manfaat kesehatan primer dari tindakan pencegahan, bukan manfaat
dari pencegahan penyakit utama. Ada ketidakpastian yang jelas dalam estimasi faktor risiko
gabungan ini karena efek kompleks dan multifaktor.

Beberapa kritikus memperingatkan bahwa kita tidak boleh terlalu menekankan peringkat relatif
dari berbagai faktor risiko. Peringkat yang diberikan kepada faktor risiko secara parsial akan
mencerminkan pilihan paparan minimum, seperti tingkat nol tembakau, di bawah tingkat
aktivitas fisik tertentu, atau tingkat kolesterol ideal. Penilaian risiko kuantitatif dipengaruhi oleh
ketidakpastian dalam derajat hubungan sebab akibat, derajat bias dalam pengukuran, dan
besarnya bahaya. Perkiraan bahaya sangat tergantung pada kualitas penelitian yang mendasar.
Obesitas adalah contoh yang baik: gejala sisa jangka panjangnya mungkin diremehkan karena
bahaya keseluruhan dari paparan saat ini mungkin tidak sepenuhnya dimanipulasi dalam tingkat
kematian saat ini.

Contoh: Beban Air yang Tidak Aman dan Sanitasi Buruk Sekelompok peneliti memperkirakan
beban penyakit dari air, sanitasi, dan kebersihan di tingkat global dengan mempertimbangkan
hasil penyakit seperti diare %global yang mortality
tidak menular, schistosomiasis,
Contributing risk trachoma, ascariasis,
%GBD (total 1.46 (total 55.9 million factors (individual PAF Joint PAFa (disease Joint PAFa
trichuriasis, dan penyakit cacing tambang
billion DALY) deaths) menggunakan informasi
for disease burden) risiko relatif yang diperoleh
burden) (mortality)
terutama dari studi
Lower respiratory intervensi.17
6.1% Pada tahun
6.8% 2000, mereka menemukan
Underweight (childhood) bahwa
55–62%beban penyakit
40–45%
dariinfections
penyakit diare adalah sekitar 5,7% dari total DALY (40%); zinc deficiency
global, turun(16%);
dari 6,8% pada tahun 1990.
indoor smoke from solid fuels
Penurunan
Ischemic heartbaru-baru4.0%
ini pada beban penyakit High
12.6% karena
(36%); air dan
bloodtobacco (2%)
pressure sanitasi
b
(49%); yang83–89%
buruk disebabkan
78–85%
HIV/AIDS
Disease 5.5% 4.6% Unsafe sex (94%); unsafe
high cholesterol (56%); 96% 96%
oleh penurunan angka kematian yang terkait dengan high
health
penyakit
BMI (21%);
care
diare
low fruit
injections
global,
(5%);
illicitvegetable
and drugs (3%).
intake (31%);
Tabel 2-6.
Unipolar Kontribusi individu
depressive 4.5% dan bersama
0.0%dari 20 risiko yang
physical
Alcohol dipilih
inactivity
(2%); untuk
(22%);
childhood sepuluh penyakit
sexual 7% utama,
N/Adan
c

disorders abuse (6%)

tobacco (12%); alcohol (2%)
total
Low
beban
Diarrheal
penyakit (dinyatakan
birth diseases
weight 4.2%
3.5%
dalam DALY)
3.5%
2.5%
di dunia.
Underweight (childhood)
(maternal) (10%); 92–94%
29% 92–94%
31%
iron deficiency (19%);

Stroke 3.1% 9.6% High blood pressure (62%); 70–76% 65–73%

high
cholesterol
(18%); high
BMI (13%);
low fruit and
vegetable
intake (11%);
physical
inactivity
(7%);

tobacco (12%); alcohol (4%)

Malaria 2.9% 2.0% Underweight (childhood) 56–59% 60–62%

Road traffic 2.6% 2.2% Alcohol (20%); illicit drugs 28% 29%
accidents (2%); occupational risk
factors for injuries (6%)
Tuberculosis 2.5% 2.9% Tobacco (10%)b 10% 12%

Communicable, 42.0% 32.6% Multiple risks 49–50% 50–51%

maternal,
perinat
al, and
nutritio
nal
conditi
ons
Noncommunicable 45.7% 58.3% Multiple risks 35–36% 49–52%
diseases
Injuries 12.3% 9.1% Multiple risks 22% 25%
All causes 100% 100% All 20 selected risks 39–40% 47–49%
PAF, fraksi yang disebabkan populasi, didefinisikan sebagai pengurangan proporsional dalam penyakit populasi atau
kematian yang akan terjadi jika paparan faktor risiko dikurangi menjadi distribusi paparan alternatif. Di semua wilayah,
faktor risiko juga berkontribusi pada penyakit lain yang tidak masuk dalam sepuluh besar.
a Angka pertama adalah PAF untuk skenario yang disesuaikan, dan yang kedua untuk skenario yang tidak disesuaikan
dalam kasus di mana penyesuaian untuk efek yang dimediasi dan modifikasi efek diterapkan (lihat Metode).
b Dipengaruhi oleh tembakau dalam kategori penyakit pernapasan lainnya atau penyebab medis terpilih lainnya. PAF
memiliki ketidakpastian besar.
c Jumlah kematian yang dikodekan untuk kehilangan pendengaran, gangguan depresi unipolar, osteoarthritis, dan
Alzheimer dan demensia lainnya adalah nol atau sangat kecil dalam basis data GBD, membuat mortalitas PAF untuk
penyakit-penyakit ini tidak terdefinisi atau tidak stabil.Dari Ezzati M, et al. Perkiraan keuntungan kesehatan potensial
global dan regional dari pengurangan berbagai faktor risiko utama. Lanset 2003; 362: 271–380. Hak Cipta 2003. Dicetak
ulang dengan izin dari Elsevier.

hasil dari peningkatan intervensi manajemen kasus, khususnya terapi rehidrasi oral.

Contoh: Kesulitan dalam Memperkirakan Beban Global Penyakit untuk Hepatitis C

WHO memperkirakan bahwa hepatitis C mempengaruhi sekitar 180 juta orang di seluruh dunia
dan 3 hingga 4 juta orang setiap tahun. Perkiraan prevalensi tinggi (dalam kisaran 10%)
ditemukan di banyak negara di Afrika, Amerika Latin, dan Asia Tengah dan Tenggara. Bukti yang
dikompilasi untuk beban hepatitis C bergantung pada banyak asumsi karena penyakit akut
biasanya tidak dapat dikenali, masa inkubasinya lama, dan ada perbedaan daerah yang signifikan
dalam pola penularan. Sebagian besar data prevalensi yang berasal dari donor darah
kemungkinan mewakili perkiraan yang sebenarnya terlalu rendah. Di sisi lain, beban infeksi virus
hepatitis C (HCV) juga dapat ditaksir terlalu tinggi karena kondisi komorbiditas seperti
ketergantungan bahan kimia dan penyakit mental yang sering muncul pada individu dengan
HCV.18 Mengakui bahwa data penting kurang tersedia untuk dibuat. Perkiraan akurat pada skala
global, sebuah kelompok kerja dibentuk untuk membantu WHO dalam memperkirakan GBD yang
terkait dengan infeksi HCV pada tahun 2000. Mereka mengadopsi perkiraan 25% untuk tingkat
hepatitis akut, 75% untuk infeksi kronis , 20% untuk sirosis setelah 20- plus tahun infeksi, dan
1,6% untuk tingkat tahunan karsinoma hepatoselular di antara pasien dengan sirosis. Namun,
estimasi yang lebih baik dari prevalensi HCV dan karakterisasi yang lebih baik dari morbiditas,
parameter sejarah alam, dan prevalensi infeksi HIV di antara pengguna narkoba suntikan semua
diperlukan untuk memungkinkan estimasi DALY yang tepat untuk hepatitis C.

Contoh: Beban Injeksi Tidak Aman

Praktek penyimpangan yang tidak aman masih lazim di banyak negara berkembang. Hauri,
Armstrong, dan Hutin memperkirakan beban global penyakit yang disebabkan oleh suntikan
terkontaminasi yang diberikan dalam peraturan perawatan pada tahun 2000. Model mereka
didasarkan pada kohort teoretis dari individu yang terinfeksi mengikuti untuk kematian dan
kecacatan latar belakang dan kematian terkait infeksi dari hepatitis akut, karsinoma
hepatoseluler, penyakit hati keadaan akhir, dan AIDS. Mereka memperkirakan 3,4 injeksi per
orang per tahun, dengan 39,3% dari suntikan ini diberikan dengan peralatan yang digunakan
kembali. Suntikan yang terkontaminasi menyebabkan sekitar 21 juta infeksi virus hepatitis B, 2
juta infeksi HCV, dan 260.000 infeksi HIV, untuk sejumlah 9 juta DALY antara tahun 2000 dan
2030.

KRITISIS RINGKASAN TINDAKAN KESEHATAN POPULASI

Beban studi penyakit adalah data intensif, mahal, dan memakan waktu serta menempatkan
permintaan tambahan pada staf dan sumber daya, terutama di negara-negara berkembang.
Mereka sering mengandalkan ekstrapolasi dan tebakan ahli dan karenanya kurang validasi oleh
data epidemiologi yang diukur secara lokal di daerah-daerah seperti Afrika Sub-Sahara. Angka
kematian bayi dan harapan hidup mungkin cukup sebagai penanda pengganti untuk menilai
kesehatan di banyak bagian dunia.

Tersirat dalam perhitungan DALY adalah upaya untuk menangkap berbagai peran sosial dan
produktivitas ekonomi pada usia yang berbeda. Menerapkan prinsip DALY yang menyatakan
bahwa orang cacat dihargai kurang dari orang yang sepenuhnya sehat dan bahwa orang tua
kurang disukai daripada orang dewasa muda, orang dewasa muda harus lebih tinggi dalam daftar
transplantasi ginjal daripada pasien yang sangat muda atau lebih tua atau seseorang dengan
kondisi atau cacat yang sudah ada sebelumnya!

Pendukung disabilitas dan ilmuwan sosial telah mengkritik bobot kecacatan DALY karena tidak
memperhitungkan pentingnya konteks sosial, budaya, dan lingkungan sebagai penentu tingkat
keparahan dan dampak kondisi kesehatan tersebut. Seseorang dengan paraplegia di Afrika sub-
Sahara dibandingkan dengan orang yang tinggal di Amerika Serikat, misalnya. Mantan orang
mungkin distigmatisasi oleh keluarga dan penduduk desa, kurang dukungan dari masyarakat, dan
tanpa alat bantu mobilitas apa pun. Orang ini mungkin memiliki kualitas hidup yang sangat buruk,
dan oleh karena itu bobot cacat yang terkait dengan paraplegia dalam kasus ini akan tinggi,
mendekati 1. Orang dengan paraplegia yang tinggal di negara maju, yang memiliki akses ke
rehabilitasi dan kursi roda atau akses mudah ke gedung-gedung dan tempat-tempat umum
karena aturan dan tata cara bangunan, dapat mengarah pada keberadaan yang sangat
independen dengan disabilitas yang kurang dirasakan. Tampaknya kemungkinan bahwa
kecacatan konteks berat akan meremehkan beban penyakit pada populasi yang tidak memiliki
infrastruktur sosial dan melebih-lebihkan beban dalam populasi dengan sumber daya yang
baik.21

Desain prinsip egaliter dari DALY dapat secara tidak sengaja mencegah alokasi sumber daya yang
adil. Banyak peneliti berpendapat bahwa mengalokasikan sumber daya dengan minimalisasi
DALY agregat terbukti tidak adil. Sumber daya yang langka tidak harus selalu dialokasikan hanya
untuk memaksimalkan kesehatan populasi. Penelitian telah menunjukkan bahwa penyedia
layanan kesehatan dan individu tidak mendukung atau menerapkan analisis ekonomi yang ketat
ketika menentukan pilihan atau intervensi perawatan kesehatan.

Williams berargumen untuk penilaian ulang beban global perhitungan penyakit.22 Dia lebih suka
mengarahkan sumber daya yang ditujukan untuk proyek GBD ke dalam mengukur efektivitas
biaya intervensi dan teknologi kesehatan tertentu. Menurut Williams, tingkat diskonto 3%,
adopsi 82,5 tahun sebagai harapan hidup standar, dan bobot usia memasukkan terlalu banyak
elemen iderinkronisasi ke dalam perhitungan DALY, yang mengakibatkan orang lanjut usia di
negara kaya memberi bobot lebih. dalam skenario tertentu. Untuk mengukur status kesehatan,
ia menggunakan beberapa ukuran generik sederhana dari kualitas hidup yang berhubungan
dengan kesehatan dalam survei sampel representatif dari populasi umum, tanpa perlu menyusun
agregat komprehensif berdasarkan global.

PROYEKSI WHO UNTUK 2030

Dengan menggunakan asumsi yang paling pesimistis tentang pertumbuhan pendapatan dan
kemajuan teknologi kesehatan, berdasarkan perkiraan Beban Penyakit Global untuk tahun 2002,
WHO memproyeksikan penurunan besar dalam angka kematian antara tahun 2002 dan 2030
untuk semua kelompok utama I (komunikasi). perinatal, dan maternal), dengan pengecualian HIV
/ AIDS. Beban yang disebabkan oleh kelompok II (tidak menular) dan III (cedera) diperkirakan
akan meningkat dibandingkan dengan kondisi kelompok I selama 30 tahun ke depan (Gambar 2-
5). Dampak penyakit menular selanjutnya

20 tahun pada akhirnya akan tergantung pada kontrol resistensi mikroba, pengembangan
antibiotik dan vaksin baru, dan pengawasan dan respons penyakit nasional dan global.

Empat penyebab utama kematian pada tahun 2030 diproyeksikan menjadi penyakit jantung
iskemik, stroke, HIV / AIDS, dan penyakit paru obstruktif kronis (Tabel 2-7).

Kematian karena penyakit menular, kondisi ibu dan perinatal, dan defisiensi nutrisi diperkirakan
akan turun sedikit (dari 15,5 juta pada 2002 menjadi 10,2 juta pada 2030), dengan pengecualian
HIV / AIDS. Hal ini sebagian disebabkan oleh kontraksi relatif populasi muda dunia. Fenomena
peningkatan harapan hidup, populasi yang menua, dan perubahan dalam profil kematian
menjadi penyakit kronis sering disebut sebagai transisi demografis-epidemiologis (lihat Bab 11).
Penyakit kardiovaskular, diabetes, gangguan neuropsikiatri, dan kanker secara tradisional telah
dikaitkan dengan negara-negara kaya, tetapi menurut data dari WHO World Health Report 2002,
mereka menjadi masalah yang signifikan di wilayah yang lebih miskin di dunia, yang
mencerminkan konvergensi morbiditas dan pola moralitas untuk negara berkembang dan maju.

Tiga penyebab utama beban penyakit pada tahun 2002 — kondisi perinatal, infeksi saluran
pernapasan bawah, dan HIV / AIDS — akan digantikan pada tahun 2030 oleh HIV / AIDS, depresi,
dan penyakit jantung iskemik (Tabel 2-8). Penyakit paru obstruktif kronis dan kondisi perinatal

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Group I 2030

Group II 2020

Group III
Gambar 2-5. Proyeksi dalam beban kelompok I, II, dan Kondisi III.

Berdasarkan penyebab utama DALY. Tingkat DALY global per populasi sebenarnya akan menurun
karena meningkatnya jumlah kematian yang bergeser ke usia yang lebih tua, terkait dengan lebih
sedikit tahun kehidupan yang hilang. Namun demikian, harapan hidup saat lahir diproyeksikan
meningkat di semua wilayah WHO pada tahun 2020.

Model terpisah digunakan untuk kematian HIV / AIDS oleh Program Gabungan PBB untuk HIV /
AIDS (UNAIDS) dan WHO. Sario nario yang paling mungkin atau perkiraan memperkirakan bahwa
cakupan antiretroviral (ARV) akan menjadi sekitar 80% pada 2012, tetap konstan di luar tahun itu,
dan bahwa tidak akan ada perubahan pada tingkat transmisi saat ini karena meningkatnya upaya
pencegahan. Kematian global HIV / AIDS diproyeksikan akan meningkat menjadi 6,5 juta pada
tahun 2030 oleh model ini. Gambar 2-6 menggambarkan angka kematian untuk skenario pesimistis
dan paling optimis. Cakupan ARV mengakibatkan penundaan sementara kematian
Tabel 2-7. Penyebab kematian di seluruh dunia, 2002-2030

1 Ischemic heart disease 12.6 1 Ischemic heart disease 13.1

2 Cerebrovascular disease 0.7 2 Cerebrovascular disease 10.3
3 Lower respiratory infections 6.9 3 HIV/AIDS 8.7
4 HIV/AIDS 4.8 4 COPD 7.9
5 COPD 4.8 5 Lower respiratory infections 3.5
6 Perinatal conditions 4.3 6 Diabetes mellitus 3.1
7 Diarrheal diseases 3.3 7 Lung cancers 3.0
8 Tuberculosis 2.7 8 Road traffic accidents 2.8
9 Lung cancers 2.2 9 Tuberculosis 2.4
10 Road traffic accidents 2.1 10 Perinatal conditions 2.1

HIV / AIDS, human immunodeficiency virus / memperoleh sindrom imunodefisiensi; COPD, penyakit paru obstruktif kronik.Dari Sistem
Informasi Statistik Organisasi Kesehatan Dunia. Kertas kerja dan tabel ringkasan untuk proyeksi. http: //www3.who. int / whosis /
menu.cfm? path = bukti, beban, beban_proj, beban_proj_hasil & bahasa = bahasa inggris.

Tabel 2-8. Penyebab utama DALY, 2002 dan 2030

1 Perinatal conditions 6.6 1 HIV/AIDS 10.3

2 Lower respiratory infections 6.3 2 Unipolar major depression 5.3
3 HIV/AIDS 5.7 3 Ischemic heart disease 4.4
4 Unipolar major depression 4.5 4 Chronic obstructive pulmonary disease 3.8
5 Diarrheal diseases 4.3 5 Perinatal conditions 3.8
6 Ischemic heart disease 4.0 6 Cerebrovascular disease 3.7
7 Cerebrovascular disease 3.3 7 Road traffic accidents 3.6
8 Road traffic accidents 2.6 8 Cataract 2.9
9 Malaria 2.3 9 Lower respiratory infections 2.8
10 Tuberculosis 2.3 10 Tuberculosis 2.5
HIV / AIDS, human immunodeficiency virus / memperoleh sindrom imunodefisiensi; COPD, penyakit paru obstruktif kronik.Dari Sistem
Informasi Statistik Organisasi Kesehatan Dunia. Kertas kerja dan tabel ringkasan untuk proyeksi. http: //www3.who. int / whosis /
menu.cfm? path = bukti, beban, beban_proj, beban_proj_hasil & bahasa = bahasa inggris.
sampai mereka bangkit kembali, mencerminkan sejarah penyakit yang mendasari dan tren tingkat
kejadian. Hanya dengan peningkatan yang paling intens dalam pengobatan dan pencegahan
kematian HIV / AIDS mulai menurun sekitar 2018.23

Studi GBD juga memproyeksikan bahwa pada tahun 2030, tembakau diperkirakan akan
membunuh 10 juta orang — lebih banyak orang daripada penyakit apa pun, bahkan melampaui
epidemi HIV. Tujuh puluh persen dari kematian akibat tembakau akan terjadi di negara-negara
berkembang; 2 juta kematian diperkirakan terjadi di Tiongkok seNDIRI. Sepertiga dari semua
pemuda Tiongkok pada akhirnya akan dibunuh oleh tembakau jika pola merokok saat ini
bertahan.24 Penyakit kardiovaskular, kanker paru-paru, dan penyakit paru obstruktif kronis adalah
penyebab utama kematian akibat merokok secara global. Mayoritas kematian akibat merokok
adalah di antara laki-laki, dengan pengecualian Amerika Utara, di mana perempuan telah merokok
selama beberapa dekade dan kematian perempuan merupakan 45% dari total kematian akibat
merokok. Tembakau mengkonsumsi persentase yang signifikan dari pengeluaran rumah tangga,
terutama di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, mengalihkan sumber daya dari
pendidikan, makanan, dan perawatan kesehatan. Memang, hubungan antara tembakau dan
kemiskinan sering diabaikan. Lebih dari sebelumnya, langkah-langkah pengendalian tembakau
yang hemat biaya seperti kontrol iklan, kenaikan harga dan pajak, undang-undang area bebas-
rokok, dan peraturan perdagangan lainnya sangat penting untuk mengurangi konsumsi tembakau
di seluruh dunia.

6
AIDS deaths (millions)

0
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030

Gambar 2-6. Proyeksi kematian akibat AIDS global (jutaan) dari tahun 2002 hingga 2030, untuk tiga skenario: garis
dasar (garis solid), optimis (garis putus-putus), dan pesimis (garis putus-putus). Dari Mathers CD, Loncar D. Diperbarui
Proyeksi Kematian Global dan Beban Penyakit, 2002-2030. Organisasi Kesehatan Dunia, Bukti dan Informasi untuk
Kertas Kerja Kebijakan. Oktober 2005. http://www.who.int/healthinfo/statistics/bodprojec- tionspaper.pdf.
(Direproduksi dengan izin.)

KEMISKINAN DAN BURDEN PENYAKIT GLOBAL

Negara berpenghasilan rendah hingga menengah menyumbang 85% dari populasi dunia dan 92%
dari beban penyakit global. Forum Global untuk Penelitian Kesehatan mengacu pada kesenjangan
10/90 untuk menunjukkan bahwa hanya 10% dari pengeluaran dunia untuk penelitian dan
pengembangan kesehatan dipilih untuk masalah-masalah yang terutama mempengaruhi 90%
penduduk termiskin dari populasi dunia yang diukur oleh DALYs atau indikator serupa.25
Masyarakat dan individu yang kurang beruntung secara sosial ekonomi sering terpapar pada faktor
risiko tingkat tinggi untuk kesehatan yang buruk daripada rekan mereka yang kurang beruntung,
dan mereka juga menanggung beban kesehatan yang lebih tinggi secara tidak proporsional.
Evaluasi pola global harapan hidup sehat pada tahun 2002 menunjukkan bahwa orang yang tinggal
di negara miskin tidak hanya menghadapi harapan hidup yang lebih rendah daripada orang-orang
di negara-negara kaya tetapi juga hidup proporsi yang lebih besar dari kehidupan mereka dalam
kesehatan yang buruk.26 Beberapa sarjana dan aktivis kesehatan masyarakat mengkritik konsep
kesenjangan 10/90 sebagai menyesatkan karena banyak penyakit di negara berkembang (seperti
malaria, pneumonia, dan diare) dapat diobati atau dicegah dengan obat-obatan yang ada atau
intervensi.27 Menurut sudut pandang ini, pemerintah yang tidak efektif, infrastruktur layanan
kesehatan yang buruk, dan kemiskinan bertanggung jawab atas beban penyakit di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah.

Pejabat kesehatan masyarakat telah lama mengakui bahwa kesehatan manusia adalah dasar dari
pertumbuhan dan perkembangan ekonomi. Dalam proyeksi oleh studi GBD, "penyakit kemiskinan"
seperti malaria, tuberkulosis, dan AIDS masih akan mempengaruhi negara-negara berkembang
secara tidak proporsional lebih dari negara-negara lain. Ini akan melanggengkan siklus tanpa akhir
yang dimulai dengan status kesehatan yang buruk, keterbelakangan tenaga kerja, dan kurangnya
pertumbuhan ekonomi dan mengakibatkan kemiskinan dan memburuknya status kesehatan
secara keseluruhan.

Para peneliti telah lama tertarik dalam memperkirakan manfaat kesehatan potensial dari
pengentasan kemiskinan, dengan keyakinan bahwa kemiskinan adalah penentu utama kesehatan.
Pada kenyataannya, hubungan antara faktor sosial ekonomi tertentu dengan faktor risiko penyakit
atau kesehatan kemungkinan dikacaukan oleh variabel lain seperti pendidikan, usia, dan etnis,
dengan faktor kontekstual yang terkait dengan pemerintah dan pembangunan infrastruktur, dan
oleh jeda waktu (yaitu, waktu yang dibutuhkan untuk peningkatan pendapatan untuk
bermanifestasi sebagai perubahan dalam paparan faktor risiko).

Contoh: Beban Kemiskinan Untuk menghitung beban penyakit dari posisi sosial ekonomi, Blakely,
Hales, dan Woodward menggunakan "risiko yang disebabkan populasi" untuk memperkirakan
dampak perbaikan kemiskinan pendapatan pada kekurangan gizi anak sebagai faktor risiko
kesehatan di Pakistan.28 Berdasarkan dengan asumsi bahwa risiko relatif dari keadaan penyakit
sering sebanding dengan faktor sosial ekonomi yang berbeda, mereka memperkirakan bahwa 60%
populasi hidup dengan US $ 1 hingga $ 2 per hari. Skenario kontrafaktual menuntut bahwa orang-
orang yang hidup dengan kurang dari US $ 2 per hari mengadopsi profil faktor risiko mereka yang
hidup dengan lebih dari US $ 2 per hari. Fraksi dampak atau risiko yang berkaitan dengan populasi
kemudian 50%. Artinya, 50% dari kekurangan gizi pada masa kanak-kanak disebabkan oleh
perhitungan ini, memperkuat pentingnya kemiskinan pendapatan sebagai penentu prevalensi
faktor risiko (dan sebagai proksi untuk kesehatan). Para penulis mengakui bahwa ini mungkin
terlalu tinggi. Studi lain menunjukkan bahwa baik pengentasan kemiskinan dan program kesehatan
masyarakat yang ditargetkan pada masyarakat miskin diperlukan untuk meningkatkan kesehatan
dan untuk mengurangi kesenjangan sosial ekonomi dalam kesehatan.
KESALAHAN KESEHATAN GLOBAL

Organisasi Kesehatan Dunia tertarik untuk mengukur kesenjangan kesehatan secara terpisah dari
mengukur tingkat rata-rata kesehatan sebagai indikasi kinerja suatu negara pada kesehatan.
Pencapaian kesetaraan kesehatan berarti kesetaraan rentang hidup sehat dan kesetaraan risiko
kesehatan yang melibatkan faktor yang tidak dapat dihindari dan pilihan individu. Gakidou,
Murray, dan Frenk mengusulkan kerangka kerja untuk mempelajari ketimpangan kesehatan
sebagai distribusi harapan kesehatan di antara individu-individu dalam populasi.29 Ketertarikan
akan ketimpangan risiko kesehatan akan memusatkan perhatian pada peran pajanan pekerjaan
dan lingkungan dan pada ketimpangan signifikan dalam risiko kematian pria dewasa dibandingkan
dengan risiko kematian anak atau wanita dewasa di banyak negara berkembang. Ukuran ringkasan
ketidaksetaraan kesehatan belum diformalkan pada saat publikasi ini.

Beban penyakit di Amerika Serikat di antara ras atau etnis minoritas mencerminkan bahwa di
negara-negara berkembang dan menyerupai ketidaksetaraan global dalam kesehatan. Pada tahun
1996, ada 2,3 juta kematian di Amerika Serikat, yang berkontribusi terhadap lebih dari 33 juta
DALY. Penyakit jantung iskemik adalah sumber utama DALY untuk pria dan wanita. HIV / AIDS dan
cidera kekerasan adalah sumber utama DALY untuk pria kulit hitam. HIV / AIDS adalah penyebab
utama ketiga di antara pria dan wanita kulit hitam Hispanik. Kondisi perinatal menyumbang lebih
dari 3% dari DALY di antara orang kulit hitam di Amerika Serikat, jauh lebih tinggi daripada proporsi
DALY yang berkontribusi terhadap kondisi ini di daerah maju lainnya.30 World Health Report 2002
menarik perhatian pada seberapa banyak penyakit di dunia. beban adalah hasil dari kurang gizi di
antara orang miskin dan kekurangan gizi di antara mereka yang lebih kaya. Menurut laporan itu,
pada saat yang sama ada 170 juta anak-anak di negara-negara miskin yang kekurangan berat
badan, lebih dari 1 miliar orang dewasa di seluruh dunia kelebihan berat badan, sebuah statistik
yang mengkhawatirkan. Berbeda dengan pembunuh lama karena kemiskinan, pembunuh karena
konsumsi berlebihan — obesitas — dianggap bertanggung jawab atas lebih dari 500.000 kematian
di Amerika Utara dan Eropa Barat pada tahun 2000. Tekanan darah, kolesterol, tembakau, alkohol,
obesitas, dan penyakit yang terkait dengannya tidak lagi umum hanya di negara-negara industri.
Ini semua adalah alasan yang meyakinkan bagi pemerintah dan kementerian kesehatan untuk
menangani strategi pengurangan risiko dan untuk lebih menekankan pada pencegahan penyebab
sebenarnya penyakit serta (atau lebih

daripada) mengobati penyakit itu sendiri.

Orang-orang yang paling miskin dan paling rentan di dunia masih dipengaruhi oleh penyakit
menular yang sebagian besar dapat diobati dan dicegah. Infeksi saluran pernapasan yang lebih
rendah, TBC, penyakit diare, HIV, dan malaria tetap menjadi penyebab utama kematian dan beban
penyakit di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Pada saat yang sama, penyakit
kronis telah menjadi jauh lebih menonjol karena perkembangan sosial dan ekonomi dan konsumsi
terkait tembakau, alkohol, dan makanan tinggi lemak, tinggi lemak. Penyakit-penyakit semacam
itu semakin membebani sumber daya dan infrastruktur perawatan kesehatan di negara-negara ini,
yang sekarang harus berhadapan dengan beban ganda penyakit. Prospek dari tiga beban penyakit
juga menjulang dengan meningkatnya insiden cedera, khususnya dari kecelakaan lalu lintas jalan.
Pandemi influenza dan flu burung memiliki potensi untuk menimbulkan kematian akibat bencana
dan biaya ekonomi di seluruh dunia, terutama di negara-negara termiskin yang memiliki sumber
daya yang terbatas untuk surveilans ditambah dengan perawatan kesehatan yang buruk dan status
kesehatan.

Kami berada di persimpangan kritis dalam kesehatan global di mana upaya untuk mereformasi
sistem kesehatan dan untuk mengendalikan faktor-faktor risiko akan memerlukan komitmen dan
koordinasi pembuat kebijakan, peneliti, kementerian kesehatan, Organisasi Kesehatan Dunia, Bank
Dunia, donor swasta, dan nonpemerintah. organisasi untuk meningkatkan kesehatan mereka yang
bertahan hidup di luar masa kanak-kanak di seluruh dunia. Ringkasan ukuran kesehatan populasi
seperti DALY dan HeaLY masih perlu membuktikan nilainya dalam mempengaruhi perubahan
kebijakan kesehatan dan alokasi sumber daya di seluruh dunia, terutama di wilayah termiskin di
dunia. Tindakan ringkasan seperti itu juga harus peka terhadap perubahan dalam status kesehatan
saat ini dan terhadap perubahan faktor risiko dengan intervensi tertentu. Namun demikian,
sebagian besar ahli percaya dan mengadvokasi data kesehatan yang lebih baik dan pengawasan
penyakit sebagai langkah pertama untuk meningkatkan status kesehatan global dan mengurangi
kesenjangan kesehatan.

PERTANYAAN PELAJARAN

1. Cobalah untuk mendapatkan angka kematian terbaru berdasarkan usia dan jenis kelamin negara
berkembang. Seberapa andal data itu? Apa sumbermu?

2. Pada tahun 2000, CDC melaporkan bahwa sekitar 440.000 orang meninggal di Amerika Serikat
karena penyakit yang disebabkan oleh merokok, yang mengakibatkan

5,6 juta tahun hilangnya nyawa yang potensial, $ 75 miliar dalam biaya medis langsung, dan $ 82
miliar dalam produktivitas yang hilang.31 Bagaimana perkiraan ini diperoleh? Apa keterbatasan
temuan ini?

3. Para ilmuwan telah mencoba memperkirakan dampak kesehatan dari perubahan iklim. Apa jenis
hasil kesehatan atau penyakit yang akan dikaitkan dengan perubahan iklim?

4. Apa faktor risiko utama yang menyebabkan beban penyakit terbesar di antara 2,4 miliar orang
yang tinggal di negara berkembang dengan mortalitas rendah? Apa implikasinya bagi kebijakan
publik?

5. Seberapa valid proyeksi masa depan dalam studi GBD? Penulis penelitian percaya bahwa empat
faktor bertanggung jawab atas perubahan yang diproyeksikan: penuaan populasi, dampak HIV,
peningkatan mortalitas dan kecacatan terkait tembakau, dan penurunan kematian yang
disebabkan oleh kondisi kelompok I. Apa faktor penentu utama lain dari total beban penyakit yang
perlu dipertimbangkan?

REFERENSI
1. Centers for Disease Control and Prevention. Alcohol- attributable deaths and years of potential life lost—
United States, 2001. MMWR 2004;53(37):866–870.
2. Freedberg KA, et al. The cost effectiveness of combination an- tiretroviral therapy for HIV disease. N Engl
J Med 2001; 344(11):824–831.
 3. Kim WR, et al. Cost-effectiveness of 6 and 12 months of interferon-alpha therapy for chronic hepatitis C.
Ann Intern Med 1997;127(10):866–874.
4. World Health Organization. World Health Survey. http://www. who.int/healthinfo/survey/en/index.html.
5. Mathers CD. Alternative methods to measure burden of dis- ease. June 1999.
http://www.skyaid.org/Skyaid%20Org/ Medical/BurdenOfDiseaseMethods.htm.
6. Reidpath DD, Allotey P. Infant mortality rate as an indicator of population health. J Epidemiol Community
Health 2003; 57(5):344–346.
7. Mathers CD, Salomon JA, Murray CJ. Infant mortality is not an adequate summary measure of population
health. J Epi- demiol Community Health 2003;57(5):319.
8. World Health Organization. Disability adjusted life years (DALY).
http://www.who.int/healthinfo/boddaly/en/index.html.
9. Hyder AA, et al. Estimating the burden of road traffic injuries among children and adolescents in urban
South Asia. Health Policy 2006;77(2):129–139.
10. Hyder AA, Wali SA, McGuckin J. The burden of disease from neonatal mortality: a review of South Asia and
sub-Saharan Africa. BJOG 2003;110(10):894–901.
11. Mathers CD, Essati M, Lopez AD, Murray CJL, Rodgers AD. Causal decomposition of summary
measures of population’s health. In: Murray CJL, Salomon J, Mathers CD, Lopez AD, eds. Summary
Measures of Population Health. Geneva: World Health Organization, 2002.
12. Ezzati M, et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet
2002;360(9343):1347–- 1360.
13. Roglic G, et al. The burden of mortality attributable to dia- betes: realistic estimates for the year 2000.
Diabetes Care 2005; 28(9):2130–2135.
16 Ezzati M, et al. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk
factors. Lancet 2003;362(9380):271–280.

17. Pruss A, et al. Estimating the burden of disease from water, sanitation, and hygiene at a global level.
Environ Health Per- spect 2002;110(5):537–542.
18. Ray Kim W. Global epidemiology and burden of hepatitis C.
Microbes Infect 2002;4(12):1219–1225.

19. The Global Burden of Hepatitis C Working Group. Global burden of disease (GBD) for hepatitis C. J Clin
Pharmacol 2004;44(1):20–29.
20. Hauri AM, Armstrong GL, Hutin YJ. The global burden of disease attributable to contaminated injections
given in health care settings. Int J STD AIDS 2004;15(1):7–16.
21. Reidpath DD, et al. Measuring health in a vacuum: examining the disability weight of the DALY. Health
Policy Plan 2003; 18(4):351–356.
22. Williams A. Calculating the global burden of disease: time for a strategic reappraisal? Health Econ
1999;8(1):1–8. Mathers CD, Loncar D. Updated Projections of Global Mortality and Burden of Disease, 2002–
2030. World Health Organization, Evidence and Information for Policy Working Paper. October 2005;
http://www.who.int/healthinfo/statistics/bodprojectionspaper.pdf.
23. Niu SR, et al. Emerging tobacco hazards in China: 2. Early mortality results from a prospective study. BMJ 1998;
317(7170): 1423–1424.
24. Global Forum for Health Research. The 10/90 Report on Health Research 2003–2004. Geneva: Global Forum
for Health Research, 2004. http://www.globalforumhealth.org/Site/002 What%20we%20do/005
Publications/001 10%2090% 20reports.php.
25. Mathers CD, et al. Global patterns of healthy life expectancy in the year 2002. BMC Public Health 2004;4:66.
26. Stevens P. Diseases of Poverty and the 10/90 Gap. London: Inter- national Policy Network, 2004.
http://www.fightingdiseases. org/pdf/Diseases_of_Poverty_FINAL.pdf.
27. BlakelyT,Hales S, WoodwardA. Poverty: Assessing the Distribution of Health Risks by Socioeconomic Position
at National and Local Levels. Geneva: World Health Organization, 2004. http://www.
who.int/quantifying_ehimpacts/publications/ebd0.pdf.
28. Gakidou EE, Murray CJ, Frenk J. Defining and measuring health inequality: an approach based on the
distribution of health expectancy. Bull World Health Organ 2000;78(1):42–54.
29. McKenna MT, et al. Assessing the burden of disease in the United States using disability-adjusted life
years. Am J Prev Med 2005;28(5):415–423. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette
smoking- attributable morbidity—United States, 2000. MMWR 2003; 52(35):842–844
BAB 3. Epidemiologi, Biostatistik, dan Pengawasan
Tujuan Pembelajaran
• Untuk memahami kontribusi penting dari peluang, bias, dan perancu sebagai
sumber potensial dari asosiasi epidemiologi palsu
• Untuk memahami ukuran morbiditas dan mortalitas seperti yang digunakan
dalam secara global
• Untuk menggambarkan berbagai jenis desain studi epidemiologi dan langkah-
langkah asosiasi yang tersedia.
 • Untuk memahami bagaimana menafsirkan tes dan bagaimana tes tersebut
berlaku untuk kesehatan global

PENDEKATAN EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi berkaitan dengan identifikasi, pengukuran, dan analisis faktor-faktor yang
mungkin terkait dengan perbedaan status kesehatan komunitas. Tujuan dari investigasi tersebut
adalah untuk memodifikasi faktor-faktor ini dalam rangka meningkatkan status kesehatan individu.
Oleh karena itu, membiasakan diri dengan metode epidemiologis sangat penting untuk memahami
kesehatan masyarakat dan global. Pendekatan ini diilustrasikan oleh trias epidemiologi yang
diterapkan pada malaria (Gambar 3-1).
Menurut model ini, penyakit muncul melalui interaksi antara inang (Host), lingkungan, dan
agen. Dalam kebanyakan kasus penyakit menular, vektor yang ditularkan melalui agen mana juga
relevan untuk diketahui. Model ini memungkinkan peluang menghambat transmisi penyakit untuk
kemudian diselesaikan. Sebagai contoh, dalam kasus malaria, kesempatan ini bisa berupa
penggunaan kelambu berinsektisida untuk host, mengurangi area genangan air di lingkungan,
membasmi vektor nyamuk Anopheles dengan pestisida dan profilaksis kimia yang ditargetkan pada
plasmodium. Meskipun perbedaan antara epidemiologi dan biostatistik tidak terlalu jelas,
biostatistik lebih menekankan pada pengumpulan data dan analisis. Dengan demikian, bidang ini
menyediakan berbagai langkah yang digunakan untuk mengukur angka penyakit (morbiditas) dan
kematian (kematian). Lebih jauh lagi, biostatistik menawarkan metode untuk memeriksa
hubungan antar variabel, terutama apakah hubungan tersebut dapat muncul murni sebagai hasil
dari kebetulan, prosedur yang dikenal sebagai statistik inferens.

Peluang, Bias, dan Perancu

Penting untuk menghargai perbedaan antara asosiasi (keeratan) dan hubungan sebab akibat
(kausal). Asosiasi mengacu pada hubungan di mana perubahan frekuensi satu variabel dikaitkan
dengan perubahan frekuensi lainnya. Sebagai contoh, x dan y dapat digambarkan sebagai terkait
jika peningkatan x juga menghasilkan peningkatan y. Sebab-akibat adalah jenis asosiasi khusus di
mana satu kondisi mendahului kondisi lainnya dan harus ada agar hasilnya dapat terjadi.
Meskipun semua hubungan kausal adalah bentuk asosiasi (keeratan), keadaan sebaliknya tidak
benar; yaitu, ada banyak alasan lainnya yang dapat menjelaskan asosiasi yang diamati. Untuk
menggambarkan perbedaannya, para ahli epidemiologi selalu merujuk pada contoh bangau dan
bayi. Dapat ditunjukkan bahwa di banyak bagian dunia, tingkat kelahiran lebih tinggi di wilayah-
wilayah dengan populasi bangau yang lebih tinggi. Namun, sementara dua variabel ini mungkin
berhubungan positif, ini jelas bukan hubungan sebab akibat.
Perbedaan ini penting karena statistik dan epidemiologi hanya memberikan wawasan tentang
asosiasi. Menentukan apakah hubungan itu kausal tergantung pada penerapan prinsip-prinsip
non-epidemiologis. Yang paling banyak digunakan adalah apa yang sekarang dikenal sebagai
kriteria Bradford Hill.1 Yang terpenting tercantum dalam Tabel 3-1.
 Gambar 3-1. Triad epidemiologis untuk malaria.

Tabel 3-1. Kriteria Bradford Hill.

Strength Asosiasi yang lebih besar (risiko relatif besar atau rasio odds,
Kekuatan umumnya di atas 1,5) diamati. Dalam kasus seperti itu, pengaruh
lain, seperti bias dan perancu, lebih kecil kemungkinannya untuk
memperhitungkan suatu asosiasi.
Consistency Asosiasi yang sama diamati berulang kali. Perhatikan bahwa
Konsistensi kriteria ini hanya berguna ketika populasi yang berbeda dipelajari
menggunakan desain eksperimental yang berbeda.

Specificity Satu asosiasi terinci daripada klaim beragam hasil untuk satu
Kekhususan intervensi. Dengan kriteria ini, kita sering menolak apa yang
disebut obat untuk segala hal yang dianjurkan untuk sejumlah besar
penyakit.

Temporality Penyebabnya harus mendahului efeknya. Ini adalah satu-

Waktu satunya kriteria wajib untuk kausalitas.

Biological Hubungan dosis-respons diamati di mana hubungan tersebut

Gradient menjadi lebih kuat dengan peningkatan jumlah faktor penyebab.
Gradien biologis
 Plausibility Sebuah mekanisme dapat dikembangkan untuk menjelaskan
Hal masuk akal hubungan tersebut.

Experimental Jenis penyelidikan lainnya, seperti penelitian pada hewan,

evidence mendukung asosiasi tersebut.
Bukti
eksperimental

Dari Bradford Hill A. A Short Textbook of Medical Statistics. 11th ed. 1977 London:Hodder and
Stoughton.(Dengan ijin produksi ulang.)

Selain kausalitas, tiga sumber potensial paling penting untuk asosiasi palsu adalah kebetulan,
bias, dan perancu. Untuk menafsirkan secara kritis studi epidemiologi, penting untuk membahas
potensi kontribusi masing-masing dari ketiga faktor ini. Jika kebetulan, bias, dan perancu tidak
dirasakan pada saat menjelaskan asosiasi, temuan tersebut dianggap valid.
Peluang mengacu pada asosiasi yang kebetulan. Setiap kali data dikumpulkan dalam percobaan,
hasil yang tidak biasa dapat diperoleh secara acak. Misalnya, sebuah koin dapat diputar empat kali
dan menghasilkan kepala pada semua kesempatan. Jelas, hubungan yang tidak biasa tersebut lebih
mungkin terjadi ketika ukuran sampel percobaan kecil. Peran kebetulan ditangani dengan baik
oleh biostatistik, yang menyediakan informasi tentang kemungkinan bahwa setiap hubungan yang
diamati dapat muncul secara kebetulan melalui uji signifikansi statistik. Secara umum, ketika
probabilitas asosiasi yang terjadi secara kebetulan dihitung kurang dari 0,05 (5%), berpeluang
ditolak sebagai penjelasan untuk asosiasi tersebut.
Bahkan ketika hasil penelitian dilaporkan signifikan secara statistik, kita masih harus
menentukan apakah hubungan itu nyata. Dalam beberapa penelitian, sejumlah besar asosiasi
independen dieksplorasi. Seringkali, asosiasi ini tidak menentukan apriori sebagai hipotesis yang
sedang diteliti. Jika 20 perbandingan seperti itu dibuat, rata-rata 1 akan tampak signifikan secara
statistik dengan penggunaan ambang 5% atau 1 diantra 20 untuk signifikansi. Temuan seperti itu
paling baik digambarkan sebagai penghasil hipotesis karena memerlukan penelitian lebih lanjut
untuk menentukan apakah asosiasi yang ditentukan itu nyata.

Tabel 3-2. Jenis kesalahan.

H0 itu benar H0 Itu salah

Jangan menolak H0 Benar! Kesalahan tipe II (beta)

(tidak signifikan secara
statistik)

Tolak H0 Kesalahan tipe I (alpha) Benar! Kekuatan statistik

 (signifikan secara statistik)

Di sisi lain, penelitian negatif mengacu pada tidak ada hubungan yang diamati dalam penelitian
ini. Dua penjelasan potensial harus dipertimbangkan dalam skenario seperti itu. Faktor pertama
adalah ukuran sampel yang tidak memadai. Sebuah justifikasi ukuran sampel harus dimasukkan
dalam penelitian yang membuat eksplisit asumsi yang mendasari metode pemilihan jumlah
peserta. Perhitungan ukuran sampel ini tergantung pada besarnya efek yang diteliti (efek yang
lebih kecil membutuhkan ukuran sampel yang lebih besar) serta informasi tentang frekuensi
paparan dan hasil dalam penelitian.
Ketika penelitian dilakukan, para peneliti mengusulkan apa yang disebut hipotesis nol,
dilambangkan sebagai H0, yang menyatakan bahwa tidak ada hubungan antara faktor risiko dan
hasil yang diteliti. Setelah data dikumpulkan dan dianalisis, hipotesis nol akan diterima (temuan
tidak signifikan secara statistik) atau ditolak (temuan signifikan secara statistik). Oleh karena itu,
empat situasi dapat muncul, seperti digambarkan dalam Tabel 3-2. Jika hipotesis nol diterima
ketika itu benar, keputusan yang tepat telah dibuat. Jika hipotesis nol diterima ketika ternyata itu
salah, kesalahan tipe II, dilambangkan dengan beta, dilakukan. Beta secara konvensional
ditetapkan sebesar 20% dalam menghitung ukuran sampel yang sesuai.
Sebaliknya, jika seseorang menolak hipotesis nol dan menyimpulkan bahwa ada hubungan yang
signifikan secara statistik antara dua variabel padahal sebenarnya hipotesis nol itu benar,
seseorang melakukan kesalahan tipe I, dilambangkan dengan alpha. Alpha 5% secara konvensional
dan sesuai dengan ambang yang digunakan untuk nilai p. Akhirnya, jika hipotesis nol ditolak ketika
itu ternyata salah, keputusan yang tepat telah dibuat. Perhatikan bahwa kesalahan tipe I dan tipe
II merupakan trade-off, karena ini adalah tindakan yang berlawanan. Oleh karena itu,
berkurangnya kemungkinan yang satu meningkatkan kemungkinan yang lain. Karena umumnya
dirasakan bahwa kesalahan yang melibatkan penolakan yang salah terhadap hipotesis nol lebih
buruk, alpha ditetapkan pada tingkat yang lebih rendah daripada beta. Apa arti nilai-nilai alfa dan
beta ini? Nilai ini menyediakan distribusi yang mencerminkan nilai-nilai tes statistik jika tidak ada
hubungan antara dua variabel. Proses inferensi statistik melibatkan perhitungan parameter seperti
statistik z, t, atau chi-square, yang semuanya melibatkan perbedaan antara hasil yang diamati dan
yang diharapkan jika tidak ada hubungan dalam pembilang dan beberapa ukuran variabilitas dalam
penyebut. Dengan demikian, karena hasil yang diamati menjadi lebih ekstrem dari yang diprediksi
di bawah hipotesis nol atau variabilitas dalam hasil berkurang, kemungkinan mencapai signifikansi
statistik meningkat. Statistik yang dihitung kemudian dibandingkan dengan distribusi nilai-nilai
yang terjadi tanpa ada hubungan antara variabel untuk nilai alpha dan beta yang ditentukan. Nilai
p dapat diperoleh. Nilai p yang lebih rendah sesuai dengan statistik uji yang berada di dekat salah
satu ujung distribusi ini dan karenanya untuk temuan yang tidak mungkin muncul secara
kebetulan.
Perancu terjadi ketika ada variabel ketiga yang secara independen terkait dengan faktor risiko
dan hasil penyakit yang diteliti. Sebagai contoh, studi epidemiologi yang diterbitkan beberapa
tahun lalu menyarankan hubungan antara konsumsi kopi dan pengembangan jenis kanker
tertentu. Namun, kemudian ditunjukkan bahwa temuan ini dikacaukan oleh kegagalan untuk
mengontrol merokok. Orang-orang yang minum kopi lebih cenderung juga merokok lebih banyak,
dan merokok adalah faktor risiko independen untuk kanker. Walaupun para peneliti berpendapat
bahwa mereka membandingkan kelompok yang berbeda dalam jumlah kopi yang dikonsumsi,
pada kenyataannya mereka membandingkan kelompok dengan jumlah rokok yang berbeda, dan
faktor risiko yang inilah yang menyebabkan perbedaan yang diamati dalam kanker antara
kelompok.
Perancu dapat ditangani dengan menggunakan berbagai pendekatan, yang tercantum dalam
Tabel 3-3. Namun, jelas bahwa untuk mengendalikan perancu, seseorang harus
menyadarinya. Satu-satunya metode yang tersedia untuk mengontrol perancu yang tidak
diketahui adalah pengacakan dalam uji klinis. Dengan pengacakan yang tepat, kelompok akan
sama sehubungan dengan setiap variabel, termasuk pembaur yang diketahui dan tidak diketahui,
dan hanya berbeda sehubungan dengan intervensi yang diteliti.
Akhirnya, bias adalah kesalahan sistematis yang mempengaruhi satu kelompok secara istimewa
dibandingkan dengan yang lain. Sebagai contoh, ingatlah bias untuk pengamatan bahwa orang
sakit cenderung mengingat lebih banyak dari setiap paparan, bahkan mereka yang tidak ada
hubungannya dengan penyakit. Ada banyak jenis bias; beberapa bentuk yang lebih umum
tercantum dalam Tabel 3-4. Karena bias sulit untuk diukur atau diukur, maka bias tidak mudah
ditangani dengan menggunakan metode statistik. Dengan demikian, upaya ditargetkan untuk
meminimalkan bias dalam desain studi melalui alat penilaian yang objektif dan standar. Sebuah uji
klinis menawarkan salah satu metode yang paling ampuh untuk mengurangi bias melalui
blinding. Seperti namanya, dengan teknik ini, seseorang (subjek penelitian atau peneliti) tidak
mengetahui intervensi (jika ada) yang diterima. Jika kebetulan, bias, dan perancu tidak dirasakan
untuk menjelaskan asosiasi, temuan tersebut dianggap valid. Namun, banyak faktor lain yang
harus dipertimbangkan sebelum seseorang dapat menyimpulkan bahwa hasil yang valid bersifat
kausal dan relevan. Faktor-faktor ini dibahas dalam "Desain Studi," nanti dalam bab ini. Hasil yang
valid mungkin tidak berlaku untuk populasi selain yang termasuk dalam penelitian. Pertimbangan
ini berkaitan dengan generalisasi temuan.

Tabel 3-3. Metode untuk mengontrol perancu.

metode Contoh Batasan

Sesuai Untuk setiap kasus dengan penyakit, kontrol Tidak memungkinkan

dipilih dengan tingkat perancu yang sama pengukuran kekuatan
perancu
Stratifikasi Bagilah subyek ke dalam level yang berbeda dari Hanya praktis untuk
perancu sejumlah kecil pembaur
Pengacakan Secara acak mengalokasikan subyek untuk Membutuhkan kendali
menerima intervensi yang diteliti intervensi dari pihak
penyelidik
Analisis Kontrol pengaruh variabel lain menggunakan Metodenya rumit
multivarian perangkat lunak statistik untuk mengisolasi dan
memeriksa efeknya
Larangan Sebuah studi penyakit kardiovaskular hanya Mengurangi generalisasi
mendaftarkan pria dari temuan penelitian

Tabel 3-4. Bentuk bias.

Jenis bias Definisi

Bias seleksi Kesalahan dalam cara subyek terdaftar dalam

studi.
Efek pekerja yang sehat Populasi yang bekerja tampak lebih sehat jika
dibandingkan dengan populasi umum karena
perpindahan orang sakit dari angkatan kerja.
Bias relawan Subjek yang setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian berbeda dari mereka yang menolak,
umumnya dengan menjadi lebih sehat.
Bias Berkson Pasien yang menerima perawatan medis
berbeda dari populasi umum. Sebagai contoh,
pasien dengan kondisi komorbiditas lebih
mungkin mencari pengobatan daripada pasien
dengan diagnosis tunggal, yang mengarah
pada hubungan palsu antara kedua penyakit
jika hanya populasi yang diteliti yang diteliti.
Informasi atau bias pengamat Kesalahan dalam bagaimana data
dikumpulkan tentang pajanan atau penyakit
Ingat bias Subjek yang sakit mengingat lebih banyak
paparan masa lalu, terlepas dari peran kausal
apa pun.
Bias pewawancara Investigator dapat secara istimewa
mendapatkan informasi tentang pajanan atau
hasil jika mengetahui status subjek dalam
penelitian.
Kesalahan klasifikasi sistematis atau diferensial Kesalahan dalam bagaimana status paparan
atau hasil ditentukan.
Kehilangan tindak lanjut Kesalahan diperkenalkan jika mangkir dalam
penelitian terkait dengan hasil yang diselidiki.

INDIKATOR KESEHATAN DASAR

 Untuk mempelajari penyebab penyakit, perlu dimulai dengan memeriksa indikator kesehatan
dasar, yang meliputi ukuran mortalitas dan morbiditas. Terlepas dari meluasnya penggunaan
indikator-indikator semacam itu, terutama untuk membandingkan status kesehatan berbagai
negara, penting untuk mengetahui bahwa kesehatan adalah gagasan yang jauh lebih kompleks
daripada yang dicerminkan oleh statistik tersebut. Pada tahun 1948, Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) mendefinisikan kesehatan sebagai “keadaan kesejahteraan fisik, mental dan sosial yang
lengkap dan bukan hanya tidak adanya penyakit atau kelemahan.” WHO memberikan indikator
kesehatan dasar bersama dengan statistik kesehatan tambahan untuk semua anggota menyatakan
dalam Laporan Kesehatan Dunia, diproduksi setiap tahun sejak 1995 dan tersedia online di
http://www.who.int/whr/en/.
Mengukur Morbiditas
Dua ukuran utama dari frekuensi penyakit adalah prevalensi dan insiden. Sedangkan prevalensi
mengacu pada jumlah kasus yang ada pada satu waktu, kejadian terbatas pada jumlah kasus baru
yang terjadi selama periode waktu tertentu. Ada dua jenis prevalensi: titik dan periode
prevalensi. Prevalensi titik dihitung sebagai jumlah kasus yang ada dibagi dengan populasi yang
berisiko pada waktu yang sama. Namun, memperoleh informasi sesaat seperti itu biasanya cukup
sulit, terutama untuk populasi yang lebih besar. Dalam praktiknya, mungkin perlu periode waktu
yang lama hanya untuk menilai populasi untuk jumlah kasus. Misalkan survei dilakukan pada tahun
2005 di provinsi Indonesia untuk memastikan jumlah kasus tuberkulosis. Jumlah kasus, biasanya
dibagi dengan populasi pertengahan 2005 provinsi, adalah periode prevalensi. Perhatikan bahwa
untuk kedua jenis prevalensi, tidak ada satuan waktu. Karena itu, prevalensi bukan angka.

Gambar 3-2. Perhitungan tingkat kejadian atau kepadatan dalam studi 8 tahun dari enam orang
(A sampai F).
 Keterbatasan prevalensi yang signifikan adalah bahwa hal itu tidak mencerminkan perbedaan
dalam apakah suatu kasus baru-baru ini didiagnosis atau didiagnosis beberapa waktu di masa
lalu. Jelas, dalam hal memahami tren penyakit, perbedaan ini penting. Untuk alasan ini, biasanya
lebih baik untuk memeriksa jumlah kasus baru dengan menentukan kejadian daripada prevalensi.
Penyebut untuk insiden biasanya dinyatakan sebagai orang-tahun. Ini adalah metrik umum
yang memungkinkan data dari pengamatan terpisah dikumpulkan ketika ada variabel tindak lanjut
dari masing-masing individu. Jika semua individu dianggap telah diikuti untuk periode waktu
yang sama dan ditentukan, insiden kumulatif dihitung. Sebagai contoh, 10 kasus baru penyakit
yang didiagnosis pada 100 orang lebih dari satu tahun mewakili kejadian kumulatif 0,1 kasus per
orang-tahun.
Untuk populasi yang lebih kecil, masing-masing subjek dapat dipertimbangkan secara terpisah
daripada menganggap bahwa tindak lanjutnya seragam. Dalam situasi seperti itu, tingkat kejadian
atau kepadatan insiden digunakan ketika ada variabel tindak lanjut antara subjek. Perhatikan
contoh yang ditunjukkan pada Gambar 3-2. Hanya subjek A yang diikuti untuk seluruh durasi
penelitian, berkontribusi 8 orang-tahun waktu bebas penyakit. Namun, masing-masing dapat
ditambahkan, untuk total 30 orang-tahun. Tingkat kejadian atau kepadatan insiden kemudian
dihitung sebagai 4 kasus dibagi dengan 30 orang-tahun, atau 0,13 kasus per orang-tahun .
Ada hubungan yang jelas antara kejadian dan prevalensi, yaitu, prevalensi sama dengan durasi
kejadian. Oleh karena itu, faktor-faktor yang meningkatkan durasi penyakit akan meningkatkan
prevalensi, terlepas dari perubahan kejadian. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi prevalensi
dan kejadian selain perubahan dalam frekuensi kasus baru ditunjukkan pada Tabel 3-5.
Ukuran Kematian
Ukuran kematian menawarkan keuntungan praktis yang jelas berdasarkan pada tujuan, hasil
yang mudah dikenali. Tiga ukuran generik — angka, rasio, dan proporsi — umumnya digunakan
(Gambar 3-3). Namun, penggunaan istilah ini secara keliru (terutama tingkat) sangat umum dalam
literatur kesehatan.

Tabel 3-5. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian dan prevalensi terlepas dari
perubahan jumlah kasus baru.

Faktor-faktor yang meningkatkan kejadian Faktor yang meningkatkan prevalensi saja

dan prevalensi

Pemastian kasus yang lebih besar Perawatan yang lebih baik (noncurative)

Metode diagnostik yang ditingkatkan Migrasi orang sehat keluar dari populasi.
Kriteria yang lebih liberal dalam definisi Migrasi orang dengan penyakit ke dalam
penyakit (contoh: AIDS; ambang batas indeks populasi
massa tubuh untuk obesitas di Amerika
Serikat)
 Gambar 3-3. Membedakan antara tingkat, proporsi, dan rasio.

Ukuran kematian yang paling sederhana adalah apa yang biasanya disebut sebagai angka
kematian kasar, yang, karena tidak mengandung satuan waktu, sebenarnya bukan angka. Karena
jumlah yang dihitung biasanya sangat kecil, angka tersebut dinyatakan secara konvensional per
1.000 orang. Sebagai contoh, WHO melaporkan bahwa angka kematian kasar untuk Botswana
adalah 28 per 1.000 pada 2004. Sebaliknya, angka yang sesuai untuk Brasil dilaporkan 7 per 1.000.
Jelas, angka-angka ini tidak dapat dibandingkan secara langsung karena banyak perbedaan lain
antara kedua negara dapat secara independen mempengaruhi kematian. Mungkin yang paling
penting, Brasil memiliki populasi yang lebih tua dari Botswana, perancu yang menghalangi
perbandingan langsung yang berarti dari angka. Dengan kata lain, membandingkan angka
kematian kasar mungkin sebenarnya meremehkan perbedaan sebenarnya dalam status kesehatan
kedua populasi ini. Berbagai pendekatan dapat digunakan untuk mengatasi keterbatasan ini. Salah
satunya adalah membandingkan angka kematian spesifik usia (seperti kematian pada mereka yang
berusia 25 hingga 30 tahun) atau angka kematian spesifik penyebab (seperti kematian akibat
pneumonia).
Metode lain adalah standardisasi, yang dapat dilakukan baik secara langsung maupun tidak
langsung. Kedua jenis melibatkan perhitungan yang sama tetapi dilakukan dalam arah yang
berbeda, seperti diilustrasikan menggunakan data hipotetis pada Tabel 3-6. Perhatikan bahwa
tingkat kematian kasar kota A lebih rendah daripada kota B. Namun, pemeriksaan lebih dekat dari
tingkat dalam setiap lapisan usia menunjukkan bahwa semua lebih tinggi di kota A daripada B.
Penjelasan untuk paradoks ini terletak pada struktur usia yang berbeda. dari dua kota: lebih banyak
orang berada dalam kelompok usia yang lebih tua di kota B. Dengan standardisasi langsung, tingkat
kematian dari kota A dikalikan dengan jumlah orang dalam strata usia di kota B. Jumlah yang
muncul adalah jumlah kematian mengingat tingkat kematian kota A untuk setiap strata umur
tetapi menggunakan struktur populasi keseluruhan kota B. Ini adalah tingkat kematian standar
langsung untuk kota A menggunakan kota B sebagai standar. Angka ini dihitung sebagai berikut:
 (4 / 1.000) × 400 = 1,6 kematian
(4 / 1.000) × 300 = 1,2 kematian
(6 / 1.000) × 1.000 = 6 kematian
(10 / 1.000) × 2.000 = 20 kematian
(40 / 1.000) × 2.000 = 80 kematian
(150 / 1.000) × 400 = 60 kematian
Total 168,8 kematian per 6.100 = 27,7 kematian per 1.000 orang
Angka ini sekarang lebih tinggi dari angka 23,8 di kota B. Kesimpulannya adalah bahwa, ketika
dikoreksi untuk usia, angka kematian lebih tinggi di kota A dari B. Penghilangan atau pembalikan
perbedaan yang diamati ini ketika data dikelompokkan dan distandarisasi oleh berbagai tingkat
perancu menggambarkan konsep yang oleh para ahli epidemiologi disebut sebagai paradoks
Simpson .
Pendekatan alternatif adalah dengan mengambil tingkat kematian kota B dan menerapkannya
pada struktur usia kota A. Kematian untuk setiap strata kemudian dapat ditambahkan untuk
menghasilkan jumlah kematian "yang diharapkan" jika orang-orang di kota A sekarat pada saat itu.
frekuensi yang sama dengan yang ada di kota B. Jumlah kematian yang diamati dibagi
dengan jumlah kematian yang diharapkan menghasilkan rasio kematian standar (standardized
mortality ratio / SMR). Dalam hal ini, perhitungannya adalah sebagai berikut:
(2.5 / 1.000) × 500 = 1,25
(3.3 / 1.000) × 2000 = 6.6
(5 / 1.000) × 2000 = 10
(9 / 1.000) × 1000 = 9
(35 / 1.000) × 500 = 17,5
(125 / 1.000) × 100 = 12.5
Total = 56,9 SMR = 67 / 56,9 = 1,18

Tabel 3-6. Data untuk contoh standardisasi. (Lihat teks)

Kota A Kota B

Usia Populasi Kematian Tingkat Populasi Kematian Tingkat

Kematian per 1000 Kematian per 1000

0–14 500 2 4 400 1 2.5

15– 2.000 8 4 300 1 3.3
29
 30– 2.000 12 6 1.000 5 5
44
45– 1.000 10 10 2.000 18 9
59
60– 500 20 40 2.000 70 35
74
75+ 100 15 150 400 50 125
Total 6,100 67 11.0 6,100 145 23.8

Dari Bradford Hill A. Buku Teks Pendek Statistik Medis. Edisi ke-11. London: Hodder dan
Stoughton. (Dimodifikasi dengan izin.)

SMR 1,18 (kadang-kadang dikalikan dengan 100 dan dinyatakan sebagai 118) adalah rasio
standar tidak langsung untuk kota A yang menggunakan kota B sebagai standar. Karena angka ini
lebih besar dari 1 (atau 100), angka ini memberikan hasil yang sama dengan angka standar
langsung: angka kematian tampaknya lebih besar di kota A daripada B. Secara umum, standardisasi
tidak langsung digunakan ketika populasi penelitian lebih kecil. Selain itu, SMR memberikan
perbandingan intuitif dalam satu angka, bukan dua tingkat yang kontras.
Karena sering tidak pasti berapa populasi yang berisiko untuk setiap hasil yang diamati,
umumnya lebih sulit untuk mendapatkan informasi tentang penyebut daripada pembilang dalam
menghitung ukuran kematian. Kembali ke angka kematian orang dewasa kasar 770 per 1.000 pada
tahun 2004 untuk perempuan di Botswana, jelas bahwa jauh lebih mudah untuk mengumpulkan
data tentang jumlah perempuan yang meninggal di Botswana pada tahun itu daripada mengetahui
populasi yang berisiko, karena jumlah wanita dewasa akan bervariasi sepanjang tahun dan data
sensus yang akurat mungkin sulit diperoleh.
Dengan demikian, rasio kematian proporsional (PMR) sering digunakan karena hanya
memerlukan data kematian yang lebih mudah tersedia. PMR dihitung sebagai jumlah kematian
dari penyebab spesifik dibagi dengan jumlah total kematian. Jika ada 4.000 total kematian dalam
suatu populasi dan 200 di antaranya adalah akibat cedera, PMR adalah 0,05, atau 5%. Kerugian
yang jelas dari pengukuran ini adalah bahwa penurunan satu penyebab signifikan kematian harus
meningkatkan PMR yang lain, yang dapat menyebabkan kesan yang menyesatkan. Misalnya,
kampanye yang berhasil untuk mengurangi tingkat cedera mungkin meningkatkan PMR untuk
kanker hanya karena banyak orang yang sebelumnya telah meninggal pada usia muda karena
cedera sekarang mungkin hidup cukup lama untuk mengembangkan alternatif penyebab
kematian.
Penting juga untuk mengetahui tingkat fatalitas kasus, yaitu jumlah orang yang didiagnosis
menderita penyakit yang meninggal karenanya. Sejumlah angka fatalitas kasus reproduksi dan
perinatal digunakan dalam kesehatan global karena indikator ini cukup sensitif terhadap gangguan
signifikan yang memengaruhi status kesehatan populasi dan memiliki dampak kesehatan
masyarakat yang luar biasa. Gambar 3-4 menggambarkan delapan periode janin dan bayi yang
tumpang tindih yang digunakan untuk menghitung angka kematian ini. Perhatikan bahwa untuk
alasan praktis, penyebut yang digunakan adalah jumlah total kelahiran hidup, bukan jumlah
kehamilan. Oleh karena itu, seorang wanita yang meninggal selama persalinan bayi kembar yang
dilahirkan akan merupakan rasio kematian ibu sebesar 50%.
Analisis Kelangsungan Hidup
Konsep angka fatalitas kasus hanya bermakna untuk periode pengamatan yang lebih singkat,
yaitu untuk penyakit akut. Dalam situasi lain, penting untuk memiliki pengukuran yang lebih halus
yang menjadi faktor dalam berapa lama setiap orang hidup sebelum meninggal. Teknik yang
digunakan disebut sebagai analisis survival, yang melibatkan mengikuti sekelompok individu
selama periode waktu tertentu.
Dalam arti terbesar, ini bisa dilakukan sejak lahir hingga mati. Namun, data tersebut akan
sangat sulit diperoleh karena panjang dan upaya tindak lanjut yang diperlukan. Sebagai pengganti,
populasi pada suatu waktu dibagi menjadi kelompok umur yang lebih kecil untuk membuat tabel
kehidupan.

Gambar 3-4. Periode waktu yang tumpang tindih untuk kematian janin dan bayi.

Tabel kehidupan untuk Amerika Serikat telah disajikan pada Bab 2 (Tabel 2-2). Dalam jenis
analisis survival ini, populasi dibagi menjadi unit-unit yang lebih kecil selama tahun-tahun pertama
kehidupan karena peningkatan mortalitas pada kelompok ini, dan kemudian dibagi menjadi
interval 5 tahun.
Kolom e x adalah harapan hidup — angka yang paling sering dikutip dari tabel
kehidupan. Seseorang yang lahir di Amerika Serikat pada tahun 2002 dapat mengharapkan, rata-
rata, hidup selama 77,3 tahun. Angka ini jelas merupakan angka hipotetis, karena angka ini diambil
dari penampang orang yang semuanya lahir pada waktu yang berbeda dan menganggap bahwa
kondisi yang mempengaruhi kematian akan stabil selama seumur hidup seseorang. Perhatikan
lebih lanjut bahwa dalam setiap strata umur, selalu ada periode harapan hidup
tambahan. Misalnya, harapan hidup orang Amerika 50 tahun ( e 50 ) adalah 80,3 tahun (50 + 30,3
tahun). Harapan hidup ini lebih besar daripada saat lahir karena penyebab kematian yang mungkin
memengaruhi populasi yang lebih muda, seperti penyebab perinatal, tidak lagi berlaku untuk usia
50 tahun.
Daripada membagi populasi besar menjadi interval waktu yang sewenang-wenang dan
memeriksa berapa banyak orang yang selamat pada awal setiap interval, seseorang dapat
memeriksa populasi yang lebih kecil dan menentukan durasi bertahan hidup yang tepat untuk
setiap anggota kelompok. Prosedurnya hampir sama dengan yang digunakan untuk menghitung
tingkat kejadian atau kepadatan, yang ditunjukkan sebelumnya. Alih-alih kelahiran, titik awal
dapat menjadi waktu diagnosis penyakit atau saat perawatan diberikan. Hasil selain kematian juga
dapat dipertimbangkan, dalam hal ini istilah waktu untuk analisis peristiwa digunakan. Sebagai
contoh, setelah perawatan kanker payudara dengan mastektomi, analisis waktu ke acara dapat
digunakan dengan titik akhir kekambuhan tumor.
Setiap kali suatu kelompok diikuti dalam analisis kelangsungan hidup, akan selalu ada mereka
yang mangkir, yang mungkin terjadi apakah mereka mati sebelum akhir penelitian atau apakah
mereka masih hidup pada akhir penelitian. Dalam kedua contoh, kita tidak tahu status individu-
individu seperti itu ketika mereka tidak lagi di bawah pengawasan. Dalam analisis kelangsungan
hidup, individu-individu tersebut disebut sebagai disensor. Namun, penyempurnaan dari analisis
survival adalah bahwa kontribusi waktu survival sebelum sensor dipertahankan untuk setiap
subjek.
Dalam contoh pada Tabel 3-7, 20 subjek diikuti selama 10 hari. Pada hari 4, satu subjek
meninggal, pada hari 6 satu subjek hilang untuk ditindaklanjuti, pada hari 7 ada dua kematian lagi,
pada hari 8 lainnya hilang untuk ditindaklanjuti, pada hari 9 ada tiga kematian, dan pada hari 10
empat lebih banyak kematian terjadi. Kita dapat menghasilkan kurva Kaplan-Meier (Gambar 3-5)
yang menunjukkan probabilitas kelangsungan hidup berturut-turut untuk masing-masing rentang
waktu ini. Menurut analisis ini, probabilitas kumulatif individu untuk bertahan hidup adalah
46%. Ini adalah perkiraan yang jauh lebih disempurnakan yang menyimpan data yang disediakan
oleh mereka yang mangkir.
DESAIN STUDI
Pengakuan desain penelitian merupakan prasyarat penting untuk interpretasi kritis terhadap
temuan. Meskipun uji klinis acak, tersamar ganda jelas yang paling unggul, aplikasi desain
penelitian ini mungkin dibatasi oleh keterbatasan praktis atau masalah etika. Mungkin lebih dari
bidang lain, kesehatan global menggunakan berbagai macam desain studi epidemiologis tambahan
untuk memberikan informasi penting.

Tabel 3-7. Data survival menggunakan metode Kaplan-Meier.

Jumlah Kemungkinan Probabilitas Peluang kumula
beresiko pada meninggal hari bertahan hidup
awal hari itu (%) hari itu (%) kelangsungan
hidup (%)
 Hari Hasil

1 Tidak ada 20 0 100 100

2 Tidak ada 20 0 100 100

3 Tidak ada 20 0 100 100

4 1 kematian 20 5 95 95

5 Tidak ada 19 0 100 95

6 1 disensor 19 0 100 95

7 2 kematian 18 11 89 85

8 1 disensor 16 0 100 85

9 3 kematian 15 20 80 68

10 4 kematian 12 33 67 46

Studi telah menemukan bahwa berbagai negara menunjukkan variasi yang mencolok dalam
prevalensi penyakit. Salah satu perbedaan terbesar telah diamati untuk kanker kerongkongan,
yang memiliki prevalensi jauh lebih tinggi di Iran daripada di bagian lain dunia.2 Jenis studi ini
disebut sebagai studi deskriptif karena mereka hanyalah upaya awal untuk menggambarkan
karakteristik umum penyakit. Mereka tidak melibatkan hipotesis eksplisit, karena para peneliti
tidak menguji secara spesifik mengapa satu negara mungkin memiliki lebih banyak penyakit
daripada yang lain.
Temuan-temuan dari studi deskriptif perlu diselidiki lebih lanjut dengan menggunakan desain
studi analitik yang lebih ketat yang mengartikulasikan dan mengeksplorasi hubungan spesifik
antara penyakit dan pajanan. Dalam contoh sebelumnya, anggaplah ada kecurigaan bahwa
konsumsi teh yang sangat panas adalah alasan potensial untuk tingginya prevalensi kanker
kerongkongan di Iran. Berbagai desain studi analitik yang berbeda dapat diterapkan yang
melibatkan membandingkan perbedaan kanker kerongkongan di antara individu dengan berbagai
tingkat konsumsi teh panas.

Studi Epidemiologi Deskriptif

LAPORAN KASUS DAN SERI KASUS
Laporan kasus adalah deskripsi dari satu kasus penyakit, sedangkan seri kasus terdiri dari lebih
dari satu kasus penyakit yang sama. Jenis studi ini hanyalah deskripsi yang cermat tentang penyakit
dan keadaan di mana ia terjadi. Laporan kasus atau seri kasus dapat diambil dari pengalaman klinis
atau dari pengawasan rutin. Perlu diingat bahwa beberapa bukti pertama pandemi HIV muncul
dari serangkaian kasus yang dilaporkan oleh dokter dan melalui data pengawasan.3 Oleh karena
itu, meskipun kesimpulan definitif jarang dapat ditarik oleh jenis desain penelitian ini, itu mungkin
merupakan indikasi pertama dari penyakit baru. Seringkali, ketika kelompok kontrol untuk
perbandingan secara logistik sulit, seperti untuk intervensi bedah, satu-satunya studi yang tersedia
mungkin seri kasus.

Gambar 3-5. Kurva Kaplan-Meier menggunakan data dari Tabel 3-7.

STUDI LINTAS SINTIONAL

Dalam desain studi cross-sectional, penampang melalui waktu, dengan paparan dan status
penyakit (prevalensi) dalam suatu populasi dipastikan secara bersamaan. Seringkali, ini dicapai
melalui survei terhadap sejumlah besar individu.
Studi cross-sectional adalah jenis desain studi yang paling penting untuk memahami besarnya
masalah kesehatan masyarakat dan intervensi perencanaan. Salah satu studi cross-sectional yang
paling terkenal adalah Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional (NHANES) di Amerika
Serikat. NHANES memberikan data statistik terkini tentang "jumlah, distribusi, dan efek dari
penyakit dan kecacatan di Amerika Serikat" melalui sampel 5.000 orang yang diambil selama 12
bulan. Sampel termasuk wawancara di rumah dan pemeriksaan kesehatan, termasuk penyelidikan
dan pemeriksaan oleh dokter.
 Gambar 3-6. Efek kohort kelahiran untuk tukak lambung (GU), ulcerative colitis (UC), dan ulkus
duodenum (DU). Dari Sonnenberg A, Cucino C, Bauerfeind P.Commentary: misteri yang belum
terselesaikan dari fenomena kohort kelahiran dalam gastroenterologi.Int J Epidemiol2002; 31 (1):
23-26. (Direproduksi dengan izin.)

Studi cross-sectional berturut-turut yang dilakukan pada interval pada populasi yang sama
dapat menunjukkan apa yang dikenal dalam epidemiologi sebagai efek kohort atau generasi (tidak
menjadi bingung dengan studi kohort, dibahas kemudian). Pertimbangkan data yang ditunjukkan
pada Gambar 3-6 untuk mortalitas akibat ulkus lambung, ulkus duodenum, dan kolitis ulserativa di
Inggris, yang menunjukkan bahwa angka kematian untuk ulkus lambung memuncak pada mereka
yang lahir sekitar tahun 1880.4 Beberapa paparan lingkungan yang dibagi saat lahir adalah
prediksi kematian banyak orang. bertahun-tahun kemudian. Temuan ini diamati pada 1960-an,
jauh sebelum pengetahuan tentang kontribusi penting Helicobacter pylori. Meskipun penjelasan
untuk pengamatan ini masih belum sepenuhnya dipahami, studi ini adalah yang pertama untuk
menarik perhatian pada faktor risiko lingkungan untuk penyakit ini.
Keterbatasan yang jelas dari studi cross-sectional adalah dilema ayam atau telur. Karena
paparan dan penyakit dipelajari pada saat yang sama, belum tentu jelas mana yang lebih
dulu. Selain itu, karena banyaknya jumlah orang yang dimasukkan, studi cross-sectional mungkin
menjadi mahal dan tidak efisien karena biasanya dilakukan tanpa memperhatikan penyakit atau
status pajanan. Karena alasan ini, metode penilaian seringkali terbatas pada alat pengukuran yang
sederhana dan murah seperti kuesioner.
 Epidemiologi Analitik
Studi analitik diperlukan untuk menguji hipotesis secara definitif yang mungkin dihasilkan oleh
pendekatan deskriptif. Dalam studi analitik observasional, peneliti tidak memiliki kendali atas
kelompok mana dalam populasi penelitian yang menerima paparan yang diteliti. Sebaliknya, studi
analitik intervensi (uji klinis) melibatkan administrasi yang disengaja paparan subjek
penelitian. Ada dua jenis studi analitik observasional: studi kasus-kontrol dan studi kohort.

STUDI KASUS-PENGENDALIAN
Dalam studi kasus-kontrol, seperti namanya, subjek dipilih berdasarkan memiliki penyakit yang
diteliti (kasus) atau tidak memiliki penyakit yang diteliti (kontrol). Para peneliti kemudian melihat
ke masa lalu untuk menentukan apakah ada perbedaan dalam paparan sebelumnya antara kedua
kelompok.
Adalah penting bahwa definisi yang jelas dari suatu kasus disediakan dan diterapkan secara
konsisten. Kriteria inklusi harus dijelaskan secara rinci dan umumnya harus sangat ketat untuk
menghindari kesalahan klasifikasi kontrol sebagai kasus. Kriteria pengecualian juga mungkin
diperlukan; ini harus eksplisit dan diterapkan baik dalam pemilihan kasus dan kontrol. Kasus dapat
berasal dari pendaftar penyakit, populasi klinik atau rumah sakit, atau dari populasi
umum. Pemilihan kontrol adalah pertimbangan penting untuk mengurangi bias dan
perancu. Aturan umum adalah bahwa kontrol harus menyerupai kasus dalam segala hal selain
memiliki penyakit yang sedang dipelajari.
Jika penyakit yang diteliti jarang terjadi, lebih banyak kontrol daripada kasus dapat didaftarkan
sebagai cara untuk meningkatkan kekuatan statistik penelitian. Keuntungan terbesar terjadi pada
rasio empat kontrol per kasus; di luar ini, biaya tambahan biasanya tidak membenarkan perolehan
sederhana dalam kekuatan statistik.
Hasil penelitian yang menyelidiki pajanan dan penyakit tertentu digambarkan pada Tabel 3-
8. Jika ini adalah studi kasus-kontrol, tidak ada artinya untuk menghitung prevalensi dari data
ini. Prevalensi yang tampak adalah palsu karena sepenuhnya tergantung pada rasio kasus terhadap
kontrol yang dipilih oleh para peneliti. Sebaliknya, ukuran hubungan yang digunakan dalam studi
kasus-kontrol adalah rasio odds (OR). Kebanyakan orang memiliki keakraban dengan peluang dari
perjudian, meskipun konsep ini digunakan dengan cara yang sedikit berbeda dari pada
epidemiologi. Jika peluang untuk kuda diberikan 4-1, ini berarti bahwa jika Anda bertaruh $ 1 pada
kuda dan memenangkan perlombaan, Anda akan menerima $ 4. Perhatikan bahwa, sebagaimana
dinyatakan, ini karena kuda itu dirasa empat kali lebih mungkin tidak memenangkan perlombaan
daripada memenangkannya. Oleh karena itu, peluang dalam perjudian mewakili kemungkinan
suatu peristiwa tidak terjadi pada kemungkinan itu akan terjadi. Dalam hal probabilitas ( p ), jenis
peluang ini dapat dinyatakan sebagai (1 - p ): p . Dengan demikian, kuda memiliki probabilitas 20%
untuk memenangkan perlombaan, karena 80%: 20% = 4: 1.

Tabel 3-8. Hasil penelitian menyelidiki penyakit dan pajanan.

Penyakit hadir Tidak ada penyakit

 Hadir eksposur Sebuah b

Abs eksposur C d

Dalam sebuah studi kasus-kontrol, alih-alih menghubungkan kuda dengan kemenangan, para
peneliti menggunakan OR untuk menghubungkan penyakit dengan paparan. Kedua, alih-alih
peluang yang menyatakan kemungkinan peristiwa tidak terjadi hingga kemungkinan itu terjadi,
rasio tersebut dihitung sebaliknya: para ahli epidemiologi menghitung peluang bahwa seorang
individu akan memiliki paparan relatif terhadap tidak memiliki paparan. Ini dilakukan secara
terpisah untuk kasus dan kontrol, dan hasilnya dibandingkan sebagai rasio.
Menggunakan Tabel 3-8, kemungkinan paparan untuk kasus hanyalah a / c dan untuk kontrol,
b / d. Rasio itu karena itu

𝑎/𝑐 𝑎𝑑
=
𝑏/𝑑 𝑏𝑐

OR lebih besar dari 1 berarti bahwa paparan meningkatkan risiko penyakit, nilai sama dengan
1 berarti tidak ada hubungan, dan nilai kurang dari 1 menunjukkan bahwa paparan mengurangi
risiko penyakit. Perhitungan ukuran asosiasi seperti OR tidak boleh dikacaukan dengan konsep
inferensi atau signifikansi statistik, yang akan dibahas kemudian. Bahkan jika seseorang
mengamati OR yang sangat tinggi, itu tidak selalu berarti bahwa temuan itu signifikan.
Studi kasus-kontrol dipilih untuk penyakit yang memiliki periode induksi panjang antara
paparan kausatif dan timbulnya penyakit, seperti kanker atau penyakit kardiovaskular. Karena
penyelidik mendaftarkan orang yang saat ini memiliki penyakit, mereka tidak perlu menunggu
sampai penyakit berkembang, dan tindak lanjut di masa depan tidak diperlukan. Dengan alasan
yang sama, jenis desain penelitian ini paling cocok untuk penyakit langka. Berbagai paparan
berbeda dapat dipelajari untuk satu penyakit. Studi kasus-kontrol juga lebih murah daripada studi
analitik lainnya.
Kerugian utama dari studi kasus-kontrol adalah potensi bias, baik di pihak peserta dan peneliti,
karena status penyakit diketahui sebelum penentuan status pajanan.

STUDI KOHORT
Dalam studi kohort, individu dipilih yang bebas dari penyakit yang diteliti pada saat pengamatan
dimulai. Status pajanan mereka kemudian ditetapkan dan mereka ditindaklanjuti pada waktunya
untuk menentukan status penyakit selanjutnya. Studi kohort dapat bersifat prospektif atau
retrospektif. Dalam studi kohort prospektif, subjek saat ini bebas dari penyakit yang diteliti dan
diikuti ke masa depan untuk menentukan siapa yang kemudian terserang penyakit. Sebuah studi
kohort prospektif yang terkenal adalah Framingham Heart Study, yang dimulai pada tahun 1948
dengan pendaftaran 5.209 penduduk dewasa Framingham, Massachusetts. Agar memenuhi syarat
untuk berpartisipasi, orang-orang ini harus bebas dari penyakit kardiovaskular pada tahun
1948. Sejak itu, masing-masing dari mereka telah menjalani pemeriksaan kardiovaskular dua
tahunan yang baku. Pengawasan harian terhadap penerimaan di rumah sakit, kematian, dan
informasi dari penyedia layanan kesehatan lainnya dilakukan untuk menentukan status
penyakit. Banyak informasi penting, termasuk banyak dari wawasan kita saat ini tentang faktor
risiko koroner standar, muncul dari penelitian ini. 5
Keterbatasan praktis yang sangat jelas dari penelitian ini adalah bahwa bertahun-tahun, atau
dalam banyak kasus, telah berlalu sebelum cukup banyak subjek mengembangkan penyakit
kardiovaskular untuk memberikan ukuran sampel yang cukup besar untuk analisis statistik. Salah
satu solusi untuk masalah ini adalah menerapkan desain studi kohort retrospektif. Dalam hal ini,
beberapa subjek penelitian telah mengembangkan penyakit pada saat ini. Namun, para penyelidik
melakukan langkah-langkah dalam urutan yang sama dengan memanfaatkan informasi historis
untuk menghindari perlunya tindak lanjut di masa depan. Sebuah kelompok individu yang bebas
penyakit diidentifikasi dari catatan masa lalu dan kemudian diikuti dalam waktu untuk periode
yang ditentukan untuk menentukan siapa yang kemudian mengembangkan penyakit. Namun,
semua peristiwa ini telah terjadi di masa lalu relatif terhadap waktu penelitian.
Sebagai contoh, peneliti di Cina tertarik untuk mengetahui apakah penggunaan cerobong asap
untuk menyediakan ventilasi tungku batubara akan mengurangi kejadian penyakit paru obstruktif
kronis. Mereka memeriksa data historis pada individu dari 1976 hingga 1992 yang telah beralih
dari kompor tanpa ventilasi ke ventilasi dan mengidentifikasi pengurangan kejadian penyakit paru
obstruktif kronis. Karena perkembangan penyakit terjadi sebelum awal penelitian, studi kohort ini
bersifat retrospektif. 6
Kembali ke Tabel 3-8, jika hasil ini berasal dari penelitian kohort, insidensi dapat dihitung secara
langsung karena semua individu bebas penyakit pada saat pendaftaran. Ukuran hubungan dari
studi kohort, yang dikenal sebagai risiko relatif, hanyalah insiden penyakit pada mereka yang
terpapar dibagi dengan kejadian penyakit pada mereka yang tidak terpajan:

𝑎/(𝑎 + 𝑏)
𝑐/(𝑐 + 𝑑)

Dalam banyak hal, studi kohort mewakili gambaran cermin dari studi kasus-kontrol. Orang yang
tidak terpapar dan terpapar harus menyerupai satu sama lain dalam segala hal selain memiliki
paparan yang sedang dipelajari. Studi kohort baik untuk eksposur yang jarang terjadi, dan banyak
penyakit dapat dipelajari untuk satu paparan. Karena status pajanan ditentukan sebelum status
penyakit, bias kurang menjadi perhatian dibandingkan dalam studi kasus-kontrol.
Namun, studi kohort jelas tidak cocok untuk hasil penyakit yang jarang. Studi prospektif lebih
mahal dan lama karena diperlukan tindak lanjut di masa depan. Untuk studi kohort retrospektif,
kualitas data ketika kohort dikumpulkan dari sumber historis mungkin menjadi
perhatian. Akhirnya, mata pelajaran mungkin selalu hilang untuk ditindaklanjuti, yang dapat
memengaruhi temuan.
 UJI KLINIS
Studi intervensi atau uji klinis adalah desain studi standar emas dalam epidemiologi. Karena
para peneliti menentukan siapa yang menerima pajanan yang sedang diteliti, ada tingkat kontrol
eksperimental yang lebih besar daripada studi epidemiologi lainnya.
Secara umum, dua tujuan dari setiap uji klinis adalah untuk menentukan kemanjuran dan
keamanan intervensi yang diteliti. Seperti halnya penelitian kohort, kelompok homogen tanpa
hasil yang diteliti pertama kali dikumpulkan. Kriteria eksklusi yang jelas harus ada, dan persetujuan
tertulis harus diperoleh dari semua peserta.
Jika uji klinis melibatkan agen farmasi, penelitian terjadi dalam empat fase (Tabel 3-
9). Meskipun perbedaan antara fase tidak selalu jelas, ada penekanan yang relatif lebih besar pada
kemanjuran dan kurang pada keamanan dalam melangkah dari fase I ke IV. Persetujuan obat-
obatan untuk penggunaan klinis biasanya terjadi setelah hasil studi fase III yang memuaskan.
Sebelum subjek menerima intervensi, beberapa pertimbangan penting. Karena subjek akan
menerima intervensi yang sengaja diterapkan, ada banyak masalah etika yang terlibat dalam uji
klinis; pengawasan yang tepat harus dilakukan, dan persetujuan tertulis yang terinformasi harus
diperoleh dari semua peserta. Sangat penting bahwa uji klinis menyertakan justifikasi ukuran
sampel untuk memastikan kekuatan statistik yang sesuai. Pembenaran ini harus secara eksplisit
tentang asumsi yang dibuat dalam memilih sejumlah peserta tertentu. Akhirnya, karena
simpatisan dapat menentukan siapa yang menerima paparan minat, itu memungkinkan mereka
untuk menerapkan dua alat yang sangat kuat: pengacakan dan pembutakan.
Pentingnya menyilaukan pertama kali dihargai oleh Benjamin Franklin pada 1784. Dia mengakui
bahwa jika individu memiliki harapan perbaikan, efek menguntungkan dapat secara keliru
dianggap berasal dari intervensi yang tidak efektif, sebuah fenomena yang sekarang disebut
sebagai efek plasebo. Dengan demikian, fitur penting dari setiap uji klinis adalah kelompok kontrol
yang tepat untuk perbandingan. Kelompok kontrol dapat menerima terapi standar ketika itu tidak
etis bagi setiap peserta untuk tetap tidak diobati selama penelitian. Jika kelompok kontrol
menerima intervensi tidak aktif, ini disebut sebagai plasebo untuk agen farmasi atau perawatan
palsu untuk intervensi prosedural.
Dalam satu blinding, subjek penelitian tidak menyadari apakah mereka sedang dialokasikan
pengobatan atau plasebo atau intervensi palsu. Jika para peneliti sama-sama tidak sadar,
penelitian ini digambarkan sebagai double blind. Triple blinding mencakup individu-individu yang
melakukan analisis data. Jelas, membutakan adalah metode utama untuk menghadapi bias dalam
desain penelitian.

Tabel 3-9. Fase uji klinis agen farmasi.

Jumlah mata Jenis mata

pelajaran pelajaran
Tahap Tujuan

saya <100 Relawan Tentukan keamanan, selidiki farmakokinetik,

sehat atautentukan dosis yang sesuai
pasien penyakit
 tahap akhir
dalam
pengaturan
rawat inap
II Ratusan Sukarelawan Selidiki lebih lanjut keselamatan, mulailah
sehat; pasien menentukan kemanjuran awal
dengan penyakit
yang kurang
parah
Ratusan Pasien Bandingkan farmasi baru dengan terapi yang
hingga ribuan ada

IV Ratusan hingga Pasien dalam Selidiki indikasi lain untuk pengobatan, jelajahi
puluhan ribu studi jangkaefek samping jangka panjang dan lebih jarang
panjang

Pengacakan dalam uji klinis menawarkan manfaat besar bahwa subyek penelitian hanya
berbeda sehubungan dengan menerima intervensi yang diteliti. Oleh karena itu, pengacakan
adalah metode yang paling diinginkan untuk menangani masalah perancu, karena semua variabel
tersebut akan sama antara kelompok-kelompok dengan ukuran yang cukup yang diacak secara
tepat.
Tiga desain umum digunakan dalam studi intervensi: sederhana atau paralel (Gambar 3-7A),
cross-over (Gambar 3-7B) atau faktorial (Gambar 3-7C). Dalam studi cross-over, masing-masing
subjek berfungsi sebagai kontrolnya sendiri, dan variasi antara mereka dalam kelompok intervensi
dan kontrol dihilangkan. Dengan demikian, desain ini adalah yang paling efisien dan membutuhkan
ukuran sampel terkecil.
 Gambar 3-7. Tiga desain umum studi intervensi. (A) Studi intervensi sederhana atau paralel. (B)
Studi intervensi lintas. (C) Studi intervensi faktorial dari dua perawatan.

Demikian pula, ini juga merupakan desain yang paling kuat, karena hasilnya dipengaruhi pada
tingkat yang lebih rendah ketika subjek mangkir. Jelas, kerugian utama dari desain cross-over
adalah efek carry-over di mana pengaruh residual dapat bertahan setelah subjek telah
menyeberang. Efek seperti itu dapat mengaburkan perbedaan antara dua perawatan yang
dipelajari dalam studi cross-over.
Refleksi lebih lanjut akan menunjukkan bahwa efek carry-over juga dapat terjadi dalam studi
sederhana atau paralel, karena uji klinis sering dilakukan pada individu yang menerima beberapa
jenis perawatan sebelum pendaftaran dalam penelitian. Salah satu metode untuk mengatasi
masalah ini adalah dengan memasukkan periode pembersihan sebelum atau di antara perawatan
studi, di mana subyek hanya menerima plasebo.
Desain faktorial memungkinkan interaksi antara dua perawatan untuk dipelajari, yang mungkin
bersifat sinergis atau antagonis. Dalam kedua contoh, ini adalah informasi tambahan yang
penting. Contoh desain penelitian faktorial yang terkenal adalah Physician 'Health Study. Studi
Kesehatan Dokter pertama, yang berakhir pada 1995, meneliti penggunaan aspirin dan beta-
karoten untuk mencegah penyakit kardiovaskular dan kanker. The Physicians 'Health Study II,
dijadwalkan selesai pada bulan Desember 2007, adalah uji klinis vitamin C dan E, beta-karoten, dan
suplemen multivitamin dalam desain faktorial dengan 16 kelompok studi yang berbeda. 7

Ketidakpatuhan dan Putus Sekolah

 Setelah kelompok studi dengan ukuran yang sesuai dikumpulkan dan diacak, dan blinding
diterapkan pada peserta dan peneliti, satu-satunya ancaman yang tersisa untuk validitas adalah
ketidakpatuhan dan drop-out.
Berbagai metode tersedia untuk menangani ketidakpatuhan. Periode berjalan dapat
dimasukkan sebelum pengacakan di mana semua peserta menerima plasebo. Hanya subjek yang
mematuhi instruksi yang diacak dan dimasukkan dalam penelitian ini. Jelas, pendekatan semacam
itu tidak dapat digunakan untuk perawatan yang harus diberikan secara akut. Selain itu, metode
ini akan memengaruhi generalisasi temuan, karena kelompok terpilih yang menunjukkan
kepatuhan lebih besar daripada populasi umum telah terdaftar dalam penelitian ini. Bila
memungkinkan, kepatuhan dapat dipantau menggunakan jumlah pil atau pengukuran langsung
agen farmasi pada subjek. Subjek berisiko tinggi, yang mungkin akan lebih termotivasi untuk
mematuhi protokol penelitian, dapat dipilih untuk pendaftaran. Insentif keuangan dan kontak
rutin dengan para peserta juga dapat digunakan untuk menjaga kepatuhan selama penelitian.
Subjek yang hilang untuk ditindaklanjuti saat penelitian sedang berlangsung merupakan dilema
lain. Misalkan, misalnya, bahwa seorang wanita yang terdaftar dalam kelompok obat dalam
penelitian yang membandingkan obat ini dengan plasebo terbunuh dalam tabrakan mobil saat
penelitian sedang berlangsung. Meskipun tampaknya intuitif untuk mengecualikan kematiannya
dari penelitian, menurut pendekatan yang digunakan secara luas dikenal sebagai niat untuk
mengobati analisis, kematiannya dikaitkan dengan obat. Pendekatan ini mengharuskan semua
subjek dalam setiap kelompok untuk ditindaklanjuti dan dianalisis sesuai dengan tugas mereka di
awal studi bahkan jika mereka tidak menyelesaikan atau mematuhi terapi yang ditugaskan.
Niat untuk memperlakukan penjaga analisis terhadap upaya sadar atau tidak sadar untuk
mempengaruhi hasil penelitian dengan mengecualikan hasil yang aneh seperti kematian wanita
dalam tabrakan mobil. Pada kenyataannya, kita tidak tahu alasan kematiannya. Dapat
dibayangkan bahwa efek samping dari obat dapat menyebabkan gangguan kemampuan
mengemudi, dalam hal ini akan penting untuk mempertahankan kematiannya sebagai salah satu
akibat obat tersebut.
Bagaimana dengan hasil, seperti pembunuhan, yang sama sekali tidak ada kemungkinan
koneksi dengan protokol penelitian? Sekali lagi, menerapkan niat untuk mengobati analisis,
kematian-kematian tersebut dihitung pada lengan studi di mana mereka terjadi. Karena hasil aneh
tersebut terjadi secara acak, mereka sama-sama cenderung terjadi di semua kelompok penelitian
dan karena itu tidak boleh membuat perbedaan palsu di antara mereka.
Pada akhirnya, niat untuk mengobati analisis diperlukan untuk mempertahankan homogenitas
awal yang dicapai pada awal penelitian melalui pengacakan. Pertimbangkan studi pasien kanker
lanjut di mana kemoterapi dibandingkan dengan operasi. Bagaimana kematian yang terjadi
sebelum pasien mencapai ruang operasi ditangani agar pasien secara acak menerima operasi? Niat
untuk mengobati analisis memberi tahu kita bahwa kematian ini akan dianggap berasal dari
operasi. Jika semua pasien yang meninggal sebelum mencapai ruang operasi dikeluarkan, manfaat
pengacakan akan hilang. Daripada membandingkan dua kelompok yang berbeda hanya dalam
perawatan yang diterima, kami akan membandingkan kelompok yang memiliki penyakit kurang
agresif di lengan bedah, karena orang-orang ini harus bertahan cukup lama untuk mencapai ruang
operasi.
 Niat untuk memperlakukan analisis juga memberikan refleksi yang lebih besar tentang
bagaimana pengobatan akan dilakukan pada populasi umum dengan mengabaikan kepatuhan
ketika data dianalisis. Ini berkaitan dengan perbedaan yang dibuat oleh ahli epidemiologi antara
efektivitas dan kemanjuran. Khasiat mengacu pada perawatan yang bekerja di bawah kondisi ideal
dari uji klinis acak. Kemampuan perawatan untuk bekerja di dunia nyata disebut sebagai
efektivitas. Karena itu, niat untuk memperlakukan analisis memberikan perkiraan efektivitas yang
lebih dekat.
Jumlah yang Diperlukan untuk Mengobati Untuk menyelesaikan apa yang disebut "tiga E" dari
suatu intervensi, orang perlu mempertimbangkan efisiensi, atau biaya versus manfaat, dari
perawatan tertentu. Salah satu cara untuk mengukur efisiensi adalah jumlah yang diperlukan
untuk mengobati (NNT), sebuah konsep yang sangat berguna dalam kesehatan global mengingat
sumber daya yang langka. Untuk memahami NNT, penting untuk menghargai perbedaan antara
risiko absolut dan relatif (lihat contoh yang diberikan nanti). Pengurangan risiko relatif yang sangat
dramatis tidak dapat diartikan tanpa pengetahuan risiko dasar. Misalnya, pengurangan risiko
relatif dua kali lipat konsisten dengan perubahan prevalensi dari 2 dalam sejuta menjadi 1 dalam
sejuta, atau 20% menjadi 10%. Jelas, dalam hal efisiensi terapi, ada perbedaan besar antara kedua
situasi ini.
NNT mengacu pada jumlah orang yang perlu menerima perawatan yang diberikan untuk jangka
waktu tertentu untuk mencegah hasil spesifik pada salah satu dari individu
tersebut. Perhitungannya hanyalah kebalikan dari pengurangan risiko absolut. Dalam sebuah studi
acak, double-blind pada 84 pasien campak selama epidemi di Guinea-Bissau, pemberian profilaksis
sulfamethoxazoletrimethoprim selama 7 hari dibandingkan dengan plasebo dalam pencegahan
komplikasi. 8 Satu dari 46 peserta (2%) yang menerima antibiotik mengalami pneumonia,
dibandingkan dengan 6 dari 38 peserta (16%) pada kelompok plasebo. Sedangkan pengurangan
risiko relatif adalah 16% / 2%, atau 8%, pengurangan risiko absolut adalah 16% - 2% = 14%.
NNT adalah 1 / 0,14, atau 7. Profilaksis dengan sulfamethoxazoletrimethoprim dari 7 pasien
dengan campak akan mencegah komplikasi pneumonia pada 1 dari mereka. Tabel 3-10
mencantumkan NNT untuk berbagai intervensi yang digunakan di berbagai negara.
Akhirnya, kriteria perlu dipertimbangkan untuk menghentikan uji klinis. Karena sering
dibutakan, sebuah kelompok pemantau data independen diperlukan untuk terus mengikuti hasil
sementara penelitian sedang berlangsung. Penghentian sebelum akhir studi mungkin diperlukan
jika ada demonstrasi manfaat yang jelas atau tingkat efek samping yang sangat tinggi.
Karena keuntungan besar yang ditawarkan secara acak dan menyilaukan, tidak ada kerugian
yang melekat pada uji klinis. Penggunaan desain ini dibatasi oleh kendala praktis atau masalah
etika. Misalnya, dalam studi perawatan bedah, mungkin tidak mungkin untuk membutakan subyek
kontrol secara tepat. Membutakan mata pelajaran ini bisa berarti menundukkan mereka pada
prosedur invasif yang, meskipun mereka adalah terapi palsu, namun mungkin menyakitkan atau
berisiko.

META-ANALYSIS
Meta-analysis adalah metode di mana banyak studi kecil dikumpulkan bersama dan ditangani
secara statistik seolah-olah semua subjek dalam satu studi yang lebih besar. Langkah-langkahnya
mencakup identifikasi studi, kritik terhadap kualitas setiap studi, dan kinerja ringkasan analisis
statistik pada data agregat.
Strategi pencarian yang digunakan harus eksplisit. Selain database elektronik seperti MedLine,
mungkin juga penting untuk mencari literatur yang disebut buron seperti disertasi, naskah yang
tidak diterbitkan, atau presentasi abstrak. Oleh karena itu, meta-analisis juga dapat mencakup
konsultasi ahli, pencarian tangan, dan artikel yang diidentifikasi melalui daftar referensi.
Namun, penelitian yang diterbitkan dapat memberikan pandangan yang menyimpang dari
ukuran sebenarnya dari suatu asosiasi. Efek ini muncul karena artikel yang dipublikasikan lebih
cenderung mengandung temuan positif daripada negatif, sebuah fenomena yang dikenal sebagai
bias publikasi.
Untuk menentukan apakah bias publikasi hadir dalam metaanalisis, penting untuk memeriksa
plot corong. Dengan tidak adanya bias publikasi, plot corong harus memiliki distribusi tipe
piramida. Studi yang lebih kecil memiliki hasil yang lebih bervariasi; karena ukuran sampel
penelitian meningkat, perkiraan efek harus dipersempit mendekati nilai sebenarnya. Namun,
dengan bias publikasi, mungkin ada asimetri ke piramida, dengan tidak adanya studi negatif yang
lebih kecil. Pada Gambar 3-8, hasil studi yang diterbitkan ditunjukkan dengan simbol ▪ . Perhatikan
bahwa ketika ukuran sampel setiap studi meningkat, hasilnya bergerak lebih dekat ke risiko relatif
1, menunjukkan tidak ada perbedaan. Namun, plot tersebut menunjukkan bahwa ada banyak
penelitian kecil yang menunjukkan pengurangan risiko relatif yang tidak dipublikasikan. Untuk
mengoreksi pengamatan ini, sejumlah studi hipotetis seperti itu telah ditambahkan dan
dilambangkan dengan simbol, hanya sebagai bayangan cermin dari studi positif yang lebih
kecil. Kegagalan untuk mengoreksi bias publikasi dapat menyebabkan hasil yang menyesatkan jika
meta-analisis hanya bergantung pada hasil studi yang diterbitkan. Dalam hal ini, bias publikasi akan
menghasilkan kesimpulan yang salah dari peningkatan risiko relatif.
Masing-masing studi harus dievaluasi baik untuk kualitas maupun kesesuaian untuk
dimasukkan dalam meta-analisis menggunakan pendekatan standar. Tabel 3-11 menyediakan
beberapa kriteria.
Akhirnya, analisis statistik harus dilakukan pada data untuk merangkum hasilnya. Ada tiga
komponen untuk analisis ini. Yang pertama adalah perhitungan ukuran ringkasan efek, yang dapat
berupa risiko relatif, rasio peluang, atau beberapa perubahan dalam parameter penting yang
banyak digunakan, seperti tekanan darah. Hasil meta-analisis pada dua tes yang digunakan untuk
visceral leishmaniasis ditunjukkan pada Gambar 3-9 sebagai plot tangga. Sensitivitas ditunjukkan
di sebelah kiri dan kekhususan di sebelah kanan. Dua konsep ini akan dibahas pada bagian
selanjutnya. Untuk setiap studi individu, ukuran sampel tercermin dalam ukuran kotak yang
digunakan untuk menunjukkan estimasi titik. Interval kepercayaan 95% adalah garis solid yang
memanjang secara horizontal. Perhatikan bahwa saat ukuran sampel penelitian meningkat,
interval kepercayaan 95% menjadi lebih sempit. Ukuran ringkasan efek ditunjukkan di bagian
bawah sebagai berlian.
Kedua, uji statistik, yang dikenal sebagai tes homogenitas, diterapkan untuk menentukan
apakah masing-masing studi cukup mirip untuk dikumpulkan bersama. Akhirnya, analisis
sensitivitas harus dilakukan untuk menentukan sejauh mana perubahan dalam asumsi penting
mempengaruhi hasil akhir. Hasil meta-analisis lebih mungkin valid jika temuan serupa ditemukan,
bahkan ketika asumsi dimodifikasi.
 Tabel 3-10. Jumlah yang diperlukan untuk mengobati (NNT) untuk berbagai intervensi.

Jumlah
yang
Intervensi dibutuhkan un Referensi
tuk perawatan

Panggilan 4.5 Chatkin JM, Blanco DC, Scaglia N, Wagner MB, Fritscher CC.
telepon dua Dampak intervensi berbiaya rendah dan sederhana dalam
mingguan untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan pada sampel Brasil. J
mempromosikan Asthma 2006; 43 (4): 263–266.asthma
kepatuhan
dengan terapi
asma di Brasil
Modifikasi 6.4 Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, et al. The IndianDia
gaya hidup untuk betes Prevention Programme menunjukkan bahwa modifikasi
mencegah gaya hidup dan metformin mencegah diabetes tipe 2 pada
diabetes tipe 2 di subjek Asia India dengan gangguan glukosa tolera ( IDPP-
antara mereka 1). Diabetologia 2006; 49 (2): 289–297.nce
dengan toleransi
glukosa
terganggu di India
Profilaksis 7 Garly ML, Bale C, Martins CL, dkk . Antibiotik profilaksis terh
sulfametoksazol- adap campak: uji coba terkontrol plasebo tersamar ganda
trimetoprim pada berbasis komunitas di Guinea-Bissau. BMJ 2006; 333 (7581):
pasien campak 1245.
untuk mencegah
pneumonia di
Guinea-Bissau
Konseling 13 Abdullah AS, Mak YW, Loke AY, Lam TH. Merokok penghent
telepon untuk ian intervensi dalam orang tua dari anak-anak: a acak uji coba
orang tua yang terkontrol. Kecanduan 2005; 100 (11): 1731-1740.
merokok dan
memiliki anak di
bawah 5 tahun di
Hong Kong
Sulfamethoxa 24 Grimwade K, Sturm AW, Nunn AJ, dkk. Efektivitas profilaksis
zole- kotrimoksazol terhadap mortalitas pada orang dewasa
trimethoprim dengan TB di pedesaan Afrika Selatan. AIDS 2005; 19 (2): 163-
untuk mencegah 16 8
TB pada orang
dewasa HIV-
 positif di Afrika
Selatan

Gambar 3-8. Funnel Plot .

EPIDEMIOLOGI PENYAKIT INFEKSI

Ketika mempertimbangkan penyakit menular, banyak dari prinsip epidemiologi yang sama
sudah dibahas berlaku. Selain itu, ada pertimbangan unik karena kehadiran agen
infeksius. Beberapa definisi diberikan pada Tabel 3-12.

Tabel 3-11. Kriteria untuk evaluasi meta-analisis.

Desain penelitian: uji klinis umumnya lebih disukai

Tahun publikasi

Bahasa

Ukuran sampel

Kecukupan tindak lanjut

Kesamaan paparan atau pengobatan

 Ketidaksesuaian ukuran hasil

Kelengkapan data

Bias publikasi berganda: hasil dari satu studi dapat dipublikasikan di lebih dari satu makalah

Gambar 3-9. Alur tangga menunjukkan hasil meta-analisis. Dari Chappuis F, Rija l S, Soto A,
Menten J, Boelaert M. A meta-analisis kinerja diagnostik uji aglutinasi langsung dan dipstick rK39
untuk leish-maniasis visceral. BMJ 2006; 333 (7571): 723. (Direproduksi dengan izin.)

Reservoir
Penyakit infeksi ada di reservoir dan ditularkan ke inang dengan berbagai cara. Untuk setiap
agen infeksi tertentu, jumlah reservoir dan rute penularannya sangat terbatas, karena mikroba
telah berevolusi untuk mereplikasi dan ditransmisikan dalam kondisi yang sangat spesifik. Namun
demikian, karena reproduksi yang cepat, kemampuan mikroorganisme ini untuk mengubah dan
beradaptasi dengan inang baru dan mode transmisi baru telah dikenal dengan baik. Reservoir
dapat berupa benda mati (fomite, makanan atau air yang terkontaminasi), manusia bergejala,
manusia asimtomatik (pembawa), atau spesies lain (zoonosis atau vektor).
Metode Penularan
Infeksi bawaan makanan, seperti salmonella, hasil dari konsumsi mikroorganisme dan
pembentukan selanjutnya pada inang. Dalam kasus seperti itu, penyakit muncul mulai sekitar 24
jam setelah konsumsi makanan yang terkontaminasi dan disertai dengan tanda dan
gejala konstitusional seperti demam. Sebaliknya, mikroorganisme lain, seperti stafilokokus,
menghasilkan racun ketika tumbuh pada produk makanan yang menyebabkan penyakit yang lebih
cepat (setelah sekitar 6 jam) tanpa gejala konstitusional. Sebenarnya, ini bukan infeksi melainkan
apa yang biasa disebut keracunan makanan.
Infeksi dapat ditularkan melalui sekresi saluran pernapasan yang mengandung
mikroorganisme, yang menjadi udara karena bersin, batuk, atau bahkan berbicara. Dengan
penguapan air, partikel residu kecil terhirup, yang dikenal sebagai inti tetesan, dapat terbentuk,
yang dapat tetap tersuspensi di udara selama berjam-jam. Inti tetesan menyebarkan beberapa
penyakit seperti tuberkulosis pada jarak yang sangat jauh dari sumbernya.
Zoonosis adalah infeksi yang biasanya terjadi pada hewan vertebrata lain tetapi yang, dalam
beberapa keadaan, dapat menyebar dan menyebabkan penyakit pada manusia. Karena agen
infeksi telah berevolusi untuk menginfeksi, mereproduksi, dan menyebar pada inang yang bukan
manusia, penularan ke manusia umumnya memerlukan paparan yang luas. Penyebaran orang ke
orang jarang terjadi, dan penyakit pada manusia yang sehat biasanya ringan.
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat di rumah sakit. Dalam kasus seperti itu, penyakit
klinis biasanya hanya terjadi pada inang yang dikompromikan dengan sistem imun, dan bakteri
patogen mungkin resisten terhadap satu atau lebih terapi antibiotik.
Pengendalian Penyakit Menular
Adalah penting untuk mengenali bahwa ada kursus waktu yang berbeda sehubungan dengan
kemampuan tuan rumah untuk menyebarkan penyakit menular (menular) dan perjalanan klinis
terkait dari penyakit menular yang sama. Waktu antara infeksi dan perkembangan penyakit
simptomatik disebut sebagai masa inkubasi. Waktu antara infeksi dan kemampuan inang untuk
menyebarkan agen infeksi kepada orang lain didefinisikan sebagai periode laten. Untuk sebagian
besar penyakit menular, periode infeksi mendahului periode simtomatik. Oleh karena itu, upaya
untuk mengendalikan penyebaran penyakit menular berdasarkan identifikasi individu yang
terkena dampak klinis biasanya tidak berhasil.

Tabel 3-12. Definisi yang digunakan dalam epidemiologi penyakit menular.

Infeksi: Kehadiran dari suatu mikroba dalam suatu tuan

rumah untuk para manfaat dari para mikroba, dengan beberapa terdeteksi respon a
tas yang bagian dari para tuan baik secara klinis atau serologis.
Kolonisasi: Kehadiran mikroba dalam inang tanpa respons oleh inang. Contoh: Flora GI.
Laten infeksi: Kegigihan dari sebuah mikroba di dalam inang dengan para kemungkinan
dari klinis penyakit di dalam masa
depan tanpa penumpahan dari para mikroba di dalam interval. Contoh: herpes
zoster dari Varicella zoster .
Tanpa gejala infeksi: Kegigihan dari suatu mikroba dalam suatu tuan
rumah tanpa klinis penyakit dengan shedding dari para mikroba. Contoh: pemba
wa demam tifoid .
Infektivitas: The kemampuan dari para mikroba untuk menyebabkan infeksi di mereka t
erkena. Dihitung sebagai yang nomor dari orang dengan infeksi (klinis atau serolo
gis) dibagi oleh para nomor terkena.
 Patogenisitas: The kemampuan dari para mikroba untuk menyebabkan klinis jelas peny
akit, umumnya digunakan tanpa memperhatikan untuk para keparahan dari yang p
enyakit. Dihitung sebagai yang nomor dari kasus dengan klinis tanda-
tanda dan gejala dibagi oleh para jumlah dari mereka yang terinfeksi.
Virulensi: The derajat dari keparahan dari penyakit di didiagnosis kasus dari suatu infek
si penyakit. Dihitung sebagai yang nomor dari kematian dibagi dengan yang juml
ah dari didiagnosis kasus.
Epidemi: Sebuah tiba-
tiba meningkat di dalam frekuensi dari infeksi di suatu tertentu populasi atau wila
yah. Pandemi: Sebuah epidemi yang mempengaruhi populasi di besar daerah-
benua atau yang seluruh dunia. Endemik: Sebuah infeksi yang terjadi di sebuah st
abil, peningkatan tingkat di suatu tertentu populasi atau wilayah.

TINGKAT REPRODUKSI DASAR

Tingkat reproduksi dasar (R 0 ) adalah perhitungan penting untuk memahami bagaimana
penyakit menular menyebar melalui suatu populasi. R 0 adalah jumlah rata-rata orang dalam
populasi yang benar-benar rentan terinfeksi oleh satu kasus selama seluruh periode infeksi kasus
itu. R 0 akan dipengaruhi oleh jumlah kontak yang dimiliki oleh orang yang infeksius per unit waktu,
probabilitas penularan dengan setiap kontak, dan durasi infeksi di unit waktu.
Sebagai contoh, R 0 untuk campak mungkin memiliki nilai 8, yang berarti bahwa satu orang
dengan campak diperkenalkan ke populasi nonimmune akan menghasilkan delapan infeksi
sekunder baru campak sebelum itu individu pulih atau mati. Infeksi berikutnya (dikenal sebagai
gelombang atau generasi) tidak termasuk dalam perhitungan R 0 . Sebaliknya, tingkat reproduksi
diformulasikan untuk setiap gelombang berikutnya dan dilambangkan sebagai R 1 , R 2 , R 3 , dan
seterusnya.
Perhatikan bahwa R 0 adalah angka dinamis; itu akan berubah seiring waktu dan dengan
perubahan keadaan. Yang paling penting adalah kumpulan host yang rentan. Biasanya, ketika
penyakit menular menyebar, jumlah inang yang rentan menurun karena kematian atau
perkembangan kekebalan sampai R 0 turun di bawah 1 dan epidemi punah. Ketika R 0 tinggi,
epidemi cenderung memiliki peningkatan eksplosif tetapi, untuk alasan yang sama, menguras
reservoir individu yang rentan sama cepat dan memiliki penurunan terjal secara
proporsional. Sebaliknya, ketika R 0 rendah, wabah lebih lama.

INVESTIGASI EPIDEMIK
Langkah pertama dalam investigasi wabah penyakit menular adalah menentukan kasus. Dua
pendekatan kemudian dapat diambil. Yang pertama didasarkan pada mencari variabel paparan
umum dalam wabah. Dalam hal demikian, perbedaan dalam tingkat serangan dihitung antara
mereka yang pernah dan yang tidak terpapar. Metode ini biasanya digunakan dalam penyelidikan
penyakit bawaan makanan untuk menentukan makanan spesifik apa yang menjadi sumber
penyakit.
Jika tidak jelas bagaimana penyakit ini menyebar, mungkin berguna untuk menghasilkan kurva
epidemi dengan memplot jumlah kasus pada sumbu a terhadap waktu pada sumbu x untuk
memandu upaya pencegahan. Beberapa jenis kurva epidemi yang berbeda diakui. Yang pertama
adalah wabah sumber titik (Gambar 3-10A), yang biasanya terjadi ketika ada satu sumber infeksi
umum tanpa penularan dari orang ke orang. Dalam epidemi yang diperbanyak (Gambar 3-10B),
penularan dari orang ke orang terjadi, dengan puncak jumlah kasus yang diamati. Waktu antara
puncak-puncak ini secara kasar berhubungan dengan periode inkubasi rata-rata
untuk agen infeksius . Akhirnya, kurva berkelanjutan, juga disebut sebagai epidemi intermiten
atau umum, (Gambar 3-10C) terdiri dari jumlah kasus yang relatif stabil dari waktu ke
waktu. Menurut definisi, ini sesuai dengan pola khas yang terlihat untuk endemik.

IMUNITAS HERD
R 0 memberikan wawasan yang bermanfaat tentang cara mengendalikan penyakit
menular. Tidak perlu untuk menghentikan transmisi agen sepenuhnya (mengurangi R0 ke nol),
hanya untuk mempertahankan tingkat R0 kurang dari 1 untuk periode waktu yang cukup untuk
menghentikan penyebaran agen.
Untuk menghargai peran langkah-langkah pengendalian, penting untuk memahami pentingnya
kekebalan kelompok (Gambar 3-11). Pada populasi di sebelah kiri, seseorang dengan infeksi
dimasukkan ke dalam populasi dengan tingkat kekebalan rendah. Selama setiap orang yang
terinfeksi memiliki kemungkinan yang cukup tinggi untuk melakukan kontak dengan pejamu yang
rentan, penyakit ini dapat menyebar.
 Gambar 3-10. Jenis-jenis kurva epidemi. (A) Kurva epidemi sumber titik. (B) Kurva epidemi yang
disebarkan.

Sebaliknya, pada populasi di sebelah kanan, karena prevalensi imunitas yang cukup tinggi,
kemungkinan kontak dengan orang yang rentan sangat rendah sehingga penyakit tidak dapat
menyebar. Banyak individu yang rentan dalam populasi ini dilindungi dari infeksi oleh mayoritas
anggota kekebalan.
Kekebalan kawanan memberi tahu kita bahwa seluruh populasi dapat dilindungi dari penyakit
menular jika sejumlah besar anggota populasi itu memiliki kekebalan. Oleh karena itu tidak perlu
memvaksinasi 100% populasi, tetapi jumlah yang cukup tinggi untuk mencapai kekebalan
kawanan.
Perawatan cincin adalah metode pengendalian infeksi berdasarkan kekebalan
kawanan. Dengan menggunakan pendekatan ini, ketika suatu kasus teridentifikasi, upaya agresif
dilakukan untuk mengimunisasi semua individu yang mungkin berhubungan dengan kasus
tersebut. Akibatnya, cincin kekebalan diciptakan untuk mencegah infeksi menyebar ke individu
yang rentan. Perawatan cincin berhasil digunakan pada tahap akhir dari upaya pemberantasan
cacar.

Gambar 3-11. Kekebalan kawanan.

TINDAKAN KONTROL
Ada dua strategi dasar yang ditargetkan untuk tuan rumah untuk mengendalikan penyakit
menular. Yang pertama adalah karantina, yang mengacu pada pembatasan kegiatan orang sehat
berdasarkan paparan. Selain itu, karantina sering mencakup langkah-langkah untuk deteksi dini
penyakit menular, seperti pengukuran suhu secara berkala. Karantina dapat mengikuti spektrum
dari karantina absolut dengan pembatasan lengkap aktivitas ke karantina yang dimodifikasi, yang
mungkin melibatkan orang yang mengurung di rumah mereka. Pendekatan yang terakhir
digunakan oleh otoritas kesehatan masyarakat di Toronto selama wabah sindrom pernafasan akut
(SARS) yang parah, yang melibatkan karantina yang dimodifikasi dengan lebih dari 15.000 orang
dikurung di rumah mereka.
Sebaliknya, isolasi mengacu pada pembatasan aktivitas seseorang berdasarkan infeksi selama
durasi infeksi . Isolasi mungkin lengkap atau khusus untuk cara penularan agen infeksi (isolasi
pernapasan, tindakan pencegahan enterik, dll.).
 Pemberantasan Penyakit Pemberantasan berarti pengurangan permanen menjadi nol insiden
untuk suatu penyakit. Karena pengobatan dan tindakan pencegahan tidak akan pernah diperlukan
di masa depan, pemberantasan adalah manfaat jangka panjang yang luar biasa dibandingkan
dengan biaya. Sangat intuitif bahwa satu-satunya penyakit yang dapat diberantas adalah penyakit
yang disebabkan oleh infeksi. Jenis penyakit lain, seperti silikosis, dapat dikurangi hingga tingkat
terendah yang layak, suatu kondisi yang oleh WHO disebut sebagai eliminasi.
Upaya pemberantasan penyakit melibatkan kampanye yang tidak berkelanjutan, dengan
sejumlah besar sumber daya yang didedikasikan untuk periode waktu tertentu dengan harapan
kontrol permanen. Satu-satunya penyakit menular yang diberantas dalam bentuk liar sampai saat
ini adalah cacar, setelah kampanye pemberantasan WHO yang kelima. Upaya-upaya sebelumnya
yang menargetkan frambusia dan malaria tidak berhasil.
Berbagai pertimbangan harus dipertimbangkan dalam memilih penyakit menular untuk
diberantas:
• Penyakit ini harus mudah dikenali berdasarkan tanda dan gejala.
• Intervensi kontrol yang memberikan perlindungan jangka panjang dan cocok untuk aplikasi di
lapangan harus tersedia.
• Semua populasi yang mengalami atau berisiko terhadap penyakit menular harus dapat
diakses.
• Tidak boleh ada reservoir yang tidak manusiawi untuk penyakit ini.
WHO saat ini berusaha untuk memberantas polio dan telah berhasil melakukannya di Eropa,
Amerika, dan Pasifik barat. Nigeria Utara dan negara-negara tetangga tetap menjadi reservoir
untuk kondisi ini. Satu-satunya penyakit lain yang saat ini ditargetkan oleh Majelis Kesehatan Dunia
untuk pemberantasan adalah dracunculiasis, dengan upaya berpusat di sekitar penggunaan filter
dan larvacide untuk air minum. Dalam hal ini, reservoir penyakit adalah Sudan, dan WHO
memperkirakan bahwa 3 hingga 4 tahun aktivitas intens di negara ini diperlukan untuk
memberantas dracunculiasis.

UJI EPIDEMIOLOGI
Interpretasi yang benar dari setiap tes medis membutuhkan pemahaman tentang sifat-sifat tes
dan pengaturan di mana tes ini diterapkan. Properti Tes Keakuratan suatu tes didefinisikan sebagai
seberapa dekat nilai yang diukur dengan nilai sebenarnya dari parameter yang sedang
diukur. Reliabilitas atau reproduktifitas mengacu pada konsistensi dalam hasil pengujian ketika
pengukuran berulang dilakukan pada sampel yang sama. Properti ini tidak harus bingung dengan
presisi, yang berhubungan dengan jumlah terendah yang dapat diukur dengan suatu teknik. Untuk
menggambarkan konsep ini, dalam mengukur jarak, satu set kaliber mungkin dapat mengukur
panjang yang jauh lebih pendek (turun ke 0,01 mm) daripada penggaris (1 mm). Oleh karena itu,
kaliper akan dideskripsikan sebagai lebih tepat daripada penguasa. Validitas mengacu pada sejauh
mana tes benar-benar mengukur apa yang hendak diukur. Sebagai contoh, adalah mungkin untuk
mengukur berbagai logam di rambut. Namun, karena sulit untuk mencuci logam yang mungkin
menjadi sumber kontaminasi eksternal, ini umumnya tidak dianggap sebagai ukuran yang valid dari
paparan manusia.
Dalam mengevaluasi suatu tes, penting untuk mempertimbangkan bagaimana
membandingkannya dengan standar emas yang diberikan. Meskipun mungkin ada batasan,
standar emas mewakili yang paling dekat yang bisa sampai pada kebenaran untuk ujian
tertentu. Untuk tujuan praktis, hasilnya biasanya dikotomikan sebagai positif atau negatif,
menghasilkan tabel kontingensi yang digambarkan pada Tabel 3-13. Individu-individu dalam sel a
adalah positif sejati, dalam sel b positif palsu, dalam sel c negatif palsu, dan dalam sel negatif
sejati. Empat perhitungan penting kemudian dapat diperoleh: sensitivitas, spesifisitas, nilai
prediksi positif, dan nilai prediksi negatif.
Sensitivitas dihitung sebagai a / (a + c) dan mengacu pada kemampuan tes untuk
mengidentifikasi dengan benar mereka yang menderita penyakit. Spesifisitas dihitung sebagai d /
(b + d) dan mengacu pada kemampuan untuk menyingkirkan penyakit dengan benar, atau untuk
mengidentifikasi mereka yang sehat. Meskipun jelas bahwa kedua sifat harus dimaksimalkan
dalam suatu pengujian, peningkatan dalam satu berarti penurunan yang lain dan sebaliknya.
Pertimbangkan contoh ekstrem dari tes baru yang digunakan untuk mendiagnosis
kematian. Karena pengembang tidak ingin melewatkan kasus kematian, sensitivitas
dimaksimalkan hingga 100% dengan melakukan tes selalu menunjukkan bahwa seseorang sudah
mati. Pemeriksaan tabel menunjukkan bahwa karena tes selalu positif, nilai sel c adalah nol, dan
sensitivitas (a / [a + c]) menjadi a / a, atau 100%. Tes tidak akan pernah gagal dalam
mengidentifikasi orang mati. Namun, nilai sel d juga nol, sehingga sensitivitasnya adalah 0%, yang
berarti bahwa tes tidak akan pernah dapat mengidentifikasi orang yang hidup dengan benar.
Sensitivitas dan spesifisitas adalah sifat tetap dari tes dan tidak berubah ketika tes yang sama
diterapkan dalam pengaturan yang berbeda. Misalkan tes yang baru saja dibahas digunakan di
klinik rawat jalan yang khas dan kemudian dibawa ke kamar mayat. Di kedua lokasi, tes selalu
menunjukkan bahwa seseorang sudah mati dan karena itu tidak akan pernah gagal dalam
mengidentifikasi kematian dengan benar namun akan selalu keliru mengklasifikasikan orang hidup
sebagai mati (sensitivitas 100%, spesifisitas 0%, masing-masing). Namun, meskipun tes selalu
memberikan jawaban yang salah di klinik, itu selalu benar di kamar mayat, meskipun tes itu sendiri
tidak berubah.
Perubahan dalam kinerja tes adalah hasil dari prevalensi atau kemungkinan pretest dari hasil
dalam populasi yang diuji. Dalam hal ini, ketika prevalensi meningkat dari 0% menjadi 100%, tes
beralih dari hanya menghasilkan hasil positif palsu di kantor menjadi hanya menghasilkan hasil
positif sejati. Properti tes ini dikenal sebagai nilai prediksi positif dan dihitung sebagai / (a + b).
Seperti yang ditunjukkan contoh, nilai prediktif positif akan meningkat ketika prevalensi
penyakit dalam populasi yang diuji meningkat, sebuah fenomena yang sangat signifikan secara
klinis. Tes harus dipilih dengan hati-hati untuk digunakan pada individu yang penilaian klinisnya
mengidentifikasi kemungkinan penyakit yang cukup tinggi sehingga hasil tes positif lebih mungkin
benar daripada positif palsu. Sebaliknya, ketika prevalensi penyakit meningkat, nilai prediktif
negatifnya menurun.

Tabel 3-13. Tabel kontingensi.

 Gold standard positif Gold standard
Tes positif a b
Tes negatif c d

Aplikasi Tes
Tes medis dapat dilakukan dalam tiga konteks yang berbeda: diagnosis, skrining, dan
pengawasan. Di bagian ini, hanya penyaringan dan pengawasan yang dipertimbangkan.

PENYARINGAN
Tujuan dari setiap tes skrining adalah untuk mengidentifikasi penyakit pada titik waktu yang
lebih awal daripada ketika tanda dan gejala berkembang. Skrining ditargetkan pada individu
dengan tujuan meningkatkan hasil klinis (pencegahan sekunder).
Jumlah waktu di mana pengetahuan tentang status penyakit ditingkatkan dengan tes skrining
dikenal sebagai lead time. Dengan kata lain, lead time adalah perbedaan antara periode waktu
ketika penyakit terdeteksi berdasarkan klinis dan ketika penyakit terdeteksi melalui tes skrining
positif. Individu yang diidentifikasi dengan tes skrining biasanya menjalani tes tambahan untuk
memastikan bahwa mereka memiliki penyakit atau mengidentifikasi hasil tes positif palsu (Gambar
3-12). Oleh karena itu, tes skrining harus memiliki sensitivitas tinggi, bahkan dengan
mengorbankan spesifisitas. Dalam praktik klinis, ini berarti bahwa sebagian besar tes skrining
positif ditemukan sebagai hasil positif palsu setelah penyelidikan tambahan. Berbagai
pertimbangan praktis penting sebelum tes skrining diterapkan. Ini termasuk yang berikut:
• Sensitivitas tinggi
• Biaya rendah
• Tes yang dapat diterima
• Cocok untuk aplikasi rawat jalan atau komunitas
• Penyakit yang diskrining memiliki dampak merugikan yang signifikan
• Identifikasi dini mengarah pada peningkatan hasil pada individu yang diskrining atau
mencegah penyebaran penyakit lebih lanjut ke orang lain
Dalam hal validitas, ada dua jenis bias khusus untuk tes skrining: bias waktu timah dan bias
panjang. Ini adalah kedua sumber kesalahan yang dapat menyebabkan populasi yang diskrining
keliru tampaknya telah meningkatkan kelangsungan hidup bila dibandingkan dengan populasi yang
tidak diskrining.
Menurut definisi, untuk setiap individu yang diskrining secara positif, kami akan memiliki
pengetahuan tentang status penyakitnya lebih awal daripada individu yang tidak diskrining. Bagian
dari waktu ini hanyalah lead time. Oleh karena itu, demonstrasi bahwa populasi yang diskrining
bertahan untuk jangka waktu yang lebih lama daripada populasi yang tidak diskrining sejak saat
diagnosis tidak berarti bahwa skrining berguna ketika titik awal untuk populasi yang disaring adalah
tes skrining positif dan, untuk populasi yang tidak diskrining, perkembangan gejala. Perbandingan
semacam itu harus menunjukkan bahwa peningkatan kelangsungan hidup berada di luar apa yang
muncul semata-mata karena waktu yang dibutuhkan.
Bias panjang muncul karena tidak semua kasus penyakit yang sama mengikuti riwayat alami
yang sama; ada yang lebih agresif, dan ada yang lebih ringan. Karena waktu antara perkembangan
gejala dan kematian dapat bervariasi antar penyakit, fase praklinis juga dapat bervariasi secara
proporsional. Karena fase praklinis merupakan jendela peluang bagi seseorang untuk melakukan
skrining positif pada suatu tes, maka orang-orang yang memiliki skrining positif cenderung memiliki
penyakit yang lebih ringan. Bentuk bias panjang yang paling ekstrem adalah overdiagnosis. Ini
mengidentifikasi orang-orang yang mungkin tidak pernah tahu mereka memiliki penyakit jika tidak
untuk skrining positif pada tes.

Gambar 3-12. Penerapan tes penyaringan.

PENGAWASAN
Surveilans melibatkan melakukan tes pada populasi untuk mengidentifikasi wabah
penyakit. Karena itu, pengawasan menargetkan populasi. Tujuan dari pengawasan adalah
identifikasi cepat dari paparan bersama untuk mencegah kasus-kasus penyakit tambahan. Pada
akhirnya, pengawasan adalah bentuk pencegahan primer; tujuannya adalah untuk mencegah
kasus penyakit baru.
 Ada empat komponen penting untuk program pengawasan:
1. Pelaporan kasus
2. Analisis data
3. Komunikasi hasil
4. Penerapan temuan
Pelaporan Kasus Sistem pengawasan pasif bergantung pada pelaporan kasus oleh penyedia
layanan kesehatan. Sebagian besar wilayah hukum telah menetapkan daftar kondisi yang harus
dilaporkan kepada otoritas kesehatan masyarakat. Daftar ini sebagian besar, tetapi tidak secara
eksklusif, penyakit menular. Kondisi lain yang berpotensi dilaporkan termasuk penyakit akibat
paparan berlebih terhadap zat beracun, seperti keracunan timbal, atau jenis kanker
tertentu. Meskipun pelaporan kondisi ini diwajibkan oleh hukum dan kegagalan untuk mematuhi
dapat dihukum oleh denda, kepatuhan pada umumnya sangat buruk.
Karenanya, pengawasan aktif berupaya meningkatkan kepastian melalui langkah-langkah
tambahan untuk mendorong pelaporan kasus. Otoritas kesehatan publik dapat menghubungi
penyedia layanan kesehatan untuk mendorong pelaporan, atau survei skala besar dapat
dilakukan. Meskipun pemastian kasus lebih baik menggunakan pengawasan aktif, program-
program semacam itu lebih memakan waktu dan mahal.
Analisis Data Data harus terus disusun dan dianalisis oleh lembaga pusat untuk memastikan
bahwa tren penting segera dikenali. Untuk penyakit menular, ini merupakan prasyarat penting
untuk tindakan pengendalian yang efektif. Dalam beberapa kasus, seperti virus Ebola, bahkan ada
satu kasus yang patut diperhatikan. Namun, dalam kasus penyakit seperti influenza yang terjadi
pada tingkat yang teratur, penentuan kuncinya adalah apakah jumlah kasus lebih besar dari yang
diperkirakan, suatu parameter yang dikenal sebagai ambang epidemi.
Komunikasi Hasil . Hasil analisis data pengawasan harus cepat dan luas disebarluaskan kepada
semua yang perlu tahu. Oleh karena itu, sistem pengawasan yang berfungsi dengan baik
melibatkan aliran informasi dua arah: pelaporan kasus ke lembaga kesehatan masyarakat pusat
dan pelaporan hasil dari badan tersebut ke penyedia layanan kesehatan dan lainnya. Di Amerika
Serikat, kendaraan penting untuk mengkomunikasikan hasil pengawasan adalah Laporan
Mingguan Morbiditas dan Mortalitas dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, yang
diedarkan secara elektronik dan dalam format hardcopy.
Aplikasi Temuan Sistem pengawasan memiliki beragam kegunaan, termasuk 9 berikut :
• Memicu intervensi cepat yang sesuai
• Mengukur beban penyakit
• Memandu langkah-langkah kontrol
• Mengevaluasi kebijakan terkait kesehatan
• Memprioritaskan alokasi sumber daya
• Mengkarakterisasi riwayat alami penyakit
 • Memulai penelitian lebih lanjut

RINGKASAN
Epidemiologi sering digambarkan sebagai ilmu dasar kesehatan masyarakat, dan beberapa
keakraban dengan bidang ini sangat penting untuk memahami penyebab penyakit dalam
kesehatan global. Biostatistik menyediakan langkah-langkah penting morbiditas dan mortalitas
yang berfungsi sebagai indikator status kesehatan keseluruhan populasi dan negara. Namun,
berbagai teknik berbeda dibutuhkan, seperti stratifikasi dan analisis survival, untuk memberikan
wawasan yang lebih besar ketika perbandingan dibuat.
Beberapa desain penelitian tersedia, masing-masing dengan kelebihan, kekurangan, dan
keterbatasan praktis. Ketika suatu asosiasi penyakit dilaporkan oleh suatu penelitian, penting
untuk terlebih dahulu membahas peran kebetulan, bias, dan perancu sebagai penjelasan
potensial. Jika ketiga faktor ini tidak dianggap sebagai penyebab asosiasi, secara keseluruhan atau
sebagian, asosiasi tersebut dianggap sah. Kriteria tambahan diterapkan untuk menentukan apakah
hubungan tersebut kausal.
Epidemiologi memiliki aplikasi penting dalam pengelolaan penyakit menular dan deteksi dini
penyakit melalui skrining dan pengawasan. Karena pencegahan utama penyakit selalu disukai,
epidemiologi dan biostatistik menyediakan alat yang sangat kuat dalam kesehatan global.

PERTANYAAN PELAJARAN
1. Suatu penyakit memiliki tingkat kejadian tahunan 50 kasus per tahun, mortalitas 10 kasus
per tahun, dan prevalensi 200 kasus (semuanya per 1.000.000 orang). Berapa lama rata-rata
penyakit ini?
2. Anda bekerja di rumah sakit di Afrika yang menerima sekitar 50 pasien sehari. Ada
kekhawatiran bahwa kematian akibat malaria telah meningkat tajam dalam satu tahun terakhir,
dan Anda diminta untuk menganalisis data untuk mengeksplorasi kecurigaan ini. Anda diberi tahu
bahwa data kematian berkualitas cukup baik telah disimpan selama beberapa tahun, yang
mencakup usia dan jenis kelamin orang yang meninggal. Namun, data morbiditas sangat
terbatas. Selain itu, sensus belum dilakukan di negara ini selama lebih dari 25 tahun. Dalam
keadaan ini, ukuran mortalitas untuk malaria yang Anda rekomendasikan akan dihitung? Apa
batasan dari ukuran ini?
3. Menteri Kesehatan negara Amerika Tengah prihatin bahwa banyak warga negara yang
memiliki pola makan yang buruk dan bertanya-tanya tentang pengeluaran dana tambahan dalam
anggaran tahun depan untuk upaya pendidikan makanan berbasis masyarakat yang telah terbukti
sangat berhasil dalam bagian lain dari Amerika Tengah. Dia sangat menyadari efek kesehatan yang
buruk dari diet yang buruk tetapi benar-benar ingin tahu berapa banyak uang yang akan
dibutuhkan. Apa pilihan desain studi terbaik yang dapat Anda rekomendasikan untuk membantu
menteri dalam keadaan seperti itu?
 4. Seorang mahasiswa kedokteran yang tidak terbiasa dengan epidemiologi mengusulkan untuk
melakukan studi kasus-kontrol yang melibatkan wawancara orang dengan pasien kemoterapi
(kasus) dan pasien dengan penyakit kronis non-ganas (kontrol). Anda menunjukkan bahwa
beberapa tanda kemoterapi, seperti rambut rontok, sangat jelas. Jadi, menentukan status paparan
dengan cara ini dapat menimbulkan ancaman apa terhadap validitas temuan?
5. Sebuah penelitian dilakukan untuk menguji hubungan antara konsumsi vitamin A dan
campak. Seratus empat puluh anak terdaftar saat lahir, dan para ibu diwawancarai. Berdasarkan
wawancara ini, diet setiap anak dikategorikan sebagai vitamin A yang memadai atau kekurangan
vitamin A. Anak-anak kemudian diikuti sampai usia 5, dan jumlah kasus campak dicatat. Apa risiko
campak sebagai akibat dari kekurangan vitamin A?

campak Non campak

Vitam A – diet kurang 20 20

Vitamin A – diet 40 60
yang tepat di

6. Tiga jam setelah piknik, 30 dari 100 orang mengalami muntah dan diare tanpa
demam. Semua makanan segera dibuang. Jenis kurva epidemi apa yang akan terlihat untuk wabah
ini? 7. Peneliti sedang mempelajari penggunaan uji lapangan cepat baru untuk mengidentifikasi
pasien dengan sistiserkosis. Tabel terlampir merangkum hasil penelitian awal yang melibatkan 200
subjek.

Sistiserkosis hadir Tidak ada

sistiserkosis
Total

Hasil tes positif 60 40 100

Hasil tes negatif 20 80 100
Total 80 120 200

Apa sensitivitas tes ini untuk sistiserkosis?

Daftar Pustaka
1. Bradford Hill A. A Short Textbook of Medical Statistics. 11th ed. London: Hodder and
Stoughton. 1977.
2. Kmet J, Mahboubi E. Esophageal cancer in the Caspian littoral of Iran: initial studies. Science
1972;175(4024):846–853.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumocystis pneumonia—Los Angeles. MMWR
1981;30(21):1–3.
4. Sonnenberg A, Cucino C, Bauerfeind P. Commentary: the unresolved mystery of birth-cohort
phenomena in gastroenterology. Int J Epidemiol 2002;31(1):23–26.
5. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. National
Health and Nutrition Examination Survey Data. Hyattsville, MD: U.S. Department of Health
and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention.
http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/DataAccomp.htm.
6. Chapman RS, Hex, Blair AE, Lan Q. Improvement in household stoves and risk of chronic
obstructive pulmonary disease in Xuanwei, China: retrospective cohort study. BMJ
2005;331(7524): 1050.
7. Christen WG, Gaziano JM, Hennekens CH. Design of Physicians’ Health Study II—a randomized
trial of beta-carotene, vitamins E and C, and multivitamins, in prevention of cancer,
cardiovascular disease, and eye disease, and review of results of completed trials [abstract].
Ann Epidemiol 2000;10(2):125–134.
8. Garly ML, Bale C, Martins CL, et al. Prophylactic antibiotics to prevent pneumonia and other
complications after measles: community based randomised double blind placebo controlled
trial in Guinea-Bissau. BMJ 2006;333(7581):1245.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for evaluating surveillance
systems. MMWR 2001;50 (RR13):1–35.
BAB 4.
BAB. 5 KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM KONTEKS GLOBAL

TUJUAN PEMBELAJARAN

Memahami cara utama polutan lingkungan seperti bahan kimia industri masuk ke manusia

Pelajari metode yang tepat untuk pengolahan air minum pribadi dan sanitasi untuk
bepergian dan hidup di negara berkembang

Belajarlah untuk mengenali masalah kesehatan yang disebabkan oleh air minum yang
terkontaminasi atau pengolahan air limbah yang tidak memadai dan manfaat yang dinikmati
oleh penduduk dengan air minum dan sanitasi yang baik

Dapatkan pemahaman dasar tentang metode yang tepat untuk mengolah air minum
masyarakat dan air limbah di negara berkembang

Memahami besarnya dan dampak kesehatan yang terkait dengan polusi udara
Faktor lingkungan sangat mempengaruhi kesehatan manusia. Sebuah laporan baru-baru ini
oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa 24% dari beban penyakit
dunia, dan sekitar sepertiga dari beban pada anak, disebabkan oleh faktor lingkungan yang
dapat dicegah.

Berarti bahwa risiko ini dapat diubah atau dikurangi. Beban penyakit yang dapat dihindari
ini dirasakan secara tidak proporsional oleh penduduk negara-negara miskin, dengan beban
penyakit yang disebabkan sering kali sepuluh kali lipat lebih tinggi atau lebih banyak
daripada yang terlihat di negara-negara kaya. Alasan untuk efek yang tidak proporsional
dirasakan di negara-negara berkembang termasuk kurangnya teknologi modern, hukum dan
peraturan lingkungan perlindungan yang lemah, kurangnya kesadaran, dan kemiskinan.
Meskipun demikian, penduduk negara-negara kaya juga dipengaruhi oleh polusi udara,
lingkungan perkotaan yang dirancang dengan buruk, banjir, dan keracunan timbal, di antara
risiko-risiko lain, dan dengan demikian kesehatan lingkungan benar-benar menjadi
perhatian global.

Air yang tidak bersih dan sanitasi yang buruk tetap menjadi penyebab penyakit lingkungan
yang paling kuat di seluruh dunia. Kontaminan kimiawi percobaan-indus mempengaruhi
kesehatan di mana-mana. Dari lebih dari 30.000 bahan kimia yang umum digunakan saat
ini, kurang dari 1% telah dipelajari secara rinci mengenai efek kesehatan dan toksisitasnya,
(4) dan pemahaman kita tentang efek paparan tingkat rendah secara simultan ke ratusan atau
ribuan bahan kimia adalah belum sempurna di terbaik . Polusi udara telah ditemukan
sebagai masalah peringkat teratas di hampir setiap negara yang mengalami transisi
ekonomi. Bab ini menguraikan sejumlah tantangan lingkungan global terhadap kesehatan

RISIKO LINGKUNGAN BIOLOGIS, FISIK, DAN KIMIA DAN PENGHINDARAN

MEREKA

Bahaya lingkungan termasuk yang biologis, fisik, dan kimia, bersama dengan perilaku
manusia yang mempromosikan atau memungkinkan pemaparan. Beberapa kontaminan
lingkungan sulit untuk dihindari (menghirup udara berpolusi, meminum air minum publik
yang terkontaminasi bahan kimia, kebisingan di ruang publik terbuka); dalam keadaan ini,
paparan sebagian besar tidak disengaja. Perbaikan atau penghapusan faktor-faktor ini
mungkin memerlukan tindakan sosial, seperti kesadaran publik dan langkah-langkah
kesehatan masyarakat. Di banyak negara, fakta bahwa beberapa bahaya lingkungan sulit
dihindari pada tingkat individu dirasakan lebih buruk secara moral daripada bahaya yang
dapat dihindari. Tidak punya pilihan selain minum air yang terkontaminasi dengan kadar
arsenik yang sangat tinggi, seperti situasi di Bangladesh, atau dipaksa untuk secara pasif
menghirup asap tembakau di restoran, membuat marah orang lebih dari pilihan pribadi
apakah seseorang merokok tembakau. Faktor-faktor ini penting ketika kita
mempertimbangkan bagaimana perubahan (pengurangan risiko) terjadi.

Perlu dicatat bahwa bahaya kesehatan lingkungan sering memengaruhi elit politik dan juga
orang miskin di banyak negara. Meskipun biasanya ada risiko yang lebih tinggi untuk orang
miskin daripada orang kaya, terutama karena orang kaya menikmati disinfeksi air minum
dan sanitasi yang lebih baik, bahaya lain, seperti polusi udara atau bahan kimia dan
kontaminasi logam berat bahan makanan, dapat mempengaruhi semua sektor masyarakat ,
membantu dalam pengembangan konsensus politik untuk perubahan

Beberapa bahaya lingkungan dikaitkan dengan perilaku manusia individu tertentu, yang
pada prinsipnya dapat diubah. Dengan tidak adanya air bersih dan sanitasi, mencuci tangan
sederhana dengan sabun telah terbukti secara dramatis mengurangi tingkat penyakit
menular seperti diare, pneumonia, dan impetigo. Eksposur kerja terhadap pestisida, pupuk,
dan mikroba patogen dapat diminimalkan dengan menggunakan alat pelindung, teknik
aplikasi yang hati-hati, dan penyediaan air dan sabun untuk dekontaminasi. Irigasi tidak
hanya meningkatkan produksi tanaman tetapi juga menyediakan lingkungan yang kondusif
untuk perluasan dan penularan penyakit yang ditularkan melalui air seperti schistosomiasis.
Dalam hal ini, mengurangi kontak tubuh dengan air akan menurunkan tingkat penyakit

Penanganan bahaya lingkungan terhadap kesehatan manusia harus disesuaikan dengan

kontaminan dan perilaku terkait. Ini biasanya melibatkan penilaian beban kesehatan, rute
paparan, dan identifikasi pemangku kepentingan. Faktor ekonomi seringkali kritis. Karena
beban penyakit mungkin menimpa orang-orang yang tidak ikut serta dalam manfaat
ekonomi atau sosial dari bahaya lingkungan, tindakan masyarakat atau negosiasi politik
sering kali terlibat dalam perbaikan risiko lingkungan.
Bahaya Biologis

Istilah bahaya biologis biasanya mengacu pada penyakit yang disebabkan oleh patogen
seperti virus, bakteri, prion, jamur, dan parasit. Perlu dicatat bahwa produk dari infeksi
dapat menyebabkan penyakit serta patogen hidup. Sebagai contoh, di Ghana dan negara-
negara lain di mana bahan makanan dapat disimpan dalam keadaan lembab, infeksi jamur
pada umbi-umbian atau jagung (jagung) menghasilkan aflatoksin, protein yang merupakan
karsinogen kuat yang terutama mempengaruhi hati

Sekitar 94% dari tahun kehidupan yang disesuaikan dengan disabilitas (DALYs) karena
penyakit diare, terutama disebabkan oleh virus dan bakteri, berasal dari lingkungan. Sekitar
1,5 juta kematian dalam setahun, sebagian besar pada anak-anak, disebabkan oleh sanitasi
yang buruk, air yang terkontaminasi, dan kurangnya kebersihan (komponen perilaku dan
sosial ekonomi yang rumit). Kapan tinja dan urin tidak dibuang dengan hati-hati, dan ketika
kebersihan (kemampuan untuk mencuci tangan dengan sabun) tidak ada, patogen manusia
mengkontaminasi makanan, air permukaan dan air tanah, dan tangan. Umur di Amerika
Serikat meningkat pada periode 1900-2000 lebih dari tiga dekade, dan dua pertiga dari
peningkatan ini disebabkan oleh air bersih, makanan bersih, dan sanitasi. 6Salah satu alasan
mengapa beberapa negara dengan terbatasnya anggaran untuk kesehatan, seperti Kuba dan
Kosta Rika, baru-baru ini mencapai peningkatan besar dalam masa hidup dan penurunan
besar dalam kematian anak-anak dan morbiditas orang dewasa adalah bahwa mereka telah
berfokus pada risiko air dan sanitasi. Jika pembaca ingin mengambil satu jauh dari bab ini,
itu adalah pentingnya untuk menjaga kotoran manusia dan hewan dari air dan makanan.

Patogen yang ditemukan dalam kotoran manusia sangat disesuaikan untuk menyebabkan
penyakit manusia, dan harus jelas bahwa memutus siklus penularan melalui sanitasi dasar
dan penyediaan air bersih harus menjadi prioritas masyarakat yang luar biasa tinggi.
Patogen utama yang menyebabkan penyakit dan kematian melalui jalur transmisi ini
termasuk rotavirus, enterovirus (kelompok yang mencakup polio), Salmonella, Shigella,
Escherichia coli, Cryptosporidium, Campylobacter, dan virus hepatitis A dan E. Beberapa
di antaranya dibagikan dengan hewan domestik atau peridomestik yang memiliki
kepentingan ekonomi, seperti Salmonella, Campylobacter, E. coli, dan Cryptosporidium.
Tifoid (Salmonella typhi), berbeda dengan sebagian besar patogen ini, adalah penyakit
hanya pada manusia, dan salah satu cara untuk menilai kecukupan pengolahan air dan
sanitasi adalah dengan melihat penurunan kejadian tifoid

PERSEDIAAN AIR

Masalah-masalah pasokan air dan sanitasi di dunia pembangunan sangat penting. Seperti
kata pepatah, "Satu ons pencegahan bernilai satu pon penyembuhan." Lebih penting lagi
adalah kenyataan bahwa insinyur kesehatan masyarakat telah menyelamatkan lebih banyak
nyawa daripada dokter selama sejarah manusia. Air minum yang aman, bersih, dan sanitasi
yang memadai adalah kebutuhan penting bagi negara berkembang. Namun, proyek untuk
memperbaiki kondisi ini harus mencakup teknologi yang tepat, kepekaan budaya, dan
prosedur manajemen jangka panjang atau mereka akan dengan cepat gagal.

Pasokan air dimulai dari sumbernya, baik air permukaan atau air tanah. Air permukaan
(mis., Aliran, danau, sungai, atau kolam) mudah ditemukan dan digunakan. Sungai dan
danau besar menyediakan sumber air sepanjang tahun, sedangkan aliran kecil dan kolam
mungkin gagal di musim kemarau. Bendungan (bendungan) dapat digunakan untuk
menyimpan aliran sungai dari musim hujan untuk memasok kebutuhan masyarakat selama
musim kemarau. Namun, semua sumber air permukaan tidak terlindungi. Artinya, mereka
sangat rentan terhadap polusi dan tidak boleh digunakan tanpa perawatan.

Air tanah jatuh ke dua sumber, dangkal dan dalam. Air tanah dangkal berasal dari air yang
meresap ke dalam tanah dan menetes ke bawah sampai tertangkap di atas batuan dasar.
Akuifer bagian atas ini, atau muka air, berfluktuasi secara dalam tergantung pada musim,
jatuh di laut-anak yang kering dan naik dalam cuaca basah. Meskipun tanah dapat
menyaring banyak polutan, air tanah dangkal rentan terhadap polusi dan harus digunakan
dengan hati-hati.

Air tanah dangkal disadap melalui sumur atau mata air. Sumur dangkal biasanya digali
dengan tangan ke meja air dan menggunakan pompa tangan atau ember untuk membawa air
naik. Mata air adalah titik alami di mana permukaan air bertemu dengan permukaan tanah
dan air merembes keluar. Biasanya ini terjadi di jari kaki lereng atau di lereng bukit.
Sumur dan mata air dangkal adalah sumber air yang sangat umum di negara berkembang.
Meskipun mereka bukan sumber air murni, metode mendapatkan air dari mereka dapat
menambah polusi pada air, dan solusinya biasanya mudah dan murah untuk digunakan.
Untuk sumur, dinding kecil di sekitar bagian atas sumur yang terbuat dari batu, bata, atau
beton berfungsi untuk mencegah binatang dan anak-anak kecil jatuh dan mengalihkan
limpasan air hujan agar tidak memasuki sumur. Penutup juga berfungsi untuk melindungi
sumur dari sampah dan polusi, sambil menyediakan ember dan tali, dengan mesin kerek
untuk mengumpulkan tali saat tidak digunakan, semata-mata untuk sumur membantu
menjaga barang-barang ini bersih dan menjaga kotoran keluar dari sumur (Gambar 5-1).

Pompa tangan memberikan perlindungan terbaik untuk sumur dangkal, karena sumur tetap
tertutup saat air ditarik. Selanjutnya, menggunakan ember dan tali akan diperkenalkan
beberapa kontaminasi karena ember sering dipasang di tanah, dan tali melewati tangan
pengguna yang tidak dicuci. Banyak jenis pompa tangan tersedia di negara-negara
berkembang, dan penggunaannya hanya dibatasi oleh biaya. Biasanya harganya lebih mahal
daripada pompa listrik submersible di Amerika Serikat, tetapi memiliki keuntungan bekerja
tanpa daya (Gambar 5-2).

Jika suatu peristiwa terjadi untuk mencemari sumur, mungkin seekor hewan tenggelam di
dasar, adalah mungkin untuk "mengejutkan" sumur untuk membersihkannya. Ini akan
menghapus polusi yang ada tetapi tidak akan menjaga terhadap kontaminasi ulang.
Prosedurnya adalah menambahkan klorin, biasanya dalam bentuk pemutih, ke dalam sumur
lalu mengeluarkan semua air yang mengandung klorida dan membuangnya. Ini mencegah
orang minum terlalu banyak, dan berbahaya, menyirami dan memindahkan kembali sumber
kontaminasi. Pemutih harus ditambahkan ke ember air, dicampur dengan baik, dan
kemudian dimasukkan ke dalam sumur untuk dicampur dengan semua air di bot-tom. Perlu
untuk mengetahui berapa banyak air di dasar sumur sehingga jumlah yang tepat dapat
ditarik. Tanpa terlalu banyak matematika, volumenya adalah luas sumur kali kedalaman air.
Sumur sikular tipikal, berdiameter 1 meter (3,28 kaki) dengan kedalaman air 2 meter (6,56
kaki), menampung

× (π d2 / 4)
2 × (3,14 × 12/4) = 1,6 meter kubik atau 1.600 liter

(410 galon)

Untuk pegas, kotak pegas atau rumah membantu mengumpulkan air dari tanah dan
menyimpannya di tempat yang terlindung sampai dibutuhkan. Biasanya, pipa menguras
kotak dan memungkinkan pengguna untuk mengisi ember mereka di bawah pipa, menjaga
ruang dan kotoran keluar dari mata air. Juga, mencuci dan kegiatan mandi kemudian
berlangsung di hilir mata air dan tidak mempengaruhi kualitas air di sumbernya. Sumur
dalam, atau lubang bor, memanfaatkan sumber air (akifer) itu jauh lebih dalam dan lebih
terlindungi dari pada dangkal sumur Akuifer yang lebih dalam ini terkandung dalam air-
bantalan lapisan batu di bawah lapisan batu kedap air.

Dengan demikian, perairan mereka aman dari sebagian besar bentuk polusi tetapi juga lebih
dari sumber daya yang terbatas, karena mereka begitu sulit diisi ulang Mencapai akuifer
dalam ini bisa menjadi sebuah tantangan. Mereka perlu dibor atau bosan ke batu dengan
mesin cialized. Selanjutnya, lubang harus ditutup melalui permukaan tanah bagian atas
untuk menjaga air keluar dari sumur. Akhirnya, listrik, selam pompa diperpanjang ke dalam
lubang untuk mengakses perairan dalam,sehingga membutuhkan mesin dan listrik modern
untuk digunakan.

Sumber terakhir air minum adalah mengumpulkan air hujan. Ini paling sering dilakukan di
atap rumah, dengan selokan untuk mengumpulkan dan membawa hujan ke gudang
penyimpanan, laras hujan prototipe Amerika. Talang cukup mudah untuk diinstal, tetapi
ukuran penyimpanan baskom bisa menjadi masalah. Idealnya, itu akan besar cukup untuk
menyimpan semua air yang dibutuhkan oleh penduduk dari bangunan dari satu curah hujan
ke yang berikutnya. Itu kesulitan muncul karena begitu banyak lokasi di Bumi memiliki
musim hujan dan musim kemarau, dan waktu antara curah hujan bisa berlangsung
berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan. Menyimpan curah hujan yang cukup dari
musim hujan hingga akhir musim kemarau membutuhkan tangki penyimpanan yang besar
dan mahal

(Gambar 5-3).
Aspek lain dari pengumpulan air hujan adalah atap itu biasanya sangat kotor, dengan daun,
tongkat, dan burung tahi. Ada dua solusi untuk masalah atap kotor: tangki siram busuk dan
filter. Siram busuk tangki mengalihkan dan menyimpan curah hujan awal, yang merupakan
dijumlahkan untuk membilas atap bersih. Setelah waktu yang singkat, itu sisa hujan
dikumpulkan di tangki penyimpanan utama. Fil-biasanya kolom pasir yang diletakkan di
atas tangki penyimpanan untuk menghilangkan kontaminasi. Filtrasi adalah dibahas secara
lebih rinci nanti dalam bab ini.

PENGIRIMAN AIR

Setelah sumber air diidentifikasi dan dikembangkan oped, beberapa pemikiran harus
diberikan untuk mendapatkan ke Internet pengguna. Metode yang paling umum dan
berteknologi rendah adalah memiliki pengguna datang ke sumber air dan membawa mereka
pasokan rumah sehari hari dalam ember atau toples. Ini membutuhkan banyak upaya
manusia dan juga berfungsi untuk mengurangi sangkaan. Orang tidak cenderung mandi
lama atau memboroskan air ketika mereka harus menjinjingnya jauh. Di kasus ini,
penggunaan air biasanya dibatasi untuk memasak, membersihkan, minum, dan sesekali
mandi. Pencucian pakaian dan mandi bisa terjadi lebih dekat ke sumber. Ini mengurangi
kebutuhan untuk mengangkut air, tetapi biasanya menyebabkan kontaminasi lebih lanjut
sumber air kecuali langkah-langkah perlindungan diambil seperti yang diuraikan
sebelumnya.

Metode pengiriman air lainnya adalah komersial gerobak air. Di sini, persediaan air yang
lebih besar dibawa ke rumah dengan kereta, dan airnya dijual ke pemilik rumah.

Gerobak dapat bervariasi dari gerobak kecil yang membawa 50 galon atau lebih untuk
gerobak yang ditarik binatang dengan beberapa ratus galon, atau untuk truk tangki yang
mampu mengirimkan ribuangalon (Gambar 5-4).

Metode pengiriman air yang “modern,” atau lebih disukai Ery adalah melalui pipa.
Pemasangan pipa di tanah adalah investasi mahal dalam infrastruktur masyarakat, yang
merupakan kelemahan utama adopsi universal. Saat menggunakan pipa, perlu juga
memberikan Pastikan untuk memaksa air melalui mereka. Ini biasanya dilakukan oleh
pompa, yang membutuhkan sumber listrik. Air menara biasanya dimasukkan dalam sistem,
karena permintaan akan air bervariasi sepanjang hari dan dapat ceed tingkat pemompaan.
Jadi menara menyimpan air di malam, ketika permintaan rendah, dan membantu pompa
dalam pagi dan sore, saat permintaan tertinggi. Di beberapa tempat tekanan dapat diberikan
oleh gravitasi, jika sumber air cukup tinggi di atas pengguna.

Saat mengandalkan gravitasi, tangki penyimpanan terkadang diperlukan untuk

mempertahankan persediaan air yang cukup. Sistem yang umum diadopsi adalah untuk
menyalurkan air ke pusat komunitas dari sumber jarak jauh dan kemudian meminta
pengguna untuk membawa persediaan harian mereka dari keran ke rumah mereka. Ini
mengurangi jejak individu untuk menemukan air dari bermil-mil berjalan ke jarak yang
lebih masuk akal, tapi juga menghemat uang untuk memasang pipa di seluruh komunitas ke
setiap rumah

KUANTITAS AIR

Pilihan apa yang ada untuk orang miskin di pedesaan di negara berkembang? Harus diakui
bahwa di banyak tempat, jumlah air yang memadai lebih penting daripada kualitas. Air
mungkin harus dibawa, kadang-kadang untuk mil, yang menghabiskan banyak waktu,
terutama untuk wanita dan anak-anak. Di negara maju, asumsi dasarnya adalah bahwa setiap
orang menggunakan 50 hingga 70 galon per hari (195-275 liter per hari). Tentu saja, ini
mencakup berbagai kegunaan seperti menyiram halaman, mencuci mobil, mesin cuci piring
otomatis, mesin pencuci piring otomatis, dan remaja mandi air hujan panjang. Organisasi
Kesehatan Dunia menyarankan bahwa jumlah minimum di negara berkembang, di mana
orang harus membawa air sendiri, adalah 2,5 galon per hari (10 liter per hari). Orang dewasa
dalam kondisi kekeringan membutuhkan setidaknya 5 liter air per hari untuk makanan
pokok dan kebutuhan hidrasi, tanpa mempertimbangkan kebutuhan akan kebersihan dasar
(mencuci tangan, dll.) . Penggunaan aktual akan jatuh di suatu tempat dalam kisaran ini dan
akan cenderung meningkat jika air disalurkan langsung ke setiap rumah. Dengan demikian,
upaya untuk mengurangi risiko lingkungan dari air yang tidak bersih harus sering mengatasi
kuantitas dan kualitas.
Kotoran harus dijauhkan dari persediaan air dengan menggunakan jamban dasar atau yang
sudah diperbaiki. Air bisa direbus jika ada bahan bakar yang cukup di daerah tersebut.
Filtrasi sederhana (mis., Melalui kain, seperti sari) akan menghilangkan beberapa patogen,
seperti yang telah ditunjukkan secara luas di Bangladesh dan India.

Semakin diakui bahwa membiarkan air mengendap setelah pengumpulan akan membawa
banyak patogen ke dalam sedimen.

Metode yang relatif sederhana untuk perawatan di titik penggunaan rumah tangga - seperti
air yang mengandung klor dengan penggunaan pemutih rumah tangga, atau menyimpan air
dalam wadah transparan atau transparan yang memungkinkan sterilisasi ultravio (sinar
matahari) terjadi sedang diuji.

Masyarakat dapat mengatur diri mereka sendiri untuk membangun sistem distribusi air yang
sederhana, menggunakan PVC atau pipa serupa, di mana sumber airnya berada di hulu
masyarakat dan karenanya tidak mungkin terkontaminasi feses.

KUALITAS AIR

Dengan air yang disediakan untuk rumah, pemikiran selanjutnya adalah merawatnya untuk
meningkatkan kualitas air dan mengurangi insiden penyakit. Pengobatan dapat terjadi pada
banyak tingkatan, dari dosis kecil untuk individu, hingga sistem rumah tangga untuk semua
penghuni, hingga sistem perawatan di seluruh masyarakat. Namun, langkah-langkah dasar
dan metode pengobatan serupa di semua tingkatan.

Pengolahan air terdiri dari tiga langkah dasar, meskipun tidak setiap metode mencakup
semua langkah. Perawatan primer, atau fisik, terdiri dari mengendapkan partikel di dalam
air.

Perawatan sekunder, atau biologis, melibatkan penyaringan air melalui lapisan biologis
jinak untuk mengurangi kontaminasi organik. Lapisan biologis biasanya diperbaiki atau
ditangguhkan dalam beberapa jenis media filter, seperti pasir. Tumbuhan modern di negara
maju terkadang menggunakan bentuk atau kisi plastik untuk tujuan yang sama.
Perawatan tersier, atau bahan kimia, (juga dikenal sebagai disinfeksi) ditujukan untuk
membunuh dan menghilangkan patogen berbahaya di dalam air. Bahan kimia yang paling
umum untuk disinfeksi adalah klorin.

Pengolahan air pribadi, sebagian besar digunakan dalam situasi perjalanan, terdiri dari filter
portabel (filter air backpacking) atau tablet kimia. Filter backpacking menggunakan pompa
tangan untuk memaksa air melalui pori-pori yang sangat kecil di media filter dan
menghilangkan partikel, bahan organik, dan mungkin patogen, tergantung pada ukuran pori.
Tablet, baik klorin atau yodium, mendisinfeksi air, membunuh patogen tetapi tidak
menghilangkan lumpur, partikel, atau bahan organik. Tablet ini tidak akan menghilangkan
warna atau rasa tidak enak yang ada dari air.

Akun perawatan rumah tangga untuk penggunaan air harian untuk beberapa orang. Metode
paling sederhana adalah menyimpan air dalam tong tertutup yang besar. Bentuk perawatan
primer ini akan menghilangkan partikel-partikel di dalam air yang menyebabkan rasa dan
warna tidak enak. Perawatan sekunder, atau filtrasi, dapat dicapai dengan berbagai unit yang
dibeli secara komersial yang menggunakan lilin porselen atau tas kain untuk menyaring
kontaminan. Secara umum, ukuran pori pada filter ini tidak cukup kecil untuk
menghilangkan patogen, sehingga langkah desinfeksi juga diperlukan. Memaksa air melalui
ukuran pori yang cukup kecil untuk menghilangkan patogen membutuhkan tekanan, dan
komplikasi ini akan membuat sebagian besar filter berukuran rumahan terlalu rumit
(Gambar 5-5).

Metode desinfeksi yang paling diterima untuk sebuah rumah tangga adalah mendidih. Suhu
air yang lebih tinggi dari 140 ° F (60 ° C) akan membunuh patogen. Tentu saja, tanpa
termometer sulit untuk menilai 140 ° F, jadi membawa air ke suhu mendidih adalah indikasi
visual yang bagus dari jumlah panas yang tepat. Beberapa pihak berwenang
merekomendasikan air mendidih selama 30 menit untuk memastikan disinfeksi lengkap. Ini
bisa jadi sangat boros bahan bakar, dan mendidihkan air selama 5 menit atau kurang
biasanya akan memberikan hasil yang baik. Air harus direbus dalam panci tertutup untuk
perlindungan dan dibiarkan dingin. Ketika cukup dingin, mungkin dituangkan ke dalam
saringan atau wadah penyimpanan lainnya.
Filter rumah tangga juga dapat dibangun menggunakan bahan-bahan lokal. Biasanya
wadahnya adalah drum minyak atau tong besar lainnya. Kerikil ditempatkan di bagian
bawah di sekitar pipa outlet, yang perlu ditinju melalui dinding bar-rel. Kerikil harus cukup
kecil, seperti kerikil kacang, sehingga pasir tidak mengendap di ruang pori-pori. Di atas
kerikil, pasir harus ditempatkan minimal 0,60 m. Ini harus menyisakan ruang yang cukup
di bagian atas laras agar air tetap ada sementara air itu menyaring pasir. Pipa outlet juga
harus dilengkapi dengan keran, sehingga air dapat ditarik tanpa masalah. Tentu saja, ini
berarti filter perlu dinaikkan cukup untuk mendapatkan wadah di bawah keran.

Metode desinfeksi rumah tangga yang baik lainnya adalah dengan menggunakan saringan
tanah liat yang diolah dengan koloid perak, seperti yang dibuat oleh Potters for Peace.11
Filter-filter ini, yang dapat dibuat secara lokal di hampir setiap desa, tidak terjangkau dan
melakukan pekerjaan yang adil untuk menghancurkan patogen. Impregnasi sil-ver
berlangsung selama sekitar satu tahun penggunaan normal sebelum penggantian diperlukan.

Dari semua metode perawatan rumah tangga ini, yang paling penting adalah merebus,
karena ini melakukan pekerjaan yang efektif untuk menghilangkan patogen, dan setiap
rumah tangga memiliki cara memanaskan air. Dengan demikian, mengajar penduduk desa
untuk merebus air adalah satu-satunya cara paling efektif untuk membuat mereka
meningkatkan kualitas air mereka. Akan tetapi, sulit untuk meyakinkan mereka tentang
kebutuhan tersebut, karena biaya bahan bakar untuk merebus semua air minum bisa
berlebihan. Namun, langkah sederhana ini dapat mengurangi insiden penyakit secara
dramatis, terutama untuk bayi, anak kecil, dan usia lanjut.

Pengolahan air masyarakat umumnya merupakan perluasan dari prosedur yang baru saja
disebutkan. Bak pengendapan digunakan untuk menghilangkan partikel padat yang
tersuspensi dalam air. Filter kemudian digunakan untuk memurnikan air lebih lanjut, dan
kemudian didesinfeksi dan disimpan.

Secara historis, filter komunitas pertama adalah filter pasir lambat. Ini adalah hamparan
pasir besar tempat air perlahan meresap. Lambatnya aplikasi membuat pasir tidak tersumbat
terlalu sering. Ketika pasir telah terperangkap kontaminasi yang cukup untuk menyumbat
filter dan mengurangi perkolasi, filter dibersihkan dengan secara manual menyapu pasir dan
menghilangkan lapisan atas. Seiring meningkatnya permintaan air di kota, filter lambat ini
menjadi terlalu besar, dan filter pasir cepat diperkenalkan. Seperti namanya, air diterapkan
lebih cepat ke filter pasir cepat, dan filter cenderung menyumbat lebih cepat. Metode
pembersihan adalah menerapkan backwash peri-odically ke filter. Pencucian Balik berarti
memaksa air melalui saringan ke arah sebaliknya, yang mengembang pasir, membersihkan
bahan yang tersumbat, dan menyiapkan saringan untuk operasi lanjutan. Di negara-negara
berkembang dengan lahan yang tersedia, terutama untuk komunitas kecil, filter pasir lambat
lebih disukai karena biayanya rendah dan perawatannya mudah dipahami. Jika lahan tidak
tersedia, filter pasir cepat harus dipertimbangkan.

Untuk desinfeksi, bahan kimia yang paling umum digunakan adalah klorin. Muncul dalam
tiga bentuk: tablet gas, cair, dan padat. Bentuk gas bisa agak rumit, jadi untuk sistem kecil,
tetesan cairan adalah metode yang lebih disukai. Tetes ini dimasukkan oleh pompa umpan
kecil ke saluran air sehingga konsentrasi klorin dalam air kira-kira konstan. Klorin adalah
bahan kimia berbahaya, baik bagi operator maupun bagi pengguna akhir jika konsentrasinya
terlalu tinggi. Namun, ini masih dalam kondisi baik, relatif murah, dan meninggalkan residu
di saluran air yang terus melindungi kualitas air selama transmisi.

Orang-orang yang tinggal di negara maju serta negara berkembang memiliki kebutuhan
untuk mempertahankan praktik pengolahan air dan sanitasi yang ketat. Metode yang
digunakan untuk pengolahan air - halogenasi, biasanya dengan klorin atau kloramin, dan
kemudian filtrasi - dihilangkan lebih dari seabad yang lalu, dan meskipun efektif ketika
diimplementasikan secara optimal, mengalami kekurangan teknologi lama. Klorinasi sangat
efektif terhadap infeksi bakteri dan infeksi virus, dan ketika pertama kali dilembagakan
secara seragam menyebabkan penurunan besar dalam beban ketidaknyamanan karena
infeksi ini. Namun, itu tidak efektif terhadap sejumlah patogen yang muncul yang resisten
terhadap virus. Banyak dari patogen yang resisten ini paling aktif di mana terdapat populasi
yang rentan, seperti orang yang menderita sindrom imunodefisiensi (AIDS) atau wanita
hamil

Epidemi toksoplasmosis ditularkan melalui air dideteksi di Vancouver, Kanada, yang

berasal dari penggunaan air dari reservoir yang diklorinasi tetapi tidak disaring. Dokter yang
lihai mencatat peningkatan jumlah kasus infeksi Toxoplasma in utero (bawaan), serta
penyakit retina pada populasi umum. Investigasi epidemiologis mengungkapkan bahwa
tinja cougar di daerah aliran sungai mengandung ookista Toxoplasma. Agaknya, ookista
infeksius disapu oleh hujan ke dalam reservoir dan (tidak terpengaruh oleh klorinasi)
kemudian langsung memasuki pasokan air minum. Untuk mengglobalkan kejadian ini, kita
hanya perlu merenungkan tidak adanya penyaringan di banyak negara di mana dasar
klorinasi disediakan. Perkiraan dari Amerika Tengah dan Afrika menunjukkan bahwa
sebagian besar kasus toksoplasmosis adalah hasil dari infeksi dengan bentuk oocyst dari
parasit, yang hanya diekskresikan oleh kucing. Di Amerika Serikat dan Eropa, sebagian
besar toksoplasmosis adalah hasil dari makan daging yang kurang matang yang
mengandung kista Toxoplasma.Penambahan filtrasi untuk pengolahan air, bahkan filtrasi
pasir sederhana, diyakini dapat mengurangi risiko infeksi dari patogen seperti Giardia,
Cryptosporidium (dan, seseorang mengandaikan, Toxoplasma) sekitar 100 kali lipat.

Filtrasi bukanlah pertahanan yang sempurna, walaupun mungkin menghilangkan sebagian

besar patogen (99,00% hingga 99,99% patogen adalah tipikal untuk pabrik pengolahan
konvensional modern) .Sayangnya, dosis infeksius diperlukan untuk menginfeksi 50%
orang untuk Cryptosporid-ium berada di bawah sepuluh ookista untuk beberapa strain,
menunjukkan bahwa bahkan organisme langka yang tergelincir melalui sistem filtrasi dapat
menyebabkan penyakit. Wabah penyakit yang ditularkan melalui air terbesar dalam sejarah
Amerika Serikat terjadi di Milwaukee pada tahun 1993 ketika lebih dari 400.000 orang sakit
secara klinis dengan cryp-tosporidiosis ketika salah satu dari dua pabrik penyaringan di
Milwaukee gagal.Yang perlu dicatat, tingkat infeksi di rumah memegang dengan filter air
keran sekitar 80% lebih rendah daripada di rumah tangga tanpa mereka. Pada tahun 1994,
epidemi cryptosporidiosis di Las Vegas pada orang dengan AIDS secara epidemiologis
terkait dengan pasokan air munici, meskipun memenuhi semua standar negara dan
penyaringan yang relevan.Harus ditekankan bahwa dua penyebab utama persisten diare
pada orang dengan HIV / AIDS di negara berkembang adalah cryp-tosporidiosis dan
microsporidiosis. Patogen ini menyebabkan diare kronis dan malabsorpsi dengan
pemborosan. Tak satu pun dari penyakit ini memiliki pengobatan yang andal yang efektif,
dan dengan demikian pencegahan (melalui perawatan air minum dan sanitasi berpasangan)
adalah satu-satunya pilihan nyata melawan momok ini.

Penggunaan halogen dalam mengolah air memperkenalkan tingkat variabel unsur-unsur ini
ke dalam air. Halogen telah dikaitkan (pada tingkat yang lebih tinggi) dengan kanker
kandung kemih, cacat bawaan janin, dan keguguran.Keseimbangan antara tingkat halogen
yang cukup untuk membunuh patogen dan cukup rendah untuk meminimalkan risiko lain
adalah hal yang rumit tapi perlu. Kegagalan klorinasi memiliki menyebabkan wabah
disentri dan diare di Kanada dan tifus di Asia Tengah, membuktikan bahwa sistem
pengolahan air tidak dapat dibiarkan gagal, terlepas dari lokasi. Salah satu ironi dari praktik
pengolahan air adalah bahwa perlindungan air sumber (misalnya, tidak membiarkan kotoran
masuk ke dalam air sumber untuk keperluan minum) telah diabaikan di banyak masyarakat,
dengan asumsi bahwa pengolahan air akan selalu mempengaruhi air sepenuhnya aman.

Metode desinfeksi yang lebih aman, meski agak lebih mahal adalah sinar ultraviolet (UV).
Ini melibatkan melewati air melewati bola lampu UV, di mana radiasi membunuh patogen.
Disinfeksi UV membutuhkan air yang relatif "bersih", yang berarti bahwa sebagian besar
padatan sus telah ditanggalkan.

Tentu saja, penerapan pengolahan air sangat bergantung pada sumber air yang tersedia. Air
permukaan, karena tidak dilindungi, biasanya dicurigai sangat terkontaminasi dengan bahan
organik dan patogen. Selain itu, banyak sungai dan aliran membawa muatan lanau yang
tinggi, sehingga bak penampung (pengolahan primer) hampir selalu dibutuhkan kembali
ketika mengolah air permukaan. Mata air dan sumur dangkal mungkin terkontaminasi,
tergantung pada apa yang “mengalir” dari mereka dalam arti air tanah. Mata air
Mountaintop, yang pada dasarnya diberi makan oleh air hujan murni, bisa berkualitas sangat
tinggi. Mata air yang terletak di bawah pertanian atau rumah cenderung terkontaminasi.
Namun, air tanah tidak membawa muatan lumpur seperti yang dilakukan oleh air
permukaan, jadi dalam banyak kasus disinfeksi adalah semua yang diperlukan oleh mata air
atau air sumur. Sumur dalam, jika dibangun dengan benar dan menggambar dari sumber
yang berkualitas, mungkin tidak memerlukan perawatan apa pun agar aman untuk diminum.

KEBERSIHAN
Sanitasi berurusan dengan mengolah produk limbah masyarakat manusia dan membuatnya
aman untuk lingkungan dan kesehatan masyarakat. Bagian ini membahas tentang limbah
manusia (feses dan urin) dan limbah padat (sampah).

Seperti halnya pengolahan air, pengolahan air limbah jatuh ke dalam tiga tingkatan yang
sama: primer (fisik), sekunder (biologis), dan tersier (desinfeksi dan pemolesan).
Selanjutnya, ini berlaku untuk semua pengolahan air limbah, dari sistem rumah individu
hingga pabrik kota terbesar.

Sanitasi memberikan manfaat di luar manfaat penyakit diare yang semakin meluas. Sebagai
contoh, infeksi nema-tode usus dari Ascaris, Trichuris, dan cacing tambang semua
ditularkan setelah kontaminasi tinja tanah. Dua nematoda pertama dicerna (baik di tanah
atau di makanan mentah yang terkontaminasi), dan larva cacing tambang menembus kulit
orang tanpa sepatu. Ketiganya menyebabkan penyakit yang berkontribusi pada malnutrisi
dan anemia tetapi dapat sepenuhnya dicegah dengan penerapan pembuangan feses yang
memadai. Di Amerika Serikat, petani miskin pedesaan yang tinggal di daerah selatan negara
itu pernah dianggap malas, sebelum dipahami bahwa sebagian besar dari mereka menderita
anemia parah akibat infeksi cacing tambang. Setelah Perang Dunia I, Yayasan Rockefeller
mencurahkan sumber daya yang sangat besar untuk meyakinkan orang untuk menghabiskan
sumber daya yang langka pada sepatu dan fasilitas sanitasi. Schistosomiasis, infeksi
trematoda, menyerang ratusan juta orang, dan telur-telur infeksius semuanya diekskresikan
dalam urin atau feses. Sekali lagi, sanitasi sederhana akan menghapus penyakit ini dari
waktu ke waktu di daerah yang terkena dampak.

Bentuk sanitasi yang paling umum di negara berkembang adalah jamban atau kakus. Ini
dapat disediakan untuk masing-masing rumah atau digabung menjadi fasilitas komunitas.
Jamban adalah lubang sederhana, ditutupi dengan lempengan yang tahan lama, tempat
pengguna pergi untuk buang air kecil. Lempengan beton, setebal 15 cm, dan dipaksa dengan
jeruji besi, membuat lantai kakus terbaik. Mereka mudah dibersihkan, bertahan lama, dan
sangat kokoh. Lantai yang lebih murah bisa menggunakan papan kayu atau bahkan kayu.

Karena tidak ada air yang digunakan untuk mengangkut limbah, tidak ada kebutuhan untuk
pengolahan air limbah. Lubang tersebut menampung padatan, memungkinkan untuk
beberapa degradasi biologis, tetapi secara umum hanya berfungsi untuk penyimpanan.
Akhirnya lubang akan mencapai kapasitas, yang mengarah ke menghilangkan padatan atau
menggali lubang baru. Abu atau jeruk nipis kadang-kadang ditambahkan ke lubang untuk
membantu mengendalikan bau.

Lubang biasanya dibiarkan tidak bergaris jika digali di tanah yang stabil seperti tanah liat.
Dimana tanah berpasir mendominasi, beberapa penguat lubang mungkin diperlukan.
Meskipun tidak ada efluen untuk diobati, urin akan merembes ke lantai lubang dan dinding
ke tanah di sekitarnya. Ini adalah normal, bahkan menguntungkan, tetapi harus berhati-hati
untuk memisahkan lubang dari air tanah di sekitarnya

Pemisahan tanah dua kaki (0,61 m) sudah cukup untuk melindungi air tanah. Dengan
demikian, lubang tidak harus digali lebih dalam dari 2 kaki di atas permukaan air.
Permukaan air dapat ditentukan secara kasar oleh kedalaman air sumur dangkal di dekatnya.
Ingat, bagaimanapun, bahwa muka air akan berfluktuasi sesuai dengan anak laut basah dan
kering; jamban harus diletakkan menggunakan tingkat air musim hujan. Jika permukaan air
tanah mencapai titik dasar lubang, ia akan terkontaminasi dan mengancam sumur dan mata
air dangkal di dekatnya.

Di mana ada tabel air tanah yang tinggi, mungkin perlu untuk membangun jamban kubah.
Variasi ini termasuk lapisan untuk lubang beton, batu bata, atau batu untuk mencegah
kontaminasi air tanah. Jelas, metode ini lebih mahal, dan karenanya hanya digunakan jika
benar-benar diperlukan untuk melindungi air tanah (Gambar 5-6).

Sebuah implementasi yang disukai banyak kelompok adalah lubang toilet berventilasi yang
ditingkatkan (jamban VIP). In-volves ini membangun dinding kokoh yang tidak
memungkinkan cahaya masuk, penutup atap yang rapat, dan pipa ventilasi yang disaring
mengalir ke bagian atas atap. Pintu harus dijauhkan dari angin yang ada, sehingga angin
menarik udara keluar dari jamban daripada memaksanya masuk. Selanjutnya, tanpa cahaya
di jamban, satu-satunya cahaya yang tersedia untuk lubang berasal dari pipa, yang menarik
terbang ke layar. Karena tidak dapat melarikan diri, mereka mati (Gambar 5-7)..

Secara budaya, VIP tidak dapat diterima oleh sebagian orang.

Karena mereka terbiasa dengan jamban, mereka menganggapnya sebagai layak untuk buang
air di dalam. Menambahkan atap ke latrine menjadikannya bangunan, dan karenanya tidak
cocok. Banyak jamban adalah urusan sederhana dengan dinding anyaman daun atau
lembaran logam untuk privasi, atau terletak sedemikian rupa disaring secara alami oleh
pohon.

Peningkatan lain pada kakus umum adalah toilet kompos. Ini melibatkan perbaikan pada
lubang sehingga udara dan panas tersedia untuk mempromosikan proses posting. Selain itu,
akses diperlukan karena tumpukan harus diputar. Ini biasanya dilakukan manubersekutu
dengan garpu rumput untuk mengaduk limbah yang terakumulasi. SEBUAH sumber karbon
juga dibutuhkan dan dapat disediakan oleh menaburkan serbuk gergaji atau membuang sisa
kertas ke trine hole setelah setiap kali digunakan.

Setelah air diberikan ke masing-masing rumah, siram toilet dapat dipasang, di mana titik air
limbah menjadi muncul masalah yang jauh lebih besar. Langkah pertama menuju
pengolahan biasanya untuk menyalurkan air limbah ke lubang jamban,sehingga
membuatnya menjadi septik tank. Namun, lubang ini sekarang harus berurusan dengan
sejumlah besar air yang tercemar di disamping makanan padat yang disimpannya. Airnya
akan larut keluar sisi lubang; diberikan jumlah air yang digunakan dan kontaminasi organik,
ini pada akhirnya akan menyumbat tanah di sekitar lubang dan kembali ke rumah. Sistem
septik, di mana padatan mengendap di dalam tangki dan efluen berpindah ke bidang pipa
berlubang untuk rendam ke dalam tanah, jauh lebih efektif di jangka panjang. Mereka
membutuhkan investasi tambahan dan area yang lebih besar untuk aplikasi. Di daerah
rendah kepadatan perumahan, mereka tidak diragukan lagi metode terbaik untuk
pengolahan air limbah.

Untuk area dengan kepadatan perumahan yang lebih besar, saluran pembuangan adalah
prioritas utama metode ferred. Pipa-pipa besar ini, diletakkan sedemikian sehingga gravitasi
akan vey selokan, ambil air limbah dan sampaikan ke alokasi perawatan pusat. Biasanya
pabrik pengolahan ini terdiri dari tangki pengendapan (perawatan primer); biologis
perawatan, seperti filter atau tangki aerasi (sekunderpengobatan); mungkin beberapa
pemolesan atau penambahan fil dan kemudian disinfeksi (perawatan tersier). Yang dirawat
limbah kemudian dibuang ke badan air permukaan terdekat; padatan yang dihilangkan,
sekarang disebut lumpur, akan disimpan dalam isian tanah, dibakar, atau digunakan sebagai
amandemen tanah atau pupuk tanaman. Pengolahan biologis untuk air limbah masyarakat
mungkindalam beberapa bentuk. Teknologi paling tidak adalah laguna, atau kolam limbah,
tempat pembuangan limbah lama periode waktu untuk memungkinkan perawatan yang
tepat. Lagoons lakukan menempati lahan yang luas, tetapi mereka tidak membutuhkan
banyak pemeliharaan. Filter pasir juga sering digunakan mengolah air limbah, seperti juga
tangki aerobik dan lahan basah. Aerobic tank memasukkan udara ke dalam selokan untuk
mempromosikan pertumbuhan bakteri aerob, yang sangat efisien mengkonsumsi sampah
organik. Filter berfungsi sama seperti untuk pengolahan air, mendukung lapisan bakteri itu
mengkonsumsi sampah organik, dan juga secara fisik air untuk menghilangkan padatan.
Lahan basah yang dibangun menggabungkan kedua metode pengobatan. Di sini, limbah
mengalir melalui hamparan kerikil, yang melakukan tugas-tugas filter. Tanaman yang
menyukai air, seperti buluh atau ekor kucing, tumbuh di kerikil, dan akarnya menyediakan
oksigen untuk perawatan, mengambil beberapa limbah untuk kebutuhan air mereka, dan
juga menghilangkan nitrogen dan fosfor dari limbah sebagai nutrisi tanaman. Sanitasi yang
tepat juga mencakup limbah padat, atau sampah. Sayangnya, ini biasanya diabaikan, dan
banyak desa tidak memiliki cara untuk menangani akumulasi sampah mereka. Itu sering
ditumpuk di tumpukan atau tersebar tentang sembarangan. Kedua kondisinya tidak sedap
dipandang, berbau, dan dapat mendukung tikus, serangga, dan vektor penyakit lainnya.

Ketika sampah dikumpulkan di lokasi-lokasi pusat di sekitar masyarakat, adalah hal biasa
untuk membakar sampah yang terkumpul secara berkala dan membakar bahan-bahan yang
mudah terbakar. Meskipun pembakaran tentu saja merupakan metode yang diterima untuk
mengurangi volume limbah padat, akan sangat membantu untuk menggunakannya dalam
kondisi yang terkendali. Bahan-bahan tertentu, plastik dan ban yang tidak bertabur,
mengeluarkan asap berbahaya saat dibakar. Secara umum, asap dari api sampah bisa
berbahaya dan tentu saja mengganggu warga sekitar. Akhirnya, beberapa bahan tidak akan
terbakar dan akan tetap setelah percobaan pembakaran.

Metode lain dari pengolahan limbah padat adalah pengisian lahan. Ini membutuhkan area
lahan yang sesuai yang disisihkan untuk menerima limbah padat, lebih disukai jauh dari
sebagian besar penduduk. Itu juga membutuhkan tanah untuk ditempatkan di atas lapisan
sampah untuk mengandung bau dan vektor penyakit. Tutupan tanah, dengan parit dan
lansekap yang menyertainya untuk mengendalikan limpasan, penting untuk menjaga air
yang terkontaminasi oleh limbah (disebut lindi) dari sumber air lain yang melayani
masyarakat. Jika memungkinkan, lantai tempat pembuangan sampah harus berupa tanah liat
yang berat, yang dikompaksi dengan mesin untuk selanjutnya mengandung lindi.

Karena tempat pembuangan akhir dan tempat pembuangan sampah tidak boleh terlalu dekat
dengan masyarakat, pengumpulan sampah dan metode transportasi harus dilakukan.
Meskipun masing-masing penduduk tetap mungkin melakukan perjalanan ke tempat
pembuangan sampah kota, lebih mudah untuk memiliki titik pengumpulan masyarakat
setempat di seluruh kota dan mengambil sampah dan dibawa ke tempat pembuangan
sampah dengan menggunakan sumber daya masyarakat.

PAPARAN AIR REKREASI

Paparan air rekreasional juga telah diakui sebagai sumber potensial kontaminasi tinja-oral.
Memang, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS mendefinisikan berenang di
kolam renang dan perairan rekreasi lainnya sebagai “mandi bersama” dan telah menerbitkan
penelitian tentang massa rata-rata kotoran yang dibawa oleh perenang ke dalam kolam. Di
Amerika Serikat, epidemi penyakit yang disebabkan oleh Giardia, Shigella, dan
Cryptosporidium terjadi setiap tahun karena kontaminasi tinja di situs-situs renang rekreasi
seperti kolam renang, danau, sungai, dan pantai. Air rekreasi di beberapa negara
terkontaminasi tidak hanya oleh diare. patogen tinja tetapi juga oleh patogen parasit seperti
schistosomes dan oleh virus seperti polio, lainnya enterovirus, dan hepatitis A. Secara
historis, polio sering ditularkan melalui air di dunia yang dikembangkan sekarang, dan
berenang di sungai, kolam, atau danau (yang jelas tidak diklorinasi) adalah risiko yang
diakui untuk penyakit ini.

MANAJEMEN SISTEM AIR DAN SANITASI

Penggunaan sumber daya masyarakat memunculkan poin penting: manajemen. Dalam
banyak kasus, bukanlah teknologi atau bahkan sumber daya yang menjadi penghalang untuk
implementasi proyek; manajemen proyek yang berkelanjutanlah yang menyebabkan
kegagalan. Setiap desa di dunia dapat menggali kakus dan sumur dangkal dan menyediakan
pengumpulan sampah. Apa yang kurang adalah manajemen masyarakat diperlukan untuk
mengumpulkan sumber daya masyarakat untuk memenuhi tugas-tugas ini dan memastikan
operasi dan pemeliharaan mereka yang berkelanjutan.

Sebagai contoh, kisah tentang pompa yang rusak dan tidak diperbaiki, sumur yang runtuh,
atau kotak pegas yang rusak adalah umum di seluruh negara berkembang. Banyak dari
proyek ini dipasang oleh organisasi sukarela yang berniat baik dan berdedikasi serta
organisasi nirlaba. Proyek bekerja dengan baik dan sangat dihargai selama beberapa tahun.
Tetapi sesuatu akhirnya pecah dan tidak ada uang untuk memperbaikinya. Proyek yang
mengesankan dan bermanfaat ini sia-sia, dan penduduk kembali ke cara mereka sebelumnya
untuk mendapatkan air atau menghilangkan sampah.

Penting untuk melibatkan penduduk setempat dalam perencanaan dan implementasi proyek.
Ini berarti lebih dari sekedar menanyakan pendapat para tetua desa. Dalam banyak kasus
para tetua, biasanya laki-laki, menginginkan proyek yang akan membawa gengsi atau
kehormatan ke desa mereka. Namun, para wanita dan anak-anak yang harus menggunakan
infrastruktur baru memiliki ide lain. Misalnya, ketika pekerjaan anak-anak adalah
mendapatkan air, tidak ada gunanya memasang pompa tangan yang membutuhkan kekuatan
besar untuk digunakan. Kadang-kadang juga terjadi bahwa perempuan yang berjalan
dengan cara yang baik untuk mengumpulkan air pada musim semi yang kembali
menghargai waktu bersama yang harus mereka kumpulkan dan membenci perpipaan musim
semi ini ke desa untuk membebaskan mereka dari kerja keras mereka. .

Dengan demikian, perencanaan proyek harus melibatkan perwakilan semua kelompok

dalam suatu komunitas. Ini juga harus berurusan dengan persyaratan untuk pemeliharaan
dan penggunaan peralatan yang diinstal. Level minimum manajemen haruslah berupa
komite komunitas yang bertugas mengawasi dan memelihara proyek. Komite ini harus
memiliki anggaran pemeliharaan dan cara untuk mengumpulkan uang dari pengguna.
Misalnya, pompa tangan berharga $ 1.500 dan diperkirakan akan bertahan selama 20 tahun
seharusnya mengumpulkan $ 75 setiap tahun dalam dana pengganti ($ 6,25 setiap bulan).
Jika pompa ini melayani 25 rumah, maka setiap keluarga diharapkan untuk berkontribusi $
0,25 setiap bulan.

Apa yang terjadi, dalam banyak kasus, adalah bahwa beberapa orang tidak membayar,
bahkan ketika mereka memiliki niat yang terbaik. Mungkin panen gagal, atau seorang anak
sakit dan mereka membutuhkan uang untuk obat. Jika mereka gagal membayar dan masih
dapat menggunakan sumber daya komunitas (pompa atau spring box atau jamban), mereka
memiliki sedikit insentif untuk membayar di masa depan. Tetangga, melihat ini, juga kurang
cenderung membayar. Sayangnya, sangat umum bagi siapa pun untuk membayar dana
perbaikan masyarakat. Kemudian, 15 atau 20 tahun ke depan, ketika pompa rusak atau
jamban penuh, tidak ada uang untuk memperbaikinya.

Karena itu, sangat membantu untuk memiliki kapasitas penegakan bagi komite. Paling
tidak, tekanan teman sebaya dapat diberikan pada keluarga yang tidak berkontribusi untuk
mendorong partisipasi mereka. Manajemen yang paling efektif, tentu saja, adalah model
utilitas, di mana pengguna membayar jumlah air atau layanan sanitasi yang mereka gunakan
dan dapat dipotong untuk tidak membayar. Ini memberikan tindakan penegakan untuk
memastikan partisipasi yang berkelanjutan.

GANGGUAN LINGKUNGAN ALAMI DAN RISIKO TERHADAP PENYAKIT

INFEKSI

Beberapa ekosistem mendukung nyamuk Anopheles, Culex, atau Aedes, yang menularkan
penyakit seperti malaria, fi-lariasis, demam berdarah, dan demam kuning. Air payau, seperti
yang ditemukan di rawa-rawa bakau pantai, adalah reservoir untuk Vibrio cholerae, agen
kolera. Mungkin dengan bersatu atau tidak menghormati lingkungan alam, kita biasanya
tidak menganggap rawa yang masih asli sebagai bahaya lingkungan. Namun, jelas bahwa
leluhur kita melakukannya, karena mereka rajin mengeringkan rawa-rawa untuk
menyediakan tanah yang lebih subur dan untuk mengurangi risiko penyakit seperti malaria.
Salah satu prestasi terbesar diktator Italia fas-cist Mussolini adalah drainase rawa-rawa di
dekat Roma dan pemberantasan malaria dari wilayah tersebut. Ketika Otoritas Lembah
Tennessee di Amerika Serikat membangun bendungan pada tahun 1930-an dan 1940-an
untuk menyediakan listrik ke daerah Appalachian, perawatan yang cermat dilakukan untuk
secara berkala mengubah ketinggian air di bendungan dan sungai untuk mengganggu
penetasan telur nyamuk. Hal ini, kadang-kadang, berdampak buruk pada habitat perairan
dari sungai yang terkena dampak, tetapi kejadian malaria dibasahi oleh taktik ini.

Contoh tandingan yang menunjukkan pentingnya ekosistem utuh bagi kesehatan manusia
adalah wilayah Danau Naivasha di Lembah Rift Kenya. Kota Naivasha tidak mengolah
limbahnya, yang mengalir ke danau yang digunakan untuk keperluan air minum dan
memancing. Untungnya, Layanan Margasatwa Kenya memelihara cagar alam di mana air
yang terkontaminasi dari kota mengalir ke lahan basah. Lahan basah mendetoksifikasi dan
mendekontaminasi limbah sebelum mereka memasuki danau. Memang, penggunaan lahan
basah buatan di negara-negara tropis sedang dipromosikan secara global sebagai cara untuk
mengolah air limbah tanpa biaya modal dari pabrik pengolahan modern.

Ada bukti kuat bahwa perusakan ekosistem meningkatkan bahaya penyakit menular.
Epidemi malaria sering mengikuti pembangunan jalan dan rumah di kawasan berhutan
karena genangan air baru (tempat berkembang biak nyamuk) tidak sengaja ditinggalkan
tanpa drainase yang memadai di dekat konstruksi. Memang, deforestasi hutan tropis, dan
pembangunan jalan penebangan mentah bersamaan untuk menghilangkan pohon,
menghasilkan peningkatan yang dapat diprediksi dalam infeksi yang ditularkan oleh
nyamuk. Sebagai contoh, demam kuning dipertahankan dalam siklus kanopi hutan tinggi
(sylvan) antara primata dan mos-paus di Amerika Selatan yang tidak melibatkan manusia.
Namun, ketika pohon ditebang oleh para penebang, nyamuk yang terinfeksi demam kuning
kemudian menggigit pekerja, yang membawa infeksi ke kota-kota, di mana siklusnya
dipertahankan pada manusia melalui nyamuk Aedes aegypti (siklus perkotaan).

Banyak contoh lainnya. Pembendungan Sungai Nil di Aswan di Mesir menyebabkan

ledakan dalam insiden schistosomiasis, seperti halnya pembendungan Sungai Volta di
Ghana. Schistosom mengalami kesulitan menembus kulit inang manusia di perairan yang
mengalir cepat, tetapi perusakannya menyebabkan air yang tenang dan penularan yang
sangat meningkat. Pengenalan irigasi di Puerto Rico untuk produksi tebu menyebabkan
tingkat schistosomiasis yang sangat tinggi pada pergantian abad terakhir.26 Peningkatan
beberapa dekade dalam insiden penyakit Lyme di timur laut Amerika Serikat yang padat
penduduknya dianggap oleh sebagian besar ahli biologi menjadi hasil dari populasi rusa
yang meledak (setelah pemusnahan predator alami mereka) dan keinginan manusia untuk
tinggal di daerah pinggiran kota atau semirural. Kedua faktor ini meningkatkan
kemungkinan paparan vektor kutu, yang biasanya memakan rusa dan tikus. Dengan
demikian, risiko lingkungan untuk mendapatkan penyakit menular sering dikaitkan dengan
ekosistem yang terganggu atau berubah dan meningkatkan kehadiran manusia di daerah
yang terlibat.

Sebagaimana digambarkan oleh WHO, tiga pendekatan untuk pengelolaan lingkungan

penyakit yang ditularkan nyamuk seperti malaria, Japanese ensefalitis, dan demam berdarah
adalah sebagai berikut:

Modifikasi lingkungan untuk mengurangi habitat vektor

Manipulasi lingkungan berdasarkan beberapa periodic

Modifikasi perilaku atau tempat tinggal manusia.

Mengeringkan rawa, meratakan tanah, mengisi kolam, memodifikasi batas sungai, melapisi
saluran irigasi untuk mencegah kehilangan air, dan menghindari genangan air merupakan
contoh dari pendekatan pertama. Di lingkungan perkotaan, metode-metode ini meliputi
pembangunan saluran air, meningkatkan desain rumah sehingga air tidak menggenang di
dalam usus, dan menyediakan fasilitas air limbah dan sanitasi untuk menghilangkan tempat-
tempat pengembangbiakan nyamuk.

Pendekatan kedua diwakili oleh upaya-upaya seperti mengubah level reservoir. Yang ketiga
meliputi metode sederhana seperti penyaringan halus dalam win-dow rumah tangga untuk
mengurangi kontak dengan nyamuk, dan penggunaan kelambu. Kelambu adalah alat yang
menarik karena menggabungkan penghalang lingkungan antara vektor dan manusia, dan,
jika insektisida diperlakukan, pertahanan kimia juga. Kelambu yang dirawat telah
ditemukan untuk mengurangi angka kematian secara keseluruhan pada anak-anak lebih
muda dari 5 yang tinggal di daerah endemis malaria sebanyak 40% .27
IKLIM, LINGKUNGAN, DAN KESEHATAN MANUSIA

Kaitan antara iklim, perubahan dalam lingkungan, dan penyakit-penyakit tertentu dianggap
juga beralasan. Insiden kolera di Amerika Selatan bagian barat dan penyakit seperti demam
Oroya di Andes telah dikaitkan dengan suhu laut dari Arus Humboldt, terutama selama
fenomena El Nino. Rincian dan penjelasan mekanistik untuk hubungan ini masih
digambarkan, tetapi tidak sulit untuk membayangkan bahwa suhu laut mempengaruhi
kondisi tanah, yang pada gilirannya mempengaruhi vegetasi dan kelembaban, dan pada
gilirannya kepadatan vektor serangga penyakit. Sebagai contoh, liga saya dan saya telah
menunjukkan bahwa kasus-kasus infeksi Salmonella dan Campylobacter yang dilaporkan
ke Departemen Kesehatan Masyarakat Massachusetts terkait erat dengan suhu lingkungan,
sedangkan kasus-kasus yang dilaporkan adalah puncak infeksi Cryp-tosporidium, Shigella,
dan Giardia beberapa minggu setelah puncaknya pada suhu musim panas. Salmonella dan
Campylobacter diketahui bereproduksi dalam bahan makanan, dan puncak suhu dan infeksi
yang bertepatan dengan kedua patogen bakteri ini mungkin merupakan produk dari
pertumbuhan bakteri maksimal selama hari-hari terpanas dari tahun. Sebaliknya, dapat
disimpulkan bahwa triad infeksi Cryptosporidium, Shigella, dan Giardia di Massachusetts
mewakili transmisi melalui paparan air rekreasi. Air permukaan yang digunakan untuk
tujuan rekreasi (kolam, sungai, kolam renang luar ruangan) mencapai suhu tertinggi
beberapa minggu setelah suhu udara sekitar memuncak, menjelaskan periode jeda, karena
orang-orang cenderung berenang ketika airnya paling hangat.

Faktor lingkungan juga termasuk curah hujan. Di banyak kota besar dan kecil di Amerika
Serikat, limpasan air permukaan dialirkan ke sistem pengolahan limbah, karena limpasan
terpisah dan sistem pengolahan limbah lebih mahal daripada sistem gabungan. Namun,
curah hujan yang lebat dapat membanjiri kapasitas sistem pembuangan limbah, yang
mengarah ke pembuangan limbah yang tidak diolah ke sungai atau danau. Memang,
Curriero dan rekannya telah menunjukkan bahwa epidemi penyakit yang ditularkan melalui
air di Amerika Serikat cenderung mengikuti periode hujan yang sangat deras.Di negara
berkembang, telah dicatat bahwa epidemi penyakit seperti cryptosporidiosis cenderung
terjadi pada awal musim hujan, ketika hujan-turun kemungkinan akan menyapu limbah
manusia dan hewan ke dalam air yang akhirnya digunakan untuk minum dan
membersihkan.

Penyakit menular juga merupakan mekanisme terakhir di mana faktor lingkungan fisik
lainnya menyebabkan penyakit manusia. Sebagai contoh, polusi udara menurunkan fungsi
paru-paru dan meningkatkan risiko pneumonia.

Bahaya Fisik

Bahaya lingkungan fisik tidak hanya mencakup peristiwa cata-strophic seperti badai,
kekeringan, gempa bumi, topan, dan banjir, tetapi juga bahaya lingkungan yang dibangun
manusia, atau yang diubah manusia. Salah satu cara lingkungan yang dibangun berinteraksi
dengan peristiwa lingkungan bencana adalah membangun kota di dataran banjir. Cara lain
adalah deforestasi yang luas di atas kota-kota, yang mendorong peningkatan banjir bandang
dan tanah longsor setelah hujan lebat. Air hujan tidak lagi tertahan di sepon vegetasi hutan.
Selain risiko kehilangan nyawa dan harta benda yang sangat besar, bahkan banjir kecil
berkala bisa berbahaya. Telah ditunjukkan di Brasil bahwa banjir periodik di lingkungan
dataran rendah sangat terkait dengan demam hemoragik akibat leptospirosis.

Keterkaitan antara perubahan iklim, lingkungan, dan kesehatan manusia mungkin terbukti
dramatis atau halus. Kekeringan, yang dapat merupakan hasil dari perubahan iklim dan
deforestasi, dapat menyebabkan guncangan ekonomi yang sedemikian parah sehingga
risiko perang saudara meningkat. Kejadian-kejadian lingkungan yang membawa bencana
sering kali menyebabkan populasi pengungsi dan komunitas pengungsi. Bencana-bencana
ini bisa cepat (banjir, kekeringan) atau lambat (penggurunan di dekat Sahel, naiknya
permukaan laut lambat) tetapi, dalam kedua kasus, se-vere. Sebagai contoh, jika permukaan
laut naik satu meter dalam 50 tahun ke depan, minoritas penduduk Bangladesh akan
kehilangan tanah dataran rendah mereka. Bagaimana mereka akan bertahan? Akankah
mereka mati kelaparan karena kehilangan tanah pertanian subsisten mereka, atau akankah
mereka mencoba untuk berpindah ke negara-negara tetangga yang tidak mungkin
menyambut mereka (mis., India, Myanmar)? Beberapa negara pulau Pasifik mungkin
tenggelam. Orang dapat berargumen bahwa bentuk malapetaka yang berkembang perlahan
ini tidak kalah mendalamnya dengan yang dramatis dan langsung.
MEMBANGUN LINGKUNGAN

Ada pengakuan yang berkembang bahwa lingkungan yang dibangun (kota, kota, dan jalan)
dapat berkontribusi atau mengganggu kesehatan. Lingkungan perkotaan sering kali
menyediakan peluang sosial, ekonomi, dan budaya yang tidak dimiliki oleh lebih banyak
daerah pedesaan, dan dengan demikian, memberikan campuran manfaat dan risiko
lingkungan. Sebagai contoh, sistem pengolahan air dan pembuangan kotoran (dengan
manfaat utama mereka) seringkali lebih tersedia di lingkungan perkotaan.

Pemanasan global adalah bahaya fisik lainnya. Konsensus ilmiah menyimpulkan bahwa
suhu global yang lebih tinggi secara keseluruhan telah menyebabkan curah hujan yang lebih
tinggi dan lebih rendah untuk daerah yang berbeda, permukaan laut yang lebih tinggi, dan
kadang-kadang perubahan drastis dalam iklim dan vegetasi. Sedangkan iklim menentukan
kisaran geografis penyakit menular, cuaca ekstrem terkait dengan variabilitas iklim (dan
terwujud dalam lingkungan fisik kita melalui hujan, panas, dingin, dll.) Memengaruhi waktu
dan intensitas wabah penyakit menular.

Keterkaitan antara perubahan iklim, lingkungan, dan kesehatan manusia mungkin terbukti
dramatis atau halus. Kekeringan, yang dapat merupakan hasil dari perubahan iklim dan
deforestasi, dapat menyebabkan guncangan ekonomi yang sedemikian parah sehingga
risiko perang saudara meningkat.Kejadian-kejadian lingkungan yang membawa bencana
sering kali menyebabkan populasi pengungsi dan komunitas pengungsi. Bencana-bencana
ini bisa cepat (banjir, kekeringan) atau lambat (penggurunan di dekat Sahel, naiknya
permukaan laut lambat) tetapi, dalam kedua kasus, se-vere. Sebagai contoh, jika permukaan
laut naik satu meter dalam 50 tahun ke depan, minoritas penduduk Bangladesh akan
kehilangan tanah dataran rendah mereka. Bagaimana mereka akan bertahan? Akankah
mereka mati kelaparan karena kehilangan tanah pertanian subsisten mereka, atau akankah
mereka mencoba untuk berpindah ke negara-negara tetangga yang tidak mungkin
menyambut mereka (mis., India, Myanmar)? Beberapa negara pulau Pasifik mungkin
tenggelam. Orang dapat berargumen bahwa bentuk malapetaka yang berkembang perlahan
ini tidak kalah mendalamnya dengan yang dramatis dan langsung. Dari pada di pedesaan,
karena kota memiliki kemampuan untuk meningkatkan modal untuk proyek air dan saluran
air kotor. Aspek lain dari kehidupan kota negatif: misalnya, beberapa kota kaya telah
menghilangkan trotoar di daerah perumahan dan daerah komersial yang terisolasi sehingga
mereka hanya dapat dijangkau oleh mobil. Praktik ini mempromosikan penggunaan mobil
(yang menyebabkan polusi) bahkan untuk tugas-tugas kecil dan, melalui latihan yang tidak
mendukung, secara tidak langsung meningkatkan obesitas, dia bet, dan penyakit
kardiovaskular.35,36 Tingkat kebisingan yang tinggi sering terjadi di daerah perkotaan dan
dalam beberapa pekerjaan . Saya telah diperkirakan bahwa 16% dari semua tuli dapat
disesuaikan dengan paparan pekerjaan seperti itu.

Kematian pejalan kaki dan lalu lintas juga menjadi perhatian utama. Di Eropa utara, desain
jalan telah dikembangkan selama 50 tahun terakhir yang meminimalkan kematian pejalan
kaki akibat kecelakaan lalu lintas. Kecepatan lalu lintas dibatasi oleh "penenangan lalu
lintas" melalui gundukan jalan, jalan satu arah, penyempitan jalan, lingkaran lalu lintas, dan
langkah-langkah lain yang mengurangi kecepatan dan meningkatkan kemungkinan survival
pedes-trian. Desain cerdas ini tidak biasa; dengan demikian, peningkatan kematian akibat
kecelakaan lalu lintas (dan juga polusi udara) biasanya menyertai urbanisasi. Di banyak
bagian dunia, perbaikan di jalan raya tidak ditemani oleh jalur sepeda terpisah, jalur jalan
paralel dengan penghalang di pinggir jalan, atau persimpangan jalan khusus pejalan kaki.
Kematian pejalan kaki kemudian terjadi ketika orang-orang berjalan di jalan raya. Faktor-
faktor lain yang berkontribusi termasuk kurangnya penerangan jalan dan signage, jalan
sempit, dan pemeliharaan jalan yang buruk. Angka kematian akibat kecelakaan lalu lintas
di banyak negara adalah urutan yang lebih tinggi daripada di negara-negara berkembang
seperti Amerika Serikat.38 (Luar biasa, sebagian besar kendaraan bermotor yang diimpor
ke India saat ini tidak dilengkapi dengan sabuk pengaman sebagai "penghematan biaya"
ukuran.) Kecelakaan lalu lintas diyakini bertanggung jawab atas 2,6% dari DALY di seluruh
dunia.1 Penyebab utama kematian wisatawan adalah kecelakaan lalu lintas, bukan penyakit
menular.

Bahaya Kimia

RESIKO KIMIA YANG BERADA SECARA ALAMI

Lingkungan fisik alami dapat menjadi sumber risiko kimia dan radiologis yang terjadi
secara alami, seperti logam berat (arsenik) atau radionuklida (ura-nium, radium, thorium,
actinium, radon, dll.). Sebagai contoh, Badan Perlindungan Lingkungan AS (EPA)
memperkirakan bahwa sekitar 420.000 dan 620.000 penduduk AS berpotensi terkena kadar
radium-228 dan uranium, masing-masing, dari air minum.39 Radon adalah produk
peluruhan radium, yang pada gilirannya adalah produk peluruhan uranium. Ini adalah faktor
risiko kanker paru-paru dan biasanya hadir sebagai gas terlarut dalam air tanah. Ia
dilepaskan ke dalam pangkalan rumah tangga dari tanah di sekitarnya atau ketika air tanah
dengan radon terlarut di aerosol (mis., Di kamar mandi). EPA memperkirakan bahwa sekitar
1 in 15 rumah tangga di Amerika Serikat berisiko terpapar radon tingkat tinggi. Beban risiko
global tidak diketahui. Penambang uranium memiliki risiko kanker yang sangat tinggi
karena paparan pekerjaan mereka terhadap karsinogen kuat ini. Di Eropa risiko ini dikenali
pada tahun 1879, namun sedikit perlindungan diberikan kepada para penambang di Amerika
Serikat sebelum tahun 1962, lagi-lagi menunjukkan perlunya peraturan dan standar
kesehatan yang memadai untuk paparan lingkungan.41

Paparan logam berat sering terjadi. Timbal adalah ubiqui-tous: timbal digunakan dalam
baterai dan dalam proses industri, ditambahkan ke cat dan bensin, dan ditemukan dalam
pipa dan perlengkapan distribusi air. Paparan timbal menyebabkan retardasi pria, anemia,
dan hipertensi, di antara kondisi lainnya. Kadar timbal yang sangat tinggi menyebabkan
anemia dan kejang, tetapi kadarnya yang sangat rendah pun perlu diperhatikan. Pada tahun
2002, WHO memperkirakan bahwa keterbelakangan mental terkait-timbal mewakili sekitar
0,75% dari semua DALYs.37 Risiko ini ada bahkan di zaman kuno; misalnya, orang
Romawi makan dan minum dari cangkir dan piring timah, dan menambahkan timah ke
bahan makanan. Praktik ini diperkirakan telah menyebabkan epidemi infertilitas. Bensin
bertimbal masih sering digunakan secara global, dan keracunan timbal adalah umum di
mana penggunaannya dalam cat dan bensin belum dilarang. Sejauh mana beban ini telah
dipelajari dengan buruk.

Secara global, lebih dari 100 juta orang diyakini terpapar kadar arsenik yang tinggi dari air
minum.42 Penggalian sumur-sumur tabung dalam untuk menyediakan air minum di
Bangladesh telah secara tajam mengurangi kematian karena air yang terkontaminasi tinja
tetapi telah meningkatkan tajam insiden tersebut. penyakit kulit, gangguan ginjal,
hipertensi, dan kanker karena kontaminasi arsenik terhadap air tanah.43 Diperkirakan ada
sepertiga populasi Bangladesh yang minum air dengan kadar arsenik yang tinggi. Dalam
satu penelitian dari wilayah Mat-lab Bangladesh, 54% orang mengkonsumsi air yang
mengandung lebih dari 50 μg / L arsenik.44 Akademi Ilmu Pengetahuan Nasional AS telah
menyimpulkan bahwa tidak ada tingkat aman arsenik dalam air. .45 Berbeda dengan situasi
di Bangladesh, pemaparan arsenik di area lain merupakan prioritas kedua dalam proses
industri atau pertambangan. Misalnya, paparan arsenik tingkat tinggi (melalui kontaminasi
air) di Amerika Serikat bagian barat biasanya karena limbah tambang yang terbuang
(tailing) memasuki pasokan air. Di Amerika Serikat bagian timur, kadar arsenik yang tinggi
secara alami ditemukan di air tanah atau di perairan yang terkontaminasi oleh industri
selama 150 tahun terakhir.46

Pekerjaan seperti pekerja tempat sandblasting berisiko penyakit parut paru-paru yang
dikenal sebagai silikosis. Paparan okupasional terhadap lingkungan fisik berbahaya adalah
umum dan merupakan peluang besar untuk mengurangi beban penyakit manusia. Risiko
pekerjaan dapat mencakup paparan terhadap bahan kimia dan pelarut industri, termasuk
karsinogen seperti benzena dan juga logam berat sepertisebagai merkuri. Merkuri
digunakan untuk mengisolasi emas dari bijih; di tambang emas informal di Amerika
Selatan, keracunan merkuri mempengaruhi tidak hanya para penambang tetapi juga
keluarga mereka karena mereka membawa pulang pakaian yang terkontaminasi. Di sungai-
sungai di mana limbah mercurial dibuang, merkuri terkonsentrasi pada ikan, yang kemudian
dikonsumsi oleh populasi, yang selanjutnya mendistribusikan efek buruk merkuri.47
Seperti dijelaskan nanti dalam bab ini di bagian “Polusi Udara , ”Pembakaran batu bara
untuk pembangkit listrik adalah sumber signifikan lain dari paparan merkuri

KIMIA SINTETIS

Ketika dunia telah melakukan industrialisasi, risiko dari bahan kimia sintetik non-alami
yang terkait dengan manufaktur dan pertanian telah meningkat tajam. Manifestasi eksposur
terhadap bahan kimia ini tergantung pada kelas kimia. Cukuplah untuk mengatakan
manifestasi ini mungkin termasuk kerusakan pada janin; keganasan; kerusakan pada organ-
organ tertentu seperti sistem saraf, ginjal, atau hati; sindrom meta-bolik; dan kerusakan
kesuburan. Paparan bahan kimia ini dapat terjadi di tempat kerja; melalui kontaminasi
makanan, air, atau udara; dan melalui kontak kulit. Tidaklah mungkin dalam ruang bab ini
untuk meninjau semua ini, dan memang beban ketidaknyamanan global dari bahan kimia
sintetis tidak diketahui.

Pestisida dan herbisida telah mencapai tingkat no-toriety terkait penggunaannya yang
berlebihan dan penerapannya tanpa tindakan pencegahan keamanan. Banyak contoh
terdapat efek neurologis akibat pajanan akut. Pajanan kronis terhadap agen ini dapat
menyebabkan hasil yang tidak terduga. Misalnya, pestisida 1,2-dibromo-3-kloropropana
(DBCP) dikembangkan pada 1950-an untuk membunuh parasit nematoda akar pisang. Pada
pertengahan 1970-an sekelompok 35 pekerja di Cal-ifornia ditemukan steril setelah
menerapkan DBCP, dan penggunaannya dilarang pada tahun 1979. Namun, itu terus
diekspor dan digunakan di negara-negara seperti Ekuador, Guatemala, Nikaragua,
Honduras, Filipina, dan Kosta Rika. Dipercayai bahwa ribuan pekerja menjadi mandul
setelah menggunakan DBCP tanpa peralatan yang memadai. Pestisida dan bahan kimia
berbahaya lainnya yang berguna dapat disimpan secara santai di tingkat rumah tangga
dalam wadah yang tidak bertanda dan bocor. Wadah ini bisa dibuka oleh anak-anak,
memungkinkan keracunan dan paparan yang tidak disengaja. Pengemasan dan
penyimpanan yang lebih baik bisa menghilangkan peristiwa-peristiwa yang sering terjadi
ini. Menelan pestisida juga merupakan metode bunuh diri yang sering digunakan.

Polusi udara

Penelitian selama 30 tahun terakhir telah mengidentifikasi polusi udara sebagai salah satu
bahaya lingkungan yang paling penting bagi manusia. Polusi udara telah dikaitkan dengan
penyakit pernapasan (infeksi, asma, dan penyakit paru obstruktif kronis); penyakit
kardiovaskular, termasuk infark miokard; kanker; perkembangan paru-paru yang tidak
berpasangan pada remaja; dan intrauterine retardasi pertumbuhan dan anomali bawaan.51–
55 Masyarakat yang tumbuh pesat, seperti Cina modern, dicirikan oleh polusi udara yang
parah di hampir semua kota besar. Penyebab utama pencemaran udara luar termasuk produk
gas buang dari mesin pembakaran internal dan pembangkit listrik, serta pelepasan industri.
Polutan udara adalah campuran kompleks gas (karbon monoksida, senyawa nitrogen, ozon,
dll.) Dan partikulat, yang ukurannya bervariasi. Gas-gas tersebut mungkin memiliki efek
dalam isolasi, tetapi juga reaksi-reaksi kimia yang tidak pernah terjadi, yang menghasilkan
kabut asap yang mungkin mengandung asam sulfat dan iritasi pernapasan lainnya. Partikulat
(jelaga) dapat bertindak sebagai vektor mati yang memberikan hidrokarbon polyaromatik
karsinogenik ke dalam paru-paru ketika dihirup.

Bus dan truk di beberapa kota adalah sumber utama polusi udara, dan mengurangi polusi
udara mungkin memerlukan modifikasi wajib untuk mesin mereka. Menariknya, dalam
studi yang dilakukan di negara-negara Andes di Amerika Selatan, modifikasi yang
dilakukan untuk mengurangi polutan biasanya menyebabkan peningkatan efisiensi energi
mesin, penurunan biaya bahan bakar, dan peningkatan laba bersih untuk operator bus dan
truk.56 Poin ini dibuat untuk mengingatkan pembaca bahwa manfaat dari remediasi risiko
lingkungan dapat dengan mudah melebihi biaya ketika diperiksa sepenuhnya. Analisis
biaya-manfaat di Amerika Serikat dan Uni Eropa telah sangat menyarankan bahwa
pengendalian polusi udara mengarah pada perbaikan besar dalam kesehatan manusia.

Polusi udara dapat terjadi sangat lokal, seperti dalam rumah tangga karena pemanasan atau
memasak, atau melintasi petak tanah yang luas. Pembangkit listrik dan fasilitas pembakaran
cenderung melepaskan polutan dari cerobong asap tinggi, dan dengan demikian polutan
tersebar jauh lebih tinggi di atmosfer daripada yang berasal dari rumah atau mobil. Di
Amerika Serikat, sekitar 48 ton merkuri dilepaskan ke lingkungan setiap tahun dari pabrik
pembakaran batu bara. Jumlah ini sekitar 40% dari rilis tahunan sekitar 120 ton merkuri.
Setengah dari jumlah ini disimpan secara lokal, dan setengah lainnya dengan jarak jauh.57
Beban global pelepasan merkuri diperkirakan antara 4.400 dan 7.500 ton per tahun.

Polusi udara dalam ruangan, dari penggunaan biofuel seperti kayu dan dari paparan asap
tembakau, sekarang dipahami sebagai kontributor utama infeksi saluran pernapasan. Infeksi
saluran pernapasan bawah (LRI), terutama pneumonia, tetap menjadi penyebab utama
kematian pada anak-anak di bawah 5 tahun, dan 36% dari semua LRI telah dikaitkan dengan
penggunaan biofuel untuk memasak dan memanaskan.58,59 Persentase ini diterjemahkan
menjadi sekitar 1 juta kematian per tahun pada anak di bawah 5 tahun.
Paparan lingkungan terhadap asap tembakau mengarah ke otitis media saat ini kembali pada
anak-anak60,61 dan kanker paru-paru dan penyakit paru obstruktif kronis, bahkan pada
orang yang bukan perokok aktif.62,63 Bahan bakar seperti gas alam dan gas propana
terbakar lebih bersih dan efisien daripada biofuel, dan penggunaannya mengurangi tingkat
polusi rumah tangga. Kompor memasak inovatif yang menggunakan biofuel

sedang dirancang yang lebih efisien bahan bakar dan berventilasi di luar rumah tangga,
sehingga tingkat polusi dalam ruangan diminimalkan. Senyawa organik yang mudah
menguap, nitrogen dioksida, karbon monoksida, dan al-lergen biologis adalah bentuk lain
dari polusi udara dalam ruangan. Ini berkontribusi total mungkin 1,5 hingga 2,0 juta
kematian per tahun dari polusi udara dalam ruangan.

Meningkatnya tingkat TB dikaitkan dengan polusi udara dalam ruangan dan asap tembakau
lingkungan, tetapi tingkat hubungan ini tidak dipahami dengan baik.

RINGKASAN

Tinjauan singkat ini telah menggunakan definisi kesehatan lingkungan yang mencoba
mencakup risiko biologis, fisik, dan kimiawi bagi manusia yang dimediasi melalui
lingkungan. Perbaikan besar terhadap kesehatan manusia dapat dicapai dengan
meningkatkan perhatian terhadap risiko-risiko ini, karena mereka mewakili sebagian besar
dari total beban penyakit global. Penting untuk ditekankan bahwa beban penyakit ini secara
tidak proporsional jatuh pada negara-negara berkembang dan transisi. Memang, sulit untuk
melihat bagaimana kemajuan menuju pencapaian Tujuan Pembangunan Milenium65, 66
dapat dicapai tanpa memperhatikan faktor-faktor ini. Mengurangi angka kematian anak dan
meningkatkan kesehatan ibu (sasaran 4 dan 5), memerangi penyakit-penyakit utama yang
tidak menular dan tidak menular (sasaran 6), memastikan kelestarian lingkungan (sasaran
7), dan mempromosikan pembangunan yang bertanggung jawab (sasaran 8) yang semuanya
perlu ditangani Masalah lingkungan. Bahkan negara maju, yang lebih kaya sama sekali
tidak kebal terhadap risiko lingkungan, mengingat meningkatnya penggunaan bahan kimia
dalam pertanian dan industri, ketergantungan yang besar pada transportasi jalan, dan polusi
udara.
Meskipun tantangannya sangat besar, ada ruang untuk berharap. Masalah lingkungan
sedang diatasi, dan banyak risiko dipahami dengan baik dan mudah dihindari. Teknologi
kompleks tidak diperlukan untuk menghilangkan timbal dari lingkungan, air bersih dan
sanitasi bukanlah proses baru, dan sekarang ada banyak contoh keberhasilan pengendalian
polusi udara. Selain itu, sekarang ada banyak masyarakat yang telah berhasil mengatasi
masalah ini dan meningkatkan kehidupan warganya. Dari perspektif global, contoh-contoh
keberhasilan ini harus menjadi model bagi orang lain.

PERTANYAAN PELAJARAN

Sebutkan tiga polutan terkemuka yang memengaruhi kesehatan manusia dan gambarkan
konsekuensi kesehatannya, gambarkan besarnya dan bagaimana dampak kesehatan ini
dapat dicegah.

Ada tiga tingkatan pengolahan air: fisik, biologis, dan kimia. Apa efek dari masing-masing
jenis perawatan? Apakah mereka selalu diperlukan? Bagaimana mereka bisa digabungkan
atau dihindari? Dalam situasi di mana pembuangan limbah mentah mengkontaminasi
pasokan air, masalah apa yang harus diatasi terlebih dahulu, mengolah limbah atau air
minum? Apa kelebihan atau kekurangan untuk melakukan satu proyek sebelum yang lain?
BAB.6
BAB 7.
Perawatan Primer Dalam
Kesehatan Global
Alain J. Montegut, Cynthia Haq, Debra Rothenberg, dan Leon Piterman
TUJUAN PEMBELAJARAN
Untuk memahami definisi perawatan primer dan
perawatan kesehatan primer
Untuk memahami perkembangan perawatan
primer secara historis dan kepentingan globalnya
saat ini
Untuk memahami peran perawatan primer dalam
sistem kesehatan dan bagaimana negara-negara
7
dengan perawatan kesehatan primer yang tidak
memadai terkena dampak negatif
Untuk dapat membandingkan dan membedakan
empat negara dengan berbagai kebijakan,
prioritas, dan sumber daya kesehatan
Perawatan kesehatan primer adalah ungkapan yang
diperkenalkan ke leksikon kami di tahun 1970-an. Namun,
ini adalah pendekatan perawatan kesehatan yang
sebenarnya telah ada selama berabad-abad. Penting bagi
kita untuk memahami akar dari perawatan kesehatan
primer dalam praktik umum serta praktiknya saat ini untuk
sepenuhnya memahami perannya dalam masyarakat dan
kesehatan. Penting juga untuk membedakan antara
perawatan kesehatan primer sebagai strategi komprehensif
untuk pencegahan, promosi kesehatan, dan perawatan di
tingkat komunitas dan perawatan primer, yang merupakan
konsep Barat tentang titik kontak awal pasien dengan
sistem perawatan kesehatan dan penyedia layanan. .
Perawatan kesehatan telah menjadi masalah utama bagi
banyak negara di abad ke-21. Perawatan kesehatan
meliputi masalah ekonomi, sosial, politik, dan teknis.
Semua pertanyaan-pertanyaan seputar perdebatan nasional
mengenai perawatan kesehatan di seluruh dunia mirip.
Bagaimana cara terbaik meningkatkan kesehatan dan
mengobati penyakit? Siapa yang harus memberikan
perawatan ini? Bagaimana seharusnya sistem
diorganisasikan? Bagaimana keseimbangan dan campuran
yang tepat dari penyedia layanan kesehatan, dan
bagaimana seharusnya didistribusikan?
Layanan kesehatan apa yang harus disediakan untuk semua
orang, dan siapa yang harus membayar? Berapa biaya
perawatan kesehatan? Untuk individu dan keluarga,
pertanyaan-pertanyaan ini dapat diringkas sebagai berikut:
Bagaimana cara saya mencapai tingkat kesehatan setinggi
mungkin, dan bagaimana cara mengakses layanan
kesehatan pada saat dibutuhkan?
Bab ini berfokus pada perawatan kesehatan primer dan
bagaimana hal itu diatur dan dipraktikkan di seluruh dunia.
Bab ini menawarkan definisi perawatan kesehatan primer
dan melihat bagaimana perawatan itu disampaikan dalam
sistem perawatan kesehatan yang berbeda. Bab ini
menjelaskan bagaimana perawatan kesehatan primer
dapat berdampak pada penyakit dan indikator kesehatan.
Bab ini juga melihat apakah beberapa tujuan bisa untuk
meningkatkan sistem kesehatan melalui advokasi untuk
pendidikan dan pengiriman perawatan kesehatan primer
dan membahas masalah tenaga kerja kesehatan karena
mereka berhubungan dengan model untuk pelatihan
dokter perawatan kesehatan primer dan anggota tim
perawatan kesehatan primer lainnya. Bab ini berfokus
pada dokter perawatan primer karena keterbatasan ruang;
Namun, kami menyadari bahwa ada banyak profesional
kesehatan lain yang sering membentuk tim perawatan
kesehatan primer.
Selain itu, bab ini mengeksplorasi bagaimana empat
negara dengan kondisi politik dan sosial ekonomi yang
sangat berbeda telah mencoba untuk meningkatkan
kesehatan di negara mereka - beberapa melalui munculnya
sistem pemberian layanan kesehatan primer yang kuat,
yang lain melalui sistem yang didasarkan pada perawatan
spesialis, dan yang lain yang telah memilih layanan
perawatan kesehatan primer sebagai tema utama untuk
reformasi perawatan kesehatan dan sedang dalam masa
pertumbuhan. Diharapkan bahwa pembaca akan
mendapatkan penghargaan atas tantangan kompleks
dalam meningkatkan peluang kesehatan bagi kita semua.
SEJARAH PERAWATAN PRIMER
Penyembuhan telah dipraktikkan selama berabad-abad di
seluruh dunia. Faktanya, di era pramodern, penyembuhan
dipraktekkan dengan cara yang hampir sama. Seringnya
Tabib merupakan sesepuh sebuah komunitas yang lama-
kelamaan mendapatkan kehormatan dan pengetahuan.

Penyakit dirasakan berasal dari penyebab alami dan
supranatural. Seringkali penyebabnya dirasakan spiritual,
melibatkan masuk atau keluarnya roh ke atau dari tubuh.
Perawatan primer berakar pada era pramodern ketika tabib
memiliki ikatan yang kuat dalam komunitas dan
menggunakan status ini untuk meningkatkan kesehatan
anggota komunitas. Seiring berjalannya waktu, beberapa
penyembuh/tabib ini dikenal sebagai dokter, orang yang
"menyembuhkan atau mengerahkan pengaruh penyembuhan",
lainnya menjadi perawat, bidan, apoteker, dan profesional
kesehatan. Tabib tradisional juga terus memberikan saran dan
perawatan kesehatan di seluruh dunia.
Seiring waktu, seni penyembuhan bergabung dengan ilmu
pencegahan. Kaisar Kuning, penguasa pertama Tiongkok
yang beradab, menulis kepada Neijing kira-kira 2000 tahun
yang lalu, yang kemudian dikenal sebagai Kedokteran Klasik
Kaisar Kuning.
“Di masa lalu yang indah, orang bijak mengobati
penyakit dengan mencegah penyakit sebelum
terserang, sama seperti pemerintah kaisar yang baik
yang mampu mengambil langkah-langkah yang
diperlukan untuk mencegah perang. Mengobati penyakit
setelah terserang sama seperti menekan
pemberontakan setelah pecah.
Seorang dokter yang unggul mengatasi penyakit pada
tingkat kulit dan menghilangkannya sebelum menembus
lebih dalam. Dokter yang inferior merawat penyakit
setelah melewati kulit.
Seorang tabib yang baik tidak bisa bergantung pada
kemampuan saja. Dia juga harus memiliki sikap,
ketulusan, belas kasih, dan rasa tanggung jawab yang
benar ”2
Hippocrates kemudian mengartikan pentingnya
pendekatan holistik untuk kesehatan. Dalam Phaedrus oleh
Plato, kita belajar bahwa "Hippocrates the Asclepiad
mengatakan bahwa alam maupun tubuh hanya dapat dipahami
secara keseluruhan," dan "lebih penting untuk mengetahui
orang macam apa yang memiliki penyakit daripada
mengetahui jenis penyakit apa yang seseorang derita.”3
Renaissance membawa permulaan pengobatan modern
pada 1543 dengan penerbitan buku teks lengkap anatomi
manusia pertama, De Humanis Corporis Fabrica oleh
Andreas Vesalius. Vesalius adalah seorang yang klasik
berpendidikan. Dia mengerti bahasa Yunani dan Latin dan
telah mempelajari tulisan-tulisan kuno dan mendewakan
mereka. Dia dianggap sebagai seorang humanis sejati; dalam
ajarannya, ia mampu memadukan pendekatan seluruh pribadi
seseorang dengan sainsnya. Evolusi dokter sebagai ilmuwan
dan humanis berlanjut.
Tiga abad berikutnya membawa banyak perubahan dalam
ilmu kedokteran. Bersamaan dengan kemajuan dalam ilmu
kedokteran, sebagian besar dunia terus menggunakan tabib
tradisional. Namun, di negara-negara yang menjadi industri
pada abad ke-19 dan awal ke-20, dokter dan perawat memikul
tanggung jawab utama dalam perawatan pasien. Sebelum
perubahan politik 1917 di Uni Soviet, ada tradisi kental dalam
praktik umum.
PRIMARY CARE IN GLOBAL HEALTH / 129
Para dokter Zemstvo menggabungkan perawatan medis
tradisional dengan humanitarianisme dan reformisme gerakan
populis kontemporer. Para dokter ini percaya bahwa jika ingin
perawatan medis efektif, maka perawatan harus diberikan
bersama dengan peningkatan sanitasi, nutrisi, dan standar
hidup saat itu.(5)
Di Amerika Serikat, generalis juga merupakan dokter
utama. Hal ini diadvokasi oleh William Osler dalam sebuah
artikel berjudul "Internal Medicine as a Vocation" yang
diterbitkan dalam Medical News pada tahun 1897: "Dengan
segala cara, jika mungkin, biarkan [dokter muda] menjadi
seorang pluralis, dan - ketika ia menghargai masa depan
hidupnya — jangan sampai dia terjerat dalam jerat
spesialisasi.”(6)
Akhir dari abad ke-19 dan awal abad ke-20 membawa
serta keinginan mereka untuk melakukan reformasi dalam
pendidikan kedokteran. Undang-Undang Medis tahun 1858 di
Britania Raya(7) dan laporan tahun 1910 berjudul Pendidikan
Kedokteran di Amerika Serikat dan Kanada: Laporan kepada
Yayasan Carnegie untuk Kemajuan Pengajaran,(8) ditulis
oleh Abraham Flexner, menawarkan rekomendasi yang akan
mengubah wajah pendidikan kedokteran di negara-negara ini
dan kemudian di dunia. Kegiatan yang dihasilkan oleh
laporan-laporan ini mengembangkan standar untuk akreditasi
sekolah kedokteran dan kebijakan yang berkaitan dengan
kualifikasi dokter. Meskipun reformasi ini meningkatkan
kualitas pendidikan kedokteran, mereka sekaligus
menyebabkan pengurangan secara tidak proporsional jumlah
dokter yang melayani masyarakat kurang beruntung.
Peran dokter generalis terus berkembang selama periode
ini. Ada pemisahan progresif peran dokter umum berbasis
masyarakat dari dokter dan ahli bedah yang mengkhususkan
dan mengadakan janji di rumah sakit. Di divisi ini, dokter
umum menjadi dokter kontak pertama yang bekerja di
masyarakat, sedangkan dokter konsultan dan ahli bedah
mengendalikan rumah sakit dengan fasilitas ilmiah dan teknis
mereka. Pasien yang membutuhkan layanan tambahan ini
dirujuk oleh dokter umum mereka.
Ketika reformasi pendidikan kedokteran berkembang
pada awal abad ke-20, berkembang pula kebutuhan akan
dokter umum yang baik. Dalam bukunya A Time to Heal,
Flexner menulis
Kota kecil membutuhkan yang terbaik dan bukan
yang terburuk yang dapat diperoleh dari dokter.
Untuk negara, dokter hanya bergantung pada
dirinya sendiri: ia tidak bisa dalam setiap
spesialis, ahli, dan perawat. Pada
keterampilannya sendiri, pengetahuan, sumber
daya, kesejahteraan pasiennya semuanya
bergantung. Oleh karena itu, daerah pedesaan
berhak mendapatkan dokter terlatih terbaik yang
dapat diajak ke sana.9
Di bagian dunia yang tidak terindustrialisasi, nilai
penyedia layanan kesehatan generalis dari kontak pertama
juga diakui. Dokter “bertelanjang kaki” (berjalan) adalah
petani yang memperoleh pelatihan medis dasar dan bekerja di
desa-desa di Cina untuk membawa perawatan kesehatan ke
daerah-daerah di mana dokter yang dilatih di perkotaan tidak
akan menetap.
 / CHAPTER 7
Ada eksperimen yang tersebar dengan konsep ini sebelum
1965 tetapi dengan pidato Mao 1965 yang terkenal tentang
perawatan kesehatan (10), ia menjadi dilembagakan sebagai
bagian dari Revolusi Kebudayaan, yang secara radikal
mengurangi pengaruh Weishengbu, kementerian kesehatan
Tiongkok, yang didominasi oleh Dokter yang dilatih di Barat.
Di Vietnam, sistem Pusat Kesehatan Komune nasional dibuat
pada 1950-an; awalnya stafnya adalah pekerja perawatan
kesehatan, tetapi kemudian mulai menerima staf dari dokter
umum pada akhir 1960 dan 1970-an.
Perawatan kesehatan profesional dari kontak pertama telah
berevolusi dan menjadi lebih bertingkat dalam menanggapi
kemajuan dalam ilmu dan terapi medis. Layanan perawatan
kesehatan sering disusun dalam empat tingkat perawatan yang
tumpang tindih: perawatan kesehatan primer, yang
merupakan fokus dari bab ini; perawatan medis sekunder,
yang mencakup konsultasi oleh spesialis untuk pasien dengan
masalah yang tidak biasa; perawatan tersier, yang merupakan
perawatan untuk pasien dengan kelainan yang sangat jarang
dalam populasi sehingga dokter perawatan primer tidak dikira
mampu untuk mempertahankan keterampilan dalam merawat
mereka; dan perawatan darurat, yang merupakan perawatan
awal untuk masalah atau trauma yang mendesak.11
DEFINISI PERAWATAN PRIMER
Pada tahun 1978, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
mengadakan konferensi di Alma Ata, ibu kota Republik
Soviet Kazakhstan. Konferensi ini dihadiri oleh 3.000 peserta
dari 134 pemerintah dan 67 organisasi internasional. Tujuan
konferensi adalah mencari cara untuk meningkatkan
kesehatan. Gagasan tentang perawatan kesehatan primer telah
dibahas di banyak negara dan di banyak organisasi. Hasil dari
konferensi ini adalah deklarasi yang berjudul “Health for All
by the Year 2000.” Deklarasi ini memberikan kerangka kerja
untuk definisi perawatan kesehatan primer sebagai sesuatu
yang penting, praktis, terjangkau, sehat secara ilmiah, dan
fokus utama dari keseluruhan pertumbuhan sosial dan
ekonomi. Kebutuhan yang dipenuhi oleh perawatan kesehatan
primer akan bervariasi tergantung pada lokasi, beban
penyakit, demografi, dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
Berbeda dari perawatan sekunder atau tersier yang disediakan
di rumah sakit, perawatan kesehatan primer disediakan di
masyarakat. Perawatan dapat diberikan oleh praktisi publik
atau swasta dan mencakup upaya untuk mengoordinasikan
layanan lintas sektor.
Di negara-negara maju secara ekonomi, profesional
perawatan kesehatan primer termasuk dokter keluarga,
perawat, apoteker, dan berbagai profesional kesehatan sekutu.
Di negara-negara yang kurang berkembang secara ekonomi,
perawatan kesehatan primer dapat diberikan oleh petugas
kesehatan yang telah menerima kursus pelatihan yang lebih
pendek, seperti dokter “bertelanjang kaki” / dokter berjalan di
Cina atau pekerja kesehatan Aborigin di Australia. Petugas
kesehatan ini seringkali anggota masyarakat dan karena itu
memiliki pengetahuan tentang komunitas yang mereka layani;
mereka menyediakan tautan vital ke penyedia layanan
kesehatan lainnya.
Perawatan Primer dan
Hubungannya dengan
Penyakit
Ketika negara-negara berjuang untuk menyediakan
layanan kesehatan setinggi mungkin dengan biaya terendah,
para peneliti telah menganalisis bagaimana organisasi dan
komposisi layanan kesehatan mempengaruhi hasil kesehatan.
Ada banyak faktor penentu kesehatan bagi individu dan
populasi. Penentu dasar, tentu saja, adalah kumpulan gen,
tetapi ini “sangat dimodifikasi oleh lingkungan sosial dan
fisik, oleh perilaku yang ditentukan secara budaya atau sosial,
dan oleh sifat perawatan kesehatan yang disediakan.” (13) Di
semua negara, bukti menunjukkan kepada kita bahwa hasil
kesehatan seringkali dipengaruhi oleh kemiskinan baik di
dalam maupun di antara negara-negara.
Meskipun layanan kesehatan adalah salah satu penentu
kesehatan, pengeluaran yang lebih besar untuk perawatan
kesehatan tidak selalu terkait dengan peningkatan hasil
kesehatan. Ada bukti yang sangat kuat bahwa akses ke
perawatan kesehatan primer yang komprehensif
meningkatkan hasil kesehatan. Meningkatkan rasio dokter
perawatan kesehatan primer menjadi spesialis juga
meningkatkan hasil kesehatan lebih baik. (14)
Manfaat perawatan kesehatan primer menjadi jelas
dengan meninjau hubungan antara orientasi perawatan primer
dan indikator kesehatan populasi. Indikator penting dari hasil
kesehatan adalah tingkat kematian anak di bawah 5 tahun
(Gambar 7-1). Data ini mengungkapkan kelompok negara
dengan peringkat yang sama pada skala logaritmik.(15)
Sangat disayangkan bahwa meskipun data ini berasal dari
tahun 1995, peringkat saat ini hanya berubah sangat sedikit.
Masalah ini dengan mudah dimasukkan ke dalam perspektif
ketika seseorang melihat tingkat kematian balita yang
sebenarnya untuk beberapa negara ini: Uganda, 195 / 1.000;
Kamboja, 135 / 1.000; Vietnam, 30 / 1.000; dan Cina, 40 /
1.000. Angka ini cukup tinggi jika dibandingkan dengan
Rusia pada 21 / 1.000, Amerika Serikat pada 9 / 1.000, dan
Australia pada 6 / 1.000. Meskipun faktor ekonomi
memainkan peran penting dalam menentukan hasil kesehatan,
ada banyak bukti yang menunjukkan bahwa pengembangan
dan akses ke layanan kesehatan primer juga memainkan peran
penting.
Data telah dianalisis dari negara-negara industri Barat,
dengan melihat kekuatan perawatan primer yang dievaluasi
berdasarkan sembilan karakteristik infrastruktur sistem
kesehatan (Tabel 7-1) dan enam karakteristik praktik
pengalaman pasien dalam menerima perawatan (Tabel 7-2).
). Sistem penilaian dikembangkan untuk menetapkan nilai
relatif ke negara-negara yang diteliti berdasarkan tingkat
perawatan primer mereka. Negara-negara dengan peringkat
lebih tinggi dalam perawatan primer ditemukan memiliki
indikator kesehatan yang lebih baik. Selain itu, negara-negara
yang memiliki infrastruktur perawatan primer yang lemah
memiliki biaya yang lebih tinggi dan hasil yang lebih buruk
(11,16)
 996
Versi grafik kesehatan global Sept.
Sweden
97 Finland

Iceland
tkt klangsungn hdp

177 negara dengan lebih dari 100,000 penduduk

Lahir hidup, 1995

Hong Kong Singapore

994 Hans Rosing, Division of international Health Care Research Japan

Ireland United Kingdom Germany

Dept. of Public Helath Sciences,

Austria Denmark Switzerland

Canada
skala dnyatakan

Kaolinska Institue, SE-171 76, Stockholm, Sweden <jhans.rosling@phs.ki.se> Italy Netherlands

/usia per 1000

Slovakia Australia

992 Taiwan France

Norway

South Korea Spain Israel Luxemburg

Greece
Cuba Czech Rep. Barbados New Zealand
131

990 Cyprus USA

Anak bertahan hidup lebih dr 5 th

Brunei Belgium
(“kematian dibawah 5 th” tercatat

Portugal

Malta

Jamaica Malaysia

Croatia

Hungary Kuwait

Costa Rica SlovakiaChile

Poland

Bosinia

Lithuania Trinidad

Sri Lanka Bulgaria United Arab Emirates

980 Belarus Panama Bahrain

Saint Vincent Estonia Saint Lucia Uruguay

Yugoslavia Mauritus Qatar

Jordan Ukraine Fiji Venezuela Oman

Georgia Lativa

Norh Korea Romania Russia Argentina

 Ethiopia Zambia Bahamas

970 ArmeniaMacedonia
Mongolia
Mali Cape Verde Thailand South Afiac

Somalia Guinea-Bissau
Surinam Zimbabew
Solomon Is.
Liberia Guinea Paraguay Mexico 1000 juta Europe

Malawi Tajikistan Moldova Morocco Saudi Arabia

920 Kenya Sao Tome Afghanistan Indonesia

SthniaTunisiaColombia Maldives Namibia

Mozambique Honduras Albania Ecuador Belize

Sierra leone
Turkmenistan
700 Angola
Iran Bhutan EI Salvador
Papua New Guinea
Lebanon Populasi
Sources: Benua
960 900 Bangladesh Yemen India
Niger
Cameroon

Viet Nam
Nepal Sudan Senegal Dominican Rep.Swaziland  1juta
GNP/capita Africa
from World developement indicators

China
Gambia Egypt Kazakhstan
Congo Turkey 1997, World Bank

Azerbaijan Toge Ghana

600 Comoros Phillippines Botswana Child Mortality from state of the world’s children
Halti 1997,10
Rwanda Myanmar Loas Pakistan Peru juta
UNICEF Asia &
Tanzania Chad Burkina Faso Berlin Kthngyzstan Gabon 100 juta Pacific
500 Madagascar Central African Rep. Dibouti

940 Eritrea 100

Zare Burundi 200Combodia
Nicaragua 400
Equatorial Guinea Algeria 1000 Brazil
2000 4000 10000 20000 Americas
40000
Uzbekistan
Bhutan
Produk nasional bruto per kapita dalam dolar AS, 1995 (skala log)
800 Uganda Nigeria
Guyana MauritaniaIraq Libya

Gambar 7-1. Tingkat kematian anak di bawah 5 tahun.

 / CHAPTER 7
Tabel 7-1. Health system characteristics.
Sejauh mana sistem mengatur distribusi sumber daya di
seluruh negara
Cara pembiayaan layanan perawatan primer Jenis modal dari
praktisi perawatan primer
Persentase dokter aktif yang terlibat dalam perawatan primer
dibandingkan dengan yang ada dalam perawatan khusus
konvensional
Rasio pendapatan profesional rata-rata dokter perawatan
primer dibandingkan dengan spesialis lain
Persyaratan untuk pembagian biaya oleh pasien
Persyaratan untuk daftar pasien untuk mengidentifikasi
komunitas yang dilayani oleh praktikan
Pengaturan akses dua puluh empat jam
Kekuatan departemen akademik perawatan primer atau
praktik umum
Dari Starfield B, Shi L. Kebijakan penentu kesehatan yang
relevan: perspektif internasional. Kebijakan Kesehatan 2002;
60: 201–218. (Diproduksi ulang dengan izin.)
Korelasi juga ada antara perawatan primer dan mortalitas
berdasarkan usia. Dengan peningkatan 20% dalam jumlah
dokter perawatan primer, ada penurunan angka kematian 5%
(40 kematian lebih sedikit per 100.000). Yang terpenting,
efeknya paling besar jika peningkatannya ada pada dokter
keluarga. Satu lagi dokter keluarga per 10.000 orang
(diperkirakan 33% peningkatan) berkaitan dengan 70
kematian lebih sedikit per 100.000 (diperkirakan penurunan
9%). Sebaliknya, perkiraan peningkatan 8% dalam jumlah
dokter spesialis berkaitan dengan peningkatan 2% dalam
angka kematian.(17) Suatu hubungan juga ada antara
perawatan primer dan hasil bayi. Semakin besar pasokan
dokter perawatan primer, semakin rendah angka kematian
bayi dan persentase bayi berat lahir rendah. Peningkatan satu
dokter perawatan primer per 10.000 berkaitan dengan
penurunan 2,5% pada kematian bayi dan 3,2% dari penurunan
berat badan lahir rendah.
Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa deteksi
dini penyakit seperti kanker payudara, (19) melanoma, (20)
kanker usus besar, (21) dan kanker serviks(22) meningkat
dengan akses yang lebih besar ke perawatan primer.
Penurunan angka kematian total dan kematian akibat penyakit
jantung dan stroke juga berkorelasi dengan peningkatan akses
ke perawatan primer.(23) Peningkatan akses ke perawatan
primer menghasilkan hasil kesehatan yang lebih baik dan
biaya yang lebih rendah.(24)
Hampir semua bukti mengenai manfaat sistem perawatan
kesehatan primer berasal dari negara-negara industri. Ada
beberapa data dari negara-negara berkembang. Sebuah
penelitian di Indonesia yang mengamati perawatan kesehatan
primer dan angka kematian bayi menunjukkan bahwa ketika
pemerintah mengalihkan pengeluaran dari perawatan primer
dan menuju sektor rumah sakit dan teknologi, ada peningkatan
angka kematian bayi. (25)
Tabel 7-2. Practice characteristics.
Perawatan kontak pertama
Longitudinalitas
Kelengkapan
Koordinasi
Berpusat pada keluarga
Orientasi komunitas
Dari Starfield B, Shi L. Kebijakan penentu kesehatan
yang relevan:
perspektif internasional. Kebijakan Kesehatan 2002;
60: 201–218.
(Direproduksi dengan izin.)
SUMBER DAYA MANUSIA UNTUK
KESEHATAN
Orang-orang adalah jantung dari semua sistem kesehatan
yang efektif. Profesional kesehatan dan staf pendukungnya,
atau sumber daya manusia untuk kesehatan, mengorganisasi
dan menyediakan layanan dan pendidikan kesehatan serta
menilai hasil. Diperlukan serangkaian keterampilan yang luas
untuk pemberian layanan perawatan kesehatan primer
komprehensif yang efektif; layanan ini dapat diberikan oleh
berbagai personel.
Ada banyak bukti bahwa jumlah, kualitas, dan distribusi
tenaga kesehatan sangat mempengaruhi hasil kesehatan.
Misalnya, hasil kelahiran sangat terkait dengan kehadiran
dukun bayi yang terlatih pada saat persalinan. Kepadatan
minimal petugas kesehatan diperlukan untuk memastikan
bahwa semua wanita akan memiliki akses ke petugas yang
terampil.
WHO memperkirakan bahwa ada total 59,2 juta pekerja
kesehatan penuh waktu di seluruh dunia. Sekitar dua pertiga
dari pekerja ini adalah penyedia layanan kesehatan; sepertiga
lainnya adalah manajemen kesehatan dan pekerja
pendukung.(26)
Profesional kesehatan individu biasanya diintegrasikan ke
dalam tim untuk memberikan layanan perawatan kesehatan
primer. Dokter, perawat, dan petugas penjangkauan primer
sangat penting bagi tim perawatan kesehatan primer yang
berfungsi dengan baik. Mereka dipanggil untuk menilai dan
mengobati berbagai pasien di tingkat masyarakat, termasuk
mereka yang memiliki kelainan mendesak atau kompleks.
Mereka berfungsi untuk menjembatani kesenjangan antara
pasien dan sumber daya kesehatan, antara kesehatan individu
dan masyarakat, dan antara masyarakat dan layanan
perawatan sekunder dan tersier.(27)
Tim perawatan kesehatan primer terdiri dari orang-orang
yang berkontribusi dalam memberikan layanan kesehatan.
Setiap tim unik: kondisi lokal menentukan anggota,
hubungan, dan tanggung jawab tim; kondisi regional dan
nasional mempengaruhi sumber daya dan konteks di mana
tim beroperasi. Keragaman yang sangat besar ada dalam
komposisi tim perawatan kesehatan primer. Mereka sering
terdiri dari dokter, perawat, asisten medis, bidan, pekerja
sosial, petugas kesehatan masyarakat, dan lainnya yang
memberikan perawatan pasien langsung. Anggota tim yang
mendukung dapat termasuk resepsionis; profesional
administrasi dan administrator; pendidik kesehatan; dan
personel laboratorium, farmasi, dan radiologi. Anggota tim
konsultatif dapat mencakup mereka yang menyediakan
layanan kesehatan khusus atau mereka yang memiliki
keahlian dalam kesehatan masyarakat.(28,29)
 PRIMARY CARE IN GLOBAL HEALTH / 133

Kesinambungan perawatan melibatkan hubungan pribadi

Fleksibilitas dalam susunan tim perawatan kesehatan
primer diperlukan untuk menghadapi keadaan dan sumber
daya unik dari komunitas tertentu. Misalnya, tidak semua
personel yang disebutkan di atas mungkin tersedia, dalam hal
ini orang lain dapat mengambil peran penting. Untuk
mencapai tenaga kerja kesehatan yang berkelanjutan dan
seimbang membutuhkan koordinasi dari banyak sektor
masyarakat: lembaga pendidikan, badan pembuat kebijakan,
masyarakat, dan penyandang dana (Gambar 7-2).
Akses ke perawatan meningkat ketika layanan perawatan
primer disediakan di tingkat masyarakat, biasanya melalui
anggota tim perawatan primer. Akses ditentukan oleh
ketersediaan, kenyamanan, jarak, keterjangkauan, dan
penerimaan. (13) Dalam kondisi ideal, akses berkelanjutan ke
layanan perawatan kesehatan diberikan kepada pasien melalui
pengaturan cakupan pada titik kontak pertama, bersama
dengan rujukan untuk pasien yang membutuhkan layanan
yang tidak tersedia di tingkat lokal. Ketika pasien dapat
dengan mudah mengakses layanan perawatan kesehatan
primer di masyarakat, mereka cenderung mencari layanan
rumah sakit, yang seringkali kurang nyaman dan lebih mahal.
yang berkelanjutan dengan seorang individu; atau, dapat
dibagikan di antara anggota tim. Kesinambungan
ditingkatkan ketika pasien dapat mengidentifikasi dan segera
mengakses penyedia layanan kesehatan primer mereka
sendiri. Demikian pula, kontinuitas dipercepat ketika
penyedia mengidentifikasi kelompok pasien tertentu yang
menjadi tanggung jawabnya. Dalam beberapa pengaturan
praktik, dokter dapat mengawasi perawatan yang diberikan
oleh praktisi perawat, asisten medis, dan anggota tim
kesehatan lainnya untuk memastikan kesinambungan
perawatan bagi lebih banyak pasien. Dalam situasi ini, dokter
akan memfokuskan upaya mereka pada perawatan pasien
dengan kondisi yang lebih kompleks, sementara perawat dan
profesional kesehatan lainnya memberikan layanan
pencegahan dan mengelola masalah pasien yang kurang
kompleks.
Mencapai distribusi tenaga kesehatan yang tepat
merupakan tantangan di setiap negara. Para profesional
kesehatan cenderung berkumpul di daerah perkotaan, yang
mengakibatkan kekurangannya di pedesaan di sebagian besar
negara. Selain itu, ada kekurangan absolut petugas kesehatan
di banyak wilayah di dunia, terutama di wilayah Afrika sub-
Sahara, di mana diperkirakan ada kekurangan satu juta
petugas kesehatan untuk memenuhi standar minimal dari
penyediaan layanan perawatan kesehatan (Gambar 7-3).

Analisis situasi

Pengaturan
prioritas

kebijakan
kepemimpin
an keuangan
Manajemen
SDM
pengawasa
n sistem
dan
Perenca
evaluasi naan
kerjasama pendidikan

Implementasi

Komponen
sistem Sistem kesehatan
kesehtan lain
Keadilan Negara
Spesifi
Keefektifan k

Kualitas efisiensi Konteks

 Hasil kesehatan yang lebih baik
gambar 7-2.
Sumber daya
Utk mencapai
Kesehatan berkelanjutan
kerangka kerja teknis manusia: tenaga kesehatan
134 / CHAPTER 7

Negara-negara dengan kekurangan yg kritis

Negara-negara tanpa kekurangan kritis

Gambar 7-3. Negara-negara dengan kekurangan penyedia layanan kesehatan (dokter, perawat, dan bidan).

Pendidikan profesional kesehatan membutuhkan siswa
yang memenuhi syarat, institusi pendidikan yang utuh,
fakultas yang memadai, dan investasi selama bertahun-tahun.
Para profesional kesehatan cenderung berpraktik di
lingkungan yang telah mereka alami dalam pelatihan. Jika
siswa tidak melihat perawatan primer sebagai sesuatu yang
menarik, mereka tidak mungkin mengejar karir perawatan
primer. Oleh karena itu, kebanyakan pendidikan tenaga kerja
perawatan kesehatan primer harus dalam pelayanan kesehatan
primer dan pengaturan masyarakat yang didukung dengan
baik.
Melatih, mempertahankan, dan mempertahankan
mengacu pada langkah-langkah yang diperlukan untuk
mempersiapkan, menyebarkan, dan mendukung profesional
kesehatan di mana mereka dibutuhkan. Profesional kesehatan
tidak bekerja di ruang hampa. Mereka membutuhkan sistem
yang mendorong dan mendukung upaya mereka dan
menyediakan fasilitas yang memadai dengan kondisi kerja
yang baik. Jika gaji terlalu rendah atau fasilitas tidak
memadai, sulit untuk merekrut atau mempertahankan pekerja
di mana mereka dibutuhkan (Gambar 7-4). Ada hubungan
yang berkelanjutan antara pasar pendidikan, tenaga kerja dan
layanan kesehatan, dan sumber daya manusia yang dianggap
perlu di setiap sektor.
Perbandingan internasional dari hasil perawatan kesehatan
primer di negara-negara maju menunjukkan bahwa perbedaan
terbesar dalam kesehatan antara negara-negara terkait dengan
sejauh mana prinsip-prinsip berikut telah diterapkan dalam
sistem pemberian layanan kesehatan mereka(13):
STUDI KASUS DARI
SELURUH DUNIA
Distribusi dan pembiayaan yang adil untuk layanan
perawatan kesehatan
Tingkat pendapatan profesional yang serupa untuk
dokter dan spesialis perawatan primer
Kelengkapan layanan perawatan kesehatan primer
Tidak ada, atau sangat rendah, persyaratan
pembayaran bersama untuk layanan perawatan
kesehatan primer
Dokter perawatan primer menyediakan perawatan
kontak pertama dan masuk ke sistem pengiriman
kesehatan
Perawatan longitudinal yang berfokus pada orang
Globalisasi telah menghasilkan aliran ide, barang,
dan orang-orang di seluruh dunia. Kekuatan
ekonomi yang kuat memikat banyak profesional
kesehatan untuk menghijaukan padang rumput dan
fasilitas yang lebih baik. Aliansi global, nasional,
dan lokal yang kuat diperlukan untuk memastikan
bahwa para profesional kesehatan tidak hanya
dilatih untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
tetapi juga bahwa mereka dipertahankan untuk
berlatih di bidang-bidang di mana mereka
dibutuhkan (Gambar 7-5).
 Biaya perawatan kesehatan telah meningkat di seluruh
dunia, dan negara-negara telah mencoba untuk mengatur
ulang pengiriman perawatan kesehatan dengan banyak cara.
Bukti bahwa penyediaan perawatan primer dan keberadaan
infrastruktur perawatan kesehatan primer yang sehat
mengarah pada peningkatan kesehatan telah menyebabkan
banyak negara memilih model ini untuk dijadikan dasar
reformasi. Negara-negara lain terus mendasarkan sistem
mereka pada bagian perawatan sekunder dan tersier yang
tidak proporsional.

Bagian bab ini membahas empat negara untuk

menggambarkan perbedaan dalam sistem pemberian layanan
kesehatan di seluruh dunia. Contoh-contoh ini dipilih secara
khusus untuk menunjukkan ketidaksetaraan dan kesenjangan
dalam kesehatan. Mereka menunjukkan bahwa kekayaan
bukan merupakan indikator untuk peningkatan kesehatan bagi
semua dan bahwa solusi kreatif untuk memberikan perawatan
primer penting bagi semua negara.
 PRIMARY CARE IN GLOBAL HEALTH / 135

Pasar tenaga
Pasar pendidikan kerja Pasar layanan kesehatan

Lembaga pelatihan Organisasi kesehatan Unit layanan

Kapasitas terpasang Praktik individu Protokol

Program Posisi Infrastruktur
Kurikulum Gaji Teknologi
Biaya Input
Harga
proses Proses
Proses
transform menghubungka
asi pasoka n tuntuta produksi
Tuntutan n n tuntutan
pendidikan Tenaga Tenaga
kerja kerja Layanan
Hubunga pengg
Pelamar Lulusan Pengangguran n Kesempatan Sumber daya una

mahasiswa Sumber daya pekerja

Kapasitas intelektual Kompeten Performa

Keterampila Kemamp
n Pengalaman uan
kapasitas Ekspektasi Substitusi

Gambar 7-4. Hubungan pasar pendidikan, tenaga kerja, dan layanan kesehatan dengan sumber daya
manusia.

Gambar 7-5. Aliansi pemangku kepentingan global.

kepemimpinan negara

Dukungan dan katalisis Penyelesaian masalah

Visibilitas politik Solidaritas global Pengetahuan dan informasi
Menghibur Sumber keuangan
 Aliansi pemangku kepentingan
pemerintah nasional
Masyarakat sipil/
organisasi non-pemerinta Lembaga
keuangan / donor PekerjaBadan
PBB Akademisi Lainnya
Australia
Australia memiliki populasi sekitar 20 juta orang yang
berasal dari 200 negara, dengan hampir seperempat populasi
lahir di luar Australia. Negara ini terdiri dari federasi tujuh
negara bagian dan teritori, dengan persemakmuran atau
pemerintah federal yang menyediakan kepemimpinan
nasional, dan pemerintah negara bagian menyediakan
kepemimpinan di tingkat negara bagian atau teritori. Tingkat
ketiga pemerintah menentukan kebijakan kota. Ketiga lapisan
pemerintah ini semuanya terlibat dalam menentukan
kebijakan kesehatan dan memberikan layanan kesehatan pada
tingkat yang berbeda. Pemerintah persemakmuran, melalui
Komisi Asuransi Kesehatan, memikul tanggung jawab utama
untuk penyebaran dana dan untuk penjaminan skema asuransi
kesehatan universal nasional, yang dikenal sebagai Medicare,
dan Skema Manfaat Farmasi, yang menyediakan obat-obatan
yang disubsidi. Semua warga negara yang dipekerjakan
membayar sekitar 2% dari pendapatan mereka sebagai
pungutan untuk mendukung sistem asuransi kesehatan
universal. Total pengeluaran kesehatan pada 2001-2002
adalah $ 66,5 miliar, atau 9,3% dari produk domestik bruto
(PDB).
Selain skema asuransi kesehatan publik, warga negara
dapat memanfaatkan asuransi swasta yang memberikan hak
bagi mereka untuk mendapat perawatan dari rumah sakit
swasta di bawah pilihan dokter mereka sendiri dan sebagian
mencakup berbagai layanan kesehatan tambahan seperti
kedokteran gigi, psikologi, fisioterapi, podiatri, dan farmasi
yang tidak secara rutin dicakup oleh Medicare. Perpaduan
antara perawatan kesehatan swasta dan publik ini telah
menjadi fitur sistem kesehatan Australia selama bertahun-
tahun dan diabadikan dalam undang-undang pada tahun 1972.
Pada tahun 1986, Australia bergabung dengan negara-
negara lain melalui Piagam Ottawa(30) untuk
mengidentifikasi tindakan untuk mencapai tujuan prakarsa
WHO Health for All by the Year 2000, yang diluncurkan pada
tahun 1981 pada Konferensi International Conference on
Health Promotion yang diadakan di Ottawa, Kanada.
Konferensi ini merupakan tanggapan terhadap harapan yang
berkembang untuk gerakan kesehatan masyarakat baru di
seluruh dunia. Diskusi berfokus pada kebutuhan di negara-
negara industri, tetapi mempertimbangkan masalah serupa di
semua wilayah lain. Sesuai dengan Piagam Ottawa, Australia
telah mengidentifikasi sejumlah prioritas kesehatan nasional
yang mendapat perhatian baik secara langsung melalui
pendanaan perawatan kesehatan maupun secara tidak
langsung melalui pendanaan penelitian (Tabel 7-3).
Perawatan primer di Australia diberikan oleh sejumlah
praktisi kesehatan dan menderita karena kurangnya integrasi
layanan medis di sektor swasta, di mana sebagian besar dokter
berpraktik, dan sektor lain, di mana layanan diberikan oleh
profesional kesehatan sekutu, terutama melalui lembaga
pemerintah.
Tabel 7-3. Prioritas kesehatan nasional
sebagaimana ditetapkan oleh Piagam Ottawa –
– Australia.
Penyakit kardiovaskular
Kanker
Kesehatan mental
Cedera
Diabetes
Asma
Penyakit muskuloskeletal
Praktisi yang berpartisipasi dalam sistem perawatan
kesehatan primer termasuk dokter (sebagian besar dokter
umum atau dokter keluarga - istilah ini digunakan secara
bergantian di Australia) dan profesional kesehatan sekutu.
Selain itu, beberapa ratus pusat kesehatan masyarakat, yang
didanai oleh pemerintah negara bagian, sebagian besar
menyediakan akses ke layanan kesehatan medis dan sekutu
bagi mereka yang tidak mampu membayar perawatan
kesehatan swasta.
Di Australia, dokter umum adalah penyedia utama
perawatan kesehatan primer dan titik kontak pertama dengan
sistem kesehatan. Sekitar 40% dokter Australia bekerja
sebagai dokter umum, jumlahnya mencapai hampir
21.000.(31) Pelatihan mereka dibahas kemudian dalam bab
ini. Praktisi umum adalah penjaga gerbang sistem kesehatan;
pasien tidak dapat memperoleh akses langsung ke spesialis
tanpa rujukan dari dokter umum. Meskipun sebagian besar
pasien (sekitar 85%) memiliki dokter umum yang dapat
diidentifikasi, tidak ada batasan pemerintah tentang jumlah
dokter umum yang dapat dihadiri pasien. Biaya yang
dibebankan oleh dokter dan spesialis ditanggung oleh
Medicare, dengan pasien dapat mengklaim 85% dari biaya
yang direkomendasikan pemerintah sebagai potongan harga
dari Medicare.
Masalah yang paling sering dikelola oleh dokter dan
persentase yang mereka wakili dari total masalah adalah
sebagai berikut: pernapasan (13,7%), muskuloskeletal
(11,7%), kulit (11,5%), peredaran darah (11,5%), peredaran
darah dan metabolisme (7,7%) , dan psikologis (7,4%) (32)
Untuk mengatasi kurangnya integrasi antara praktik
umum dan segmen lain dari sektor kesehatan, selama 15 tahun
terakhir pemerintah telah memperkenalkan sejumlah strategi
yang dirancang untuk meningkatkan dan memantau kualitas
perawatan dalam praktik umum serta memfasilitasi hubungan
antara dokter dan komponen lain dari sistem kesehatan,
khususnya yang ada di sektor publik.
Yang pertama dari strategi ini diperkenalkan pada tahun
1990 dan mengarah pada penciptaan Divisi Praktek Umum
serta pengenalan pengembangan profesional berkelanjutan
yang terkait dengan pendaftaran kejuruan untuk praktik
umum. Pasien yang menghadiri dokter yang terdaftar di
tempat kerja menerima potongan 15% hingga 20% lebih
tinggi di konsultasi mereka, yang berarti bahwa dokter ini
mengenakan biaya yang lebih tinggi tanpa risiko menghukum
pasien mereka. Perkembangan besar lainnya yang dihasilkan
dari tinjauan strategi adalah pembentukan

Fellowship dari Royal Australian College of General
Practitioners (FRACGP) sebagai satu-satunya titik akhir
pelatihan kejuruan yang diakui. Sejak 1995, satu-satunya jalan
menuju pendaftaran kejuruan adalah melalui ujian
Fellowship.
Tinjauan utama kedua terjadi pada tahun 1998 (33) dan
mengarah pada pembentukan program Evaluasi dan
Pengembangan Penelitian Perawatan Primer (PCRED), yang
didirikan untuk mendukung penelitian perawatan primer.
Strategi 1998 juga memperkenalkan Paket Perawatan Primer
Tingkat Lanjut, yang mencakup sejumlah reformasi untuk
mendanai konsultasi praktik umum, imunisasi dalam praktik
umum, komputerisasi praktik, dan mengajar mahasiswa
kedokteran dalam praktik. Reformasi penting lainnya
termasuk Program Hasil Lebih Baik dalam Kesehatan Mental,
diperkenalkan pada tahun 2001, yang memungkinkan dokter
yang telah melakukan pelatihan yang sesuai untuk
membebankan biaya tambahan untuk konsultasi yang
melibatkan penilaian dan / atau manajemen pasien dengan
penyakit mental atau masalah psikologis.
Meskipun upaya telah dilakukan untuk meningkatkan
integrasi antara praktik umum dan penyedia layanan
kesehatan primer lainnya, Australia belum bergerak sejauh
atau secepat Inggris dan Selandia Baru dalam mereformasi
integrasi praktik umum dengan penyedia sektor publik
layanan primer. Kemitraan Perawatan Primer telah dibentuk
di beberapa negara bagian, khususnya, Victoria. Juga,
sejumlah proyek sedang dilakukan untuk meningkatkan
antarmuka praktik umum rumah sakit, misalnya, perencanaan
pra-penerimaan dan perencanaan pemulangan.
Sekolah kedokteran di Australia menyediakan kursus
untuk mempersiapkan dokter untuk magang, pelatihan lebih
lanjut, dan praktik. Program sekolah kedokteran berkisar dari
4 tahun untuk siswa yang telah menyelesaikan kuliah hingga
6 tahun untuk siswa yang mengikuti pelatihan medis langsung
dari sekolah menengah. Setelah menyelesaikan sekolah
kedokteran, semua dokter kemudian harus menyelesaikan
tahun magang wajib sebelum memulai pelatihan kejuruan
dalam bidang spesialisasi yang mereka pilih. Pelatihan untuk
praktik umum terdiri dari 3 tahun tambahan; 2 di antaranya
dihabiskan dalam rotasi residensi rumah sakit, dan 1 tahun
dihabiskan dalam praktik umum terakreditasi di mana mereka
menjalani pelatihan yang diawasi. Dokter yang memilih untuk
menjadi dokter umum diwajibkan untuk menjalani satu tahun
tambahan untuk memperoleh keterampilan khusus dalam
pengobatan darurat, pembedahan, dan anestesi.
Kurikulum pelatihan diatur oleh Royal Australian College
of General Practitioners; namun, pelatihan itu sendiri
dikoordinasikan melalui otoritas pemerintah yang dikenal
sebagai Pendidikan dan Pelatihan Praktik Umum, Australia.
Sekitar 650 peserta baru memasuki program ini setiap tahun.
Salah satu perubahan penting yang telah terjadi selama 5
tahun terakhir adalah peningkatan jumlah dokter terlatih di
luar negeri yang melakukan pelatihan dalam praktik umum.
Lebih dari sepertiga pendatang baru dalam program pelatihan
sekarang adalah dokter yang memiliki gelar sarjana dari luar
negeri. Setelah menyelesaikan pelatihan, dokter hadir untuk
Fellowship dari Royal Australian College of General
Practitioners. Semua universitas di Australia sekarang
memiliki praktik umum sebagai bagian utama dari kurikulum
sarjana mereka.
PRIMARY CARE IN GLOBAL HEALTH / 137
Australia sangat kekurangan dokter umum/GP (dan
profesional kesehatan lainnya), khususnya di daerah
pedesaan.(34) Hal ini telah dikaitkan dengan faktor-faktor
seperti feminisasi tenaga kerja, dengan sekitar 70% peserta
pelatihan GP adalah perempuan yang bekerja paruh waktu
ketika pelatihan mereka telah selesai atau bahkan tengah
melakukan pelatihan paruh waktu. Saat ini ada perdebatan
aktif tentang apakah praktisi perawat dan petugas kesehatan
sekutu lainnya harus melakukan beberapa peran yang secara
tradisional dilakukan oleh dokter untuk mengatasi beberapa
kekurangan tenaga kerja ini. Lima sekolah kedokteran baru
telah dibuat dalam 5 tahun terakhir untuk memberikan solusi
jangka panjang untuk masalah tenaga kerja.
Uganda
Uganda adalah negara Afrika Timur berpenduduk 27 juta
yang terletak di garis katulistiwa. Negara ini menghadapi
tantangan khas di banyak negara Afrika sub-Sahara. Setelah
kemerdekaan pada tahun 1962, Uganda mengalami perang
saudara yang meluas yang berakhir di sebagian besar negara
itu pada tahun 1986 tetapi berlanjut di bagian utara hingga
hari ini. HIV / AIDS diidentifikasi di Uganda pada awal 1980-
an dan menyebar dengan cepat, mencapai puncak prevalensi
30% pada awal 1990-an dan sekarang menginfeksi 6% dari
populasi. Hasil kesehatan sangat terkait dengan kemiskinan:
82% orang Uganda hidup dengan kurang dari $ 1 per hari.
Sasaran kesehatan untuk semua orang masih dalam konteks
kemiskinan yang luas, tingkat pendidikan yang rendah, beban
penyakit menular yang tinggi, dan sumber daya kesehatan
yang tidak mencukupi.
Hasil kesehatan Uganda mengalami stagnasi dan bahkan
memburuk untuk beberapa kondisi dari tahun 1990 hingga
2005. WHO dan Kementerian Kesehatan Uganda
mendokumentasikan harapan hidup rata-rata 49 tahun, angka
kematian bayi 81 / 1.000, angka kematian balita 140 / 1.000,
tingkat moralitas ibu 880 / 100.000, dan tingkat pertumbuhan
populasi 3,1%, dengan lebih dari 38% anak-anak menderita
kekurangan gizi kronis.(35) Lebih dari 75% dari tahun
kehidupan hilang karena kematian dini disebabkanoleh
sepuluh penyakit yang dapat dicegah. Kondisi perinatal dan
ibu (20,4%), malaria (15,4%), kondisi saluran pernapasan
bawah akut (10,5%), HIV / AIDS (9,1%), dan diare (8,4%)
merupakan 60% lebih dari total beban penyakit .(36)
Layanan perawatan kesehatan Uganda disediakan melalui
sistem perawatan tradisional, publik, dan swasta paralel.
Banyak orang Uganda pertama-tama mencari layanan
kesehatan dari praktisi medis tradisional dan komplementer
(TCMP). Praktisi-praktisi ini seringkali lebih mudah diakses
di tingkat komunitas daripada profesional kesehatan yang
dilatih di Barat, dan menyadari faktor budaya dan
kontekstual. TCMP termasuk dukun bayi, dukun, spiritualis,
pengatur tulang dan banyak lainnya. Sebagian besar telah
mempelajari keterampilan mereka melalui magang.
 / CHAPTER 7 Rumah Sakit Rujukan Regional: 2.000.000 populasi; di atas
ditambah beberapa layanan khusus dan penjangkauan
Beberapa menyediakan layanan yang bermanfaat seperti Rumah Sakit Rujukan Nasional: 27.000.000 populasi; di atas
dukungan dan konseling psikososial; yang lain terlibat dalam ditambah perawatan khusus, penelitian, dan pengajaran yang
praktik berbahaya seperti memotong dan membakar. Upaya
komprehensif
sedang dilakukan untuk melisensikan dan melatih TCMP
untuk bekerja dalam kemitraan dengan profesional kesehatan
terlatih di Barat.
Praktisi medis swasta menyediakan layanan kesehatan di
seluruh Uganda. Layanan kesehatan swasta termasuk rumah
sakit misi dan pusat kesehatan; pusat semacam itu
memberikan perawatan kepada pasien untuk skala biaya yang
minimal. Banyak profesional kesehatan yang dipekerjakan
oleh sektor publik juga menawarkan layanan swasta setelah
jam kerja publik.
Departemen Kesehatan Uganda mengawasi layanan
kesehatan masyarakat “untuk memastikan bahwa semua
orang Uganda mencapai standar kesehatan yang baik.” Sistem
kesehatan Uganda diatur melalui hierarki pusat kesehatan
masyarakat dan rumah sakit (Tabel 7-4). Meskipun layanan
kesehatan masyarakat secara resmi diberikan secara gratis,
pasien sering diminta untuk membeli obat-obatan, tes, dan
persediaan medis lainnya yang tidak tersedia melalui sektor
publik.
Rencana Strategis Sektor Kesehatan (HSSP) yang
dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan menyediakan
kerangka kerja yang kuat untuk meningkatkan layanan
perawatan kesehatan. HSSP berupaya memberikan layanan
perawatan kesehatan primer kepada semua orang melalui
Paket Perawatan Kesehatan Minimum Nasional Uganda
(UNMHCP). Paket ini dirancang untuk menyediakan layanan
untuk mengatasi penyebab umum kematian dan cacat;
termasuk layanan kesehatan ibu dan anak, kontrol penyakit
menular dan tidak menular, promosi kesehatan, pencegahan
penyakit, dan inisiatif kesehatan masyarakat.(37)
Sistem kesehatan publik didesentralisasi pada tahun 1997
untuk memperkuat layanan kesehatan primer dan untuk
mempromosikan peningkatan otonomi dan akuntabilitas di
tingkat lokal. Kementerian Kesehatan memberikan panduan,
pendanaan, dan pasokan ke kabupaten; direktur kesehatan
kabupaten mengawasi layanan dan mendistribusikan pasokan
dan sumber daya ke pusat kesehatan.

Tabel 7-4. Sistem pemberian layanan

kesehatan di Uganda.
Pusat Kesehatan I: tim kesehatan desa — 1.000 populasi; sensus,
pendidikan kesehatan dan layanan pencegahan
Pusat Kesehatan II: Tingkat Paroki - 5.000 populasi; layanan
rawat jalan utama
Pusat Kesehatan III: Tingkat sub-negara — 20.000 populasi;
laboratorium preventif, promotif, kuratif, dasar
Pusat Kesehatan IV: Tingkat kabupaten — 100.000 penduduk;
preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah darurat
Layanan Kesehatan Distrik: Tingkat distrik — 500.000 populasi
Sistem kesehatan Uganda didasarkan pada prinsip-prinsip
perawatan kesehatan primer:

Aksesibilitas: Layanan tersedia di tingkat lokal.

Pemerataan: Layanan didistribusikan sesuai dengan populasi.
Layanan preventif, promotif, dan kuratif ditargetkan pada
kondisi umum.
Partisipasi masyarakat ditekankan, melalui desentralisasi
ke kabupaten dan kepemimpinan lokal.
Meskipun sistem kesehatan Uganda dirancang secara
strategis untuk menyediakan layanan perawatan kesehatan
primer kepada penduduk, sumber daya keuangan dan manusia
tidak memadai untuk memberikan layanan ini secara
konsisten. Biaya penyediaan paket diperkirakan $ 28 per
orang per tahun pada tahun 2004, namun pemerintah Uganda
hanya mampu membeli $ 12 per orang. Akibatnya,
kekurangan pasokan dasar, obat-obatan, dan peralatan adalah
norma di sebagian besar fasilitas kesehatan masyarakat.
Para profesional kesehatan Uganda mencakup spektrum
yang luas dari petugas kesehatan masyarakat, pekerja sosial,
apoteker, teknisi laboratorium, ahli radiologi, perawat,
petugas medis, dokter, dan dokter gigi. Uganda memiliki
kepadatan profesional kesehatan yang sangat rendah;
sebagian besar dipekerjakan di sektor publik. Pada tahun
2003, Departemen Kesehatan mempekerjakan 2.074 dokter
dan 9.510 perawat dan bidan untuk populasi lebih dari satu
juta.(38) Rasio dokter-terhadap-penduduk paling banyak
adalah 1: 12.500 dan paling rendah 1: 50.000 di beberapa
bagian negara. Sebagian besar profesional kesehatan
terkonsentrasi di daerah perkotaan, sedangkan 88% populasi
Uganda adalah pedesaan.
Pendidikan dan pelatihan para profesional kesehatan di
Uganda terjadi di dua universitas besar (Makerere dan
Mbarara), sejumlah perguruan tinggi swasta yang lebih kecil,
pusat pelatihan kejuruan, dan pusat kesehatan misi. Pelatihan,
kompetensi, sertifikasi dan perizinan, dan tanggung jawab
profesional kesehatan tunduk pada variasi lokal yang hebat.
Kekurangan hampir setiap kategori profesional kesehatan
merupakan hal umum, terutama di daerah pedesaan dan di
wilayah utara yang dilanda perang. Akibatnya, para
profesional kesehatan sering menemukan diri mereka sendiri
sebagai tanggung jawab yang belum dipersiapkan secara
memadai.
Pendidikan dokter Uganda mengikuti model Inggris.
Mahasiswa kedokteran dipilih berdasarkan kinerja mereka di
sekolah menengah dan ujian masuk. Sekolah kedokteran
terdiri dari 5 tahun pelatihan; 2 tahun pertama fokus pada ilmu
dasar, dan 3 tahun terakhir termasuk rotasi klinis. Semua
lulusan harus menyelesaikan magang 1 tahun dengan
setidaknya dua rotasi 6 bulan dalam kedokteran internal,
pediatri, operasi, atau kebidanan dan ginekologi. Mayoritas
dokter kemudian memasuki praktik umum. Sebagian kecil
dokter mengikuti pelatihan khusus tambahan.

Saat ini, operasi adalah satu-satunya spesialisasi yang
menawarkan ujian dan sertifikasi dewan. Sekitar sepertiga
dari dokter yang dilatih Uganda meninggalkan negara itu
untuk padang rumput yang lebih hijau dalam 5 tahun
kelulusan. Banyak profesional kesehatan senior dan anggota
fakultas menyerah pada perang atau HIV / AIDS.
Perawat, petugas medis, dan sukarelawan masyarakat
Uganda memainkan peran utama dalam pemberian perawatan
primer. Perawat dilatih untuk memberikan asuhan
keperawatan umum dan bedah, keterampilan kebidanan,
konseling kesehatan mental, dan pendidikan dan manajemen
kesehatan. Petugas medis, yang telah menyelesaikan 2 tahun
atau lebih pelatihan kejuruan, memberikan perawatan primer;
beberapa menerima pelatihan lebih lanjut untuk melakukan
prosedur khusus seperti operasi caesar atau operasi katarak.
Relawan masyarakat dengan pelatihan dan pengawasan yang
tepat sering kali menyediakan layanan penjangkauan dan
pendidikan kesehatan yang berharga.
Kekurangan dokter perawatan primer dan profesional
kesehatan lainnya sangat memprihatinkan bagi Kemenkes.
Pejabat Universitas dan Kemenkes, dokter praktek, perawat,
dan perwakilan dari lembaga swadaya masyarakat (LSM)
bertemu di Kampala pada Juni 2005 untuk menilai masalah
dan menyusun rekomendasi.(39) Disetujui bahwa pelatihan
dalam negeri sangat dibutuhkan dan merupakan cara dengan
biaya yang paling mahal yang efektif untuk mencapai
sejumlah besar profesional kesehatan di Uganda. Perekrutan,
pelatihan, dan penyebaran dokter keluarga (juga dikenal
sebagai dokter praktik masyarakat) diidentifikasi sebagai
prioritas utama untuk meningkatkan layanan kesehatan.
Diputuskan bahwa harus ada pelatihan dan penempatan dokter
keluarga di rumah sakit umum dan di setiap Puskesmas
Tingkat IV. Kementerian Kesehatan menetapkan tujuan
mempersiapkan setidaknya 400 dokter keluarga baru Uganda.
Fakultas dan staf Universitas Makerere dan Universitas
Mbarara bekerja sama dalam upaya mengembangkan
kurikulum inti bersama dan untuk mengembangkan dan
memperluas jaringan program pelatihan yang didesentralisasi
melalui pendidikan jarak jauh. Petugas rumah senior
(penghuni pascasarjana) akan dapat belajar karena mereka
memberikan layanan klinis di lokasi pelatihan berbasis
masyarakat yang dipilih; pembelajaran mereka akan
ditingkatkan melalui diskusi kasus, studi mandiri, dan
kunjungan singkat ke pusat pelatihan yang mapan.
Fakultas-fakultas Uganda secara aktif berkolaborasi
dengan rekan-rekan internasional untuk meningkatkan
kapasitas mereka, membangun hubungan, dan merekrut
sumber daya untuk memperkuat departemen mereka. Dokter
keluarga dan fakultas dari Afrika Timur dan Selatan, Eropa,
Amerika Serikat, dan Kanada sudah terlibat dan membantu
upaya ini. Komunitas Afrika Timur yang berkembang, dengan
penekanan pada kerja sama regional, dapat memberikan
insentif tambahan untuk fakultas dan pemerintah Uganda,
Kenya, dan Tanzania untuk menyelaraskan upaya dan berbagi
sumber daya untuk mendidik, memantau, dan mendukung
dokter keluarga dan profesional kesehatan lainnya. Upaya
yang terkoordinasi di antara para pemangku kepentingan
utama seperti Kementerian Kesehatan, LSM, sektor swasta,
dan donor internasional sangat penting untuk memperkuat
sistem kesehatan, pelatihan, perekrutan, penempatan, dan
pemeliharaan jangka panjang.(27)
PRIMARY CARE IN GLOBAL HEALTH / 139
Vietnam
Republik Sosialis Vietnam, sebuah negara dengan lebih
dari 80 juta orang dan sebaran 80% populasi di daerah
pedesaannya, lebih baik daripada banyak negara berkembang
lainnya di wilayahnya dalam beberapa indikator kesehatan,
tetapi tidak semua. Angka kematian bayi 18/1000, harapan
hidup saat lahir 71 tahun, dan angka kematian balita di bawah
24 / 1.000 sebanding dengan yang ada di beberapa negara
yang lebih maju di kawasan ini, tetapi prevalensi kekurangan
gizi dan penyakit menular yang dapat dicegah masih cukup
tinggi.(40) Penyebab utama kematian telah berubah sedikit
selama dekade terakhir, dengan cedera kepala dan cedera
lainnya yang memimpin kategori ini. Meskipun total
pengeluaran untuk kesehatan adalah 5,3% dari PDB, (40)
dengan pengeluaran kesehatan publik hanya 20% dari jumlah
ini, (41) telah ada komitmen politik yang kuat untuk
menyediakan perawatan kesehatan bagi semua di Vietnam.
Pada 1950-an, komitmen terhadap perawatan kesehatan
untuk semua orang ini mengarah pada pengembangan
jaringan medis dari 10.000 pusat kesehatan komune di seluruh
negeri. Kementerian Kesehatan melatih kader petugas
layanan kesehatan untuk masing-masing pusat kesehatan ini
selama dua dekade berikutnya. Meskipun ada upaya sejak saat
itu untuk memperkenalkan dokter umum ke pusat-pusat
kesehatan ini, upaya ini mencapai keberhasilan yang terbatas.
Hambatan yang dialami oleh negara-negara lain di dunia
untuk membawa dokter ke daerah pedesaan juga terjadi di
Vietnam. Akibatnya, para bidan, perawat, dan asisten dokter
memiliki staf di pusat kesehatan masyarakat. Satu dekade
yang lalu, hanya 15% dari pusat kesehatan komune dikelola
oleh dokter. Saat ini, 40% dari pusat kesehatan komune, baik
perkotaan dan pedesaan, memiliki dokter umum; namun,
dokter-dokter ini tidak memiliki pendidikan kedokteran
pascasarjana dan dianggap kurang terlatih.(41)
Ada delapan institusi pelatihan dokter di Vietnam: dua
universitas kedokteran di bawah arahan Kementerian
Kesehatan, dan enam perguruan tinggi medis di bawah arahan
Kementerian Pendidikan. Sistem pelatihan dokter di Vietnam
saat ini didasarkan pada sistem pendidikan kedokteran
Prancis.(42) Calon memenuhi syarat untuk memasuki 6 tahun
sekolah kedokteran langsung setelah menyelesaikan sekolah
menengah. Pelatihan medis terdiri dari akademisi kelas,
dengan ilmu-ilmu dasar diajarkan dalam 2 tahun pertama,
ilmu-ilmu medis dalam 2 tahun ke depan, dan kemudian rotasi
klinis di dalam rumah sakit selama 2 tahun terakhir. Sangat
sedikit waktu yang dihabiskan di pusat rawat jalan di luar
sistem rumah sakit. Pada akhir pendidikan kedokteran
sarjana, para dokter disebut "dokter umum." Mereka semua
segera dihadapkan dengan layanan wajib dalam layanan rawat
jalan di daerah perkotaan atau di pusat perawatan masyarakat
desa sesuai dengan kebutuhan yang diuraikan untuk distribusi
tenaga kerja oleh direktur kesehatan provinsi.(43)
140 / CHAPTER 7
Banyak lulusan memilih untuk menolak layanan dan
karenanya menjadi pengangguran.
Setelah minimal 3 tahun bekerja di masyarakat, dokter
kemudian dapat mengikuti ujian kompetitif khusus untuk
spesialisasi yang diinginkan. Diperlukan dua hingga 6 tahun
pelatihan pascasarjana untuk spesialisasi seperti kedokteran
dalam, pediatri, kebidanan, dan pembedahan. Sampai saat ini,
tidak ada persyaratan pascasarjana atau pendidikan
kedokteran berkelanjutan untuk dokter praktik umum
(Gambar 7-6). Pelatihan khusus pascasarjana dimulai dengan
program 2 tahun, di mana lulusannya diklasifikasikan sebagai
spesialis tingkat pertama dalam disiplin itu. Dokter itu
kemudian dapat berlatih dalam disiplin itu atau melanjutkan
dengan pelatihan tambahan untuk mendapatkan sertifikasi
tingkat kedua. Dokter juga dapat mengejar jalur penelitian dan
akademik dalam disiplin ilmu dengan mengejar pelatihan
tingkat master dan PhD.
Sistem pemberian layanan kesehatan di Vietnam bersifat
hierarkis (Gambar 7-7). Harapannya adalah bahwa perawatan
medis akan dimasukkan di tingkat pusat kesehatan masyarakat
dan bahwa rujukan kemudian akan dibuat ke tingkat
perawatan berikutnya. Dengan munculnya sektor swasta,
harapan pasien mengenai kualitas perawatan medis mereka
telah meningkat dan mereka cenderung mengikuti cara
tradisional pemberian perawatan kesehatan. Dalam survei
tahun 1991 di Provinsi Cu Chi, hanya 10% dari populasi
mencari layanan dari pusat kesehatan komune, 15% hingga
20% mencari layanan langsung dari rumah sakit, 40% mencari
layanan di sektor swasta, dan sisanya mencari layanan di
tingkat kesehatan kabupaten. Di daerah perkotaan, keluarga
yang lebih kaya dapat pergi ke dokter pribadi atau ke klinik
rumah sakit, di mana ada kemungkinan 90% dilihat oleh
dokter.(44)
spesialis
2 thn.
tingkat 2
Ujian seleksi
spesialis
4 thn. 2 thn.
degree 1
Ujian seleksi Paruh waktu
MD MD
~2000/thn
Tahap klinis 2 thn.
Ilmu dasar 1 thn.
Ujian seleksi
Asst. Dokter: 3 thn.
Ujian seleksi
Pada tahun 1996, sebuah laporan berjudul Orientasi
Strategis untuk Perawatan dan Perlindungan Kesehatan
Rakyat dari Sekarang hingga Tahun 2000 dan 2020 (Strategic
Orientation for People’s Health Care and Protection from
Now to the Years 2000 and 2020) diterbitkan dari proses
Kongres VIII Partai Komunis Vietnam. Tercatat pencapaian
dalam pelatihan tenaga kesehatan, sambil mengakui bahwa
"rasio dokter per populasi tetap rendah." (45) laporan ini juga
mengakui bahwa "hanya sedikit dokter yang bekerja di
komune." Laporan tersebut menetapkan tujuan baru untuk
sistem pengiriman perawatan kesehatan. Termasuk tujuan
untuk perbaikan berkelanjutan dari indikator dan kebijakan
perawatan kesehatan dimana tujuan ini harus dicapai. Secara
khusus, kebijakan-kebijakan baru ini termasuk
merampingkan struktur organisasi, mengembangkan jaringan
perawatan kesehatan nasional untuk menyediakan perawatan
kesehatan yang berkualitas bagi semua, dan meningkatkan
program pelatihan dengan kriteria untuk pelatihan ulang baru
dan tahunan. Ketentuan dibuat untuk pengembangan jaringan
pelatihan. Laporan tersebut menyebutkan bahwa dalam
“pelatihan dokter kesehatan masyarakat, dokter komune
harus [dilatih] berbeda dengan mereka. . . dokter yang. . .
bekerja di rumah sakit. Untuk melakukan ini, lingkungan
pelatihan harus dibuat sehingga peserta pelatihan akan
mengenal diri mereka sendiri dengan lingkungan yang akan
mereka kerjakan di masa depan. ”45
Dokumen ini juga mempromosikan peningkatan investasi
dalam kegiatan yang berhubungan dengan kesehatan. Sejak
1985, dengan dimulainya kebijakan pemerintah "Doi Moi"
(perubahan dan kebaruan), Vietnam telah bergerak menuju
ekonomi sosial yang berorientasi pasar. Hal ini
memungkinkan untuk pengembangan pemberian perawatan
kesehatan berdasarkan biaya layanan pribadi dan munculnya
produk asuransi kesehatan yang dibeli. Kemenkes percaya
bahwa campuran perawatan kesehatan publik-swasta yang
direncanakan dapat memaksimalkan akses dan efisiensi untuk
mendorong pertumbuhan perawatan kesehatan yang rasional.
Ph.D.
2 thn.
2 thn.
gelar
master
MD
Tahap klinis 3.5 thn.
Tahap pra klinis 1.5 thn.
Ilmu dasar 1 thn.
 SMA SMA

Gambar 7-6. Sistem pendidikan kedokteran di Vietnam.

 PRIMARY CARE IN GLOBAL HEALTH / 141

Menteri Kementerian Pendidikan dan

Kesehatan Pelatihan

departemen
Perguruan tinggi
kesehatan provinsi
Rumah sakit pusat Lembaga kedokteran dan
(umum, khusus) penelitian medis HMU

Departemen kesehatan Rumah sakit provinsi

kabupaten (umum, khusus),

Poliklinik, bersalin,
rumah sakit kabupaten

Pusat kesehatan
masyarakat (tingkat
desa)

Tim kesehatan tim

Hamlet pekerja
masyarakat (daerah
pedesaan)

Gambar 7-7. Sistem pemberian layanan kesehatan,
Vietnam.
Kementerian Kesehatan Vietnam, mengakui kesulitan yang
dihadapi untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan
layanan perawatan kesehatan primer, mulai menyelidiki
pendekatan alternatif untuk memenuhi kebutuhan ini pada
tahun 1995. Sebagai hasilnya, pihaknya melakukan penilaian
kebutuhan untuk menyelidiki status kesehatan primer saat ini
dan membuat rekomendasi untuk perubahan dalam sistem
perawatan kesehatan Vietnam.(47) Permintaan tersebut
menyoroti minat khusus oleh kementerian untuk
memfokuskan pada pemberian layanan kesehatan primer di
tingkat pedesaan, masyarakat.
Konsultasi berlangsung selama 4 tahun dan termasuk
kunjungan lapangan ke berbagai wilayah negara dan diskusi
dengan banyak pemangku kepentingan. Pada akhir penilaian
kebutuhan, menjadi jelas bahwa Kementerian Kesehatan
sedang berusaha untuk mengembangkan dokter perawatan
primer dengan model pelatihan yang berpusat pada keluarga,
berfokus pada keluarga, dan berorientasi masyarakat. Kriteria
untuk dokter perawatan primer seperti yang dijelaskan oleh
Departemen Kesehatan termasuk kelengkapan dan
kontinuitas perawatan. Para pemangku kepentingan dalam
penilaian kebutuhan dari fakultas-fakultas medis Hanoi, Kota
Ho Chi Minh, dan Thailand Nguyen, bersama dengan para
konsultan, merekomendasikan kepada Departemen
Kesehatan bahwa tujuannya haruslah “untuk menciptakan
program pendidikan yang akan mengarah pada spesialisasi
yang akan menjadi landasan untuk pengiriman perawatan
kesehatan primer kepada rakyat Vietnam. ”Laporan ini
diterima oleh Kementerian Kesehatan pada Maret 2001 dan
menciptakan spesialisasi obat keluarga di Vietnam.

Sejak 2001, dengan dukungan dari rekan-rekan internasional,

empat sekolah kedokteran telah memulai pelatihan dokter
keluarga. Dua model telah berevolusi. Yang pertama adalah
model pelatihan pascasarjana yang biasa, di mana seorang
dokter, setelah bertugas di masyarakat dalam praktik umum,
dapat mengikuti ujian masuk dan kemudian memasuki
program 2 tahun yang, ketika selesai, mendapat penghargaan
Spesialis Gelar Pertama dalam Kedokteran Keluarga. Model
kedua adalah model pendidikan paruh waktu. Model ini
dikembangkan untuk melibatkan tenaga kerja praktik umum
pedesaan saat ini dalam meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan mereka. Dalam model ini, puskesmas komune
atau dokter puskesmas memasuki program setelah berhasil
menyelesaikan ujian masuk. Pembelajaran dibagi menjadi
blok 3 bulan, di mana dokter kembali ke praktiknya selama 1
hingga 2 bulan. Dalam waktu 3 tahun, lulusan yang berhasil
dari model pelatihan ini juga dianugerahi Spesialis Gelar
Pertama dalam Kedokteran Keluarga. Sejak awal pelatihan,
ada 69 lulusan dari empat program.
Sampai saat ini, pelatihan sedang dilakukan oleh dokter
spesialis yang telah dilatih dari 1 bulan hingga 1 tahun dalam
beasiswa pengembangan fakultas di residensi kedokteran
keluarga AS dan yang telah menerima dukungan
berkelanjutan melalui lokakarya Pelatihan Pelatih oleh
konsultan AS. Melalui dukungan luar, Pusat Pengembangan
Fakultas Kedokteran Keluarga di Universitas Kedokteran
Hanoi telah diciptakan untuk menghasilkan fakultas
kedokteran keluarga tingkat master dan PhD.
Akhirnya, Departemen Kesehatan baru-baru ini mengadopsi
kebijakan baru yang mencakup pembuatan wajib Departemen
Kedokteran Keluarga di semua sekolah kedokteran dan
persyaratan bahwa pada tahun 2020 dokter pusat kesehatan
komune harus dilatih secara khusus.
United States
Amerika Serikat, negara berpenduduk 294 juta orang,
membelanjakan sebagian besar PDBnya untuk kesehatan
daripada negara lain dimana pun. Pada tahun 2003 angka ini
naik menjadi $ 1,7 triliun, meningkat 7,7% dari tahun
sebelumnya dan 15% dari PDB.(48) Meskipun jumlah uang
yang dihabiskan banyak, Amerika Serikat jauh dari nomor
satu untuk hasil kesehatan dibandingkan dengan negara-
negara yang menghabiskan dari 7% hingga 8% dari PDB
mereka untuk kesehatan, seperti Swedia, Spanyol, Portugal,
dan Inggris.(35) Bahkan, dengan pengecualian rata-rata lama
hidup yang tersisa bagi mereka yang telah mencapai usia 80
tahun, Amerika Serikat menduduki peringkat terakhir atau
hampir akhir pada sebagian besar peringkat indikator
kesehatan utama untuk negara-negara industri.(49)
Terlepas dari pengeluaran perawatan kesehatan yang
signifikan ini, semakin banyak orang Amerika yang tidak
memiliki asuransi kesehatan atau akses yang memadai untuk
perawatan. Amerika Serikat adalah satu-satunya negara
industri yang tidak memiliki program pemerintah untuk
memastikan akses keuangan ke layanan perawatan kesehatan
untuk semua orang. Tambalan dari jaring pengaman sektor
publik dan swasta masih menyisakan 45,5 juta orang dewasa
berusia antara 18 dan 65 tahun (atau 18,5%) tanpa asuransi
kesehatan dan banyak lagi lainnya yang hanya dengan
perlindungan sporadis.(50)
Sebagaimana dicatat dalam pengantar bab ini, penting
untuk membedakan antara sistem perawatan kesehatan primer
dan “perawatan primer” —atau tempat kontak pertama untuk
kesehatan. Amerika Serikat memiliki peringkat yang buruk
dalam kekuatan orientasi perawatan primernya; saat ini tidak
ada sistem menyeluruh dari dokter, praktisi perawat, dan
asisten dokter yang berfungsi sebagai titik kontak pertama
untuk semua pasien di Amerika Serikat.(16)
Sistem medis di Amerika Serikat berakar pada spesialisasi.
Faktanya, istilah perawatan primer bukanlah bagian dari
leksikon medis di negara ini sampai pertengahan 1960-an.
Dewan Spesialisasi Medis Amerika (ABMS) saat ini
mengakui lebih dari 70 spesialisasi dan subspesialisasi. Yang
pertama, oftalmologi, didirikan pada tahun 1908, sementara
dewan pediatri dan kedokteran internal umum masing-masing
didirikan pada tahun 1935 dan 1936. American Board of
Family Practice, yang tidak didirikan hingga 1969, hanya
mengawali lima bidang lain yang saat ini diakui: pembedahan
dada (1970), kedokteran nuklir (1971), alergi dan imunologi
(1971), kedokteran darurat (1979), dan genetika medis (
1991).
Spesialisasi medis yang dianggap menyediakan perawatan
kontak pertama di Amerika Serikat dikenal sebagai generalis.
Jenis dokter yang termasuk dalam kategori ini agak
kontroversial, beberapa sumber statistik termasuk "kebidanan
umum / ginekologi" di bawah rubrik ini. Untuk keperluan bab
ini, spesialisasi ini tidak termasuk sebagai perawatan primer
dan telah dikecualikan dari kutipan statistik berikut. Menurut
Biro Profesi Kesehatan, sekitar 32% dari semua dokter yang
berpraktik di Amerika Serikat pada tahun 2003 adalah
"generalis." Dari jumlah tersebut, 12% berada di keluarga atau
praktik umum, 14% dalam pengobatan internal umum, dan
5% adalah penyedia pediatrik.(48)
Meskipun ada lebih banyak "generalis" (yaitu, dokter
tanpa pelatihan residensi) yang berpraktik di negara ini
sebelum tahun 1950, persentase saat ini tetap stabil selama 30
tahun terakhir.
Sebaliknya, penyedia spesialis mewakili lebih dari 60%
dari tenaga kerja dokter, dan jumlah mereka terus meningkat
terlepas dari upaya pemerintah untuk mendorong lulusan
medis untuk memasuki perawatan primer. Menurut
Dartmouth Atlas of Health Care, ada 65 penyedia perawatan
primer dan 121,7 spesialis per 100.000 penduduk pada tahun
1996. Namun, distribusi dokter perawatan primer bervariasi
secara regional, dengan kisaran dari 33,8 per 100.000
penduduk di McAllen, Texas, hingga 105,1. per 100.000 di
White Plains, New York (Gambar 7-8) .(51)
Sebagaimana terbukti dari distribusi perawatan primer
dan dokter spesialis, akses ke perawatan primer tergantung,
sebagian, pada ketersediaan geografisnya. Dalam upaya
untuk memenuhi kebutuhan daerah yang kurang terlayani
secara medis, pemerintah federal menciptakan program
Community Health Center (CHC) pada tahun 1965. Pusat
kesehatan nirlaba ini menyediakan perawatan di daerah yang
secara medis kurang terlayani yang ditunjuk secara federal
dan / atau kelompok populasi yang kurang terlayani. Pusat
kesehatan yang memenuhi syarat federal (FQHC) dapat
berupa CHC, dengan perawatan kesehatan untuk tuna wisma,
program kesehatan berbasis sekolah, pusat kesehatan migran,
dan perawatan kesehatan untuk perumahan umum. Saat ini
ada lebih dari 3.000 klinik FQHC di Amerika Serikat.
Meskipun mereka membentuk jaringan pengaman parsial,
pusat-pusat ini hanya melayani 25% orang yang hidup di
bawah garis kemiskinan dan hanya seperdelapan dari semua
orang Amerika yang tidak diasuransikan.(52)
Selain geografi, faktor lain yang menentukan akses ke
layanan kesehatan adalah status asuransi. Perhatikan bahwa
Amerika Serikat memiliki "sistem kesejahteraan khusus yang
tidak sepenuhnya bersifat pribadi maupun publik." (53)
Mayoritas orang Amerika (61%) di bawah usia 65
mendapatkan asuransi kesehatan mereka melalui program
yang disediakan majikan. Program gabungan federal dan
negara bagian untuk orang miskin (Medicaid, Program
Asuransi Kesehatan Anak Negeri, Program Kesehatan, dan
program militer) menyediakan asuransi untuk 16% lainnya,
dan 5% membayar untuk asuransi swasta, meninggalkan 18%
populasi tanpa perlindungan asuransi.(50)
Meskipun insentif pajak mendorong partisipasi
pengusaha, menyediakan asuransi kesehatan karyawan tidak
diamanatkan oleh undang-undang. Sebanyak 41% dari bisnis
kecil tidak menawarkan asuransi kesehatan sebagai manfaat
pada tahun 2004. Dari semua orang yang menerima asuransi
kesehatan melalui program yang terkait dengan majikan,
sekitar setengahnya adalah mereka yang bekerja, sementara
separuh lainnya mendapat keuntungan sebagai tanggungan
karyawan.
Medicare dan Medicaid adalah program yang disponsori
federal dan negara bagian yang dibuat selama masa jabatan
Presiden Lyndon Johnson. Dia menandatangani Judul XIX
Undang-Undang Jaminan Sosial 1965, undang-undang yang
menciptakan kedua program ini, pada Juli 1965. Medicaid
adalah program pencocokan negara-federal, di mana
pemerintah federal dan negara bagian harus menyumbangkan
persentase tertentu dari total pengeluaran. Saat ini, Medicaid
memberikan asuransi kepada 13% populasi non-lanjut usia —
proporsi yang lebih besar daripada perusahaan asuransi
tunggal lainnya.
 Amerika Serikat

Status Perawatan Utama HPSA

PC HPSA lengkap

sebagian PC HPSA

bukan PC HPSA
143
Gambar 7-8. Primary care physician distribution in the United States; PC HPSA designates a primary care health personnel shortage area. 51
 / CHAPTER 7
Seperti tercermin dalam rasio dokter spesialis dengan
dokter generalis yang disebutkan sebelumnya, distribusi
penyedia kesehatan di Amerika Serikat tidak seimbang.
Secara keseluruhan, data dalam beberapa penyelidikan
berbasis populasi baru-baru ini tentang hasil kesehatan dan
indikator kualitas di negara-negara AS menunjukkan bahwa
hasil kesehatan yang optimal terjadi ketika 40% hingga 50%
dari tenaga kerja dokter terdiri dari dokter keluarga, dokter
penyakit dalam, dan dokter anak umum.(54) Karena, seperti
yang disebutkan sebelumnya, hanya 32% dari tenaga kerja
dokter saat ini adalah dokter perawatan primer, ada kebutuhan
untuk lebih banyak generalis. Obat untuk ketidakseimbangan
ini, bagaimanapun, tidak akan segera terpenuhi. Jumlah
mahasiswa kedokteran yang memilih untuk memasuki
pediatri umum, kedokteran internal umum, atau kedokteran
keluarga telah menurun sejak puncaknya pada tahun 1998.
Saat ini, kurang dari 40% lulusan dari sekolah kedokteran AS
berharap untuk memasuki praktik generalis. Dalam Match,
atau proses seleksi program residensi, tahun 2007, proporsi
posisi yang diisi oleh lulusan AS adalah 73% untuk pediatri,
56% untuk obat dalam, dan 42% untuk obat keluarga.(55)
PERBANDINGAN KASUS:
KEINGINAN POLITIK DAN
PERAWATAN PRIMER
Kami telah mendefinisikan layanan kesehatan primer
sebagai sistem terintegrasi yang berbasis di masyarakat yang
menyediakan layanan kontak pertama, berkelanjutan,
komprehensif, dan terkoordinasi. Keempat kasus negara
menggambarkan berbagai sistem perawatan primer dalam
praktik dan memberikan contoh spektrum komitmen
pemerintah untuk memastikan perawatan kesehatan primer
yang memadai untuk populasi mereka. Keempat negara
masing-masing mewakili dua negara maju (Australia dan
Amerika Serikat) dan berkembang (Uganda dan Vietnam).
Mereka mewakili beberapa hal ekstrem — misalnya,
pengeluaran AS per kapita untuk perawatan kesehatan atau
beban penyakit HIV / AIDS Uganda. Meskipun mereka
melakukannya pada skala yang sangat berbeda dan dengan
variasi besar dalam sumber daya yang tersedia, keempat
negara menghadapi tantangan dalam mengembangkan tenaga
kerja yang memadai untuk mendukung kebutuhan perawatan
primer populasi mereka.
Ada perbedaan mencolok dalam komitmen masing-
masing negara untuk menyediakan kesehatan bagi semua
orang. Dalam beberapa kasus, keinginan untuk memberikan
perawatan semacam itu eksplisit. Ingat laporan pemerintah
Vietnam yang menyatakan komitmennya untuk
"mengembangkan jaringan perawatan kesehatan nasional
untuk menyediakan layanan kesehatan yang berkualitas bagi
semua orang" atau komitmen eksplisit Uganda untuk
mengawasi layanan kesehatan masyarakat "untuk memastikan
bahwa semua orang Uganda mencapai standar kesehatan yang
baik." secara tidak langsung, kita dapat melihat komitmen
terhadap perawatan kesehatan primer untuk semua orang di
Australia dengan adanya skema asuransi kesehatan universal
nasional, dan kurangnya komitmen pemerintah untuk akses
semacam itu di Amerika Serikat, di mana 18,5% orang dewasa
di bawah 65 tahun tanpa asuransi kesehatan apa pun.56
Kurangnya asuransi kesehatan memiliki konsekuensi
untuk akses ke perawatan primer. Dalam sebuah artikel yang
membandingkan perawatan primer di lima negara maju,
Schoen dan rekan-rekannya mencatat karakteristik terluar
dari Amerika Serikat, di mana sekitar satu dari sepuluh orang
dewasa tidak memiliki orang atau tempat biasa di mana
mereka mencari perawatan kontak pertama dan hampir satu
dari lima tidak dapat melapor ke dokter biasa.(57) hal ini
berbeda dengan Australia, negara lain yang termasuk dalam
penelitian ini, di mana 88% orang dewasa mengidentifikasi
dokter tertentu sebagai sumber perawatan mereka yang biasa.
Dari catatan, orang dewasa dengan pendapatan lebih rendah
di kelima negara secara khusus dipengaruhi oleh biaya
perawatan; ini sangat mencolok di Amerika Serikat, di mana
57% responden yang berada di bawah pendapatan rata-rata
melaporkan tidak pergi ke dokter ketika sakit, tidak
mendapatkan tes yang disarankan atau perawatan lanjutan,
atau tidak mendapatkan obat resep karena biaya pada tahun
lalu. Sebagai perbandingan, 35% orang Australia dengan
pendapatan di bawah rata-rata tidak mencari perawatan
seperti itu. Negara dengan skor terbaik untuk hal ini adalah
Inggris, di mana hanya 12% responden dewasa dengan
pendapatan di bawah rata-rata tidak mencari perawatan yang
diperlukan.
Seperti dicatat sebelumnya, Dr. Barbara Starfield telah
mengembangkan metode pemeringkatan negara dalam
perawatan kesehatan primer.(13) Berdasarkan skor rata-rata
pada 11 fitur penting perawatan primer, ia telah membuat
peringkat negara-negara di negara maju dalam skala dari 0
hingga 12 (Gambar 7-9). Dengan menggunakan peringkat ini,
kita dapat melihat bahwa Amerika Serikat terburuk dalam
peringkat perawatan primer dan juga terburuk dalam rata-rata
hasil perawatan kesehatan. Biaya Australia agak lebih baik di
kedua kategori.
Starfield juga memberi peringkat bagi negara-negara ini
dalam skor perawatan kesehatan utama mereka dibandingkan
dengan pengeluaran kesehatan per kapita mereka.
Perbandingan ini menggambarkan pengeluaran yang tinggi
namun skor perawatan primer yang lebih rendah di Amerika
Serikat dibandingkan dengan Australia (Gambar 7-10).
Peringkat perawatan kesehatan primer seperti itu tidak
tersedia untuk Uganda dan Vietnam. Namun, dengan
membandingkan hasil dan pengeluaran kesehatan untuk
keempat negara (Tabel 7-5 dan 7-6), kita dapat
membandingkan dan membedakan beberapa masalah yang
menonjol. Masing-masing dari empat negara membuat
komitmen keuangan yang berbeda untuk kesehatan.
Perhatikan bahwa meskipun Amerika Serikat membelanjakan
sekitar 15% dari PDB untuk kesehatan, lebih dari setengah
dari pengeluaran itu berasal dari sumber swasta. Bandingkan
dengan Australia, di mana sistem asuransi kesehatan
universal nasional mendanai 70% dari biaya perawatan
kesehatan. Vietnam dan Uganda memiliki sumber daya yang
jauh lebih terbatas, masing-masing menghabiskan sekitar $ 6
per kapita untuk kesehatan, dengan pengeluaran yang
sebanding seperti yang diwakili oleh persentase dari PDB.
Terlepas dari pengeluaran yang rendah, Vietnam memiliki
hasil kesehatan yang relatif baik, dengan harapan hidup saat
lahir 71 tahun dan angka kematian balita yang rendah
dibandingkan dengan Uganda.
Mungkin yang paling mengejutkan untuk melihat
perbedaan dalam keinginan politik negara-negara seperti
Uganda dan Vietnam, di mana sistem sengaja dirancang untuk
memberikan perawatan kesehatan primer kepada seluruh
populasi, dibandingkan dengan Amerika Serikat, di mana
kebutuhan untuk sistem pengiriman yang memastikan sumber
perawatan primer yang baik dan meminimalkan layanan yang
tidak pantas untuk tetap kontroversial.(58)
 PRIMARY CARE IN GLOBAL HEALTH / 145

Lebih baik Peringkt perawatn primer† buruk

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rata peringkat hasilperawatn kesehat

3
Belanda / Denmark
4 Swedia

Spanyol

5
Australia

inggris Kanada

Finlandia

7 Belgia

German

8
Amerika

Serikat

10
∗
Peringkat rata-rata hasil perawatan kesehatan adalah rata-rata peringkat untuk ukuran hasil berikut:
kepuasan pasien, pengeluaran per orang, 14 indikator kesehatan, dan obat-obatan per orang.
† Peringkat perawatan primer adalah peringkat skor primer. Skor primer diturunkan dari rata-rata skor pada 11 fitur

perawatan primer. (Lihat Starfield B. Perawatan primer: konsep, evaluasi, dan kebijakan. New York: Oxford University
Press, 1992)

Gambar 7-9. Peringkat perawatan primer versus rata-rata peringkat hasil perawatan kesehatan.
Dari Starfield B. Apakah perawatan primer penting? Lancet 1994; 344: 1129-1133. (Diadaptasi
dengan izin.)
 Pengeluaran perawatan kesehatan perkapita

∗
buruk Skor perawatan primer lebih baik
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

$0

500

1,000 United
Span
yol Kingdom

Finland
1,500 Swedia ia

Jepang Denmark

German Australia belanda

Peranci
2,000 s Canda

Belgia

2,500

3,000

3,500
United States

4,000
∗
Skor primer berasal dari skor rata-rata pada 11 fitur perawatan primer. (Lihat Starfield B. Mobil
utama: konsep, evaluasi, dan kebijakan. New York: Oxford University Press, 1992).

Gambar 7-10. Pengeluaran perawatan kesehatan per kapita versus skor perawatan primer. Dari Starfield B.
Kebijakan penentu kesehatan yang relevan: perspektif internasional. Kebijakan Kesehatan 2002; 60: 201–221.
(Diadaptasi dengan izin.)
 / CHAPTER 7

Tabel 7-5. Hasil kesehatan.

Anak-anak yang Kelahiran diikuti

menerima vaksin oleh tenaga
campak pada usia 2 (%) terampil (%)
Harapan hidup Rasio kematian
saat lahir (y) balita (per 1.000)

Australia 81 5 93 100
Uganda 49 138 82 39
United States 78 8 93 99
Vietnam 71 23 83 85

Diadaptasi dari Organisasi Kesehatan Dunia, Laporan Kesehatan Dunia 2005: Menghitung Setiap Ibu dan Anak dan Laporan Kesehatan
Dunia 2006: Bekerja Sama Untuk Kesehatan. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia, 2005, 2006.

KESIMPULAN dan “mengandalkan, pada tingkat lokal dan rujukan, pada

Bab ini mencoba menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
diajukan di awal, yang ditanyakan oleh pembuat kebijakan
kesehatan. Dengan melihat empat negara dan bagaimana
kebijakan perawatan kesehatan mereka berkembang dan
bagaimana mereka mempengaruhi kesehatan rakyat mereka.
Tujuannya umum: meningkatkan kesehatan. Pendekatan yang
ditemukan di seluruh dunia untuk mencapai tujuan ini melalui
penataan sistem pemberian layanan kesehatan yang berbeda.
Bukti dari negara-negara industri cukup jelas: di mana
perawatan primer adalah dasar untuk akses ke sistem
perawatan kesehatan, biayanya lebih rendah dan hasilnya
lebih baik. Bukti belum ditentukan di negara berkembang.
Sampai saat ini, bagaimanapun, tidak ada korelasi antara
pengeluaran pemerintah untuk perawatan kesehatan dan
kesehatan penduduk. Apakah hasil dari negara berkembang
akan berbeda?
Dalam Deklarasi Alma-Ata, perawatan kesehatan primer
didefinisikan oleh tujuh prinsip. Ini dapat diringkas dengan
menyatakan bahwa sistem perawatan kesehatan primer yang
solid “mencerminkan dan berevolusi dari kondisi ekonomi
dan karakteristik sosial-budaya dan politik negara dan
komunitasnya”; "Mengatasi masalah kesehatan utama di
masyarakat, menyediakan layanan promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif";
petugas kesehatan, termasuk dokter, perawat, bidan,
pembantu,. . . petugas kesehatan masyarakat, [dan] praktisi
tradisional. ”(59) Empat negara yang digunakan dalam studi
kasus bab ini telah mengikuti prinsip-prinsip ini, dengan hasil
yang berbeda.
Mungkin prinsip yang paling baik adalah kita tahu bahwa
“kesehatan untuk semua” dapat dicapai dengan menyediakan
akses perawatan kesehatan yang kontak pertama,
berkelanjutan, komprehensif, dan terkoordinasi serta
diberikan kepada populasi yang tidak dibedakan berdasarkan
gender, penyakit, atau sistem organ — yaitu , melalui
perawatan primer.
PERTANYAAN PENELITIAN
Menetapkan perawatan kesehatan primer dan
menjelaskan berbagai komponen dan persyaratan
tenaga kesehatan.
Membandingkan sistem perawatan primer Australia
dan Amerika Serikat dan mencocokkan sistem mereka
dengan hasil kesehatan.
Bagaimana negara dapat menggunakan sumber daya
terbatas untuk meningkatkan kesehatan populasi
mereka secara efisien?

Tabel 7-6. Pengeluaran kesehatan.

Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran di

pemerintah utk Pengeluaran pribadi pemerintah pemerintah per luar kantong
Total pengeluaran kesehatan untuk kesehatan untuk kapita untuk sebagai% dari
untuk kesehatan sebagai% dr ttl sebagai% dari total kesehatan kesehatan pada pengeluaran
sebagai% dari pengeluaran pengeluaran sebagai% dari nilai tukar rata- pribadi untuk
tahun 2003 PDB kesehatan kesehatan total rata (US $) kesehatan
 pengeluaran
pemerintah

Australia 9.5 67.5 32.5 17.7 1,699 67.8

Uganda 7.3 30.4 69.6 10.7 5 52.8
United States 15.2 44.6 55.5 18.5 2,548 24.3
Vietnam 5.4 27.8 72.2 5.6 7 74.2

PDB, produk domestik bruto; pemerintah, pemerintah.

Diadaptasi dari Organisasi Kesehatan Dunia, Laporan Kesehatan Dunia 2005: Menghitung Setiap Ibu dan Anak
dan Laporan Kesehatan Dunia

2006: Bekerja Sama Untuk Kesehatan. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia, 2005, 2006.

REFERENCES
Answers.com. Physician. http://www.answers.com/topic/physician.
NI, M. The Yellow Emperor’s Classic of Medicine, Boston:
Sham-bala Publications, Inc., 1995.
U.S. National Library of Medicine, History of Medicine
Division. Greek medicine: Hippocrates and the rise of
rational medicine. September 2002.
http://www.nlm.nih.gov/hmd/greek/ greek_ rationality.html.
University of Virginia Health System. Vesalius the humanist. June
2004. http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/library/
historical/artifacts/antiqua/vesalius.cfm.
Weber S. Soviet health delivery. Health Social Work
1977;2(1): 8–25.
University of Nebraska Medical Center, World of Rural
Medical Education. Osler and rural practice.
http://www.unmc.edu/ Community/ruralmeded/osler.htm.
Crowther MA. The invisible general practitioner: the careers
of Scottish medical students in the late nineteenth century.
Bull History Med 1996;70(3):387–413.
Flexner A. Medical Education in the United States and
Canada. New York: Carnegie Foundation for the
Advancement of Teaching, 1910.
University of Nebraska Medical Center, World of Rural Med-ical
Education. Flexner’s impact on American medicine.
http://www.unmc.edu/Community/ruralmeded/flexner.htm.
Wang S. Chinas health system: from crisis to opportunity. Yale-
China Health J 2004;3:5–50. http://www.yalechina.org/
publications/healthjournal/davis.pdf.
Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344:1129–1133.
World Health Organization. Primary Health Care. Geneva:
World Health Organization, 1978:25.
Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and
Technology. New York: Oxford University Press, 1998.
Starfield B, Shi L, Grover A, Machinko J. The effects of spe-
cialist supply on populations’ health: assessing the evidence.
Health Affairs Web Exclusive, March 15, 2005.
United Nations Statistics Division. Millennium Development
Goals indicators. http://millenniumindicators.un.org/unsd/
mi/mi_series_results.asp?rowId=561.
Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an
international perspective. Health Policy 2002;60:201–218.
Shi L, Macinko J, Starfield B, et al. The relationship between
primary care, income inequality, and mortality in US states,
1980–1995. J Am Board Fam Pract 2003;16(5):412–422.
Shi L, Macinko J, Starfield B, et al. Primary care, infant
mortality, and low birth weight in the states of the USA. J
Epidemiol Community Health 2004;58(5):374–380.
Ferrante JM, Gonzalez EC, Pal N, Roetzheim RG. Effects of
physician supply on early detection of breast cancer. J Am
Board Fam Pract 2000;13(6):408–414.
Roetzheim RG, Pal N, Van Durme DJ, et al. Increasing sup-
plies of dermatologists and family physicians are associated
with earlier stage of melanoma detection. J Am Acad
Dermatol 2000;43(2 pt 1):211–218.
Roetzheim RG, Pal N, Gonzalez EC, et al. The effects of
physician supply on the early detection of colorectal cancer.
J Fam Pract 1999;48(11):850–858.
Campbell RJ, Ramirez AM, Perez K, Roetzheim RG.
Cervical cancer rates and the supply of primary care
physicians in Florida. Fam Med 2003;35(1):60–64.
PRIMARY CARE IN GLOBAL HEALTH / 147
Shi L, Macinko J, Starfield B, Xu J, Politzer R. Primary care, in-come
inequality, and stroke mortality in the United States. A lon-gitudinal
analysis, 1985–1995. Stroke 2003;34(8):1958–1964.
Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as
personal physicians. Health care expenditures and mortality ex-
perience. J Fam Pract 1998;47(2):105–109.
Simms C, Rowson M. Reassessment of health effects of the
In-donesian economic crisis: donors versus the data. Lancet
2003;361(9366):1382–1385.
World Health Organization. The World Health Report 2006: Work-
ing Together for Health. Geneva: World Health Organization, 2006.
Boelen C, Haq C, Hunt V, Rivo M, Shahady E. Improving
Health Systems: The Contribution of Family Medicine—A
Guidebook. Singapore: Wonca (World Academy of Family
Doctors), Bestprint Publications, 2002.
Kark SL. The Practice of Community-Oriented Primary
Care. New York: Appleton-Century-Crofts, 1981.
Pritchard P. Manual of Primary Health Care: Its Nature and Organi-
zation. 2nd ed. Oxford, UK: Oxford Medical Publications, 1981.
International Conference on Health Promotion. Ottawa
charter for health promotion. November 1986.
http://www.who.int/ hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf.
General Practice in Australia: 2004. Canberra: Commonwealth
of Australia, Department of Health and Ageing, 2005.
Britt H, Miller G, Knox S, et al. General Practice Activity in Australia
2003–2004. Canberra: AIHW, 2004. AIHW Cat. No. GEP16.
General Practice Strategy Review Group. Report of the General
Practice Strategy Review Group. Canberra: Commonwealth of
Australia, Department of Health and Ageing, 1998. http://
www.health.gov.au/hsdd/gp/gpsrgrpt.htm.
Humphreys JS, Jones MP, Jones JA, Mara P. Workforce reten-
tion in rural and remote Australia: determining the factors that
influence length of practice. MJA 2002;176:472–476.
World Health Organization. The World Health Report 2005:
Make Every Mother and Child Count. Geneva: World Health
Organization, 2005.
Ministry of Health, Republic of Uganda. Annual Health
Sector Performance Report. October 2003.
Ministry of Health, Republic of Uganda. Health Sector
Strate-gic Plan II. March 2005.
Ministry of Health, Republic of Uganda. Human Resource In-
ventory, Government of Uganda Pathnoll. November 2003.
Proceedings of the National Dialogue on the Future of Family
Medicine in Uganda, June 8, 2005. Unpublished manuscript,
Makerere University. Available from Ms. Evelyn Bakengesa,
Dean’s office (ebakengesa@med.mak.ac.ug)
World Health Organization. World Health Report 2005 Statisti-
cal Annex: Annexes by Country (P–Z). Geneva: World Health
Organization, 2005. http://www.who.int/whr/2005/annex/
indicators_country_p-z.pdf.
Trong Le Ngoc, Professor, Vice Minister of Health, Socialist
Republic of Vietnam. Personal interview, March 2000.
Singer I. The medical education project in Vietnam. JAMA
1975;234(13):1405–1406.
Project of Vietnam–Netherland. Strengthening in teaching
epi-demiology and primary healthcare in 8 medical faculties
in Vietnam: survey to evaluate the knowledge, attitude and
skills of medical curriculum in 8 medical faculties, 2000–
2001. Draft version.
Gellert GA. The influence of market economics on primary
health care in Vietnam. JAMA 1995;273(19):1498–1502.
 / CHAPTER 7
Socialist Republic of Vietnam Ministry of Health. Strategic Orientation for People’s Health Care and Protection in the Period of 1996–2000 and
Vietnam’s National Drug Policy. Hanoi: So-cialist Republic of Vietnam Ministry of Health, 1996.
Dung PH. The political process and the private health sector’s role in Vietnam. Int J Health Plann Manage 1996;11:217–230.
Montegut A, Cartwright C, Schirmer J, Cummings S. An in-ternational consultation: the development of family medicine in Vietnam. Fam
Med 2004;35(5):352–356.
National Center for Health Statistics. Health, United States, 2005: With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, MD: National
Center for Health Statistics,2005.
Starfield B. The importance of primary care to health. Medical Reporter June 1999. http://medicalreporter.health.org/tmr0699/
importance_of_primary_care_to_he.htm.
Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. The Uninsured: A Primer. Key Facts About Americans Without Health Insurance.
Washington, DC: Kaiser Family Foundation, 2006. http://www.kff.org/uninsured/7451.cfm.
The Dartmouth Atlas of Health Care [online]. 1998. http:// www.dartmouthatlas.org.

Starfield B, Shi L, Macinko J. Contributions of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005;83(3):457–502.
Gottschalk M. The Shadow Welfare State: Labor, Business, and
the Politics of Health Care in the United States. Ithaca, NY: Cor-nell University Press, 2000.
Association of Departments of Family Medicine. News. Ann Family Med 2005;3:468–469.
Results and Data 2007 Main Residency Match. NRMP, AAMC, Washington, DC, 2007. nrmp@aamc.org.
Phillips RL Jr, Starfield B. Why does a U.S. primary care physician work-force crisis matter? Am Family Physician 2004;70(3):440, 442, 443–446.
Schoen C, et al. Primary care and health system performance: adults’ experience in five countries. Health Affairs 2004;October 28.
http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/htlhaff.w4. 487/DC1.

Starfield B. Insurance and the U.S. health care system. N Engl J Med 2005;353(4):418–419.
World Health Organization. Primary Health Care. Report of the International Conference of Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12
September 1978. Geneva: World Health Organiza-tion, 1978. Health for All Series, no. 1.
BAB 8.
BAB. 17

BAB 17
PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN DALAM KESEHATAN GLOBAL
Thomas E. Novotny

TUJUAN PEMBELAJARAN

• Memahami semua alasan mengapa penting untuk mempelajari kesehatan global.

• Mengembangkan ide untuk mengajarkan prinsip-prinsip kesehatan global.
• Mengetahui lembaga dan organisasi yang terlibat dalam kesehatan global dan bagaimana
menyusun jenjang karir

PENDIDIKAN KESEHATAN GLOBAL DALAM KEDOKTERAN

Ada kebutuhan saat ini yang lebih menekankan pada kesehatan global dalam pendidikan
kedokteran. Bagian ini akan membahas alasan untuk kebutuhan ini dan kemudian melihat beberapa
model dan konten untuk pendidikan kesehatan global.

Tinjauan tentang Kebutuhan Pendidikan Kesehatan Global

Dengan dunia yang semakin mengglobal, kegiatan medis harus berfokus kembali pada pendidikan
untuk merespons tantangan kesehatan yang baru dan pada meningkatnya keinginan siswa yang
ingin terlibat dalam tantangan ini. Upaya pendidikan ini harus lebih mendukung motivasi altruistik
mendasar yang telah menarik pikiran terbaik untuk profesi kedokteran. Perhatian pada pendidikan
kesehatan global merupakan respons terhadap dunia yang menyusut, penuh dengan konflik global
dan peluang untuk kerjasama , dan mendorong dalam penemuan pengetahuan yang baru —
pengetahuan kritis yang diperlukan untuk mengatasi tantangan ilmiah yang besar dan defisiensi
kesehatan masyarakat yang persisten. Alasan lainnya untuk mengembangkan pendidikan dalam
kesehatan global, minat siswa telah mendorong pengembangan pendekatan yang lebih fleksibel
untuk pembelajaran dan pengalaman internasional. Mengingat globalisasi penyakit infeksi dan
faktor risiko penyakit tidak menular yang dijelaskan dalam bab-bab sebelumnya, para ahli
kesehatan lintas disiplin ilmu memerlukan kurikulum baru, pembelajaran eksperimen, dan peluang
pengembangan karier untuk mendukung pembelajaran mereka di abad ke-21. Bab ini awalnya
akan mengulas kebutuhan akan pendidikan kesehatan global; kemudian akan meninjau model dan
jalur pendidikan untuk siswa ilmu kesehatan, fokus utama pada kedokteran, tetapi termasuk
kesehatan masyarakat, ilmu dasar, farmasi, keperawatan, dan disiplin ilmu lainnya. Bagian
pertama akan mencakup contoh deskripsi dari beberapa program sekolah kedokteran, dengan atau
tanpa komponen pelatihan kesehatan masyarakat. Bagian kedua dari bab ini akan fokus pada jalur
dan peluang karier. Ini akan mencakup pemerintah, non-pemerintah, organisasi multilateral,
akademik, dan kemungkinan lainnya.

GLOBALISASI PRAKTEK MEDIS, PENELITIAN, DAN PENDIDIKAN

Sejarah kesehatan global dijelaskan secara rinci dalam Bab 1, dan gagasan bahwa masalah obat-
obatan dan kesehatan telah melampaui batas-batas negara tentu bukan hal yang baru. Kesehatan
yang buruk memiliki dampak negatif pada stabilitas ekonomi dan politik global sebagai akibat dari
berkurangnya harapan hidup, berkurangnya kemajuan pendidikan, dan berkurangnya produktivitas
ekonomi. Kemiskinan dan kesenjangan kesehatan yang terjadi dapat diakibatkan atau diperbaiki
oleh globalisasi kesehatan masyarakat. Kekuatan global untuk perubahan dalam praktik medis,
penelitian, dan pendidikan didorong oleh dimensi temporal, spasial, dan kognitif yang relatif baru.
Dimensi ini mencakup transfer informasi dengan kecepatan tinggi di seluruh dunia serta
perpindahan penduduk lintas daerah, didorong oleh kekuatan ekonomi, konflik, dan perubahan
sosial. Temuan penelitian sekarang mungkin lebih mudah tersedia bagi mereka yang memiliki
akses Internet dan sumber daya perpustakaan, tetapi tantangan mengaplikasikan penemuan
penelitian ini untuk kebutuhan masyarakat miskin dan yang memiliki dampak kuat adalah dilema
yang menjengkelkan. Penelitian khusus dan respons terprogram diperlukan di negara-negara
berkembang untuk mengatasi masalah ganda penyakit kronis yang muncul dan agenda yang belum
selesai yang melibatkan penyakit menular dan kesehatan anak. Penyedia layanan kesehatan abad
ke-21 membutuhkan pemahaman tentang dimensi-dimensi ini, tidak hanya yang efektif di banyak
negara, tetapi juga untuk memahami dampak globalisasi pada kelompok-kelompok imigran dan
berbeda secara budaya yang sekarang tinggal di negara asalnya.

PERPINDAHAN PENDUDUK DAN BUDAYA

Menurut perkiraan Divisi Kependudukan PBB, ada 175 juta imigran pada tahun 2000, lebih dari
dua kali lipat total (79 juta) pada tahun 1960, dengan lebih dari 40 juta imigran diperkirakan di
Amerika Utara saja. Selain itu, pertumbuhan yang sangat pesat dalam perjalanan wisata
internasional sekarang menyumbang seperduabelas dari perdagangan dunia, mendukung ekonomi
negara berpenghasilan menengah. Pariwisata dapat memberikan manfaat ekonomi yang besar bagi
banyak negara berkembang, dan dapat meningkatkan pemahaman budaya di antara para pewisata.
Namun, pariwisata juga dapat membawa gangguan budaya dan lingkungan serta penyakit menular
lintas batas. Kesehatan para pewisata juga sekarang menjadi bagian dari pendidikan kesehatan
global, termasuk masalah keselamatan siswa internasional yang bekerja dan belajar di luar negeri.

KEBUTUHAN BEKERJA
Perhatian khusus terhadap kesehatan global adalah meningkatnya emigrasi pekerja perawatan
kesehatan sebagai respons terhadap kekuatan pasar. Dengan pergerakan dokter, perawat, dan
apoteker keluar dari lingkungan yang kurang beruntung secara ekonomi ke negara-negara maju,
terdapat krisis perawatan di negara berkembang. Sebagai contoh, Afrika menanggung 25 persen
dari beban penyakit dunia tetapi hanya memiliki 0,6 persen dari profesi perawat kesehatan dunia.
Lebih dari sepertiga lulusan sekolah kedokteran Afrika Selatan beremigrasi ke dunia maju setiap
tahun; di Zimbabwe, di mana apoteker menyediakan perawatan primer yang substansial, hanya 40
yang dilatih setiap tahun, dan pada tahun 2001, 60 bermigrasi ke luar negeri. Diperlukan solusi
etis untuk masalah ini; ini mungkin termasuk insentif pendidikan dan kelembagaan yang
menghubungkan akademisi di negara maju dengan lembaga mitra di negara berkembang.
Tentu saja, ada model-model untuk kontribusi tenaga kesehatan dari sumber daya lingkungan yang
lebih baik ke daerah-daerah yang membutuhkan. Kuba telah memberikan kontribusi dokter ke
negara-negara berkembang selama beberapa dekade sebagai persyaratan layanan masyarakat
untuk lulusan barunya; pada kenyataannya, ia telah memperluas kepeduliannya terhadap daerah-
daerah yang kurang terlayani dengan menawarkan untuk melatih mahasiswa kedokteran AS untuk
merawat orang-orang Amerika perkotaan yang miskin.
Kemungkinan karier yang baru dan menggairahkan didasarkan pada rekomendasi dari Dewan
Institute of Medicine tentang Kesehatan Global. Dengan dukungan yang diusulkan dari Rencana
Darurat Presiden untuk Bantuan AIDS, Korps Layanan Kesehatan Global di dalam Departemen
Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, dimodelkan tentang Peace Corps, dapat dikembangkan
untuk menanggapi kekurangan sumber daya manusia di negara-negara yang sangat terdampak oleh
HIV / AIDS. Korps ini akan terdiri dari profesional tetap, bergaji, bekerja berdampingan dengan
mitra di lokasi untuk menyediakan perawatan medis di bidang klinis, teknis, dan manajemen.
Tujuannya adalah untuk membangun kapasitas lokal melalui kembaran institusi dan pendidikan di
15 negara yang paling terpukul, bukan hanya untuk memberikan bantuan langsung. Untuk menarik
lulusan kesehatan AS yang baru, program pembayaran pinjaman dapat dimasukkan untuk
membantu menghapus utang pendidikan tinggi, seperti program pembayaran utang Korps Layanan
Kesehatan Nasional untuk komitmen kesehatan di daerah-daerah yang kurang terlayani. Untuk
menarik profesional terampil yang lebih tua, program beasiswa dapat menawarkan penghargaan
kompetitif bagi mereka yang akan mencari posisi layanan sukarela di luar negeri. Mengingat
keberhasilan Korps Perdamaian sebagai alat diplomatik, Korps Layanan Kesehatan Global dapat
menjadi kontribusi penting untuk memecahkan masalah tenaga kesehatan sambil menyediakan
jalan keluar bagi semangat altrik para profesional kesehatan. Saat tulisan ini dibuat, Korps masih
merupakan proposal legislatif di Kongres, dengan harapan terlampir untuk diajukan sebagai RUU
pada tahun 2007 (lihat http://newton.nap.edu/catalog/11270.html?onpi_ newsdoc04192005 untuk
informasi lebih lanjut).

PELUANG DAN TANGGUNG JAWAB PENELITIAN

Menggabungkan “brain drain” dari negara-negara berkembang adalah lanskap filantropi dan
investasi yang sangat besar dalam kesehatan global. Kekurangan personel terlatih menghalangi
niat terbaik dari yayasan, donor bilateral, Bank Dunia, dan organisasi multinasional lainnya untuk
membawa tenaga kerja baru ke masalah AIDS, TBC, dan malaria, serta penyakit yang dapat
dicegah dengan vaksin. Sistem kesehatan yang memburuk atau berubah tidak cukup mendukung
penyebaran obat-obatan dan vaksin yang efektif, dan secara tradisional perhatian yang tidak
memadai terhadap penelitian tentang penyakit kaum miskin telah mengabaikan pengembangan
obat-obatan baru, vaksin, diagnostik, dan teknologi lain yang sesuai untuk populasi global yang
miskin.
Salah satu tanggung jawab etis utama dari perusahaan penelitian kesehatan adalah untuk
memastikan respon yang adil terhadap masalah yang berkontribusi pada penyebab utama beban
penyakit global dan terhadap lingkaran setan kesehatan dan kemiskinan yang buruk.
Ketidakseimbangan dalam investasi penelitian telah dikenal sebagai Gap 10/90 dalam penelitian
kesehatan, di mana 90 persen pendanaan penelitian kesehatan global difokuskan pada hanya 10
persen dari populasi global. Tiga penyebab utama kesenjangan ini telah diidentifikasi:

1. Kegagalan sektor publik di negara-negara berpenghasilan tinggi untuk mengalokasikan dana

berdasarkan prioritas kesehatan global
2. Terbatasnya kapasitas untuk penelitian di banyak negara berpenghasilan rendah dan menengah
sebagai akibat dari pendanaan yang terbatas, tenaga kerja, dan kebijakan progresif
3. Penelitian terbatas oleh sektor swasta tentang penyakit dan faktor penentu yang diakibatkan oleh
insentif komersial yang tidak memadai

MINAT SISWA
Mungkin kekuatan pendorong terbesar untuk pengembangan program pendidikan kesehatan
global berasal dari siswa sendiri. Peningkatan minat untuk belajar di luar negeri pada 1950-an
bertepatan dengan peningkatan perjalanan udara komersial dan ketersediaan beberapa bantuan
dana dari industri farmasi. Korps Perdamaian AS memberi energi pada internasionalisme dan
kesukarelaan pada awal 1960-an. Pada tahun 1969, sebuah artikel dalam Journal of American
Medical Association melaporkan bahwa 78 persen mahasiswa yang masuk dan 85 persen
mahasiswa kedokteran tahun kedua tertarik pada pekerjaan internasional atau belajar di luar negeri.
Meskipun minat ini menurun pada tahun-tahun berikutnya, tampaknya ada peningkatan minat
dalam pendidikan internasional seiring terjadinya globalisasi kesehatan dan ketika siswa menjadi
sadar akan krisis kesehatan dan kebutuhan kemanusiaan di luar negeri. Misalnya, Federasi
Internasional Asosiasi Mahasiswa Medis (IFMSA) telah melakukan pertemuan dua kali setahun
yang melibatkan siswa dari seluruh dunia, mengadvokasi peningkatan pelatihan dan perhatian
pada pengalaman pembelajaran untuk komunitas akademik global. survei IFMSA dari siswa telah
menunjukkan minat yang konsisten dalam pendidikan kesehatan global yang diperluas, dan
IFMSA telah mengembangkan panduan untuk mengembangkan program kesehatan internasional
sekolah kedokteran.
American Medical Student Association (AMSA) mendukung Kelompok Minat Kesehatan Global
dan Sub-komite Kesehatan Internasional, yang berfokus pada memfasilitasi pengalaman
profesional medis di luar negeri, mempromosikan advokasi kesehatan internasional dan
pendidikan di rumah, dan bekerja untuk menciptakan komunitas internasional yang lebih kompak.
Situs web ini menampilkan persiapan sumber daya manusia untuk bekerja dan belajar di luar
negeri, akses ke sumber pendanaan, dan akses ke program residensi dengan perspektif kesehatan
global.
Dalam survei yang dilakukan oleh Association of American Medical Colleges (AAMC),
persentase mahasiswa kedokteran lulusan AS yang berpartisipasi dalam kegiatan klinis luar negeri
tumbuh secara dramatis selama dua dekade terakhir.
Setidaknya 20 persen siswa yang lulus dari sekolah kedokteran AS pada tahun 2003 memiliki
beberapa bentuk pengalaman belajar internasional, dibandingkan dengan hanya 6 persen dari
lulusan 1984. Data survei AAMC terbaru menunjukkan hampir 50% dari mahasiswa kedokteran
yang lulus berpartisipasi dalam pilihan internasional pada tahun 2005. ( Lihat Gambar 17-1.)

Jaringan sumber daya manusia, organisasi, dan sumber pendanaan yang luas, tetapi kadang-kadang
sulit diakses, mendukung pembelajaran pengalaman di luar negeri, sebagian besar tetap memilih
untuk belajar di luar negeri (lihat Tabel 17-1). Menurut AAMC, lebih dari 100 dari 125 sekolah
kedokteran allopathic AS memiliki semacam kesempatan pendidikan bagi siswa medis untuk
berpartisipasi dalam kesehatan global (Komunikasi Pribadi, AAMC, Juli 2006.) Stimulus utama
dikutip oleh beberapa pimpinan pendidik untuk pengembangan program pendidikan kesehatan
global adalah motivasi dan keinginan siswa ilmu kesehatan untuk menangani disparikasi
kesehatan. Ini memang gairah yang dapat dimanfaatkan melalui pendidikan kesehatan global dan
pengembangan pengetahuan baru untuk meningkatkan kesejahteraan manusia global.

HASIL DARI PENDIDIKAN KESEHATAN GLOBAL

Perjalanan ke berbagai negara dan pengalaman belajar pada dasarnya telah menjadi bagian dari
pendidikan seni liberal. Penilaian hasil dari pembelajaran sampai saat ini cukup langka, tetapi
semakin meningkat, nilai studi di luar negeri telah dikaitkan dengan kebutuhan yang timbul dari
globalisasi. Hasil ini berkaitan dengan fleksibilitas kognitif, empati budaya, pertumbuhan pribadi,
dan pemecahan masalah. Hasil dari satu penelitian menunjukkan bahwa siswa yang belajar di luar
negeri umumnya menunjukkan peningkatan keterampilan komunikasi antarbudaya dibandingkan
dengan mereka yang tidak belajar di luar negeri. Namun, pengalaman belajar di luar negeri bukan
satu-satunya penentu kompetensi budaya; pengalaman dan pelatihan sebelumnya juga mungkin
memiliki efek pada hasil akhir, menunjukkan bahwa untuk jangka panjang, program pembelajaran
terpadu mungkin penting untuk mengoptimalkan hasil dari pengalaman belajar jangka pendek dan
menengah. Studi jangka panjang akan sangat penting dalam mengevaluasi implikasi karir dan
keterampilan komunikasi yang dihasilkan dari pengalaman belajar.
Sebuah tinjauan pustaka tahun 2003 mengidentifikasi hasil pengalaman lintas-budaya untuk siswa
keperawatan dan medis yang dilaporkan secara kualitatif dan beberapa data kuantitatif
menunjukkan hasil positif untuk pengembangan profesional termasuk kompetensi budaya,
pengembangan pribadi, pembelajaran klinis, dan manfaat masyarakat tuan rumah. Perspektif yang
diperluas tentang dunia (dan mungkin kesehatan global) adalah hasil pengalaman yang paling
sering dikutip. Namun, tinjauan tersebut menunjukkan kelangkaan bukti mengenai hasil yang
didefinisikan dengan jelas untuk mahasiswa kedokteran atau untuk masyarakat tuan rumah.
Tinjauan literatur lain dari hasil studi termasuk mahasiswa kedokteran (n522) dan staf rumah
(n166) menyarankan agar pilihan kesehatan internasional dapat dikaitkan dengan memilih karir
dalam perawatan primer dan memfokuskan karir pada populasi yang kurang terlayani. Banyak
penelitian yang ditinjau mencatat efek positif pada keterampilan klinis serta apresiasi yang lebih
besar tentang pentingnya kesehatan masyarakat, budaya, dan sistem perawatan kesehatan.
Ditambahkan, ulasan tersebut menyarankan bahwa peserta dalam pengalaman belajar mungkin
lebih kompeten dalam pengobatan tropis, berpotensi mendukung perawatan yang lebih baik untuk
imigran dan wisatawan. Laporan lain telah mengkonfirmasi efek positif dari pengalaman belajar
pada kompetensi dengan komunitas multikultural. Uji coba kontrol acak dari program tersebut
pada dasarnya tidak mungkin dilakukan, tetapi studi tindak lanjut jangka panjang yang lebih baik
pada peserta versus non-peserta menggunakan instrumen yang divalidasi tentunya diperlukan.
Satu tindak lanjut jangka panjang dari program diagnostik / pengalaman terpadu di Universitas
Kedokteran di Sains Drew melaporkan bahwa dari 52 alumni yang menyelesaikan kursus sebagai
mahasiswa kedokteran, dua pertiga bergabung dengan organisasi bantuan nasional atau
internasional, dan 80 persen dikembalikan ke pilihan untuk pekerjaan tambahan atau pengalaman
budaya.
Studi dari lembaga nonUS menunjukkan hasil yang serupa. Sebuah survei di Belanda terhadap
mahasiswa kedokteran melaporkan hasil belajar yang signifikan untuk pengalaman internasional
dalam pengetahuan medis, keterampilan, organisasi perawatan kesehatan, masyarakat dan budaya,
dan pertumbuhan pribadi. Pusat Pendidikan Kesehatan dan Medis Internasional di University
College London mengembangkan Modul Pilihan Mahasiswa dan Kesehatan Internasional pilihan,
menggabungkan pengalaman di luar negeri dengan pelatihan didaktik yang sesuai (lihat Bagian
berikut). Sebuah evaluasi awal dari program terpadu ini menyarankan bahwa nilai pembelajaran
berdasarkan pengalaman ditingkatkan dengan integrasi pembelajaran tersebut dengan program
pengajaran komprehensif tentang kesehatan global.

APA MODEL YANG ADA UNTUK PENDIDIKAN KESEHATAN GLOBAL?

Sampai saat ini, hanya sedikit dukungan untuk siswa dan pembelajaran didaktis atau didaktik
residen di lembaga medis di Amerika Serikat yang telah terbukti. Namun, sebagai akibat dari
meningkatnya minat siswa dalam kesehatan global, semakin banyak perusahaan yang mendukung
peluang pendidikan. Tanggapan terhadap survei 2006 yang dilakukan oleh AAMC, Yayasan untuk
Peningkatan Pendidikan dan Penelitian Medis Internasional (FAIMER), dan Konsorsium
Pendidikan Kesehatan Global (GHEC) menunjukkan bahwa 107 dari 125 sekolah kedokteran AS
sekarang mendukung beberapa jenis program pendidikan kesehatan global untuk siswa
kedokteran. Di antaranya, 65 persen menawarkan beberapa bentuk dukungan pendanaan untuk
pengalaman belajar siswa di luar negeri, 87 persen mendukung kegiatan kurikuler formal, dan 31,8
persen memiliki program mempersiapkan siswa untuk pengalaman internasional. Misalnya, di
Universitas California, San Francisco, sebuah Kantor Program Internasional didirikan pada tahun
2004 untuk mengembangkan kurikulum, mengucurkan dana untuk penelitian siswa dan bekerja di
luar negeri, mengatur pengalaman dan rotasi, dan mengembangkan Area Konsentrasi dalam
Kesehatan Global (lihat http://medschool.ucsf.edu/intlprograms/). Dengan 20 persen waktu
direktur serta koordinator program dan staf pendukung, kantor semacam itu menyediakan
pendampingan, pengembangan dan pemantauan program, penyimpanan catatan, dan pengawasan
program internasional siswa, termasuk program persiapan yang matang sebelum belajar di luar
negeri. Pendanaan diberikan dari anggaran rutin dan juga dari sumber donor. Area Konsentrasi
Kesehatan Global Universitas Pittsburg
(http://www.zone.medschool.pitt.edu/sites/programs/AOC/ globalhealth / default.aspx)
menampilkan bimbingan dosen untuk kesempatan belajar internasional, sebuah klub jurnal,
simposium tahunan, dan layanan lainnya untuk siswa. University of Wisconsin menawarkan
Sertifikat interdisiplin dalam Kesehatan Global sebagai kolaborasi antara sekolah kedokteran dan
kesehatan masyarakat, keperawatan, farmasi, kedokteran hewan, dan studi internasional. Kursus
inti (9 unit) dan pembelajaran pengalaman mengkarakterisasi program ini (http: //www.pophealth.
Wisc.edu/gh/).

Beberapa sekolah kedokteran sekarang sedang mengembangkan institut kesehatan global yang
lebih luas, dengan menggabungkan beberapa tingkat pelatihan, penelitian, dan layanan. Lembaga-
lembaga ini menanggapi kebutuhan untuk koordinasi berbagai kegiatan individu, termasuk
kurikulum, pengembangan, peluang layanan, menghubungkan peserta dengan organisasi mitra,
mempersiapkan peserta untuk belajar dan bekerja di luar negeri, mengelola program, mendukung
pencarian dana luar sekolah, mengembangkan basis donor untuk pendidikan kesehatan global, dan
mengatur program pengayaan akademik. Program pendidikan dapat meliputi:
• Program sarjana (sekolah nonprofesional) dalam hubungan internasional, kesehatan masyarakat,
antropologi, dll.
• Program sertifikat, berlaku untuk siswa sekolah dan siswa sekolah profesional yang
berkonsentrasi pada kesehatan global
• Track Profesional Kesehatan Global untuk siswa di bidang kedokteran, farmasi, keperawatan,
kedokteran gigi, dan kedokteran hewan
• Gelar magister dalam ilmu kesehatan global atau penelitian klinis yang berfokus pada topik
kesehatan global
• Area Konsentrasi untuk mahasiswa doktoral dalam ilmu dasar, keperawatan, atau bidang lain
untuk mendukung proyek penelitian dalam kesehatan global
• Program sarjana klinis untuk penduduk yang ingin memperluas pelatihan klinis mereka untuk
memasukkan penelitian, layanan, atau kerja program di luar negeri
Lembaga-lembaga ini bergantung pada komitmen tingkat tinggi dari kampus, biasanya dengan
dana awal untuk mendukung kepemimpinan, administrasi, dan program percontohan. Komite
pengarah yang terdiri dari dekan, pemimpin akademis, peneliti, dan pejabat pengembangan
mengawasi pengembangan lembaga-lembaga ini, dan anggota fakultas semakin tertarik dari
berbagai disiplin ilmu, bukan hanya penyakit menular. Kesehatan global pada dasarnya bersifat
interdisipliner, dan dengan demikian kepemimpinan untuk lembaga semacam itu harus bergantung
pada kekuatan dalam profesi kesehatan tetapi melibatkan disiplin ilmu dari luar ilmu kesehatan.
Disiplin-disiplin ini meliputi antropologi budaya, kebijakan luar negeri, etika, hukum, hubungan
internasional, studi-studi bidang, dan sebagainya. Dengan demikian, program pendidikan yang
berbasis di lembaga-lembaga tersebut akan lebih efektif sebagai kegiatan interdisipliner. Beberapa
contoh disediakan di bawah ini.

PEMILIHAN / KURSUS PRECLINIS

Mahasiswa kedokteran tahun pertama semakin diterima di sekolah kedokteran AS dengan
pengalaman internasional dan multi-budaya sebelumnya. Namun, pendidikan didaktik formal,
terintegrasi dengan pengalaman belajar pada suatu waktu dalam kurikulum medis, sekarang dapat
menjadi model terbaik untuk memastikan pendidikan kesehatan global untuk siswa kedokteran.
Ini dapat dimulai pada tahun pertama studi dengan pilihan atau kurikulum yang diperlukan sebagai
bagian dari pilihan atau topik kesehatan internasional yang diajarkan dalam mata kuliah inti.
Mengingat perubahan zaman, apa yang harus diajarkan dalam fase awal pendidikan kesehatan
global ini?
Pada tahun 1993, Heck dan Pust melaporkan upaya konsensus nasional untuk mendefinisikan
kurikulum kesehatan internasional yang esensial untuk sekolah kedokteran. Mereka melaporkan
frekuensi inklusi untuk berbagai topik (n38) di antara 25 sekolah kedokteran serta pendapat ahli
oleh 22 anggota fakultas tentang subjek konten. Topik penting termasuk gizi buruk, keluarga
berencana dan program kependudukan, imunisasi, memahami hambatan lintas budaya, kesehatan
ibu-anak, sanitasi, dan perawatan kesehatan masyarakat. Meskipun semua masalah ini adalah
masalah berbasis populasi, tidak ada penyakit tropis tradisional yang masuk dalam daftar tujuh
teratas ini. Selain itu, area fokus utama dari beberapa dukungan finansial baru dalam kesehatan
global, AIDS, TBC, dan malaria berada jauh di bawah daftar. Penyakit tidak menular, termasuk
penyumbang utama (kesehatan mental) terhadap beban penyakit global tidak mendapat peringkat
tinggi. Karena perubahan lanskap epidemiologis, penuaan, dan globalisasi, kurikulum kesehatan
internasional baru harus mengakui pencegahan dan pengendalian kondisi kesehatan kronis yang
tidak menular baik pada populasi yang berpenghasilan tinggi maupun yang terbatas sumber
dayanya. (Lihat Bab 11.) Yang juga penting untuk dipahami dalam kesehatan global adalah
pertimbangan sistem kesehatan, ekonomi makro dan mikro, fungsi organisasi bantuan
multinasional dan bilateral, proses penetapan prioritas kelompok filantropi yang sekaramg
mendukung banyak inisiatif kesehatan global. Dalam tinjauan tindak lanjut dari lingkungan
kurikulum yang berubah, Heck menggambarkan perlunya pembelajaran yang lebih fokus tentang
faktor anteseden dalam kesehatan global (lihat Gambar 17-2) dan tentang bagaimana seseorang
sukarelawan lebih efektif. Oleh karena itu, kurikulum baru harus lebih fokus pada penyakit tropis
dan lebih pada penyakit tidak menular (lihat Gambar 17-3), dengan intervensi dan pendekatan
yang didukung oleh bukti yang lebih ketat tentang risiko, efektivitas intervensi, dan perbaikan
teknologi.
Di Inggris, Pusat Pendidikan Kesehatan dan Kesehatan Internasional (IHMEC) di University
College London mendirikan "intercated BSc" dalam kesehatan internasional untuk mahasiswa
kedokteran yang membutuhkan modul tentang kemiskinan, ketimpangan, dan kesehatan;
perawatan kesehatan dalam konteks globalisasi; dan hak asasi manusia dan kesehatan dalam
konteks internasional. Modul pilihan termasuk kesehatan ibu dan anak dan penyakit menular di
negara-negara berkembang. Pilihan lain termasuk kursus antropologi, geografi, sejarah, dan
bahasa. Pilihan di tahun terakhir dihabiskan di negara berkembang, lembaga perawatan kesehatan,
atau lembaga pendidikan. Tujuan dari program ini adalah untuk memberikan pendidikan kesehatan
global kepada para mahasiswa kedokteran yang bermanfaat bagi praktik mereka di Inggris atau
mempersiapkan mereka untuk karir kesehatan internasional. “Paket Pilihan” yang diterbitkan oleh
IHMEC menyediakan informasi penting untuk bekerja di luar negeri, termasuk mata pelajaran
seperti ekonomi pembangunan, penyakit menular di negara-negara berkembang, akses terhadap
obat-obatan esensial, nutrisi dan air, kesehatan mental, konflik dan kesehatan, masalah etika, dan
informasi perjalanan praktis.
Di Swedia, di Karolinska Institute of Stock-holm, ada kursus lima minggu penuh yang ditawarkan
sebagai kursus elektif paling populer dalam kurikulum. Ini mencakup tuntutan sosial ekonomi,
budaya, dan lingkungan, serta beban global penyakit dan perubahan demografis. Bagian didaktik
diikuti oleh dua minggu pembelajaran pengalaman di negara-negara berkembang.
Di Amerika Serikat, akan sangat sulit untuk mengintegrasikan daftar mata pelajaran yang luas ke
dalam kurikulum tahun pertama atau kedua, mengingat tuntutan untuk pendidikan sains dasar yang
ketat yang menjadi ciri dua tahun pertama sekolah kedokteran AS. Dengan demikian, kursus tipe
survei elektif harus ditawarkan kepada semua siswa, dan mungkin diperlukan dari para siswa yang
berpartisipasi dalam periode elektif musim panas kesehatan internasional antara tahun pertama dan
kedua. Bagi sebagian besar siswa, ini adalah satu-satunya waktu luang yang tersedia untuk
pelatihan bahasa, pencelupan budaya, atau paparan praktik medis atau penelitian di luar negeri
sebelum periode elektif tahun keempat. Banyak siswa merancang pengalaman belajar mereka
sendiri untuk periode ini, menggunakan sumber daya yang ditemukan pada Tabel 17-1, kontak
pribadi yang didirikan melalui fakultas dan mentor mereka, atau melalui program berbasis biaya
yang dikembangkan yang mungkin menggabungkan pelatihan bahasa, klinis " shadowing, ”atau
bantuan penelitian (lihat Tabel 17-2). Sekolah kedokteran dapat menyediakan semua atau sebagian
dana untuk program tersebut dan dapat mensponsori atau memberikan kredit untuk partisipasi
dalam program tertentu. Namun demikian, ada banyak bukti yang mendukung persiapan
kebutuhan pendidikan sebelum terlibat dalam pembelajaran internasional selama musim panas di
luar negeri. Peringatan tentang kesehatan dan keselamatan harus dimasukkan dalam pelatihan ini
untuk mengurangi potensi risiko bekerja dan bepergian ke luar negeri.
Isi persiapan pendidikan harus mencakup tiga komponen dasar:
1. Orientasi ke masalah kesehatan global, sejarah, aktor, sistem, keberhasilan, dan kegagalan
2. Kesehatan dan keamanan fisik saat bepergian ke luar negeri
3. Sensitivitas budaya, profesionalisme, dan diplomasi
Dalam komponen 1, materi pelatihan harus mencakup informasi dasar tentang masalah kesehatan
inti yang memengaruhi beban penyakit global. Ini mungkin paling baik disajikan sebagai kuliah
ahli yang terkait dengan studi kasus dan satu atau dua bacaan. Material inti seharusnya disajikan
pada peran dan fungsi lembaga kesehatan global utama, donor bilateral, dan organisasi filantropis.
Contoh intervensi sukses besar (pemberantasan cacar) harus disajikan serta kasus-kasus sejarah
yang kurang berhasil (malaria).
Dalam komponen 2, konseling pra-perjalanan yang luas diperlukan untuk mengurangi risiko dari
penyakit menular, penyerangan, kecelakaan, dan pelecehan seksual. Perlindungan dari infeksi HIV
harus ditambahkan, terutama bagi siswa yang mungkin bekerja dalam lingkungan dengan
prevalensi tinggi. Imunisasi, penghindaran risiko untuk keselamatan pribadi, evakuasi dan
manajemen krisis, cakupan asuransi, keamanan makanan dan air, pencegahan malaria, paparan
TB, dan masalah logistik semuanya harus dicakup dalam orientasi tersebut. Informasi yang cukup
banyak dapat diperoleh dari sumber-sumber berbasis web, termasuk peringatan perjalanan dan
keselamatan perjalanan (www.state.gov), dan masalah kesehatan bagi para pedagang
(www.CDC.gov).
University of Arizona menawarkan kursus selama 80 jam untuk mahasiswa kedokteran dan residen
yang berencana untuk bekerja di luar negeri di masa depan. Dimulai pada tahun 1982 dan direvisi
setiap tahun, ini adalah kursus multidisiplin, berbasis kasus, penyelesaian masalah yang
mempersiapkan mahasiswa kedokteran dan residen perawatan primer untuk pengalaman
perawatan kesehatan di negara-negara berkembang. Ini berfokus pada tiga masalah utama:
penyakit menular, populasi, dan nutrisi (http: // www. Globalhealth.arizona.edu/IHIndex.html).
Beberapa universitas mungkin menekankan lebih banyak penelitian di bidang kesehatan global;
model kurikulum 10 hingga 20 minggu yang menekankan keterampilan penelitian dalam
kesehatan global ditunjukkan pada Tabel 17-3.

PEMILIHAN KLINIS
Secara umum, mahasiswa kedokteran harus menyelesaikan rotasi klinis selama 26 minggu (sub-
magang dan rotasi yang diperlukan), dan sebagian besar memilih beragam pilihan satu bulan untuk
mengisi pendidikan mereka dan membantu mereka memilih pelatihan khusus. Pilihan klinis
kesehatan global pada tahun keempat diizinkan oleh departemen untuk satu bulan kredit pilihan,
dan semakin banyak pilihan dapat menjadi bagian dari area konsentrasi atau program penelitian
untuk mahasiswa sarjana profesional. Paling sering, pilihan klinis ini tidak memasukkan persiapan
spesifik yang terkait. Namun, di Universitas Kedokteran di Sains Drew, sebuah pilihan dalam
kedokteran internasional / kesehatan tropis menggabungkan kelas enam minggu dan pengalaman
klinis dengan petugas klinis selama empat minggu yang ditugaskan di negara-negara tropis. Ini
termasuk Kenya, Zimbabwe, Kosta Rika, Kolombia, Meksiko, Puerto Riko, India, dan Peru.
Seperti dikutip di atas, program ini tampaknya memiliki dampak jangka panjang pada peserta. Di
Universitas California, San Francisco (UCSF), siswa yang mengajukan permohonan dana
perjalanan dari universitas diharuskan untuk mengambil baik kursus pilihan tahun pertama dalam
kesehatan global atau lokakarya tentang '' Persiapan untuk Studi di Luar Negeri. "
Pertimbangan penting lainnya untuk pilihan klinis tersebut adalah pengawasan, evaluasi, dan
kontinuitas. Pilihan di negara-negara di mana ada penelitian yang kuat atau hubungan akademis
lainnya akan membina hubungan pribadi antara anggota fakultas lembaga mitra. Ini dapat
mengarah pada keterikatan informal atau lebih formal dalam bentuk cuti panjang atau mungkin
pengajaran jangka pendek dan kunjungan layanan oleh fakultas dari sekolah mitra AS. Ini dapat
difasilitasi oleh perjanjian afiliasi formal, yang menjabarkan kewajiban, tanggung jawab
pengawasan, kebutuhan sumber daya, dan pelaporan dari masing-masing pihak. Namun, sering
kali pengaturan semacam itu dibuat dengan jabat tangan atau surat kolaborasi. Setiap situasi harus
dipertimbangkan secara individu, karena perjanjian afiliasi formal dapat menjadi penghalang yang
menakutkan bagi lembaga yang terbatas sumber dayanya. Namun, dengan kepekaan terhadap
kebutuhan bersama, perjanjian tertulis yang menguraikan tanggung jawab khusus untuk
pengawasan dan pelaporan sebagai bagian dari program pilihan berkelanjutan harus
dikembangkan. Sebagai bagian dari pengawasan dan dukungan pilihan, beberapa program
menyediakan dana sederhana untuk koordinator di lokasi yang dapat mengembangkan sumber
daya perumahan, bertemu siswa pada saat kedatangan, dan mengarahkan mereka ke program dan
fasilitas setempat. Secara khusus, orientasi dan jaminan keselamatan siswa harus dijabarkan
dengan jelas. Satu peristiwa yang tidak menguntungkan dapat merusak hubungan bertahun-tahun,
menciptakan kesengsaraan bagi keluarga yang terlibat, dan menghentikan dukungan kelembagaan
untuk pilihan internasional; asuransi kewajiban harus menjadi bagian dari kegiatan pilihan. Untuk
alasan ini, siswa yang mengambil pilihan dengan dukungan dari universitas asal mereka harus
berorientasi terlebih dahulu mengenai keterbatasan, risiko, dan tanggung jawab mereka.
Pengabaian yang ditandatangani dan komitmen yang ditandatangani untuk meninjau saran
perjalanan di Situs web Departemen AS harus menjadi bagian dari paket keberangkatan yang
diberikan kepada siswa. (www.state.gov)

KONSENTRASI AREA
Konsentrasi wilayah (AoC) dapat dianggap sebagai "minor" dalam kesehatan global, diselesaikan
sebagai bagian dari MD atau gelar profesional kesehatan lainnya. Program AoC menetapkan
standar dan menyediakan struktur kelembagaan untuk proyek interdisipliner berkelanjutan di
seluruh kurikulum siswa. Siswa mengidentifikasi proyek dan bekerja dengan penasihat fakultas
untuk menyelesaikan program persiapan menyeluruh dan untuk memfokuskan penyelidikan
mereka. Fase eksternal program melibatkan penyelesaian proyek dan menyelidiki kaitannya
dengan praktik kedokteran. Beberapa siswa dapat memilih untuk tahun tambahan sekolah
kedokteran yang ditujukan untuk studi tambahan, penelitian, atau program gelar. Sebelum lulus,
siswa menghasilkan dan menyajikan warisan nyata, yang mungkin ada dalam bentuk beasiswa
seperti makalah ilmiah, tetapi mungkin juga inovasi, seperti pameran, modul kurikulum berbasis
web, atau program intervensi baru (http). : // medschool.ucsf.edu/aoc/). Di UCSF, AoC kesehatan
global terdiri dari:
• Kursus survei pilihan tahun pertama di bidang kesehatan global
• Pengalaman internasional antara tahun pertama dan kedua
• Hubungan dengan mentor UCSF selama tahun ketiga
• Kursus AoC kesehatan global (penelitian klinis dan seminar pembelajaran berbasis masalah
menempati satu bulan elektif) di awal tahun keempat
• Pilihan proyek dua hingga lima bulan ATAU
• Tahun penelitian tambahan atau proyek kerja dengan dukungan fellowship dari lembaga luar
(seperti National Institutes of Health, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), dan
Doris Duke Clinical Research Fellowship)

PROGRAM GABUNGAN BERSAMA

Untuk mempersiapkan karir di bidang kesehatan global, profesional kesehatan harus dapat
memahami kesehatan dan faktor penentu populasi, termasuk demografi, ekonomi, dan tata
kelolanya. Mereka harus mampu mengembangkan pendekatan baru terhadap implementasi
kebijakan dan program dalam terang globalisasi, dan mereka harus memahami hubungan antara
kondisi kesehatan global dan lokal. Dengan demikian, pendidikan tambahan, di luar pendidikan
klinis tradisional, semakin dibutuhkan untuk persiapan karir di bidang kesehatan global. Program
gelar gabungan adalah salah satu cara agar siswa kesehatan yang profesional dapat memperoleh
perspektif yang diperlukan dalam kesehatan global, karena kursus yang sesuai, peluang, dan
bimbingan mungkin tidak tersedia di sebagian besar lingkungan sekolah ilmu kesehatan
tradisional. Program gelar bersama yang mendukung pendidikan kesehatan global dapat
mencakup:

• Magister Kesehatan Masyarakat (MPH), Magister Ilmu Kesehatan (MHS), atau Magister Sains
(MS atau MSc). Banyak kampus ilmu kesehatan menggabungkan sekolah kesehatan masyarakat,
program gelar dalam kesehatan masyarakat, atau hubungan dengan sekolah kesehatan masyarakat
di luar kampus. Dalam program kesehatan masyarakat ini, mungkin ada penekanan program dalam
kesehatan internasional, tetapi seringkali mahasiswa kesehatan profesional memilih epidemiologi
sebagai fokus program karena kegunaannya lintas disiplin medis. Gelar master sering diperoleh
antara tahun ketiga dan keempat sekolah kedokteran, dan idealnya akan mencakup pembelajaran
pengalaman (keahlian, kerja lapangan, penelitian) sebagai bagian dari gelar. Tersedia program
gelar master berbasis jarak jauh, yang ditujukan untuk mempraktikkan profesional kesehatan,
pegawai pemerintah, dan orang lain yang harus mempertahankan status pekerjaan sambil
memperoleh gelar. Gelar master dapat dianggap sebagai persyaratan untuk banyak posisi dalam
kesehatan global. Ini memberikan tinjauan luas dalam praktik kesehatan masyarakat, keterampilan
dalam kebijakan kesehatan dan epidemiologi, dan perspektif tentang kesehatan populasi yang
penting untuk memahami masalah kesehatan global. Program gabungan dapat mencakup
kebijakan kesehatan, administrasi publik, ekonomi, atau jalur karier khusus lainnya.
• Program Magister atau PhD Bersama. Beberapa sekolah memiliki program multi-tahun yang
mengarah ke gelar MD / MS, gelar MD / PhD bersama, gelar MSN / MPH, derajat DDS / MPH,
atau kombinasi lainnya. Program-program ini mungkin berfokus pada kesehatan global, tetapi
mereka sering menekankan pelatihan metodologis untuk mempersiapkan ilmuwan, peneliti, dan
akademisi. Sebagai contoh, Program Pelatihan Ilmu Kedokteran (MSTP), yang didanai oleh
National Institutes of Health, adalah untuk siswa yang bercita-cita untuk berkarir yang
menggabungkan pengobatan kedokteran akademik dan penelitian biomedis.
Semua program tersebut memiliki area konten kursus yang diperlukan secara khusus. Misalnya,
Program Internasional di Universitas Johns Hopkins mencakup empat bidang fokus utama:
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Sistem Kesehatan, Nutrisi Manusia, dan Intervensi Sosial
dan Perilaku. Kursus khusus untuk bidang ini diperlukan selain persyaratan sekolah untuk
pekerjaan kursus yang meliputi epidemiologi, biostatistik, kesehatan lingkungan, biologi
kesehatan masyarakat, dan manajemen. Tambahan pengalaman belajar substansial dalam bentuk
pekerjaan proyek, penelitian, atau magang diperlukan untuk program ini
(http://www.jhsph.edu/dept/ih).
The MSc di London School of Hygiene and Tropical Medicine
(http://www.lshtm.ac.uk/prospectus/ master/), program dalam Kedokteran Tropis dan Kesehatan
Internasional, termasuk kursus Analisis dan Desain Studi Penelitian; diagnosis dan pengelolaan
penyakit tropis; dan pengobatan berbasis bukti dan epidemiologi dasar. Kesehatan Masyarakat
dalam pengembangan program MSc Negara mencakup persyaratan berikut:
• Wajib: Epidemiologi; Statistik; Kebijakan, Proses & Daya Kesehatan; Ekonomi Kesehatan;
Prinsip Penelitian Sosial
• Direkomendasikan: Seri Kuliah Kesehatan Masyarakat; Promosi kesehatan; Seminar Mahasiswa
PHDC
Program master khusus dalam ilmu kesehatan global yang menggabungkan beberapa disiplin
kesehatan masyarakat, tetapi memperluas batas pembelajaran di bidang ekonomi, ilmu dasar, ilmu
politik, antropologi, dan ilmu perilaku, sedang dikembangkan di beberapa kampus ilmu kesehatan.
Program-program ini mungkin tidak terikat oleh persyaratan khusus sekolah kesehatan umum, dan
dengan demikian juga dapat melayani agenda pelatihan penelitian yang lebih fokus dalam
kesehatan global.
Fakultas Kedokteran Universitas New York sekarang menawarkan program MPH dalam
Kesehatan Masyarakat Global (www. Nyu.edu/mph). Program ini tumbuh dari kebutuhan
masyarakat yang dilayani oleh lembaga internasional dan organisasi berbasis masyarakat di New
York City. Itu fokus pada:
1. Mendefinisikan ulang kesehatan di era globalisasi
2. Belajar dari beragam sistem kesehatan
3. Mengurangi hambatan dan meningkatkan pengiriman perawatan kesehatan dalam beragam
pengaturan
4. Proses dan alat perdagangan
5. Lapangan kerja lokal dan luar negeri
Program ini ditujukan bagi mereka yang memiliki tingkat kesehatan, pekerjaan sosial, pendidikan,
pelayanan publik, hukum, jurnalisme, dan bidang-bidang lain yang maju yang berhubungan
dengan kesehatan global. Tidak peduli apa waktu persiapan akademik tambahan dalam kesehatan
global, semakin banyak pasar kerja yang menuntut keterampilan khusus dan pembelajaran
pengalaman yang disediakan oleh program gelar ini. Selain itu, koneksi dan eksposur yang
diperoleh dalam lingkungan multidisiplin ini memberikan profesional kesehatan dengan sumber
daya yang baik dan peluang di kemudian hari dalam karirnya. Koneksi pribadi ini tidak dapat
dinilai terlalu tinggi.

MD DENGAN TESIS
Banyak sekolah kedokteran menawarkan program untuk memberikan perbedaan akademik bagi
siswa yang melakukan penelitian asli berkualitas tinggi di sekolah kedokteran. Perbedaan MD
dengan Tesis diberikan pada saat kelulusan kepada siswa yang, selain memenuhi semua
persyaratan untuk gelar Doktor Kedokteran, telah menyelesaikan proyek penelitian dan telah
menulis tesis yang disetujui oleh komite pemerintahan. Siswa dapat melakukan penelitian tesis
dalam berbagai disiplin ilmu, termasuk ilmu dasar, penyelidikan klinis, ilmu sosial, dan etika.
Persyaratan mendasar untuk program semacam itu adalah bahwa karya tersebut asli dan
berkualitas ilmiah. Dalam menyediakan waktu yang cukup untuk melakukan penelitian semacam
itu, siswa dapat secara resmi meninggalkan kurikulum MD dan menyelesaikan program sertifikasi
terpisah, tanpa-gelar, selama satu tahun kerja ekstra. Biasanya, program sertifikat memiliki
beberapa program studi yang diperlukan (biasanya metodologi, etika penelitian, pengembangan
karir) dan produk yang diperlukan, seperti makalah penelitian, presentasi, dan proposal penelitian.
Produk-produk ini dapat fokus pada kesehatan global, dan pencapaian tersebut akan membantu
mengatur dokter baru pada program komitmen akademik untuk penelitian kesehatan global.

PERSEKUTUAN
Banyak beasiswa sekarang tersedia untuk mendukung pendidikan kesehatan global. Ini mungkin
sesingkat satu bulan, tetapi sering melibatkan komitmen sepanjang tahun. Tabel 17-4 memuat
daftar beberapa peluang persekutuan yang lebih penting. Program NIH, Doris Duke, dan CDC
lebih berorientasi pada penelitian, dengan pelatihan keterampilan yang memadai; program Rotary
lebih berorientasi pada pertukaran bahasa dan budaya; dan Kean Fellow dapat untuk pembelajaran
klinis atau pengalaman awal. Masing-masing program kompetitif ini menyediakan dukungan
keuangan dan membutuhkan kredensial dan rekomendasi yang kuat dari lembaga asal siswa.
JALUR RESIDENSI
Program residensi mulai memiliki jejak dalam penelitian kesehatan global, layanan, dan
pembelajaran pengalaman. Mungkin kegiatan tertua seperti itu adalah Program Kesehatan
Internasional (IHP) di Universitas Yale. Program ini dimulai pada 1981, dan dimulai sebagai
tanggapan atas relokasi imigran Asia Tenggara ke New Haven; penduduk sukarela yang merawat
mereka mencari rotasi perawatan primer tambahan di luar negeri untuk membantu mereka
memahami dan memberikan perawatan kepada populasi yang kurang terlayani ini. Tujuan IHP
adalah untuk melibatkan residen dalam lingkungan budaya yang beragam, untuk mendorong
kesadaran biaya dengan menggunakan teknologi yang sesuai dalam lingkungan yang terbatas
sumber dayanya, dan untuk menimbulkan rasa tanggung jawab sosial. Penduduk bergiliran melalui
Haiti, Tanzania, Zimbabwe, Fiji, dan beberapa fasilitas kesehatan penduduk asli Amerika di
Amerika Serikat. Rotasi adalah selama empat hingga delapan minggu, dan tersedia untuk residen
tahun ie dua pada kedokteran internal. Secara keseluruhan, 20–30 persen mahasiswa kedokteran
Yale berpartisipasi dalam program ini, didukung melalui dana departemen. Program ini telah
mengembangkan para profesional kesehatan yang lebih cenderung merawat pasien dengan
bantuan publik dan imigran; untuk menjadi perawatan primer daripada dokter spesialis; dan untuk
melihat lebih baik layanan di negara-negara berkembang sebagai bagian dari karier mereka.
Di Brigham and Women's Hospital di Boston, Massa- chusetts, Howard Hiatt Residency di Global
Health Equity dan Internal Medicine adalah program empat tahun yang mengarah ke sertifikasi
oleh American Board of Internal Medicine (ABIM) dan penyelesaian gelar Master
dalam Kesehatan Masyarakat melalui Harvard School of Public Health, atau gelar yang sebanding
dari program pascasarjana Harvard lainnya. Trainee klinis berpartisipasi dalam program baru yang
menggabungkan pelatihan ketat dalam kedokteran internal dengan studi lanjutan ilmu sosial dan
kesehatan masyarakat. Dengan demikian, penduduk dapat memperoleh keterampilan medis dan
nonmedis yang mereka butuhkan untuk meningkatkan kesehatan beberapa orang yang paling
miskin di dunia, baik di Amerika Serikat maupun di luar negeri
(http://www.brighamandwomens.org/ socialmedicine / gheresidency.aspx).
Ozgediz dkk mengembangkan enam minggu uji bedah klinis untuk penduduk di Uganda,
mengikuti Rotasi Pengobatan Internal Umum untuk penduduk UCSF di negara ini. Rotasi ini
mungkin paling mudah masuk ke tahun penelitian, setelah dua tahun pelatihan residensi. Sekarang,
Program Sarjana Klinis Kesehatan Global telah dibentuk untuk mendukung minat warga dari
beberapa departemen berbeda di UCSF, termasuk Kedokteran, Kedokteran Keluarga dan
Komunitas, Bedah Ortopedi, Bedah Umum, Pediatri, Psikiatri, dan lainnya. Termasuk akan
pelatihan didaktik yang berfokus pada keterampilan penelitian, antropologi budaya, ekonomi
politik, dan penggunaan teknologi yang tepat. Program ini akan mendukung pelatihan medis dan
bedah, pertukaran dengan program negara tuan rumah, peningkatan peluang untuk penelitian,
peningkatan pelatihan etika bagi penduduk, dan pengembangan program yang bernilai
berkelanjutan dalam penelitian dan layanan. Bersamaan dengan perkembangan Program Sarjana
Kesehatan Klinik Global adalah program fakultas untuk mendukung masyarakat melalui
pendampingan dan memberikan peluang untuk rotasi klinis dan penelitian melalui kontak pribadi
dan profesional. Yang penting untuk kegiatan ini adalah dimasukkannya studi evaluasi untuk
mengikuti hasil kegiatan profesional setelah pengalaman tersebut oleh warga yang berpartisipasi.

Area Konten untuk Pendidikan Kesehatan Global

Banyak yang telah diusulkan dalam hal konten untuk pendidikan kesehatan global. Pust, Heck,
dan lainnya yang dikutip di atas telah mempertimbangkan perubahan lanskap epidemiologis serta
ekonomi politik prioritas yang berubah yang mendasari kesehatan global. Faktor-faktor risiko,
pengendalian penyakit, peran baru filantropi, dan tentu saja mengubah perspektif ekonomi
sekarang memerlukan pendekatan yang direvisi dan lebih berbasis bukti untuk pendidikan
kesehatan global. Namun demikian, pendidikan seperti itu harus memperkuat altruisme dan
potensi untuk pelayanan publik yang menarik para profesional kesehatan global masa depan yang
paling berdedikasi ke bidang tersebut. Konten dasar dalam bentuk kursus survei dan kursus
keterampilan dasar mungkin sesuai untuk mahasiswa ilmu kesehatan tahun pertama atau kedua,
tetapi pelatihan keterampilan yang lebih terfokus berdasarkan keterampilan, sesuai budaya,
pengalaman, dan multidisiplin harus menjadi bagian dari AoC, program Kependudukan, dan
mungkin program pelatihan reorientasi fakultas dalam kesehatan global.
Proyek Prioritas Pengendalian Penyakit (DCPP), yang disponsori bersama oleh Bank Dunia dan
Fogarty Pusat Internasional Institut Kesehatan Nasional AS dan WHO, menguraikan strategi dan
kebijakan intervensi untuk mengatasi masalah kesehatan global untuk negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah. Tinjauan ini, berdasarkan pada bukti yang terakumulasi,
analisis efektivitas biaya, dan konsultasi dengan pakar, pengetahuan terkompilasi yang diperlukan
untuk membantu para pembuat keputusan di negara-negara berkembang dengan intervensi untuk
secara cepat meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan populasi mereka. Faktor-faktor risiko,
efektivitas intervensi dan efektifitas biaya, masalah sistem kesehatan, dan masalah keuangan yang
dibahas dalam buku ini semua dapat dianggap sebagai informasi penting bagi peserta pelatihan
yang lebih maju dalam kesehatan global.
Selain pengetahuan khusus tentang penyakit, faktor risiko, dan intervensi, pemahaman bahasa dan
budaya adalah kompetensi inti yang diperlukan untuk menjadi peserta aktif dalam kesehatan
global. Masalah-masalah lain yang perlu dipertimbangkan termasuk gender, politik, kesenjangan
kesehatan, konflik global, respons bencana, infeksi yang muncul, biopreparedness, diplomasi, dan
lingkungan. Subjek luas ini dapat disentuh dalam kurikulum sekolah kedokteran, tetapi paling
sering mereka memerlukan kursus khusus, pengalaman, dan studi individu untuk sepenuhnya
mempersiapkan siswa ilmu kesehatan untuk bekerja di luar negeri.

BAHAN DIDAKTIK
Berikut ini adalah kerangka kerangka model kurikulum yang disusun dari beberapa sumber yang
sebagian dapat dicakup dalam kursus survei tahun pertama yang dijelaskan sebelumnya, dan secara
lebih rinci selama pekerjaan kursus khusus dalam gelar baru, AoC, atau kegiatan pelatihan lainnya,
termasuk kursus singkat. Penyakit spesifik dan target program, termasuk penyakit menular,
penyakit tidak menular, cedera, kesehatan mental, kesehatan ibu / anak, dan kesehatan reproduksi
semua dapat diatasi melalui pendekatan kerangka kerja ini.
I. Hak Asasi Manusia, Etika, Budaya, dan Pendekatan Diplomasi mendasar yang mendasari
kesehatan global harus melibatkan perhatian terhadap hak asasi manusia. Deklarasi Universal Hak
Asasi Manusia PBB, yang diadopsi pada tahun 1948, menyerukan hak atas kesehatan dan
kesejahteraan, termasuk makanan, pakaian, perumahan, perawatan medis, dan layanan sosial yang
diperlukan (http: // www.un.org /Overview/rights.html). Sangat penting bagi para profesional
kesehatan untuk Memahami Deklarasi ini sebagai dasar untuk keterlibatan dalam kesehatan
internasional.
Lebih lanjut, memahami pendekatan etis untuk penelitian dan layanan di lingkungan yang
bersumber daya miskin sangat penting. Selain pelatihan bioetika dasar yang disediakan oleh
sebagian besar sekolah kedokteran untuk penelitian dan praktik klinis di Amerika Serikat,
profesional kesehatan global perlu perhatian khusus pada nuansa budaya yang terkait dengan
penelitian dan praktik etis.
Budaya adalah “keseluruhan yang kompleks yang mencakup pengetahuan, kepercayaan, seni,
moral, hukum, adat istiadat, dan kemampuan lain yang diperoleh manusia sebagai anggota
masyarakat.” Itu dapat menentukan keberhasilan atau kegagalan perencanaan yang paling baik.
rencana dalam kesehatan global, dan semua itu harus mengatasi perencanaan pekerjaan di
lingkungan yang miskin sumber daya. (Lihat Bab 16.) Keterampilan dasar dalam etnografi dapat
dimasukkan dalam kurikulum kesehatan global. Memahami bagaimana etnografi dilakukan akan
membantu pelajar dalam menilai perspektif budaya. Memahami budaya sebagai penentu kesehatan
juga penting untuk mengembangkan pendekatan spesifik untuk pencegahan dan pengendalian
penyakit. Pendekatan-pendekatan ini harus mempertimbangkan faktor-faktor struktural serta
sistem kepercayaan non-Barat. Pembelajaran eksperimental memperkuat pembelajaran
pendekatan yang sesuai dengan budaya, tetapi mempersiapkan petugas kesehatan terlebih dahulu
melalui studi kasus dan pelatihan etika adalah penting. Pelatihan bahasa sangat penting untuk
komunikasi dan adaptasi budaya. Bahasa dapat dianggap sebagai persyaratan untuk pekerjaan
kesehatan global.
Diplomasi kesehatan dapat didefinisikan sebagai agen perubahan politik yang memenuhi tujuan
ganda yaitu meningkatkan kesehatan global sambil mempertahankan dan meningkatkan hubungan
internasional di luar negeri, khususnya di daerah konflik dan negara-negara miskin sumber daya.
Diplomasi kesehatan dimulai dengan pengakuan bahwa intervensi kesehatan yang paling efektif
dilakukan secara etis, yang peka terhadap perbedaan historis, politik, sosial, ekonomi dan budaya
antara bangsa dan masyarakat. Profesional kesehatan sebagai pemimpin, guru, dan advokat
memiliki tanggung jawab dalam pekerjaan mereka untuk membangun hubungan, memastikan
perhatian terhadap hak asasi manusia, dan berlatih secara etis. Kesehatan global adalah
kepentingan nasional AS sebagai kepentingan pribadi yang tercerahkan. Ini didasarkan pada
kepedulian terhadap biopreparedness (untuk bioterorisme dan juga epidemi yang muncul), multi-
nasionalisme, dan diplomasi kesehatan global yang penting untuk menjaga stabilitas ekonomi
global serta perdamaian dan supremasi hukum.
Studi kasus mungkin merupakan mode pembelajaran yang paling efektif dalam modul ini; masalah
etika dan budaya yang disajikan oleh fakultas dan diteliti oleh siswa akan merangsang diskusi dan
pertimbangan konteks untuk pekerjaan tertentu dalam kesehatan global.
I. Faktor-faktor yang mempengaruhi Kesehatan. Ekonomi, efektivitas, efisiensi, dan bukti adalah
unsur penting dalam kesehatan dan pembangunan. Memahami ekonomi dasar, baik di tingkat
makro dan di tingkat rumah tangga, membantu mengarahkan profesional kesehatan ke intervensi
yang efektif dalam kesehatan global. Ketidaksetaraan pendapatan adalah alasan utama
ketidaksetaraan kesehatan, tetapi peningkatan kesehatan dapat dinilai tanpa pengeluaran uang yang
besar jika pendekatan dan kebijakan yang benar dapat dipahami. DCPP menjelaskan intervensi
hemat biaya yang sesuai untuk negara berpenghasilan rendah dan menengah untuk banyak faktor
risiko, hasil penyakit, dan bidang program. Ini dapat diatasi secara khusus sebagai studi kasus,
dengan pendekatan multi-disiplin yang disengaja dari beberapa perspektif seperti pembiayaan,
sistem kesehatan, persyaratan teknis, dan kebutuhan sumber daya manusia.
Penentu kesehatan sosial meliputi budaya dan struktur sosial. Perilaku manusia terkait dengan
lingkungan sosial dan harus dipahami dalam konteks geopolitik, sejarah, agama, dan mungkin
yang paling penting adalah globalisasi. Perilaku tergantung pada pengaruh globalisasi,
sebagaimana ditunjukkan sebelumnya dalam bab ini, dan sekarang, pemahaman budaya mungkin
tidak cukup untuk membantu memandu program dan intervensi. Memahami kekuatan pasar dan
komunikasi komersial juga mungkin diperlukan bagi profesional kesehatan global.