I.

Pendahuluan
A. Latar Belakang
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan Puskesmas meliputi paradigma sehat,pertanggung
jawaban wilayah, kemandirian masyarakat, pemerataan, teknologi tepat
guna, keterpaduan dan kesinambungan dengan tujuan tercapainya
kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang ;
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprenhensif,
berkesinambungan dan bermutu. Puskesmas mengutamakan upaya
promotif dan preventif berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik
untuk pasien, petugas, dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi,
dan kerjasama lintas program, dan lintas sektor, melakukan pencatatan,
baik rekam medik dan kegiatan. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai
dengan indikasi media dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan
kompetensi petugas.
Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan
dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait. Mutu
puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas
yang bermutu sesuai dengan harapan. Manual ini menjelaskan garis besar
sistem manajemen mutu Puskesmas Pasar Ambon. Semua
ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional puskesmas.
Sistem manajemen mutu berlaku tahun 2017.
Penyusun manual mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses
pelaksanan akreditasi di Puskesmas Pasar Ambon. Manual ini juga sebagai
basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di Puskesmas Pasar
Ambon.
1. Profil Organisasi
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Pasar Ambon
Alamat : Jl. Laksamana Malahayati No. II Teluk Betung
Selatan. Bandar Lampung

1
Telp : (0721) 481 292
Produk : Jenis Pelayanan Jasa Dibidang Kesehatan Dengan
Kegiatan melalui UKM dan UKP meliput Promotif,Preventif,Kuratif
dan Rehabilitatif.

a. Gambaran Umum
1) Sejarah Puskesmas Pasar Ambon
Dalam rangka meningkatkan kesehatan yang optimal,
pemerintah telah banyak mendirikan saran kesehatan yang
salah satunya adalah Puskesmas Pasar Ambon. Puskesmas
pasar ambon didirikan pada tahun 1960 yang merupakan salah
satu puskesmas terletak di daerah perkotaan sebagai
puskesmas rawat jalan.
Puskesmas Pasar Ambon terletak di jl. Laksamana Malahayati
yang dapat dengan mudah diakses dari beberapa wilayah kota
Bandar Lampung. Pada daerah puskesmas pasar ambon akses
jalan yang dilalui merupakan jalur 2 arah dengan intensitas
pemakaian tinggi. Sarana transportasi umum yang terdapat di
daerah ini berupa roda 4, 2 dan bentor selain itu terdapat
transportasi tradisional becak.
Puskesmas Pasar ambon sudah banyak menjalani perubahan-
perubahan baik dalam pelayanannya, maupun
kepemimpinannya dari tahun 1960 sampai saat ini. Berikut
riwayat kepemimpinan di Puskesmas Pasar Ambon.
1. Dr. Samsadigun ( 1960-1980 )
2. Dr. Semeru ( 1980-1987 )
3. Dr. Haryata ( 1987-1988 )
4. Dr. Novizul Agus ( 1988-1988 )
5. Dr. M. Nasir Siduppa ( 1990-1993 )
6. Dr. Endang Budiarti ( 1990-1993 )
7. Dr. Nunik ( 1993-1993 )

2
 8. Dr. Indrasari ( 1993-1993 )
9. Dr. Gatot Kusharyoko ( 1993-1998 )
10.drg. L. Priyanto ( 1998-2001 )
11.drg. Lis Yunita Pohan ( 2001-2007 )
12.drg. Kurnia Agus Jaya ( 2007-2014 )
13.dr. Desmayanti Bahri ( 2014-sekarang )

2) Geografis.
Kecamatan Teluk Betung Selatan secara geografis merupakan
wilayah pantai yang membujur dari timur ke arah barat pantai
Teluk Lampung. Berikut peta wilayah kerja Puskesmas Pasar
Ambon yang terletak di daerah Teluk Betung Selatan. Wilayah
kerja puskesmas pasar ambon mempunyai daerah aktifitas
tinggi berupa perkantoran, pasar dan pemukingan padat
p
e
n
d
u
d
u
k
.

Gambar 1. Gambar geografis wilayah kerja Puskesmas Pasar

Ambon.

3
 Batas wilayah kerja Puskesmas Pasar Ambon :
a. Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Teluk Betung
Utara dan Kecamatan Tanjung karang Pusat
b. Sebelah Timur berbatasan dengan kecamatan Bumi Waras
c. Sebelah Selatan berbatasan dengan Teluk Lampung dan Teluk
Betung Timur
d. Sebelah barat berbatasan dengan kecamatan Teluk Betung
Barat

3) Topografi
Puskesmas Pasar Ambon secara wilayah kerja terletak di
Kecamatan Teluk Betung Selatan. Kecamatan Teluk Betung
Selatan secara topografis mempunyai wilayah yang relatif
datar terutama bagian yang menyusuri pantai dan sebagian
kecil mempunyai wilayah berbukit atau bergelombang,
terutama di bagian utara wilayah Kecamatan Teluk Betung
Selatan.

Sumber Pencitraan google map

Gambar 2. Gambar Topografis wilayah kerja Puskesmas Pasar

Ambon.

4
 4) Demografi.
Distribusi penduduk, kepala keluarga, jumlah rumah dan luas
wilayah kerja Puskesmas Pasar Ambon yang di dapat dari BPS
kota Bandar Lampung tahun 2017 sebagai berikut,

Tabel 1. Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Pasar Ambon Tahun

2017, Sumber data Kecamatan Teluk Betung Selatan dalam Angka 2018.
No. Kelurahan Luas Jumlah Kepadatan Luas
Daerah Penduduk per Km2 Wilayah
(Km2) (Ha)
1 Gedung Pakuon 0,36 4.941 13.725 36
2. Talang 0,46 9.089 19.759 46
3. Pesawahan 0,63 12.506 19.851 63
4. Teluk Betung 0,19 5.001 27.032 18,5
5. Sumur Putri 0,93 5.987 6.465 93

Tabel 2. Jumlah Penduduk menurut Kelurahan, Jenis Kelamin dan Sex Ratio
di Kecamatan Teluk Betung Selatan Tahun 2017, Sumber data Kecamatan
Teluk Betung Selatan dalam Angka 2018.
No. Kelurahan Laki-Laki Perempuan Sex Ratio
1. Gedung Pakuon 2.569 2.372 108
2. Talang 4.619 4.470 103
3. Pesawahan 6.284 6.222 101
4. Teluk Betung 2.507 2.494 101
5. Sumur Putri 3.101 2.886 107

b. Distrubusi Sumber Mata Pencaharian

Tentang data usia produktif di wilayah kerja Puskesmas Pasar
Ambon dapat di lihat pada table berikut di bawah ini :
Tabel 3. Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian Tahun 2015
No Jenis Mata Pencaharian Jumlah

5
 1. Pedagang 8.256
2. Buruh 19.467
3. Petani 1.826
4. Pns/Tni Polri 1.360/305
5. Pensiunan 784
6. Pertukangan 1.825
7. Lain-lain 30.808
Sumber :Data Monografi Kelurahan per Desember 2015

c. Sarana pendidikan.
Dalam pelaksanaan program kerja puskesmas fasilitas
pendidikan menjadi salah satu target program kerja puskesmas
untuk itu dilakukan pendataan pusat pendidikan yang beroperasi
di wilayak kerja puskesmas pasar ambon. Berikut sarana
pendidikan yang terdapat d wilayah puskesmas pasar ambon.

Tabel 4. Fasilitas pendidikan di wilayah kerja Tahun 2017, Sumber data

Kecamatan Teluk Betung Selatan dalam Angka 2018.
No. Paud TK SD SMP SMA
1. TK Azhar SD
PAUD Bodhisatva Azka Bodhisatva SMP 3 SMAN 8
2. TK Al SMA
PAUD Trinitas Raufah SD Trinitas SMP 6 Islamiyah
3 SD
PAUD Nurul Generasi SMP SMA
Ma'aruf TK Perkemas Muda Islamiyah Perkemas
4. SMP
SD Lazuardi SMK Karya
SPS Bina Budiarti TK Al Fatah Islamiyah Haura Muda
5. PAUD Azhar Azka TK Qurota SD SMP

6
 Ayyun Perkemas Perkemas
6. SDN 1 SMP
PAUD Perhana TK Lazuardi Pesawahan Trinitas
7. PAUD Qurota TK SDN 1
Ayyun Asy'Siyah Talang
8. SDN 2
PAUD Lazuardi TK Islamiyah Pesawahan
9. SDN 1
TK Baitul Teluk
PAUD Asy'Siyah Ilmi Betung
10. SD
PAUD Jerapah Lazuardi
Kuning TK Merak Haura
11. PAUD Darul TK SDN 4
Muslimin Bodhisatva Talang
12. SDN 3
PAUD An Nazm TK Trinitas Sumur Putri
13. TK MIS MA
Pinggungan Sinar
Sebuai Gading
14. TK Cahaya SDN 2
Pelangi Sumur Putri
15. SD MA
Sumur Putri
16. SD Permata
Bunda
17. MIS Nurul
Falah
18. SDN 2
Talang
19. SDN 5
Talang

7
 20. SDN 1
Sumur Putri
21. SDN 2
Teluk
Betung
22. SDN 3
Talang

d. Fasilitas dan Sarana kesehatan jejaring.

Puskesmas pasar ambon mempunyai fasilitas kesehatan jejaring
di wilayahnya yang dapat membantu fungsi kerja puskesmas
pasar ambon.

Tabel 5. Fasilitas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Pasar Ambon tahun 2017.
No Nama Sarana Jumlah
1. Puskesmas Induk Pasar Ambon 1
2. Puskesmas Pembantu 1
3. Posyandu Lansia/Poskeskel/UKK 9 /5 /0
4. Posyandu 36
5. RS 2
6. Klinik Pratama 4
7. Dokter Praktek Swasta Umum 6
8. Dokter Gigi Praktek Swasta 5
9. Bidan Praktek Swasta 3
10. BP Swasta (Hatra) 0
11. Toko Obat/ Apotik 4 /6
12. Laboratorium Kesehatan Swasta 1

e. Data Sumber Daya Puskesmas.

1) Sumber daya manusia
Dalam pelaksanaanya Puskesmas Pasar Ambon membutuhkan sumber
daya manusia sebagai tenaga pelaksana dan pemberi keputusan. Untuk

8
 itu berikut merupakan rincian tenaga kerja yang terdapat di Puskesmas
Pasar Ambon.

Tabel 6. Data Ketenagaan di UPT Puskesmas Pasar Ambon Tahun 2018.

Pkm Pasar Ambon Pustu/ Poskeskel
PN Honor TKS PNS Honor TKS
No Jenis Tenaga
S/P Daerah Daerah
TT
1. Dokter Umum 3 1 - - - -
2. Dokter Gigi 1 - - - - -
3. Dokter Spesialis - - - - - -
4. Ners - - - - - -
5. S1 Keperawatan 1 - - - 1 -
6. D3 Keperawatan 1 1 - 1 7 -
7. Perawat Gigi - 1 - - - -
8. Perawat - 1 - - - -
SPK/SPRG
9. Perawat D1 1 - - - - -
10. D4 Bidan 3 - - 1 1 -
11. D3 Bidan - 2 1 1 4 -
12. D1 Bidan - - - - - -
13. D3 Komputer - - 1 - - -
14. D3 Gizi 1 - 1 - - -
15. S1 Gizi - - 1 - - -
16. D3 Farmasi - - - - -
17. Sanitarian 2 - - - - -
18. Analis 2 - 1 - - -
(SMAK/D3)
19. Apoteker - - - - - -
20. Pekarya 1 - - 1 - -

9
21. S1 non Medis - 2 1 - - -
22. SMA - 1 1 - - -
23. SPK 1 1
24. SPR 1
25. SMP - - - - - -
Jumlah

2) Sumber Keuangan
Sumber dana kesehatan yang dipakai dalam operasional
Puskesmas Rawat jalan Pasar Ambon berasal dari BPJS, Dana
BOK, Operasional APBD,Retribusi dan P2KM.

f. Lingkungan Puskesmas Pasar Ambon

3) Peran Masyarakat
Pentingnya peran serta masyarakat sangat menentukan terhadap
keberhasilan, kemandirian dan kesinambungan pembangunan
kesehatan. Untuk itu peran serta masyarakat di wujudkan dalam
bentuk pengkaderisasian masyarakat sebagai perpanjangan tangan
puskesmas dari masyarakat. Dengan begitu ada peran aktif dari
masyarakat untuk meningkatkan kesehatan masyarakat. Adapun
kader yang telah terbentuk adalah :
1) Kader PTM
2) Kader Keswa
3) Kader TB
4) Kader Posyandu
5) Kader Posyandu Remaja
6) Kader Poskeskel

4) Data kesehatan lingkungan wilayah kerja Puskesmas Pasar

Ambon.
a) Data Rumah Sehat.

10
 Tabel 7. Data Rumah Sehat wilayah kerja Puskesmas Pasar
Ambon tahun 2018.
NO NAMA DESA JUMLAH
1 Pesawahan 1382
2 Talang 991
3 Gedung Pakuon 900
4 Teluk Beutung 873
5 Sumur Putri 875
Jumlah 5051
Dari tabel diatas bisa dilihat Kelurahan Pesawahan memiliki
jumlah rumah sehat terbanyak diantara kelurahan yang lain
yaitu 1382 rumah dan Kelurahan Teluk Betung merupakan
kelurahan yang memiliki jumlah rumah sehat terkecil yaitu
sebanyak 873.

b) Tempat Pembuangan Sampah.

Tempat pembuangan sampah memiliki peran penting untuk
mayarakat dalam usaha peningkatan kesehatan masyarakat.
Ketersedian tempat dan jarak tempat pembuangan sampah
berpengaruh langsung denga perilaku masyarakat. Tidak hanya
itu jaraknya dengan pemukiman juga memberikan dampak
langsung pada ketersedian air bersih.
Tabel 8. Data tempat pembuangan sampah yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Pasar Ambon tahun 2018.
NO NAMA DESA JUMLAH
1 Pesawahan 1
2 Talang 1
3 Gedung Pakuon 1
4 Teluk Beutng 1
5 Sumur Putri 1
Jumlah 5

11
c) Sarana Air Bersih.
Tabel 9. Sarana sumber air bersih tahun 2018.
NO NAMA DESA JUMLAH
1 Pesawahan 8245
2 Talang 5900
3 Gedung Pakuon 3796
4 Teluk Beutng 4070
5 Sumur Putri 4060
Jumlah 26071

Sarana air bersih sangat penting untuk menunjang kesehatan

lingkungan dan masyarakat. Pada tahun ini terdapat 26071
sumber air bersih yang terdapat di wilayah kerja puskesmas pasar
ambon.

d) Jamban Keluarga
Dalam usaha peningkatan kesehatan masyarakat ketersedian
jamban sehat untuk setiap kepala keluarga wajib karena memiliki
peran penting dalam hal pencegahan penularan penyakit.
Tabel 10. Data jamban keluarga yang terdapat di wilayah kerja
puskesmas pasar ambon.
NO NAMA DESA JUMLAH
1 Pesawahan 7925
2 Talang 5650
3 Gedung Pakuon 3972
4 Teluk Beutng 3800
5 Sumur Putri 3792
Jumlah 25139

e) Sistem Pembuangan Limbah

Sistem pembuangan limbah yang baik dapat membantuk dan
terjaminya kesedian sumber air bersih yang tidak tercemar

12
 limbah. Baik itu limbah rumah tangga maupun limbah industri.
Sistem pembuangan limbah yang buruk dapat menymbang polisi
udara dan air.

Tabel 11. Data sistem pembuangan limbah yang sudah

terbentuk.
NO NAMA DESA JUMLAH
1 Pesawahan 1382
2 Talang 991
3 Gedung Pakuon 900
4 Teluk Beutng 873
5 Sumur Putri 875
Jumlah 5021

g. Sepuluh besar Penyakit

Adapun sepuluh besar penyakit yang paling banyak di tangani di
Puskesmas Pasar Ambon adalah sebagai berikut
Tabel 12. Sepuluh (10) Besar Penyakit di Puskesmas Pasar Ambon
NO NAMA PENYAKIT KODE JUMLAH
1 Nasopharingitis Akut J00 9620
2 Dispepsia K30 4463
3 Hipertensi I.10 3036
Dermatitis Kontak
4 L23 2705
alergi
5 Miyalgia M79.1 2594
6 Demam R50.9 2486
7 Hipotensi I95 2248
8 Rheumatoid Arthritis M069 1268
9 Sinusitis K04.6 1187
10 Faringitis J02.9 1077
Jumlah 75736

13
 h. Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas
Visi
Terwujudnya masyarakat sehat melalui peningkatan mutu dan
pelayanan dan pemberdayaan masyarakat di wilayah Puskesmas Pasar
Ambon.
Misi
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu
dan berstandar
2) Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga,
kelompok masyarakat beserta lingkunganya
3) Meningkatkan kesejahteraan pegawai puskesmas
Motto
“Sehat itu asset masa depan”
Tata nilai
Dalam pelaksanaan kegiatanya sehari-hari puskesmas pasar ambon
selalu menjujung tata nilainya yaitu “SEHATI”, sehati merupakan
singakatan dari.
S Sopan
E Empati
H Handal
T Teladan
I Insiatif dan inovatif
Tata nilai ini akan selalu diterapkan dan menjadi dasar setiap
pelayanan yang dilakukan puskesmas pasar ambon

2. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan di puskesmas pasar
ambon berdasarkan tata nilai yang sudah menjadi jati diri puskesmas
pasar ambon yaitu “ sehati ”. Dan puskesmas pasar ambon sudah
berkomitmen untuk selalu melakukan perbaikan secara berkelanjutan.

3. Proses Pelayanan

14
a. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan
sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM
dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu UKM essensial dan
UKM Pengembangan. UKM essensial merupakan yang wajib
dilaksanakan terdiri dari pelayanan promosi kesehatan termasuk
UKS, pelayanan kesehatan lingkungan pelayanan kesehatan ibu dan
anak dan keluarga berencana, (yang bersifat UKM) pelayanan gizi
(yang bersifat UKM) dan pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit. UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan
masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya
inovatif, dan/atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan
disesuaikan dengan pelayanan prioritas masalah kesehatan.
Kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
masing masing puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari
pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah, pelayanan kesehatan
tradisional komplementer, pelayanan kesehatan olahraga, pelayanan
kesehatan lansia, pelayanan Usaha kesehatan kerja,Pelayanan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b. Penyelenggaraan Upaya kesehatan perorangan (UKP) pelayanan
klinis suatu kegiatan dan atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan pencegahan
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit,
dan memulihkan kesehatan perorangan. UKP dilaksanakan dalam
bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat. Kegiatan
UKP terdiri dari pelayanan pemeriksaan umum,Pelayanan MTBS,
pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB (yang
bersifat UKP), pelayanan gawat darurat,Rawat Inap, pelayanan gizi
yang bersifat UKP, Klinik IMS/HIV, Klinik IVA, Klinik Remaja,
Klinik Sanitasi pelayanan kefarmasian, dan pelayanan laboratorium.

15
B. Ruang lingkup
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu dan kinerja ini disusun
berdasarkan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggara upaya
kesehatan masyarakat (UKM) baik UKM essensial maupun UKM
pengembangan dan upaya kesehatan perorangan (UKP) pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM,
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP) dan dapat dijadikan acuan
sebagai sarana tertib administrasi dan manajemen.

D. Landasan Hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2012 tentang penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Panduan praktis klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
5. Keputusan Walikota Bandar Lampung tentang Pemberlakuan Pola
Keuangan Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Pada Dinas Kesehatan
Kota Bandar Lampung sebagai badan layanan umum Daerah

16
E. Istilah dan Definisi
Definisi
1. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab
tertentu membeli barang atau jasa organisasi.
2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan
yang dialami pelanggan ketiika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa
yang dikeluarkan oleh produsen.
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima pelayanan medis
4. Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan
5. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terulangnya ketidaksesuaian.
6. Tindakan Preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak
dikehendaki.
7. Pedoman Mutu
Pedoman Mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya
perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
8. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil
telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
10. Efektivitas

17
 Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas, dan waktu/telah dicapai) telah tercapai. Dimana makin
besar presentase target yang dicapai makin tinggi efektifitasnya.
11. Efesiensi
Efesiensi adalah suatu ukuran dalam membandinkan rencana penggunaan
masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain
penggunaan yang sebenarnya.
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi
yang mengubah input menjadi output.
13. Sasaran Mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu.
14. Perencanaan Mutu
Perencanaan Mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebutuhan Pelanggan
Kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang
komitmen dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek – aspek
mutu dalam aktifitas kesehatan organisasi.
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terseelenggaraannya suatu proses.
18. Dokumen
Dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi
instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar
dan kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur

18
 dokumen yang ada dalm instrumen akreditasi
puskesmas/fasilitaspelayanan kesehatan primer.
19. Pengendalian dokumen
Pengendalian dokumen adalah : sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu
akreditasi puskesmas.
20. Catatan/Rekaman
Catatan/ Rekaman adalah ; dokumen yang memberi bukti objektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan
puskesmas//fasilitaspelayanan kesehatan primer untuk peningkatan mutu

Istilah dan Singkatan

Admen : Administrasi dan Manajemen

AKMD : Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya
Dek : Dokumen Eksternal
Dt : Daftar Tilik
FMEA : Failure Modes and Effect Anaylsis
HIV : Human Immunodeficiency Virus.
IMS : Infeksi Menular Seksual
IVA : Inspeksi Visual Asam Asetat
KA : Kerangka Acuan
Kb : Kebijakan
Man : Manual Mutu
MMD : Musyawarah Masyarakat Desa
POA : Planning Of Action
PPK-BLUD : Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
PTP : Perencanaan Tingkat Puskesmas
RBA : Rencana Bisnis dan Anggaran
RENSTRA : Rencana Strategi
RPK : Rencana Pelaksanaan Kegiatan
RSB : Rencana Strategi Bisnis

19
RUK : Rencana Usulan Kegiatan
SK : Surat Keputusan
SMD : Survey Mawas Diri
SOP : Standar Operasional Prosedur
SPM : Standar Pelayanan Minimal
UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP : Upaya Kesehatan Perorangan
UPT : Unit Pelayanan Teknis

II. Sistem Manajemen Mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya mutu dan kinerja yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggara upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan klinis UPT Puskesmas Pasar Ambon menetapakan
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan
standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses – proses
penyelengaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi, kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan,kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
beradasarkan analisis hasil survei kebutuhan masyarakat/pelanggan baik
internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan dan verfikasi terhadap proses pelayanan dan hasil
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen yang dilaksanakan oleh Kepala Tata Usaha UPT
Puskesmas Pasar Ambon. Sistem manajemen mutu mensyaratkan suatu
pengendalian dokumen, dokumen meliputi dokumen eksternal yang

20
merupakan regulasi Regulasi atau kebijakan kebijakan yang terkait
maupun input atau masukan dari masyarakat yang merupakan suatu
harapan harapan terhadap suatu produk atau output penyelenggaraan
puskesmas.dokumen juga merupakan dokumen internal, berupa dokumen
perencanaaan, surat keputusan pimpinan, pedoman kerja, kerangka
acuan, SOP, instruksi kerja dll.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun, meliputi; Dokumen level 1 ; kebijakan, dokumen level 2;
pedoman/manual, dokumen level 3; Standar Operasional Prosedur,
dokumen level 4 ; rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan , pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen disusun SOP dan diatur didalam kebijakan
pengendalian dokumen untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan.
Pengendalian dokumen meliputi :
1) Penyetujuan dokumen sebelum terbit.
2) Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan dan
cap tidak terkendali untuk dokumen yang akan di bawa keluar
organisasi dan tidak dapat diawasi penggunaanya.
3) Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen.
4) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen teridentifikasi.
5) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar puskesmas
yang dianggap penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan.
6) Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
harus dikendalikan . Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk
identifikasi, penyimpanan, pengambilan, lama simpan, dan
pemusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca ,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

21
 7) Untuk memperjelas dokumen mutu/akreditasi puskesmas
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini.
8) Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadarluarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila
disimpan untuk maksud apapun dalam hal ini di berikan cap
kadaluarsa pada dokumen yang sudah tidak berlaku.

C. Pengendalian Rekaman
Pengendalian rekam implementasi pelaksanaan kegiatan disimpan oleh
pelaksana kegiatan dan penaggungjawab program. Dokumen juga berupa
rekaman, dokumen hasil audit dan upaya perbaikan kesemua dokumen
ini harus terkendali.
Sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen yang dibutuhkan
oleh sistem manajemen mutu akreditasi puskesmas.catatan/rekaman
adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk pengelolaanya. Catatan/rekaman yang
diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap pesyaratan dan
bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendalikan.organisasi harus menetapkan SPO terdokumntasi untuk
medefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan/rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat di akses kembali. Untuk itu dibuat buku untuk
mencatat daftar dokumen yang sudah dibuat.
Pengendalian Dokumen mutu/akreditasi puskesmas wajib mentaati
sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan dengan kebijakan
pengendalian dokumen.
1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :
1) Administrasi Manajemen, dengan kode Admen.
 BAB I, (Admen.I),
 BAB II, (Admen.II),

22
  BAB III, (Admen. III),
2) Pelayanan Kesehatan Masyarakat, dengan kode UKM
 BAB IV, (UKM.IV),
 BAB V, (UKM.V),
 BAB VI, (UKM.VI),
3) Pelayanan Kesehatan Perorangan, dengan kode UKP
 BAB VII, (UKP.VII),
 BAB VIII, (UKP.VIII),
 BAB IX, (UKP.IX),
4) Cara penulisan dokumen :
Contoh 1
Penulisan nomor rekaman yang digunakan untuk menunjukan dokumen
Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dimana surat keputusan ini di
buat pada tanggal 28 Januari 2009 untuk memenuhi dokumen UKP bab 9
dan mendapat nomor urut dokumen ke 94, maka akan ditulis dengan
penulisan :
UKP.IX/SK/94/I/2009

Contoh 2
Penulisan nomor rekaman yang digunakan untuk menunjukan dokumen
Standar Operasional Prosedur tentang Mencuci Tangan dimana SOP ini
dibuat tanggal 28 Juni 1990 untuk memenuhi dokumen UKP bab 9 dan
mendapatkan nomor urut dokumen ke 84, maka akan ditulis dengan
penulisan
UKP.IX/SOP/84/VI/1990

2. Penataan Dokumen
1) Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen mutu/akreditasi
puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/kelompok
pelayanan dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian dan diberikan daftar secara berurutan.

23
 2) Penataan dengan menggunakan file dan odner yang sudah
disepakati (kuning : admen, biru : UKM, merah : UKP)
3) Setiap dokumen tim mutu diberi label sesuai urutan kriteria dalam
instrument
4) Penyimpanan dokumen ada pada setiap Admen, UKM , UKP dan
semua master dokumen disimpan di sekretariat yang dikelola oleh
masing-masing penanggung jawab.
5) Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing
pelaksana/upaya dibuat rangkap 3 (tiga) (untuk master, untuk tim
admen, dan untuk pelaksana/upaya

III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggungjawab upaya, penanggung jawab
pelayanan klinis dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Dokumen terkait :
Prosedur kepuasan pelanggan
Prosedur penanganan pengaduan

C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan UPT Puskesmas Pasar Ambon berkomitmen
untuk :

24
 1 Melaksanakan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (PPK-BLUD)
2 Melaksanakan akreditasi UPT Puskesmas Pasar Ambon
3 Melaksanakan service excellent/pelayanan prima di UPT
Puskesmas Pasar Ambon
4 Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
Dokumen terkait :
Prosedur tinjauan manajemen
Prosedur pemantauan kinerja dan tindakan pencegahan.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian

Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis, indikator penyelengaraan upaya puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan.
Dokumen terkait :`
1. RENSTRA
2. RUK
3. RPK

E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi

Tanggungjawab wewenang dan komunikasi mulai dari kepala,
wakil manajemen mutu/penanggungjawab mutu, penanggungjawab
upaya, tanggungjawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan
dalam peningkatan mutu. Tugas, tanggung jawab dan wewenang
karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan terdokumentasi,
khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan.

25
 1. Setiap pejabat struktural dan karyawan dipastikan memahami
tugas tanggung jawab dan wewenangnya
2. Uraian tugas tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh
pejabat struktural secara hirarki
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh sub bagian
kepegawaian
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan isinya diperbaharui
jika terjadi perubahan pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada didalam
struktur organisasi pada masing masing pekerjaan.
6. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh pejabat
puskesmas dan bagian kepegawaian.
Dokumen terkait :
Tugas pokok dan fungsi
Struktur organisasi

F. Wakil manajemen/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

(Manajement Representative)
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas.
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan.
Dokumen terkait
Uraian tugas dan tanggung jawab wakil manajemen.

G. Komunikasi internal

26
 Komunikasi internal antar pemimpin dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja.
Karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sebagai berikut ;
1. Kepala Puskesmas Pasar Ambon mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman
bawahannya mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target
pekerjaan yang ingin dicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang
telah ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan
terdokumentasi.
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi
kepuasan pelanggan.
Dokumen terkait :
Prosedur komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama
antara manajemen dan pelaksanaan tentang permasalahan permasalahan
yang terkait dengan implementasi sistem manajemen mutu, penerapan
sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja puskesmas. Pembahasan
masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja antar unit
kerja untuk masalah masalah yang bersifat teknis dan operasional yang
dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun
incidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu
secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh

27
 jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan
dalam pertemuan tinjauan manajamen atau pertemuan telaah
manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah
proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan
berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Agenda tinjauan manajemen mencakup anatar lain sbb ;
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/keluhan pelanggan
c. Kinerja proses/hasil pelayanan
d. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator indikator kinerja
e. Tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang
dilakukan
f. Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang
lalu/sebelumnya
g. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
h. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
i. Perubahan yang perlu dilakukan perubahan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayanan/penyelenggara upaya
puskesmas.

2. Agenda Pertemuan Tinjauan manajemen

a. Pembukaan oleh Wakil manajemen Mutu
b. Arahan dari Kepala Puskesmas
c. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
d. Pembahasan hasil audit internal
e. Umpan balik/keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
g. Hasil penilaian kinerja

28
 h. Masalah masalah operasional yang terkait dengan penerapan
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP
dan UKM)
i. Rencana perbaikan /perubahan yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan
UKM)
j. Rekomendasi perbaikan
k. Penutup.
3. Langkah – langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
a. Penanggungjawab manajemen mutu bersama kepala
puskesmas mempersiapkan pertemuan/tinjauan manajemen
yang meliputi ; rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja
yang akan diundang.
b. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan
c. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan,
tinjauan manajemen ; melaksanakan sesuai agenda, memimpin
proses paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
d. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan
perbaikan sesudah pertemuan tinjauan manajemen.
Dokumen terkait
Prosedur tinjauan manajemen

C. Luaran Tinjauan manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan ;
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan.

29
 4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.

V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraannya pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan
kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun
UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat
kesehatan yang harus dimiliki oleh puskesmas sesuai peraturan
yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di puskesmas
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung untuk rencana pengadaan atau
pengadaan sendiri oleh puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas dikelola oleh
bendahara/penyimpan barang (buku inventaris dan kartu inventaris
barang)
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan disertai
pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan
SOP pemakaian, SOP pemeliharaan, jadwal pemeliharaan)
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebuthan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan bersama sasaran/target yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis. Bsarnya
kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung atau
melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puseksmas
sesuai peraturan yang berlaku.
Dokumen terkait
Prosedur pengelolaan dan pemeliharaan barang

30
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis
kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga
muncul pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara
kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan dan kompetensi).
2. Proses Pemenuhan Kebutuhan
Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh puskesmas,
sehingga kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung untuk pemenuhannya, termasuk
proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas Keeshatan Kota
Bandar Lampung.Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung meliputi rekrutmen, kredensial, dan
pelatihan atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian.
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan
fungsi masing masing pegawai dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas baik tugas secara fungsional maupun tugas secara
structural/pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur
organisasi puskesmas yang telah ditetapkan oleh Walikota Bandar
Lampung.
4. Pengarahan dan pengendalian
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara secara berkala terhadap pelaksanaan
tugas masing masing pegawai dalam kegiatan lokakarya mini dll. Hal
ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan
pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.
Dokumen terkait
Prosedur evaluasi dan penilaian kinerja

31
 C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, missal
untuk alat kesehatan maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan
ATEM, mebeuler dan alat kantor lainnya oleh teknisi dan gedung
perkantoran serta sejenisnya oleh tenaga kebersihan. Jadwal dipasang
disetiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan
wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan
pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih serta
mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga
khusus kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan
yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
monitoring melalui ceklis kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap
selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggungjawab dengan
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban lingkungan
puksesmas.
Dokumen terkait
Prosedur pemeliharaan sarana dan prasarana

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
a. Perencanaan UKM :
1) Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun
sebelumnya, umpan balik masyarakat/sasaran, analisis
kebutuhan masyarakat, peluang pengembangan/inovasi dan
kebijakan daerah.

32
 2) Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama anatara
penanggungjawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun
usulan kegiatan UKM.
3) Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang
memuat 5W1H (What, Who, Why, When, Where, How)
4) Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan
tingkat puskesmas oleh tim PTP.
5) Untuk perencanaan Tahun berjalan setelah diketahui
persetujuan anggaran dilakukan bersama antara pj UKM dan
pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk
penentuan/pemilihan kegiatan.
6) Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang
disertai POA bulanan
b. Akses UKM
1) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan lokakaryamini, lintas sector, pertemuan lintas sektor
tingkat kecamatan, atau melalui media brosur/leaflet/papan
pengumuman.
2) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan,
dan menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
3) Informasi umpan balikdiperoleh melalui sms, kotak saran,
SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan.
c. Pengukuran kinerja UKM :
1) Pengukuran kinerja UKM dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
untuk masing masing UKM di Puskesmas, mengacu kepada
SPM Kota dan Kebijakan Dinkes Kota Bandar Lampung.
2) Penanggung jawab UKM bersama dengan pelaksana
menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

33
 monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM
dilaksanakan secara berkesinambungan.
3) Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan
setiap bulan oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui
pertemuan yang dilaksanakan maksimal 1 minggu sebelum
pelaksanaan lokakarya mini bulanan.
Dokumen terkait :
Rekaman kebutuhan masyarakat, Renstra, RUK, RPK, RSB, RBA.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing masing UKM dengan mempertimbangkan peta
masalah berbasis wilayah (by name by addres).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran
kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi,
ketepatan sasaran kegiatan. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran,
maka pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan
belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran atau tindakan
korektif pada kegiatan berikutnya.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi
atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal
dikomunikasikan melalui sms atau telpon.

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

34
 1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
2) Penanaggungjawab dan pelaksana UKM melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka
acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
3) Penanggungjawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan
petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Pelaksan menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM
kepada penanggungjawab UKM maksimal satu minggu
setelah kegiatan.
2) Penanggungjawab UKM memeriksa laporan apakah selaras
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, dan
SOP kegiatan.
3) Secara samplingdan berkala penanggungjawab melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan
checklist/daftar tilik.
c. Identifikasi dan mampu telusur.
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas
proses perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga
penanggungjawab dan pelaksana setiap upaya mampu
mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan masing
masing upaya, baik telusur sistem maupu telusur dokumen.
d. Hak dan Kewajiban sasaran.
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetpakan hak
dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan.
Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan
ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

35
 e. Manajemen resiko dan keselamatan.
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan resiko dilakukan dalam suatu
organisasi secara menyeluruh. Manajemen resiko dilakukan untuk
meminimalisasi kemungkinan terjadinya resiko yang bisa terjadi
dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen resiko dalam pelayanan UKP meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan criteria 3H1P (high risk,
high volume, high cost, potensial problem). Hasil evaluasi resiko
untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindaklanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
Analisis resiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area
prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Modes
and effect analysis atau analisis modus kegagalan dan dampaknya
(AMKD) untuk resiko yang berkaitan dengan proses atau
procedural ( SOP ). Untuk menganalisa keparahan dan probabilitas
potensi kecelakaan dalam hal ini cedera bisa menggunakan
severity assessment. Jika kecelakaan sudah terjadi maka dilakukan
tindak lanjut untuk kemudia dilakukan tindakan pencegahan
sementara dan dilanjutkan dengan RCA. Setelah analisis
diselesaikan kemudian ditetapkan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.

4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM,
maka perlu ditetapkan sebuah indikator yang bisa diukur dan
menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan

36
 Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuisioner terhadap
sasaran setiap UKM secara berkala minimal satu tahun sekali.
Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuisioner
dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau
langsung setelah kegiatan usai. Data diolah dan dianalisis
menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM
melalui desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau
melalui pemasangan di papan informasi.
2) Audit Internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM, dan hasil pada
unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap
tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan dan diulang
kembali untuk jangka waktu minimal 2 tahun. Tahapan
pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan penyusunan
instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan
audit, analisis data dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindaklanjut audit internal menjadi bahan masukan rapat
tinjauan manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses
diidentifikasi penyimpangan atau kecendrungan tidak
tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP dll. Perbaikan ditujukan untuk

37
 melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang
ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas
program melalui pertemuan lokakarya mini internal/bulanan
dan lokakarya lintas sector/3 bulan sekali dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun
untuk mengetahui apakah target tercapai dan bandingkan
kecendrungan dengan pencapaian tahun sebelumnya
(menurun, meningkat, tetap).

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka
perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya
dengan memperhatikan rencana lima tahunan.
d. Analisis Data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis
penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan
masalah prioritas.tentukan penyebab masalah, tentukan alternative
pemecahan masalah buat keputusan pemecahan masalah, yang
akan direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme
penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan/siklus
; perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk
semua penyelenggaran secara terus menerus.
f. Tindakan korektif

38
 Hasil audit internal hasil monitoring indikator kinerja dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan Preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu
ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang
kembali.

B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP/pelayanan klinis)

1. Perencanaan pelayanan klinis
Salah satu bentuk fasilitas pelayanan kesehatan untuk masyarakat
yang diselenggarakan oleh pemerintah adalah puskesmas. Fasilitas
pelayanan kesehatan ini merupakan pusat pengembangan kesehatan
masyarakat dalam membina peran serta masyarakat juga memberikan
pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat.
Dengan kata lain puskesmas mempunyai wewenang dan tanggung
jawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat dalam wilayah
kerjanya. Pelayanan kesehatan yang diberikan puskesmas
adalah pelayanan kesehatan menyeluruh yang meliputi
pelayanan: kuratif (pengobatan), preventif (upaya pencegahan),
promotif (peningkatan kesehatan), dan rehabilitatif (pemulihan
kesehatan). Pelayanan tersebut ditujukan kepada semua
penduduk, tidak membedaan jenis kelamin dan golongan
meningkatkan keprofesionalan dari para pegawainya serta
meningkatkan fasilitas atau sarana kesehatannya untuk memberikan
kepuasan kepada masyarakat pengguna jasa layanan kesehatan.
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
RI No 75 Tahun 2014 Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Proses pelayanan yang diberikan di Puskemas Pasar Ambon melayani
pelayanan poli dan konseling, yaitu pelayanan pemeriksaan umum,

39
 Pelayanan MTBS, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan
KIA-KB (yang bersifat UKP), pelayanan gawat darurat,Rawat Inap,
pelayanan gizi yang bersifat UKP, Klinik IMS/HIV, Klinik IVA,
Klinik Remaja, Klinik Sanitasi, Pelayanan kefarmasian, dan pelayanan
laboratorium.
3. Pemblian/Pengadaan barang terkait pelayanan klinis
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi barang yang di beli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Dalam pelaksanaan untuk mengendalikan mutu pelayanan UKP
maka dibuat indikator mutu. Indikator mutu dibuat berdasarkan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan sumberdaya puskesmas
dengan undang undang dan peraturan pemerintah sebagai acuanya.
Demi mencapai perbaikan yang terus-menerus. Dalam
perjalananya kepala puskemas juga menunjuk auditor dari internal
puskesmas dan memmbentuk tim audit internal yang berdiri
sendiri dan tidak tergabung dengan organisasi manapun yang ada
di dalam puskesmas.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dilaksanakan secara mandiri oleh setiap
pegawai puskesmas. Memakai indikator mutu yang telah di
tetapkan sebagai parameter. Untuk prosesnya sendiri bertujuan
untuk;
1. Memberikan dokumentasi secara tertulis bahwa prosedur
pelayanan yang telah berlaku dan digunakan dalam proses
pelayanan, senantiasa mencapai hasil yang diinginkan secara
terus menerus.
2. Mengurangi problem yang terjadi selama proses pelayanan.
3. Memperkecil kemungkinan terjadinya kegagalan dan
kecelakaan dalam proses pelayanan.

40
c. Identifikasi dan ketelusuran
Demi mendukung tujuan dari validasi, maka dibutuhkan proses
identifikasi dan ketelusuran. Setiap proses dan kecelekaan yang
terjadi pada pelayanan dilakukan telusur dan diberlakukan metode
analisis. Dalam hal ini RCA, FMEA, Manajemen resiko. Setiap
masalah yang terjadi selama proses pelayanan akan di tindak
lanjut dan dilaporkan dalam Rapat Tinjauan Manajemen
d. Hak dan kewajiban pasien
Pasien mempunyai hak dan kewajiban yang harus di penuhi dalam
proses pelayanan. Hal ini untuk mendukung kelancaran dan
perbaikan proses pelayanan di puskesmas serta mencegah
terjadinya hal yang tidak diingikan. Puskesmas dalam
menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban
sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK
Kepala Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis)
Rekam medis merupakan barang milik pelanggan dan puskesmas.
Dalam proses pemakaianya puskesmas wajib menjaga dan
merawat. Penyimpanan specimen merujuk pada Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat dan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis untuk
pemeliharaan rekam medis.
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien.
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan resiko dilakukan dalam suatu
organisasi secara menyeluruh. Manajemen resiko dilakukan untuk
meminimalisasi kemungkinan terjadinya resiko yang bisa terjadi
dalam setiap kegiatan.

41
 Proses manajemen resiko dalam pelayanan UKP meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan criteria 3H1P (high risk,
high volume, high cost, potensial problem). Hasil evaluasi resiko
untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindaklanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
Analisis resiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area
prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Modes
and effect analysis atau analisis modus kegagalan dan dampaknya
(AMKD) untuk resiko yang berkaitan dengan proses atau
procedural ( SOP ). Untuk menganalisa keparahan dan probabilitas
potensi kecelakaan dalam hal ini cedera bisa menggunakan
severity assessment. Jika kecelakaan sudah terjadi maka dilakukan
tindak lanjut untuk kemudia dilakukan tindakan pencegahan
sementara dan dilanjutkan dengan RCA. Setelah analisis
diselesaikan kemudian ditetapkan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.

5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien ;

a. Penilaian indikator kinerja klinis.
Indikator kinerja klinis di buat berdasarkan hasil penilaian
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Sumberdaya Puskesmas.
Indikator ditetapkan secara bersama. Penetapan indikator merujuk
kepada tata nilai puskesmas yang sudah dibentuk, adapaun tujuan
dari penetapan indikator ini adalah.
1) Meningkatkan kualitas pelayanan.
2) Menentukan standar kualitas terukur yang dapat memudahkan
penilaian dan evaluasi pelayanan kesehatan yang diberikan.
3) Membuat variasi dan metode penilaian untuk meningkatkan
validitas.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

42
 Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien didasarkan
laporan bulanan KPC, KTC, KNC, KTD dan sentinel dengan
target capaian tidak ada kasus (0%).
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap kejadian yang terjadi didokumentasi dan dilaporkan kepada
tim manajemen mutu untuk kemudian ditindak lanjut dan
kemudian dianalisa bersama dengan pihak-pihak terkait untuk
dilakukan preventif
d. Analisis dan tindak lanjut
Analisis dan tindak lanjut dilakukan oleh pihak pihak terkait untuk
menemukan pemecahan masalah dan tindakan perventif.
e. Penerapan manajemen resiko
Analisis resiko dilakukan menggunakan metode FMEA (Failure
Modes and effect analysis atau analisis modus kegagalan dan
dampaknya (AMKD) untuk resiko yang berkaitan dengan proses
atau procedural ( SOP ). Untuk menganalisa keparahan dan
probabilitas potensi kecelakaan dalam hal ini cedera bisa
menggunakan severity assessment. Jika kecelakaan sudah terjadi
maka dilakukan tindak lanjut untuk kemudian dilakukan tindakan
pencegahan sementara dan dilanjutkan dengan RCA. Setelah
analisis diselesaikan kemudian ditetapkan preventif atau
pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKP,
maka perlu ditetapkan sebuah indikator yang bisa diukur dan
menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatannya.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pasien
Kepuasan pasien dinilai menggunakan kuisioner terhadap
sasaran setiap UKP secara berkala minimal satu tahun sekali.

43
 Kepuasan pasien dilakukan untuk mengetahui mutu layanan
UKP dari aspek kepuasan pasien. Kuisioner dibagikan kepada
pasien UKP melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan
usai. Data diolah dan dianalisis menjadi informasi tingkat
kepuasan pasien UKP. Hasil analisis tersebut diinformasikan
kepada pasien UKP melalui desinformasi pada saat
pertemuan/kegiatan UKP atau melalui pemasangan di papan
informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM, dan hasil pada
unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap
tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan dan diulang
kembali untuk jangka waktu minimal 2 tahun. Tahapan
pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan penyusunan
instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan
audit, analisis data dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindaklanjut audit internal menjadi bahan masukan rapat
tinjauan manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses
diidentifikasi penyimpangan atau kecendrungan tidak
tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP dll. Perbaikan ditujukan untuk
melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang
ditargetkan akan tetap tercapai.

44
 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran bisa di lakukan oleh seluruh
karyawan puskesmas pasar ambon terutama pada area terkait.
Yang kemudian dokumentasi dan hasil diberikan kepada
manajemen mutu untuk jadi bahan pelaporan kepada kepala
puskesmas pada saat Rapat Tinjauan Mutu.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKP yang tidak sesuai, maka
perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya
dengan memperhatikan rencana lima tahunan
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis
penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan
masalah prioritas.tentukan penyebab masalah, tentukan alternative
pemecahan masalah buat keputusan pemecahan masalah, yang
akan direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme
penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan/siklus
; perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk
semua penyelenggaran secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal hasil monitoring indikator kinerja dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif.
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu
ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang
kembali.
VII. PENUTUP

45
Demikian pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi semua unit terkait
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

46