ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

N
DENGAN HIDRONEFROSIS DI RUANGAN MINA
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

MAKALAH SEMINAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1

Tuti Evana Verawati

Rina Salman
Jaka Saputera
Yesi Sulastri
M Ibnu Sholeh

CI Pendidikan CI Lapangan

(Ns. Fitra Mayenti, M. Kep) (Ns. Yulia Rahmayeni, S. Kep)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes AL-INSYIRAH PEKANBARU
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun ucapkan kehadirat Allah SWT. karena atas berkat dan rahmat-Nya

penyusun dapat menyusun makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny. N

dengan Hidronefrosis Di Ruangan Mina Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru”, sebagai salah

satu syarat untuk menyelesaikan program ners di STIKes Al-Insyirah Pekanbaru.

Dalam proses penyusunan makalah ini penyusun banyak mendapat bantuan dan

bimbingan dari berbagai pihak baik itu bantuan moril maupun materil. Oleh karena itu, pada

kesempatan ini penyusun menyampaikan ucapan terima kasih yang tidak terhingga kepada:

1. Ibu Ns. Fitra Mayenti, M. Kep, selaku preceptor akademik, yang telah memberikan

bimbingan dan masukan kepada penyusun

2. Ibu Ns. Yulia Rahmayeni, S. Kep, selaku preceptor klinik, yang telah memberikan

bimbingan dan masukan kepada penyusun

3. Staf perawat ruangan Mina yang namanya tidak dapat disebutkan satu persatu,

terimakasih atas bimbingan, semangat, dan inspirasinya.

4. Rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang telah memberikan izinnya untuk

pengambilan data pra penyusunan.

5. Rekan-rekan seperjuangan di kelompok 1 Program studi ners STIKes Al-Insyirah

Pekanbaru.

Penyusun sadar makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan

saran yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi perbaikan selanjutnya.

Akhirnya penyusun mempersembahkan makalah ini dengan harapan semoga bermanfaat bagi

peningkatan kualitas pelayanan keperawatan, Aamiin.

Pekanbaru, Agustus 2019

Penyusun

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Hidronefrosis merupakan penggembungan ginjal akibat tekanan balik terhadap

ginjal karena aliran air kemih tersumbat. Dalam keadaan normal, air kemih mengalir

dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat, air

kemih akan mengalir kembali ke dalam tabung-tabung kecil di dalam ginjal (tubulus

renalis) dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini

akan menyebabkan ginjal menggembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh.

Pada akhirnya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan

ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan fungsinya.

Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi

otot ritmis yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan

fibrosa lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter

sehingga terjadi kerusakan yang menetap. Hidronefrosis banyak terjadi selama

kehamilan karena pembesaran rahim menekan ureter. Perubahan hormonal akan

memperburuk keadaan ini karena mengurangi kontraksi ureter yang secara normal

mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan

berakhir.

Penyakit hidronesfrosis merupakan tiga penyakit terbanyak dibidang urologi,

baik yang disebabkan oleh infeksi, batu ataupun prostat. Diseluruh dunia rata-rata

terdapat 1-2% penduduk yang menderita penyakit ini, di Indonesia penyakit ini masih

memegang andil terbesar dari total pasien di klinik urologi. Angka kejadian di

Indonesia pada tahun 2002 ditemukan sebesar 37.636 kasus, di Rumah Sakit Islam

Ibnu Sina pada tahun 2018 diperkirakan jumlah kasus hidronfrosis sekitar..

Oleh sebab itu untuk mengatasi dan untuk mencegah komplikasi yang

ditimbulkan dari hidronefrosis perlu dilakukan penatalaksanaan yang spesifik, yaitu

untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab obstruksi, untuk menangani

infeksi, dan untuk mempertahankan serta melindungi fungsi renal.

iii
1.2 Tujuan Penyusunan

Tujuan dari makalah ini adalah:

1.2.1 Tujuan Umum

Mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien hidronefrosis

sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

1.2.2 Tujuan Khusus

a. Melaksanakan pengkajian pada pasien dengan masalah utama hidronefrosis

b. Menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah utama

hidronefrosis

c. Menegakkan intervensi pada pasien dengan dengan masalah utama

hidrronefrosis

d. Melakukan implementasi pada pasien dengan masalah utama hidronefosis

e. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan masalah utama

hidronefrosis

1.3 Manfaat Penyusunan

a. Menjadi referensi bagi penyusun dan mahasiswa lainnya

b. Menambah wawasan dan pengetahuan

iv
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 PENGERTIAN

Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu atau kedua

ginjal akibat obstruksi. Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir

balik, sehingga tekanan diginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau

kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi

terjadi disalah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan, maka hanya satu ginjal

saja yang rusak (Smeltzer & Bare, 2002).

Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung

kemih dapat mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelviks ginjal dan

ureter yang dapat mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal (Sylvia, 1995).

Hidronefrosis adalah pembengkakan ginjal yang terjadi sebagai akibat

akumulasi urin di saluran kemih bagian atas. Hal ini biasanya disebabkan adanya

penyumbatan disuatu tempat di sepanjang saluran kemih.

2.2 ETIOLOGI

Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan

ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis):

a. Kelainan structural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis terlalu

tinggi

b. Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah

c. Batu di dalam pelvic renalis

d. Penekanan pada ureter oleh: jaringan fibrosa, arteri atau vena yang letaknya

abnormal, tumor

Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan di bawah

sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandungan kemih:

v
 a. Batu di dalam ureter

b. Tumor di dalam atau di dekat ureter

c. Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cidera, infeksi, terapi penyinaran atau

pembedahan

d. Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter

e. Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat

pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)

f. Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih)

g. Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya

h. Sumbatan yang menghalangi air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat

pembesaran prostat, peradangan atau kanker

i. Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cidera

j. Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi

kontraksi ureter.

Kadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan akibat pembesaran rahim

tertekan ureter. Perubahan hormonal akan memeperburuk keadaan ini karena

mengurangi kontraksi ureter yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung

kemih. Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilam berakhir, meskipun sesudahnya

pelvis renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar. Pelebaran pelvis renalis yang

berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi otot ritmis yang secara normal

mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan fibrosa lalu akan menggantikan

kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter sehingga terjadi kerusakan

yang menetap.

2.3 MANIFESTASI KLINIS

Gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi penyumbatan serta

lamanya penyumbatan

vi
a. Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap. Obstruksi akut

dapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi maka

disuria, menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi. Hematuri dan

piuria mungkin juga ada. Jika kedua ginjal kena maka tanda dan gejala gagal

ginjal kronik akan muncul, seperti:

1. Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium)

2. Gagal jantung kongestif

3. Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi

4. Pruritis (gatal kulit)

5. Butiran uremik (kristal urea pada kulit)

6. Anoreksia, mual, muntah, cegukan

7. Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang

8. Amenore, atrofi testikuler (Smeltzer dan Bare, 2002)

b. Jika penyumbatan timbul dengan cepat (hidronefrosis akut), biasanya akan

menyebabkan kolik renalis (nyeri yang luar biasa di daerah antara tulang rusuk

dan tulang panggul) pada sisi ginjal yang terkena.

c. Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (hidronefrosis kronis), bisa tidak

menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang

pinggul).

d. Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara pelvis renalis atau

karena penyumbatan sementara ureter akibat ginjal bergeser ke bawah.

e. Air kemih dari 10% penderita mengandung darah

f. Sering ditemukan infeksi saluran kemih (terdapat nanah di dalam air kemih),

demam dan rasa nyeri di daerah kandung kemih atau ginjal

g. Jika aliran air kemih tersumbat, bisa terbentuk batu (kalkulus).

h. Hidronefrosis bisa menimbulkan gejala saluran pencernaan yang samar-samar,

seperti mual, muntah dan nyeri perut.

i. Gejala ini kadang terjadi pada penderita anak-anak akibat cacat bawaan, dimana

sambungan ureteropelvik terlalu sempit.

vii
 j. Jika tidak diobati, pada akhirnya hidronefrosis akan menyebabkan kerusakan

ginjal dan bisa terjadi gagal ginjal

2.4 PATOFISIOLOGI

Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga

tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih,

tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi di salah

satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak.

Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang

terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat

diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses

atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai

akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah, yang

menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia, penyebab tersering adalah

obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis

juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus.

Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan

distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu

ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar

secara bertahap (hipertropi kompensatori), akibatnya fungsi renal terganggu (Smeltzer

dan Bare, 2002).

viii
2.5 PATHWAY

ix
2.6 KOMPLIKASI

Jika hidronefrosis tetap tidak diobati, peningkatan tekanan di dalam ginjal bisa

menurunkan kemampuan ginjal untuk menyaring darah, mengeluarkan produk

sampah, dan membuat urin serta mengatur elektrolit dalam tubuh. Hidronefrosis bisa

menyebabkan infeksi ginjal (pyelonephrosis) gagal ginjal, sepsis, dan dalam beberapa

kasus, ginjal kehilangan fungsi atau kematian. Fungsi ginjal akan mulai menurun

segera dengan timbulnya hidronefrosis tetapi reversibel jika tidak menyelesaikan

pembengkakan. Biasanya ginjal sembuh dengan baik bahkan jika ada halangan

berlangsung hingga 6 minggu.

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama jika

ginjal sangat membesar.

2. USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih

3. Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal

4. Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung

5. Laboratorium

Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea karena ginjal tidak

mampu membuang limbah metabolik

2.8 PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab

obstruksi, untuk menangani infeksi, dan untuk mempertahankan serta melindungi

fungsi renal. Untuk mengurangi obstruksi urin harus dialihkan dengan tindakan

nefrostomi atau tipe diversi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen antimikrobial

karena sisa urin dalam kaliks menyebabkan infeksi dan pielonefritis. Pasien disiapkan

untuk pembedahan untuk mengankat lesi obstruktif (batu, tumor, obstruksi ureter). Jika

salah satu ginjal rusak parah dan fungsinya hancur, maka nefrektomi dapat dilakukan.

x
2.9 PENGOBATAN

a. Hidronefrosis akut

1. Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka

air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya

melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit)

2. Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka

xiias dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu

b. Hidronefrosis kronik

1. diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air kemih

2. Ureter yang menyempit atau abnormal xiias diangkat melalui pembedahan dan

ujung-ujungnya disambungkan kembali

3. dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa.

Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan

pembedahan untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi

kandung kemih yang berbeda

4. Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi: terapi hormonal untuk

kanker prostat, pembedahan, pelebaran uretra dengan dilator

2.10 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien: Nama, Umur, Jenis kelamin, Agama,Pendidikan ,Pekerjaan,Status

kawin

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat pasien terdahulu mungkin pernah mengalami penyakit batu ginjal,

tumor, pembesaran prostat, ataupun kelainan kongenital.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

xi
 Riwayat kesehatan sekarang ialah status kesehatan klien saat ini seperti klien

berkemih sedikit tergantung periode penyakit, nyeri saat berkemih, nyeri

panggul

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien ada yang menderita penyakit polikistik ginjal herediter,

diabetes mellitus, serta penyakit ginjal yang lain.

3. Pengkajian Keperawatan

a. Aktivitas dan istirahat

Kelelahan, kelemahan, malaise

b. Integritas ego

Faktor stress, perasaan tidak berdaya, menolak cemas, marah. c.

c. Elimasi

Penurunan frekuensi, oliguri, anuri, perubahan warna urin

d. Makanan/cairan

Penurunan berat badan karena malnutrisi, anoreksia, mual, muntah

e. Nyeri/kenyamanan

Nyeri abdomen, nyeri tulang rusuk dan tulang panggul, gelisah, distraksi

tergantung derajat keparahan.

f. Interaksi sosial

Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasa.

g. Persepsi diri

Kurangnya pengetahuan, gangguan body image

h. Sirkulasi

Peningkatan tekanan darah, kulit hangat dan pucat.

4. Pengkajian Fisik

a. Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor cukup.

b. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

c. Mata : Conjungtiva merah mudah, sclera putih, pupil bulat, isokor, diameter 2

mm, reflek cahaya (+/+)

xii
 d. Telinga : Simetris, serumen (+/+) dalam batas normal

e. Hidung : simetris, septum di tengah, selaput mucosa basah

f. Mulut : gigi lengkap, bibir tidak pucat, tidak kering

g. Leher : trachea di tengah, kelenjar lymphoid tidak membesar, kelenjar tiroid

tidak membesar, tekanan vena jugularis tidak meningkat

h. Thorax:

Jantung : Ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, batas jantung dalam

batas normal, S1>S2, regular, tidak ada suara tambahan.

Paru-paru: Tidak ada ketinggalan gerak, vokal fremitus kanan = kiri, nyeri

tekan tidak ada, sonor seluruh lapangan paru, suara dasar vesikuler seluruh

lapang paru, tidak ada suara tambahan.

i. Abdomen

Inspeksi : Perut datar, tidak ada benjolan

Auskultasi : Bising usus biasanya dalam batas normal

Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

Palpasi : ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba massa

j. Ekstremitas Superior : tidak ada deformitas, tidak ada oedema, tonus otot

cukup. Inferior : deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-), sianois (-), oedema (-),

tonus otot cukup.

B. Diagnosa

a. Nyeri akut berhubungan dengan agent injury obstruksi akut

b. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penyempitan ureter/uretra

c. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan

muntah

d. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolism, proses infeksi

e. Gangguan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

f. Resiko infeksi berhubungan dengan imunnosupresi

xiii
 g. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplay O2

kejaringan

h. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan O2

C. Intervensi

No Dx Keperawatan NIC NOC

1 Nyeri akut b.d NOC : Pain management

Obstuksi akut Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
Kolik renalis Pain control menyeluruh meliputi lokasi, durasi,
Comfort level kualitas, keparahan nyeri dan
DS: faktor pencetus nyeri.
Klien mengatakan Kriteria Hasil : Observasi ketidaknyamanan non verbal.
nyeri di bagian Mampu mengontrol ajarkan untuk teknik nonfarmakologi
pinggang nyeri (tahu penyebab misal relaksasi, guide imajeri, terapi
nyeri, mampu musik, distraksi.
DO: menggunakan tehnik Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
Klien tampak nonfarmakologi untuk mempengaruhi respon pasien terhadap
meringis mengurangi nyeri, ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan,
Pernafasan klien mencari bantuan) cahaya, kegaduhan.
cepat Melaporkan bahwa Kolaborasi : pemberian Analgetik sesuai
Tanpak gelisah nyeri berkurang indikasi
Skala nyeri klien dengan menggunakan Analgesic Administration
8 manajemen nyeri Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
Mampu mengenali dan tingkat nyeri sebelum
nyeri (skala, intensitas, mengobati pasien.
frekuensi dan tanda Cek obat meliputi jenis, dosis, dan
nyeri) frekuensi pemberian analgetik.
Menyatakan rasa Tentukan jenis analgetik ( Narkotik, Non-
nyaman setelah nyeri Narkotik) disamping tipe dan tingkat
berkurang nyeri.
Tanda vital dalam Tentukan Analgetik yang tepat,
rentang normal cara pemberian dan dosisnya secara tepat.
Monitor tanda – tanda vital sebelum dan
setelah pemberian analgetik

xiv
2 Gangguan NOC: NIC
eliminasi urine Urinary elimination Urinary Retention Care
berhubungan Urinary Contiunence Lakukan penilaian kemih yang
dengan komprehensif berfokus pada
penyempitan Kriteria hasil: inkontinensia (misalnya, output urin, pola
ureter/uretra Kandung kemih berkemih kemih, fungsi kognitif, dan
kosong secara penuh masalah kencing praeksisten)
DS: Tidak ada residu urine Memantau penggunaan obat dengan sifat
- Disuria >100-200 cc antikolinergik atau properti alpha agonis
- Bladder terasa Intake cairan dalam Memonitor efek dari obat-obatan yang
penuh rentang normal diresepkan, seperti calcium channel
Bebas dari ISK blockers dan antikolinergik
DO : Tidak ada spasme Menyediakan penghapusan privasi
- Distensi bladder bladder Gunakan kekuatan sugesti dengan
- Terdapat urine Balance cairan menjalankan air atau disiram toilet
residu seimbang Merangsang refleks kandung kemih
- Inkontinensia dengan menerapkan dingin untuk perut,
tipe membelai tinggi batin, atau air
luapan Sediakan waktu yang cukup untuk
- Urin output pengosongan kandung kemih (10 menit)
sedikit/tidak ada Gunakan spirit wintergreen di pispot atau
urinal
Menyediakan manuver Crede, yang
diperlukan
Gunakan double-void teknik
Masukkan kateter kemih, sesuai
Anjurkan pasien / keluarga untuk
merekam output urin, sesuai
Instruksikan cara-cara untuk menghindari
konstipasi atau impaksi tinja
Memantau asupan dan keluaran
Memantau tingkat distensi kandung
kemih dengan palpasi dan perkusi
Membantu dengan toilet secara berkala
Memasukkan pipa ke dalam lubang tubuh
untuk sisa

xv
 Menerapkan kateterisasi intermiten
Merujuk ke spesialis kontinensia kemih
3 Gangguan nutrisi NOC : Nutrition Management
kurang dari Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh Nutritional Status : food Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
berhubungan and Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
dengan mual dan Nutritional Status: yang dibutuhkan pasien.
muntah nutrient Intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Weight control intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Kriteria Hasil : protein dan vitamin C
Adanya peningkatan Berikan substansi gula
berat badan sesuai Yakinkan diet yang dimakan
dengan tujuan mengandung tinggi serat untuk
Berat badan ideal sesuai mencegah konstipasi
dengan tinggi badan Berikan makanan yang terpilih (sudah
Mampu dikonsultasikan dengan ahli gizi)
mengidentifikasi Ajarkan pasien bagaimana membuat
kebutuhan nutrisi catatan makanan harian.
Tidak ada tanda-tanda Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
malnutrisi kalori
Menunjukkan Berikan informasi tentang kebutuhan
peningkatan fungsi nutrisi
pengecapan dan Kaji kemampuan pasien untuk
menelan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Tidak terjadi penurunan Nutrition Monitoring
berat badan yang berarti BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah

xvi
 Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4 Hipertermi NOC : NIC
berhubungan Thermoregulation Fever treatment
dengan Kriteria hasil: Monitor suhu sesering mungkin
peningkatan Suhu tubuh dalam Monitor IWL
metabolism, rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
proses infeksi Nadi dan RR dalam Monitor tekanan darah, nadi dan RR
rentang normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
Tidak ada perubahan Monitor WBC, Hb, dan Hct
warna kulit dan tidak Monitor intake dan output
ada pusing Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Kolaborasi pemberian cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi

xvii
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dan kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
Ajarkan indikasi dan hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
Vital sign

5 Pola nafas tidak NOC: Airway Management

efektif Respiratory status : Buka jalan nafas, guanakan teknik chin

xviii
berhubungan Ventilation lift atau jaw thrust bila perlu
dengan Respiratory status : Posisikan pasien untuk memaksimalkan
hiperventilasi Airway patency ventilasi
Vital sign Status Identifikasi pasien perlunya pemasangan
DS
Kriteria hasil: alat jalan nafas buatan
Dyspnea
Mendemonstrasikan Pasang mayo bila perlu
Nafas pendek
batuk efektif Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DO
Tidak ada suara napas Keluarkan sekret dengan batuk atau
Penurunan
tambahan suction
tekanan
Tidak ada sianosis dan Auskultasi suara nafas, catat adanya
inspirasi/ekspir
dyspnea suara tambahan
asi
Mampu mengeluarkan Lakukan suction pada mayo
Penurunan
sputum, mampu Berikan bronkodilator bila perlu
pertukaran
bernafas dengan Berikan pelembab udara Kassa basah
udara permenit
mudah NaCl Lembab
Menggunakan
Tidak ada pursed lips Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
otot pernafasan
Menunjukkan jalan keseimbangan.
tambahan
nafas yang paten Monitor respirasi dan status O2
Orthopnea
(klien tidak merasa Oxygen Therapy
Pernafasan
tercekik, irama nafas, Bersihkan mulut, hidung dan secret
pursedlip
frekuensi pernafasan trakea
Tahap
dalam rentang normal, Pertahankan jalan nafas yang paten
ekspirasi
tidak ada suara nafas Atur peralatan oksigenasi
berlangsung
abnormal) Monitor aliran oksigen
sangat lama
Tanda Tanda vital Pertahankan posisi pasien
Penurunan
dalam rentang normal Onservasi adanya tanda tanda
kapasitas vital
(tekanan darah, nadi, hipoventilasi
Respirasi: < 11
pernafasan) Monitor adanya kecemasan pasien
– 24 x /mnt
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas

xix
 Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

6 Resiko infeksi NOC : Infection Control (Kontrol infeksi)

berhubungan Immune Status Bersihkan lingkungan setelah dipakai
dengan Knowledge : Infection pasien lain
imunnosupresi control Pertahankan teknik isolasi
Risk control Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil: Instruksikan pada pengunjung untuk
Klien bebas dari tanda mencuci tangan saat berkunjung dan
dan gejala infeksi setelah berkunjung meninggalkan pasien
Mendeskripsikan proses Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
penularan penyakit, tangan
faktor yang Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
mempengaruhi tindakan keperawatan
penularan serta Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
penatalaksanaannya pelindung
Menunjukkan Pertahankan lingkungan aseptik selama
kemampuan untuk pemasangan alat
mencegah timbulnya Ganti letak IV perifer dan line central dan
infeksi dressing sesuai dengan petunjuk umum
Jumlah leukosit dalam Gunakan kateter intermiten untuk
batas normal menurunkan infeksi kandung kencing
Menunjukkan perilaku Tingktkan intake nutrisi
hidup sehat Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik

xx
 dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentangan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
Pertahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kulit pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksiLaporkan
kultur positif
7 Gangguan perfusi NOC : Peripheral Sensation Management
jaringan Circulation status (Manajemen sensasi perifer)
berhubungan Tissue Perfusion : Monitor adanya daerah tertentu yang
dengan cerebral hanya peka terhadap
penurunan suplay panas/dingin/tajam/tumpul
O2 kejaringan Kriteria Hasil : Monitor adanya paretese
Mendemonstrasikan status lnstruksikan keluarga untuk
sirkulasi yang ditandai mengobservasi kulit jika ada isi atau
dengan : laserasi
Tekanan systole dan Gunakan sarung tangan untuk proteksi
diastole dalam rentang Batasi gerakan pada kepala, leher dan
yang diharapkan punggung
Tidak ada ortostatik Monitor kemampuan BAB
hipertensi Kolaborasi pemberian analgetik

xxi
 Tidak ada tanda tanda Monitor adanya tromboplebitis
peningkatan tekanan Diskusikan menganai penyebab
intrakranial (tidak perubahan sensasi
lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan,
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan :
Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
Menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik tidak
ada gerakan gerakan
involunter

8 Intoleransi NOC : Activity Therapy

aktivitas Energy conservation Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
berhubungan Activity tolerance medik dalam merencanakan program
dengan Self Care : ADLs terapi yang tepat
kelemahan, Bantu klien untuk mengidentifikasi
ketidakseimbang Kriteria Hasil : aktivitas yang mampu dilakukan
an antara suplai Berpartisipasi dalam Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
dan kebutuhan O2 aktivitas fisik tanpa yang sesuai dengan kemampuan fisik,
disertai peningkatan psikologi dan social
tekanan darah, nadi Bantu untuk mengidentifikasi dan
dan RR mendapatkan sumber yang diperlukan
Mampu melakukan untuk aktivitas yang diinginkan
aktivitas sehari-hari Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
(ADLs) secara aktivitas seperti kursi roda, krek
mandiri Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas

xxii
Tanda-tanda vital yang disukai
normal Bantu klien untuk membuat jadwal
Energy psikomotor latihan diwaktu luang
Level kelemahan Bantu pasien/keluarga untuk
Mampu berpindah: mengidentifikasi kekurangan dalam
dengan atau tanpa beraktivitas
bantuan alat Sediakan penguatan positif bagi yang
Status aktif beraktivitas
kardiopulmunari Bantu pasien untuk mengembangkan
adekuat motivasi diri dan penguatan
Sirkulasi status baik Monitor respon fisik, emosi, social dan
Status respirasi : spiritual
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat

xxiii
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM

STUDI NERS STIKes AL-INSYIRAH

Nama Kelompok : KELOMPOK 1

I. Identitas diri klien
Nama : Ny. N
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Minang
Alamat : Jln. Yos Sudarso KM. 4 RT/RW : 002/003 Minas
Tanggal masuk RS : 19 Juni 2019
Alasan masuk RS : Nafas terasa sesak, nyeri perut seluruh lapang perut
Yang mengirim : Datang sendiri
Diagnosa medis : Hydronefrosis
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2019
No. Medikal Record : 52 34 46

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien masuk Rumah Sakit Ibnu Sina via IGD pada tanggal 19 juni 2019 pukul 16.30
wib dengan keluhan nafas terasa sesak, tidak bisa kentut sejak 2 hari, perut terasa
kembung dan nyeri, terutama sejak 1 hari sebelum masuk RS, badan terasa lemas.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Juni 2019 klien mengatakan badan
lemah, nyeri perut di seluruh lapang perut, nyeri akan terasa sangat kuat saat klien
merubah posisi, klien juga merasa sangat mual dan tidak mau makan. Klien
mengatakan sesak nafas. R=30x/menit. Saat dilakukan pengkajian klien sudah bias
BAB 1 kali sehari.

xxiv
 3. Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit DM yang diketahui sejak 9 tahun yang lalu serta
penyakit hipertensi yang diketahui sejak 7 tahun yang lalu. Pada tahun 2017 dilakukan
amputasi pada kaki kiri klien akibat dari luka gangren. Selama ini klien tidak pernah
mengeluh nyeri pinggang (ginjal).

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti jika keluarga yang lain punya
penyakit yang sama dengan klien atau tidak. Klien hanya mengetahui jika adik klien
juga menderita DM.

Ket :
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
X = Meninggal

III. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Klien mengetahui bahwa klien menderita penyakit DM sehingga klien merasa sangat
lemah, dan tidak tahu tentang penyebab klien sakit perut hebat. Klien jarang
mengontrolkan kesehatannya kefasilitas kesehatan, namun jika klien merasa sakit atau
tidak enak badan, klien segera kerumah sakit terdekat. Klien mengatakan selama sakit
anaknya yang merawatnya karena klien tidak mampu untuk merawat dirinya sendiri.

Pola nutrisi/metabolik
Program di Rumah Sakit

xxv
 Program diit dirumah sakit adalah MLDM (Makanan Lunak untuk Diebetes Mellitus).

Intake makanan
Sebelum sakit, klien biasa makan nasi dengan lauk dan sayur dengan frekuensi 3 x
sehari. Klien biasa menghabiskan 1 porsi ukuran porsi rumah sakit.
Selama sakit dan dirawat klien makan makanan lunak 3 x sehari dan hanya
menghabiskan kurang dari seperempat porsi yang disediakan rumah sakit. Saat
dilakukan pengkajian yaitu pada tanggal 21 juni 2019 atau hari rawatan ke 3, klien
hanya makan MLDM 2-3 sendok saja, karena klien merasa sangat mual.

Intake cairan
Sebelum dirawat klien minum + 5-6 gelas sehari @200 cc.
Selama dirawat klien minum + 3- 4 gelas sehari @200 cc  1000 cc
IVFD NaCl 10 TPM  1000 cc
Injeksi IV  50 cc
Total 2050 cc perhari

2. Pola eliminasi
Buang air besar
Klien mengatakan sebelum sakit klien biasanya BAB 1 x sehari. Semenjak sakit dan
sebelum dirawat klien tidak bisa BAB dan juga kentut. Klien mengatakan saat
dilakukan pengkajian klien sudah bisa BAB 1 kali sehari dengan karakteristik feces
lunak berbentuk, bau khas. (Out put cairan + 100 cc)

Buang air kecil

Klien mengatakan sebelum sakit klien biasa BAK 6-7 x/hari dengan karakteristik
urine jernih agak kekuningan, jumlah 1100 cc. Klien mengatakan sejak sakit dan
dirawat di rumah sakit BAK sulit dan dipasang kateter urine. (+ 1850 cc, IWL 10
cc x 70 kg/24 = 29. Total  1.929
Balance cairan klien Ny.N 71 cc

3. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat

xxvi
 1 : Dengan alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain

Oksigen
Klien mendapatkan O2 2-3 liter/menit

4. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun)
Sebelum sakit, klien tidur 7-8 jam/hari.
Selama sakit klien tidur hanya 2 jam di siang hari kadang bisa kurang karena nyeri
perut, dan 3 jam tidur malam.

5. Pola perceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Penglihatan klien, pendengaran , pengecapan dan penciuman klien berfungsi dengan
baik. Sensori, klien masih mampu membedakan sensori tajam dan tumpul sekalipun
harus dengan tekanan yang kuat.

6. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klien mengatakan klien bisa menerima dengan keadaan nya saat ini. Klien
mengatakan harga dirinya semakin bertambah karena keluarganya mendukung dirinya
dalam kondisi sekarang ini. Klien mengatakan perannya saat ini adalah sebagai
seorang ibu.

7. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Klien sudah menikah satu kali, dan saat ini suaminya telah meninggal, memiliki 4
orang anak. Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat gangguan reproduksi,
saat ini klien sudah tidak menstruasi.

8. Pola peran dan hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Klien mengatakan perannya saat ini adalah seorang ibu. Hubungan klien dengan
orang terdekat tidak mengalami masalah. Saat di rumah sakit klien juga berinteraksi
baik dengan keluarga pasien lain, perawat dan juga tenaga medis lainnya. Klien
mengatakan tidak bekerja mencari uang, hanya anak yang mencari uang. Saat ini klien
dirawat dengan menggunakan BPJS kelas 2.

xxvii
9. Pola managemen koping stress
(Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Klien mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan dengan keluarganya dan
maupun saudara saudara terdekatnya. Klien menyelesaikan masalahnya dengan
musyawarah. Klien terlihat cemas dan stress akan penyakit yang di deritanya. Namun
setelah mendapat penjelasan dari dokter dan perawat, klien mulai tenang.

10. Sistem nilai dan kepercayaan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Klien mengatakan klien beragama Islam dan selalu taat dalam menjalankan kewajiban
sholat 5 waktu kecuali pada saat dirawat saat ini.

Observasi dan Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
TD : 130/80 mmHg P : 30 x/menit BB : 70 kg
N : 96 x/menit S : 36,8о C TB : 165 cm

Pemeriksaan nyeri

Provokatif/Paliatif (P) : Nyeri terasa kuat jika klien merubah posisi badan, dan
berkurang jika istirahat dan makan obat
Qualitas/Quantitas (Q) : Nyeri seperti di tusuk benda tajam
Region/Radiasi (R) : Nyeri di area seluruh lapang perut
Skala Seviritas (S) : Skala nyeri 6
Timing (T) : Nyeri terus menerus, skala nyeri naik turun dan memberat
atau meningkat saat merubah posisi badan

I. Kepala
Rambut
Warna hitam bercampur uban, lembab karena keringat, panjang sebahu, kulit kepala
bersih, tidak berketombe dan tidak ada lesi.

xxviii
 Mata
Mata simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya peradangan, konjungtiva sedikit
anemis (post tranfusi 500 cc 1 hr yang lalu), sclera tidak ikterik, tidak menggunakan
kacamata, penglihatan baik. Adanya lingkaran hitam disekitar bawah mata.

Mulut
Mulut simetris, lidah bersih, mukosa lembab, gusi baik tidak ada perdarahan, fungsi
pengecapan baik.

Bibir
Bibir simetris, berwarna merah dan sedikit kering

Gigi
Gigi bersih, tidak ada karang gigi dan tidak menggunakan gigi palsu.

Telinga
Telinga bersih, bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
ada tampak peradangan, tidak tampak ada serumen.

II. Leher
Tidak terdapat pembesaran KGB, dan tidak terpasang tracheostomi, kaku kuduk (-),
JVP normal.

III. Tangan
Tangan kanan terpasang infuse NaCl 10 tpm, tidak ada oedema, tidak ada lecet, tidak
ada masalah/gangguan di tangan.

IV. Dada (Paru dan Jantung)

Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris, tidak ada sianosis, pola nafas meningkat, tidak ada
retraksi dada
Paru-paru : perkembangan dada kanan kiri sama
Jantung : ictus cordis tidak tampak

Palpasi
Paru-paru : vocal fremitus kanan dan kiri sama

xxix
 Jantung : ictus cordis teraba, ICS 2 dikanan segaris dengan parasternal line, ICS 2 kiri
di parasternal line, ICS 3 kiri di faris mid clavicula, ICS 5 dekat epigastrik didasar
sternum.

Perkusi
Paru-paru : Suara sonor
Jantung : suara redup ( ICS 2 kiri digaris parasternal, ICS 5 dekat dasar sternum, ICS
2 digaris parasternal kanan, ICS 3 digaris parasternal kanan)

Auskultasi :
Paru-paru : Bunyi vesikuler tidak ada hambatan, RR 30 x/menit
Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler (lub-dup)

V. Abdomen
Inspeksi √ Normal □ Asites □ Stoma □ Luka
Palpasi : Ada nyeri tekan di seluruh lapang perut dan nyeri tekan kuat
dikuadran 3 dan 4
Perkusi : Tympani kuadran 1, 2, 3, 4
Auskultasi : Bising usus 10 x/ menit

VI. Genetalia
Tidak ada kelainaan, terpasang kateter, tidak ada luka

VII. Kaki
Tidak ada odema, kaki kiri post amputasi. Kekuatan 555 555 otot
555 5 - -

VIII. Punggung
Tidak ada lordosis dan tidak ada gangguan dipunggung

IX. Program terapi ( tanggal 21-7-2019)

- IVFD NaCl 10 tpm
- O2 2-3 liter/menit
- OMZ 30 mg/24 jam IV
- Pronalges sup k/p
- Kalium diklofenak 3x1
- Ceftriaxone 1gr/12 jam IV
- Laxarex tube 1x1
- Ramipril 1x5mg

xxx
 - Dexamethasone 1 amp/8 jam IV
- Insulin jika gds >200mg/dl
X. Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium
Hari Jumat tanggal 19 - Juli Tahun 2019
Hemoglobin : 8,4 g/dl
Leukosit : 26.370 /uL
Tombosit : 31.000 /uL
Hematocrit : 24,3 %
Gol. Darah : O
Rhesus : Positif
APTT : 35,3 detik
Protrombin time : 14,6 detik
INR : 1,16
Urinalisa
Warna : Kuning
Kekeruhan : Keruh
pH : 5.0
Berat jenis : 1.020
Protein : Positif (++)
Leukosit : Positif (++)
Bilirubin : Negatif
Darah : Positf
Glukosa : Negatif
Sedimen
Leukosit : 30-40 /LPB
Eritrosit : 3-5 /LPB
Silinder : Negatif
Epitel : 3-4 /LPB
Kriatal : Negatif
Bakteri : Positif
Ragi : Negatif
Fungsi hati
SGOT : 26 u/L
SGPT : 19 u/L
Fungsi ginjal
Ureum : 201 mg/dl
Kreatinin : 4.5 mg/dl
Elektrolit

xxxi
Kalium : 4.2 mmol/L
Natrium : 120 mmol/L
Chlorida : 87 mmol/L
Lipase : 57 U/L
Amilase : 22 U/L
Hari Jumat tanggal 19 - Juli Tahun 2019
Analisa Gas Darah
pH : 7,40 mmol/L
pCO2 : 26 mmHg
pO2 : 101 mmHg
HCO3 : 15,6 mEq/L
TCO2 : 16,4 mEq/L
Saturasi : 96 %
Jumat tanggal 19 - Juli Tahun 2019
Rongent
Cardio : Dalam batas nomal
Pulmo : Tidak Tampak Kelainan
Abdomen 3 posisi
Tidak tampak gambaran ileus dan pneumoperitonium
Sabtu tanggal 20 - Juli Tahun 2019
USG
Hydronefrosis sinistra grade 2 dengan bendunga pada ureter sinistra.

Pekanbaru, 21 Juli 2019

Mahasiswa

Kelompok 1

xxxii
FORMAT ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

01 Data Subjektif : Infeksi pada ureter Nyeri akut

a) Klien mengatakan nyeri

seluruh lapang perut, Peradangan
yang terasa semakin
kuat saat klien
mengubah posisi badan. Terbentuknya jaringan parut
-
Data Objektif :
- Klien tampak Obstruksi aliran urine
meringis jika
merubah posisi
badan Tekanan saluran kemih
- Klien tampak
gelisah
P : Nyeri terasa kuat Kolik renalis/nyeri pinggang
jika klien merubah
posisi badan, dan
berkurang jika Nyeri akut
istirahat dan
makan obat
Q : Nyeri seperti di
tusuk benda tajam
R : Nyeri di area
seluruh lapang
perut
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus
menerus, skala
nyeri naik turun
dan memberat atau
meningkat saat
merubah posisi
badan

xxxiii
02 Data Subjektif : Obstruksi aliran urine Pola nafas tidak
a) Klien mengatakan
efektif
nafasnya sesak
- Kegagalan ginjal untuk
Data Objektif :
membuang limbah metabolic
Klien tampak sesak
Klien menggunakan
kanul O2 2-3 Peningkatan kadar asam
liter/menit
dalam darah
Klien tampak gelisah
RR = 30 x/menit
Klien tampak lemah Asidosis metabolic

Kompensasi paru untuk

membuang CO2

Pernafasan yang dalam dan

berat/hiperventilasi
03 Data Subjektif : Obstruksi aliran urine Resiko infeksi
a) Klien mengatakan
lemah
Peningkatan tekanan ginjal

- Data Obejektif :
a) TD : 130/80 mmHg Gangguan fungsi ginjal
f) N : 96x/menit
g) RR : 30x/menit
S : 36,8 o C Protein/albumin dapat
Leukosit : 26.370 /uL melewati membrane
Klien tampak terpasang glomerulus
kateter urine
Protein Urine (++)
Proteinuria/hipoalbuminemia

System imun menurun

xxxiv
4 Data Subjektif : Obstruksi aliran urine Ketidakseimbangan
Klien mengatakan tidak
nutrisi kurang dari
mau makan.
Klien mengatakan Kegagalan ginjal untuk kebutuhan tubuh
mual. membuang limbah
Klien mengatakan
lemah
Klien merasa BB nya Peningkatan ureum dalam
menurun sejak sakit darah/toksik
Klien mengatakan
hanya menghabiskan
makan 2-3 suap dari Gangguan sistem pencernaan
porsi yg disediakan
rumah sakit
Ureum bertemu dengan
HCL/Ureum bertemu dengan
- Data Obejektif : enzim ptialin dimulut
a) TD : 130/80 mmHg
f) N : 96x/menit
g) RR : 30x/menit Adanya bau amonia
S : 36,8 o C
Klien tampak lemah
Klien tampak mual saat Mual/ anoreksia
akan m disuap makanan
BB sebelum dirawat 71
atau 72 kg
BB saat pengkajian
70kg
IMT = 25,7

Data Subjektif :
5 Obstruksi aliran urine Gangguan pola
a) Klien mengatakan tidak
bisa tidur karena nyeri tidur
perut
Tekanan saluran kemih
Klien mengatakan
tubuhnya lemah dan
letih
Kolik renalis/nyeri pinggang
b) Klien mengatakan tidak
puas/tidak cukup dalam
hal istirahat tidur
Nyeri akut
Klien mengatakan tidur
siang hanya 2 jam dan
malam + 3 jam Gangguan rasa nyaman

- Data Obejektif :
a) Klien tampak lemah
b) Tampak lingkar hitam
dibawah mata
Konjungtiva tampak
sedikit anemis
TD : 130/80 mmHg
f) N : 96x/menit
g) RR : 30x/menit
S : 36,8 o C

xxxv
 6 Obstruksi aliran urine Intoleran aktivitas
Data Subjektif :
a) Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu
Peningkatan tekanan ginjal
keluarga
Klien mengatakan
anggota gerak lemah
Gangguan fungsi ginjal
b) Klien mengatakan
lemas dan aktivitas
hanya ditempat tidur
Ginjal tdk bias menghasilkan
- Data Obejektif : eritopoeitin
a) Aktivitas klien dibantu
perawat dan keluarga
b) Klien terlihat lemah Produksi eitrosit menurun
e) Level Aktifitas : Level
3 (membutuhkan
bantuan orang lain) Anemia
TD : 130/80 mmHg
f) N : 96x/menit
g) RR : 30x/menit Kelemahan
S : 36,8 o C

Penurunan aktifitas

Diagnosa Keperawatan (NANDA)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (kolik renal).

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

3. Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi (leikositosis)

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

intake tidak adekuat

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya gangguan rasa nyaman akibat nyeri

akut

6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (anemia)

xxxvi
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
N
KEPERAWA NOC NIC
O
TAN
1 Nyeri akut NOC : Pain management
berhubungan Lakukan pengkajian nyeri secara
 Pain Level,
dengan agen menyeluruh meliputi lokasi, durasi,
 Pain control
injury (kolik kualitas, keparahan nyeri dan
 Comfort level
renal). faktor pencetus nyeri.
Setelah dilakukan tindakan
Observasi ketidaknyamanan non verbal.
keperawatan selama 2x24 jam
ajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal
Klien tidak mengalami nyeri,
relaksasi, guide imajeri, terapi musik,
dibuktikan dengan kriteria
distraksi.
hasil :
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
 Mampu mengontrol nyeri
ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan,
(tahu penyebab nyeri,
cahaya, kegaduhan.
mampu menggunakan
Kolaborasi : pemberian Analgetik sesuai
tehnik nonfarmakologi
indikasi
untuk mengurangi nyeri,
Analgesic Administration
mencari bantuan)
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
 Melaporkan bahwa nyeri
tingkat nyeri sebelum mengobati pasien.
berkurang dengan
Cek obat meliputi jenis, dosis, dan
menggunakan manajemen
frekuensi pemberian analgetik.
nyeri
Tentukan jenis analgetik ( Narkotik, Non-
 Mampu mengenali nyeri Narkotik) disamping tipe dan tingkat nyeri.
(skala, intensitas, frekuensi Tentukan Analgetik yang tepat,
dan tanda nyeri) cara pemberian dan dosisnya secara tepat.
 Menyatakan rasa nyaman Monitor tanda – tanda vital sebelum dan
setelah nyeri berkurang setelah pemberian analgetik
 Tanda vital dalam rentang
normal

37
 Pola nafas NOC Airway Management
2
tidak efektif Respiratory status : Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
berhubungan Ventilation lift atau jaw thrust bila perlu
dengan Respiratory status : Airway Posisikan pasien untuk memaksimalkan
hiperventilasi patency ventilasi
Vital sign status Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
-
Setelah dilakukan tindakan Pasang mayo bila perlu
keperawatan selama 2x24 jam Lakukan fisioterapi dada jika perlu
klien menunjukkan keefektifan Keluarkan sekret dengan batuk atau
pola nafas, dibuktikan dengan suction
kriteria hasil : Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Mendemonstrasikan batuk tambahan
efektif Lakukan suction pada mayo
Tidak ada suara napas Berikan bronkodilator bila perlu
tambahan Berikan pelembab udara Kassa basah
Tidak ada sianosis dan NaCl Lembab
dyspnea Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Mampu mengeluarkan keseimbangan.
sputum, mampu bernafas Monitor respirasi dan status O2
dengan mudah Oxygen Therapy
Tidak ada pursed lips Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Menunjukkan jalan nafas Pertahankan jalan nafas yang paten
yang paten (klien tidak Atur peralatan oksigenasi
merasa tercekik, irama Monitor aliran oksigen
nafas, frekuensi Pertahankan posisi pasien
pernafasan dalam rentang Onservasi adanya tanda tanda
normal, tidak ada suara hipoventilasi
nafas abnormal) Monitor adanya kecemasan pasien
Tanda Tanda vital dalam terhadap oksigenasi
rentang normal (tekanan Vital sign Monitoring
darah, nadi, pernafasan) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri

38
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

3 Resiko infeksi NOC: NIC :

berhubungan❖ Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
dengan ❖ Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai
imunosupresi pasien lain
❖ Risk control
(leikositosis) Pertahankan teknik isolasi
Setelah dilakukan tindakan
Batasi pengunjung bila perlu
keperawatan selama 2x24 jam
Instruksikan pada pengunjung untuk
pasien tidak mengalami infeksi
mencuci tangan saat berkunjung dan
dengan kriteria hasil:
setelah berkunjung meninggalkan pasien
Klien bebas dari tanda dan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
gejala infeksi
tangan
Menunjukkan kemampuan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
untuk mencegah timbulnya
tindakan keperawatan
infeksi
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
Jumlah leukosit dalam
pelindung
batas normal
Pertahankan lingkungan aseptik selama
Menunjukkan perilaku
pemasangan alat
hidup sehat
Ganti letak IV perifer dan line central dan
Status imun,
dressing sesuai dengan petunjuk umum
gastrointestinal,

39
genitourinaria dalam Gunakan kateter intermiten untuk
batas normal menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentangan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
Pertahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kulit pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksiLaporkan
kultur positif

40
4 Ketidakseimb NOC
angan nutrisi Nutritional Status :
kurang dari Nutritional Status : food and
kebutuhan Fluid Intake
tubuh Nutritional Status: nutrient
berhubungan Intake
dengan mual, Weight control
intake tidak Setelah dilakukan tindakan
adekuat keperawatan selama 3x24 jam
ketidakseimbangan nutrisi
dapat diatasi, dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dan
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
41
NIC
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
 mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

5 Gangguan NOC NIC

Anxiety reduction Sleep Enhancement
pola tidur
Comfort level
berhubungan Pain level
Rest : Extent and Pattern
dengan
Sleep : Extent an Pattern
adanya
Setelah dilakukan tindakan
gangguan
keperawatan selama 2x24 jam
rasa nyaman gangguan pola tidur dapat
teratasi, dibuktikan dengan
akibat nyeri
kriteria hasil :
akut Jumlah jam tidur dalam
batas normal 6-8 jam/hari
Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
Perasaan segar sesudah
tidur atau istirahat
Mampu
mengidentifikasikan hal-
hal yang meningkatkan
tidur
Determinasi efek-efek medikasi terhadap
pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaborasikan pemberian obat tidur
Diskusikan dengan pasien dan keluarga
tentang teknik tidur pasien
Instruksikan untuk memonitor tidur
pasien
Monitor waktu makan dan minum dengan
waktu tidur
Monitor/catat kebutuhan tidur pasien
setiap hari dan jam

42
6 Intoleransi Toleransi Aktivitas
Aktivitas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan keperawatan 2x24 jam Klien
dengan diharapkan mampu untuk
kelemahan menyeimbangkan :
(anemia) Denyut nadi saat
b beraktivitas.
Jumlah pernafasan saat
beraktivitas.
Tekanan darah sistolik saat
beraktivitas.
Tekanan darah diastolic
saat beraktivitas.
Warna kulit.
Kekuatan tubuh bagian
atas.
Kekuatan tubuh bagian
bawah.
Daya Tahan Tubuh
Klien diharapkan mampu
untuk menyeimbangkan
Aktivitas
Daya tahan otot
Hemoglobin
Hematocrit
Glukosa darah
Serum elektrolit
Rasa lelah
Perawatan Diri : Aktivitas-
Terapi Aktivitas
Aktivitas yang dilakukan :
Monitor program aktivitas klien.
Bantu klien untuk melalukan aktivitas
yang biasanya ia lakukan.
Jadwalkan klien untuk latihan-latihan fisik
secara rutin.
Bantu klien dengan aktivitas-aktivitas
fisik.
Monitor respon fisik, sosial, dan spiritual
dari klien terhadap aktivitasnya.
Bantu klien untuk memonitor kemajuan
dari pencapaian tujuan.
Pengajaran : Penentuan Aktivitas dan
Latihan
Aktivitas yang dilakukan :
Ajarkan klien tentang :
a. Tujuan dan kegunaan aktivitas dan
latihan.
b. Bagaimana cara melakukan suatu
aktivitas.
c. Bagaimana cara memonitor toleransi
aktivitas.
d. Bagaimana menjaga latihan.
Berikan informasi kepada klien
bagaiamana teknik-teknik untuk
menyimpan energi.
Berikan informasi-informasi seputar
kesehatan fisik klien.

43
aktivitas sehari-hari
Klien diharapkan mampu Aktivitas yang dilakukan :
untuk menyeimbangkan :
Pola makan.
Berjalan.
Aktivitas
Mengontrol berat badan
Diskusikan dengan klien hubungan antara
intake maknan, latihan, peningkatan berat
badan dan kehilangan berat badan
Diskusikan dengan klien kondisi
pengobatan yang mempengaruhi berat
badan
Diskusikan hubungan resiko berat badan
normal dan tidak normal
Beri informasi kepada klien tentang berat
badan yang ideal
Diskusikan bersama klien metode tentang
intake makanan sehari-hari
Minta informasi dari klien, apakah ada
dukungan luar yang mempengaruhi berat
badannya
Kaji peningkatan keseimbangan makanan

44
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI DIAGNOSA TANDA

JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
/TGL KEP TANGAN

Ming Nyeri akut 08.00 Mengkaji nyeri Pukul 16.30 wib KLP 1
gu berhubunga secara komprehensif
n dengan termasuk lokasi, S : Klien mengatakan nyeri seluruh
21- agen injury karakteristik, durasi, lapang perut, yang terasa semakin
07- (kolik renal). frekuensi, kualitas kuat saat klien mengubah posisi
2019 dan faktor presipitasi badan.

08.30 Mengobservasi reaksi O : - Klien tampak meringis jika merubah

nonverbal dari posisi badan
ketidaknyamanan
- Klien tampak gelisah
10.00 Membantu klien dan P : Nyeri terasa kuat jika klien
keluarga untuk merubah posisi badan, dan
mencari berkurang jika istirahat dan
dukungan/semangat makan obat
Q: Nyeri seperti di tusuk benda
10.30 Mengontrol tajam
lingkungan yang R : Nyeri di area seluruh lapang
dapat mempengaruhi perut
nyeri S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul dan
11.25 Mengurangi factor memberat
presipitasi nyeri TD : 130/90 mmHg
11.35 Nadi : 96 x/menit
Mengkaji tipe dan
RR : 30 x/menit
sumber nyeri untuk
menetukan intervensi - Keluarga tampak selalu memberi
semangat pada pasien
Mengajarkan teknik
11.40 - Keluarga dan pasien mengerti
relaksasi untuk
tentang teknik relaksasi
menghilangkan nyeri
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
12.30 Memberikan
P : Intervensi dilanjutkan
analgetik kalium
diklofenak 50mg Kaji nyeri
Observasi reaksi nonverbal dari
12.35 Menganjurkan klien
ketidaknyamanan
istirahat
Control lingkungan yang dapat
12.40 Memonitor vital sign mempengaruhi nyeri
Kurangi factor presipitasi
Anjurkan melakukan teknik
relaksasi
Beri analgetik
Anjurkan klien istirahat
Monitor vital sign

45
 Mingg Pola nafas 08.00 Memberikan posisi Jam 16.00 Wib Klp 1
u tidak efektif nyaman pada klien
berhubunga untuk memaksimalkan S : Klien mengatakan nafasnya sesak
21- n dengan ventilasi O : - Klien tampak sesak
07- hiperventilas - Klien menggunakan kanul O2
2019 i 08.20 Melakukan fisioterapi 2-3 liter/menit
dada - Klien tampak gelisah
- RR = 30 x/menit
- Mengauskultasi suara - Klien tampak lemah
08.30
nafas e) TD : 130/90 mmHg
a)
10.00 Memonitor respirasif) N : 96 x/menit
g) S : 36,8o C
dan status oksigen
A : Masalah pola nafas tidak efektif
10. 20 Mempertahankan jalan belum teratasi
nafas yang paten P : Intervensi dilanjutkan

Mengobservasi adanya Berikan posisi nyaman

tanda-tanda Lakukan fisioterapi dada
10.30
hipoventilasi Auskultasi suara nafas
Monitor respirasi dan status oksigen
Memonitor vital sign Pertahankan jalan nafas yang paten
11.25
Observasi adanya tanda-tanda
Memonitor pola nafas hipoventilasi
11.30
Monitor TTV

46
Mingg Resiko 08.00 Mempertahankan S : Kllien mengatakan badannya lemah Klmpok 1
u infeksi teknik aseptic O : Klien tampak lemah
berhubunga Klien tampak terpasang kateter
21-07- n dengan 08.30 Membatasi urine
2019 imunosupres pengunjung Leukosit  26.370 /uL
i TD : 130/90 mmHg
(leikositosis) 10.00 Mencuci tangan N : 96 x/menit
sebelum dan sesudah RR : 30 x/menit
tindakan keperawatan S : 36,8 oC
Keluarga dan klien mengerti
10.30 Menganjurkan klien tentang tanda-tanda infeksi
untuk meningkatkan A : Masalah resiko infeksi belum
intake nutrisi teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
11.25 Memberikan  Pertahankan teknik aseptic
antibiotic Cftriaxone 1  Batasi pengunjung
gram/ 12 jam  Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
11.35 Memonitor tanda dan  Anjurkan klien untuk
gejala infeksi sistemik meningkatkan tindakan
dan local aseptic
 Beri antibiotic
11.40 Menganjurkan klien  Observasi tanda tanda infeksi
untuk banyak minum
 Anjurkan banyak minum
air putih
 Anjurkan klien istirahat
12.30 Menganjurkan klien  Observasi suhu badan
untuk istirahat

12.35 Menjelaskan pada

klien dan keluarga
tentang tanda dan
gejala infeksi
Mingg Ketidakseim 08.00 Mengkaji adanya Jam 17.00 wib Klmpok 1
u bangan 13.00 Mengontrol suhu
alergi makanan S : Kllien mengatakan badannya lemah
nutrisi badan klien Klien mengatakan tidak mau
21-07- kurang dari 08.30 Mengkolaborasikan makan
2019 kebutuhan dengan ahli gizi untuk Klien mengatakan mual dan tidak
tubuh menentukan jumlah selera untuk makan
berhubunga kalori dan nutrisi O : Klien tampak lemah
n dengan yang dibutuhkan Klien hanya menghabiskan 2 suap
mual, intake pasien. makanan yg disediakan RS
tidak Klien tampak menahan rasa mual
adekuat 10.00 Menganjurkan pasien saat hendak menyuap makanan
untuk meningkatkan TD : 130/90 mmHg
intake Fe N : 96 x/menit
RR : 30 x/menit
10.30 Menganjurkan pasien S : 36,8 oC
untuk meningkatkan BB = 70 kg
protein dan vitamin C Klien mengerti tentang kebutuhan
nutrisi yang harus dicapai
11.25 Menyakinkan klien A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi
bahwa diet yang kurang dari kebutuhan tubuh belum
dimakan mengandung teratasi
tinggi serat untuk P : Intervensi dilanjutkan
47
 mencegah konstipasi
11.35 Memberikan makanan
yang terpilih (sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
11.40 Memonitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
 Kaji adanya alergi makana
 Kolaborasi dengan ahli gizi
 Anjurkn klien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
 Anjurkan klien untuk makan
sedikit tapi sering
 Anjurkan klien makan selagi hangt
 Monitor adanya penurunan BB
 Monitor mual dan muntah klien

12.30 Memberikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi

12.35 Mengkaji kemampuan

pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

13.00 Memonitor adanya

penurunan berat badan

13.15 Memonitor interaksi

anak selama makan

13.20 Memonitor
lingkungan selama
makan

13.30 Memonitor mual dan

muntah

13.40 Memonitor pucat,

kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva

14.30 Mencatat adanya

edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.

Mingg Gangguan 08.00 Menjelaskan Jam 17.00 Wib Klp 1

u pola tidur pentingnya tidur yang
berhubunga adekuat S : - Klien mengatakan tidak bisa tidur
21- n dengan
07- - Klien mengatakan lemah
adanya 08.30 Memfasilitasi
2019 gangguan kebiasaan/ aktivitas - Klien mengatakan tidk puas/tidak
rasa nyaman sebelum tidur cukup waktu istirahat tidur karena
akibat nyeri (membaca) klien masih merasa mengantuk
akut
10.00 Menciptakan - Klien mengatakan tidur siang ini
lingkungan yang hanya 1 jam
nyaman

48
 O : - Klien tampak lemah
10.30 Mengkolaborasikan
pemberian obat tidur - tampak lingkaran hitam disekitar
mata
11.25 Mendiskusikan
- Konjungtiva sedikit anemis
dengan pasien dan
keluarga tentang TD : 130/90 mmHg
teknik tidur pasien
N : 96x/menit
11.35 Memonitor waktu
makan dan minum RR : 30x/menit
dengan waktu tidur S : 36,8 o C
11.40 Memonitor/catat - Klien mengerti tentang
kebutuhan tidur pasien bagaimana tidur yang adekuat
setiap hari dan jam

A : Masalah gangguan pola tidur

belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

 Ciptakan lingkungan yang nyaman

 Kolaborasi pemberian obat tidur
 Monitor waktu tidur pasien
 Monitor kebutuhan tidur klien
setiap hari

Ming Intoleransi 08.00 Memonitor program Jam 17.00 Wib Klp 1

gu Aktivitas aktivitas klien.
berhubunga S : - Klien mengatakan aktivitas klien
21- n dengan 08.30- Membantu klien dibantu keluarga.
07- kelemahan untuk melakukan
2019 aktivitas yang - Klien mengatakan lemah
(anemia)
a) biasanya ia lakukan.
O : - Aktivitas klien dibantu perawat
- Menjadwalkan klien dan keluarga
10.00
untuk latihan-latihan
- Klien terlihat lemah
fisik secara rutin.
- Level Aktifitas : Level 3
- Membantu klien
10.30 (membutuhkan bantuan orang
dengan aktivitas-
a) lain)
aktivitas fisik.
TD : 130/90 mmHg
- Memonitor respon
11.25 fisik, sosial, dan N : 96x/menit
spiritual dari klien
terhadap aktivitasnya. RR : 30x/menit

- Memberikan S : 36,8 o C
11.35 informasi kepada
klien bagaiamana Klien mengerti tentang teknik
teknik-teknik untuk menyimpan energy, hubungan
menyimpan energi. antara intake makanan, latihan
peningkatan dan penurunan BB.
- Diskusikan dengan
11.40 Klien mengerti BB tentang BB

49
 klien hubungan antara ideal
intake makanan,
latihan, peningkatan A : Masalah Intoleransi aktivitas belum
berat badan dan teratasi
kehilangan berat
P : Intervensi dilanjutkan
badan
 Bantu klien untuk melakukan
12.30- Mendiskusikan
aktivitas yang biasa ia lakukan
dengan klien kondisi
pengobatan yang  Jadwalkan klien untuk latihan fisik
mempengaruhi berat  Monitor program aktivitas klien
badan  Kaji peningkatan keseimbangan
makanan
12.35
- Mendiskusikan  Bantu klien dengan aktivitas aktivitas
hubungan resiko berat fisik.
badan normal dan
tidak normal
13.00- Memberi informasi
kepada klien tentang
berat badan yang ideal

13.05- Mendiskusikan
bersama klien metode
tentang intake
makanan sehari-hari
14.00
- Meminta informasi
dari klien, apakah ada
dukungan luar yang
mempengaruhi berat
badannya
15.00- Mengkaji peningkatan
keseimbangan
makanan

50
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Pada tahapan ini Penyusun akan menguraikan tentang pembahasan asuhan keperawatan pada

klien Ny. N dengan Hidronefrosis diruang Mina Rumah Sakit Islam Ibnu Sina. Pengkajian ini

dilakukan pada tanggal 21 Juli 2019 pukul 08.00 WIB.

Pemeriksaan fisik dan pengkajian pola fungsi dengan menggunakan Handerson ditemukan

data, pasien mengatakan nyeri pada seluruh lapang perut, skala nyeri adalah 6, klien akan merasa

nyerinya semakin kuat jika klien mengubah posisi badan, nyeri seperti ditusuk benda tajam dan

skala nyeri naik turun. Klien mengatakan sesak napas, RR 30x/menit, klien terpasang kateter

urine dan jumlah leukosit 26.370 /uL, protein dalam urine (++). Klien mengatakan makan hanya

habis 2-3 suap dari porsi yang disediakan RS karena bila makan merasa mual sehingga nafsu

makan menurun. Klien juga mengeluh susah tidur karena nyeri pada perutnya. Level aktivitas

klien adalah 3 yaitu membutuhkan bantuan orang lain

B. Diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (kolik renal)

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (kolik renal) yaitu pengalaman sensori dan

emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat keusakan jaringan yang actual atau

potensial atau digambarkan dalam hal sedemikian rupa (International Association For the

Study of Pain) (Aminhuda,2015).

Penyusun mengangkat diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen injury (kolik renal),

sesuai dengan sumber yang kami dapatkan batasan-batasan karakteristik gangguan cairan

dan elektrolit antara lain : perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan

frekuensi pernafasan, laporan isyarat, mengekspresikan perilaku gelisah, merintih, sikap

51
 melindungi area nyeri, penurunan interaksi dengan orang lain, sikap tubuh melindungi,

melaporkan nyeri secara verbal, gangguan tidur. (Nanda,2006). Diagnosa ini Penyusun

tegakkan karena didapatkan data-data pada Ny. N, klien mengatakan nyeri diseluruh lapang

perut, nyeri semakin kuat saat klien mengubah posisi badan, klien tampak meringis, klien

tampak gelisah, klien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk benda tajam, skala nyeri 6.

Diagnosa ini muncul karena adanya kondisi seperti diuraikan diatas mengakibatkan

munculnya masalah nyeri akut.

Diagnosa ini penyusun tegakkan menjadi diagnosa pertama karena keluhan yang paling

mengganggu dan paling bermasalah adalah nyeri pada perutnya. Mengatasi masalah tersebut

Penyusun melakukan implementasi sesuai intervensi yaitu :

1. Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Membantu klien dan keluarga untuk mencari dukungan

4. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

5. Mengurangi factor presipitasi nyeri

6. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menetukan intervensi

7. Mengajarkan teknik relaksasi untuk menghilangkan nyeri

8. Memberikan analgetik kalium diklofenak 50mg

9. Menganjurkan klien istirahat

10. Memonitor vital sign

Evaluasi yang didapatkan setelah melakukan tindakan keperawatan selama 9 jam didapatkan

data klien mengatakan nyeri diseluruh lapang perut masih ada, nyeri semakin kuat saat klien

mengubah posisi badan, klien tampak meringis, klien tampak gelisah, klien mengatakan nyeri

terasa seperti ditusuk benda tajam, skala nyeri 6, sehingga belum sesuai dengan hasil yang

diharapkan dan intervensi dilanjutkan.

Kekuatan dan kelemahan pelaksanaan tindakan ini antara lain :

Kekuatan : Ny. N dan keluarga sangat mendukung semua yang disarankan oleh perawat.

52
Kelemahan : Penyusun hanya melakukan implementasi dalam 9 jam saja.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

Pola nafas tidak efektif adalah pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak

adekuat.

Batasan karakteristik pola nafas tidak efektif adalah penurunan tekanan inspirasi atau

ekspirasi, penurunan pertukaran udara permenit, menggunakan otot pernafasan tambahan,

dyspnea, orthopnea, nafas pendek, tahap ekspirasi berlangsung lebih lama, RR > 24x/menit.

Diagnosa ini muncul karena ditemukan adanya data-data setelah dilakukan pengkajian pada

Ny. N sebagai berikut yaitu pasien mengatakan sesak nafas, klien menggunkan nasal kanul 2-3

liter/menit, klien tampak gelisah, klien tampak lemah, RR = 30x/menit.

Penyusun memprioritaskan diagnosa pola nafas tidak efektif sebagai diaognosa kedua karena

ini harus segera terpenuhi karena akan mengakibatkan kekurangan oksigen pada jaringan.

Untuk mengatasi diagnosa kedua ini penulis melakukan implementasi keperawatan sebagai

berikut :

1. Memberikan posisi nyaman pada klien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Melakukan fisioterapi dada

3. Mengauskultasi suara nafas

4. Memonitor respirasi dan status oksigen

5. Mempertahankan jalan nafas yang paten

6. Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

7. Memonitor vital sign

8. Memonitor pola nafas

3. Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi (leikositosis)

Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi (leikositosis) adalah dimana seseorang

mengalami peningkatan resiko terserng organisme patogenik..

Factor –faktor resiko dari resiko infeksi adalah adanya penyakit kronis seperti DM,

pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogen, pertahanan tubuh

53
 primer yang tidak adekuat, ketidakadekuatan pertahanan sekunder (penurunan Hb,

imunosupresi, prosedur invasive, malnutrisi.

Diagnosa ini muncul karena ditemukan adanya data-data setelah dilakukan pengkajian

pada Ny. N sebagai berikut yaitu pasien mengatakan lemah, leukosit 26.370 u/L, klien

terpasang kateter urine, klien memiliki penyakit kronis yaitu DM.

Penyusun memprioritaskan diagnosa resiko infeksi sebagai diaognosa ketiga karena ini harus

segera terpenuhi karena akan mengakibatkan infeksi pada tubuh sampai pada sepsis.

Untuk mengatasi diagnosa ketiga ini penulis implementasi keperawatan sebagai berikut :

1. Mempertahankan teknik aseptic

2. Membatasi pengunjung

3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

4. Menganjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi

5. Memberikan antibiotic Cftriaxone 1 gram/ 12 jam

6. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

7. Menganjurkan klien untuk banyak minum air putih

8. Menganjurkan klien untuk istirahat

9. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, intake

tidak adekuat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah suatu keadaan dimana

individu yang tidak puasa mengalami atau yang beresiko mengalami penurunan berat badan

yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat ( Carpenito, 1999 ).

Batasan karakteristik gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh antara lain nyeri

abdomen, menghindari makanan, kurang makanan, kurang minat pada makanan, membarn

mukosa pucat, ketidakmampuan memakan makanan, mual.

Diagnosa ini muncul karena ditemukan adanya data-data setelah dilakukan pengkajian

pada Ny. N sebagai berikut yaitu pasien mengatakan mual, klien mengatakan tidak mau

makan, lemah, klien mengatakan BB nya terasa menurun sejak sakit, klien mengatakan

54
 hanya menghabiskan makan 2-3 suap dari porsi yang disediakan RS, BB sebelum sakit 71

atau 72 kg, BB saat pengkajian 70 kg, IMT dari pasien adalah 25,7.

Penulis memprioritaskan diagnosa pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

sebagai diaognosa kelima karena ini harus segera terpenuhi karena akan mengakibatkan

metabolisme nutrien tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik, ketidakmampuan tubuh

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme menyebabkan menurunnya kemampuan untuk

tumbuh dalam memperbaiki sel-sel. Metabolisme perlu ditingkatkan bila terjadi trauma dan

infeksi (Carpenito, 1999 ).

Untuk mengatasi diagnosa kelima ini penulis melakukan implementasi keperawatan

yang meliputi sebagai berikut :

1. Mengkaji adanya alergi makanan

2. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien.

3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

4. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

5. Menyakinkan klien bahwa diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi

6. Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

7. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

8. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

9. Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

10. Memonitor adanya penurunan berat badan

11. Memonitor interaksi anak selama makan

12. Memonitor lingkungan selama makan

13. Memonitor mual dan muntah

14. Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

15. Mencatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya gangguan rasa nyaman akibat nyeri akut

55
 Gangguan pola tidur adalah gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat factor

external. (Nanda, 2015).

Diagnosa ini penulis tegakkan karena diperoleh data-data : pasien mengatakan tidur + 4-5

jam/hari, wajah tampak pucat, klien tampak lemah, tampak lingkaran hitam dibawah mata.

Berdasarkan pertimbangan diatas maka penulis merencanakan serangkaian implementasi

keperawatan yang bertujuan, kebutuhan istirahat tidur pasien terpenuhi.

1. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

2. Memfasilitasi kebiasaan/ aktivitas sebelum tidur (membaca)

3. Menciptakan lingkungan yang nyaman

4. Mengkolaborasikan pemberian obat tidur

5. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien

6. Memonitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur

7. Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam

6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (anemia)

Intoleran aktifitas adalah ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk

melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin

dilakukan.

Batasan karakteristik intoleran aktivitas antara lain adalah respon TD abnormal terhadap

aktivitas, ketidaknyamanan setelah beraktivitas, dyspnea setelah beraktivitas, menyatakan

merasa letih, menyatakan merasa lemah.

Diagnosa ini muncul karena ditemukannya data-data pada klien yang mengatakan

aktivitasnya dibantu keluarga, klien mengatakan anggota gerak lemah, klien mentakan

lemah dan letih sehingga klien hanya ditempat tidur, level aktivitas klien adalah 3 yaitu

membutuhkan bantuan orang lain.

Untuk mengatasi diagnosa ini penulis melakukan implementasi keperawatan sebagai

berikut :

1. Memonitor program aktivitas klien.

2. Membantu klien untuk melakukan aktivitas yang biasanya ia lakukan.

56
 3. Menjadwalkan klien untuk latihan-latihan fisik secara rutin.

4. Membantu klien dengan aktivitas-aktivitas fisik.

5. Memonitor respon fisik, sosial, dan spiritual dari klien terhadap aktivitasnya.

6. Memberikan informasi kepada klien bagaiamana teknik-teknik untuk menyimpan

energi.

7. Memberikan informasi-informasi seputar kesehatan fisik klien.

8. Diskusikan dengan klien hubungan antara intake maknan, latihan, peningkatan berat

badan dan kehilangan berat badan

9. Mendiskusikan dengan klien kondisi pengobatan yang mempengaruhi berat badan

10. Mendiskusikan hubungan resiko berat badan normal dan tidak normal

11. Memberi informasi kepada klien tentang berat badan yang ideal

12. Mendiskusikan bersama klien metode tentang intake makanan sehari-hari

13. Meminta informasi dari klien, apakah ada dukungan luar yang mempengaruhi berat

badannya

14. Mengkaji peningkatan keseimbangan makanan

C. Diagnosa yang muncul pada kasus sesuai dengan teori.

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (kolik renal).

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

3. Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi (leikositosis)

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

intake tidak adekuat

5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (anemia)

D. Diagnosa tidak ditemukan dalam teori tetapi muncul pada kasus.

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya gangguan rasa nyaman akibat nyeri

akut

E. Diagnosa yang ditemukan dalam teori tetapi tidak muncul pada kasus

1. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penyempitan ureter/uretra

57
 Penyusun tidak mengangkat diagnose ini dikarenakan klien sudah terpasang

kateter, sehingga aliran urine dapat berjalan walaupun tidak begitu lancer seperti

normalnya.

2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme, proses infeksi

Penyusun tidak mengangkat diagnose ini karena pada klien tidak ditemukan

adanya peningkatan suhu tubuh, meskipun pada hasil laboratorium ditemukan

peningkatan jumlah leukosit.

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplay O2 kejaringan

Penyusun tidak mengangkat diagnose ini karena klien sudah melakukan tranfusi 1

hari sebelum pengkajian.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

Diagnosa utama yang muncul pada kasus Hidronefrosis pada Ny. N adalah nyeri akut

berhubungan dengan agen injury (kolik renal). Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

hiperventilasi. Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi (leikositosis).

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, intake

tidak adekuat. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya gangguan rasa nyaman

akibat nyeri akut. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (anemia)

Tindakan yang dapat terlaksana dengan baik dalam perawatan Ny. N adalah

mengobservasi keadaan umum pasien, tanda tanda vital, mengkaji nyeri, memberikan posisi

58
 nyaman untuk memaksimalkan ventilasi, mempertahankan teknik septik terhadap pasien,

membantu klien dalam melakukan aktivitas serta latihan fisik, berkolaborasi dengan ahli gizi

untuk menetukan jumlah kalori dan nutrisi yan dibutuhkan klien, menciptakan suasana

lingkungan yang nyaman serta membatasi pengunjung.

Kekurangan dari penyusunan kasus ini adalah dimana penyusun hanya dapat

melakukan intervensi dan implementasi selama 1 hari saja, sehingga intervensi tidak dapat

dilakukan dengan sempurna.

B. Saran

1. Jam kunjung lebih ditertibkan lagi, karena dengan pembatasan jam kunjung pasien ada

waktu buat istirahat tidur, pasien merasa terganggu bila lingkungan sekitar terlalu gaduh /

ramai.

2. Perawat harus lebih memperhatikan pasien, dalam memberikan asuhan keperawatan

hendaknya harus sesuai standar yang berlaku dan meningkatkan kerja sama dengan pasien,

keluarga dan tim kesehatan lainnya .

59